Prostatacancer

Prostatacancer
Andreas Nilsson
P
Prostatacancer
t t
–
mångfacetterad
symtomatologi
y
g och
behandling
Riskfaktorer för prostatacancer
• Hög
Hö åld
ålder
• Ärftlighet
• Geografisk och etnisk tillhörighet
• Västerländskt levnadssätt
• Rökning ?
1400
Incidens
Mortalitet
1300
1200
1100
1000
/1
100 000
900
800
700
600
500
400
300
200
100
0
0
5-9
5
29
15
15-19
419
25
25-29
6 29
35
35-39
839
45
45-49
1049
55
55-59
1259
65
65-69
1469
75
75-79
16 79
85+
18
Åldersgrupp
Figur 2. Åldersspecifik incidens (1995-2004) och mortalitet (19932002) av prostatacancer
t t
i St
Stockholm-Gotlandregionen.
kh l G tl d
i
Relativ 55-årsöverlevnad
prostatacancer
Survival for eight major cancers and all cancers combined for
European adults diagnosed in 1995–
1995–99: results of the EUROCARE
EUROCARE--4
study, Lancet Oncol 2007: 8: 773
773–
–783
Sverige
Europa
• 1995
1995--1999 77.3 %
• 1995
1995--1999 73.9 %
Periodanalys
• 2000
2000--2002 82.5
82 5 %
Periodanalys
• 2000
2000--2002 77
77.5
5%
Vägarna till doktorn
1. Symtom
2. PSAPSAscreening
5 Sena
5.
S
symtom
t
på
å
spridd cancer
3. Palpationsfynd
4. PAD
PAD--svar efter
transuretral
kirurgi i området
1. Symtom
a) Vattenkastningsbesvär - vanligast
• Trängningar
g g till vattenkastning
g
•
Försämrat flöde
•
Pollakisuri
•
Känsla av ofullständig tömning
•
Nattlig vattenkastning
•
U
Upprepade
d Uvier
U i
b) Impotens
2. PSA
PSA--screening
a) Som led i allmän hälsokontroll
b) På patientens begäran
Så
k ll d
kallad
”Op
O
portun screening”
screening”
c)) Som led i malignitetsutredning
g
g
d) Som del av planerad vetenskaplig screeningscreening-studie
Kort om PSA
Fritt och bundet
PSA strömmar ut
från epitelepitelcellerna i
prostatan till
blodbanan
Mätbart som
S-PSA
- Diagnostik
- Stadieindelning
- Monitorering
Skäl för PSAPSA-stegring
• Prostatacancer
• BPH - benign prostatahyperplasi
• Prostatit, UVI
• Instrumentering
(TUR-ingrepp, Cystoskopi, TRUL, KAD(TURKAD-sättning, TRUL och
biopsi – dock ej palpation)
• 5-alfa
alfa--reduktashämmare, provtagning,
metodfel interindividuell variation
metodfel,
Hur ska ickeicke-urologer agera vid bed av PSA ?
Män < 50 år med PSA > 2 μg/l remitteras till urolog
Män 50–
50–60 år med PSA > 3 μg/l remitteras till urolog
För män > 60 år med PSA 33-10 μg/l tas kvoten f/t PSA med i
bedömningen:
• PSA > 3 μg/l vid normalstor prostatakörtel och/eller
prostatacancer hos far eller bror:Remiss till urolog
• PSA 3–
3–10 μg/l och palpationsfynd som vid benign
hyperplasi hos män utan hereditet för prostatacancer:
- Kvot f/tPSA < 0
0,18:
18: Remiss till urolog
- Kvot f/tPSA > 0,18: PSA följs halvårsvis.
PSA > 10 μg/l: Remiss till urolog
www.ocsyd.se
3 Palpationsfynd
3.
I samband
b d med
d allmän
ll ä undersökning
d
ök i
eller
ll
annan undersökning kan…
• Assymetri och/eller
• Förhårdnad och/eller
• ”Knöl
Knöl””
…palperas. Ett sådant palpationsfynd kan
föranleda vidare utredning
4 PAD
4.
PAD--svar efter transuretral
kirurgi
g i området
Patienter som opereras för BPH (benign
prostatahyperplasi)
t t h
l i) med
d TUR
TUR--P eller
ll öppen
ö
adenomenukleation
I PADPAD-svaret kan återfinnas tidigare okänd prostatacancer
5 Sena symtom på spridd
5.
cancer
Skelettmetastaser
Patienten uppsöker sjukvården primärt med tecken på
-Spinal påverkan från kotmetastaser
-Uttalad smärtproblematik
p
från kotpelare,
p
, bäcken,, långa
g rörben
-Patologiska frakturer
Lymfkörtelmetastaser
Patienten uppsöker sjukvården primärt med tecken på
-Förstorade lymfkörtlar
-Svullnad i extremitet,
extremitet underlivet
Prostatacancer-Prostatacancer
en kontroversiell tumörsjukdom!
j
• Naturalförlopp – varierande
• Äldre
Äld män
ä med
d andra
d sjukdomar
j kd
• Cancerceller hos 1/3 män > 50 år
• Få kontrollerade studier
Histologisk gradering:
enligt Gleason
Gleason
grad 1
2
3
4
5
”Elak
Elak””
Gleasonsumman=det vanligaste + näst vanligaste tumörutseendet grad 11-5
Prognosticering Val av behandling
• Gleasonsumma
Gl
(Gleasonsumma <7 = låg risk)
• PSA värde
(<10 = låg risk)
• Tumörstorlek
(T-stadium,
(Tstadium antal biopsier med cancer
cancer, mängd
cancer i biopsin)
• Förekomst av metastaser
inför beslut om strålbehandling görs
metastasutredning om:
PSA>20, eller T3, eller Gleason ≥4+3=7
TNM
T1-tumörer:
T1Icke--palpabla
Icke
T3-4:
T3Lokalt
avancerade
T1 och
T2--tumörer:
T2
Lokaliserade
TNM
Lymfkörtelspridning
y
p
g - utreds med lymfkörtelop,
y
p
någon gång MR. Dock inga säkra metoder!
Fjä
Fjärrmetastaser
t t
- utreds
t d med
d skelettscintigrafi
k l tt i ti
fi
Kurativ
u at behandlingsindikation
be a d gs d at o
generella indikationer
• T1
T1--3, N0, M0
• Förväntad överlevnad 10 år
• Symptomgivande sjukdom
• Egen begäran
Prognosgrupper PC
• Lågrisk: T1
T1–
–T2a, Gleasonsumma ≤ 6 och PSA
< 10 μg/l
• Intermediärrisk: T2b och/eller Gleasonsumma
7 och/eller PSA 10–
10–20 μg/l
• Högrisk: T2c
T2c–
–T3 och/eller Gleasonsumma 8
8–
–10
och/eller PSA 20–
20–50 μg/l
Radical Prostatectomy
• Diminishes the risk of prostate cancer
death SPCG 4 trial NEJM 2002, NEJM
2007
• Extensive overtreatment.
SPCG 4 trial NEJM 2002
Radical Prostatectomy
• The patient has to accept a considerable
risk of treatment induced side affects.
• Quality
Qua ty of
o life
e not
ot worse
o se co
compared
pa ed to
watchful waiting.
Stieneck et al NEJM 2002
Kurativt syftande behandling:
Prostatectomi
• Öppen
• Robotassisterad laparoskopisk
• Laparoskopisk
Kurationsgrad 70
70--95% - riskfaktorberoende
Hur fungerar den?
Da Vinci är ingen robot...
Hjälpmedel styrd av
kirurgen
g
EndoWrist
Tre-dimensionell bild
och
10-gångers förstoring
Utväxlade
rörelser
5 cm
1 cm
2:1 till 5:1
Tremor filter
En avslappnad icke-sterilklädd
barfota operatör.
Antalet Radikala Prostatektomier/år
på Karolinska Solna
500
450
400
350
Open
Robotic
300
250
200
150
100
50
0
2007
7
6
200
5
150
4
100
3
2
50
1
0
0
2000
2001
2002
Year
2003
2004
L en g th o f h o sp ital stay
R ad ical p ro statecto m y
250
Open operation
Robotic operation
Komplikationer till kirurgi
• impotens
• inkontinens
• biokemiskt recidiv
50 - 80%
20 - 35%
30 – 60%
• SEER-data (ca 10 år gamla)
SPGC 4; Quality of life
SPGC-4;
n= 695
inkontinens
impotens
miktionsmiktions
svårigheter
kirurgi
n=347
49%
80%
28%
expektans
n=348
n
348
21%
45%
44%
Steineck et al. NEJM 2002
Continence
Co
t e ce Overview
Ove v ew
Surgeon
3 mo
6 mo
12 mo
Walsh
(Open)
54 %
80%
93%
Abbou
(Laparoscopic)
58%
69%
78 4%
78.4%
Guillonneau
(Laparoscopic)
N/A
N/A
85.5 %
Rassweiler
(Laparoscopic)
54%
74%
97%
M
Menon
(R b ti )
(Robotic)
N/A
96%
N/A
Ahlering
(Robotic)
76%
91%
94%
Lee
(Robotic)
60%
82%
N/A
Source: Published Clinical Data Review by David II. Lee
Lee, M
M.D.,
D UANT
Continence data after 3, 6 and 12 months,
all surgeons from case 1 to 595 på
Karolinska Solna
No pads
1 pad /day
preop
98,3 %
0,8 %
≥ 2 pads
/day
0,3 %
3 Months
postop.
6 Months
postop.
12 Months
postop.
63 7 %
63,7
21 4 %
21,4
14 9%
14,9%
79,1 %
14,5 %
6,4 %
86,6
, %
8,9
, %
4,4
, %
Potency data 12 months after
surgery for all patients operated at
Karolinska Solna with DvP
Potency defined as having successful sexual
penetration in at least half of attempts with or
without the use of PDE-inhibitors.
- 57.5 % after bilateral nerve sparing
- 52.1 % after unilateral nerve sparing
g
Wide variation between surgeons
concerning potency results
87% able to perform sexual penetration after
either bi or unilateral nerve sparing for one
of the surgeons
Compared to
37 % able to perform sexual penetration
after bilateral nerve sparing for an other
surgeon
Variable
Bilaterally nerve spared
Unilaterally nerve spared
Semisparing of NVB
Age (range)
59.8 (46-71)
60.4 (53-74)
63.5 (59-72)
PSA ng/ml (range)
6.6 (2.7-21)
6.6 (1.1-14)
8.5 (3.2-17)
T1c Tumours (%)
30/36 (83.3 %)
11/24 (45.8 %)
10/23 (43.5 %)
T2 Tumours (%)
6/36 (16.6 %)
13/24 (54.2 %)
11/23 (47.8 %)
T3 Tumours ((%))
0/36
0/24
2/23 ((8.7 %))
Gleason score
(preoperatively) ≤ 6
32/36 (88.9 %)
19/24 (79.2 %)
16/23 (69.6 %)
=7
4/36 (11.1)
3/24 (12.5 %)
6/23 (26.1 %)
≥8
0/36
2/24 (8.3 %)
1/23 (4.4 %)
pT3 tumours (%)
7/36 (24.1 %)
5/24 (20.8 %)
13/23 (56.5 %)
Positive margins (%)
7/36 (24.1 %)
4/24 (16.7 %)
4/23 (15.7 %)
O
Oncological
l i ld
data
t ffor th
the diff
differentt approches
h off
nervesparing
Complications in Radical Prostatectomy
• Retrospectively reviewed 1738 men
• January 2002 to August 2007
485 open retropubic
radical prostatectomies
1253 robot-assisted
radical prostatecties
Variable
RRP (n= 485)
Median age (range)
63 (47-77)
62 (35-78)
7.4 (0.1-135)
6.3 (0.4-50)
Median PSA ng/ml (range)
Median preop. Gleason score
RARP (n= 1253)
6.0 (4-10)
6.0 (4-9)
38 0 (16
38.0
(16-130)
130)
38 0 (16-206)
38.0
(16 206)
(range)
Median prostate volume ml
(range)
RRP
RARP
T1c
T2
T3
T1c
T2
T3
r e ct a l in j u r y
1,6
1,4
1,2
1,6
1
08
% 0,8
0,6
0,4
,
0,15
0,2
0
RRP
1
RARP
2
W ou n d in fe ct ion s
6
5
4
5,9
% 3
2
1
0
0,4
RRP
1
RARP
2
Blood t r a n sfusions
25
20
23,0
15
%
10
5
0
46
4,6
RRP
1
RARP
2
Ur e t h r a l st r ict u r e s
4,5
4
3,5
3
4,5
2,5
%
2
1,5
1
0,2
0,5
0
RRP
1
RARP
2
MAJOR COMLICATIONS
Deaths
Rectal injury
Small bowel injury
U t l injury
Ureteral
i j
Femoral nerve injury,
Ob
Obturator
nerve iinjury
j
Pulmonary embolism
Myocardial infarction
M a j or com plica t ion s
4
3,5
3
2,5
%
3,7
2
1,5
1
0,7
0,5
0
RRP
1
RARP
2
Robotic in the future ?
Clinical Training
Livskvalitéfrågor
å
• Viktigt vid val av
behandling
• Biverkningar av
behandling måste
reduceras!!
OM SJUKDOMEN ÄR SPRIDD
SPRIDD……
• 65
65--80%
• Skelettmetastaser
y
• 50%
• Lymfkörtelmetastaser
• Överväxt blåsa
• 35%
•
•
•
•
Levermetastaser
Lungmetastaser
Hjärnmetastaser
Hudmetastaser
•
•
•
•
5-10%
3-4%
1-2%
1-2%
När behandlingen inte
hjälper mer
TACK