Doknr. i Barium
14651
Dokumentserie
su/med
Giltigt fr o m
2017-04-05
RUTIN
Lungemboli med hemodynamisk påverkan akut
handläggning
Version
10
Innehållsansvarig: Christian Rylander, Överläkare, Läkare AnOpIVA (chrry5); Kristina Tempelman Svennerholm,
Specialistläkare, Läkare AnOpIVA (krisv12)
Godkänd av: Anneli Fagerberg, Sektionschef, Läkare AnOpIVA (annfa26)
Denna rutin gäller för: Verksamhet Anestesi-Operation-Intensivvård Sahlgrenska; Central intensivvårdsavdelning;
Neurointensivvårdsavdelning
Denna rutin gäller för
IVA-sektionen Område 5.
Bakgrund
Kritisk lungemboli kännetecknas av hypoxi med tilltagande cirkulatorisk svikt. Instabil hemodynamik
med tecken på perifer och cerebral hypoperfusion signalerar dekompensation och låg CO.
Högerkammar (HK) svikten kan då snabbt övergå i cirkulationskollaps med hjärtstillestånd.
Vid lungemboli sker en akut ökning av pulmonell vaskulär resistens (PVR) vilket skapar en HK-svikt.
Väggtensionen stiger snabbt i den tryckbelastade HK vilket leder till ett ökat syrgasbehov och sänkt
koronarperfusion som snabbt resulterar i HK ischemi. Därmed kan inte HK upprätthålla preload för
vänster kammare med sänkt CO/MAP och ytterligare försämrad koronarperfusion som följd. Det blir
snabbt en ond spiral med tilltagande cirkulationskollaps och till slut hjärtstillestånd.
Eftersom instabila patienter med lungemboli har akut pulmonell hypertension och HK-svikt kan
sövning med vanliga kärldilaterande induktionsmedel och sedan övertrycksventilation förvärra
situationen. Intubation bör undvikas i största mån men om det är oundvikligt bör patienten induceras
på Ketamin med pågående Noradrenalininfusion. Vid inställning av respirator bör man använda lägre
PEEP och tidalvolymer. Extra volymstillförsel kan leda till uttalad försämring av HK-svikten och bör
endast prövas som små bolusdoser som utvärderas efter varje gång.
Definition av hemodynamisk påverkan
systoliskt blodtryck < 90 mm Hg någon gång under det initiala förloppet (även anamnestiskt
genom indirekta tecken som svimning)
(blodtrycksfall > 40 mm Hg under minst 15 min; ofta svårt att skatta kliniskt).
Handläggning
Förstahandsbehandling vid lungemboli med hemodynamisk påverkan är intravenös trombolys följt av
antikoagulation med Heparininfusion. Beslut om trombolys tas av medicin- och IVA läkare, vid behov i
samråd med koagulationsjour. Behandlingen ska ske snarast på CIVA utom vid HLR situation som får
hanteras där den uppstår. Doseringsanvisning för trombolys, Heparin och lågmolekylärt Heparin finns
i slutet av denna rutin.
Vid allvarlig kontraindikation mot trombolys eller utebliven effekt av given trombolys finns
behandlingsalternativen kirurgisk embolektomi eller kateterledd intervention. Valet görs i samråd med
berörda specialister (röntgenintervention, thoraxkirurgi, thoraxanestesi, intensivvård) och styrs bl.a. av
patientbakgrund, lungemboliernas lokalisation, omfattning och ålder. Handläggningen anpassas
också efter tillgänglig resurs och kompetens i varje enskilt fall.
Om patienten kommer in med svår chock eller med pågående HLR kontaktas omgående
thoraxanestesiolog och thoraxkirurg för bedömning om ECMO är aktuellt för att snabbt återställa
cirkulationen. ECMO kan också bli aktuellt oavsett var i vårdförloppet patienten befinner sig, även
efter trombolys. I sällsynta fall kan ECMO också anläggas hos en relativt stabil patient när HK-svikt
gör sövning och respiratorbehandling riskabel. För att spara tid kan vena och arteria femoralis
kateteriseras av intensivvårdsläkare före ECMO-teamets ankomst. Patienter som ej är aktuella för
ECMO får trombolys om inte allvarlig kontraindikation föreligger.
Behandlingsalternativen vid lungemboli är sammanfattade i algoritmen på nästa sida. Specialistläkare
CIVA ansvarar för kontakt och sammankallande av inblandade specialiteter (checklista för kontakter
finns efter algoritm).
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia
1 (av 6)
Doknr. i Barium
14651
Giltigt fr.o.m
2017-04-05
Version
10
RUTIN
Lungemboli med hemodynamisk påverkan akut
handläggning
Kontakt/kommunikation vid lungemboli med hemodynamisk påverkan
När iv trombolys är aktuell
Specialistjour CIVA tel 031 342 81 72 tar emot samtal från patientansvarig läkare på medicin.
Ansvarig medicinläkare och IVA-läkare beslutar om trombolys i samråd med koagulationsjour.
När alternativ till iv trombolys kan vara aktuella
Specialist CIVA tel 031 342 81 72 tar emot samtal inom SU eller från regionen.
1. Checklista för snabb anamnes vid samtalet:
Patientens ID
Bakomliggande sjukdomar
Aktuellt status
Har trombolys givits eller finns kontraindikationer för trombolys?
Vilken diagnostik finns och var finns eventuella bilder?
Var finns patienten?
Inringande läkares uppgifter inkl telefonnummer
2. Specialist CIVA tar omgående kontakt med stationsansvarig/bakjour för info/samråd
3. Specialist CIVA sammankallar specialister för bedömning och handläggning
thoraxkirurg sökare:
* 34*87052#
thoraxanestesiolog:
DECT 27456 (i andra hand sök bakjour via växel)
radiolog buk-kärl intervention
DECT 23302 (går via koordinator dagtid)
jourtid/i andra hand sök bakjour buk-kärl intervention vxl
(i andra hand sök bakjour via växel)
Thoraxkirurg alternativt thoraxanestesijour bedömer om patienten bör läggas akut på ECMO.
Samtliga specialister samråder snabbast möjligt om lämplig handläggning. Ibland är anamnes och
röntgenbilder som finns tillgängliga före patientens ankomst tillräckliga för beslut.
Vid beslut om kateterledd intervention skall det också alltid beslutas om patient vid försämring är
aktuell för ECMO, alternativt thoraxkirurgi vid utebliven effekt av kateterledd intervention.
Det är viktigt att thoraxkirurg och thoraxanestesiolog känner till att patienten finns även om man
planerar för kateterledd intervention.
Behandlingsansvar och bakavdelning
Samtliga inblandade specialister har delat ansvar för handläggning och behandlingsbeslut.
Vid trombolys och/eller kateterledd behandling läggs patienten på CIVA med bakavdelning MAVA.
Om ECMO eller thoraxkirurgi är aktuellt läggs patienten på TIVA med bakavdelning thorax 12/25.
Bakavdelningens läkare och IVA-läkaren ansvarar båda för information till patient och närstående.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 2 (av 6)
Doknr. i Barium
14651
Giltigt fr.o.m
2017-04-05
Version
10
RUTIN
Lungemboli med hemodynamisk påverkan akut
handläggning
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 3 (av 6)
Doknr. i Barium
14651
Giltigt fr.o.m
2017-04-05
Version
10
RUTIN
Lungemboli med hemodynamisk påverkan akut
handläggning
Trombolys
Vid iv trombolys används Alteplas (Actilyse®) som är förpackat i ampuller. Ampull I och II blandas
enligt instruktioner i förpackningen till styrkan 1 mg/ml. Denna lösning dras upp direkt i
infusionsspruta 50 ml. Kan ges i såväl PVK som CVK.
Om patienten fått LMH/Waran/Xarelto/Eliquis startas Alteplasinfusion ändå snarast och oberoende av
dos eller tidpunkt då LMH/Waran/Xarelto/Eliquis givits.
Doseringsanvisningarna överensstämmer med regionens vårdprogram för venös tromboembolism
2014. Behandlingensregimen avgörs av hur instabil patienten är och därmed hur brådskande
behandlingen är. Det är ingen skillnad i sluteffekt mellan bolus och jämn infusion.
Ofta är alternativ 1 eller 2 lämpligt för en instabil IVA-patient utan stor blödningsrisk.
1. Kritisk situation (behov av inotropi, chock, HLR situation)
Bolus 0,6 mg/kg (max 50 mg) iv under 5-15 min därefter infusion 50 mg på 90 min.
(sammanlagda dos max 1,5 mg/kg vid vikt < 65 kg)
2. Hypotensiv men stabil patient (hypotension men adekvat perfusion utan inotropi)
Bolus 10 mg iv på 2 min därefter infusion 90 mg på 120 min (normaldos enligt FASS).
(sammanlagda dos max 1,5 mg/kg vid vikt < 65 kg)
3. Stabil patient med viss blödningsrisk (normotensiv/hypotensiv)
Bolus 50 mg iv på 30 min därefter infusion 50 mg på 90 minuter.
(sammanlagda dos max 1,5 mg/kg vid vikt < 65 kg)
4. Patient med ökad blödningsrisk (och potentiellt allvarlig komplikation vid blödning)
Infusion 0,6 mg/kg (max 50 mg) på 60-90 minuter utan bolus.
Därefter ny klinisk bedömning:
- Vid förbättring startas Heparininfusion iv eller LMH sc.
-
Vid utebliven förbättring kan samma dos upprepas på 60 min.
Kontraindikationer mot trombolys
I en instabil situation är risken för plötslig död stor och de flesta kontraindikationer är relativa. De
allvarligaste riskerna är de för permanenta neurologiska skador eller okontrollerbar blödningschock.
Kontakta koagulationsjour i svårbedömda fall.
Allvarliga kontraindikationer
CNS-trauma eller CNS-operation inom de senaste 2 månaderna.
Ischemisk stroke eller spontan intracerebral blödning inom de senaste 3 månaderna.
Genomgången operation eller större trauma, biopsier och punktion av icke komprimerbara
kärl inom de senaste 10 dagarna.
Lumbal/epidural punktion inom de senaste 48 timmarna.
Aktiv blödning/blödningsbenägenhet.
Pågående behandling med antikoagulantia.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 4 (av 6)
Doknr. i Barium
14651
Giltigt fr.o.m
2017-04-05
Version
10
RUTIN
Lungemboli med hemodynamisk påverkan akut
handläggning
Relativa kontraindikationer
Okontrollerad hypertoni (blodtryck > 180/110).
Aktuell endocardit, pericardit, akut pancreatit.
Blödning i öga, proliferativ diabetesretinopati, svår leverinsufficiens.
Kort förväntad överlevnad, t ex utbredd cancersjukdom.
Njurinsufficiens (estimerad GFR < 30 ml/min).
Trombolys med Alteplas (Actilyse®) kan ges under graviditet på rätt indikation. Risken för fostret är
relativt låg.
Blödningskomplikationer under trombolysbehandling
Mindre blödningar t.ex. ytliga hematom och stickblödningar är vanligt/oundvikligt och behandlas med
expektans/lokal kompression och föranleder inte dosändring av Alteplas.
Behandling vid livshotande/allvarlig blödning under pågående trombolys
Avbryt Alteplasinfusionen! Ge nedanstående preparat UTAN att invänta provsvar!
1. Fibrinogenkoncentrat (RiaSTAP®) 4 g iv (förväntas höja fibrinogen med ca 1,5–1,8 g/L).
Önskad fibrinogennivå efter behandling är > 2 g/L. Om fibrinogenkoncentrat inte finns
tillgängligt är plasma 10-15 ml/kg ett alternativ, men har sämre effekt (lång infusionstid och
otillräckligt fibrinogeninnehåll). Alteplas har kort halveringstid (10 min) men
fibrinogensänkning kan kvarstå flera timmar och bidrar till fortsatt blödning.
2. Tranexamsyra (Cyklokapron® 100 mg/ml) 10 ml = 1g iv, upprepas efter 4 tim.
3. Erytrocytkoncentrat efter behov till Hb ≥ 100 g/L.
4. Trombocytkoncentrat efter behov till TPK ≥ 80 x109/L.
Behandling vid större blödning som inte är livshotande/allvarlig
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Överväg att avbryta infusionen
Beställ blodprodukter
Provtagning APTT, fibrinogen, Hb, TPK, tromboelastometri.
Tranexamsyra (Cyklokapron® 100mg/mL) 10 ml = 1 g i.v.
Överväg transfusion vid Hb < 100 g/L och/eller TPK < 80 x109/L.
Se f.ö. behandling vid livshotande blödning nedan.
Antikoagulation med Heparin
Patienter som inte är aktuella för trombolys pga kontraindikation ska erhålla bolus Heparin 100 E/kg iv
i väntan på vidare handläggning (se algoritm).
Patienter som får trombolys ska inte ha Heparin samtidigt. Eventuell pågående Heparininfusion
stoppas men bolus och infusion Alteplas kan ges direkt därefter utan dröjsmål.
Om patient som fått trombolys inte uppvisar kliniska blödningstecken startas Heparininfusion utan
bolusdos 60 min efter avslutad Alteplasinfusion. Målvärde för APTT 70-100 s (se separat schema).
Om patient som fått trombolys har kliniska blödningstecken tas prover Hb, TPK, PK(INR), APTT och
Fibrinogen (ev tromboelastometri). Heparininfusion startas först när övriga rubbningar tex
fibrinogenbrist åtgärdats, blödning minskat och APTT ligger i det lägre målområdet 50-70 sek.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 5 (av 6)
Doknr. i Barium
14651
Giltigt fr.o.m
2017-04-05
Version
10
RUTIN
Lungemboli med hemodynamisk påverkan akut
handläggning
Om den akuta handläggningen av patienten slutar med att ingen annan behandling än
Heparininfusion är aktuell måste eventuella tidigare givna bolusdoser upprepas om tid förflutit före
start och Heparinbehandlingen följer då vanliga riktlinjer för antikoagulering.
Övergång från Heparininfusion till lågmolekylärt Heparin sc görs något dygn efter avslutad trombolys
om patienten är cirkulatoriskt stabil och inte har kliniskt betydelsefull blödning.
Antikoagulation med lågmolekylärt Heparin (LMH)
LMH är sällan ett alternativ för en instabil patient på CIVA. Om en stabil patient fått trombolys på
CIVA och skall få fortsatt MAVA-vård direkt kan det dock vara aktuellt.
Hos patient som inte fått LMH kan detta insättas i fulldos 60 min efter avslutad Alteplasinfusion under
förutsättning att kliniska blödningstecken saknas.
Hos patient som fått fulldos LMH före trombolys bör man vänta 12 timmar före återinsättning. Man
startar då med halv dos LMH var 12:e timma under 1-2 dygn och om ingen blödning noterats sker
sedan övergång till fulldos LMH 1 gång/dygn.
Vad fulldos betyder i det enskilda fallet diskuteras med koagulationsjour.
Arbetsgrupp
Kristina Svennerholm, AnOpIVA
Carl Johan Malm, Thoraxkirurgi
Bengt Redfors, TOP/TIVA
Vladimir Radulovic, Koagulationscentrum
Karin Zachrisson, Rtg intervention buk/kärl
Charlotte Sandström, Rtg intervention buk/kärl
Christian Rylander, AnOpIVA
Externa granskare
Bengt Persson, MAVA
Ansvar
Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för utförandet av rutinen samt för att rutinen är
känd och följs. Vårdenhetsöverläkare har ansvaret för utförandet av rutinen samt för att rutinen är
känd och följs på respektive enhet.
Uppföljning och utvärdering
Verksamhetschefen har det övergripande ansvaret för att rutinen följs upp och utvärderas.
Vårdenhetsöverläkare har ansvar för att rutinen följs upp och utvärderas på respektive enhet.
www.sahlgrenska.se
Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia.
Sida 6 (av 6)
