S V E N S K
Rehabilitering
2001/3
TEMA: UTBRÄNDHET, STRESS OCH REHABILITERING.
KRONISKT TRÖTTHETSSYNDROM.
NATURENS BETYDELSE VID UTMATTNINGSDEPRESSION. SMÄRTUPPLEVELSE.
OM UPPMÄRKSAMHET. KLARAR DU JOBBET?
HUR FÖRSTÅR PATIENTEN SIN SJUKDOM?
S V E N S K
L
Rehabilitering
e
d
a
r
e
2001/3
REDAKTION
Redaktör/ansvarig utgivare:
Svante Larsson
e-mail:
[email protected]
Telefon: 0414 - 20418
Praetereo
F
Censeo...
ortfarande saknar Sverige en övergripande strategi för att
minska de långa sjukskrivningar na och förhindra
ADRESS
Svensk Rehabilitering
Bygatan 3
272 93 Tommarp
e-mail:
[email protected]
ANNONSER OCH PRENUMERATION
Adress:
Bygatan 3
272 93 Tommarp
e-mail:
[email protected]
Telefon och fax: 0414 - 20418
PRENUMERATION
4 nr/år 150 kronor.
Lösnummer 50 kr exkl porto.
LAYOUT OCH ILLUSTRATIONER
Inger Blomgren
ISSN 1403 - 4468
Tryck: JK AB Simrishamn
Repro: Tekno Repro
pensionering
pga
funktionsnedsättning.
Försäkringskassan
saknar pengar för nödvändiga utredningar och rehabiliteringsinsatser. Inom sjukvården fortsätter nedskärningar na och
satsningarna på rehabilitering uteblir. Inom socialtjänsten finns
inte mycket kvar av det sociala behandlingsarbete som var
framträdande för bara femton år sedan.
De senaste statliga utredningarna, under ledning av
landshövdingarna Larsson och Rydh, har presenterat många
konkreta förslag till ökad samordning, men från
socialdepartement och regering har man bara tillsatt nya
komittéer och skjutit problemet framför sig.
Förebyggande insatser i arbetslivet är en förutsättning för en
bättre folkhälsa. Belastningsskador och stressrelaterade besvär
INNEHÅLL
ökar liksom svårigheterna att återgå i arbete efter lång
UTMATTNINGSDEPRESSION
sjukskrivning trots anställningsstöd, utbildning och
Å Nygren, G Rylander, M Åsberg ...... 4
lönebidragssystmet.
KRONISK TRÖTTHET/ B Evengård ..... 8
FÖRSÄKRINGSMEDICINSKA ASPEKTER
Rehabilitering i tidigt skede kan förhindra ”utstämpling”.
PÅ UTBRÄNDHET/ G Blennow ............ 13
Endast 10 -20% av dem som behöver rehabilitering erbjuds
STURA/ Larsson, Byström, Berlin .......... 15
sådana insatser. Stora flertalet erhåller endast ensidiga insatser
NATURENS BETYDELSE/ P Grahn ....... 18
KLARAR DU JOBBET/ I Söderback .... 23
UTBRÄNNING/ L Hallsten ................... 26
STRESS/ T Lundeberg ......................... 36
SMÄRTUPPLEVELSE
med vila, sporadisk, kortsiktig behandling och utanförskap.
Arbete är viktigt för den egna försörjningen, för
socialt samspel och gemenskap, för den personliga
/ M Rivano-Fischer .............................. 39
utvecklingen, för en positiv självbild samt för det
LÅGINTENSIV KONDITIONSTRÄNING/
psykiska och fysiska välbefinnandet.
M Gustafsson ...................................... 45
Rehabilitering handlar om demokrati, solidaritet
ORGANISATION/
G Eriksson, L Eriksson ........................... 47
och rättvisa.
STRESS, UTBRÄNDHET/ G Grossi ........ 50
OM UPPMÄRKSAMHET/
B Adler, H Adler ................................. 52
HUR FÖRSTÅR PATIENTEN SIN
SJUKDOM/ S Bäärnhielm ................... 59
NOTISER ............................................ 62
www.svenskrehabilitering.com
Svensk Rehabilitering 3/2001
Nästa nummer kommer den 26 november.
Tema: Arbetsmiljö. Arbets- och belastningsskador.
Ergonomi och rehabilitering.
3
UTMATTNINGS
DEPRESSION
GUNNAR RYLANDER OCH ÅKE NYGREN
Sektionen för personskadeprevention, Institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska institutet
MARIE ÅSBERG
Sektionen för psykiatri, Institutionen för klinisk neurovetenskap vid Karolinska institutet
Vi har en epidemi av utmattningsdepression i Sverige.
Är det så att vi nu får betala priset för det senaste decenniets stora förändringar i arbetslivet?
Om man betraktar utmattningsdepressionen som ett stressrelaterat tillstånd kan det förklara en del av
den annars svårbegripliga symtomatologin med kognitiva störningar, minnesstörningar,
koncentrationsproblem
eller
orienteringssvårigheter.
Antalet långtidssjukskrivningar har sedan
1997 ökat mycket kraftigt i Sverige. Någon avmattning ses ej. Antalet långtidssjukskrivna är idag högre än någonsin tidigare i sjukförsäkringens historia. Förutom ett stort lidande för de personer
som drabbats, har kostnaderna för statskassan ökat från 18 miljarder kronor 1998
till 35 miljarder kronor 2000. Enligt beräkningar av Statskontoret kommer kostnaderna att fördubblas under de kommande tre åren om ingenting görs för att
bryta trenden.
Data från de stora personalförsäkringsbolagen Alecta, fd SPP, och AFA, fd AMF
försäkring, antyder att en stor del av ökningen beror på ökad sjukskrivning för
psykiska störningar, framför allt depression.
”Utbrändhet” är inte någon psykiatrisk
diagnos, även om termen finns omnämnd
i den senaste upplagan av ICD-klassifikationen. Termen är en översättning av
amerikanskans ”burnout”, som använts i
en psykologisk forskningstradition, där
det betecknar ett tillstånd av känslomässig utmattning, okänslighet inför andra
människor och en upplevelse av att prestera sämre än normalt. ”Burnout” tänks
framför allt drabba dem som arbetar i
människovårdande yrken, som vårdpersonal, socialarbetare eller lärare.
4
Det svenska uttrycket ”utbränd” ger andra associationer än det amerikanska.
Amerikanskans burnout kan t ex användas om urladdade batterier som kan laddas upp igen, medan svenskans utbränd
leder tanken till en mer definitiv skada,
som tillståndet efter en eldsvåda. Också
av detta skäl är ”utbrändhet” ingen bra
term på svenska.
ÖVERANSTRÄNGNING
Vad skall då tillståndet kallas? För 100 år
sedan använde man uttrycket överansträngning, men den termen har trivialiserats och ger ingen känsla för det stora
personliga lidande som tillståndet medför. Med tanke på att 80 procent av de
långtidssjukskrivna med psykiatrisk diagnos kvalificerar sig för diagnosen egentlig depression enligt DSM-kriterierna ter
det sig naturligt att använda beteckningen depression. Vi använder oss nu
av termen ”utmattningsdepression” för
de arbetsrelaterade tillstånden.
PATIENTERNA
För att närmare utröna arten av dessa
depressionstillstånd påbörjades år 1998
en undersökning vid Karolinska institutet. Preliminära resultat från denna studie visar att sjukskrivningsdiagnoserna kan
verifieras med hjälp av strikta diagnostiska
forskningskriterier, och att tillstånden påfallande ofta är relaterade till problem på
arbetet.
Sedan hösten 1998 har över 200 personer medverkat i studien. Urvalskriterium
har varit sjukskrivning för en psykiatrisk
diagnos (oftast depression) under minst
tre månaders tid. Vidare skulle personen
vara mellan 21-60 år, försäkrad i Alecta
(SPP), och bosatt i Stockholmsområdet.
De 200 första patienterna bedömdes genom en öppen intervju, samt strukturerade intervjuer för psykiatrisk diagnostik.
De intervjuer som användes var SCID I
som ger en diagnos av aktuella psykiatriska syndrom enligt det amerikanska
DSM-systemet (DSM IV, Axel I) samt
DIP-I som ger diagnos av eventuell
personlighetsstörning enligt DSM-IV (Axel
II). Vidare gjordes strukturerade intervjuer
avseende erfarenhet av våldshandlingar
och suicidalitet, samt ett enkelt
närminnestest (MMT). Deltagarna fyllde
i ett antal enkäter avseende personlighetsdrag och arbetsrelaterade problem. Vi tog
också blod- och urinprover, dels som en
vanlig hälsokontroll, dels för att mäta vissa
stressmarkörer, bla kortisol.
Undersökningen genomfördes under 68 timmar. Vi ville undvika att störa redan
etablerade behandlingsrelationer som deltagarna kunde ha med sjukskrivande läSvensk Rehabilitering 3/2001
kare eller andra terapeuter, och genomförde därför hela undersökningen vid ett
tillfälle. Av de 150 första deltagarna var
71% kvinnor och 29% män. Den yngsta
kvinnan var 21 år och den yngste mannen var 31 år. 75% av deltagarna var
mellan 40-60 år. Nästan hälften hade någon slags chefsbefattning och vanligast
var mellanchefer, inte alltid med personalansvar.
80% av deltagarna visade sig uppfylla kriterier för egentlig depression enligt DSMIV under sjukskrivningsperioden.
Personlighetsstörningar var avsevärt
mycket ovanligare än i kliniska psykiatriska grupper. Däremot beskrev många
projektdeltagare sig som mycket ambitiösa, med höga krav på sig själva och
stora svårigheter att säga nej.
Merparten av patienterna beskrev en
längre tids kroppsliga besvär med framför allt värk i nacke och axlar, rygg, huvudvärk. Ofta debuterade de kroppliga
besvären lång tid (månader till år) innan
personen blev sjukskriven.
Under den långa intervjun diskuterades i
detalj bakgrunden till sjukskrivningen. I
omkring 50 procent av fallen påträffades ingen annan utlösande faktor än extrema arbetsförhållanden. Oftast hade ett
flertal omorganisationer föregått projektdeltagarens insjuknande. I ytterligare ett
antal (36%) av fallen beskrevs en kombination av arbetsrelaterad stress och
relationsproblem. Endast i 14 procent av
fallen kunde vi således utesluta att arbetet bidragit till tillståndet, som i stället
tycktes ha utlösts av rena relationsproblem eller andra orsaker.
Våra projektdeltagare använde ofta metaforer som att de hade ”gått i väggen”,
Svensk Rehabilitering 3/2001
och många av dem betecknade sig som
utbrända. Begreppet ”utbrändhet” har ju
blivit mycket populärt, och används ofta
både av patienter och i massmedia. (Antalet artiklar om ”utbrändhet” i svensk
press har tiofaldigats under perioden
1997 till 2000.)
ARBETSRELATERAD STRESS OCH
UTMATTNINGSDEPRESSION
De projektdeltagare som varit hos oss har
givit oss en god bild av hur tillståndet
utvecklas. Sammanfattningsvis kan sägas
att det är en process personen går igenom, en slags utmattningsspiral där man
från att ha kontroll över sitt liv/sitt arbete
hamnar i ett tillstånd där man inte längre
har kontroll. När man känner att man inte
kan påverka sin situation skapar det frustration och detta leder till en rad symtom. Oftast börjar det med kroppsliga
besvär som muskelspänning som kan leda
till värk i rygg eller nacke, och ont i magen. Spänningen leder till sömnsvårigheter, och den dåliga sömnen leder till trötthet och koncentrationssvårigheter. I det läget blir det ännu svårare att
klara av redan övermäktiga arbetsuppgifter men också svårare att mobilisera
MUSKLER
ryggar, nackar värk
STRESS
CIRKULATION
hypertoni, infarkt
NERVSYSTEM
utmattning, depression
Figur 1. Effekter av arbetsrelaterad stress
energi för att orka säga nej till ytterligare
arbete. Skuldkänslor, hopplöshet och
nedstämdhet börjar uppträda, och då är
depressionen ett faktum. Det som leder
till sjukskrivning är inte sällan en akut situation med en kognitiv dysfunktion. Man
hittar kanske inte i en välkänd omgivning, eller minns inte hur man utför enkla
rutinuppgifter, vilket naturligtvis är oerhört skrämmande och kan leda till panik
och gråtattacker.
Därmed kan utmattningsdepressionen
inrangeras bland de stressrelaterade
sjukdomstillstånden. Intressant nog tycks
alla de vanligaste orsakerna till långtidssjukskrivning, nämligen smärttillstånd i
rygg och nacke, depression och hjärtproblem, kunna föras till denna grupp (Fig
1). Att se utmattningsdepressionen som
ett stressrelaterat tillstånd kan också förklara en del av den annars svårbegripliga
symtomatologin, där kognitiva störningar,
minnesstörningar, koncentrationssvårigheter eller orienteringssvårigheter är vanliga. Långvarig stress medför höga koncentrationer av kortisol i blodet, vilket i
sin tur kan misstänkas ha skadliga effekter på hippocampus, något som kan ge
kognitiva problem. Minskad hippocampusvolym har visats föreligga vid
psykiatriska depressionstillstånd av annan
genes. Huruvida hippocampuseffekter
förekommer också vid utmattningsdepression är inte känt, men vi utreder
detta genom intensivstudier av utmattningsdeprimerade patienter.
Utmattningsdepressionens naturliga förlopp är föga känt, men det tycks vara en
allmän uppfattning att det ofta är långvarigt, och att patienterna under lång tid
har en kraftigt ökad stresskänslighet som
forts. sid 7
5
försvårar rehabilitering och återgång i arbete. Denna bild bekräftas också av
många av våra försökspersoner. För att
få ett bättre grepp om förloppet över
längre tid genomför vi för närvarande en
enkätundersökning av hela årskohorter
av långtidssjukskrivna, med utgångspunkt från försäkringsbolaget AFA:s databaser.
En bättre förståelse av tillståndets utveckling, liksom av de predisponerande individ- och arbetsrelaterade faktorerna, förutsätter prospektiva studier. Bland de stora
riskgrupperna finner vi bl.a. sjukvårdens
personal. Andelen av de yrkesverksamma
läkarna som är sjukskrivna har tex aldrig
varit så hög som idag. Vi arbetar nu med
longitudinella studier av blivande läkare
och sjuksköterskor, som följs med enkäter och intervjuer alltifrån elevtiden till
den första yrkesverksamheten.
BEHANDLING OCH REHABILITERING
AV UTMATTNINGSDEPRESSION
Idag finns ingen konsensus om hur
utmattningsdepression bör behandlas.
Ungefär hälften av våra projektdeltagare
har behandlats med antidepressiva läkemedel, främst serotoninupptagshämmare,
men några kontrollerade prövningar av
dessa medel vid denna speciella form av
depression finns veterligen inte. Intill dess
sådana undersökningar har gjorts ter det
sig dock rimligt att göra behandlingsförsök
med antidepressiva läkemedel av patienter som har uttalade depressionssymtom
och som själva är positiva till läkemedelsbehandling.
Sannolikt kommer också olika
avspänningstekniker och andra strategier
för stresshantering att visa sig ha en plats
i behandlingen av utmattningsdepression.
Intill dess en evidensbaserad behandlingsrutin har etablerats, behöver vi riktlinjer
såväl för diagnostik och utredning som
för behandling och rehabilitering. Ett arbete på att ta fram sådana riktlinjer har
påbörjats i Socialstyrelsens regi.
För närvarande arbetar vi på att ta fram
och pröva två nya modeller för rehabilitering, som båda bygger på behandling i
grupp. Den ena behandlingsformen bygger på kognitiv terapi och använder sig
framför allt av pedagogiska tekniker,
medan den andra bygger på psykodynamisk terapi, och arbetar med den dynamik som uppstår i terapigruppen. Manualer sammanställs för att definiera
terapiinnehållet och möjliggöra utbildning
av terapeuter. En randomiserad kontrollerad prövning kommer därefter att genomföras. Gruppformatet har många
fördelar, och de erfarenheter vi redan
Svensk Rehabilitering 3/2001
samlat antyder att patienterna uppskattar det och också lätt tar till sig det stöd
och den kreativitet som finns i en grupp.
VARFÖR DENNA EPIDEMI AV
UTMATTNINGSDEPRESSION?
Varför har vi då fått en epidemi av
utmattningsdepression i Sverige under de
gångna tre åren? Något entydigt svar på
den frågan finns inte idag, men det förefaller sannolikt att vi nu får betala priset
för det senaste decenniets stora förändringar i arbetslivet. Christina Maslach, den
amerikanska psykolog som mer än någon annan kommit att förknippas med
begreppet ”burnout”, sammanfattar den
kunskap som generationer av arbetspsykologer och stressforskare samlat om orsakerna till arbetsrelaterad stress i sex
viktiga faktorer. De sex faktorerna är hög
arbetsbelastning, bristande kontroll av
den egna arbetssituationen, dålig belöning - inte bara ekonomisk -, problem i
samspelet med andra människor på jobbet, upplevda orättvisor och slutligen
värderingskonflikter. Alla dessa faktorer
nämns, i olika utsträckning, av våra patienter.
En faktor som kan tänkas vara central för
offentliganställda vårdarbetare är de
värderingskonflikter som uppstår när den
som sökt sig till ett vårdyrke för att få en
möjlighet att hjälpa sina medmänniskor
så småningom upptäcker att arbetsgivaren anser att det är viktigare att hålla
budget än att visa medmänsklighet och
empati. Kombinationen av stort ansvar
och liten möjlighet till kontroll är sannolikt också en orsak till stress och utmattning.
Försäkringsbolaget AFA, som försäkrar såväl LO-kollektivet som de offentliganställda i kommun och landsting, har
databaser som möjliggör en närmare analys av dessa frågor. Preliminära analyser
av diagnospanoramat i databasen antyder att det är de anställda i landsting och
kommun som visar den stora ökningen i
psykiatrisk sjuklighet, medan LO-kollektivet inte visar samma kraftiga ökning.
Databasen visar också intressanta skillnader mellan landstingen, som vi för närvarande arbetar med att analysera, med stöd
av AFA. Den relativa betydelsen av ekonomiska och andra bakgrundsfaktorer för
uppkomsten av utmattningsdepression
kommer att kartläggas i två hela landsting.
KAN UTMATTNINGSDEPRESSION
FÖREBYGGAS?
De senaste årens utveckling antyder att
stora och upprepade omorganisationer,
som i och för sig kan te sig ekonomiskt
eller politiskt motiverade, kan medföra
stora och delvis oförutsedda kostnader på
längre sikt. Detta är ett problem som
också uppmärksammats internationellt,
och som rimligen bör föranleda ett
ökande mått av eftertanke innan ytterligare omorganisationer genomförs.
Det finns en tendens att polarisera diskussionen kring arbetsrelaterade stresstillstånd, där arbetsgivarsidan gärna ser
tillstånden som betingade av en svaghet
eller ömtålighet hos den enskilda individen, medan arbetstagarna tenderar att
lägga all skuld på arbetsorganisationen.
Att båda dessa typer av faktorer är av
betydelse ter sig väl närmast självklart.
Det innebär också att det kan finnas flera
ingångar för ett förebyggande arbete. Vi
arbetar för närvarande med att försöka
förebygga utmattningsdepression i ett
landsting genom kollegiala samtalsgrupper. Den eventuella effekten av sådana samtalsgrupper kommer att testas i
en randomiserad kontrollerad prövning.
Vi föreställer oss att det förankringsarbete
och engagemang som landstingets ledning och personal lägger ned på ett sådant projekt i sig har positiva effekter
och kan öka insikten om arbetsförhållandenas betydelse för arbetstagarnas psykiska hälsa. Vi tror också att den inventering av hälsotillståndet bland landstingens personal som vi genomför kommer
att tydliggöra behovet av bättre strukturer
för rehabilitering vid sjukdomstillstånd
som utlöses av arbetsrelaterad stress.
Marie Åsberg,
professor, Sektionen
för psykiatri,
Institutionen för
klinisk neurovetenskap, Karolinska
Institutet.
Åke Nygren,
pr of essor.
Gunnar Rylander,
psykiater,
doktorand.
Sektionen för personskadeprevention,
Institutionen för klinisk neurovetenskap vid
Karolinska institutet
email:
[email protected]
7
KRONISK
TRÖTTHET
BIRGITTA EVENGÅRD
Docent, överläkare, Infektionskliniken, Huddinge Universitetssjukhus
U
nder mer än ett århundrade
har begreppet långdragen
trötthet och dess orsak debatterats. Den symtomkonstellation som nu inryms under namnet Kroniskt Trötthetssyndrom
(Chronic fatigue syndrome, CFS) fastställdes 1988 vid ett möte på Center for
Disease Control i Atlanta, USA. 1994 reviderades definitionen och den nu gällande beskrivs nedan.
Syndromet beskrivs i medicinsk litteratur av den amerikanske neurologen Beard
1869 och har troligen ingått i diagnosen
neurasteni. Denna diagnos lär vara en av
de vanligaste diagnoserna inom medicinen och ingår i klassifikationen ICD-10.
Den blev dock väsentligt mindre vanlig
efter första världskriget då antalet diagnoser ökade. Freuds teorier fick fäste och
diagnoser som exempelvis manodepressivitet kunde skiljas från begreppet
neurasteni.
Beteckningen myalgiskt encefalomyelitsyndrom har använts främst i de anglosaxiska länderna men begreppet ”chronic fatigue syndrome” är för närvarande
mer i bruk.
Varken patienter eller läkare är nöjda med
denna beteckning som lyfter fram ett av
många symtom. Men i brist på ett bättre
namn fortsätter man internationellt att
använda termen Kroniskt trötthetssyndrom.
Många olika specialister möter patienter
som berättar om långvarig trötthet. Det
8
är viktigt att göra en grundlig medicinsk
utredning så att en medicinsk förklaring
till tillståndet kan uteslutas. Det kan vara
glutenöverkänslighet, autoimmuna sjukdomar, thyroidearubbning etc.
DE DIAGNOSTISKA KRITERIERNA
Persisterande eller återkommande trötthet under 6 eller fler månader.
För diagnos skall 1A och 1B uppfyllas.
1A. Kliniskt bedömd, oförklarlig persisterande trötthet som är:
Något nytt för patienten.
Inte är resultatet av en pågående ansträngning.
Ej går att vila bort.
Orsakar rejält minskad möjlighet att
utöva tidigare aktiviteter på arbete eller fritid.
1B. Samtidig förekomst av fyra eller fler
av följande symtom vilka måste ha varit
persisterande eller återkommande under
6 eller fler konsekutiva månader av
ohälsa och vilka ej har föregått trötthetsdebuten:
Egen uppgift om försämring av korttidsminne
eller
koncentrationsförmåga av sådan grad att tydlig försämring av tidigare aktiviteter förelig ger.
Återkommande halsont.
Ömma lymfkörtlar på halsen eller i
axiller.
Mild muskelvärk.
Ledvärk i flera leder.
Huvudvärk av ny typ, mönster eller
svårighetsgrad.
Vaknar outsövd.
Sjukdomskänsla som varar mer än 24
timmar efter ansträngning .
Tillstånd som utesluter diagnos Kroniskt
trötthetssyndrom:
1. Varje pågående medicinskt tillstånd
som kan förklara kroniskt trötthet som
obehandlad hypothyreoidism, sömnapnéer och narkolepsi eller iatrogena tillstånd såsom läkemedelsbiverkan.
2. Varje diagnostiserat medicinskt tillstånd
vars utläkning ej helt har fastställts och
vars aktivitet kan förklara kronisk trötthet, exempelvis nyligen behandlade maligniteter, hepatit B och C.
3. Tidigare eller aktuell diagnos av depression med psykotiska eller melankoliska inslag, bipolär affektiv sjukdom, schizofreni, vanföreställningssyndrom, demens, anorexia nervosa eller bulimi.
4. Missbruk av alkohol eller annan drog
två år före debut av kronisk trötthet och
efter denna.
5. Svår fetma definierad av kroppsmasseindex (vikt i kg/längd i m2)>45.
6. Varje oförklarat fysikaliskt, laboratorieeller röntgenfynd som talar för annat tillstånd måste utredas innan diagnos sättes.
REKOMMENDERAD PROVTAGNING
Fullständigt blodstatus med differentialräkning av leukocyter, SR, ALAT, s-elfores,
ALP, s-Ca och P, glukos, elektrolyter,
kreatinin och urea, TSH, urinstatus. Övrig provtagning som ex VDRL, borreliaSvensk Rehabilitering 3/2001
Oljemålning: Ove Eklund
serologi, IgG subklasser, HIV-test avgörs
av lokala förhållanden, anamnes och
eventuella undersökningsfynd.
HUR VANLIGT ÄR DET OCH HUR
SÄKRA ÄR VI PÅ DET?
Trötthet är ett mycket vanligt skäl till att
man söker läkare. Studier visar att mer
än 25% söker husläkaren på grund av
detta symtom och minst lika många till
lider av det ute i samhället. Den svenska
Lundby-studien visar att risken att drabbas av kronisk trötthet (diagnostiserad
som neurasteni) under en livstid var 33%
för kvinnor och 21% för män. Prevalensen Kroniskt trötthetssyndrom har däremot i en populationsbaserad studie från
staten Washington i USA visats vara cirka
0.07-0.2% medan 1.8-6.3% uppgav kronisk trötthet. En brittisk prospektiv casecontrol studie i primärvården gav prevalensen 0.5% om patienter med psykologiska tillstånd uteslutits medan de
som uppgav kronisk trötthet utgjorde
4.1% av denna population. Kroniskt
Svensk Rehabilitering 3/2001
trötthetssyndrom utgör sålunda endast en
liten subpopulation av alla med långdragen trötthet. Inte desto mindre orsakar
den en ekonomisk belastning på samhället.
HUR AVGRÄNSAS SYNDROMET
MOT POSTIINFEKTIÖS TRÖTTHET?
Vid postinfektös trötthet finns ett utlösande känt mikrobiologiskt agens. Oftast
går den typen av trötthet över inom 6
månader.
Vilka förändringar kan vid syndromet
påvisas i immunsystem och hjärnans biokemi? Hur specifika är dessa förändringar?
En litteraturgenomgång visar att patienter som uppfyller kriterier för Kroniskt
trötthetssyndrom i huvudsak har två problem med immunfunktionen. Dessa fynd
har konfirmerats av olika grupper:
1. En immunaktivering påvisas genom
ökning av antalet aktiverade T-lymfocyter och ökning av cirkulerande
cytokiner.
2. Försämrad cellulär funktion vilket in-
kluderar sänkt NKCC (natural killer cell
cytotoxicity), fösämrat svar på mitogener
hos lymfocyter i kultur och immunglobulinbrist är vanligt, främst IgG1 och
IgG3.
Denna påverkan på immunförsvaret är
periodisk med dominans av Th2 svar med
proinflammatoriska cytokiner, låg NKCC
och lymfproliferation. Detta kan vara en
orsak till eller en effekt av fysiologiska
och psykologiska störningar och/eller
aktivering av latenta virus eller andra
patogener. Interaktionen mellan dessa
faktorer kan vara en förklaring till underhållandet av det fluktuerande förloppet.
Huruvida vissa av förändringarna är specifika är ännu inte klarlagt. Det finns forskare som anser att CFS patienter kan
karakteriseras efter immunologiska fynd.
Det är inte unikt för CFS att immunologiska fynd lappar över vid skilda tillstånd,
något som även gäller vid sepsis och HIVassocierad sjukdom. Detta hindrar inte att
studier av det här slaget är viktiga för den
patofysiologiska förståelsen.
Den sk HPA-axeln (hypothalamus, hypofys, binjurebark) är ett viktigt system i
organismens stresshantering. Bland annat
aktiveras i detta system det neuroendokrina systemet. Ett annat viktigt system är det neuroadrenerga systemet som
är det autonoma sympatiska nervsystemet. HPA-axeln går på lågvarv hos patienter med CFS vilket resulterar i att de
som grupp har cortisolvärden nära nedre normalgränsen. Vid djupa depressioner går denna axel på högvarv. Även
andra neuroendokrina förändringar finns
beskrivna men man får vid genomgång
forts. sid 11
9
av aktuell litteratur intryck av att denna
forskning ännu bara börjat.
VILKA ORGANISMER DISKUTERAS
SOM ETIOLOGISK FAKTOR?
Som tidigare nämnts har anhopningar av
fall beskrivits. Detta faktum tillsammans
med kliniska symtom och en ofta beskriven influensaliknande början av tillståndet kan tala för att en mikroorganism är
inblandad. Vidare finns det immunologiska fynd som talar för en aktivering av
immunförsvaret. Sammanfattningsvis kan
man dock säga att någon säker koppling
mellan infektion och CFS inte finns idag.
Många mikrorganismer har genom åren
ansetts kunna orsaka detta tillstånd, bland
dem bakterier som borreliaarter, Brucella,
intracellulära bakterier som Rickettsia,
protozoer som Giardia intestinalis, men
vanligast har varit virus.
De som ansetts ”hetast”
genom åren har varit
enterovirus, herpesvirus
som Epstein-Barr virus
(EBV), cytomegalovirus
(CMV), humant herpesvirus typ 6 (HHV-6) och
varicella zoster virus
(VZV), retrovirus och nu
senast Borna disease virus (BDV). I flera system
har man påvisat förhöjda
antikroppstitrar i serum men detta har
kommit att tolkas som en polyklonal aktivering av B-celler utan specificitet.
Några säkra fynd som talar för en aktiv,
pågående virusinfektion hos dessa patienter finns inte idag. Detta exkluderar dock
ej möjligheten att ett virus är inblandat i
starten av processen eller att en latent
infektion reaktiveras. Fynd av retrovirus
har ej kunnat konfirmeras av andra. En
mycket studerad virusgrupp är enterovirus, främst Coxsackie B. De kliniska
symtomen med muskelvärk och trötthet
känns igen från enterovirala infektioner.
Det finns dock inga entydiga bevis för
att enterovirus orsakar CFS vare sig i serum eller muskelbiopsier. BDV är ett nyligen klassificerat virus som infekterar
varmblodiga djur och ger upphov till
meningoencefalit med neurologiska symtom eller en närmast asymtomatisk sjukdomsbild med viss påverkan på kognitiva
funktioner. Vissa nyligen publicerade studier talar för en korrelation mellan CFS
och BDV medan andra studier talar emot.
Herpesgruppens virus har, som ovan
nämnts, rönt intresse i studier rörande
patogenesen i detta tillstånd. Reaktiveringen av EBV talar mer för en kronisk
stimulering av immunförsvaret än för en
Svensk Rehabilitering 3/2001
primär roll för detta virus. Humant herpes virus typ 6 (HHV-6) har blivit uppmärksammat under de senaste åren då
det kan påverka många olika slags celler
och ofta är reaktiverat hos patienter med
CFS. Vi vet nu att detta virus kan orsaka
klinisk encefalit och att det är associerat
till demyelinieringsprocesser hos immunförsvagade individer och med MS, multipel scleros hos immunkompetenta. Men,
återigen är det möjligt att reaktiveringen
av HHV-6 hos patienter med CFS är ett
sekundärt fenomen vilket speglar dysreglering av immunförsvaret.
VILKA ÄR PREDISPONERANDE,
UTLÖSANDE ELLER VIDMAKTHÅLLANDE FAKTORER OCH HUR
SAMVERKAR DE?
I en studie på 8 patienter och 8 friska
kontroller med PET analys, Positron Emission Tomografi, har visats att biosyntesnivån är minskad för glutamat, aspartat
och GABA genom acetylcarnitin i ett antal Broddman areor i främst frontalloben
och att detta kan vara av patofysiologisk
intresse i detta tillstånd. Här behövs naturligtvis fortsatt forskning för att specifika mekanismer skall klargöras.
En mindre studie visar på överrepresentation av negativa livshändelser som
integritetsbrott under barndomen hos
patienter med Kroniskt trötthetssyndrom.
De hade också fått mindre emotionell
värme från sina fäder under uppväxten
jämfört med friska kontroller. Tester visade att patienterna hade utvecklat försvarsmekanismer mot negativa känslor.
Däremot fanns inga skillnader jämfört
med friska vad gällde identifiering av
känslor. En annan studie, omfattande närmare 50 personer, visade på en anhopning av stressande livshändelser och infektioner under det sista kvartalet före
insjuknandet. En neuroendokrinologisk
rubbning kan finnas med som en vidmakthållande biologisk faktor. Vad gäller
stress kan ett beteende som underhåller
en stress på organismen vidmakthålla den
nya jämvikten där symtom ingår. Det kan
gälla att vistas i en stressfylld arbetsmiljö,
inte sanera psykologisk stress och att bära
med sig känsla av otillräcklighet.
VILKA BEHANDLINGSSTRATEGIER
FINNS OCH VEM TAR HAND OM
PATIENTEN?
Medan forskningen om patofysiologin
fortsätter och fortfarande på många sätt
är i sin linda har studier som visat på positiv effekt av kognitiv terapi publicerats.
Bäst har det fungerat med cirka 10 enskilda sessioner med patient och terapeut.
Gruppbehandling har ej visat samma
goda effekt med återgång i arbetslivet
efter cirka ett år. Patienter som tror på
en extern fysikalisk faktor som enda förklaring har sämre prognos enligt uppföljningsstudier. Viktigt är också det ”goda
mötet” mellan behandlande läkare och
patient. Detta kan komma att verka som
en ”rites de passage” där den resursstarka
patienten kan gå vidare i en läkningsprocess.
Patienten kan tas om hand av sin primärvårdsläkare om denne känner sig
trygg med den egna kunskapen och att
är uppdaterad. Min åsikt är att den pressade öppenvårdsläkaren till sitt förfogande behöver lättillgänglig information
om aktuell kunskap som kan inge både
läkare och patient en känsla av trygghet
att vara a jour med gällande förklaringsmodell och behandling. Här borde IT
kunna vara till hjälp. Om öppenvårdsläkaren har tillgång till detta behövs ej
specialistmottagningar på universitetskliniker.
I Sverige finns ej tillräckligt med kognitivt
utbildade terapeuter. Det behövs stor klinisk erfarenhet innan en terapeut kan
möta dessa patienter med ett pragmatiskt förhållningssätt. Med tanke på att ett
antal bär med sig trauman från barndomen behövs säkert för vissa också ett
psykodynamiskt förhållningssätt hos
teapeuten. Det skulle vara önskvärt med
denna kompetens ute i den öppna vården.
KAN PATIENTEN BLI FRISK?
Färre än 10% av diagnosticerade fall återgår till samma hälsostatus som innan
insjuknandet men de allra flesta blir förbättrade.
Birgitta Evengård
Docent, överläkare,
Infektionskliniken,
Huddinge
Universitetssjukhus.
[email protected]
Referenser
Wessely S, Hotopf M, Sharpe M. Chronic
fatigue and its syndromes. Oxford University
Press,Oxford, 1999.
Hertting A, Samuelsson J (red). Smärta och
trötthet. Studentlitteratur, Lund 2000.
Evengård B, Schacterle RS, Komaroff AL.
Chronic fatigue syndrome; new insights and
old ignorance.J Int Med, 246, 455-469, 1999.
Evengård B, Komaroff AL. Kroniskt
trötthetssyndrom finns. Läkartidningen,
96, 3166-3169, 1999.
11
FÖRSÄKRINGSMEDICINSKA ASPEKTER
Utbrändhet och
Str essr elaterad
långvarig ohälsa
I SYFTE ATT UPPNÅ ENHETLIGA FÖRSÄKRINGSMEDICINSKA BEDÖMNINGAR VID STRESSRELATERAD
OHÄLSA HAR LANDETS FÖRSÄKRINGSÖVERLÄKARE OCH FÖRSÄKRINGSCHEFER VID KONFERENS I
MAJ 2000 KOMMIT ÖVERENS OM ATT REDOVISA SINA SYNPUNKTER PÅ VAD SOM BÖR FRAMGÅ AV
DET MEDICINSKA UNDERLAGET DÅ EN FÖRSÄKRAD ÖNSKAR ERSÄTTNING FRÅN SOCIALFÖRSÄKRINGEN PÅ GRUND AV STRESSRELATERAD OHÄLSA. DETTA KONSENSUSDOKUMENT KOM
TILL EFTER ETT KUNSKAPSSEMINARIUM NÅGRA MÅNADER TIDIGARE. DÄREFTER HAR LANDETS
Göran Blennow
Försäkringsöverläkare,
Skåne läns allmänna
försäkringskassa.
FÖRSÄKRINGSÖVERLÄKARE OCH FÖRSÄKRINGSCHEFER ENATS OM DOKUMENTET.
[email protected]
För att i ett försäkringsmedicinskt sammanhang fastställa att en person lider av
stressrelaterad ohälsa krävs en adekvat
differentialdiagnostisk utredning som skall
ha uteslutit annan somatisk eller psykiatrisk sjukdom. De stressrelaterade symtomen bör också ha förelegat i minst tre
månader.
Många patienter med trötthet och olika
utbrändhetstillstånd uppfyller kriterierna
för depression och de skall behandlas för
detta och vid behov även sjukskrivas.
DIAGNOS
Vid stressorsakad ohälsa utgör den medicinska diagnos som anges i det medicinska underlaget sällan den viktigaste informationen till försäkringskassan. Det är
därför av stor vikt att den behandlande
läkaren i sitt utlåtande också redovisar art
och grad av patientens symtom. Såväl
patientens egen beskrivning av sina symtom som läkarens observationer. Symtomredovisning bör helst ske i termer
kopplade till WHO:s internationella klassifikation ICIDH (International Classification of Impairment, Disability and
Svensk Rehabilitering 3/2001
Handicap). Det är patientens funktionshinder och konsekvenserna för individens
arbetsförmåga som ska beskrivas och
värderas.
FUNKTIONSHINDER
Gemensamt för all stressrelaterad ohälsa
är svår trötthet som ej går att vila bort.
Tillståndet förmodas korrelera med en
nedreglering av kortisolkurvan. Denna
trötthet är ofta funktionsnedsättande.
Oavsett om tillståndet uppfyller kriterierna för fibromyalgi eller kroniskt
trötthetssyndrom eller ej uppfyller kriteriediagnoser men bedömes vara stressrelaterat (utbrändhet, utmattning, annan
miljörelaterad ohälsa) är trötthet det dominerande symtomet hos dessa individer. Flera andra symtom kan vara associerade såsom värk, störning av koncentration, minne och sömn, men de varierar och är mer ospecifika.
VULNERABILITET
Om en individ har en särskilt uttalad sårbarhet exempelvis på grund av tidigare
upplevt trauma, hereditet för depression,
tidigare smärtupplevelse eller psykisk
insufficiens och därför löper ökad risk att
drabbas av långvarig stressrelaterad
ohälsa bör detta framgå av det medicinska underlaget.
ARBETSOFÖRMÅGA
En förutsättning för att arbetsoförmågan
ska kunna värderas är att läkarens bedömning av graden av nedsättning på grund
av ovanstående symtom beskrivs i intyget. Detta kan ske på olika sätt. I första
hand bör det av intyget framgå vilka arbetsmoment som patienten inte klarar av.
I andra hand kan funktionshindren relateras till nedsättning av olika ADL-funktioner. Funktionsnedsättningen kan beskrivas systematiskt exempelvis med
hjälp av något validerat frågeformulär.
REHABILITERING
Innan rehabiliteringen kan påbörjas måste
samtliga fysiska och psykiska stressorer
identifieras för att rehabiliteringsplaneringen ska vara realistisk. Detta gäller såväl stressorer på arbetsplatsen, i hemmiljön och i övrig fritid som stressorer i form
forts. nästa sida
13
av sjukdomar hos individen (exempelvis svårare infektionssjukdomar). Kartläggningen bör omfatta både de stressorer
som förelåg vid insjuknandet och de som
föreligger vid kartläggningstillfället för att
nödvändiga förändringar i individens förhållanden ska kunna genomföras.
Det är viktigt att individens rehabiliteringsmöjligheter tas tillvara, bland annat genom att man identifierar olika individuella hälsobringande faktorer. Man bör
skapa förutsättningar för individen att
uppleva kontroll och inflytande över den
uppkomna situationen samt få känna sammanhang, inkluderande begriplighet,
hanterbarhet och meningsfullhet.
Rehabiliteringsaktörerna bör tillsammans
med den försäkrade komma överens om
tydliga och gemensamma mål, även delmål. Den försäkrade kan behöva hjälp
med krishantering. Förutom handledning
under rehabiliteringsfasen kan den försäkrade behöva stöd även i vardagen
samt uppmuntran, återkoppling och bekräftelse.
ARBETSSKADEBEDÖMNING
Prövningen om en skada föreligger enligt lagen om arbetsskadeförsäkring (LAF)
görs i två steg. Först bedöms expositionen, om individen varit utsatt för skadlig
14
påverkan, därefter utreds om de aktuella besvären kan vara orsakade av denna
exposition.
I lagen om arbetsskadeförsäkring står det
i andra kapitlet: ”Med arbetsskada förstås
i denna lag skada till följd av olycksfall
eller annan skadlig inverkan i arbetet. Med
annan skadlig inverkan avses inverkan av
en faktor som med hög grad av sannolikhet kan ge upphov till en sådan skada
som den försäkrade har.
Som arbetsskada anses inte en skada av
psykisk eller psykosomatisk natur som
är en följd av en företagsnedläggelse, en
arbetstvist, bristande uppskattning av den
försäkrades arbetsinsatser, vantrivsel med
arbetsuppgifter eller arbetskamrater eller därmed jämförliga förhållanden. Om
en försäkrad har varit utsatt för olycksfall
eller annan skadlig inverkan i arbetet, skall
skada som han ådragit sig anses vara orsakad av den skadliga inverkan, om övervägande skäl talar för det.”
Med uttrycket ”en faktor som med hög
grad av sannolikhet kan ge upphov till
en sådan skada” avses att uppfattningen
ska vara allmänt accepterad. En enskild
forskares eller läkares åsikt eller rön utgör inte tillräckligt underlag.
I aktuell forskning återfinns en enig läkarkår bakom uppfattningen att det finns
samband mellan exempelvis exposition
för hot om våld vid bankrån och dyl och
posttraumatiskt stressyndrom. I övrigt
avvaktas kommande forskningsresultat.
När mobbning åberopas har Försäkringsdomstolen och Regeringsrätten i ett antal domar klargjort att det ställs höga krav
på bevisning att den försäkrade har varit
utsatt för kränkande särbehandling för att
denne skall anses ha varit utsatt för skadlig inverkan i arbetet.
Göran Blennow
Hela dokumentet finns på: www.fkf.se/flit/
medicin/konsensus/
Litteratur
Friedman MJ, DS Charney, AY Deutch.
Neurobiological and clinical consequeses of
stress.
Eds.Philadelphia: Lippincott-Raven, 1995.
Maslash C. Burnout; a social psychological
analysis. In; The Burnout syndrome. Ed.Jones
JW. Park Ridge, IL; London House. 1982:3053
Michélsen H et al. Arbetsrelaterad psykisk
ohälsa bland personal i Sjukvården. Rapport
från Yrkesmedicinska enheten, Stockholm.
1999:6. Tel 08 - 517 730 56
Schaufeli W Enzmann D. The burnout
companion to study & practice. Taylor
&Francis LTD. London 1998
A Hertig, red; Smärta och trötthet - ohälsa i
tiden. Studentlitteratur 2000 (0701)
Socialstyrelsen, ICIDH - International
classification of impairment, disability and
handicap (svensk version av WHO:s
internationell handikappklassifikation, ICIDH,
1993), Norstedts Tryckeri AB, Stockholm
Svensk Rehabilitering 3/2001
STURA
rehabilitering
SKADA
MEDICINSK
BEHANDLING
FUNKTIONELL
TRÄNING
i
samverkan
BEARBETNINGS-/
ANPASSNINGSFAS
ARBETE
SKOLA
Ökad kunskap om sig själv, sin skada och dess konsekvenser gör deltagar na aktivare i sin egen rehabilitering. Den egna förmågan blir en
tillgång i rehabiliteringsprocessen och avgörande för hur fortsatta
insatser ska planeras. Att bli ”en del av” och inte ”föremål för” sin egen
r ehabiliteringsprocess.
I den sena rehabiliteringen efter förvärvad hjärnskada är olika rehabiliteringsaktörer involverade exempelvis sjukvården, arbetsförmedlingen, Försäkringskassan och socialtjänsten. Organisationer med
olika kulturer, arbetssätt och finansiering.
Utöver dessa kan frivilligorganisationer,
skolor, arbetsplatser m.fl. spela en viktig
roll. Hög grad av sektorisering kan däremot utgöra en broms i rehabiliteringsarbetet och individen kan lätt hamna i en
gråzon.
Bräcke Östergård bedriver sedan 1996
ett neuropsykologiskt rehabiliteringsprogram, STURA-programmet, i samarbete med Rehabiliteringsmedicinska kliniken vid Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Arbetsförmedlingen i Västra
Götalands län, Göteborgs folkhögskola
och föreningen Hjärnkraft.
Till oss kommer personer som drabbats av en förvärvad hjärnskada. Deras
medicinska rehabilitering närmar sig sitt
slut och den fysiska rehabiliteringen är i
stort avslutad. Patienter som remitteras
till STURA kan ha minnesproblem, planeringsproblem, koncentrationssvårigheSvensk Rehabilitering 3/2001
ter, problem med tempo, trötthet, impulsivitet och överkänslighet för ljud eller
ljus. I kombination med eventuell
personlighetsförändring kan detta innebära svårigheter att återgå till tidigare sysselsättning.
Programmets målsättning är att deltagarna skall stärka sin medvetenhet och
självinsikt, förbättra sin kognitiva förmåga
och sociala kompetens och lära sig leva
med sin skada för att gå vidare till arbete
eller utbildning.
STURA erbjuder deltagarna en 20 veckor
lång neuropsykologisk rehabilitering med
tydlig pedagogisk inriktning. Programmet
pågår ca 5 timmar per dag under 4-5
dagar i veckan. Träning av kognitiva funktioner, kommunikation och kompensatoriska tekniker varvas med samtal och
undervisning. Rehabiliteringen sker hela
tiden i grupp. Deltagarna är med i en
yrkesvägledningskurs för att finna passande yrkesinriktning med hänsyn tagen
till sin nuvarande kapacitet. Under 3 av
de 20 veckorna prövar deltagarna sin arbetsförmåga i en arbetsmiljö.
I STURA arbetar neuropsykolog, arbets-
terapeut, kurator, läkare, arbetspsykolog,
arbetskonsulent och folkhögskolelärare.
Inom programmet har man parallellt med
arbetet att utveckla metoder inom neuropsykologisk rehabilitering, utvecklat en
ny modell för organisatorisk samverkan.
Två organisationer har formellt ansvar i
rehabiliteringsprocessen; sjukvården och
arbetsförmedlingen. Dessutom deltar tre
organisationer med ideellt intresse i
rehabiliteringsarbetet; Göteborgs folkhögskola, föreningen Hjärnkraft och Bräcke
Östergård. Samordningsansvaret har
Bräcke Östergård. Försäkringskassan köper individuella platser inom ramen för
det avtal STURA har slutit med Försäkringskassan.
PEDAGOGIK
I en utvärdering av projektet 1997-98
(Tone Engen och Per Skoglund) behandlas samverkan mellan aktörer på tre olika
nivåer i rehabiliteringsarbetet:
1 samarbete runt individer
2 samverkan mellan enheter
3 samordning mellan huvudmän.
Nivå tre innebär också en budgetmässig
forts. sid 17
15
samordning för effektivare utnyttjande av
resurser.
Forskningen kring organisering och partnerskap mellan organisationer är knapp.
Den som finns har oftast tagit sin utgångspunkt i specifika organisationer snarare
än i de problem som skall lösas. I Sverige
finns enligt Engen och Skoglund ännu endast ett fåtal studier och vi hänvisas därför framförallt till amerikanska studier.
Forskningen visar på stora skillnader om
man betraktar organisationer ur ett
ledningsperspektiv eller ur ett verksamhetsperspektiv. Samordningen av mellanorganisatoriska processer är en svag länk.
För bättre samverkan har medarbetarna
förankring också i någon av de övriga organisationer som ingår i samarbetet. Inriktningen har dock hela tiden haft ett
neuropsykologiskt perspektiv med
hjärnskaderehabilitering i fokus.
Att utveckla ett multiprofessionellt arbetssätt innebär inte att medarbetarna
slipar av sina professionella specialiteter
för att bättre passa ihop, utan snarare att
de försöker hävda sina professioner och
utifrån ett gemensamt uppdrag och ansvar. Så utvecklas den individuella kompetensen och underlag skapas för diskussion och kollektiv förståelse.
Ungefär hälften av rehabiliteringstiden är
förlagd till Göteborgs folkhögskola. Där
arbetar neuropsykologiskt kunnig rehabiliteringspersonal tillsammans med folkhögskolelärare. Folkhögskolan medverkar till att skapa en värdefull och utvecklande miljö. (Folkbildningsrådet har i en
rapport uppmärksammat möjligheten för
funktionshindrade att utvecklas inom
folkhögskolornas ram). I denna miljö finns
rika möjligheter att pröva sin kapacitet
och kognitiva förmåga i nya beteendemönster och att hitta nya strategier.
Forskarna M Ylvisaker och T Feeny har i
sin bok ”Collaborative Brain Injury Intervention: Positive Everyday Routines”,
pekat på fördelarna med att bedriva
rehabiliteringsarbete i en naturlig miljö
särskilt vid beteendeförändringar och rehabilitering i sena skeden. De tar i sin
bok även upp neuropsykologen och
pedagogen Lev Vygotskijs arbete om
grunderna i effektiv inlärning vilka lätt
kan appliceras på inlärning och rehabilitering efter en hjärnskada.
UPPFÖLJNING
Under 1998-1999 finansierades STURA
av EU-medel. 25 elever deltog i programmet under denna period och sista
gruppen avslutades i november 1999. En
uppföljning gjordes utifrån Sysselsättning
och Ersättning. Vi ställde frågan om sysSvensk Rehabilitering 3/2001
Antal
25
20
15
10
5
0
före skada
före STURA
1-2 år efter STURA
lönearbete minst 50%
daglig verksamhet
studier
arbetslös
arbetsträning
utan sysselsättning
Figur 1. Sysselsättningsformer före och
efter STURA
sträckning detaljplanera arbetsåtergång.
I socialdepartementets slutbetänkande
”Rehabilitering till arbete, en reform med
individen i centrum”, SOU 2000:78, talar man om att fördjupad rehabilitering
lönar sig om var femte deltagare ökar sin
arbetsinsats med 15 %. Rapporten visar
även att rehabilitering, vare sig sen eller
tidig, i princip alltid är lönsam för samhället. Vidare framgår att tidig rehabilitering nästan alltid innebär en ekonomisk
vinst för arbetsgivaren.
STURAs program bygger på att öka
kunskapen hos deltagarna, om sig själv,
sin skada och dess konsekvenser och gör
deltagarna aktivare i sin egen rehabilitering. De upplever att den egna förmågan är en tillgång i rehabiliteringsprocessen och även avgörande för hur fortsätta insatser ska planeras. De blir ”en
del av” och inte ”föremål för” sin egen
rehabiliteringsprocess.
Oberoende av hur nära ett reellt arbetsmål deltagaren har kommit 1-2 år efter
STURA-programmet, får vi återkommande besked om hur individens livskvalitet
förbättrats. I den tidigare nämnda utredningen (SOU:s rapport) tar man även upp
svårigheterna med att ekonomiskt värdera förändrad livskvalitet för personer
som deltagit i en framgångsrik rehabilitering. Utredningen konstaterar dock att
om livskvaliteten skulle mätas med subjektiva skattningsmetoder och kvantifieras så skulle de utgöra en ekonomisk
pluspost för samhället.
STURA-programmet är ett samverkansprogram mellan organisationer som även
syftar till metodutveckling, pedagogiskt
och neuropsykologiskt. Den bakomliggande tanken är en övertygelse om att
en vidareutveckling av den neuropsykologiska rehabiliteringen kräver ett synsätt där organisation, innehåll och metod
betraktas som varandras förutsättningar.
selsättning och ersättning före STURAprogrammet samt 1-2 år efter. Före deltagandet i programmet var 24 % aktiva
med någon form av arbetsinriktad sysselsättning. Vår uppföljning visar att 1-2
år efter STURA har 76% påbörjat halvtidsarbete, arbetsträning eller studier. Figur 1.
Ersättningsformen före deltagandet i
STURA-projektet varierade mycket beroende på hur länge personen varit skadad och vad eventuella tidigare arbetsprövningar gett för resultat. Uppföljningen visar dock att 84% före STURAprogrammet fick sin försörjning via sjukpenning, rehabiliteringsersättning eller
sjukbidrag. Detta beroende minskar 1-2
år efter deltagandet till 68%.
STURA-programmet har förbättrat deltagarnas möjligheter att återgå till arbete
efter förvärvad hjärnskada. Av de med
fast arbete före skada eller sjukdom hade
många före deltagandet i Stura programmet under olika perioder prövat att återgå
till arbete. Man hade försökt på olika sätt
med kortare arbetstid eller lättare arbetsuppgifter vilket endast lett till fortsatt sjukskrivning och upplevelse av misslyckande. Efter STURA-programmet kan [email protected]
tagarna göra en realistisk planering tillann-sofie.byströ[email protected]
sammans med Försäkringskassan och
[email protected] g .se
rehabiliteringspersonalen. För de deltagare
som efter programmet
erhållit beslut om sjukbidrag innebär detta att
de kan fokusera på att
ta tillvara sina resurser
mot arbete på längre
sikt. De som fortfarande
har rehabiliteringsersättning eller sjukpenning
Jerry Larsson
Ann-Sofie Byström Ingemar Berlin
kan antas befinna sig ett
Neuropsykolog,
Kurator
Bitr. rektor,
steg närmare lönearbete
Verksamhetschef
Göteborgs
STURA-programmet, Bräcke Östergård. f o l k h ö g s k o l a
och kan då i större ut-
17
NATURENS
OCH TRÄDGÅRDENS
BETYDELSE
för
personer
med
utmattningsdepression
PATRIK GRAHN,
docent, Statens Lantbruksuniversitet , SLU, Alnarp
F
orskning om hur natur och parker
påverkar vår livskvalitet och hälsa
bedrivs sedan 80-talet vid SLU i Alnarp. Flera yrkesgrupper samverkar,
arbetsterapeuter, hortonomer, landskapsarkitekter, läkare, psykologer och sjukgymnaster. Studierna har varit kvalitativa,
genom dagböcker, beteendeobservationer och samtal, och kvantitativa med mätningar av puls, blodtryck, koncentrationsförmåga och andra fysiologiska mätningar. Resultaten visar att natur och grönområden påverkar oss. Att ta en promenad i naturen verkar kunna förebygga
och vara ett verksamt botemedel vid
stressåkommor.
NATURENS BETYDELSE
Våra studier visar att vistelser och aktiviteter i naturområden verkar gynnsamt på
stressade personer. Koncentrationsförmågan höjs och man kan även registrera
påverkan på blodtryck och puls. Hur
kommer det sig?
En teori är att människan har två olika
typer av uppmärksamhet. Den ena typen är den som brukar benämnas riktad
koncentration. Den är styrd av och samtidigt en del av medvetandet, de högre
kognitiva delarna, och dess kapacitet är
begränsad. Riktad koncentration tröttas
ut under relativt kort tid. Den är mycket
dyrbar. Vi använder oss av den i det dagliga arbetet; vid skrivbordsarbete, när vi
18
kör igenom en obekant stad etc. Med den
riktade koncentrationen kan vi fokusera
oss på det som måste göras samtidigt som
vi effektivt sorterar bort allt ovidkommande. Krävande, aggressiv information,
som när chefen är kritisk på jobbet eller
när räkningarna sprättas upp, sätter kraftigt ned den riktade koncentrationen.
Med den riktade koncentrationen arbetar vi även när vi löser angelägna problem, som ekonomiska problem, bekymmer med tonåringar etc. Till sist, för att
fokusera människan effektivt, sorterar den
riktade koncentrationen bort alla ovidkommande störningar, till exempel buller från motorer, vilket annars kan distrahera.
Den andra typen av uppmärksamhet är helt spontan och omedveten,
förlagd till de äldre delar na av hjärnan och kallas fascination. Med
denna uppmärksamhet registrerar vi
ett plötsligt prassel i en buske, en sten
som glimmar. Kapaciteten är i stort
sett obegränsad och nya upptäckter
fascinerar snarare än tröttar.
Teorin är att naturen är rik på fascinerande företeelser som attraherar denna
spontana uppmärksamhet. Däremot är
naturen relativt befriad från aggressiv,
krävande information samt från buller,
som tröttar den riktade koncentrationen.
I naturen kan därför den riktade koncentrationen användas till att lösa bekymmer
av olika slag så att man bättre kan klara
av sin vardag.
En annan teori är att vissa naturavsnitt
ser sådana ut att de liknar människans
urhem. Teorin är att svenska hagmarker,
ljusa, öppna lövängar nära sjöar, några
stadsparker och slottsparker ligger nära
detta medfödda ideal. När man kommer
till sådana miljöer slappnar kroppen
omedvetet av. Utan att vi är medvetna
om det blir pulsen jämnare, blodtrycket
normaliseras och musklerna slappnar av.
Är man kraftigt stressad märks detta mer
än när man mår bra i övrigt.
Forskningsresultat hittills har gett båda
ovanstående teorier rätt. Våra studier har
visat att vistelse och aktiviteter i naturområden mer än andra miljöer tycks påverka stressen i positiv riktning.
TRÄDGÅRDSTERAPI
Men det är inte bara utflykter i natur och
grönområden vi finner ha betydelse för
människors välbefinnande. Även trädgård
som fritidssyssla ser ut att ha god verkan.
Vid sidan av den rena naturen arbetar vi
på Alnarp nu därför med s.k. terapiträdgårdar som behandlingsmetod. Avsikten är att undersöka olika typer av
trädgårdsdesign och -aktiviteter för att se
vilken betydelse de har.
En teori som framkastats är att de
Svensk Rehabilitering 3/2001
hälsoeffekter vi kunnat finna beror på att
arbete i en trädgård är särskilt tydligt och
meningsfullt. Människan är i grunden en
aktiv varelse och aktivitet är i sig hälsofrämjande. Tillika är människan en social
varelse. En miljö med tydliga, meningsfulla sysselsättningar året runt där man
kan hjälpas åt, laga mat och ordna fest
m.m. bör stimulera till kontakter, vänskap
och ett och annat gott skratt. Om vi får
använda våra kroppar och hjärnor till lustfyllda och meningsfulla sysselsättningar
känner vi belöning. Denna upplevelse
av belöning är särskilt påtaglig i aktiviteter och miljöer som befrämjar s.k. ”Flowupplevelser”. I flowsituationer upplevs
en harmonisering mellan förmågan hos
individen/gruppen och utmaningen och
kraven/möjligheterna i miljön som ger en
känsla av välbefinnande, totalt engagemang samt tids- och självförglömmelse.
Trädgårdsarbete kan på ett enkelt sätt
stimulera till en mängd kognitiva processer och en lång rad kroppsövningar, samt
hypotetiskt även till självbelönande flowupplevelser.
Hälsoeffekterna kan också bero på att
trädgården/naturen med dess former, färger, dofter, smaker m fl intryck samt de
aktiviteter och den motion, kroppsarbete
man kan utföra där, kan stimulera delar
av kroppen som avleder smärta och ångest. Detta kan ge en mer positiv syn på
sig själv och sin förmåga.
Svensk Rehabilitering 3/2001
Upplevelser och minnen av meningsfulla
sysselsättningar och/eller platser under
den tid som individen tidigare var aktiv,
framförallt barn och ungdomsåren, ger
människan en uppfattning om hennes
identitet. Sådana miljöer som uppfattas
som ett hem eller en reträtt är därför en
del av hennes jag, och alltså dem hon
har högst preferenser för. En miljö som
stämmer överens med människans egna
preferenser, hennes jag, talar om för
henne att hon är den hon känner att hon
är - en del av betydelserummet. I detta
rum har hon också möjligheter att växa.
Ofta beskrivs sådana reträttplatser i termer av natur och trädgårdar.
Detta kan bero på att trädgården och
naturen ställer krav som mjukt kan balansera personens egen förmåga och
kontroll. På samma sätt som man talar
om att fysiska, perceptuella och kognitiva
funktionshinder i kombination med fysiska miljöhinder förorsakar tillgänglighetsproblem och upplevelser av handikapp, finns det anledning att tala om
omgivningens tillgänglighet i förhållande
till psykiska funktionshinder eller psykologiska ohälsotillstånd. En person som
råkat ut för ett trauma som sorg eller
utmattningsdepression behöver en miljö
som reser mindre krav. Släkt och familj
fordrar mer än obekanta människor. Djur
fordrar mindre än människor, samtidigt
som djur är ärligare - de kan inte ljuga
eller belägga någon med skuld. Växter
fordrar mindre än djur - samtidigt som de
inte kan rymma eller visa sig otacksamma.
Stenar och vatten fordrar ännu mindre de finns där hela tiden. Natur ställer generellt sett mindre krav än trädgårdar, där
man i gestaltningen av trädgårdarna kan
bygga in större respektive mindre krav.
Det kan därför finnas behov att inrätta
terapiträdgårdar som mer renodlade stenträdgårdar och vattenträdgårdar vid sidan
om mer vanliga trädgårdar.
MOTION I NATUREN FÖR ATT
FÖREBYGGA STRESS
Hur ska en stressad dubbelarbetande familjeförsörjare kunna lägga till ett motionspass till sin redan överfulla dag? Våra
studier visar att i genomsnitt orkar man
inte pressa in mer än fem - sex minuter
för att ta sig från hemmet till en plats att
motionera i. Det betyder att platsen för
motion måste ligga nära bostaden.
Promenaden kan starta redan på gården,
fortsätta genom kvarteret, till parken och
naturen. Våra studier visar att åtta skilda
typer av kvaliteter efterfrågas. Dessa åtta
typer av kvaliteter, eller baskaraktärer, kan
ses som grundfärger i en palett, som kan
blandas och komponeras på olika sätt.
Några parker och grönområden är mer
renodlade i fråga om en enskild baskaraktär, men oftast finns några av dessa
representerade i ett grönområde.
forts.
19
Studierna visar också att om en park eller ett grönområde innehåller flera baskaraktärer, kanske alla åtta, är grönområdet mer populärt än om det bara
innehåller en enda. Det beror på att det
då kan fungera både om du är glad eller
ledsen, uttråkad eller överstimulerad, arg
eller vänlig, om du vill vara ifred eller
som om du vill se många människor.
ÅTTA BASKARAKTÄRER
1. DET ROFYLLDA
Uttrycker människans behov av att kunna
finna en plats som ger lugn. Ljuden från
vind, vatten, fåglar och insekter dominerar över trafik och jäktande människor. I
sådana miljöer önskar man inte störas av
oljud, inte heller av skräp, ogräs och störande människor.
runt är människor intresserade av djur och
växter: talgoxar, bin, myror och liljekonvaljer. Djur och växter lockar människor
att gå en bit längre för att hitta något nytt.
4. EN RYMD FÖR TANKE OCH VEDERKVICKELSE
Ett uttalat behov att finna en miljö där
man ”kommer in i en annan värld”. Att
komma bort från staden, komma till en
värld där man slipper bekymra sig om
signaler och skyltar, där man kan andas
ut. Helst ska där inte finnas några skarpa
gränser alls. Området ska hållas samman
till en helhet, som i en skånsk bokskog
eller en mellansvensk barrblandskog,
även om man rör sig hundratals meter i
området. Besökaren kan slappna av, fundera igenom saker och ting under tiden
som man promenerar eller kanske joggar
runt.
2. DET VILDA
Detta handlar om en fascination inför den
vilda naturen. Här finns växter som ger
intryck av att vara självsådda. I området
kan man träffa på moss- och lavbelupna
stenblock. Stigarna ser ut att ha funnits
sedan urminnes tid. Platsen är i sin helhet utformad av naturen själv. Detta skänker platsen en uråldrig prägel och en
mystik. Finns det naturandar någonstans
finns de här.
3. DET ARTRIKA
På våren längtar människor särskilt efter
att finna tecken på
den
återvändande
sommaren, att hitta
den första vitsippan
eller att höra den första lärkan. Men året
20
vara omgärdad med staket, häck eller
dylikt. Det handlar om behovet av platser för skilda aktiviteter som lek, att platsen innehåller gungor, rutschkanor o.s.v.
Andra aktiviteter handlar om att kunna
plantera något, odla eller bygga tex växthus, skjul, kojor och lekstugor.
7. CENTRUM, FESTEN
Några människor placerar stadens hjärta
och själ där människor möts. Här handlar
det i första hand inte om ställen som centrala bussterminaler och liknande, utan om
platser där människor möts för att ha trevligt. Framför allt gäller detta nöjesparker,
som Tivoli, Liseberg och Gröna Lund, men
det kan också handla om särskilda kvarter i centrum dit människor söker sig för
att lyssna på musik, äta en god middag
eller bara för att se andra människor
koppla av och roa sig.
5. ALLMÄNNINGEN
En grön, öppen, centralt belägen plats.
Här kan cirkusen slå upp sitt tält, bygdens förening ordna loppmarknad eller
kanske Frälsningsarmén spelar här för att
samla in pengar. Däremellan kan vem
som önskar spela boll här, flyga drake eller
bara lägga ut en filt och sola, kanske äta
medhavd picknick. Sedan urminnes tid
har människan haft sådana platser. Här i
Sverige fanns ängen, med den kombinerade tings- och marknadsplatsen, där man
också godkände den lokale hövdingen.
6. LUSTGÅRDEN
Behov finns även av platser där barn och
vuxna kan umgås i trygghet, där föräldrar vågar släppa barnens händer så att
ungarna kan rasa ut. Denna plats ska helst
8. KULTUREN
I motsats till ovanstående hävdar några
att stadens själ och hjärta inte knyts till
fest och nöjen, utan till det historiska arvet. Fascinationen inför monument, historiska platser, gamla byggnader och träd
är stark. Ett exempel är Lundagård i Lund
där domkyrkan, universitetsbyggnaderna
och parken bildar en starkt symbolladdad
plats. Men det kan även handla om kyrkogårdar, om platser invid statyer och
andra monument eller om gamla kvarter
i staden.
De åtta karaktärerna är sådana att om en
stadsdel innehåller alla karaktärer så lockas
många människor att gå ut, vilken sinnesstämning de än är i. Därigenom får
de mer av den nödvändiga motionen än
Svensk Rehabilitering 3/2001
de annars skulle ha fått. Karaktärerna rofylld, rymd, artrikedom, vild och i någon
mån kultur tilltalar många människor. Av
särskilt intresse är att de tycks vara hälsosamma för, och även tilltala, de mest
stressade och sårbara människorna. De
som söker komma i balans med sig själva,
där fokus för engagemanget är riktat inåt
för att försöka lösa egna problem och få
ordning i tillvaron. Karaktärerna allmänningen och lustgården tilltalar vanligen
de som är något mindre stressade och
sårbara, antingen de som vill iaktta andra
människor när de genomför aktiviteter
eller de som själva önskar genomföra
dem. Aktiviteterna kan vara att sparka
fotboll eller delta i någon annan bollsport,
som volleyboll, badminton, boule eller
frisbee. Det kan också handla om lek av
olika slag, med eller utan lekredskap. Karaktären centrum slutligen, tilltalar de som
önskar se mycket folk i rörelse och som
Längd
50m
300m
1000m
Promenad ggr/v
3,4
2,7
1,2
Stress ggr/v
1,50
2,13
2,48
Trött ggr/v
0,59
0,87
0,89
SEI
4,0
4,1
3,9
Tabell 1. 1000 slumpvis valda svenskar
tillfrågades. Har man nära till natur/
grönområde, max 50 meter, tar man i
allmänhet en promenad 3-4 gånger i
veckan.
Är det 1000 meter skjuter man upp besöken
till helgen. Stresssymtom och trötthet ökar
med avståndet. Socioekonomiskt index,
SOI, förändras mer oregelbundet.
Svensk Rehabilitering 3/2001
vill känna att de är i stadens och händelsernas centrum.
De flesta önskar bo intill grönområden
med karaktärerna
vild, artrik, rofylldhet
och rymd. Dessa fyra
karaktärer är vanligen
knutna till större grönområden. Några önskar även bo invid
områden med karaktärerna allmänningen
och lustgården. Däremot är det relativt
få som önskar bo nära karaktären centrum.
DEN GRÖNA STRUKTUREN I
TÄTORTERNA OCH UT I NATUREN
Vi bör utveckla den gröna strukturen för
att få folk att röra sig mera. Med den gröna
strukturen menar jag den utemiljö som
kan användas för motion, vistelse och
hälsa. Det kan handla om gårdsutrymmen, gator, parker, torg och naturområden
i tätorten och i dess omedelbara närhet.
Den gröna strukturen ligger därmed
inflätad i staden, intill bostäder och arbetsplatser på samma sätt som annan
infrastruktur. Önskvärt vore att samhället
satsade en del resurser på förebyggande
åtgärder.
ÅTGÄRDER
För det första: Satsa på att bygga upp
den gröna strukturen i staden vad gäller
dess kvantitativa mängd och kvalitativa
innehåll. Varje stadsdel bör innehålla
parker som kan uppfylla basala behov
av avkoppling, rekreation och stimulans.
Här kan de åtta karaktärerna tjänstgöra
som hjälpmedel.
För det andra: Eftersom vi vet att tidsbudgeten för de mest behövande, de hårt
stressade, dubbelarbetande vuxna , är så
ansträngd måste satsningen på tillgänglighet prioriteras. Det handlar då i första
hand om att ordna ett bra nät av gångoch cykelvägar. En annan behövande
grupp är de äldre och handikappade. För
dem betyder tillgänglighet att de kan ta
sig fram och orientera sig. En av de absolut bästa och samtidigt billigaste motionsaktiviteterna är promenaden. Den ger i
regel inga skador och är effektiv. En annan mycket bra motionsaktivitet är att
cykla. Tyvärr är många städer och tätorter, särskilt i slättbygder, avskurna från
omgivande skogar och naturområden av
hårt trafikerade vägar och åkrar. Gångoch cykelvägar från tätorterna och ut till
den omgivande naturen bör därför också
prioriteras.
För det tredje: Uppmärksamma de yrkesarbetandes närmiljö: arbetsplatser och
bostäder. För att få närmiljön vid dessa
att bli bättre, till kvalitet och kvantitet,
kan flera vägar prövas. Att informera arbetsplatser och bostadsföretag/bostadsföreningar, att via media fokusera på goda
exempel. Varför inte prisbelöna sådana?
Patrik Grahn,
docent, Statens
Lantbruksuniversitet ,
SLU, Alnarp.
[email protected]
21
KLARAR
DU JOBBET?
undersökning av arbetsför måga
INGRID SÖDERBACK
Docent, arbetsterapeut Universitetslektor, Enheten för vårdvetenskap Uppsala Universitet.
rbetsförmågan hos personer med
långvarig smärta är avsevärt lägre
än hos personer som arbetar.
Även bland dem som arbetar finns dock
omkring tio procent som i förebyggande
syfte är i behov av rehabilitering. Ett viktigt mål inom medicinsk rehabilitering är
att patienter ska kunna återgå i arbete. I
detta sammanhang är det väsentligt att
diskutera och redovisa effektiv metodik
för bedömning av arbetsförmåga.
A
tional Asessment). Vi har med denna
modell undersökt arbetsförmågan hos
sjukskrivna personer med långvariga
smärttillstånd och jämfört med funktionen hos personer inom olika yrkesgrupper som arbetar minst 50 procent.
Arbetsförmågan hos patienter med långvariga smärttillstånd och personer som
arbetade minst 50 procent av en 40-timmars vecka beskrevs och jämförelser
inom olika yrken skedde enligt CMVA.
VETENSKAPLIG METOD
Behovet av en svensk, vetenskapligt belagd metod för bedömning av arbetsförmåga har vuxit sig starkt under de senaste åren. Detta behov är bl.a. knutet
till Försäkringskassans ansvar att initiera
och samordna arbetslivsinriktade rehabiliteringsåtgärder vid långvarig sjukfrånvaro, vilket har ökat efterfrågan på arbetsförmågebedömningar vid medicinska
rehabiliteringskliniker. Inom ramen för ett
nyligen avslutat forskningsprojekt har
författaren tillsammans med doktorand
Marie-Louise Schult, chefsarbetsterapeut
vid Rehabiliteringsmedicinska kliniken,
Karolinska Sjukhuset, utvecklat en multidimensionell modell för kriterierefererad
bedömning av arbetsförmåga, CMVA,
(Criteriareferred Multidimensional Voca-
ATT UNDERSÖKA ARBETSFÖRMÅGA
Uppfattningen om hur väl olika metoder
belyser individens förmåga att utföra ett
verkligt arbete relaterat till kostnaden att
genomföra undersökningen har diskuterats. Utvärdering med hjälp av psykometriska tester och utvärdering av individens
funktionella kapacitet är relativt billigt
att genomföra men ger också en mycket
begränsad information om individens arbetsförmåga i förhållande till de verkliga
arbetsuppgifterna. Bedömning med hjälp
av både simulerade arbetsuppgifter och
observationer i en realistisk arbetssituation ger medelmåttig information om förhållanden i det verkliga arbetet. Kostnaden är också något högre. Den högsta
kostnaden, men också den bästa uppfattningen om individens förmåga att ut-
Svensk Rehabilitering 3/2001
föra specifika arbetsuppgifter, får man genom bedömning med så kallad På-jobbet-analys. Då görs systematiska observationer när individen utför arbetsuppgifter i en realistisk arbetsmiljö. Denna
information kompletteras sedan med information om arbetskraven, de arbetskriterier som individen möter och med
individens egen skattning av sin arbetsförmåga och sin arbetsmiljö.
INNEHÅLL I CMVA
Resultaten från CMVA skall användas som
underlag till förslag på olika rehabiliteringsåtgärder för patienten. I preventivt
syfte utgör resultaten en möjlighet att tidigt upptäcka personer som arbetar, men
som löper risk att drabbas av ohälsa. Förhållandet mellan arbetets krav och arbetarens förmåga och yrkesskicklighet undersöks tillsammans med andra faktorer
som påverkar individens arbetsförmåga,
och belyses i relation till den arbetsmiljö
arbetet utförs i. Undersökningen innehåller intervju, observation, frågeformulär och
självskattningar. Dessa bedömningsinstrument har valts då de är mätsäkra,
vetenskapligt erkända och var för sig ofta
använda. Det unika med CMVA är kombinationen att undersöka arbetsproduktion - individ - arbetsmiljö och utifrån
forts.
23
dessa objektiva fakta fastställa arbetsförmågan. Man undersöker arbetsproduktionen, individens förmåga att utföra arbetsuppgifter samt vilka faktorer som
påverkar individens arbetsförmåga och
arbetsmiljön. Den fullständiga rapporten
och arbetssättet som CMVA genomförs
på finns publicerat.
STUDIEN
Två grupper deltog i projektet. Grupp A
var 86 personer som väntade på att delta
i ett multidisciplinärt program vid rehabiliteringsmedicinska kliniken, Karolinska Sjukhuset. De kunde tala och förstå
svenska, de hade haft ett långvarigt smärttillstånd i mer än sex månader och de
var sjukfrånvarande från arbetet vid
undersökningstillfället.
Grupp B var 106 personer som behärskade svenska och som arbetade minst
50 procent av en 40-timmars vecka och
som varit sjukfrånvarande från arbetet
mindre än fem dagar under den senaste
tremånadersperioden. De hade tillfrågats
om att delta genom ett samarbete med
Företagshälsovården vid Systembolaget
och Arbetsmiljögruppen i Stockholm samt
personlavdelningen vid ett skoldistrikt i
södra Sverige.
Data insamlades enligt CMVA. Detta
skedde för grupp B vid ett besök på respektive arbetsplats. Deltagarna i båda
grupperna deltog i en intervju. I samband
med intervjuerna genomförde deltagarna
minst en av VALPARs simulerade arbetsuppgifter. Deltagarna besvarade de övriga frågeformulären enskilt. Datainsamlingen omfattade för varje deltagare omkring tre timmar med en forskningsassistent närvarande.
När projektet är slutfört kommer denna
tid att kunna reduceras. Insamlade data
bearbetades med statistiska metoder. De
resultat som är statistiskt säkerställda (p
< 0.05) redovisas.
Patienter med kroniska smärttillstånd,
grupp A, jämfördes med personer som
arbetade, grupp B. Arbetsproduktionen
var inte åtskild mellan grupperna. Deltagarnas yrkestillhörighet fastställdes med
hjälp av Jist’s Dictionary of Occupational
Titles, DOT, en yrkeskatalog med tydlig
”kravspecifikation” för olika yrken och arbetsuppgifter. I grupp A, smärtgruppen,
fanns fem yrkeskategorier representerade; DOT 0/1, professionella ledande
och tekniska yrken. DOT 2, kontors- och
försäljningsyrken. DOT 3, serviceyrken.
DOT 8, konstruktionsyrken och DOT 9,
mångsidiga yrken. I grupp B fanns samma yrkeskategorier representerade utom
DOT 8.
24
ORDLISTA
innebär att de krav
arbetet ställer på den individ som utför
arbetet jämförs med den individens
förmåga. Kriteriet eller måttstocken
visar på graden av överensstämmelse.
En multidimensionell konstruktion
undersöker arbetsförmåga ur flera
olika synvinklar.
KRITERIEREFERERAD
Här avses lönearbete men i
allmänhet inräknas även
hushållsarbete, olika vårdinsatser,
produktion av varor eller tjänster som
utförs åt någon annan.
ARBETE
är de kognitiva,
fysiska, psykiska och sociala förmågor
arbetaren besitter. Den kompetens och
yrkesskicklighet som han eller hon
utnyttjar för att utföra sina
arbetsuppgifter.
ARBETSFÖRMÅGA
ARBETSKAPACITETEN är beroende av
arbetarens beteende i arbetet,
förmågan att klara av att utföra
arbetet och skickligheten i att utföra de
uppgifter som erfordras. Motivationen
att arbeta och tillfredsställelsen med att
ha och utföra ett arbete inverkar också
på arbetskapaciteten.
BEDÖMNING är en process som används
för beskrivning av logiska
överväganden och som är baserad på
resultat som finns i form av numeriska
beräkningar av poäng. Bedömning av
arbetsförmåga genomförs i teamarbete
där många yrkesgrupper samarbetar.
INDIVIDERNAS ARBETSFÖRMÅGA
Det fanns signifikanta skillnader mellan
grupp A och grupp B beträffande deltagarnas förmåga att genomföra de simulerade arbetsuppgifterna. Den personliga
kvalifikationsprofilen visade att endast 32
procent av patienterna i grupp A mötte
eller överskred de krav arbetsuppgiften
ställde på dem, medan motsvarande siffra
för de som arbetade, grupp B, var hela
87 procent. Deltagarna i grupp A uppfattade att de utförde dagliga aktiviteter
med mer ansträngning, mer obehag/
smärta, hade fler oplanerade avbrott i
aktiviteten, utförde dem mindre ofta, al-
Denna process innefattar beskrivning
av individens hälsotillstånd,
arbetshistorik, sammanfattning av
utmärkande sociala omständigheter
och beteendemässiga personlighetsdrag
samt utvärdering av arbetsförmåga,
arbetstolerans och
arbetsbegränsningar.
Processen
omfattar både informella och formella
bedömningstekniker. Avsikten är att
bestämma en individs styrka och
svagheter samt om dessa har betydelse
för hans eller hennes förmåga att
utföra ett bestämt arbete.
MÅLSÄTTNINGEN med en
arbetsförmågebedömning är att
vägleda individer till utveckling och
optimalt rehabiliteringsresultat. Denna
process innefattar att samla och
studera information om en individ.
Här används bedömningsinstrument
som till exempel simulerade
arbetsuppgifter, frågeformulär eller
organiserade systematiska aktiviteter
för att samla betydelsefull information
om arbetskraven i förhållande till
arbetarens förmåga och kapacitet.
Bedömning av arbetsförmåga skiljer
sig från UTVÄRDERING av arbetsförmåga
genom att den senare är tidsavgränsad
och utförs enbart med formella tester.
Avsikten med en utvärdering av
arbetsförmågan är att påvisa den
individens individuella förmåga och
skicklighet i allmänhet utan
anknytning till ett särskilt arbete.
ternativt gett upp att utföra dem samt
att de hade lägre grad av tillfredsställelse när uppgifterna var utförda än de
deltagare som arbetade, grupp B.
Samma resultat fanns för deltagarnas
uppfattning om sin funktionella status.
FAKTORER SOM PÅVERKAR
INDIVIDENS ARBETSFÖRMÅGA
I projektet var kvinnorna i majoritet. I
patientgruppen fanns fler invandrade
kvinnor med lägre utbildning än i grupp
B. Jämfört med den arbetande gruppen uppfattade man i patientgruppen
att deras arbete i större omfattning var
Svensk Rehabilitering 3/2001
mer tröttande, oftare var ohälsosamt och
svårt att utföra. Patienterna uppfattade
sig själva ha sämre arbetsförmåga och
sämre hälsotillstånd än de arbetande deltagarna i grupp B. Patienterna använde
oftare konfronterande, känslomässiga och
överskylande copingstrategier för att
bemästra stressfyllda eller konfliktfyllda
situationer. I patientgruppen upplevde
man sig oftare än i den arbetande gruppen också ha sämre förmåga att motstå
fysiska, psykiska och sociala påfrestningar.
Grupp B upplevde dessutom att de i
mindre omfattning hade uppnått de värden i arbetet och livet i övrigt som de
strävade efter att uppnå. Deltagarna som
arbetade, grupp B, uppfattade att de utsattes för högre psykologiska krav och
mer ansträngning i sitt arbete jämfört med
patienterna, grupp A. Patienterna uppfattade sig, jämfört med de arbetande,
ha sämre möjligheter att behålla arbetet.
I övrigt fanns inga skillnader mellan de
båda gruppernas uppfattning om sina
arbetsmiljöer.
Resultaten visar att CMVA kan användas
för att med säkerhet urskilja de personer
som har nedsatt arbetsförmåga på grund
av långvariga smärttillstånd.
ARBETSFÖRMÅGA HOS
SKOLPERSONAL
Arbetsförmågan hos deltagande skolpersonal undersöktes. I studien ingick de 27
deltagare som arbetade inom yrkeskategorin DOT 0/1, tekniska och ledande
yrken. Arbetet som grundskollärare eller
förskollärare är ett komplext arbete (6.62
på en sjugradig mätskala). De krav som
det ”ledande, påverkande, omdömesfulla
och känslomässigt engagerande arbetet
med att planera och instruera barn i samarbete med föräldrar och annan personal” ställer på arbetaren redovisas i graderade mätskalor. Specificerade krav beskrevs rörande utbildning, anlag och yrkesskicklighet, fysiska förmågor, personliga egenskaper och social kompetens.
Cirka en fjärdedel av skolpersonalen
mötte inte, vid undersökning i simulerat
arbete, de krav arbetet ställde på dem.
Svensk Rehabilitering 3/2001
Skolpersonalen hade inga eller mycket
ringa svårigheter att utföra dagliga livets
aktiviteter, men deras tillfredsställelse
med att utföra dessa sysslor var låg. De
upplevde att arbetet erbjöd dem en låg
allmän arbetsmotivation, trots att de
skattade sin arbetstillfredsställelse och
sina möjligheter till utveckling inom den
positiva delen av mätskalan. Skolpersonalen uppfattade att deras arbetsuppgifter ställde mycket höga psykologiska
krav på dem, men samtidigt upplevde
de att det psykologiska stödet och kontrollen över arbetet var bra. Fyra personer hade så höga psykologiska krav och
så lite socialt stöd att de bedömdes vara
i riskzonen för ohälsa. Det var anmärkningsvärt många bland skolpersonalen
som upplevde sig vara i behov av rehabilitering.
Resultaten visar att CMVA är användbart
för att påvisa hälsorisker och beskriva
arbetsförmåga hos arbetare som inte varit sjukskrivna mer än sju dagar under den
senaste tremånadersperioden.
SKILLNADER I ARBETSFÖRMÅGA
INOM OLIKA YRKESKATEGORIER
De 106 personer som arbetade jämfördes inom de fyra yrkesgrupperna enligt
DOT. Kraven på arbetarna inom de fyra
yrkeskategorierna var signifikant åtskilda.
Den största arbetsbelastningen fanns hos
arbetarna som tillhörde den mångsidiga
yrkeskategorin, DOT 9 och som var
tunneltågförare. Lägst arbetsbelastning
fanns hos yrkeskategorin kontors- och
försäljningspersonal, DOT 2, personal vid
Systembolaget. Individernas förmåga att
utföra observerade och självskattade arbetsuppgifter skiljde sig inte åt mellan
yrkeskategorierna utom för hur de uppfattade tillfredsställelsen med att ha utfört dagliga aktiviteter. Det förelåg inte
heller någon skillnad i hur deltagarna
bemästrade stressfyllda situationer i livet
och på arbetet. Dock med undantag för
hur de hanterade konflikter med arbetskamrater med öppen coping. Däremot
förelåg det skillnader mellan yrkeskategorierna i hur deltagarna uppfattade att
de olika arbetena erbjöd dem möjlighet
till arbetsmotivation, möjligheter till personlig utveckling och allmän arbetstillfredsställelse. Möjligheten att fatta beslut
om när och hur arbetet skulle genomföras, det sociala stödet och ansträngningen att utföra arbetet var signifikant
åtskilda mellan de fyra yrkesgrupperna.
Fjorton deltagare uppvisade lägre arbetsförmåga än vad de observerade arbetsuppgifterna krävde av dem. En tredjedel av deltagarna upplevde att de själva
var i behov av rehabiliterande åtgärder,
detta främst beroende på bristande psykisk hälsa. Bland de deltagare som arbetade minst 20 timmar per vecka, upplevde sig omkring 17 procent vara i riskzonen för stressrelaterad ohälsa.
Resultaten visar att CMVA kan användas
för att åtskilja individers uppfattning om
arbetsbelastning och upplevelsen av
arbetsmiljöns påverkan på personers
arbetsmotivation samt arbetstillfredsställelse och hälsotillstånd beroende på
inom vilken yrkeskategori de arbetar. Det
fanns en säkerställd skillnad mellan män
och kvinnor i de flesta avseenden som
undersökts med CMVA. Resultatet tyder
på att kvinnor har en totalt högre arbetsbelastning än män.
DISKUSSION
De ovan redovisade resultaten har till viss
del bekräftat att CMVA är användbart och
tillförlitligt för att belysa arbetsförmåga.
Dock återstår att visa vilka variabler och
frågor som har störst betydelse för att
påvisa den individuella arbetsförmåga
som arbetsuppgifterna kräver. Det är väsentligt att det nu genomförda forskningsprojektet får en uppföljning för att bekräfta att resultaten är mätsäkra och generella. Först därefter kan CMVA tas i allmänt kliniskt bruk. Det kan dock konstateras att bedömning av arbetsförmåga
enligt CMVA är tillförlitligare än icke systematiserade metoder som i allmänhet
används i dag.
Ingrid Söderback,
Docent,
arbetsterapeut,
Universitetslektor,
Enheten för
vårdvetenskap,
Uppsala Universitet.
[email protected]
Referenser:
Söderback I, Schult M-L, Jacobs K: A
criterion-referenced multidimensional jobrelated model prediction capability to
perform occupations among persons with
chronic pain. Work. A journal of Prevention,
Assessment and Rehabilitation 2000;15(1):25
- 39.
Schult M-L-, Söderback I-, Jacobs K.
Multidimensional aspects of work capacity. A
comparison between individuals who are
working or not working because of chronic
pain. Work. A journal of Prevention,
Assessment and Rehabilitation 2000;15(1):4153.
Söderback I, Jacobs K. A study of well-being
among a population of Swedish workers
using a job-related criterion-referenced
multidimensional vocational assessment. Work
2000;14:83-107.
25
Utbränning
E N
P R O C E S S M O D E L L
Utbränning kan uppstå i alla långsiktiga verksamheter, både på och
utanför arbetsmarkanden. Utbränning kan uppkomma i industriarbete,
i ideellt arbete, vid långvarig arbetssökning , vid rehabilitering eller till
följd av konflikter och problem inom familjen. En aning slagordsmässigt
skulle man kunna säga att alienation kan uppträda när man är ofri i
utövandet av en möjlig uppgift, medan utbränning snarare kan uppstå
när man är fri i utövandet av en omöjlig uppgift.
Lennart Hallsten
Arbetslivsinstitutet
S
tressrelaterade besvär och psykiska
påfrestningar i arbetet har ägnats
stor uppmärksamhet under senare
år och begreppet utbrändhet har kommit i centrum för intresset. Uttrycken
utbrändhet eller utbränd har förekommit
i vardagsliv och skönlitteratur sedan århundraden, men som vetenskapliga begrepp är de relativt nya. Den första vetenskapliga publikationen kom 1974 och
sedan dess har ca 6000 rapporter och
artiklar publicerats. Beskrivningen av
fenomenets karaktär har skiftat i dessa
publikationer och begreppet utbrändhet
har givits olika innebörder. Medan de
socialpsykologiska perspektiven på begreppet varit tongivande under många
år har utbrändhet under 1990-talets senare år också använts i kliniska och medicinska sammanhang, varvid en mer besvärande problembild målats upp med
starkt reducerad arbetsförmåga. Begreppet har kritiserats från olika utgångspunkter, som exempelvis att det är för vagt
och otydligt, att det enbart är en ny etikett för ett gammalt fenomen, att det ger
felaktiga associationer om att det inte
finns någon återvändo, att det är
obehövligt, etc. Många av dessa ifrågasätt26
anden är begripliga och rimliga, och benämningen utbrändhet har under lång tid
förefallit mig mindre lämplig. Utbrändhet,
eller utbränning som jag nu föredrar att
kalla fenomenet, tycks emellertid fungera som en talande beteckning och metafor för en klass av stressrelaterade fenomen, som numera ofta uppträder till
följd av professionella problem inom
målstyrda verksamheter. Upplevelsekvaliteterna och symtomen vid utbränning kan jämföras med de ohälsotecken
som tidigare iakttogs i industriell och
regelstyrd verksamhet, som enformighet,
isolering samt bristande engagemang och
mening, vilka sågs som uttryck för ”alienation”. Symtombilden vid utbränning är
åtminstone delvis annorlunda än detta
alienationsmönster och den tycks ha ett
ursprung i ”glappet mellan mål och medel”, den sannolikt viktigaste organisatoriska orsaken till att professionell utbränning uppstår. En aning slagordmässigt
skulle man kunna säga att alienation kan
uppträda ”när man är ofri i utövandet av
en möjlig uppgift” medan utbränning
snarare kan uppstå ”när man är fri i utövandet av en omöjlig uppgift”. Som kommer att framgå nedan hävdas dock att
Lennart Hallsten,
Docent, psykolog,
Arbetslivsinstitutet.
[email protected]
utbränning kan uppstå i alla långsiktiga
verksamheter, både på och utanför arbetsmarknaden. Utbränning kan uppkomma i industriarbete, i ideellt arbete,
vid långvarig arbetssökning, vid rehabilitering liksom till följd av konflikter och
problem inom familjen.
Det utbränningsbegrepp som skisseras
nedan har gradvis utvecklats sedan 1980talets början och avviker i vissa avseenden från definitioner, beskrivningar och
mätningar av begreppet som vanligen
förekommit. Utbränning ses här som en
specifik form av stressrelaterad utmattning. Tankegångarna beskrivs nedan i
termer av en processmodell tillsammans
med några bakomliggande överväganden
och motiv för modellens utformning.
Svensk Rehabilitering 3/2001
Avsikten med den har varit att fånga ett
avgränsat fenomen, vars uppkomst och
utveckling kan förefalla rimligt ur psykologiska perspektiv, och som kan förstås
utifrån förändringar i samhälls- och arbetsliv under 1900-talets senare decennier.
Som kontrast till modellen beskrivs först
den uppfattning om utbrändhet som i
praktiken vunnit mest anklang inom
forskningen och som presenterats av
socialpsykologen Christina Maslach, varefter några aktuella kliniska perspektiv
anges.
MASLACHS UTBRÄNDHETSBEGREPP
- NÅGRA PROBLEM
Maslachs uppfattning om utbrändhet har
varit dominerande inom forskningen under många år, främst till följd av att hon
utvecklat ett tillförlitligt instrument för att
mäta utbrändhet, den s.k. MBI-skalan,
som utformats i flera versioner. Maslach
presenterar ingen allmän karaktäristik av
fenomenet, men hon menar att utbrändhet kan ses som ett syndrom eller en
multidimensionell entitet bestående av
tre aspekter: Emotionell utmattning, cynism och otillräcklighet. Maslach anser att
resultatet av mätningarna i dessa dimensioner inte kan vägas samman till ett
summamått, och hon anger heller inga
kritiska nivåer på dimensionerna för att
någon ska betraktas som utbränd. I många
studier har man därför främst fäst avseende på graden av emotionell utmattning, som ofta uppfattats som den centrala komponenten i utbrändhetsbegreppet. Maslach hävdar vidare att utbrändhet bara kan uppstå i arbete (tidigare
begränsade hon kontexten än mer och
framhöll att utbrändhet enbart kunde
uppstå i relationsyrken). Den processmodell som här skisseras kan jämföras
med Maslachs utbrändhetsbegrepp, och
det är framför allt på följande punkter
som jag vill anföra tveksamhet inför
Maslachs ansats.
EN ALLMÄN KARAKTÄRISTIK eller definition av begreppet utbrändhet bör eftersträvas, både för att ge en allmän förståelse av fenomenet men även för att validiteten i begreppet ska kunna bedömas
och prövas. Teoretiska avgränsningar mot
besläktade fenomen bör vidare anges.
Enbart en operationell definition är otillfredsställande.
UTBRÄNDHET SES SOM ett mångdimensionellt, psykologiskt tillstånd, men varför de angivna tre aspekterna emotionell
utmattning, cynism och otillräcklighet ska
ingå i begreppet motiveras ej klart. Varför ingår exempelvis inte nedstämdhet,
oro eller kognitiva besvär i syndromet?
Schaufeli och Enzmann har också påpekat att 132 symptom har associerats med
utbrändhet i litteraturen (!), vilket antyder svårigheterna att definiera utbrändhet utifrån en symtomuppsättning. Det
har också visats att de tre dimensionerna
har låg samvariation och att de tycks
sakna en gemensam uppkomsthistoria.
UTBRÄNDHET DEFINIERAT på detta sätt
förefaller ge ett alltför omfattande begrepp. Alla som visar tecken på emotionell utmattning, cynism eller otillräcklighet kan antagligen inte anses som utbrända. En skiljelinje bör dras mot exempelvis utarbetade och slitna individer och
ett alltför omfångsrikt begrepp försvårar
också preventiva insatser.
SKÄLEN FÖR ATT HÄVDA att utbrändhet
bara kan uppstå i (löne-)arbete förefaller
minst sagt tveksamma. Det är inte trovärdigt att a priori påstå att psykologiska
tillstånd enbart kan uppstå i vissa sammanhang eller miljöer (det utesluter inte
att arbete kan vara den mest betydelsefulla arenan där utbrändhet uppstår). Om
denna uppfattning knyts till utfallen från
MBI-mätningarna blir resonemanget
cirkulärt, eftersom påståendena som personerna ska ta ställning till i dessa skalor
förutsätter att utmattningen, cynismen
och otillräckligheten har sin grund i arbetsförhållanden, t ex: ” Jag känner mig
känslomässigt tömd av mitt arbete”. De
som saknar arbete kan inte besvara frågan och de kan därför inte påvisa eventuell förekomst av utbrändhet.
ETT VETENSKAPLIGT BEGREPP som hämtats från vardagsspråket bör så långt möj-
ligt ansluta till dess konnotationer eller
emotionella tankeanknytningar, i annat
fall bör ett annat begrepp myntas. Begreppet utbrändhet ger associationer inte
bara till ett tillstånd utan även till en föregående, långvarig och nedbrytande process (liksom många andra ord som börjar
på ”ut-”, t. ex. uttröttad, utmattad, utfestad, uthungrad, utblommad, etc), i vilken
personen varit aktivt delaktig. I skönlitteraturen finns exempelvis många gestalter med ett självförbrännande levnadsmönster. Däremot förefaller det mindre
rimligt att tänka sig personer utan eget
inflytande och kontroll över sin situation,
som slavar eller trälar för att ta ett par
extrema exempel, som utbrända. Däremot kan de säkert ofta vara uttröttade
och deprimerade.
KLINISKA PERSPEKTIV
Maslach är en av pionjärerna inom forskningen om burnout, men den forskare
som först nyttjade begreppet var psykoanalytikern Herbert Freudenberger. Han
framhöll att utbrändhet kan leda till stark
utmattning och kollaps som omöjliggör
arbete under viss tid efteråt. Freudenbergers uppfattning kom emellertid i
skymundan för Maslachs socialpsykologiska ansats, men intressant nog har Freudenbergers uppfattning vissa likheter
med de kliniska perspektiv som nyligen
presenterats av Aleksander Perski och
Marie Åsberg med medarbetare (se annan plats i detta nummer av Svensk Rehabilitering). Perski och Åsberg har haft
sin utgångspunkt i arbete med personer
Utbränd redan på 1500 - talet
Shakespeare nyttjade uttrycket ”burn out” redan
1599 i dikten ”The passionate pilgrim”. Vid
kontakter med Svenska akademiens ordboksredaktion framkom att ordet utbränd, med en betydelse
snarlik den här aktuella, använts i svenska
litteraturen
åtminstone
sen
1840-talet.
Författaren
Carl von Zeipel diktade i versdramat Riddar Tynne
” ... Men, till min borg, mitt fosterland. Inom mig
tändes längtans brand. Hem kom jag ock med
utbrändt hjerta. På glädje fattig, rik på smärta ....” Hemlängtan och nostalgi skulle
således bidra till utbränning. Strindberg har använt ordet utbränd vid flera
tillfällen, t. ex. i ”Tryckt och otryckt”, 1897: ”Botemedlet för den utbrända hjärnan
är endast att söka vid lifvets källor, dit det gäller att gå tillbaka ...” och detsamma
gäller Levertin liksom flera andra författare. Såvitt bekant syntes substantivet
”utbrändhet” i skrift för första gången i Henry Olssons Frödingbiografi från 1950 i
anslutning till en analys av dikten ”Vid myren”.
forts. sid 29
Svensk Rehabilitering 3/2001
27
som varit långtidssjukskrivna med stressrelaterade diagnoser som utbrändhet. De
mest pregnanta tecknen på utbrändhet
skulle därmed kunna observeras i kliniska
sammanhang snarare än inom arbetslivet.
Perski och Åsberg hänför utbrändhet till
de mer väletablerade begreppen stress
respektive depression. Perski ser utbrändhet som en samlingsbeteckning för yttringar av stressammanbrott, som också
kan medföra andra ohälsomönster som
fibromyalgi, depression eller kronisk trötthet. Några särskilda symtomkriterier för
utbrändhet anger ej Perski, men han understryker, förutom trötthet, betydelsen
av minnesstörningar och andra kognitiva
symtom, vilka negligerats i litteraturen
om utbrändhet. Åsberg, tillsammans med
Gunnar Rylander och Åke Nygren, har
utifrån intervjuer med ett stort antal av
den sjukskrivna gruppen funnit att många
av dem uppfyllde kriterierna för egentlig depression. Denna kliniska ansats har
varit ovanlig inom burnoutforskningen
och den observerade depressiviteten
påvisar ytterligare en väsentlig aspekt
som inte uppmärksammas i Maslachs teoribildning. Åsberg, Nygren och Rylander
föredrar beteckningen ”utmattningsdepression” framför ”utbrändhet”.
De kliniska perspektiven, som innefattar en starkt reducerad arbets- och funktionsförmåga, ger utbrändhet en tydligare
ohälsoprägel än vad socialpsykologer i
allmänhet målar upp. Maslach utgår exempelvis från att fullt utvecklade tecken
på utbrändhet kan iakttas bland arbetande, inte i form av depressivitet utan i
negativa och distanserade attityder till
verksamhet och människor. De skilda
uttrycken illustrerar att orsakerna till utbränning kan attribueras såväl inåt, mot
den egna personen, som utåt, mot exempelvis organisation och verksamhet.
Det väcker frågan om de socialpsykologiska och kliniska företrädarna refererar
till samma grupper, om än i olika stadier
eller faser, när de använder begreppet
utbrändhet.
ATT SKILJA PÅ UTBRÄNNING OCH
UTSLITNING
Ett problem med de redovisade perspektiven är att de definierar utbrändhet enbart utifrån ett tillstånd. Det gör att fenomen kan inkluderas som bör skiljas från
utbrändhet. En sådan skillnad är den
mellan att vara utbränd (burnout) och att
vara psykiskt utsliten (wornout). I båda
dessa fall kan personerna känna sig
utmattade, distanserade och deprimerade, men förloppen fram till dessa tillstånd tycks olikartade. Det förefaller exSvensk Rehabilitering 3/2001
empelvis som om de inre drivkrafterna
och anpassningssträvandena är starkare
vid utbränning än vid utslitning. Med vanliga utbrändhetsskalor baserade på tillståndsdefinitioner som MBI, kan dessa förlopp inte differentieras, vilket dock blir
möjligt med processmodeller. En annan
fördel med processtänkande är att
preventiva insatser mot utbränning underlättas.
Det utbränningsbegrepp som skisseras
nedan är ett smalare begrepp än det som
Perski och Åsberg åsyftar, och det gäller
även delvis i förhållande till Maslachs
uppfattning. Alla som är långtidssjukskrivna med stressrelaterade diagnoser
som utbrändhet och som visar klara depressiva symtom betraktas inte som utbrända, med mindre än att de redovisat
vissa drivkrafter och anpassningsmönster.
Tydliga uttryck för utbränning och
utbrändhet förutsätts vidare kunna iakttas på både arbetsplatser och kliniker.
Först några ord under vilka omständigheter utbränning antas uppträda.
I VILKA SAMMANHANG KAN
UTBRÄNNING UPPSTÅ?
Medan Maslach och många andra utgår
från att utbränning bara kan uppstå inom
arbetslivet antas här att utbränning kan
utvecklas i alla sammanhang där långvariga och starka engagemang föreligger (i
detta avseende är begreppet vidare än
Maslachs). Utbränning kan uppkomma
när människors centrala roller hotas eller
hindras, och tre sådana centrala roller kan
framhållas:
Omsorgsrollen
Försörjarrollen
Den professionella rollen.
Den första rollen är knuten till den egna
familjen, och rör förväntningar på människor som föräldrar, barn, makar och
partners. Rollutövandet äger i detta fall
rum utanför arbetslivet. Den andra rollen, försörjarrollen, är också knuten till
familjen men utövas huvudsakligen inom
arbetslivet. Det är också fallet för den
professionella rollen med skillnaden att
den senare helt anknyter till funktionen
inom yrke, arbete och samhälle.
Den aktuella diskussionen om utbrändhet sammanhänger vanligen med problem i den professionella rollen i ”glappet
mellan mål och medel”. Uppkomsten av
den nya sjuklighetsbilden med stress och
trötthet är sannolikt en följd, dels av ökningen av andelen arbetande med professionella arbeten, dels av förändrade
villkor i många professioner under senare
tid. De senare årens personalneddragningar och omorganisationer är händelser som verksamt kan ha bidragit till utbränning. Den kvarvarande personalen
har ofta fått ökad arbetsbelastning men
också uppgifter som passat dem dåligt. I
båda fallen kan kvaliteten på arbetet ha
sjunkit och försök att ändra dessa situationer kan ha blivit svåra och påfrestande
för personerna.
Utbränning i omsorgsrollen skulle exempelvis kunna uppstå när människor anstränger sig till det yttersta för att påverka
en alkoholiserad make, för att kämpa
med myndigheter för att en familjemedlem ska få hjälp och vård eller för att förhindra barn att anträda en kriminell bana.
forts. sid 31
29
Utbränning i försörjarrollen kan utvecklas bland arbetslösa och uppsagda som
länge och intensivt söker nytt arbete,
bland lågavlönade med stor försörjningsbörda, samt kanske även bland långtidssjukskrivna som anstränger sig hårt för
att komma tillbaka till arbetslivet. De senare mönstren har sannolikt förekommit
under överblickbar tid i historien, men
eftersom svårigheterna kan uppfattas
som personliga, privata och kanske skamliga diskuteras de inte lika öppet som vid
professionell utbränning. De senare årens
diskussioner om utbrändhet skulle således ha sin grund i den ökade professionaliseringen, de tilltagande professionella
problemen samt kanske även i de ökade
riskerna att förlora förankringen på arbetsmarknaden.
EN PROCESSMODELL FÖR
UTBRÄNNING
I den modell som följer ses utbrändhet
som en fas i en process kallad utbränning. I denna processmodell förskjuts
uppmärksamheten från en specifik symtomkonstellation till personernas motiv
och anpassningsmönster. Det intressanta
är inte tillståndet utan vägen dit (och
därifrån). Processen och etiologin blir mer
väsentlig än den exakta symtomuppsättning som framträder, även om det antas
att psykisk eller känslomässig utmattning
tillsammans med nedstämdhet och negativa attityder till omgivningen måste
föreligga för att man ska tala om en utbränning. Modellen har likheter med ett
par andra teoretiska ansatser.
KARAKTÄRISTIK OCH DEFINITION
Utbränning betraktas som utveckling av
en identitetskris, vilken kan beskrivas och
definieras på följande sätt:
när en person
av kroniska stressorer hotas eller hindras
i sitt utförande av en roll, som är central
för personens identitet. ”Utbrändhet” är
en särskild form av kris, som kan uppstå
som ett led i denna process, och som
medför påtaglig sänkning av motivation
och funktionsförmåga.
UTBRÄNNING KAN UPPSTÅ
UTBRÄNNINGSPROCESSEN HANDLAR OM
framväxten av, och anpassningsmönster
till, stark frustration. Anpassningen präglas inledningsvis och under avsevärd tid
av ansträngning och engagemang. Processen kan leda till både positiva och
negativa konsekvenser för individen, som
vid andra kriser.
UTBRÄNNING HAR SIN GRUND I både omgivning och individ. Utbränning har troligtvis alltid förekommit, men en viktig
Svensk Rehabilitering 3/2001
bidragande faktor i nutida arbetsliv är
”glappet mellan mål och medel”. Individer med ”prestationsbaserad självkänsla”
antas i högre grad än andra riskera utbränning.
U
tbränning förmodas uppstå när per
sonen känner att hans eller hennes
grundläggande mål och identitet hotas
eller blockeras, vilket kan skapa en kris.
Det mer allmänna krisbegreppet används
i stället för depression, eftersom personernas attribution eller orsaksförklaringar till sina negativa erfarenheterna kan
riktas såväl inåt som utåt, varför tydliga
depressiva tecken kan utebli. Utbrändhet är ett sent steg i denna process, som
dock inte behöver bli det sista och där
positiva vändningar kan ske. Processen
är relativt utdragen i tiden, och personen
antas ha brottats med de problematiska
omständigheterna under lång tid. Akuta
stressorer kan inte skapa utbränning även
om de kan skapa identitetskriser av annat slag.
Några specifika symtom på utbränning
och utbrändhet anges inte. Det främsta
skälet är att yttringarna sannolikt kan återfinnas inom alla de dimensioner som brukar anges för psykiskt illabefinnande (låg
subjektiv kompetens och självaktning, låg
autonomi, låg aspiration, lågt affektivt
välbefinnande samt inre splittring, se
exempelvis Warr). Andra skäl är att
personernas känslor, tankar och förhållningssätt förändras under processen, och
att det ofta finns en betydande variation
i personernas upplevelser även om de
befinner sig i samma fas, vilket kan sammanhänga med tidigare erfarenheter och
personlighet. Det antas dock att i de senare delarna i processen kan flertalet
upplevelser hänföras till nedanstående
uttryck:
• Energilöshet, trötthet, utmattning
• Negativa attityder till omgivning och till
egen person
• Nedstämdhet, oro, uppgivenhet
Utöver ovanstående symtomgrupper kan
även tillkomma kognitiva och somatiska
symtom. Energilöshet och trötthet kan
betraktas som kardinalsymtom, men de
är inte tillräckliga för att karaktärisera
utbrändhet. Trötthet kan t. ex. ibland vara
förknippad med lättnad och glädje. Ovan
skisserade symtommönster är dock allför
allmänt för att kunna tjäna som kriterium
för utbrändhet, och det behövs något
annat för att avgränsa utbränning och
utbrändhet mot liknande fenomen. Här
tas fasta på den process som kan leda till
ovanstående typiska mönster. Utbrändhet ger associationer till en person som
visat mer eller mindre aktiva strävanden
under en längre tid, vilka emellertid medför negativa bieffekter för personens välbefinnande och handlingsförmåga. Utan
sådana aktiva strävanden och anpassningsmönster i tidigare faser i processen
bör man inte tala om utbränning.
PRESTATIONSBASERAD
SJÄLVKÄNSLA OCH
ANPASSNINGSMÖNSTER
Utmärkande för utbränningsprocessen är
att yttre och inre krav inledningsvis möts
med engagemang, ansträngning och satsningar. Personerna tänjer sig för att hitta
lösningar på problem de stöter på. Ansträngningarna ger dock inte alltid resultat och besvikelserna kan bli påtagliga.
Efter en tid kan personerna hamna i tydlig obalans med känslor av trötthet, negativism och nedstämdhet. Även om
obalansen är påfrestande liksom de förväntade kostnaderna för nya anpassningsförsök, kan upplevelserna av att inte nå
sina mål eller att inte fullgöra sina uppgifter vara än mer hotande. Det leder till
nya strävanden, kanske i hopp om att
kraven ska lätta i framtiden. Denna växelverkan, mellan å ena sidan ansträngningar-engagemang och oro-negativismtrötthet å den andra, utgör en viktig del
av utbränningsprocessen, och den bidrar
i hög grad till den trötthet och energilöshet som många känner. Bristande förmåga att koppla av tankarna på problemen bidrar också.
Utbränningsprocessen innebär således
att personen anstränger sig för att hantera problemen på ett sätt som kan vara
skadligt i längden. Under större delen av
utbränningsprocessen uppfattar inte personen vila, ledighet eller sjukskrivning
som en lösning på problemet. Det är en
viktig skillnad mot personer som blir utarbetade eller utslitna till följd av övervägande yttre krav. Den senare gruppen
tycks tämligen snabbt välkomna vila, ledighet eller sjukskrivning som en utväg.
Om vi ej kan spåra tecken på inre drivna
anpassningsmönster eller prestationsorienterade motiv hos personen kan vi i
stället nyttja välkända adjektiv som uttröttad, utarbetad, överansträngd eller
utsliten vid beskrivningen.
En vital fråga är varför människor hamnar i utbränningsmönster och agerar som
om självbevarelsedriften är satt ur spel.
Under tidigt 1980-tal gjordes djupintervjuer med ett 20-tal personer inom
arbetsmarknadsverket som sade sig ha
berörts av utbränningsprocesser. Praktiskt
taget alla hade haft stora förhoppningar
och starkt engagemang inför sitt arbete,
forts. sid 33
31
ABSORBERANDE ENGAGEMANG
FRUSTRATION
UTBRÄNDHET, KRIS
POSITIVT UTFALL:
OMORIENTERING,
OMSTRUKTURERING
Figur 1. Utbränningsprocessens olika faser. De streckade pilarna innebär
att det inte är någon nödvändig övergång från en fas till en annan.
bakom vilka man kunde spåra vissa antaganden och förväntningar, som kunde
sammanfattas på följande sätt:
”Jag bör uppträda
juste, visa lojalitet samt följa spelregler
och kontrakt som gäller för verksamheten”.
VÄRDERINGSASPEKTEN ”Verksamheten är
viktig för andra och mig”.
KOMPETENSASPEKTEN ”Här borde jag
kunna göra en betydelsefull insats” .
BELÖNINGSASPEKTEN ”Jag bör få belöning,
stöd och erkännande motsvarande min
insats”.
DEN EXISTENTIELLA ASPEKTEN ”Härigenom
bör jag nå mina långsiktiga mål och framtiden tycks ljus”.
IDENTITETSASPEKTEN ”Jag är mina prestationer”.
gemanget i utbränningsprocessen antas
således ha sin grund i benägenheten att
identifiera sig och värdera sig i enlighet
med prestationen.
DEN ETISKA ASPEKTEN
Dessa förväntningar och antaganden,
kanske delvis präglade av tidsandan, föreföll att kunna förklara det engagemang
som personerna inledningsvis visade i
utbränningsprocessen. Det centrala är
identitetsantagandet. Personerna tenderade att identifiera sig och värdera sig
själva efter sina prestationer. Personerna
visade en ”prestationsbaserad självkänsla”, en självkänsla som var beroende
av det egna handlandet, sannolikt grundad i oro för att inte duga. Om de själva
eller viktiga referenspersoner ansåg att
de presterade väl kunde de bevara eller
skapa sig självkänsla och självaktning,
annars inte. Det starka inledande engaSvensk Rehabilitering 3/2001
Faser i processen
Utbränningsprocessen indelas i tre faser:
Absorberande engagemang, Frustration
och Utbrändhet, se Figur 1. Utbrändhet
behöver emellertid ej bli ett slutstadium
och som vid andra kriser kan positiva
vändningar uppstå. Processbeskrivningen
försöker fånga förändringar i omvärldsoch självuppfattningar, engagemang, välbefinnande och handlingsförmåga bland
yrkesverksamma personer.
Inledningen på processen sammanfattas med beteckningen ”Absorberande engagemang”, som refererar till ett starkt
engagemang och positiva förhoppningar
inför verksamheten eller uppgifterna. De
ovan angivna antagandena och förväntningarna antas vara orsaken till detta absorberande engagemang. Under goda
omständigheter med stöd och resurser
behöver denna hållning inte medföra att
en utbränningsprocess uppstår, och den
omgivande situationen bestämmer i hög
grad om och hur processen fortlöper. I
många verksamheter kan emellertid de
egna och yttre resurserna vara otillräckliga för att nå de mål som personen upplever som viktiga, och efter en tid med
motgångar och svårigheter kan personen
allvarligt ifrågasätta och betvivla förväntningarna och antagandena. I professionella sammanhang brukar det framför allt
vara antagandena nr 3 till 5 som först ifrågasätts, medan de andra antagandena
kvarstår. Ett pendlande engagemang
uppstår med växlingar mellan tillbakadragenhet och nya ansträngningar, och personen sägs då befinna sig i frustration.
Det är en besvärlig situation för personer med en prestationsbaserad självkänsla, vilka i det längsta försöker hitta
lösningar på sin situation både inom och
utom ramen för sin verksamhet. Många
försöker visa god min för att dölja sin
besvikelse och visar snarare tecken på
sjuknärvaro än sjukfrånvaro. Detta förhållningssätt kan pågå i åratal. Johnson och
Forsman har visat att personer med en
prestationsbaserad självkänsla har en tendens att anstränga sig mer och inte mindre efter misslyckanden till skillnad från
grupper med självkänsla grundad på annat sätt. Det bör påpekas att upplevda
hinder eller motgångar är förutsättningar
för att utbränning ska uppstå, även för
personer med prestationsbaserad självkänsla. Om dessa under lång tid anstränger sig i komplexa och svårbemästrade uppgifter utan att uppleva allvarliga hinder, konflikter och motgångar,
antas de inte hamna i utbränning.
Övergången från frustration till utbrändhet inträffar ofta efter en händelse
med stark laddning för personen. Personen upplever att han/hon nått en kritisk
gräns och att hon inte längre mäktar att
hantera situationen. Det antas medföra
att även de två första antagandena ifrågasätts och vänds till sina motsatser
medan identitetsantagandet kvarstår. Personen känner sig uppgiven och har förlorat tron på att kunna bevara eller skapa
sig en acceptabel identitet via sitt rollutövande. Personen ser ingen möjlighet
eller mening i att fortsätta sin verksamhet, vilket kan få till följd att sjukfrånvaron
ökar. Två typer av händelser och upplevelser som leder över till utbrändhet från
frustration kan iakttas:
• Upplevelse av otillräcklighet, nederlag
eller diskvalificering till följd av att hindren uppfattas som alltför starka eller att
de har ökat (ingen förändring av egen
kapacitet);
• Upplevelse av sänkt egen kapacitet till
följd av påtagligt ökad utmattning, ångest eller sjuklighet.
I det första fallet uppfattar personen att
hindren och motståndet stegras, kanske
till följd av konflikter på arbetsplatsen,
vilket leder till upplevelser av uppgivenhet eller meningslöshet. I det andra fallet är det snarare den egna kapaciteten
som avtar, vilket medför att personen
forts. sid 35
33
känner sig otillräcklig och oförmögen att
klara sina uppgifter. Inte sällan blandas
dessa erfarenheter. Konsekvensen blir i
alla händelser att personen upplever sig
ha otillräckliga resurser, att engagemanget urholkas och att han/hon distanserar sig från verksamheten. Den centrala rollen tycks ha utspelats på fel scen
för självförverkligande eller självrespekt.
Likaväl som negativa händelser kan
leda till utbrändhet, kan andra händelser
medföra positiva förändringar från frustration. Ofta kan det handla om yttre förändringar, exempelvis att personen erhåller stöd eller uppskattning från någon
nykommen och viktig person, eller att
personen kan utöva sin roll i ett annat
sammanhang, t.ex. i ett nytt arbete. En
sådan positiv, yttre förändring antas leda
till omorientering hos personen, som nu
riktar sitt engagemang åt annat håll eller
åt annan verksamhet. Risken med denna
typ av förändring är att personen på nytt
kan råka in i en utbränningsprocess om
inte identitetsantagandet modifieras. En
mer genomgripande form av förändring
av det senare slaget, här kallat omstrukturering, tycks kunna uppstå efter kritiska
händelser, som personen först kan uppfatta som personliga misslyckanden, men
som i stället genererar stöd och erkännande från omgivningen. Personen kan
nu inte bara intellektuellt utan även emotionellt förstå att hon/han inte är sina prestationer. Det absorberande engagemanget kan därmed utvecklas mot ett
balanserat och mer genuint engagemang
för verksamheten. Det förefaller som om
möjligheterna till positiva lösningar är
större från frustration än från utbrändhet.
MÄTNINGAR
Sedan några år tillbaka har försök gjorts
att mäta graden av utbränning. Det har
skett genom att traditionella utbrändhetsinstrument, som MBI eller Pines Burnout
Measure (BM), kompletterats med mätningar av bl. a. prestationsbaserad självkänsla. En skala med fyra frågor har arbetats fram som tycks täcka detta begrepp på ett tillförlitligt sätt. Därmed
tycks personer som befinner sig i utbränning kunna urskiljas från dem som slits
ut. Två omfattande longitudinella studier
pågår som mäter utbränning på detta sätt.
Det har föreslagits en rad olika insatser
mot utbränning som bottnar i professionella problem och här ska bara några få
kommentarer ges. Inledningsvis kan påpekas att individuella bidrag till professionella utbränningsprocesser ibland negligeras, sannolikt för att undvika att lägga
Svensk Rehabilitering 3/2001
ansvar för att motverka utbränning på
enskilda individer. Förfaringssättet är begripligt men knappast rimligt. Mängder
av studier har visat att person- och
personlighetsfaktorer har samband med
höga MBI- och BM-värden. Man bör emellertid skilja på orsaker till oönskade fenomen och ansvaret för att hantera dem.
Huvudansvaret för att ta itu med professionell utbränning, som delvis har sin
grund i individuella förhållanden, bör alltid ligga på de samhälleliga institutionerna.
De bör kunna hantera den individuella
variation som föreligger bland anställda,
vilket inte hindrar att enskilda individer
kan uppmuntras att ta egna initiativ för
att bemästra sina problem. I annat fall kan
deras handlingsutrymme onödigt begränsas.
PREVENTION MOT PROFESSIONELL
UTBRÄNNING
Den beskrivna utbränningsprocessen kan
tas som grund för hur insatserna för att
motverka utbränning kan utformas.
Utbildningsinstitutioner för yrken som riskerar utbränning bör kunna vidta åtgärder, kanske i synnerhet mot tendenser
till prestationsbaserad självkänsla. Institutionerna bör inte enbart inrikta sig mot
snävt professionella frågor, utan även mot
de studerandes framtida, organisatoriska
anpassning. Institutionerna kan exempelvis försöka påverka organisationernas
praxis, fördjupa elevernas kunskaper om
ledningsstrategier och dess konsekvenser samt diskutera hur man kan förhålla
sig till dem. Likaså kan diskussioner föras
om motiv och orsaker till val av yrke liksom om personernas anpassningsmönster.
Dessutom bör utbildningsinstitutionerna
granska om och hur de själva bidrar till
stark prestationsorientering bland eleverna. Dessa frågor bör kanske särskilt
aktualiseras vid institutioner som utbildar
chefer.
Arbetsorganisationer har naturligtvis ett
ansvar för att personalen har resurser för
att klara av sina arbetsuppgifter med god
kvalitet, och att undvika att personerna
allvarligt frustreras. En lämplig insats kan
vara att i utvecklingssamtal diskutera hur
organisationens mål överensstämmer
med personernas egna mål och hur dessa
kan länkas samman. Möjligheter till att
pröva nya arbeten för att hindra att människor känner sig inlåsta eller fångna i
yrkesmässiga återvändsgränder är en åtgärd som visat sig fungera väl.
Avslutningsvis kan framhållas att det är
oklart vilken betydelse den beskrivna
modellen har för rehabilitering av utbrända och långtidsjukskrivna personer.
Om utbränningsprocessen i grunden ändrat tidigare drivkrafter och anpassningssträvanden kan det betyda att behandlingen av utbrända och psykiskt utslitna
inte behöver skilja sig åt. Om däremot
tidigare motiv och hållningar lätt återväcks
under rehabiliteringen, bör man uppmärksamma att personerna kan pressa
sig hårt för att återgå till arbete. Det senare kan också bli fallet för personer som
rehabiliteras av andra skäl än utbrändhet,
där själva rehabiliteringssituationen kan
ge upphov till utbränningsprocesser.
Lennart Hallsten
Referenser
1. Blauner, R., Alienation and freedom. 1964,
Chicago: The University of Chicago Press. 2.
Gardell, B. and G. Westlander, Om
industriarbete och mental hälsa. 1968,
Stockholm: PA-rådet. 3. Hallsten, L., Burning
out: A framework, in Professional burnout:
Recent developments in theory and research,
W. Schaufeli, C. Maslach, and T. Marek,
Editors. 1993, Taylor & Francis: Washington.
p. 95-113. 4. Maslach, C., Burned-out.
Human Behavior, 1976. 5(9): p. 16-22. 5.
Maslach, C., Understanding Burnout:
Definitional Issues in Analyzing a Complex
Phenomenon, in Job Stress and Burnout, W.S.
Paine, Editor. 1982, Sage Publ.: London. p.
29-40. 6. Maslach, C., A multidimensional
theory of burnout, in Theories of
organizational stress, C.L. Cooper, Editor.
1998, Oxford University Press: Oxford. p.
68-85. 7. Maslach, C., Jackson, S. E., The
measurement of experienced burnout. 1981.
2: p. 99-113. 8. Maslach, C., S.E. Jackson,
and M.P. Leiter, Maslach Burnout Inventory
Manual, 3rd ed. 1996, Consulting
Psychologists Press: Palo Alto. 9.
Schaufeli, W. and D. Enzmann, The burnout
companion to study and practice: a critical
analysis. 1998, London: Taylor & Francis. 10.
Söderfeldt, M., Burnout?. 1997,
Socialhögskolan, University of Lund: Lund.
11. Freudenberger, H.J., Staff burnout.
Journal of Social Issues, 1974. 30(1): p. 159165. 12. Perski, A., Utbrändhetens ansikte:
Trötthet utan botten, tankar utan styrsel, in
Jäktad, pressad - utbränd?, G. Leander, Editor.
2000, Forskningsrådsnämnden: Falköping. p.
35-46. 13. Fischer, H.J.A., A psychoanalytic
view of burnout, in Stress and burnout in the
human service professions, B.A. Farber,
Editor. 1983, Pergamon Press: New York. p.
40-45. 14. Edelwich, J., Brodsky, A.,
Burnout: Stages of Disillusionment in the
Helping Professions. 1980, New York:
Human Sciences Press. 15. Pines, A.M. and E.
Aronson, Career burnout: Causes and cures.
1988, New York: The Free Press. 16. Warr,
P., A conceptual framework for the study of
work and mental health. Work and Stress,
1994. 8(2): p. 84-97. 17. Hallsten, L.,
Burnout: En studie kring anpassnings- och
utvecklingsprocesser i en byråkrati. 1985,
Länsarbetsnämnden, Stockholm: Stockholm.
18. Johnson, M. and L. Forsman, Competence
strivings and self-esteem: An experimental
staudy. Personality and Individual
Differences, 1995. 19: p. 417-430. 19. Pines,
A.M., E. Aronson, and D. Kafry, Burnout:
From tedium to personal growth. 1981, New
York: The Free Press. 20. Vingård, E., et al.,
Hållbar arbetshälsa i kommuner och landsting
- en lägesrapport i mars 2001. 2001,
Institutionen för klinisk neurovetenskap,
sektionen för personskadeprevention,
Karolinska institutet: Stockholm. 21.
Hallsten, L., Arbete, utbränning och
arbetsbyte. Slutrapport till Arbetslivsfonden,
opublicerat manus. 1994: Vallentuna.
35
STRESS
EN FYSIOLOGISK FÖRSVARSREAKTION
Kroniskt trötthetssyndrom föregås ofta av en kortare eller
längre periods stress. Stressen kan vara av somatisk natur
dvs utlöst av sjukdom som ex svår influensa eller av psykisk natur som vid arbetsbörda och skilsmässa. Inte sällan
föreligger en kombination av dessa.
I denna artikel ges en komprimerad beskrivning av det endokrina systemet och hur det utövar sin effekt samt några
av de hormonella reaktioner som ses vid stress.
THOMAS LUNDEBERG
Professor, överläkare, Enheten för komplementär medicin, Rehabiliteringsmedicinska kliniken, Karolinska Sjukhuset.
Endokrinologi är läran om de organ som
frisätter ämnen, hormoner, till blodbanan.
Det finns ett flertal olika inre sekretoriska
organ, exempelvis hypofysen, sköldkörteln, bukspottkörteln, och binjurarna.
Bukspottkörteln är ett klassiskt endokrint
organ med insöndring av insulin och
glukagon till blodbanan. Bukspottkörteln
utsöndrar också sekret direkt till tunntarmen och är därför även ett exempel på
ett exokrint organ, d v s ett organ som
utsöndrar ämnen lokalt.
Det endokrina systemet deltar i kontrollen av en konstant inre miljö, homeostas,
genom att signaler både från vårt inre och
från vår omgivning påverkar sekretionen
av hormoner som i sin tur påverkar funktioner i olika organ. Hormonerna påverkar inte endast olika organ, utan även
andra hormonproducerande celler. Genom att flera olika endokrina organ och
målorgan är inblandade i regleringen av
en specifik funktion blir det endokrina
systemets organisation relativt komplex.
36
Den frisatta mängden hormon beror på
hur kraftig retningen är. Hormonkoncentrationen i blodet är i regel
mycket låg, vilket illustrerar hur potent
det endokrina systemet är. Hormonerna
delas in i peptider som ex insulin, aminer
som sköldkörtelhormoner och katekolaminerna adrenalin och noradrenalin samt
steroider som ex könshormoner.
Frisättningen av hormoner är reglerad
genom s.k. feed-backreglering som innebär att koncentrationen av hormonet, eller det ämne som producerats genom
hormonets verkan, påverkar frisättningen
av hormonet. På detta vis motverkas
över- och underproduktion av ämnet.
Hormonerna cirkulerar i blodbanan som
fria molekyler eller bundna till transportproteiner. Plasmakoncentrationerna av
många hormoner uppvisar stora dygnsvariationer (cirkadiskrytm). Det är endast
det fria hormonet som har biologisk aktivitet. En stor mängd av de hormoner som
finns i blodet är dock bunden till pro-
teiner och därmed funktionellt inaktiv.
Koncentrationen av ett hormon i plasma
beror framför allt på hur fort det frisätts
och hur snabbt det elimineras.
Frisättningen regleras vanligen både genom en överordnad kontroll och via feedbacksystemet.
Den överordnade kontrollen medieras
antingen genom neuronala förbindelser
eller via humorala substanser d v s blodburna substanser som påverkar det endokrina organet. I den överordnade kontrollen spelar hypothalamus en viktig roll.
Feed-backregleringen innebär att mängden biologiskt aktivt (d v s fritt) hormon
direkt påverkar det endokrina organets
frisättning av hormonet. Även den överordnade kontrollen kan påverkas på detta
sätt
För att hormonerna skall utöva sin effekt
måste de bindas till specifika receptorer;
membranbundna eller intracellulära.
Amin- och peptidhormonernas receptorer sitter i cellmembranet och bindSvensk Rehabilitering 3/2001
ningen till dessa påverkar membranproteiner (G-protein) och enzymsystem
som leder till förändring i halten av
intracellulära eller sekundära budbärare
(second messengers). Second messengers kan förändra cellulära processer som
tex enzymaktivitet. Steroidhormoner och
sköldkörtelhormoner kan passera genom
cellmembranet in i cellen och bindas till
intracellulära receptorer. Hormonreceptorkomplexet går därefter in i cellkärnan
vilket leder till stimulering eller hämning
av cellens gentranskription och proteinsyntes.
ENDOKRINA ORGAN SOM
AKTIVERAS VID STRESS
Vid stress aktiveras ett flertal olika endokrina organ som bla hypofysen, sköldkörteln och binjurarna . Regleringen av
denna aktivering sköts till stor del från
hypothalamus, som är ett centrum för de
regleringsmekanismer som arbetar för att
bibehålla en konstant inre miljö i kroppen och det sk hypothalamus- hypofyssystemet.
HYPOFYSEN
Hypofysen indelas anatomiskt i en framlob kallad adenohypofysen, och en baklob, neurohypofysen. De två delarna
insöndrar olika hormoner. Hypofysens
hormoner har direkta effekter i kroppen
men styr också flera av de övriga endokrina organens funktioner och hypofysen
är därmed ett mycket viktigt överordnat
organ i kontrollen av de endokrina funktionerna. Adenohypofysen frisätter flera
viktiga hormoner vid stress som bla
ACTH, TSH, B-Endo, MSH och GH till
blodbanan. Alla utom ett, tillväxthormon
(GH), har effekter på andra endokrina
organ. Tillväxthormon har en generell
verkan på ett flertal olika celltyper. Det
har ett flertal metabola effekter, exempelvis stimuleras proteinsyntes, glykogenolys i levern och lipolys i fettväven.
Binjurebarkstimulerande hormon (ACTH,
adrenokortikotropt hormon) påverkar
binjurens insöndring av steroidhormoner
medan thyreoideastimulerande hormon
(TSH) deltar i regleringen av sköldkörtelns hormonutsöndring. Beta-endorfin
(B-endo) reglerar insulinfrisättningen från
pancreas och melanocytstimulerande
hormon syntesen av melatonin. Adenohypofysen kontrollerar genom sina hormoner en stor del av det endokrina systemet men står själv under kontroll från
hypothalamus. Adenohypofysen regleras
från hypothalamus, inte via nervfibrer utan
genom ett speciellt kärlsystem, portasystemet, som utöver att försörja hypoSvensk Rehabilitering 3/2001
fysen med arteriellt blod (d v s syre och
näringsämnen) förmedlar de substanser
(s.k. ”releasing factors” och ”inhibitory
factors”) som reglerar frisättningen av
framlobens hormoner. Genom feed-backsystem hämmar ett hypofyshormon både
sekretionen av de frisättande substansema från hypothalamus och hormonets
insöndring från adenohypofysen.
I neurohypofysen dvs hypofysens baklob återfinns oxytocin och ADH (antidiuretiskt hormon, vasopressin). Dessa
hormoner bildas i två kärnor i hypothalamus och skulle egentligen kunna
betraktas som hypothalamushormoner.
De transporteras dock via nervtrådar ned
till neurohypofysen, där de lagras tills dess
de frisätts från nervterminalerna till blodbanan. Hormonerna har likartad kemisk
struktur men har olika fysiologiska effekter och bägge frisätts vid stress. Oxytocin
anses främst förmedla en lugnande effekt medan vasopressinfrisättning leder
till ökad vätskeresorption i njurarna och
därmed ökat blodtryck. Vasopressin har
även kopplats samman med aggressivt
beteende.
SKÖLDKÖRTELN
Sköldkörteln (thyreoidea) består av två
förbundna lober, belägna på halsens framsida. I vuxen ålder klarar man sig med
nedsatt thyreoidafunktion men man får
problem att hålla ämnesomsättningen på
en normal nivå samt att reglera aktiviteten hos de flesta organ. De två viktigaste
thyreoideahormonerna är tyroxin (T4)
och trijodotyronin (T3), vilka båda innehåller jodatomer (fyra respektive tre)
varför jod är nödvändigt för hormonsyntesen. Thyreoideahormoner ökar syrgasförbrukningen och ämnesomsättningen (metabolismen) i alla vävnader
(utom CNS), d v s har en kalorigen effekt genom att mer energi förloras i form
av värme. Hormonerna är betydelsefulla
för att ställa in metabolismen så att
kroppstemperaturen hålls konstant samt
för normal tillväxt och skelettmognad. När
hormonerna har frisatts till blodbanan
binds de nästan fullständigt till thyreoideabindande proteiner. Detta utgör ett
buffertsystem, som skyddar kroppen mot
plötsliga förändringar i hormonsekretionen.
Tillstånd av underproduktion av thyreoideahormon kallas hypothyreos. Hos en
vuxen leder hypothyreos bl. a till nedsatt ämnesomsättning, frusenhet, slöhet,
försämrade minnesfunktioner och långsam hjärtfrekvens. Hypothyreos är därför en viktig differentialdiagnos vid kronisk trötthet. För låga thyreoideahormonnivåer kan behandlas med syntetiskt hormon.
BINJURARNA
Binjuren består av två delar, den yttre
binjurebarken samt en inre, binjuremärgen. Barken och märgen har olika
embryonalt ursprung och frisätter olika
typer av hormoner. De två delarna har
dock det gemensamt att de båda svarar
på olika typer av stress.
Vid stress frisätter binjuremärgen katekolaminerna adrenalin och noradrenalin
vilka binder till två typer av adrenerga
receptorer (alfa- och beta-receptorer),
Katekolaminerna ökar hjärtats slagfrekvens och kontraktilitet samt utlöser
vasodilatation av koronarkärlen. Katekolaminerna stimulerar också nedbrytning
av leverns glykogen och nedbrytning av
fettvävnad.
Binjurebarken frisätter tre olika typer
steroidhormoner: glukokortikoider,
mineralkortikoider och könshormoner.
Glukokortikoidfrisättningen regleras av
adenohypofysens adrenokortikotropa
hormon, ACTH. Utöver att stimulera
hormonfrisättning har ACTH också uttalade tillväxtstimulerande effekter och är
nödvändigt för binjurebarkens utveckling
och överlevnad. Glukokortikoiderna utövar en negativ feed-back på ACTHfrisättningen genom att en ökad hormonhalt i blodet leder till att ACTH-frisättning
hämmas genom påverkan på både hypofysen och i hypothalamus. Alla typer
av stresstillstånd - från blödning till psykisk stress - leder till frisättning av ACTH.
Adenohypofysens ACTH-sekretion har
forts.
37
också en dygnsrytm; de högsta nivåerna
nås några timmar före uppvaknandet.
Rubbningar i ACTH frisättningen ses bl.a.
vid vissa depressiva tillstånd och anses
hänga samman med sänkt stämningsläge.
Kortisol är den viktigaste glukokortikoiden. Kortisol ökar tillgången på glukos
genom att påskynda leverns bildning av
glykogen från kroppens proteinreserver.
Kortisol förlänger därmed överlevnad
under svält. Glukokortikoider påverkar
också vävnadernas känslighet för andra
hormoner samt har antiinflammatoriska
effekter. Aldosteron är den viktigaste
mineralkortikoiden och ökar bl.a.
resorptionen av natriumjoner i njurens
distala tubuli i utbyte mot K+ och H+.
Vid nedsatt vätskevolym eller nedsatt
Na+-koncentration i plasma ökar
aldosteronhalten via reninangiotensinsystemet. Sekretionen påverkas i viss
mån även av ACTH och plasmanivåerna
av natrium- och kaliumjoner.
Sammantaget så leder stress till en rad
reaktioner med omfattande påverkan på
det endokrina systemet. Kronisk stress
kan mycket väl leda till att funktionen i
detta system rubbas så att dysfunktionella
tillstånd utvecklas. Som framgår av ovanstående kan en sådan rubbning leda till
många av de symtom som ses vid utbrändhet och kroniskt trötthetssyndrom.
Förutom de endokrina effekterna av
stress påverkas bl.a. sömn, kostintag och
social interaktion. Vid stress blir sömnen
ytligare och därmed av försämrad kvalitet. Kostintaget förändras så att vissa individer tröstäter i större utsträckning,
medan andra minskar sitt intag. Lusten
att umgås reduceras också kraftigt och
man drar sig undan social interaktion eller reagerar lättare med aggression.
Ur ett rehabiliteringsperspektiv är det
viktigt att försöka bryta detta mönster
genom såväl farmakoterapi (försök har
gjorts med antidepressiv medicinering),
beteendeterapi (kognitiv terapi med effekt på de affektiva komponenterna) och
sjukgymnastik
(kroppskännedomsövningar, avslappning). I kroppskännedomsövningar och avslappning ingår
olika andningsövningar vilka leder till
aktivering av det parasympatiska nervsystemet och därmed till minskad stress.
En liknande effekt kan uppnås av värme
(varma bad och sol) samt mekanisk stimulering (massage och gungstol). Vid
uttalad social isolering är det viktigt att
man försöker återskapa tryggheten i ett
socialt nätverk vilket med fördel kan
göras inom ramen för ett multidisciplinärt rehabiliteringsprogram.
FMC
FÖRSÄKRINGSMEDICINSKT CENTRUM SIMRISHAMN
FÖRSÄKRINGSMEDICINSK UTREDNING
Vid försäkringsmedicinsk utredning bedöms graden och
varaktigheten av aktuell funktionsnedsättning.
Vi utreder skadans betydelse för aktivitet och arbetsförmåga.
Vi utreder den försäkrades möjligheter att återgå i sitt tidigare
arbete eller om det i stället krävs kompletterande
rehabiliteringsinsatser.
I slututlåtandet föreslås lämplig behandling, träning och
rehabilitering och vid behov, kompletterande medicinsk
utredning.
UTREDNINGENS OMFATTNING
En samordnad medicinsk, psykosocial och yrkesmässig
bedömning. Genomgång av tidigare sjukhistoria, behandlingar
och rehabilitering. Kartläggning av utbildnings- och
arbetssituation samt den försäkrades motivation och egna
önskemål.
De individuella utredningarna sker genom gruppvis inskrivning
av 5-8 personer. FMC Simrishamn finns på Simrishamns sjukhus.
De patienter som har lång resväg bor under utredningstiden
på Hotell Svea i Simrishamn.
För information och frågor: telefon: 0414 - 153 10
e-mail:
[email protected]
FMC Simrishamn, Simrishamns sjukhus, 272 81 Simrishamn
Thomas Lundeberg
38
Svensk Rehabilitering 3/2001
SMÄRTUPPLEVELSE
Stress, kris och anpassning
Smärta kan beskrivas som en krisartad upplevelse. Det
finns sjukdomsspecifika och allmänna krav på anpassning i samband med hälsokriser, vilka måste hanteras.
Att acceptera begränsningar na p.g.a. smärta som en del
av livet innebär ofta att man behöver ändra val av strategier. Det är ett stort och påfrestande steg som många
gånger kräver stöd och handledning.
L
ångvariga, ickemaligna smärttillstånd
är idag ett stort folkhälsoproblem.
44% av Sveriges vuxna befolkning bedöms uppleva påtaglig smärta mer än 6
månader och 7 % ett stort vårdbehov på
grund av sina smärtor. Vanligast är besvär
från rörelseapparaten. I publicerade studier framgår att 55 % av den vuxna befolkningen i Simrishamn och Bromölla har
långvarig smärta med varaktighet mer än
3 månader (Andersson, 1998). Dessa
långvariga smärttillstånd medför stora
kostnader för samhället i form av sjukvård, sjukskrivningar, förtidspensioneringar och produktionsbortfall.
Många faktorer spelar roll för utveckling av det tillstånd som innebär att smärtan tillåts styra hela livsföringen. Inom få
områden är begreppet helhetssyn så viktigt som när det gäller att hjälpa människor med kroniska smärtor. Samtidigt finns
risken att hälso- och sjukvården åtar sig
uppgifter, som den inte har kompetens
eller metoder att påverka utan istället
andra former av insatser borde få komma
in. Denna medikalisering leder ofta till
förstärkning av problemen och skickar
patienten runt i sjukvårdsapparaten utan
att förbättring kan uppnås”. (SOS-rapport
1994: 4, sid. 7).
FÖRKLARINGSMODELL
Den medicinska förklaringsmodellen ut-
Svensk Rehabilitering 3/2001
går ifrån att det finns en verklig gräns
mellan sjukt och friskt. Sjukdomstecken,
fynd och symtom, som avviker från det
som anses vara medicinskt normalt, ses
som ett uttryck för sjukdom, som tecken
på underliggande fel som kan åtgärdas.
Problem med den medicinska modellen
uppstår vid många långvariga tillstånd.
Vid dessa tillstånd kan upplevelsen av
de långvariga symtomen bli själva kärnan i problemet. Detta innebär att det
subjektiva, det psykologiska, det andliga
plötsligt blir det centrala. Vid ett långvarigt tillstånd är upplevelsen av besvär och
konsekvenser av besvären samt hur man
hanterar dessa, det mest väsentliga
(Bradley, 1983; Ryden & Stenström,
1994).
Problemen ökar om symtombeskrivningar av långvariga tillstånd inte kan sättas i samband med vedertagna patofysiologiska förklaringar.
SUBJEKTIV UPPLEVELSE
Smärta är en obehaglig sensorisk och
känslomässig upplevelse förenad med
vävnadsskada eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av en sådan skada. (IASP, Pain, 1979, p 250)
Smärtdefinitionen är en överenskommelse mellan forskare från olika traditioner och med olika utgångspunkter. Smärtupplevelsen är sammansatt och indivi-
Marcelo
R i va n o - F i s c h e r,
Fil. dr, Psykolog ,
Smärtsektionen,
RehabCentrum
Lund-Orup.
[email protected]
duell, olika mellan människor, situationer,
och stimuli. Inom forskning utgår man
från att smärta upplevs i olika dimensioner: en sensorisk dimension, en emotionell upplevelse, och en kognitiv evaluering. Dessa dimensioner återspeglas i
den så kallad grindteorin (gate-theory)
(Melzack & Wall, 1988).
IASP:s definition av smärta lyfter fram den
subjektiva aspekten av smärtupplevelsen
Det behövs många psykologiska begrepp för att definiera smärta. Ord som
upplevelse, obehaglig, förenad, beskriven, hotande, bedöms, vittnar om att
smärtupplevelsen är mer än smärtsignaler.
Dessa ord relaterar till affekter, tankeverksamhet och förmåga till tolkning. Upplevelse av smärta är med andra ord ett fenomen som lämpar sig för psykologisk
forskning och klinisk verksamhet i samma
utsträckning som den lämpar sig för biomedicinsk granskning. Området kräver
ett samarbete av tvärvetenskaplig karaktär.
KARAKTÄR OCH KONSEKVENS
Smärtan klassificeras vanligtvis i termer
av tid och patologi. Smärta betraktas som
akut eller långvarig beroende på hur
länge man har upplevt smärta, med tanke
forts. sid 41
39
på förväntad läkningstid. Andra menar att
smärta har ett signalvärde vid pågående
respektive hotande skada i det akuta
skedde och att smärta förlorar signalvärdet vid långvariga ickemaligna tillstånd.
Att klassificera smärta utifrån bakomliggande orsak innebär både en etiologisk
indelning och en indelning i termer av
smärttyper: smärta av nociceptiv, neurogen, psykogen, eller okänd karaktär.
Nociceptiv är den smärta som orsakas av
vävnadsskada. Neurogen är den smärta
som orsakas av sjukdom eller skador i
perifera nerver, ryggmärg eller hjärna.
Psykogen är den smärta som orsakas av
psykisk sjukdom. Av okänd karaktär är
den smärta för vilken vi saknar förklaringsmodell enligt nutidens medicinsk
kunskap (SOS, 1994, Brattberg, 1995).
Vid långvariga smärttillstånd uppstår behovet av att komplettera den sjukdomsinriktade förklaringsmodellen med ett
system som vilar på en hälsoinriktad förklaringsmodell som inkluderar den subjektiva uppfattningen som individer har
om den egna hälsotillstånd.
En sådan biopsykosocial modell innefattar biologiska, men även sociala och psykologiska faktorer. Den hälsoinriktade
förklaringsmodellen fokuserar på hur vi
hanterar situationer som är påfrestande,
hur våra resurser utvecklas och hur vi
hanterar det som hindrar normal livsföring. Smärta klassificeras då i termer av
konsekvenser eller anpassningsgrad (anpassad; i balans kontra icke anpassad; i
obalans).
Det är smärtans konsekvenser sett från
en maladaptativ synpunkt som skiljer tillståndet kroniskt smärtsyndrom från långvarig smärta. Det är bristen på kontroll
över smärtans påverkan på livets alla
delar som förklarar patienters stora konsumtion av vård i alla dess former.
Diagnosen långvarigt smärtsyndrom skiljer sig från de flesta sjukdomsinriktade
diagnoser som finns i medicinska textböcker. Den öppnar dörren för klassificeringen utifrån tillståndets konsekvenser.
STRESS, KRIS OCH ANPASSNING
Klassifikation av långvarig smärta utifrån
en hälsoinriktad förklaringsmodell måste
inkludera en analys av smärtans konsekvenser i vid mening.
Individer med långvarig smärta, med bristande förmåga att hantera sin situation,
upplever sig i kris. Ohälsa kan, i stora
drag, beskrivas som en krisartad upplevelse. Det finns sjukdomsspecifika krav
på anpassning i samband med hälsokriser.
Det finns också allmänna krav på indiviSvensk Rehabilitering 3/2001
der som genomgår hälsokriser, som måste
hanteras.
Patientens och vårdgivarens funderingar
kring anpassning och hantering av konsekvenser av smärta växer i takt med att
båda inser att smärtan inte försvinner, att
den måste hanteras på ett annat sätt och
att konsekvenserna styr eller håller på
att styra livsföringen.
Målsättning för behandlingen bör vara
lindring av besvären samt hantering av
smärtan. Strategier som man har använt
förr gäller inte längre. Insikten kan liknas
vid en krisupplevelse.
INDIVID - OMGIVNING
Stress är ett samband mellan individen
och dennes omgivning som påverkas av
individens egen bedömning. Tilltron till
de egna resurserna och den uppfattning
man har kring hot och fara kan avgöra
om man kommer att uppleva stress eller
inte.
En och samma situation kan upplevas
som stressande av en individ men inte
av en annan. Samma stressor kan leda till
en stressupplevelse hos en individ i en
situation men inte i en annan. Den individuella bedömningen om resurser och
Kriser är påfrestande och präglas av
stressupplevelser. Det är viktigt att särskilja mellan stressorer, stressreaktioner
och stress (psykologisk resp. fysisk).
Stressorer är de yttre och inre påfrestande
faktorer som kan leda till stressupplevelse. Stressreaktioner är de fysiologiska
reaktionsmönstren vid stressupplevelser.
Stress är ett samband mellan stressorer
och den påfrestade organismen.
Den psykologiska stressen har definierats som: sambandet mellan individen och
miljön som bedöms av själva individen
som överskridande individens resurser
och som hotande mot individens välmående (Lazarus & Folkman, 1984a). Definitionen belyser två viktiga aspekter av
psykologisk stress.
möjliga hot blir avgörande för upplevelse
av psykologisk stress.
COPING
Man kan säga att smärtupplevelsen, i
analogi med psykologisk stress, är ett samband mellan det organiska och det sensoriska underlaget, och individens bedömning av dess betydelse liksom dennes känslotillstånd (som präglas och styrs
av känslor, kunskap, sammanhang, o.s.v.)
Enligt Lazarus och hans medarbetare har
coping två huvudfunktioner: Dels att
ändra den situation som orsakar besvär
eller påfrestningar s.k. problemfokuserad
coping, dels att reglera upplevelsen av
besvär eller påfrestningar s.k. känslofokuserad coping.
forts.
41
Känslofokuserad eller kognitiv coping
som i första hand inriktar sig på att enbart ändra hur personen tolkar en situation omfattar ett flertal strategier. Alltifrån
förnekande strategier (förvrängning av
verkligheten) till strategier, som använder sig av distansering (humor), eller som
betonar positiva aspekter i situationen
Problemfokuserad coping omfattar alla
strategier för problemlösning och agerande på omgivning och/eller den egna
personen. Vissa strategier är av konfronterande, medan andra är mer rationella
och inriktade på problemlösning.
Kvaliteten på problemfokuserad coping
beror delvis på hur bra har man hanterar
negativa känslor, känslofokuserad coping.
Upplevelsen av emotioner i sig, i rätt
dosering, har visat sig förbättra problemfokuserad coping (Folkman & Lazarus,
1991).
Copingstrategier kan inte betraktas
vare sig som bra eller dåliga i sig. Coping
inkluderar, per definition, ansträngningar
för att hantera stressfyllda krav, oberoende av utfallet. Detta betyder att ingen
strategi uppfattas vara bättre än en annan. Vid långvariga svårigheter blir
problemfokuserade strategier som inriktar sig på att få bort problemet (t ex
smärta) sällan framgångsrika utan kan
42
tvärtom leda till frustration, besvikelse,
och andra starkt negativa känslor. Känslofokuserad coping verkar däremot ge
positiva resultat om man samtidigt riktar
sina problemfokuserade strategier mot
tillståndets konsekvenser.
Smärta är för de flesta människor en
signal av akut karaktär, av en sådan styrka
att den kräver ens uppmärksamhet och
konkurrerar bort det mesta på ett obehagligt och motiverande sätt. Man söker
metoder för att få bort smärtan. Förmodligen förstärker både vårdgivarna och
anhöriga den drabbades sökande efter
botmetoder under den första fasen av det
långvariga problemet genom att betrakta
smärta som ett problem, genom behandlingar, remissförfarande, förnyade utredningar och vidare behandlingar.
IFRÅGASATT
Någonstans under den långa period då
man söker efter olika förklaringar och bot
för sina besvär, börjar ett antal vårdgivare
att se sig omkring efter alternativa strategier. Detta uppfattas inte så sällan av
den drabbade som att vårdgivarna börjar
ge upp. Problem brukar uppstå vid denna tid. För det första är inte alla vårdgivare
överens med varandra, några är kvar i
det gamla sökandet, medan andra vill
ändra fokus och stödja patienten i riktning mot ett alternativt sätt att hantera
problemet. För det andra börjar patienter uppleva att både vårdgivarna och
personer i deras privata omgivning ifrågasätter deras symtomrapportering. Alla
i patientens omgivning är vana vid att
hantera all smärta som om den vore akut.
Slutligen ökar trycket från omgivning att
patienten ska lösa problemen som smärtans konsekvenser skapar. Patienterna
upplever krav både från sig själva och
från andra. Time-out-perioden är över
och patienten förväntas ta itu med livet
som innan besväret debuterade.
Att acceptera begränsningarna p.g.a.
smärta som en del av livet innebär ofta
att behöva ändra val av strategier vilket
innebär ett stort och påfrestande steg som
många gånger kräver stöd och handledning.
Idag inriktar sig rehabiliteringsinsatserna
till stor del på att lära personer som är
fast i ett långvarigt smärtsyndrom att använda känslofokuserade strategier mot
smärta och problemfokuserade strategier
mot konsekvenserna av det långvariga
tillståndet.
PROGRAM FÖR SMÄRTHANTERING
Det råder numera internationell enighet
Svensk Rehabilitering 3/2001
om att såväl analys som behandling av
ett stort antal patienter med långvariga
ickemaligna smärttillstånd bör ske
interdisciplinärt, då smärttillståndet i sig
endast är en del av den underliggande
problematiken. Vid Rehabcentrum i Lund
har därför en särskild verksamhet byggts
upp. Sektionen för Smärta och Fysikalisk
medicin erbjuder individualiserade
åtgärdsplaner för varje patient som kommer i kontakt med oss. Sektionens målsättning är att erbjuda kvalificerad analys
och behandling vid långvariga icke
maligna smärttillstånd och funktionsstörningar i rörelseapparaten.
Ett stort antal studier visar att de
interdisciplinära smärtrehabiliteringsprogrammen är bättre än ensidigt medicinska och sjukgymnastiska behandlingar.
Detta gäller inte bara smärtupplevelse
och uppfattningar om sig själv som sjuk
utan också aktivitetsnivå, återgång i arbete samt användning av sjukvårdsresurser och läkemedel.
Den teoretiska modell som förklarar smärtans fysiologi (gate-control theory), styrker detta genom att betona smärtans sammansatta karaktär (Linton, 2000). Det
psykologiska bidraget till rehabilitering av
patienter med långvarig smärta som har
utvärderats i olika sammanhang kan härledas till två traditioner inom psykologin:
den beteendeinriktade och den kognitiva
traditionen. Dessa två har kombinerats i
klinisk tillämpning.
KUNSKAP
Ett kognitivt beteendeinriktat förhållningssätt har visat sig vara effektivt vid behandling av olika långvariga smärttillstånd
och ingår i de flesta interdisciplinära smärtprogram. En metaanalys av randomiserade, kontrollerade studier visade att
kognitivt beteendeinriktade terapeutiska
insatser var överlägsna både väntelistor
och andra terapiformer vad gäller smärtupplevelse, positiva hanteringsstrategier
och smärtkommunikation (Morley,
Eccleston & Williams, 1999).
TEORIER
Den psykologiska kunskap som förmedlas vid de flesta interdisciplinära smärtprogram vilar på ett antal teorier.
GRINDTEORI, en medicinsk förklaringsmodell (Melzack & Wall, 1982), som kan
användas som metafor i olika psykologiska sammanhang. Man kan förklara hur
affekter och tankar kan konkurrera bort
varandra såsom sensoriska impulser gör
enligt den ursprungliga teorin. Man kan
också identifiera olika psykologiska och
sociala faktorer som kan bidra till att
Svensk Rehabilitering 3/2001
öppna respektive stänga grinden, enligt
den ursprungliga teorin.
STRESSTEORI, en biopsykosocial förklaringsmodell som betonar att psykologisk
stress uppkommer efter att människor
gör ett antal individuella bedömningar.
Dessa bedömningar kan påverkas och
ändras, till exempel i samband med obalans mellan krav och förmåga, upplevelse
av kontroll och socialt stöd.
BETEENDETEORI, en psykologisk förklaringsmodell som betonar hur människan
påverkas av konsekvenserna (positiva
och negativa) av sitt beteende. Smärtan
uppfattas som en obehaglig upplevelse
och har en potential som stimulus att förstärka vissa beteenden och minska förekomst av andra. Detta i sin tur kan ha en
inverkan på framtida smärtupplevelse.
KOGNITIV TEORI , en psykologisk förklaringsmodell som betonar hur människan
påverkas av de tolkningar av verkligheten som hon gör. Fokus ligger på inhämtning, bearbetning och användning av information. Enligt denna teori tolkar människor vikten av konsekvenser av
agerandet på olika sätt.
KOMMUNIKATIONSTEORI, en tvärvetenskaplig förklaringsmodell som analyserar
sändning och mottagande av budskap.
Verbal och ickeverbal kommunikation
samt kommunikation av innehåll och sammanhang har i vanliga mänskliga interaktioner en nyckelroll och ännu mer vid
kommunikation av obehagliga upplevelser (smärta).
Den gemensamma målsättningen för alla
smärtrehabiliteringsprogram är att förändra en situation som betingas av bristande kontroll och allomfattande konsekvenser p.g.a. smärta, mot en situation
där smärtupplevelse och kommunikation
av smärta präglas av egen kontroll, egen
hantering och anpassning.
Två viktiga tekniker i sammanhanget är
inlärning av aktivitetsdosering (tidsaspekt) samt problemlösning i form av
målformulering och planering. Inlärningen
åstadkommes också i stor omfattning
genom interaktion med andra deltagare
i smärtrehabiliteringsprogram.
Smärtrehabiliteringsprogrammets målsättning är alltså konkreta förändringar i
individernas beteende. Beteendeförändringar antas här återspegla förändringar i hur man tänker, bedömer och
tolkar sin situation.
SMÄRTHANTERING
Före intagning till programmet görs av
arbetsterapeut och kurator en kompletterande utredning. Rehabiliteringen sker
huvudsakligen i grupp och kräver patien-
tens aktiva medverkan. Programmet
innebär dagvård måndagar till fredagar
under ca 5 veckor. En grupp om 9 deltagare börjar samtidigt och följs åt under
programmet. Under första veckan lägger
vi tillsammans upp en individualiserad
rehabiliteringsplan som innehåller såväl
långsiktiga mål, som delmål för den aktuella rehabiliteringsperioden. Programmet lägger tonvikt på utbildning, samt
fokuserar på patientens friska sidor och
resurser. Det omfattar fysisk, praktisk,
psykologisk och social träning. Programmet betonar betydelsen av dosering i
aktivitet/paus och balans mellan olika
aktiviteter och vila.
Teamets arbetssätt är kognitivt-beteendeterapeutiskt inriktat, med tonvikt på hur
patienten fungerar ”här och nu” i vardagssituationer. En viktig del i programmet är
att ge patienterna kunskap om orsakerna
till och konsekvenserna av långvarig
smärta.
I samband med utskrivningen upprättas
en rehabiliteringsplan, som beskriver
vem som ansvarar för dess fullföljande, i
samråd med patienten. Uppföljning med
teamet sker under två dagar efter ca 8
veckor. En bedömning görs av hur rehabiliteringsplanen som upprättades vid
utskrivningen fullföljts. Vid behov ändras
eller kompletteras planeringen. En bedömning av patientens funktionsnivå
görs även med frågeformulär. För patienter som återgått till arbete eller arbetsträning läggs stor vikt vid uppföljning av
hur detta fungerat. Vid uppföljningen
deltar handläggare från Försäkringskassan
och AMI, anhörig, företagshälsovård samt
arbetsgivare om patienten samtycker.
Ytterligare en uppföljning sker efter ett
år i form av ett brev till patienten med
frågeformulär samt validerade tester.
NÅGRA RESULTAT
Årligen har cirka 140 patienter deltagit i
rehabiliteringsprogrammet. Medelåldern
var 42 år och andelen kvinnor varierade
mellan 71% och 78%. Över 60% av deltagarna hade före programmet en hög
frekvens med läkarbesök och mellan 25%
och 38% av deltagarna använde vanebildande analgetica vid inskrivningen. Över
80% av deltagarna var födda i Norden.
Drygt 50% av patienterna upplevde minskad smärta och lika många upplevde
minskad smärtintensitet.
Vid ettårsuppföljning har 51-58% av patienterna minskade störningar av livsföringen. Nära 60% har ökat sin aktivitet
och hos 78-89% har smärthanteringen förbättrats.
Marcelo Rivano-Fischer
43
FIBROMYALGI
lågintensiv
konditionsträning
Till skillnad från friska personer upplever inte patienter med fibromyalgi
minskad smärta vid ökad fysisk aktivitet. I stället ökar smärtkänsligheten vid
upprepade
muskelkontraktioner.
De
fysikaliska
behandlingsmetoder
som
hittills visat sig vara verksamma för patienter med fibromyalgi är lågintensiv
konditionsträning i kombination med utbildning och psykologiska insatser.
Individuell smärtlindrande behandling har för de flesta en kortvarig men
viktig effekt.
Monika Gustafsson
Sjukgymnast, Rehabiliteringsmedicinska kliniken KS,
M.Sc.Doktorand, Instutitionen för folkhälsovetenskap, KI.
E
n av orsakerna till att rehabilitering av patienter med
fibromyalgi, FM, är mödosam är att när patienten ökar
sin aktivitetsgrad ökar smärtintensitet och trötthetskänsla.
Patienter med FM har ofta bemötts med misstro och skepsis
och kallats ”sveda, värk och brännkärringar” eller ”SVBK”, och
symtomen har viftats bort som hysteriska och överdrivna. Att
bli respektlöst bemött när man lider av svåra smärtor ökar
naturligtvis stressen och kan förvärra symtomen. Många patienter har fått uppmaning att träna för att må bättre. Ett
träningsprogram med initialt för hög belastning där FMpatienten
försökt träna på samma sätt som andra patienter har resulterat
i ökad smärta och utebliven förbättring.
Det krävs tålamod hos patienten och stöd av sjukgymnast för att motivera träning trots ökad smärta. Sjukgymnasten
bör hjälpa patienten att hitta en träningsnivå att börja på för
att sedan öka tempo och belastning i lagom takt.
Vid undersökningen av patienter med FM är det svårt att sortera bland de olika smärtor och symtom patienten beskriver.
Muskulaturen är spänd, stram och smärtar vid palpation.
Rörelsemönstret är utan centrering och flöde. Patienten beskriver hur alla aktiviteter ökar smärtan även i vila. När patienten har det mycket besvärligt kan det vara svårt att se förbi
symtomen och motivera generell träning/behandling för förbättring på sikt. Patienten behöver den smärtlindring som kan
nås för stunden.
När diagnosen fibromyalgi i slutet av 1980-talet började bli vanlig var teorierna och forskningen framför allt koncentrerad på musklerna och deras funktion. MuskelmetabolisSvensk Rehabilitering 3/2001
men fungerar av olika anledningar sämre hos patienter med
FM och detta antogs vara en förklaring till den extrema trötthet och de smärtor som patienterna upplevde.
Sjukgymnaster försökte utforma en behandlingsstrategi med
målet att påverka muskulaturen positivt, minska spänningen
och förbättra cirkulationen. Metoderna som användes var smärtlindring med TENS och akupunktur, massage, avslappning,
kroppskännedomsträning, konditionsträning i varmbassäng och
promenader samt lätt, anpassad redskapsträning för att förbättra cirkulationen.
Tanken var att en försiktigt stegrad träningsnivå skulle göra att
patienterna sakta kunde öka sin aktivitetsnivå och förbättra
funktionen. I praktiken är det svårt att hitta en fungerande
belastningsnivå i dragapparater och benpress.
Hur försiktigt patienterna än tränar får de flesta ökad värk. De
flesta kan inte öka belastningen i träningen oberoende av hur
länge de tränar. Träning i varmbassäng fungerar däremot oftast bra.
Med den kunskap som finns idag om mekanismerna
bakom generalisering och kronifiering av smärta kan man konstatera att patienterna tränade på rätt sätt, men av delvis felaktiga orsaker. Dåligt fungerande muskelmetabolism är endast en liten del av det komplexa system som gör att tillstånd
med generaliserad smärta utvecklas och vidmakthålls.
Forskningen har visat att hos patienter med FM kan stimuli
som hos friska uppfattas som tryck, spänning eller stramande,
signalera till och tolkas av hjärnan som smärta och värk. Hur
försiktigt patienterna med FM än drar i dragapparaterna orsaforts.
45
kar träningen tillräckligt mycket spänning i muskulaturen för
att smärta skall signaleras till hjärnan. När patienter tränar i
varmbassäng stimulerar det varma vattnet och musiken ökad
muskelmetabolism och inflödet till hjärnan ökar av nociceptiva
och mentala stimuli. På så sätt reduceras smärtimpulserna och
effekten av träningen blir bättre.
Forskning har visat att den höjning av smärttröskeln som friska
får vid träning, inte alls uppkommer hos patienter med FM.
Istället sänks deras smärttröskel så att ännu svagare stimuli
upplevs som smärta. Patienter med FM har även minskad förmåga till ökad hjärtfrekvens vid ansträngning. Detta tillsammans med dåligt fungerande muskelmetabolism kan vara en
förklaring till ökad uttröttbarhet som patienter med FM ofta
upplever.
När FMpatienter förbättras i sin fysiska funktion orkar
de mer men skattar sin smärta oförändrat. Träning minskar
inte smärtan, men kan förbättra funktionsförmågan. Det är
viktigt att förmedla detta till patienten. Träningen bör börja på
en mycket låg nivå. Det är vanligt att patienter då de mår
bättre tar i för mycket. En försämring uppstår och träningen
upplevs som meningslös.
Lågintensiv konditionsträning är en av de träningsmetoder som fungerar bäst. Det positiva resultatet visar en ökning av upplevd arbetskapacitet, energinivå, syreupptagningsförmåga och ett minskat antal smärtpunkter. Ingen studie har
emellertid kunnat visa sänkt smärtintensitet som resultat. I flera
studier har bortfallet från träningsgrupperna varit relativt stort.
Det finns anledning att fundera på vilka patienter med FM
som klarar konditionsträning och vilka som behöver annan
typ av träning. Den kliniska erfarenheten är att fler klarar träning i varmbassäng än andra typer av konditionsträning. När
patienterna arbetar/tränar ses ofta ett alltför stort påslag i
muskelaktiviteten. Genom EMG-studier har man sett att patienter med FM inte förmår att slappna av i muskulaturen under vilofasen. Detta får som resultat att muskulaturen arbetar
statiskt, varvid den muskulära spänningsgraden ökar under hela
arbetspasset. För att patienterna ska bli mer medvetna om hur
de använder sin muskulatur och om hur de kan förbättra utgångsläget med en mer funktionell kroppshållning används
kroppskännedomsträning. En annan effektiv metod är EMGBiofeedback mätningar under träning i realistiska arbetssituationer. En visare eller en ljudsignal talar om för patienten när
spänningen blir för hög i de aktuella muskelgrupperna.
Lågintensiv träning i kombination med utbildning och någon
form av psykologisk insats är den typ av icke farmakologisk
behandling som i olika studier har visats ge bäst resultat. De
psykologiska behandlingar som studerats har framför allt bestått av kognitiv, bete-endemodifierande terapi.
Smärtlindrande fysikaliska behandlingsmetoder tycks inte ge
någon långvarig sänkning av smärtan hos patienter med FM.
Akupunktur kan ge kortvarig smärtlindring. Effekten av TNS
är ej studerad men kliniskt har den visats ha en liknande effekt som den vid akupunktur. Massage och värmebehandling
upplevs också ofta ge god tillfällig smärtlindring.
Värdet av tillfällig smärtlindring för den enskilde patienten ska inte underskattas. Det är viktigt att överväga hur
patienten ska kunna använda sig av smärtlindring. Patienten
kommer att vara i behov av smärtlindring under lång tid medan
tiden hos sjukgymnasten är begränsad. Ofta fungerar den smärtlindring som patienten själv kan sköta och tiden hos
sjukgymnasten kan istället utnyttjas för träning och undervisning.
Monika Gustafsson
46
Svensk Rehabilitering 3/2001
ORGANISATION
Or ganisationen av rehabilitering , stöd och ser vice för hjärnskadade personer och deras närstående är idag oöverskådlig och har stora brister.
Hjärnskadade personer vet oftast inte vart de skall vända sig för att få hjälp
i olika frågor. Ett ofta återkommande önskemål är uppföljning av hela livssituationen av ett specialistteam.
REHABILITERING, STÖD OCH SERVICE TILL PERSONER
MED FÖRVÄRVAD HJÄRNSKADA
S
om en del i ett samarbetsprojekt mel
lan Hjärnskaderehabiliteringen på Akademiska sjukhuset och Vuxenhabiliteringen i Uppsala har en undersökning genomförts med fokus på det långsiktiga
stödet för hjärnskadade personer och
deras närstående. Undersökningens övergripande syfte var dels att kartlägga situationen för dessa personer i Uppsala
län, och dels att undersöka deras behov
av långsiktigt stöd och hur man upplevde
det stöd som erhölls. Resultatet av kartläggningen redovisades i två rapporter.
De presenterades i nummer 2 i år i denna
tidskrift. Synpunkterna på organisationen
redovisades i rapporten ”Organisation av
omhändertagande, rehabilitering, stöd
och service till personer med förvärvad
hjärnskada”. I denna artikel sammanfattas resultaten och förs en övergripande
organisatorisk diskussion.
METOD
Fyra undersökningsgrupper har deltagit.
Härnskadade personer, närstående till
dessa, professionella som i sin yrkesutövning träffar dessa grupper samt brukarorganisationer för personer med hjärnskada och deras närstående. Data har insamlats genom gruppintervjuer och enkäter. Tretton gruppintervjuer genomfördes med representanter för professionella
från verksamheter inom landsting och
kommuner samt från statliga verksamheter i Uppsala län. Grupperna bestod av
två till sju personer.
Svensk Rehabilitering 3/2001
Kartläggningen av de hjärnskadade
personernas och deras närståendes synpunkter gjordes genom enkäter till de
hjärnskadade respektive till de närstående. Urvalet var personer mellan 18 och
65 år som förvärvat en hjärnskada i vuxen
ålder och som under 1997 hade haft kontakt med Hjärnskaderehabiliteringen på
Akademiska sjukhuset, Vuxenhabiliteringen och/eller AMI för intellektuellt
arbetshandikappade i Uppsala län. Enkäten till hjärnskadade personer besvarades av 146 av de 204 personer som fick
enkäten. Enkäten till närstående besvarades av 127 personer.
Enkätens flervalsfrågor bearbetades
med deskriptiv statistik. Dess essäfrågor
analyserades kvalitativt. Intervjuerna med
brukarorganisationerna respektive med
de professionella bearbetades var för sig.
Intervjusvaren för alla frågor bearbetades
fråga för fråga och varje fråga sammanfattades. Likheter och skillnader i svaren
mellan brukarorganisationer respektive
grupper av professionella noterades.
RESULTAT
Undersökningsgrupperna var till stor del
samstämmiga i sina svar. De flesta personerna i undersökningsgrupperna visste
inte vilka resurser som fanns för hjärnskadade och närstående efter akut omhändertagande och tidig rehabilitering.
Två tredjedelar av de hjärnskadade personerna visste inte vart de skulle vända
sig för att få hjälp i olika frågor och de
Lars Eriksson,
Gunilla Eriksson,
psykolog
arbetsterapeut
Rehabiliteringsmedicinska
kliniken,
Neurocentrum, Akademiska Sjukhuset,
Uppsala.
[email protected]
professionella hade begränsad kunskap
om verksamheter under andra huvudmän. Det riktades kritik mot bristfällig
samordning och kontinuitet av de insatser som gavs och man saknade en uppföljning av patientens hela livssituation.
Många närstående tyckte att ett alltför
stort ansvar vilade på dem och att de fick
stå för kontinuiteten. Hjärnskadade personer och deras närstående önskade en
långsiktig uppföljning av ett hjärnskadeteam och en återkommande information
kring hjärnskadan och dess konsekvenser, om rättigheter och vilka specifika
resurser som fanns för gruppen. Man föreslog en specialmottagning. Kunskapen
om hjärnskador och dess konsekvenser
ansågs bristfällig utanför sjukvården, vilket bidrog till brister i bemötandet. Närstående var också kritiska till hur de blivit bemötta under sin anhöriges sjukhusvistelse. Man upplevde brister i uppföljforts. sid 49
47
ningen efter sjukhusvård, fortsatt rehabilitering, möjligheter till aktivering och
arbetsinriktade insatser samt avlastningsmöjligheter och samtalskontakt.
DISKUSSION
Det framgår av undersökningen att det
inte finns någon sammanhållen organisation av omhändertagande, rehabilitering,
stöd och service för personer med förvärvad hjärnskada.
Ansvaret för insatserna är delat mellan
de tre huvudmännen, landsting, stat och
kommun och samverkan mellan dessa är
bara delvis utvecklad. En konsekvens av
nuvarande organisation är att de åtgärder som erbjuds ofta är på detaljnivå. De
hjärnskadade personerna kan ha kontakt
med många, ibland för många, professionella. Om man utför detaljinsatser utan
koppling till andra verksamheter blir synen på ansvar begränsad. Den gängse
synen har varit att man bara kan få eller
behöver insatser från en verksamhet i
taget. Även med dagens organisation
skulle det dock vara möjligt att erbjuda
stöd som tar hänsyn till personens hela
livssituation. Då krävs insikt om att den
hjärnskadade personen kan vara aktuell
i flera verksamheter med olika typer av
insatser samtidigt. Ett utökat samarbete
skulle kunna leda till snabbare insatser.
Det långsiktiga stödet till hjärnskadade
personer och deras närstående är nödvändigt. Med långsiktigt stöd avses stöd
under flera år. Eftersom hjärnskadade personer är en mycket heterogen grupp bör
det finnas ett stort utbud av olika
behandlingsinsatser att tillgå. Viktiga utgångspunkter är att hjälpbehovet är stort,
att insatsernas intensitet kan variera över
tid och att insatser som ges av olika verksamheter behöver samordnas.
Denna undersökning tillsammans med
klinisk erfarenhet visar att det finns behov av flera typer av verksamheter för
Svensk Rehabilitering 3/2001
hjärnskadade personer. Verksamheterna
måste också bedrivas utifrån ett förändrat synsätt. Organisationens verksamhet
ska vara uppbyggd utifrån kunskapen om
att hjärnskadade personer har problem
inom många områden och att problemen
finns kvar under lång tid. Individen bör
kunna få tillgång till olika insatser med
växlande intensitet. Utgångspunkten för
vilka insatser som blir aktuella i det enskilda fallet bör bestämmas utifrån individens och de närståendes situation och
behov. Förutsättningar för att kunna ge
ett långsiktigt stöd som är anpassat till
individen är att man i varje inblandad organisation kan ha ett individperspektiv.
Tillgängligheten till rehabilitering, stöd
och service måste förbättras så att individen har en möjlighet att påtala sina behov.
TILLÄMPNING
Eftersom projektgruppen arbetar kliniskt
inom landstinget var det naturligt att börja
försöka förändra inom den egna organisationen. Huvudkritiken mot landstingets organisation riktade sig framför allt mot
bristande tillgänglighet till rehabilitering
och stöd när personerna inte längre var i
behov av sjukhusvård. Organisationen var
svåröverskådlig och man visste inte vart
man skulle vända sig. Nya projektmedel
beviljades för att samordna och tydliggöra landstingets hjärnskadeverksamhet
som bedrivs i öppen vård för personer
med förvärvad hjärnskada i arbetsför ålder. I projektet ”Samordnad hjärnskademottagning” ingår det team inom Vuxenhabiliteringen som arbetar med personer
med förvärvad hjärnskada, Hjärnskaderehabiliteringens öppenvårdsteam och
uppföljningsteam som ingår i Neurocentrum, Akademiska sjukhuset samt
primärvårdssjukgymnaster från Svartbäckens vårdcentral i Uppsala som specialiserat sig på förvärvade hjärnskador.
Projektet initierades i september 2000 och
beräknas ha finansiering till halvårsskiftet 2002 via Centrum för funktionshinder.
Ett första steg i en samordning av verksamheterna påbörjades med en gemensam remissgrupp som startades under
januari 2001. I remissgruppen behandlas
ansökningar och remisser till alla fyra
verksamheterna. Syftet med denna verksamhet är också att planera för ett långsiktigt omhändertagande i samverkan.
Samordningsvinsterna är tydliga. Via
remissgruppen kommer remissen rätt från
början. Även remisser mellan de fyra
verksamheterna sker smidigare. De enskilda verksamheternas arbetssätt har ut-
vecklats genom den ökade kunskapen
om hela gruppen hjärnskadade personer.
Diskussioner om hur en fortsatt samordning av de fyra verksamheterna ska
se ut pågår kontinuerligt. Samarbete kring
en gemensam organisation för utbildning,
handledning, information och konsultation till olika professionella grupper finns
och ska vidareutvecklas. Gemensam metodutveckling planeras och ett prioriterat område är insatser av olika slag till
närstående.
Det saknas idag information om vilka
samlade resurser som finns för hjärnskadade. En ”informationscentral” skulle
kunna förbättra möjligheten att inhämta
information om resurser och rättigheter.
Det skulle också underlätta för professionella inom andra verksamheter för frågor kring hjärnskadade personer.
Vi har påbörjat en förändring av rehabilitering, stöd och service till personer med
förvärvad hjärnskada efter det akuta
omhändertagandet och vi tror att utvecklingsmöjligheterna är stora. Det skulle vara
önskvärt att också utveckla samverkansformer med verksamheter under andra
huvudmän. Vi har i projektet arbetat med
att etablera formella samarbetsformer
med kommunala och statliga verksamheter. Men därifrån till att utforma en
verksamhet i samverkan och med samfinansiering över huvudmannagränserna är
steget mycket långt. Det vore önskvärt
med en utveckling mot både fler samverkansformer och även former för samfinansiering över huvudmannagränserna.
Gerhard Larsson föreslår i utredningen om
den arbetslivsinriktade rehabiliteringen,
”Rehabilitering till arbete”, att det bör vara
en huvudman för rehabilitering. Detta
skulle befrämja utvecklingen av rehabiliteringen.
Gunilla Eriksson,
Lars Eriksson,
49
S T R E S S
UTBRÄNDHET
OCH MÖJLIG
REHABILITERING
Det senaste decenniets ökning av stressrelaterade sjukdomstillstånd kan till stor del härledas
till förändrade villkor på arbetsmarknaden, med ständiga omorganisationer, nedskär ningar,
ökad tidspress och ökade krav på flexibilitet. I stressteoretiska termer beskrivs sådana försämringar av den psykosociala arbetsmiljön som en obalans mellan arbetskrav och individens grad av personlig kontroll.
Giorgio Grossi
Fil. Dr,
Beteendevetare,
Stressmottagningen,
IPM, Institutet för
Psykosocial Medicin.
[email protected]
Frånvaro av kontroll i en påfrestande situation medför stress, d v s organismens
svar på en situation som tolkas i termer
av hot, utmaning eller förlust/skada. För
att hantera den situationen mobiliseras
den sympatiska grenen av det autonoma
nervsystemet, medan parasympatiska
funktioner såsom matsmältning och reproduktion nedprioriteras. Ökad sympatisk aktivitet syftar till att försätta organismen i ett tillstånd av ökad fysisk och
psykisk handlingsberedskap inför en
kamp- eller flyktsituation. Kroppsliga förändringar som äger rum under kampflyktreaktionen inkluderar vidgande av
pupillerna, ökad andhämtning, ökning av
puls och blodtryck, ökade nivåer av
katekolaminer, blodglukos och blodfetter
samt omdirigering av blodet från bukhåla/tarmar till skelettmuskulaturen. Blodets koaguleringsförmåga ökar och
immunaktivering sker med ökat antal
50
naturliga mördarceller. I närvaro av stress
ökar också aktiviteten inom den hypofysära-hypotalamiska-adrenokortikala
axeln (HPA), vilket resulterar i ökad insöndring av glukokortikoiden kortisol.
Detta hormon underlättar energimobilisering under stressreaktionen men
utövar även immunosuppressiva och
antiinflammatoriska effekter, delvis via
inhibering av proinflammatoriska
cytokiner som Interleukin-1 (IL-1),
Interleukin-6 (IL-6) och Tumör Nekros
Faktor Alfa (TNF-alfa). Ytterligare ett
stressprogram utgörs av det s k ”spela
död-programmet”, i vilken den sympatiska, energifrisättande aktiviteten nedprioriteras till förmån för ökad parasympatisk tonus i kombination med ökad
HPA-aktivering. Detta kan beskrivas som
ett belägringstillstånd då organismen lagrar energi i väntan på att faran skall gå
över, alternativt på en möjlighet att engagera sig i kamp/flykt.
Stressreaktionerna är inte patogena i
sig, utan snarare adaptiva under kortvariga konfrontationer med stressorer. Långvarig stressexponering medför däremot
ökande ”allostatisk belastning”, ett dolt
pris i form av ”slitage” på organismens
fysiologiska system, vilket kan underlätta
patogena mekanismer. Bruce McEwen
beskriver fyra typer av allostatisk belastning som kan följa varandra i kronologisk ordning. Den första typen innebär
att organismen engageras i frekventa och
intensiva stressreaktioner. Den andra typen innebär oförmåga att habituera, anpassa sig, till upprepad stress medan den
tredje avser oförmågan att avsluta en
stressreaktion när den väl påbörjats. Slutligen innebär den fjärde typen av allostatisk belastning att organismen är oförmögen att prestera ett fysiologiskt svar
på förnyad stress. Applicerat på HPA-axeln, innebär allostatisk belastning av typerna 2 och 3 kroniskt förhöjda nivåer
av kortisol, som i kombination med
insulinresistens, dyslipidemi, glukosintolerans, bukfetma och hypertoni kan
öka risken för hjärt- kärlsjukdom. Fas 4
av allostatisk belastning innebär däremot
hypokortisolism och avsaknad av kortisolets typiska 24-timmars insöndringsmönster. Detta kan bl a öka risken för
allergier och autoimmuna sjukdomar
genom minskad negativ feedback på
proinflammatoriska cytokiner. IL-1, IL-6
och TNF-alfa kommunicerar med neuroSvensk Rehabilitering 3/2001
endokrina system och kan bidra till en
ökning av HPA-aktivitet vars slutliga syfte
är att inhibera inflammatorisk aktivitet.
När cytokiner påverkar CNS uppträder
symptom som trötthet, letargi, allmän
sjukdomskänsla och anorexi. Denna process är en möjlig förklaring till de symtom som rapporteras av patienter med
stressrelaterade utmattningstillstånd t.ex.
vital utmattning och utbrändhet.
Den mest etablerade beskrivningen av
utbrändhet har givits av Christina Maslach
och medarbetare, vilka definierar det som
ett syndrom av känslomässig utmattning,
avhumanisering och minskad professionell prestation. Syndromet förekommer
företrädesvis i yrken präglade av täta och
påfrestande människokontakter. Känslomässig utmattning är syndromets kärna.
Shirom och medarbetare hävdar att
utbrändhetens unika väsen, det som skiljer det från snarlika tillstånd som t ex
depression, är: ” the chronic depletion of
an individual’s energetic resources” eller
en kroniska uttömningen av individens
energiresurser. Enligt Shirom är således
utbrändhet ett tillstånd av fysisk, emotionell och kognitiv utmattning till följd
av långvarig stress. Patienternas fysiska
utmattning yttrar sig i en påtaglig trötthet som inte går att vila bort. Detta centrala symtom ackompanieras i regel av
sömnstörningar, muskuloskelettal smärta,
arytmier och magproblem. Emotionella
symtom utgörs av inre ”stumhet”, labilitet, depression och ångest. Den kognitiva
utmattningen yttrar sig i minnes- och
koncentrationsproblem, perceptionsstörningar (t ex tunnelseende) och överkänslighet för ljud, ljus och lukter.
Processen som leder till utbrändhet kan
beskrivas omfatta två faser. I en inledande
Svensk Rehabilitering 3/2001
fas rapporterar individen en stark psykisk anspänning till följd av misslyckade
försök att bemästra upplevd stress (tense
burnout). Denna fas har förknippats med
förhöjda riskindikatorer för hjärt- kärlsjukdom. Den andra fasen i processen präglas däremot av håglöshet, energilöshet,
depression och apati (listless burnout).
Individbundna faktorer såsom typA-beteende, gränslöst engagemang och prestationsbaserad självkänsla ökar sårbarheten för detta tillstånd.
kommer att publiceras under 2003.
Vi saknar idag vedertagna behandlingsformer vid utbrändhet och beskrivningar
av utbrändhetsprocessens förlopp är
bristfälliga. Kliniska iakttagelser tyder
För sent insatta åtgärder försvårar rehabiliteringsprocessen avsevärt. Patienter
som lämnats åt sig själva, utkämpar ofta
en envis kamp för att återfå den höga
prestationsnivå de en gång haft. Kampen förblir fruktlös, med frustration och
självförakt som följd. En stor del av
rehabiliteringsarbetet måste då inriktas på
att hjälpa patienten acceptera att vägen
tillbaka är stängd och att gamla beteendestrategier (t ex typ A) inte längre är gångbara. Detta innebär ofta en sorgereaktion
med påföljande sorgearbete som måste
klaras av innan en praktisk beteendeförändring kan komma till stånd.
dock på att patienten inledningsvis genomgår en akut fas då behovet av vila
måste tillgodoses. Under denna fas bör
patienten befrias från vardagens krav,
såväl yrkesmässiga som privata. Familjen bör erbjudas information och stöd.
Patientens behov av stöd, tröst och hopp
är stort. När energin börjar återvända (fas
2) bör patienten erbjudas möjligheten att
delta i ett långsiktigt rehabiliteringsprogram inriktat på att balansera organismens fysiologi och tillföra nya färdigheter för stress- och livshantering. IPMs
Stressmottagning söker tillgodose detta
behov genom att under 6 månader erbjuda ett skräddarsytt program bestående
av stresshantering, psykoterapi (kognitiv, kognitiv-beteendeterapeutisk alt psykodynamisk), bio-feedback, QiGong och
akupunktur. I en tredje fas, när symtomen
börjar gå tillbaks, bör patienten erbjudas
praktisk, handfast hjälp till en nyorientering mot arbete eller annan meningsfull
aktivitet.
Effektiviteten av Stressmottagningens
intervention utvärderas nuoch resultaten
Litteratur
Appels A, Bär FW, Bär J, Bruggeman C, de
Baets M. Inflammation, depressive
symptomatology, and coronary artery disease.
Psychosom Med 2000;62:601-605. Barnes PJ.
Anti-inflammatory actions of glucocorticoids:
Molecular mechanisms. Clin Sci 1998;94:557572. Buckingham JC. Glucocorticoids, role in
stress. In: Fink G, editor. Encyclopedia of
Stress. vol 2. New York: Academic Press;
2000. p. 261-269. Frankenhaeuser M. A
psychobiological framework for research on
human stress and coping. In: Appley MH,
Trumbull R editors. Dynamics of Stress Physiological, Psychological, and Social
Perspectives. New York, Plenum Press; 1986.
p. 101-113. Maslac C, Schaufeli W. Historical
and conceptual development of burnout. In
W. Schaufeli W, Maslach C, Marek T editors.
Professional burnout: Recent developments in
theory and research. London: Taylor and
Francis 1993; p. 1-18. McEwen BS.
Protective and damaging effects of stress
mediators. New England J Med
1998;238:171-179. McEwen BS. Stress,
adaptation, and disease: Allostasis and
allostatic load. Ann NY Acad Sci 1998;840:3344. Karasek RA, Theorell T. Healthy work.
New York: Basic Books, 1990. Melamed S,
Kushnir, T, Shirom, A. Burnout and risk
factors for cardiovascular diseases. Behav
Med 1992;18:53-60. O’Connor TM,
O’Halloran DJ, Shanahan F. The stress
response and the hypothalamic-pituitaryadrenal axis: From molecule to melancholia.
51
OM
UPPMÄRKSAMHETENS
BETINGELSER
UPPMÄRKSAMHETEN UTGÖR DEN KOGNITIVA FÖRMÅGA SOM LÅTER OSS HANTERA HJÄRNANS MEDFÖDDA BEGRÄNSNINGAR
ATT BEARBETA SINNESINTRYCK. DEN LÅTER OSS VÄLJA MELLAN OLIKA TYPER AV INFORMATION SOM BOMBARDERAR DE
SENSORISKA RECEPTORERNA I HJÄRNAN. OM INTRYCKEN ÄR TILLRÄCKLIGT INTENSIVA OCH DÄRMED OCKSÅ VÄCKER STARKA
KÄNSLOR SÅ BEHÖVER VI INTE ENS GÖRA ETT MEDVETET VAL. DET ÄR BETYDLIGT MER ANSTRÄNGANDE OCH PROBLEMATISKT
ATT VÄLJA BORT STARKA, SENSORISKA INTRYCK TILL FÖRMÅN FÖR EN SVAGARE MEN MER ÄNDAMÅLSENLIG SIGNAL.
BJÖRN ADLER, HANNA ADLER
Leg psykologer, Specialister i neuropsykologi, Leg. psykoterapeuter.
M
ånga olika delar inryms i uppmärksamheten. Medvetenheten just nu, i detta exakta ögonblick, utgör en av de viktigaste beståndsdelarna. I medvetandet inbegrips alla tankar, känslor och handlingar vi upplever i
det exakta nuet eller som utgör sammanfattningar av intryck från våra sinnen.
NYTTAN MED UPPMÄRKSAMHETEN
Vi betalar alltid ett pris för att uppmärksamma något. Priset är allt annat vi inte
kan uppmärksamma samtidigt. Uppmärksamhetens pris består av ett krav på att
välja, inte bara mellan Expressen och
Aftonbladet som i sketchen med Gösta
Ekman, utan också mellan olika människor och relationer. Det är när vi gör det
medvetna valet som vi samtidigt kan utveckla och fördjupa nära relationer. Att
uppmärksamma eller för den delen älska
alla i världen lika mycket blir i denna mening inte möjligt. Det kan i bästa fall
stanna vi ett önsketänkande eller en altruistisk tanke.
Även om vi inte gör ett medvetet val av
vad vi skall uppmärksamma kommer det
ändå att ske begränsningar i vad som skall
tas in och registreras via sinnesintrycken.
Vi kan inte välja att ta in allt. Om vi för-
52
söker så kommer vi snabbt att märka att
tillvaron tenderar att bli fragmentarisk. Vi
får en massa intryck och upplevelser som
aldrig hinner bearbetas och ges en meningsfull valör. Det kan självklart också
handla om en alltför stor upptagenhet av
egna tankar, känslor och kroppsreaktioner. Resultatet blir det samma. Det leder
till överstimulering.
VAD ÄR MÖJLIGT ATT
UPPMÄRKSAMMA?
Svaret skulle kunnat vara att allt är möjligt att uppmärksamma. Trots denna
oändliga möjlighet verkar det vara så att
vi människor på ett lagbundet sätt uppmärksammar främst vissa förprogrammerade situationer och händelser. Detta
blir ytterst påtagligt för den hungrige eller för den som bara längtar efter att få
gå och lägga sig. Men vi styrs inte bara
av direkta fysiologiska behov utan minst
lika mycket av emotionella behov och
önskningar. I denna mening finns det
fog för uttrycket: Man ser vad man vill
se.
Det kan röra sig om ett aktivt sökande
efter en kärleksrelation men också handla
om negativa bekräftelser: ”Typiskt mig
att misslyckas. Det skulle aldrig hända nå-
gon annan”. Det är självklart att vår uppmärksamhet styrs av vad vi förväntar oss
att uppleva.
En god uppmärksamhet är troligen avgörande för vårt sociala samspel och sociala kompetens. När den brister sårar den
omgivningen. Det kan leda till tankar om
att inte vara tillräckligt intressant och betydelsefull eller till negativa tankar om
den andre som inte uppmärksammar mig
tillräckligt mycket.
UPPMÄRKSAMHETENS VÄSEN
Begreppet uppmärksamhet är sannerligen inte lättdefinierat och i modern terminologi finns en tendens att uppmärksamhet börjat stå som beskrivning av
skilda förmågor som arousal (vakenhet),
arbetsminne, sekventiellt minne, medvetande, informationsbearbetning, selektionsförmåga, prospektivt minne, planeringsförmåga, exekutiv funktion samt förmåga till koncentration och uthållighet
över tid (vigilans).
Uppmärksamhet är egentligen ingen
egen, frikopplad, välavgränsad funktion.
En grundläggande form av uppmärksamhet är starkt sammanlänkad med grundläggande perception. Därför kan man
oftast inte säga att någon kan ha god,
Svensk Rehabilitering 3/2001
adekvat perception men ändå fallera i
uppmärksamheten.
Troligen är det också felaktigt att tala om
en generell uppmärksamhetsfaktor. Det
är mer korrekt att uttala sig om och beskriva aspekter av uppmärksamhet. Om
man t ex har en starkt utvecklad språklig
sida är det troligt att man mer kommer
att uppmärksamma det språkliga innehållet än det bildmässiga i det man möter.
Vi kan inte heller generellt säga att det
alltid är bra att ha god uppmärksamhet.
Det beror på omständigheterna. Att uppmärksamma en annan person genom att
titta för länge kan uppfattas som socialt
avvikande om det sker i fel sammanhang.
I en intensiv kärleksrelation är det däremot sällan så att uppmärksamheten mot
partnern kan bli för stark.
PERSONLIGHET
Uttalanden om en persons kvaliteter i
uppmärksamhet måste sättas i tydliga
sammanhang och levandegöras via exempel från vardagen. På detta sätt blir
det också en beskrivning av personlighet därför att vi, utifrån våra olikheter i
erfarenheter, behov och person, tenderar att fokusera på olika saker i livet.
Svensk Rehabilitering 3/2001
Man kan egentligen aldrig säga att någon brister helt i uppmärksamhet. Det
handlar snarare om att jag kan uppleva
att den andre uppmärksammar fel saker
och då är det troligen mer korrekt att tala
om aspekter av uppmärksamheten. När
vi gör neuropsykologiska utredningar är
det dessa aspekter vi skall uttala oss om
och inte om en generell uppmärksamhetsförmåga.
Processer som automatiserats ställer oftast inte så stora krav på mental ansträngning och medveten tanke medan däremot kontrollerade processer kräver medvetenhet. Om inte förmågan att skriva är
tillräckligt automatiserad ställer detta krav
på individen att medvetet och viljemässigt styra denna process. Därmed ökar
också risken för ouppmärksamhet i någon annan del. Kopplingen mellan förmågan att snabbt automatisera nya färdigheter och att ha en god uppmärksamhet (överkapacitet i situationen) är ofta
tydlig och viktig att beakta.
UTVECKLING AV UPPMÄRKSAMHET
Förmågan att sovra information och göra
bra val förutsätter att vi har en förutfattad mening. Vi har helt enkelt en viss
tanke- och handlingsberedskap knuten
till vad vi tror skall hända. Detta blir en
viktig del av ett feed-forward system där
vi i förväg går igenom alternativa, framtida händelseförlopp och förbereder oss
på olika sätt att lösa de alternativa händelserna innan de har inträffat.
Hjärnan processar förhållandevis långsamt. Den behöver upprätta färdiga kartor, automatisera kunskaper och färdigheter i förväg, men det krävs också förutfattade meningar. Utan dessa skulle vi
aldrig hinna med dialogen i ett samtal.
När vi startar ett samtal vet vi oftast inte
hur det ska sluta! Vi pratar på och växlar
blixtsnabbt mellan att vara talare och lyssnare. Detta skulle förmodligen inte kunna
ske lika smidigt och snabbt utan någon
form av färdiga meningar och en i förväg
uttalad uppfattning om samtalets innehåll. Vi kan urskilja åtminstone tre nivåer
i uppmärksamheten:
Sensationer
Perception
Föreställningar
På den ”lägsta” nivån berör uppmärksamheten främst förmågan att uppfatta olika
former av kroppsliga sensationer. Det kan
handla om ett plötsligt starkt ljud eller
ljussken men även om ett oväntat stick i
foten. Sensationer är som regel förhållanforts. sid 55
53
devis starka och ”direkta” stimuli och
därmed svåra att värja sig för.
Perceptionen berör varseblivningen, eller den direkta tolkningen av sinnesintryck från syn, hörsel, smak, lukt och känselorgan. Den handlar om bearbetning av
intryck från den direkta och konkreta
verkligheten och är i denna mening oftast en direkt sammanfattning av våra sinnesintryck i stunden.
När vi söker oss bortom det konkreta nuet
måste vi använda oss av förmågan att
föreställa oss. Det kan fortfarande handla
om konkreta föremål eller sinnesintryck
där perceptionen kan vara inbegripen
som då vi tänker på vår egen bil som är
svart men föreställer oss att den har en
ny färg. Det kan också röra sig om rena
fantasier som därmed inte har lika mycket
stöd i konkret och handfast perception.
Förmåga att föreställa sig och därmed undertrycka den direkta perceptionen utgör en högre kognitiv (och affektiv) form
av uppmärksamhet. Den är starkt inbegripen i processer där vi sätter upp målbilder eller funderar över vår framtid. Den
är avgörande för vår förmåga att planera
utifrån olika handlingsalternativ som vi
föreställer oss kan inträffa.
SELEKTIV UPPMÄRKSAMHET
Det finns också en mer traditionell indelning där den selektiva uppmärksamheten är helt central. Denna funktion är
aktivt verksam när vi söker efter nära och
kära i ett folkvimmel eller plötsligt lyssnar till någon som ropar vårt namn mitt i
sorlet av annat prat. Funktionen som ställs
prov på i många viktiga vardagssituationer hjälper oss att välja ut relevant, ofta förutbestämd, information från
det som är mer ovidkommande. En aktiv och förståelseinriktad uppmärksamhet kan vi bara ha gentemot en informationskälla i taget. Därför blir själva valet
viktigt.
Andra aspekter på uppmärksamheten
berör omfång, intensitet, tenacitet och
vigilitet. Tenaciteten handlar främst om
förmågan att över tid hålla kvar uppmärksamheten på ett visst stimuli medan
vigiliteten berör förmågan att koppla
över till nya stimuli och ställer därmed
krav på vaksamhet.
Delad uppmärksamhet är en viktig
funktion bl a för vår förmåga att uppfatta
och uppleva tiden. Tidsupplevelsen är
en tankeprocess där vi försöker hålla flera
upplevelser i tankarna samtidigt. Vi växlar
fokus mellan de olika upplevelserna,
plockar fram och jämför olika minnesbilder från olika ögonblick. Förmågan till
delad uppmärksamhet är central i denna
Svensk Rehabilitering 3/2001
tankeprocess. Även omfånget i arbetsminnet är av betydelse för upplevelse
av tiden.
AFFEKTER OCH UPPMÄRKSAMHET
Idag vet vi att det finns, inte bara ett
kognitivt eller tankemässigt arbetsminne,
utan även ett arbetsminne för affekter
som är lokaliserat ventromedialt i
prefrontala cortex. Detta affektiva arbetsminne hjälper bl a till att hålla kvar själva
affekten.
Det är utan tvekan så att affekterna utgör den primärt motiverande kraften, vilket gör dem helt centrala när vi talar om
uppmärksamheten. Varje affekt uppmärksammar något speciellt. Den har på
detta sätt ett budskap med sig.
När vi överraskas kan det hända att vi
utropar: Vad var det? Hela uppmärksamheten är därmed inriktad på det som
överraskade oss. Därmed har hela affektsystemet rensats från andra affekter. Borta
är eventuella rädslor, skam eller olust. Vi
häpnar med uppspärrade ögon och är
helt beredda att ta in de intryck som överraskat oss.
Affekten intresse utgör den andra delen
av de två positiva affekterna. Den bidrar
till att höja vår uppmärksamhet och är
central i all kommunikation såväl som i
allt lärande.
Bland de negativa affekterna har rädslan
en särställning och ingår som en viktig
länk i vårt alarmsystem och igångsätts vid
upplevd fara. Den har haft stor betydelse
för vår överlevnad och får oss att uppmärksamma farorna. Vår hjärna kan inte
alltid skilja mellan vad som är riktiga hot
och vad som handlar om föreställningar
och fantasier och därför måste vi göra aktiva bedömningar och ställa oss frågan:
Finns det något att vara rädd för?
Affekten vrede eller ilska uppstår i en
direkt upplevelse av något som önskats
men som uteblivit medan pinan och bedrövelsen är aktiva när vi sörjer. De upp-
står också i situationer där vi måste göra
något som vi absolut inte känner för. Vet
vi när detta skall ske kan det hända att vi
grämer oss flera dagar i förväg. Affekten
kan vara långvarig och löpa över tid.
Skammen gör oss också starkt medvetna
om våra tankar och känslor. Ofta i en obehaglig form, ty skammen är svår att bära
men också svår att undgå. Vi uppmärksammar den när vi utbrister: ”Nu ser alla
hur dum jag är! Jag har gjort bort mig
igen! Vad jag skäms!” Även här är uppmärksamheten förhöjd via fokuseringen
på skammen. Det kan dock hända att vi
söker avleda styrkan i skamkänslorna
genom att spela pajas eller genom att
attackera någon annan. Det är också
skammens ansikte.
UPPMÄRKSAMHET OCH
ARBETSMINNE
Dessa förmågor är så starkt sammanlänkade med varandra att det i praktiken
kan vara svårt att skilja ut vad som är
vad. I beskrivningar av uppmärksamhetsproblem ingår oftast också brister i
arbetsminnet. Om man får svårigheter att
komma ihåg medan man arbetar med en
uppgift påverkar detta i högsta grad uppmärksamheten.
Man skulle kunna se uppmärksamheten
som toppen på ett isberg, dvs den del
som sticker upp ur vattnet. Större delen
av berget, som inte syns, ligger under
vattenytan. Det är högst troligt att
arbetsminnet, både det kognitiva och
affektiva, utgör en väsentlig del av isberget under själva ytan.
Arbetsminnet är så centralt att det påverkar personlighet och även begåvning.
Vi kan få problem med att föra en dialog
med en annan människa eftersom arbetsminnets omfång kanske inte räcker till
för att komma ihåg vad den andre säger
i en längre sekvens. Det kan leda till att
vi tappar den röda tråden i samtalet. Problem med arbetsminnet leder till påtag-
Svensk Rehabilitering!
kommer med 4 nummer per år.
En prenumeration kostar 150 kronor.
Faxa eller maila!
Fax: 0414-204 18
Maila: [email protected]
forts. sid 57
55
liga svårigheter med framför allt sammansatta kognitiva processer och visar sig
också direkt på begåvningstest i form av
en allmän sänkning av nivå på begåvningen. Man presterar helt enkelt sämre
med brister i arbetsminnet.
Varken uppmärksamhet eller arbetsminne kan ses som åtskilda från språk
och perception. Om det råder en tidig
språkstörning påverkar detta även utvecklandet av arbetsminnet sekundärt.
Man kan ha avsevärda problem med både
uppmärksamhet och arbetsminne utan att
egentligen ha minnesproblem, dvs problem med långtidsminnet. Kvaliteten vid
inlagringen påverkar dock det som lagras in. Problem med uppmärksamhet kan
indirekt även leda till problem med minneslagringen då denna hjälps av att vi
stannar upp och reflekterar över det som
skall lagras i långtidsminnet. Om vi istället blir ouppmärksamma och låter oss
översköljas av nya intryck och impulser
försämras kvaliteten i inlagringen.
OUPPMÄRKSAMHETENS
PSYKOPATOLOGI
Brister i uppmärksamhet kan urskiljas
på tre nivåer: den primära, sekundära och
tertiära. De primära störningarna berör
främst grundläggande funktioner där individen utsätts för tydliga stimuli. Vid
integrationsstörningar (omognad) är det
inte ovanligt att individen rapporterar om
under- eller överkänslighet för ljud, ljus,
lukter, smaker eller beröring. Samma
person kan i ett speciellt sammanhang
reagera negativt på ljudet från utryckningsfordon medan han i en annan situation inte reagerar alls på ett ännu starkare, högre ljud.
I den sekundära dysfunktionen kan det i
första hand röra sig om en språkstörning
eller kanske perceptionsproblematik som
på ett indirekt sätt också leder till svårigheter med uppmärksamheten. Om en
individ uppvisar problem med impressivt
språk (förståelse) kommer detta att fresta
på och påverka även förmågan att hålla
kvar uppmärksamheten. Den viktiga frågan blir: Vad skall man hålla uppmärksamheten på när man inte förstår det
språkliga innehållet?
På tertiär nivå handlar det om en dysfunktion avseende samordning av minnen, sinnesintryck etc. Denna berör framför allt brister i förmåga att lämna det
konkreta och föreställa sig sådant som ligger bortom det absoluta nuet. Att hålla
och rikta tanken på något som inte är
konkret blir huvudproblemet på denna
nivå. Därmed kan individen uppfattas
som rigid och väldigt konkret i sitt tänSvensk Rehabilitering 3/2001
kande. Detta kan uppfattas som brister i
förmåga att fantisera.
Från tonåren och uppåt är det vid brister i uppmärksamhet mer funktionellt att
också tala om exekutiv dysfunktion eller
frontallobsdysfunktion istället för att
”bara” inrikta sig på några aspekter som
är fallet vid AD/HD diagnos. I praktiken
har många individer problem på en rad
andra nivåer och områden vilket gör att
svårigheterna inte kan avgränsas till en
uppmärksamhetsstörning. Exekutiv dysfunktion är därför oftast en bättre beskrivning av de exekutiva svårigheter som vi
möter hos tonåringar och vuxna.
Vi har sett att patienter kan ha exekutiva svårigheter utan att egentligen ha
problem med uppmärksamheten. Omvänt är det dock inte lika vanligt att man
har uppmärksamhetsproblem men inte
uppvisar exekutiva svårigheter eftersom
uppmärksamhetstörning medför även
exekutiva problem. Förmodligen rör det
sig annars om psykiatriska eller affektiva
störningar.
BOT MOT UPPMÄRKSAMHETSBRIST?
Hur skall vi förhålla oss till uppmärksamhetsbrister? Finns det någon god hjälp?
Idag finns det framför allt tre tydliga vägar: medicinsk, psykoterapisk och psykoedukativ.
Det bör noteras att uppmärksamheten
alltid är störd i någon mening vid psykisk sjukdom. Varje störning har sin speciella profil. Vid fobier är det uppenbart
att uppmärksamheten ofta är inriktad på
det man är rädd för. Vid depression rör
det sig vanligtvis om en förhöjd uppmärksamhet inriktad på hopplöshet, vanmakt
och bristande tilltro till sig själv, omgivningen och även framtiden. Man fastnar
helt enkelt i grubblerier och tomhet där
de negativa affekterna överväger. Vitaliteten är därmed rubbad. Vid borderlinestörning rör det sig ofta om antingen för
mycket eller för lite uppmärksamhet,
framförallt för mycket uppmärksamhet
som är riktad mot fel saker.
Centralstimulantiabehandling har använts främst med hopp om bättre frontal
funktion, dvs bättre allmänt kognitivt
fungerande vilket även förväntas förbättra uppmärksamhet, impulskontroll,
arbetsminne och planeringsförmåga.
Centralstimulantiabehandling kan ha sådan önskad effekt om det inte rör sig om
en sekundär uppmärksamhetesstörning.Om störningen är sekundär kan det
handla om en psykisk störning, primär
språkstörning eller perceptionsstörning.
I dessa fall har vi i vår kliniska verksamhet istället sett exempel på att central-
stimulantiabehandling lett till ökad aggressivitet, irritabilitet eller ännu mer uttalade språk- och kommunikationsproblem. Sanningen är att det egentligen inte
finns någon som idag vet exakt hur
centralstimulantiabehandlingen fungerar
på hjärnan, varför den ibland tenderar att
bli något chansartad. En djup och allsidig
neuropsykologisk bedömning bör alltid
göras innan beslut tas om medicinering.
Arbete med strategier och förhållningssätt är centrala både i det terapeutiska
samtalet som i det psykoedukativa arbetet. Det edukativa arbetet berör främst
handfasta strategier byggda på ansatser
att överbrygga och kompensera för t ex
kognitiva brister. Det kan då handla om
att utveckla strategier för att kompensera för brister i förmåga att muntligt
komma ihåg instruktioner eller kompensera för svårigheter att automatisera viktiga vardagsförmågor. Det psykoedukativa arbetet har en tydlig inriktning mot
att få vardagssituationer att konkret fungera bättre.
I det terapeutiska arbetet blir det viktigt att söka närma sig patientens tankar
och känslor av hopp men även sorgen
över att vara ”annorlunda”. En diagnos
innebär automatiskt ett ställningstagande
om en avvikelse från det vanliga och patienten måste få möta sina tankar om
identitet i sjukdom eller friskhet. Vägen
behöver ofta gå via insikt om vad som
utgör svårigheterna. På detta sätt kan man
närma sig och resonera om alternativa förhållningssätt och strategier. Insikten om
patientens möjligheter och begränsningar
bygger på den gemensamma resa som
patient och terapeut måste göra tillsammans.
Uppmärksamheten handlar ytterst om
att medvetet anstränga sig för att utföra
en handling eller bara kommunicera med
någon annan. Det är den medvetna ansträngningen som är uppmärksamhetens
innersta kärna. Det paradoxala är dock
att uppmärksamheten oftast fungerar bäst
när vi är någorlunda avslappnade!
Björn Adler
Hanna Adler
Leg psykologer, Specialister i
neuropsykologi, Leg psykoterapeuter.
[email protected]
57
HUR FÖRSTÅR
PATIENTEN SIN
SJUKDOM?
Patienters sätt att uppfatta sina symtom och sin sjukdom och deras
förväntningar på bemötande och behandling kan se olika ut och skiljer
sig ofta från behandlarens synsätt. Att dela förståelsen för en sjukdom är
viktigt för att skapa behandlingsallians
i en rehabiliteringsprocess.
VÅRDMÖTEN OCH KULTUR
SOFIE BÄÄRNHIELM
Psykiater, överläkare, Transkulturellt centrum, Stockholms Läns Landsting.
D
et kliniska arbetet på en psykiatrisk mottagning är krävande.
Arbetsvillkoren tillåter inte att
man tar sig tid att utforska patientens
perspektiv och sjukdomsförståelse. När
jag arbetade som psykiater i Stockholmsförorterna Tensta, Rinkeby och Spånga
blev olikheter i sjukdomssyn mycket
påtagliga. Enbart i Rinkeby hade befolkningen sitt ursprung i 125 olika länder.
Patienterna utryckte psykisk ohälsa på
många olika sätt. Till mottagningen kom
många kvinnor med kroppsliga symtom.
De var av sina tidigare behandlare bedömda förmedla psykisk ohälsa eller psykisk sjukdom. Ofta hade dessa kvinnor
en bakgrund av migration. I mötet med
dessa kvinnor upplevde jag att mina redskap att bedöma, förstå och behandla inte
räckte till. I mitt kliniska arbete var jag
van att vägledas av frågor som; hur mår
patienten och hur kan jag förstå och förklara patientens besvär?
I arbetet på mottagningen kom en annan fråga allt mer i fokus. Hur förstår
patienten sina besvär? Patientens upplevelse av sina besvär påverkade hur
han/hon sökte vård, behandlingsföljsamheten och den fortsatta rehabiliteringsprocessen. Jag mötte patienter med
traditioner av att förstå och hantera sjukdom som kunde skilja sig från mina och
Svensk Rehabilitering 3/2001
med erfarenheter av andra sjukvårdssystem än det de mötte hos oss. Jag
måste sätta mig in i patientens perspektiv att förstå symtom, sjukdom och
behandling. Detta var upprinnelsen till
att jag under åren 1997-1999 genomförde
två intervjustudier med åtta svenskfödda
och tio turkiskfödda kvinnor. Handledare
för studierna var Docent Solvig Ekblad
vid Karolinska Institutet.
I studien deltog kvinnor som bedömts
uttrycka psykisk ohälsa eller sociala problem med kroppsliga symtom, somatisering, samt sökt medicinsk hjälp för detta.
Sammanlagt gjordes 54 intervjuer, 25 med
åtta svenskfödda och 29 med 10 turkiskfödda kvinnor. Intervjuerna spelades in
på band, analyserades och bearbetades
sedan enligt en s.k. kvalitativ metodologi. Efter intervjuerna gjordes en psykiatrisk diagnostik genom strukturerade
intervjuer, SCID-RV axel I, för diagnostik
enligt DSM-IV. Journalkopior insamlades
från primärvården för att tillföra vårdgivares formella bedömningar. Innan studierna
började och under studietiden reste jag
till Turkiet för studier av turkisk sjukvård.
HUR MÅR PATIENTEN OCH HUR
FÖRSTÅR PATIENTEN?
Studierna inleddes med att jag med entusiasm lämnade min vanliga läkarroll.
Med en bandpelare i handen gick jag från
min arbetsplats för att intervjua.
Jag trodde att frågan ”Hur förstår Du Dina
besvär? skulle vara enkelt att besvara. Jag
hade en oformulerad förväntan om att
de kvinnor jag träffade skulle ge mig ett
mer eller mindre sammanhängande förklaringssystem till sjukdom och besvär.
Jag tänkte att dessa förklaringssystem
skulle kunna vara alternativa till vårdens
och att orsaksförklaring skulle vara något
centralt.
Ibland kunde jag få flera olika förklaringar
till besvären och ibland var svaret att det
borde jag veta eftersom jag var läkare.
Min fråga om orsaksförklaring framstod
inte helt meningsfull. Däremot berättade
alla kvinnorna gärna om sina besvär, vårdkontakter och funderingar. Ur deras berättelser framkom hur de försökte förstå
och skapa mening av sin sjukdom. Jag
fick tänka om och insåg att det var dessa
berättelser jag måste lyssna på.
ATT SKAPA MENING AV SJUKDOM
De turkiskfödda kvinnorna hade många
skilda symtom. Smärta var framträdande
för de flesta. Flera av de turkiskfödda
kvinnorna beskrev besvär från antingen
höger eller vänster sida av kroppen vanligast var höger. Smärtans lokalisation
kunde växla från den ena halvan av kropforts. sid 61
59
pen till den andra. Detta sätt att utrycka
ohälsa har även påvisats i andra studier
från primärvården (Löfvander 1995) och
har kanske historiska rötter i den antika
grekiska traditionen att ge höger och
vänster sida skilda symbolvärden.
Höger var relaterat till manlighet, godhet och ära. Vänster förknippades med
kvinnlighet, ondska och vanära (Lloyd
1973). Antik grekisk medicin har haft
stort inflytande på islamiska medicinska
traditioner (Good 1997). Till dessa traditioner hör humorala teorier om kroppsvätskors betydelse för harmoni och balans. Teorierna har sina rötter i det gamla
Kina och Indien men utvecklades senare
av Hippocrates och Galenos (Helman
1998). För de turkiskfödda kvinnorna
hade humoralfaktorer och kyla, värme
och väder stor betydelse.
Några av kvinnorna beskrev hur de i kontakt med vården undvek traditionella uttryckssätt då de upplevde att det fanns
risk att bli missförstådd. Sevgi, 38 år gammal och bosatt i Sverige sedan 18 år, hade
besvär av nackvärk och hjärtklappning.
Hon hade fått besked om att hon led av
stress och ångest. Hon tillfrågades om hon
tyckte att orden stress och ångest överensstämde med hennes upplevelse.
Sevgi beskrev hur man utrycker denna
typ av besvär i Turkiet:
”Man brukar säga att hjärtat blir
större och man är liksom hjärtängslig.
Inte förstoring, men rädsla.”
Hon hade märkt att om man talar om
hjärtat så har det en annan betydelse för
svenskar vilket kan leda till att hon blir
missförstådd.
ORSAKERNA
De turkiskfödda kvinnornas sjukdomsberättelser innehöll mycket lite av direkta
orsaksförklaringar. Besvär och symtom
beskrevs istället parallellt med svårigheter i livet. Samband utrycktes men vanligen utan att orsaksförklaringar sattes upp.
Kvinnorna använde huvudsakligen tre
behandlingsstrategier. De använde sjukvård i Sverige, sjukvård i Turkiet och traditionell folklig vård. Vilka vårdresurser
60
som användes, varierade i gruppen. Alternativvård användes i stort sett inte alls.
Den egna kapaciteten att förstå eller
påverka sina besvär tillmättes vanligen
ringa värde. Den turkiska sjukvården
beskrevs i positiva ordalag, men kritiserades också. Det fanns risk för att man
kunde bli lurad ekonomiskt. Traditionell
folklig läkekonst hade betydelse för flera
av kvinnorna. Ibland bara som en dröm
om något som skulle kunna bidra till bot.
Ibland hade man besökt en Hodja, folklig läkeman, i Turkiet. Någon använde
en amulett med läkande kraft. Folklig
vård brukade inte diskuteras med behandlaren. Det antogs inte vara lämpligt.
Det sociala nätverkets betydelse var
främst att få stöd och hjälp och endast
några av kvinnorna använde sitt sociala
nätverk som en resurs för att förstå besvär och behandling.
NYA ORD
För kvinnorna hade kontakten med vården inneburit ett möte med nya ord och
nya sätt att se på sjukdom och vård. Kvinnorna försökte förstå sin behandlare. Ibland användes intervjusituationen till att
fråga om ord, betydelse av erhållen information och givna orsaksförklaringar.
Nästan alla hade fått sina kroppsliga besvär förklarade med psykiatriska begrepp.
Kvinnorna värjde sig mot detta. De ville
inte bli bedömda som psykiskt sjuka. Psykiatriska diagnoser kopplades ihop med
skamlig kontrollförlust och dåligt beteende gentemot andra. Många hade fått
sina besvär bedömda som ångest, vilket
var ett främmande och svårförståeligt ord.
En av dem var Havva, 45 år och bosatt i
Sverige sedan 25 år. När Havva sökte
primärvården på grund av smärta fick hon
beskedet att hon led av ångest. Havva
kommenterade detta så här:
”Jag känner det som om jag har som
en boll här, (pekar på halsen) som gör
ont till och med i halsen och under
öronen. Dom säger att det är ångest.
Jag vet inte. Jag tror att det är det
eftersom man inte har något annat
val. Man måste ju tro på vad dom
säger. Nu har jag symtomen och läser
om dem i broschyrer och ser att det är
symtom på ångest.
Men jag hade dem inte då.”
ATT FÖRSTÅ VÅRDGIVAREN
Alla kvinnorna beskrev hur de försökte
förstå sin vårdgivare. Några beskrev hur
svårt det var att själv inte ha kunskap
nog att förstå eller bedöma sina vårdgivares kompetens. Detta blev särskilt svårt i
situationer där man fått motstridig information. Gülay löste problemet så här:
”Jag tror på dem här (hänvisar till
Sverige) eftersom jag bor här.”
Trots upplevda svårigheter med att förstå, tyckte flera av de turkiskfödda deltagarna att de fått god hjälp av sina behandlare. Relationer uppfattades vara viktiga för att bli bättre, goda relationer till
familjen och till behandlaren. Att kunna
lita på sin behandlare och bli trodd på,
upplevdes som viktigt. Tülin, en 32 årig
kvinna som bott fem år i Sverige, beskrev
svårigheten med tillit och socialt stöd så
här:
”När du diskuterar och pratar med
någon så måste du kunna lita på den
personen. Där (i Turkiet) hade jag hela
familjen runt mig som jag litade på
automatiskt. Här sitter jag hemma,
isolerad och grubblar. Hela tiden
ensam.”
DE SVENSKFÖDDA KVINNORNA
De svenskfödda kvinnorna beskrev sin
hälsa genom att kombinera beskrivningar
av kroppsliga symtom med emotionella
uttryck och psykiatriska begrepp. Deras
sjukdomsberättelser innehöll rikligt med
orsaksförklaringar och vanligt var att specifika livshändelser angavs som orsak till
symtomdebut. Kvinnorna kunde ange
flera olika och ibland parallella orsaksförklaringar. För de flesta svenskfödda
kvinnorna, men inte för alla, hade kontakten med vården inneburit en förändad
syn på de egna besvären. De som ändrat sig hade, från att tidigare förklarat
kroppsliga besvär med kroppsliga orsaker, lagt till emotionella, psykologiska och
psykiatriska orsaksförklaringar. Dessa
kvinnor tyckte att de fått nya redskap
att förstå och förklara sjukdom med. Deras sätt att söka vård hade ändrats från
att de tidigare sökt somatisk vård till att
de nu även kunde söka psykiatrisk vård,
men också en rad olika former av alternativ vård.
OLIKA STRATEGIER
Kvinnorna använde framförallt tre olika
behandlingsstrategier; sjukvård, alternativvård och egenvård. För dem hade olika
former av alternativvård stor betydelse
och användes parallellt med medicinsk
vård. Ellen, 45 år gammal och med värk
sedan 25 år, hade av anhöriga rekommenderats att använda en kristall. Detta hade
Svensk Rehabilitering 3/2001
hjälpt. Ellen sa så här:
”Det spelar ingen roll om det är
hokus pokus så länge det hjälper
någon. Jag kan ju inte förklara det
som hänt mig. Att jag mår bättre det
är väl en del av allting så att säga.”
Hos kvinnorna fanns en självtillit i att
kunna förstå besvär och ett betonande
av eget ansvar för möjligheten till förbättring. Naturen, som skogspromenader,
användes ofta som resurs för att bli bättre.
Ellen beskrev det så här:
”När jag känner att jag mår jättedåligt
så tar jag en promenad i skogen i lugn
och ro. Jag går och funderar och då
kan jag vara för mig själv, gråta om
det är så. Eller sitta och filosofera i
skogen så att jag kommer till grunden
med varför detta händer mig just nu,
och att tackla svårigheterna”.
De svenskfödda kvinnorna utnyttjade sitt
sociala nätverket för att bättre förstå sina
egna besvär och vårdgivares budskap.
Information i tidningar och media om liknade besvär och att följa med i samhälleliga diskussioner om sjukdom användes
också som hjälp för att förstå.
ATT FÖRSTÅ SIN BEHANDLARE
Ett centralt tema för samtliga kvinnor i
de båda grupperna var deras ansträngning att försöka förstå sin behandlares
budskap. Det framkom tydligt i sjukdomsberättelserna och i primärvårdsjournaler
att samtliga deltagare någon gång fått
besked av sina vårdgivare att det fanns
någon form av psykologisk eller psykiatrisk orsaksförklaring till deras besvär. Hur
vårdgivarnas budskap förmedlades har
enbart utforskats utifrån kvinnornas perspektiv.
LÄRDOMAR FÖR UTVECKLING AV
VÅRDMÖTEN
Resultaten från dessa studier kan inte
generaliseras men iakttagelserna kan
överföras till andra områden tex hur patienters förståelse kan skilja sig från vårdgivares, hur historiska traditioner bidrar
till att forma uttryck för och förståelse av
psykisk ohälsa, hur patienter använder
flera, parallella vårdstrategier och betydelsen av tillit, förtroende och förståelse.
Att skapa mening av sjukdomen är en
Svensk Rehabilitering 3/2001
aktiv och interaktiv process som kan
överföras till andra behandlingssituationer.
Olika förståelse av sjukdom hos patient
och behandlare är ett möte mellan skilda
verkligheter. Detta kräver ömsesidig respekt för den andres världsbild. Behandlaren måste försöka träda in i patientens
värld för att se och förstå ur patientens
perspektiv. Att aktivt ta del av den andres perspektiv skapar förutsättningar för
att utveckla strategier inriktade på att
överbrygga skillnader i förståelse. Att
skapa för patienten meningsfulla samband mellan tidigare upplevelser och ett
nytt synsätt på sjukdomen kan underlätta
en bärande behandlingsallians.
Detta synsätt behöver även prägla organisationen av det lokala vårdarbetet vilket innebär att vi behöver anpassa vårt
vårdutbud till de lokala förutsättningarna
och befolkningssammansättningen. Vårdorganisationen behöver aktivt ta till vara
den rika kunskapskälla som personal med
egen invandrar- eller etnisk minoritetsbakgrund utgör.
Ett verksamt sätt att få ta del av patientens synsätt är att lyssna på patientens
sjukdomsberättelse. Berättelsen är en
beskrivning av patientens besvär och
bekymmer utifrån patientens eget perspektiv. Under intervjuerna berättade
Havva att hon tycker att hennes psykiater söker efter något:
”Hon söker någonting. Något som
kanske ligger någonstans. Det vet jag
inte. Enligt deras, kanske också din,
utbildning tycker man att man har ont
i själen, det är därför man har ont i
kroppen. Jag tycker att ni har fel. Jag
har ont i kroppen, det är därför jag
har ont i själen.”
Sofie Bäärnhielm,
Psykiater, överläkare,
Transkulturellt
Centrum, SLL,
doktorand, Neurotec,
Karolinska Institutet.
[email protected]
Referenser
Bäärnhielm S, Clinical Encounters with
different Illness Realities. Qualitative studies
of Somatization and illness meaning among
Swedish and Turkish-born patients
encountering Local health care services in
Western Stockholm. Licentiate thesis,
Karolinska Institutet 2000.
Bäärnhielm S. Making sense of suffering.
Illness meaning among somatizing Swedish
women in contact with local health care
services, Nordic Journal of Psychiatry,
2000;54(6) 423-430.
Östersjön runt
Travel for health
Reise für Gesundheit
Bad Doberan - Simrishamn - Palanga
21-27 september 2001
Konferens om hälsoprevention, SPA och
kurorter.
Mötet som är ambulerande presenterar
hälsoprevention i svenskt, central- och östeuropeiskt perspektiv och ger en överblick
över skilda SPA-miljöer.
Bad Doberan, Tyskland, 21-23 september:
Hälsa och resor. Turism. Sociala och medicinska aspekter. Juridiska möjligheter och
önskade effekter. Ekonomi. Alternativa behandlingsmetoder. Samarbete. Besök på
Medianklinik, Stahlbad Heiligendamm.
Simrishamn, 23-24 september: Svensk
prenatalvård . Erfarenheter från ett
kvinnohälsoprogram. Förebygga diabeteskomplikationer. Osteoporosprofylax. Att
förebygga hjärtsjukdom och utbrändhet.
Kronisk obstruktiv lungsjukdom. Rehabilitering och se-kundärprevention.
Föredragen hålls på svenska. Möjlighet finns
att delta endast i detta moment.
Palanga, Litauen, 24-27 september:
Palanga, kurort förr och nu. Naturens påverkan på hälsan. Att förebygga
kardiovaskulär sjukdom. Sömnstör-ning
och psykisk ohälsa. Presentation av
Palangas Hälsohögskola. Att resa för hälsan. Besök på Palangos gintaras,
rehabiliteringscenter för barn och hälsocentret Energetikas.
Arrangörer: Simrishamns och Palanga
kummuner. Institutioner vid medicinska fakulteterna, Lunds och Rostocks universitet
samt den tyska organisationen MTTS,
Medizinischer Transport und Touristik Service.
Konferensavgift: 1800 kr
exkl. resor och hotell
Sista anmälningsdag den 11 september
För anmälan och ytterligare information:
Health Travel and Tourism Center, Simrishamn
Tel: 0414-819160 Fax: 0414-819734
[email protected]
61
Notiser
O
ro, rastlöshet, nedstämdhet och sömnsvårigheter
är inga nya företeelser. De har
i århundraden plågat människorna och drivit fram olika
behandlingsformer.
Läkeväxter har under hela
mänsklighetens historia utnyttjats till bot och symtomlindring. Idag tillverkas läkemedel på syntetisk väg, men
grunden är många gånger örtmediciner. Långt in på 70-talet hanterade och sålde apoteken medicinalväxter.
Lavendel
Lavandula angustifolia eller
officinalis har använts som
Flores Lavandula, torkade
blommor, eller Oleum Spicae,
la-vendelolja, vid nervositet
och sömnlöshet. Ofta i kombination med Citronmeliss,
Humle och Vänderot. Lavendel är en halvbuske, trivs bäst
i lätt kalkhaltig jord och odlas
idag som prydnadsväxt och
som häckplanta. Den tål inte
alltför hårt klimat. Lavendel
har på våra breddgrader utnyttjats för sina medicinska
egenskaper först under 1800talet. Dessförinnan användes
den som doftmedel i tvål,
doftpåsar och parfymer.
62
De färska blomställningarna
skall torkas snabbt så att den
flyktiga oljan bibehålls och
örten skall sedan förvaras torrt.
Den aktiva substansen består
av en flyktig olja av estrar och
terpentener som tillsamman
med kumariner verkar lugnande på centrala nervsystemet. Örtmedlet kan intas som
the, njutas i form av bad och
oljan kan gnidas in i huden
vilket kan lindra smärta.
Citronmeliss
Melissa officinalis, som tillhör
samma växtfamilj som lavendel, har också kallats för Hjärtansfröjd. Den anses nervstärkande och allmänt lugnande. Örten har utnyttjas för
att lindra nervösa hjärt- och
tarmbesvär. I högre doser förbättrar örten sömnen, minskar
pulsen och sänker blodtrycket. Örten är tålig och trivs i
öppen sol.
Plantan skall skördas och torkas före blomningen. Man kan
skatta växten på blad flera
gånger under året.
Till Norden kom sannolikt
citronmelissen med klostrens
munkar, som så många andra
nyttoväxter. Karl den Store
ålade varje kloster att odla örten pga dess goda läkande
egenskaper.
Örtens medicinska effekter
tillskrivs den flyktiga oljan som
innehåller vitral och citronellal
samt flavonglykosider och
garvämnen.
The på citronmeliss är lugnande, kramplösande och
uppges vara verksamt mot
migrän.
Kamomill
Matricaria recutita, är också
en officinalväxt, dvs läkeört
som tillhandahålls på apotek.
Den hör till våra mest använda läkeörter. Namnet Matricaria av latinets matrix, livmoder, antyder dess tidigare användningsområde. Dess effekt mot sömnlöshet, kramper
och luftvägsbesvär liksom effekten mot inflammerade
slemhinnor har länge utnyttjats i folkmedicin och inom
etablerad läkekonst. Idag sker
odling i större omfattning på
Balkan och i Sydamerika.
Plantan är ettårig och växer i
humusrik, kalkhaltig jord och
kräver mycket sol. Kamomill
innehåller flera aromatiska oljor, bl.a. matricin som omvandlas till blå azulenolja med antibakteriella, bakteriostatiska
egenskaper. Kamomillthe underlättar in-omningen.
Johannesört
Mest känd och använd är väl
idag Johannesörten, Hypericum perforatum, eller som
drog: Herba hyperici. Örten
växer oftast vild, nästan som
ogräs. Den är flerårig och
växer ofta på karg mark i torra
backar och vägkanter. De gula
blommorna är liksom bladen
försedda med små körtlar som
syns som prickar. Dessa körtlar producerar det röda färgämnet, hypericin, ”johannesblodet” som också är dess viktigaste medicinalsubstans.
När blomningen börjar klipps
stänglarna av och torkas utan
att bli bruna. De torkade växtdelarna måste sedan skyddas
mot ljus och fukt.
De aktiva substanserna är
flyktig olja, flavonoider, hypericin och garvämnen. Den
medicinska effekten är cirkulationsbefrämjande, ger stimulering av matsmältningsapparaten, är nervlugnande och
antidepressiv. Vid depressionsbehandling får man räkna
med att effekten kommer
först efter några veckor.
Idag är det allmänt accepterat att hypericin är användbart
vid lättare depressioner och i
handeln finns flera olika
beredningar.
Hypericumolja kan gnidas in
i huden vid reumatisk värk
och neuralgiska smärtor och är
även verksamt vid behandling
av infekterade sår och andra
hudskador. Extrakt kan även
ha en antiinflammatorisk effekt.
SL
Källor: Mitt eget planteapotek.
M.Pahlow/Else R Wiborg. Oslo
1986.
Läkeväxter. Norstedts 1980.
Illustrationer: Inger Blomgren
Svensk Rehabilitering 3/2001
