Väckarklockan - medasverige.se

Väckarklockan
Manualbaserad
återfallsprevention
vid beroende
Baserad på Projekt MATCH Cognitive- Behavioral Coping Skills Therapy manual och bearbetad efter svenska förhållanden.
Oralovite
Oralovite innehåller vitaminer ur B-vitaminkomplexet B1, B2, B6 och nikotinamid i hög
koncentration, samt vitamin C. Dessa mängder krävs för att erhålla terapeutiskt
verksamma koncentrationer i vävnaderna vid vitaminbrist.
Användning
Oralovite används vid
•
Bristtillstånd pga sjukdom, t ex vid malabsorption och anorexi
•
Alkoholism
•
Poyneuropatier
Innehåll
Oralovite innehåller tiaminnitrat (vitamin B1) 48,5 mg, riboflavin (vitamin B2) 5 mg,
pyridoxin (vitamin B6) 5 mg, nikotinamid 200 mg, askorbinsyra (vitamin C) 100 mg,
färgämne E 171 (titandioxid) och sackaros.
Dosering
Vuxna: 1-3 tabletter per dag.
Barn över sex år: 1 tablett per dag.
Förvaring
Oralovite ska förvaras i väl sluten förpackning
Förpackning
Oralovite finns i förpackningar om 100 st och 250 st.
Meda AB. Besöksadress: Pipers väg 2A. Postadress: Box 906, 170 09 Solna.
Tel: 08 630 19 00. Fax: 08 630 19 50 E-post: [email protected] www.medasverige.se
Översättarens inledning
På Alkohol- och narkotikakliniken i Malmö har vi sedan 1995 arbetat med manualbaserad återfallsprevention baserad på
Project MATCH studiens CBT sessioner. (Cognitive Behavioral Coping Skills Therapy). Vi hade ett par år tidigare börjat
diskutera hur vi bäst skulle hantera alla nya patienter, som under flera år ständigt ökade i antal. Att använda ett tidsbegränsat
effektivt behandlingsprogram, som hade en klar och tydlig struktur och var lätt att använda stod högt på vår önskelista.
Liksom att eventuellt testa behandling i grupp. Många i arbetsgruppen tyckte att för många patienter ”fastnade” i en behandlingskontakt, som egentligen inte förde vidare. Nykterheten hade länge varit under kontroll och inga andra påtagliga
kriser eller hot mot detta noterades. Ändå var det svårt att avsluta kontakten. Vi diskuterade att erbjuda tidsbegränsad
behandling, jobba med vissa problemsituationer och sedan glesa ut och avsluta kontakten. Ett liknande arbetssätt hade
några av oss på kliniken redan kommit i kontakt med på Avdelningen för förebyggande medicin i Malmö, där hälsoundersökningar av medelålders Malmöbor, huvudsakligen män, genomförts sedan 1975. Kort intervention med strukturerade
bedömningar och regelbunden, positiv förstärkning av hälsosamma förändringar av alkoholkonsumtionen, bl a med hjälp
av blodprover (leverenzymer) s k bio-feedback visade sig effektivt. Men bland våra patienter med mer komplicerat beroende
behövdes ytterligare stöd. De behövde hjälp att identifiera risksituationer, hitta alternativ, träna nya mönster och få mer
handfast vägledning. Inom missbruk/beroendevården är det naturligt att arbeta med denna metod, även om vi ditills inte
hade strukturerat den i form av en behandlingsmanual.
Av en händelse sammanföll våra diskussioner med att vi fick tillgång till samtliga tre Project MATCH manualer. Det föll
sig mycket naturligt att välja ut CBT (KBT i svensk översättning) som tydligt och systematiskt beskrev vad vi i mångt och
mycket redan gjorde. En snabb översättning gjordes av undertecknad med målsättningen att lika snabbt komma igång med
arbetssättet och så småningom bearbeta och redigera manualen språkligt. Dessutom användes den första översättningen i
den svenska randomiserade och kontrollerade multicenterstudien av naltrexon vid återfallsprevention (1). I denna studie, till
vilken rekrytering av patienter påbörjades våren 1995, användes huvudsakligen terapeuter med kognitiv beteendeterapeutisk
utbildning samt en psykiater. I tidigare naltrexonstudier från USA har man funnit att kombinationen av naltrexon och
KBT behandling ökade chansen för patienter, som tagit korta återfall, att snabbt bli nyktra igen (2,3). KBT behandlingen
i den svenska studien gavs individuellt precis som i Project MATCH.
På vår mottagning har sjuksköterskor och mentalskötare god och flerårig vana av individuell stödkontakt med patienter,
en metod som kan beskrivas som en hybrid mellan återfallsprevention med identifiering av riskfaktorer samt stödjande
psykoteraputiska inslag. Grupphandledning 2.5 timmar var 14:e dag av en utanför kliniken verksam leg psykoterapeut
har varit regel i många år. En av sjuksköterskorna har också genomfört den förberedande psykoterapeutbildningen (steg
1, psykodynamiskt synsätt). Man kan alltså påstå att vår behandlargrupp, trots avsaknad av formell kognitiv beteendeterapiutbildning, besitter stor kompetens rörande behandling av patienter med beroendesjukdomar, både medicinskt och
psykosocialt. De har numer 5 1/2 års praktisk erfarenhet av KBT programmet och har på ett förtjänstfullt och ovärderligt
sätt bidragit med kommentarer och förslag till förbättringar av denna manual, inte minst ur ett svenskt perspektiv. Det
bör poängteras att styrelsen för Project MATCH explicit uttryckt att manualen då den publicerades, var att betrakta som
preliminär och under (ständig) utveckling.
Initialt testade vi programmet i individuell form. Det föregicks av tre oförglömliga utbildningsdagar under ledning av
Lars Forsberg, kognitiv beteendeterapeut och en av terapeuterna i den svenska naltrexonestudien. Behandlargruppen fick
stifta bekantskap med coping färdigheter och lära sig att hantera krissituationer med kognitiva beteendeinriktade metoder,
bl a rollspel. Vi fick också ta del av ett antal bedömningsmanualer, varav vi valt ut några för användning i vårt eget KBT
program (t ex riskprofil). Vi tipsades om att behandlingsprogrammet med fördel kunde kallas för en kurs. Det ger mindre
obehagskänslor hos svenskar, som inte har samma vana av gruppbehandling, som i t ex USA. Ordet grupp ger ibland
mycket negativa vibrationer hos vissa patienter, medan kurs är mer neutralt för de flesta. Dessutom är programmet mycket
pedagogiskt med aktiva kursledare. Grupperna har bestått av högst 8 personer. De två kursledarna kompletterar varandra
i behandlingen samt ger varandra feedback. Efter utbildningen beslöt vi att huvudsakligen erbjuda kursen i grupp. Vi
1
har haft god erfarenhet av arbetet med kurserna, som varit populära bland patienterna. De enskilda grupperna har i vissa
avseenden försökt göras så homogena som möjligt ( t ex avseende kön). Sedan 1999 ges kursen separat för kvinnor och
män, vilket visat sig fördelaktigt för båda könen. Handledning rörande KBT sessionerna ges också regelbundet. En av våra
överläkare, Marianne Månsson, som dessutom deltagit i den svenska naltrexonestudien, är en uppskattad handledare och
”coach” för KBT behandlarna.
Efter anmälan till kursen, som vi kallar Väckarklockan, fann vi till en början att många patienter uteblev den första kursdagen, av olika anledningar. Vi hade då mycket långa väntetider mellan intresseanmälan och kallelse till första besöket, vilket
kan vara en förklaring. När detta åtgärdades förbättrades uppslutningen. Varje session varar 1,5-2 timmar och ges vanligen
1 gång per vecka. Av de patienter som deltagit i minst en session fullföljer 82% hela kursen (11-12 sessioner). Kvinnorna
något mer än männen; 86% respektive 79%. T o m 1999 var motsvarande andel individer som deltog hela kurstiden över
90%! De något lägre nivåerna under 2000 kan förklaras av att vi i vissa grupper hade patienter med en högre svårighetsgrad
av alkohol- och andra problem än tidigare.
Kursen bygger på att patienterna deltar aktivt under sessionerna, bland annat i rollspel (som bör uppta c:a 1/3 av tiden).
Dessutom förväntas de göra hemuppgifter, övningsexempel, mellan sessionerna. Det är väsentligt att de besitter åtminstone
basala läs- och skrivfärdigheter. Man förväntas mäta egna erfarenheter och skriva ner på checklistor, fylla i formulär osv.
Visserligen kan grupperna anpassas, så att man kan jobba på olika kognitiva nivåer, men konfusion, psykotisk symptombild, grav personlighetsstörning och givetvis alkohol/drogpåverkan är inte förenliga med medverkan i kursen. Efter adekvat
behandling kan det ibland vara möjligt.
KBT programmet på Malmökliniken har också använts partiellt i slutenvård, men inte utvärderats ännu. Det är mycket
troligt att de inledande 1-3 kärnsessionerna i programmet kan vara en rimlig målsättning för patienter, som slutenvårdas
under 1-3 veckor och planerar uppföljande eftervård polikliniskt, där KBT kursen kan fortsätta.
Ett förslag för introduktion av KBT kurs i vården (sjukvården, socialvården) och huvudsakligen i öppenvård är följande:
Vårdpersonal med lång klinisk erfarenhet och speciellt intresse för att jobba med KBT metoder bland patienter med beroende, utväljs i första hand; t ex psykologer, sjuksköterskor, mentalskötare, undersköterskor, fysioterapeuter, arbetsterapeuter,
kuratorer, socialarbetare och läkare. Det är väsentligt att handledning avseende både basala psykoterapeutiska färdigheter
(empati, gränssättning, förmåga att skapa arbetsallians) och kognitiva beteendemetoder ges med viss regelbundenhet (minst
en gång varannan vecka).
Handledning bör ske i grupp, där kursledarna stödjer varandra. Processhandledningen kan ges av t ex en intresserad psykiater eller distriktsläkare. Finns kognitiv beteendeterapeutisk kompetens redan i verksamheten, bör givetvis den användas.
Gruppdynamiken, förståelse för hur man som behandlare påverkas av och påverkar gruppen och interaktioner mellan
kursdel-tagarna är viktiga områden för handledningen. Att vara den som får rapport, utan att vara känslomässigt involverad,
gör handledaren fri att reagera på det sagda, till skillnad från behandlarna som regerar på hela situationen. Sen förmedlar
hand-ledaren en åsikt, som har mindre bias, men är kognitivt riktig. Det viktigaste för behandlarna/kursledarna är att få
höra sig själva rapportera problem som uppstått och då kunna reagera mer utifrån, vilket ju också är en del av problemlösningstekniken i det här behandlingsmetoden.
Ett annat förslag kan vara att undersöka möjligheter till samverkan med behandlare i andra delar av landet, där KBT behandling pågår i den aktuella patientgruppen och/eller KBT kompetens finns. Att videofilma vissa sessioner, för bedömning
och feedback från andra behandlare kan vara en lösning.
Inledande utbildning 2-3 dagar. Helst av kognitiv beteendeterapeut, men de som arbetat med programmet under längre
tid kan också med fördel bistå med både teoretisk och praktisk grundutbildning som ett ”sätta igång”erbjudande. Malmökliniken har bistått med sådan introduktion vid några tillfällen.
2
Börja med en mindre grupp, och alltid två kursledare. Bekanta er ordentligt med manualen före sessionerna. Hitta er egen
kognitiva stil och presentationssätt. Var lyhörd både för gruppen och kursledarkollegan. Efter sessionens slut diskuterar
kursledarna eventuella problem och ger varandra omedelbar konstruktiv feedback. När rutinen infinner sig, kan fler grupper startas, men tänk på att många grupper inte bara är tidsbesparande. För- och efterarbete, som kursledarna måste ägna
sig åt, tar också tid från annan verksamhet.
Sammanfattningsvis bygger Malmömodellen på Project MATCH manualen CBT, men vi har valt att involvera rutinerade
vårdgivare i behandlingen, som inte har en underliggande kognitiv beteendeterapeutisk universitetsutbildning. Det senare
skulle givetvis vara mer fördelaktigt , men orealistiskt. Resursen kognitiva beteendeterapeuter i sjukvården är fortfarande
begränsad och beroendesjukdomar ett omfattande folkhälsoproblem. Detta utesluter inte möjligheten att använda programmet i kvalitetssäkring och kliniska forskningsprojekt. Efter nära fem års erfarenheter med Väckarklockan har manualen
utvecklats och standardiserats för våra kliniska behov. Behandlingen föregås också av (liksom övrig öppenvård på kliniken)
en läkares medicinska/psykiatriska bedömning av patienten.
En noggrann bedömning före behandling och efter dess avslutning ska göras. Välj bland de metoder ni redan använder i
er verksamhet. Nedan följer exempel:
Beroendediagnos, svårighetsgrad (DSM-IV eller ICD-10, AVI)
Psykiatriska sjukdom/personlighetsstörning (DSM-IV eller ICD-10 ev SCL-90)
Sociala svårigheter (ex ASI )
Konsumtion och dryckesmönster (Time Line Follow Back, TLFB)
Den föreliggande Project MATCH manualen användes i en studie, som nu genomförts. Detta var givetvis inte fallet när
manualen konstruerades, varför de inledande texterna i förordet och introduktionen kan te sig en smula förvirrande. Det
finns en omfattande vetenskaplig dokumentation från Project MATCH och den intresserade hänvisas till dessa rapporter.
Sammanfattningsvis visade det sig att alla tre behandlingsmetoderna var effektiva vid behandling av alkoholberoende, trots
att de bakomliggande teoribildningarna är olika. Man fann få matchningseffekter, vilka ju var studiens huvudsakliga syfte.
Stabiliteten i resultaten har varit god upp till 3 år efter behandlingen. Berglund och Öjehagen har i en sammanställning för
Medicinsk årsbog 2000, kommenterat att de kompetenta behandlarna, den strukturerade manualbaserade behandlingen och
de regelbundna uppföljningen av patienterna i Project MATCH har medverkat till stabiliteten (4). I en naturalisitisk studie
av KBT och 12-stegsbehandling för män , som behandlats i slutenvård, fann man inga skillnader vid 1-årsuppföljningen
(5). Förbättring hade istället att göra med patienternas deltagande i eftervård, dvs längre behandlingskontakt. Dessa resultat understryker vikten av att aktivt motivera patienterna att delta i missbruksbehandling, som förmedlas av kompetenta
terapeuter med uppföljande kontakter, som kan bidra till en stabil förbättring.
Avslutningsvis vill jag rikta ett stort tack till alla medarbetare, som har givit många och kloka synpunkter på den svenska
översättningen av manualen. Jag vill särskilt tacka mina närmaste medarbetare; Annica Persson, mentalskötare, Annika
Magnusson, sjuksköterska, Marie-Louise Selmer, sjuksköterska och Gunilla Silbersky, sjuksköterska. De är med sina kunskaper, personliga talanger och entusiasm utmärkta kursledare i Väckarklockan, klinikens KBT gruppsessioner. Handledaren,
Marianne Månsson, mångårig vän överläkare, får ett särskilt tack för sina ovärderliga insatser. Både för den regelbundna
handledningen och konstruktiva diskussioner om utformningen av den svenska översättningen av Project MATCH manualen om kognitiv beteendebehandling med färdighetsträning (KBT).
Malmö 010611
Agneta Österling, överläkare
Alkohol- och Narkotikakliniken,
Universitetssjukhuset MAS
3
Referenser
1. Balldin J, Berglund M, Borg S et al. A 6-months controlled naltrexone study:
Combined effect with cognitive behavioral therapy in outpatient treatment of
alcohol dependence. Alcohol Alcohol 1997; 32: 325 (Abstract of paper presented
at the ESBRA meeting in Stockholm 1997).
2. O´Malley SS, Jaffe AJ, Rode S, Rounsaville BJ: Experience of a ”slip” among alcoholics treated witj naltrexone or placebo. Am J Psychiatry 1996; 153:281-283.
3. O´Malley SS, Jaffe AJ, Chang G, Schottenfeld RS, Meyer RE, Rounsaville B:
Naltrexone and coping skills therapy for alcohol dependence. Arch Gen Psychiatry 1992; 49:881-887.
4. Berglund M & Öjehagen A Vad är nytt i behandlingen av alkoholism Medicinsk
årsbog 2000, Oslo ss 75-83.
5. Donovan D. Efficacy and effectiveness: complementary finding from two multisite trials evaluating outcomes of alcohol treatments differing in theoretical
orientations. Alcohol Clin Exp Res 1999; 23: 564-72
6. Project MATCH Research Group. Matching patients with alcohol disorders to
treatments: Clinical implications from project MATCH. J Mental Health 1998;
7; 589-602.
4
VÄCKARKLOCKAN
En manual för återfallsprevention vid beroende
Efter Project MATCH Cognitive- Behavioral Coping Skills Therapy manual
och bearbetad efter svenska förhållanden.
5
Förord
Den här manualen för behandlare (terapeuter) har gjorts allmänt tillgänglig, så att
behandlingsprocedurerna i Project Match kan replikeras. Project Match är en klinisk
multicenterstudie, i vilken man undersökt effekter av patient-behandlingsmatchning.
National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism (NIAAA) har varit huvudsponsor. I den här manualen beskrives kognitiv beteende behandling med färdighetsträning; KBT (eng Cognitive-Behavioral Coping Scills Therapy, CBT). I Project Match
finns ytterligare två behandlingsmanualer; Tolv-stegsprogrammet (eng Twelve-Step
Facilitation Therapy, TSF) och Motivationsökande terapi (Motivational Enhancement Therapy, MET).
Bakgrund
Fastän flera olika behandlingsformer har visat sig effektiva, har man inte funnit någon
enstaka typ, som visat sig vara överlägset mest effektiv vid behandling av personer
med alkoholmissbruk/beroende. På senare år har intresset ökat för att undersöka om
matchning av rätt behandling till rätt patient kan förbättra behandlingsresultaten.
Den bakomliggande hypotesen är att man skulle få bättre effekt av behandling om
man baserar den på den enskilda patientens behov och karaktäristika istället för att
behandla alla med samma diagnos på samma sätt.
Många forskare har blivit mindre intresserade av de huvudsakliga effekterna (eng
main effects) i bearbetningen av olika data och istället börjat fokusera på studier av
interaktionen (eng interactions) mellan speciella behandlingsformer och patientvariabler. Även om olika behandlingsformer inte tycks skilja sig i effektivitet när
man undersöker en heterogen patientgrupp, kan det mycket väl vara så, att vissa
behandlingsformer är mer eller mindre effektiva i specifika, kliniskt meningsfulla
undergrupper av patienter.
Dessa resonemang har lett till en ny generation behandlingsforskning inom alkoholberoendeområdet, vars uppläggning styrs av syftet att hitta effektiva ”matchningar”.
På sikt är målet att förse kliniker med valida och praktiska riktlinjer, som kan användas
i olika behandlingsformer, så man kan försäkra sig om, att den enskilde patienten
föreslås den behandling som är speciellt effektiv för just honom/henne.
Project MATCH
ÖVERSIKT
Project MATCH är en 5 års studie, som påbörjades 1989 av NIAAA. Detaljer i studien
kommer att beskrivas fullständigt i kommande publikationer. Den här översikten
beskriver studien i allmänna drag.
Syftet med Project MATCH är att undersöka om olika patienter med alkoholmissbruk/beroende har olika effekt av tre skilda behandlingsformer, nämligen
a. 12-stegsbehandling
b. kognitiv beteendebehandling med färdighetsträning eller
c. motivationsökande terapi.
Behandlingen gavs under en 12-veckorsperiod av särskilt utbildade terapeuter, som
följde ett standardiserat behandlingsprotokoll.
6
Projektet består av två oberoende matchningsstudier; en i vilken klienter rekryterades
från fem olika områden till öppenvård. Den andra omfattade patienter från fyra
platser, som inledningsvis behandlats i slutenvård och därefter öppenvård; eftervårdsgruppen. Alla patienter randomiserades till en av de tre behandlingsprogrammen.
Interaktionseffekter mellan de formulerade patientegenskaperna och de tre olika
behandlingarna undersöktes.
På de nio studieorterna rekryterades c:a 150-200 patienter vardera. Dessa bedömdes
vid starten och igen efter 3, 6, 9, 12 och 15 månader. Förloppsvariabler är dryckesmönster, psykologisk och social funktion samt konsekvenser av drickandet. Analyserna bygger både på à priori hypoteser och explorerande analyser, som visar om
olika patienter svarar olika på de tre interventionsprogrammen, som ingår i studien:
Kognitiv beteende behandling med färdighetsträning; KBT (Cognitive-Behavioral
Coping Scills Thearapy, CBT). Denna intervention bygger på social inlärningsteori
och ser dryckesmönstret som funktionellt kopplat till människors huvudsakliga livsproblem. Det postulerar att det är mer effektivt att ta hänsyn till ett brett spektrum
av problem i livet, än att bara fokusera på själva drickandet. Tyngdpunkten ligger på
att rätta till färdighetsbrister och förbättra en persons förmåga att hantera högrisksituationer, som vanligen föregår återfall. Det rör sig om både mellanmänskliga
prob-lem och intrapersonellt obehag som t ex ilska eller depression. Programmet
består av 12 sessioner med målsättningen att lära patienterna använda aktiva beteendemässiga eller kognitiva metoder för att kunna hantera sina problem istället för
att förlita sig på alkohol som en icke-ändamålsenlig ”coping” strategi. Behandlingen
ger också en träning av färdigheter som leder till ökat socialt stöd, vilket är en av de
viktigaste förutsättningarna för fortsatt nykterhet.
12-stegsprogrammet (Twelve-Step Facilitation TSF) grundar sig på åsikten att
alkoholberoende är både en medicinsk och andlig sjukdom. Programmet bygger
på Anonyma Alkoholisters (AA:s) 12-stegsprogram. Det är primärt stegen 1-5 som
berörs. Dessutom uppmuntras aktivt deltagande i AA-möten, som en del av stödet
till fortsatt helnykterhet. Patienterna råds också att skriva ner när de varit på AAmöte. Terapisessionerna är mycket strukturerade och följer samma schema varje
vecka. Följande ingår:
a. Utfrågning om symptom
b. Översikt och förstärkning av besök på AA-möten
c. Introduktion av veckans tema, målsättning när det gäller påföljande veckas AAmöten
d. Material introduceras under sessionen och patienterna får läsa hemma som hemuppgift ur AA litteraturen.
Motivationsökande terapi (MET). Programmet baseras på principer ur motivationspykologi och är konstruerat för att ge en snabb förändring av den inre upplevda motivationen. I behandlingen ingår inte att försöka vägleda, eller förklara för patienten
hur han ska bete sig steg för steg, under behandlingen för att befästa helnykterheten.
Istället används motivationsstrategier som syftar till att mobilisera patientens egna
resurser. MET består av fyra noggrant och individuellt planerade interventionssessioner. Under de första två sessionerna fokuserar behandlaren på strukturerad feedback
på den initiala bedömningen, framtidsplaner och motivation till förändring. I de
7
avslutande två sessionerna kan terapeuten förstärka framsteg, uppmuntra patienterna
att göra omvärderingar samt erbjuda ett objektivt perspektiv av förändringsprocessen.
Trots att de tre manualerna i studien har konstruerats för en randomiserad kontrollerad studie som fokuserar på hypoteser om patient-behandlingsmatchning, kan de
användas även i andra forskningsprojekt med annan uppläggning och andra frågeställningar. Men läsaren måste vara medveten om vissa aspekter av Project MATCH.
Behandlingen gavs i studien manualbaserat och i en strukturerad forskningssituation.
Terapeuterna, som gav behandlingen, var speciellt utbildade för endera av de tre
behandlingsformerna. De följde protokollet noggrant och var föremål för regelbunden övervakning (video). Manualen är skriven för terapeuter med liknande intensiv
utbildning och handledning/övervakning.
Det finns viktiga skillnader mellan en lärobok i en terapiform och en motsvarande
behandlings manual. En lärobok innehåller omfattande presentationer av specifika
terapeutiska metoder, generella principer, konceptuell bakgrund samt ett stort urval
exempel och tillvägagångssätt. Den ska i det typiska fallet täcka kunskapsbehoven och
ge användningförslag för en bred grupp av behandlare i många olika behandlingssammanhang. En manual däremot operationaliserar och standardiserar en terapimetod,
som ska användas i ett speciellt sammanhang, vanligen i en klinisk studie. När man
skriver en manual måste man som författare ta flera beslut, som t ex hur många sessioner, vilken ordningsföljd och vilket innehåll ska de ha, vilket i läroböcker brukar
överlämnas till den enskilda behandlares kliniska omdöme.
Den här manualen är uppbyggd på ett sätt, som standardiserar KBT som en behandling med 12 sessioner i Project MATCH. Alla behandlingar föregås av ett extensivt
bedömningsbatteri, vilket tar i genomsnitt 7-8 timmar att utföra. Helnykterhet är
den uttalade målsättningen och alla behandlingar videofilmas. Varje behandlingssession föregås av att patienten får göra ett utandningstest. Om patienten är positv för
alkohol ombokas tiden. I Project MATCH får behandlarna inte blanda CBT med
andra behandlingsformer. Detta kontrolleras också med videofilmer. All behandling
ska slutföras inom 90 dagar. Närstående kan vara med i maximalt två sessioner.
Den terapeutiska metoden, som den här manualen bygger på, beskrivs i litteraturen, som citeras i referenslistan. De specifika session- för- session instruktionerna
till behandlarna har hämtats från flera källor. Den huvudsakliga har dock varit den
tidigare publicerade terapeutmanualen: Treating Alcohol Dependence: A Coping
Skills Training Guide Monti, Abrams, Kadden och Cooney, 1989. För närmare
beskrivning av integreringen av texten i Montis bok och övriga källor anpassade till
behoven i Project MATCH hänvisas till manualens introduktionsdel.
De allmänna terapeutiska principerna i KBT kan givetvis användas på andra sätt
än de som beskrivs i denna manual. Vanligtvis kan man vara flexibel när det gäller
antalet och fördelningen av de olika sessionerna, hur stor tidsåtgång man bedömer
vara optimalt. Närstående kan vara med i alla sessioner eller inga alls. Målsättningen
med behandlingen kan naturligtvis också vara mer flexibel och man kan blanda KBT
med andra behandlingsprinciper. De specifika förhållandena som har beskrivits i
den här manualen baseras på behovet av standardisering och åtskillnad av de olika
behandlingsformerna i Project MATCH.
8
Styrelsen för Project MATCH och NIAAA kan inte göra några utfästelser när det
gäller effektiviteten av behandlingsproceduren, som beskrivs i den här manualen.
Trots att KBT har visat sig framgångsrikt i tidigare kliniska och experimentella
forskningsprojekt, är det ännu inte visat för denna manual.
De slutliga rapporterna från Project MATCH kommer att tillföra mer information om
effektiviteten av denna behandling jämfört med de andra behandlingsprogrammen
i studien och för vilka patienter det kan vara särskilt värdefullt. Den här manualen
får ses som under utveckling och föremål för ständiga förbättringar.
Margaret E. Mattson, Ph.D.
Project MATCH Staff Collaborator
NIAAA
9
INTRODUKTION
I Project MATCH ingår kognitiv beteende behandling med färdighetsträning; KBT
som en av de planerade behandlingsformerna. Den grundläggande manualen för
denna behandling beslöts utgå från boken Treating Alcohol Dependence: A Coping Skills Training Guide av Monti, Abrams, Kadden och Cooney (1989). Den
hade använts i flera behandlings studier där syftet var att söka effekter av patientbehandlingsmatchning, (Kadden et al 1989, Monti et al 1990, Rohsenow et al 19921,
Cooney et al 1991) och den tycktes väl lämpad för behoven i Project MATCH.
Den här manualen innehåller material för 22 sessioner. Åtta obligatoriska eller s k
kärnsessioner används för samtliga patienter. Fjorton (13 i den svenska översättningen
Översättarens anm) är valfria och varje patient kan välja maximalt 4 sessioner. Varje
patient går alltså igenom totalt 12 sessioner.
Sexton sessioner har tagits direkt ut boken av Monti et al. I manualen har hänvisningar
gjorts till denna bok och all text har inte skrivits in i själva manualen.
(I den svenska översättningen har manualen skrivits ut i sin helhet och man behöver
således inte ha Monti et al boken för att kunna använda manualen. Översättarens
anm).
Modifikationer
Förutom de sessioner som är direkt hämtade ur Treating Alcohol Dependence av
Monti et al har några tillägg gjorts i Project MATCH manualen. Bl a har vissa aspekter av Community Reinforcement Approach (Sison and Azrin, 1989) använts,
grundat på goda resultat i flera tidigare kliniska studier. Bl a har tillägg gjorts som
rör familjerådgivning, att söka jobb färdigheter (ej i den svenska översättningen!
Översättarens anm) samt ”att hantera tankar och sug efter alkohol” Sessionen om
nedstämdhet och depression har tillkommit eftersom de är vanliga hos patienter
med alkoholberoende.
Grupp eller
individuellt?
Montis et al bok är uppbyggd för gruppbehandling, även om det finns ett stycke,
där anpassning till individuell terapi diskuteras.
Vid planeringen av Project MATCH studien diskuterade för- och nackdelar med
gruppterapi. Fördelarna var bl a att gruppbehandling är så vanlig för patienter med
alkoholproblem (åtminstone i USA, Översättarens anm), de potentiellt faciliterande
effekten av gruppens sociala miljö för förändring av tankar, känslor och beteenden,
stödet som en grupp erbjuder samt eventuellt reducerade kostnader, eftersom man
tar emot fler patienter.
I forskningssammanhang beaktades fler nackdelar med gruppbehandling; vänte-tider
för patienterna innan gruppen var komplett och behandlingen kunde börja, svårigheter att mäta behandlareffekten i en grupp, problem att mäta förloppet hos enskilda
patienter som är del av en grupp osv. Man bedömde att individuell behandling var
det bättre alternativet för studien.
Delar av den ursprungliga texten i Montis et al bok fick därför modifieras.
10
Behandlingstid
I Montis et al bok ingår 27 sessioner, för 6 månaders behandling. Med tanke på
hårdnande ekonomiska förutsättningar ansågs ett halvt år för långt. Det beslöts att
studien skulle pågå under 12 veckor. Åtta s k kärnsessioner valdes ut, obligatoriska
för samtliga patienter (Introduktion till KBT, avslutning och sex ytterligare sessioner), vilket gav behandlarna och patienterna möjlighet att välja ytterligare 4 sessioner
bland de 14 valfria (13 i den svenska översättningen Översättarens anm).
Evidensbaserat
Behandlingssessionerna i Treating Alcohol Dependence: A Coping Skills Training
Guide är konstruerade så att hänsyn tas till både interpersonella och intrapersonella
coping färdigheter. I det sista kapitlet i boken beskrivs en behandlingsstudie i vilken två olika typer av sessioner jämfördes: Alkoholberoende randomiserades till en
”standardbehandling” kombinerad med
1. Kognitiv beteende hantering av humöret eller
2. Individuell träning av kommunikationsfärdigheter eller
3. Kommunikationsträning med en närstående.
Nyligen publicerade data visar, att samtliga grupper förbättrades signifikant i rollspel
av coping färdigheter samt visade mindre ångest i både allmänna och alkoholspecifika
rollspel, men de grupper som tränats i kommunikationsfärdigheter den visade den
största förbättringen i alkoholspecifika rollspelsövningar. 6-månadersuppföljning
efter behandlingen visade att alkoholberoende, som fick lära sig kommunikationsfärdigheter, med eller utan anhöriga, drack signifikant mindre än de som tränat kognitiv
beteende hantering av humöret/stämningläget. Rohsenow et al har visat att träning
av kommunikationsfärdigheter individuellt eller med familjen är potentiellt bra för en
bredare grupp av patienter (oavsett initial utbildningsnivå, grad av alkoholberoende,
ångest t ex ) jämfört med träning av humörshantering (eng mood mangement).
I Monti et al boken beskrivs också en annan studie av patient-behandlingsmatchning
av Kadden et al, 1989. I denna ingick slutenvårdspatienter , som randomiserades till
eftervård i KBT gruppsessioner enligt Monti eller interaktionell gruppterapi (relationsinriktad). Överlevnadskurvorna visade stabilitet i matchningsinteraktionerna
över en 2-årsperiod (Cooney et al 1991). Det dröjde längre till återfall om patienter
som hade en högre grad av psykopatologi eller sociopati, fick KBT än interaktionell
terapi. För de patienter om hade en låg grad av psykopatologi eller sociopati var tiden
till återfall längre om de fick interaktionell terapi än om de deltog i KBT grupper.
Av patienter som ”matchades” utifrån dessa resultat visade 45% helnykterhet i 2
år, medan motsvarande för de som matchades ”fel” var 25% . Patienter som hade
kognitiv dysfunktion presterade bättre i interaktionell gruppterapi än i KBT grupper.
I andra analyser av samma data har vältränade bedömare analyserat bandspelningar
av behandlingssessioner för att bedöma diskriminerbarheten av de två behandlingarna
(Getter et al 1992). De fann att KBT karakteriserades av signifikant fler tillfällen
med utbildning och färdighetsträning, mer användning av problemlösningsteknik,
fler rollspel samt mer identifikation av högrisksituationer. Den interaktionella gruppterapin gav upphov till signifikant fler känslouttryck, mer interpersonell inlärning
samt oftare här-och-nu fokus.
11
En annan analys baserade sig på två kluster av variabler, som karakteriserade patienterna då de började i studien. (Litt et al 1992). Patienter med lägre svårighetsgrad
hade bättre effekt av interaktionell gruppterapi medan de med högre hade bättre
effekt av KBT grupper.
Utvärderingar av rollspel (Abrams et al 1991, Monti et al 1991, 1992) har använts
för att studera samband mellan patientens coping färdigheter och de två olika behandlingarna. KBT grupper resulterade i en bättre behandlingseffekt för de patienter
som hade en lågt skattad coping färdighet vid yttre observation, liksom högre grad
av ångest samt ett högre självrapporterat sug efter alkohol i rollspelen. Interaktionell
gruppterapi var bättre för dem med högre grad av färdigheter mindre ångest och
mindre självrapporterat sug efter alkohol vid rollspelen. (Kadden et al in press)
Dessa fynd talar för att den här versionen av KBT är användbar i kliniska studier
av patient/behandlingsmatchning. Man börjar kunna avgränsa parametrar, som
definerar de patienter som har mest nytta av KBT.
Ronald Kadden
Ned Cooney
Peter Monti
David Abrams
Författarna till Treating Alcohol Dependence:
A Coping Skills Training Guide
Referenser
Abrams DB, Binkoff JA, Zwick WR, Liepman MR, Nirenberg TD Munroe SM.
Monti PM: Alcohol abusers´ and social drinkers´ responses to alcohol-relevant
and general situations. Journal of Studies on Alcohol 1991 52: 409-414.
Cooney NL, Kadden RM, Litt MD, Getter H: Matching alcoholics to coping skills
or interactional therapies: Two-year followup results. Journal of Consulting and
Clinical Psychology 1991: 59: 598- 601.
Getter H, Litt MD, Kadden RM, Cooney NL. Measuring treatment process in
coping skills and interactional group therapies for alcoholism. International
Journal of Group Psychotherapy 1992:42:419-430.
Kadden RM, Cooney NL, Getter H, Litt MD: Matching alcoholics to coping skills or
interactional therapies. Posttreatment results. Journal of Consulting and Clinical
Psychology 1989: 57:698-704.
Kadden RM, Litt MD, Cooney NL, Busher DA: Relationships between role-play
measures of coping skills and alcoholism treatment outcome. Addicitive Behaviors (in press).
12
Kaul TJ, Bednar RL. Experiential group research: Results, questions and suggestions.
In Garfield SL, Bergin AE (eds). Handbook of Psychotherapy and Behavior Change
3rd edition New York: Wiley, 1986 99 671-714.
Litt MD Babor TF, DelBoca FK, Kadden RM, Cooney NL. Types of alcoholics: II.
Application of an empirically-derived typology of treatment matching. Archives
of General Psychiatry 1992:49: 609-614.
Monti PM, Abrams DB, Binkoff JA, Zwick WR, Liepman MR, Nirenberg TD, Rohsenow DJ: Communication skills training with family and cognitive-behavioral
mood mangement training for alcoholics. Journal of Studies on Alcohol 1990;
51: 263-270.
Monti PM, Abrams DB, Kadden RM, Cooney NL: Treating Alcohol Dependence:
A Coping Skills Training Guide. New York, Guilford, 1989
Monti PM, Rohsenow DR, Abrams DB, Zwick WR, Bikoff JA, Munroe SM,
Fingeret AL, Nirenberg TD, Liepman MR, Pedraza M, Kadden RM, Cooney
NL: Development of a behavior analytically derived alcohol specific role play
assessment instrument. Manuscript in submission 1992.
Rohsenow DR, Monti PM, Binkoff JA, Liepman MR, Nirenberg TD, Abrams DB:
Patient-treatment matching for alcoholic men in communication skills versus
cognitive-behavioral mood mangement training. Addicitive Behaviors 1991,
16:63-69.
Sisson RW, Azrin NH, The community reinforcement approach. In Hester RK, Miller
WR (eds). Handbook of Alcoholism treatment Approaches: Effective alternatives.
New York: Pergamon, 1989.
13
Kärnsessioner
Det är viktigt att patienterna får ta del av och arbeta ordentligt med de grundläggande
kärnsessionerna, så att de säkert förses med effektiva färdigheter. ”Introduktion till
KBT med färdighetsträning ” ska inleda behandlingen och den avslutande sessionen,
efter c:a 12 veckor är ”Avslutning”. De övriga sessionerna kan användas i den ordning
man anser lämplig. I Project Match har följande ordningsföljd föreslagits:
Session 1
Introduktion till KBT färdighetsträning
Session 2
Att hantera sug
Session 3
Att hantera tankar på alkohol och drickande
Session 4
Problemlösning
Session 5
Att tacka nej till alkohol
Session 6
Planera nödsituationer och hantera begynnande återfall
Session 7
Till synes irrelevanta beslut
Då de första 7 sessionerna har slutförts kan en eller två ur den valfria menyn av 13
sessioner väljas ut. (I den svenska översättningen har den valfria sessionen om ”att
söka jobb” utgått, då den inte bedömdes relevant för svenska förhållanden)
Sista session:
14
Avslutning
Session 1: Introduktion till Kognitiv beteendebehandling med färdighetsträning; KBT
Den här session har två syften. För det första ska en arbetsallians mellan behandlarna och patienterna etableras. Patienterna ska introduceras för tankegångarna bakom
KBT. På så sätt får patienterna mer realistiska förväntningar på vad som ska ske och
vad som förväntas av dem. Tiden, som finns angiven för varje del i introduktionen
är givetvis ungefärlig och får anpassas till den aktuella situationen.
Att etablera kontakt
och förklara de
aktuella behandlingsbegreppen;
KBT samt beroende
(50 minuter)
Detta är en viktig del då behandlarna ska lära känna patienterna för första gången.
Initialt beskriver behandlarna innebörden av termerna, som används. (Här har den
svenska översättning anpassat programmet till svenska förhållanden på ett beroendecentrum i Malmö, där vi har nära 6 års erfarenhet av att jobba med just detta
behandlingsprogram).
Med hjälp av bild- och skriftligt material i form av bilagor (1-3) till sessionstexten
förklaras innebörden av KBT och färdighetsträning. Relationen mellan tankar, känslor och beteenden fokuseras. Förhållandet mellan förväntningar och tidigt inlärda
beteendemönster berörs också.
Man diskuterar hur alkoholen förväntas leda till att man mår bättre, känner sig lugnare eller säkrare, lättare känner sig romantisk eller sexig mm. Efter en tids nykterhet
kan yttre och inre situationer sätta igång sug eller ett faktiskt återfall. Man kanske är i
en miljö där andra dricker eller känner sig ledsen och arg över en mindre kränkning.
Så småningom utvecklas tankar och åsikter om det egna drickandet, ”Drickandet
är inga problem för mig”, Jag skulle behöva ändra mitt drickande, men det är inte
värt ansträngningen”, ”Att sluta dricka är omöjligt för mig”.
Alltså kan alkohol förändra sättet en patient känner, tänker och beter sig på, vilket
kan göra det svårt att hejda fortsatt missbruk.
Betydelsen av träning av nya färdigheter är en avgörande del i behandlingsprogrammet. Man lär sig att undvika eller bättre hantera situationer när man riskerar att
dricka. Man får lära sig och träna nya strategier i situationer som tidigare brukat
leda till återfall.
Den teoretiska bakgrunden till behandlingsprogrammet bygger på social inlärningsteori, vilken innebär att själva alkoholbeteendet fokuseras och problematiseras.
Beroendediagnostik enligt DSM-IV beskrivs också för patienterna. Behandlarna
ska givetvis upprepat försäkra sig om att patienterna har förstått andemeningen i
det presenterade materialet.
15
Därefter följer en presentation av behandlarna och deras professionella bakgrund.
Patienterna presenterar sig och får också hjälp att beskriva sin målsättning och
förväntningar, social bakgrund, missbruket/beroendet och eventuell erfarenhet av
tidigare behandling. Detta tydliggörs med hjälp av en mall som kan användas på
tavla/blädderblock. (bilaga 4). Frågor som ”Hur säker är du på att kunna klara av
din målsättning?”, dvs grad av självtillit (self-efficacy) diskuteras också. Här kan VAS
skalor (visual analouge scales) med fördel användas, 0-100, där noll anger ingen tillit
och 100 en total tillit.
Att notera och
utvärdera högrisksituationer (trigger)
(15 min)
Behandlarna repeterar betydelsen av att se drickandet som en process, som grundar
sig på tankar och känslor. Man börjar med att ta reda på vilka situationer som oftast
leder till återfall, s k högrisksituationer eller triggersituationer. Det är alltså viktigt
att veta vilka inre eller yttre situationer/ting som gör att patienten börjar dricka, så
att man i behandlingen kan träna alternativa, specifika färdigheter och strategier,
som inte lika lätt leder till återfall. Triggersituationerna betonas för patienterna och
man upplyser om att det är utifrån dessa som alternativa färdigheter kan tränas. Och
därmed blir man hjälpt av behandlingen. Återigen är det lämplig att försäkra sig om
att patienterna förstår innebörden i behandlarens ord.
Efter denna mer teoretiska genomgång fokuserar behandlarna mer informellt på
patienternas specifika erfarenheter och livsssituation. Frågor som ställs, och som
dessutom utgör grunden för den avslutande presentationen av hemuppgiften (v g
s nedan) är:
1. I vilka situationer dricker Du? Vad sätter igång drickandet?
2. Kan Du ge ett exempel (t ex en återfallssituation)?
3. Minns du tankar och känslor vid detta tillfälle?
4. Positiva konsekvenser av drickandet?
5. Negativa konsekvenser av drickandet?
Samtidigt visar behandlaren patienterna Självskattningsskalan i vilken han/hon fyller
i patientens uppgifter, som sedan diskuteras. Man summerar olika bakomliggande
faktorer och uppmuntrar patienterna att komma med fler exempel.
Motivation (5 min)
Vid det här laget är patienterna sannolikt ganska engagerade, men man kan som
behandlare ytterligare förstärka motivationen genom följande:
Uttrycka att man känner förtroende för att patienterna ska klara behandlingen genom
att påminna om patients egenrapporterade anledning till att sluta. Man kan också
påminna om tidigare längre helnyktra perioder och berömma patienten för att han/
hon nu gör ett nytt försök.
Kontrakt och grundläggande regler
(10 min)
16
Behandlarna betonar nu att behandling kan hjälpa, men det kräver insatser från
patienterna själva. Att hjälpa patienterna till en realistisk lösning på problemen är
behandlarens uppgift, men det är patienten själv som måste utföra det huvudsakliga
arbetet.
Följande regler gäller för programmet:
• Närvaro
Patienten ska delta i alla sessioner och återbud måste lämnas i god tid och på goda
grunder. Ytterligare detaljer finns angivna i översikten. Patienterna har rätt att
avbryta behandlingen, men ska då först diskutera detta med behandlarna (alltså
inte utebli).
• Punktlighet
Patienten förväntas komma i tid. Ska även här i god tid meddela behandlarna
om hinder uppstår.
• Alkohol- och drogbruk under behandlingen
Behandlingen är avsedd för patienter som strävar mot helnykterhet och drogfrihet. Av denna anledning är upprepade återfall något som snabbt måste hanteras
och man har många gånger anledning misstänka att en klinisk försämring skett.
Det kanske finns behov av förstärkt annan behandling. Mer information finns i
den tidigare introduktionen.
• Hemuppgift
Det är väsentligt att patienterna accepterar hemuppgifter, eftersom behandlingsprogrammet bygger på att inlärning av nya färdigheter, som tränas under sessionen
kräver fortsatt träning i patienternas vardagsliv, om de ska ha effekt.
Ett behandlingskontrakt upprättas mellan behandlare och patient. Merparten av
reglerna finns beskrivna i detta, liksom den enskilda patientens målsättning, som
han/hon accepterar att arbeta med de närmaste veckorna. Se bilaga 5.
Hemuppgift (5min)
Behandlaren avslutar med att ge hemuppgiften som består av att fylla i självskattningsskalan av trigger situationer med åtföljande tankar, känslor, beteenden och
konsekvenser. V g s under stycket ”Att notera och utvärdera triggersituationer”
ovan. Då behandlingen vanligtvis sker en gång per vecka ska patienten göra dagliga
noteringar till dess.
17
Bilaga 1
till Session 1
Patientens presentation av sig själv
Mål
Förväntningar
på behandling
Helnykterhet
1-10
Socialt
Arbete,
familj, fritid.
Patienten
Behandling
Tidigare behandling
Längsta nykterheten
Slutat själv?
18
Alkoholproblem
Hur allvarligt?
Varför behandling nu?
Bilaga 2
till Session 1
Kognitiv = lära känna (latin cognoscere), medvetenhet (ansvarsfull planering), intellektuell (vår tankeförmåga).
Eller tankens kraft.
Vi skapar tidigt i våra liv våra egna uppfattningar och värderingar för att förstå vad
som händer oss. Dessa personliga tolkningar styr sen i hög grad våra känslor och
handlingar. Vi förhåller oss gentemot tillvaron, som vi tror att den är beskaffad inte
som den faktiskt är beskaffad.
Samtliga antaganden fungerar som nödlösningar, som vi lärt tidigt i livet, för att
föröka klara av svårigheter. Dessa nödlösningar kan senare i livet ge problem. De
leder oss in i onda cirklar, skyddar oss mot något som vi tror är farligt, men egentligen mest existerar i vår fantasi.
Kognitiv behandling innebär att man ändrar både sättet att tänka och sättet att
handla. Att våga gå emot våra invanda mönster, att pröva alternativa strategier, att
våga lämna det invanda och trygga. Vidare att tillägna sig nya kunskaper, som leder
till ett förändrat beteende. För att möta förändringar positivt måste man träna.
19
Bilaga 3
till Session 1
Beroendediagnos gäller psykoaktiva substanser (alkohol och andra droger).
Vad är alkoholberoende?
Sjukdomsbegreppet
Diagnosen beroende gäller om 3 eller fler av följande kriterier föreligger inom loppet
av samma 12-månadersperiod. DSM-IV.
1.Tolerans
2.Abstinens
3.Kontrollförlust
4. Fortsatt bruk trots vetskap om psykiska eller fysiska besvär
5. Viktiga sociala aktiviteter, yrkes- eller fritidsaktiviteter överges eller minskar
pga substansintag
6. Mycket tid ägnas åt införskaffning, intag och eftereffekter(bakrus) av substansen.
7. Varaktig önskan eller misslyckade försök att sluta eller minska substansintaget
20
21
(Vad får mig att börja
dricka/ta droger?)
TRIGGER
TANKAR och
KÄNSLOR
(Vad tänkte jag,
vad kände jag?)
(Vad gjorde jag?)
BETEENDE
POSITIVA
KONSEKVENSER
(Vilka var de
positiva följderna?)
Självskattningsschema av Trigger-/Högrisksituationer
NEGATIVA
KONSEKVENSER
(Vilka var de
negativa följderna?)
BEHANDLINGSKONTRAKT
1. Jag har förstått att den här behandlingen kommer att vara i .... veckor och jag accepterar att delta.
Om jag vill avsluta behandlingen accepterar jag att först tala med min behandlare.
2. Jag accepterar att delta i alla behandlingsmötena och komma i tid. Om det är helt nödvändigt att
lämna återbud, kommer jag att höra av mig i tid. Om jag vet att jag kommer att bli sen till ett möte,
ringer jag och meddelar i förväg.
3. Jag förstår att den här behandlingen är avsedd för människor, som vill vara nyktra och drogfria.
Jag förstår att jag måste arbeta med nykterhet och drogfrihet, för att den här behandlingen ska bli
effektiv.
4. Jag accepterar att det är mycket viktigt att komma till behandlingen nykter och drogfri.
Jag förstår att jag kommer att bli ombedd att gå hem om jag är påverkad. Jag är välkommen tillbaka
nästa gång.
5. Jag förstår att det förväntas av mig att jag tränar de färdigheter som diskuteras under kursens/behandlingens
gång. Jag accepterar att ta med hemuppgiften varje vecka för att diskutera med mina kursledare/behandlare.
6. Jag accepterar att arbeta med följande målsättningar under de kommande veckorna:
A.
B
C
22
7. Om jag lämnar återbud eller uteblir mer än två gånger får jag avsluta kursen.
Jag har tillsammans med mina behandlare gått igenom och godkänner ovanstående
________________________________________
____________________
________________________________________
____________________
________________________________________
____________________
Session 2: Att hantera sug
Bakgrund
Sug upplevs vanligen tidigt i behandlingen, men episoder av sug kan kvarstå i veckor,
månader och ibland t o m år efter att patienter slutat dricka (eller ta droger). De
kan vara obehagliga, men är mycket vanligt förekommande och betyder inte att
något är fel. Du bör förvänta att sug kan dyka upp då och då samt vara beredd på
att hantera dem.
Längtan att dricka eller sug kan framkallas av flera orsaker. Du ser kanske något i din
omgivning som påminner dig om alkoholbruk. Fysiska senstationer; som att det
suger i magen/tarmen (jfr uttrycket ”suger i sprittarmen”) eller en allmän känsla av
nervositet i kroppen kan också förekomma. Psykologiska upplevelser kan innefatta
alltmer envisa tankar på hur bra Du skulle må av att dricka alkohol eller ta droger.
Du minns tidigare tillfällen då du druckit eller planerar för hur du ska komma över
något att dricka. Eller Du känner helt enkelt att du behöver alkohol (eller droger).
Sug och längtan efter alkohol är tidsbegränsade, dvs de varar vanligen bara några få
minuter och som mest ett par timmar. Det är inte vanligt att intensiteten stiger och
stiger, tills det blir helt outhärdligt. Oftare nås en topp efter ett par minuter, som
sen planar ut. Precis som en våg man surfar på. Antal och styrka på sug blir vanligen
mycket mindre då Du lärt dig hantera dem med specifika färdigheter.
Färdighetsguide
Triggerpunkter
Lär Dig att känna igen Dina triggerpunkter för sug. Då kan Du lättare undvika dessa.
Vanliga triggerpunkter är att utsättas för alkohol och se andra människor dricka.
Sociala kontakter kan bidra till sug. Olika personer, platser, tidpunkter kan fungera som en trigger, genom att de associeras med alkoholförtäring (arbetskamrater,
vänner, middagar, veckoslut, besök på puben på fredagen inför helgen, resor etc).
Vissa känslor kan vara associerade med sug, t ex frustration, trötthet, stress. Men
även positiva känslor som upprymdhet, upphetsning och av att ha åstadkommit
något kan ge sug. Även fysiska symptom kan vara triggrar för sug, t ex att känna sig
sjuk, skakig och spänd (jfr abstinenssymptom då ju risken för återfall är särskilt hög).
Vissa triggerfenomen kan vara svåra att känna igen. Den praktiska övningen idag
ger Dig möjlighet att själv undersöka Dina triggerpunkter, där vi hjälper Dig att
känna igen dem.
23
Att hantera sug
1. Det lättaste sättet är att undvika triggersituationerna helt och hållet. Försök att
inte utsätta Dig så ofta för högriskstituationer. Man kan t ex bestämma sig för
att inte ha någon alkohol alls hemma, inte gå på fester där man dricker, inte gå
ut på lokal eller träffa vänner som dricker.
2. Ovanstående låter sig inte alltid göras och sug eller längtan efter substansen blir
en realitet. Det finns ett flertal strategier att använda sig av för att hantera suget.
• Ägna dig åt någon avledande aktivitet. Att läsa, gå på bio, gå till gymmet, ta en
promenad, cykla eller ägna sig åt någon annan hobbyverksamhet är exempel. Så
fort du blir intresserad av något annat, känner du att suget minskar/försvinner.
Ibland kan man försöka med att äta. Har man ätit en större måltid eller något
sött är det i regel inte lika intressant att dricka.
• Tala Dig igenom det. Prata med familjen eller vänner då sug dyker upp. Att
prata om det är effektivt, eftersom man då lättare kan definiera ursprunget. Vad
är källan till suget? Att våga prata om det med närstående personer hjälper Dig
också att lindra det negativa i känslan och Du kan ”tagga” ner. Dina närstående
uppfattar detta som något positivt och att våga prata om sug kan bidra till att
dina relationer blir mer ärliga. Att ha sug och längtan gör en inte till en sämre
människa.
• Sugsurfa. Många försöker hantera sug genom att tillpressat bara försöka härda
ut. (Detta brukar kallas ”vita knogarnas nykterhet” AA, Anonyma Alkoholister).
Vissa sug är särskilt starka, t ex när Du för första gången sen Du blivit nykter
återvänder till en miljö, där Du tidigare druckit. (fest, pub, resa, danslokal etc).
Styrkan är så påtaglig att man inte kan nonchalera det och då kan det vara en
tillgång att lära sig att stanna kvar i suget/längtan tills det går över (vilket oftast
sker ganska fort). Denna teknik kallas sugsurfing.
Sug liknar på många sätt höga vågor till havs. Små till en början, sen blir de allt större
för att slutligen brytas och upplösas. Du kanske kan föreställa dig själv som en surfare
som rider på vågen och stannar på vågkammens topp, tills den bryts och blir till en
mindre kraftfull våg. Tanken bakom sugsurfing liknar den vid många kampsporter.
I judo övermannar man sin motståndare genom att först gå med kraften i attacken.
Genom att förena sig med motståndarens kraft kan man ta över kontrollen och ändra
kraftens riktning till sin egen fördel. Detta kräver dessutom minimalt med energi
(jfr när små nätta personer ”golvar” stora muskelberg i filmens värld! Översättarens
anm). Sugsurfing liknar detta. Du börjar med att förena dig med suget (istället för
att använda starka motkrafter) och tar därefter över kontrollen. Efter att ha praktiserat sugsurfing några gånger kan du ha funnit en mycket användbar teknik för att
hantera starka sug efter alkohol eller droger.
24
Sugsurfing innehåller tre olika grundläggande steg; undersöka suget, fokusera där det
känns, repetera övningen i varje del i kroppen som varit påverkat av sug. Nedan sammanfattas proceduren punktvis.
• Sätt Dig bekvämt
• Undersök hur Du upplever suget
• Notera var i kroppen du känner suget och vad det är för en slags upplevelse (torr
i munnen, allmänt nervös, sug i magen etc)
• Fokusera på den del där Du känner sug.
• Var uppmärksam på det du känner och beskriv det för Dig själv
• Notera förändringar som uppstår i förnimmelsen
• Gör om proceduren med varje del av Din kropp där Du upplevt sug
• Lägg märke till hur suget kommer och går
Syftet med den här övningen är inte att få sug att försvinna, utan att lära sig uppleva
suget på ett nytt sätt, så att Du lättare kan hantera det som utlöst dem. Därmed
minskar risken att dricka/ta droger.
• Utmana och förändra Dina tankar. Många som rapporterar sug har en tendens
att bara komma ihåg de positiva effekterna av alkohol/drogintaget och glömma
de negativa. Det kan därför vara väsentligt att påminna sig de negativa effekterna
då man känner sug. Ett eget ”Kom-ihåg-kort”, där man skriver ned sina positiva
effekter av nykterhet och negativa av att dricka, kan komma till användning.
Detta kan Du lämpligen bära med Dig alltid. Människor tänker och värderar
ständigt det som händer omkring dem och sånt de själva gör. Det Du säger till
Dig själv om Dina sug påverkar sättet Du upplever och hanterar dem. Genom att
tala med Dig själv kan Du förstärka eller försvaga sug. Den kognitiva processen
att formulera förklaringar är i vuxen ålder oftast automatiserad, och man lägger
knappast märke till den. Dolda eller automatiska tankar om sug kan göra dem
mer svårhanterliga (t ex ”Jag behöver något att dricka. Jag kommer inte att stå ut
med det här. Suget kommer bara att bli värre och värre, ända tills jag dricker.”).
Andra självantaganden kan tvärtom göra suget lättare att hantera (”Trots att mitt
huvud är inställt på nykterhet kommer det att ta litet tid för resten av kroppen att
hänga med. Suget är obehagligt, men om så där en kvart, kommer jag att känna
mig som vanligt igen!”).
I tekniken ”att tala till sig själv på ett konstruktivt sätt” ingår följande:
För det första ska patienten tänka sig vad han/hon skulle säga till sig själv om suget,
så att det blev svårare att hantera. När han/hon är inne på rätt spår brukar det kännas alltmer obehagligt (t ex ”Inte skulle väl Du kunna stå emot det här” ”Det har
Du ju nästan aldrig gjort i den här situationen?” ”Du brukar ju aldrig klara av att
konversera lätt och ledigt, när du träffar din mans chef och hans fru? Inte utan en
flaska vin innan, eller hur?”).
25
I nästa steg utmanar man dessa påståenden på ett konstruktivt sätt. Det känns mindre
oroligt, panikartat och spänt när man har kommit sin teknik på spåren.
Även om det är bäst att utgå ifrån sina egna specifika negativa självantaganden för
att skräddarsy sin teknik kan det vara bra med exempel på utmaningar, som många
tycker är användbara.
Är det bevisat?
Vad finns det för bevis för att jag kommer att dö om jag inte får dricka (ta en drog)
inom de närmaste 10 minuterna? Har någon (som avgiftats enligt konstens alla regler) dött av att inte dricka? Är det bevisat att inga andra människor med beroende
känt samma starka negativa känslor som Du? Finns det något som talar för att det
är något fel på Dig, som aldrig kommer att bli bättre?
Vad är det som är så hemskt med sug?
Vad är det som är så hemskt med att må dåligt och ha sug? Man överlever och ingen
har sagt att det är lätt att arbeta med nykterheten. Om Du bara står på Dig kommer Du att kunna må bra. Suget är inte som när man är hungrig, eller törstig eller
måste gå på toaletten. Det är mer som sug efter mat eller att prata med en speciell
person- det går över efter ett tag.
Du är mänsklig och har rätt att begå misstag.
Du kanske oroar Dig för att Du ska bli fullständigt omöjlig att ha att göra med,
med din irritation och självcentrering. Men det är väl inget farligt med det? Vi gör
alla misstag och när livet är komplicerat finns det inte en perfekt patentlösning. De
bästa läxorna lär vi oss i livets hårda skola.
Några av ersättningstankarna och självutlåtandena är mest verksamma och nödvändiga i början av det nyktra livet. Som en hjälp att avvärja alltför ihållande sug. Så
småningom blir helnykterheten mer naturlig och då minskar behovet av den här
typen av strategier.
Sessionsuppgift
Fyll i ”Att hantera sug” inkluderande ett flertal triggersituationer som utlöser sug/
längtan efter alkohol. Ringa in de som Du kan undvika eller exponera Dig mindre
för. Diskutera med behandlarna.
Välj 2 eller 3 av dessa triggersituationer och gör därefter en handlingsplan för var och
en. Hur ska du praktisera dem i verkligheten då de dyker upp? Suget kan dyka upp
väldigt oväntat, vad ska Du välja för strategi? Avledande aktivitet? I så fall vilken?
Behöver det förberedas? Vem skulle vara bäst att ringa om Du känner sug? Om Du
inte tränat sugsurfing tidigare är det bra att träna tillsammans med behandlaren först.
26
Att hantera sug
Trigger som utlöser sugHandlingsplan
Vad göra?
27
28
Datum
Situation (BÅDE tankar och känslor)
Intensitet (1–100)
Hur jag hanterade situationen
Almanacka över sug/längtan efter alkohol och/eller droger
29
Intensitet (1–100)
80
65
50
Situation (BÅDE tankar och känslor)
Kände mig stressad.
Bråkat med sonen och min mor.
Ledsen och retlig efter jobbet.
De tar mig för given!
Biobesöket inställt ikväll.
Det är andra gången.
Blev litet irriterad men mest lättad.
Datum
Måndag 18/9
Tisdag 19/9
Onsdag 20/9
Hur jag hanterade situationen
Ringde min väninna och ordnade egen
bioföreställning på videon. Fantastiskt rolig film,
skrattade så tårarna flöt. Hade inget minne av suget
när jag gick och la mig i god nykter form.
Gick till Simhallsbadet och simmade 1 km.
Avrundade med bastu, vilket kändes särskilt bra.
Började arbetsdagen med att gå igenom posten,
så jag fick vara för mig själv.
Efter en kvart kände jag mig ok.
Exempel på hur man fyller i formuläret:
Att hantera sug
Kom ihåg!
• Sug är vanligt i tillfrisknandet och inte tecken på misslyckande. Försök istället
lära Dig vad som sätter igång just Dina sug.
• Sug är som vågor till havs. De blir allt större till en viss punkt, sen bryts dom och
försvinner.
• Du är en vinnare varje gång du tacklar ett sug genom att inte dricka (eller använda
droger). Sug blir starkare om du ger efter och ger dem näring. Om du inte gör
det blir de så småningom allt svagare för att sedan försvinna.
Hemuppgift
Till nästa besök ska du fylla i almanackan över sug/längtan efter alkohol (droger)
dagligen. Beskriv sugets styrka och vad du gjorde för att hantera det.
Fyll i alla delar i formuläret datum, situationen med tankar och känslor, liksom att
skatta intensiteten i Din ”törst” genom att ange en siffra mellan 0 (ingen alls) och
100 (det värsta någonsin). Beskriv också hur Du gjorde för att hantera suget. Om
det tycktes fungera försök att beskriva hur effektivt du tyckte att det var.
30
Session 3: Att hantera tankar
på alkohol och drickande
Bakgrund
Tankar på drickande är normalt. Nästan alla som slutar dricka tänker då och då på
att dricka. Det är inga problem med dessa tankar, så länge man inte agerar på dem.
Du kanske känner dig skuldmedveten över liknande tankar (även om du inte agerar
på dem), och önskar att du fick dom ur huvudet. Den här sessionen har som syfte
att identifiera tankar och känslor, som kan leda till att Du fortsätter att dricka. Du
kommer att lära Dig nya färdigheter, som hjälper dig att hantera detta innan återfallet
är ett faktum. Ibland är det alldeles klart att det rör sig om dessa tankar, men ibland
kan de smyga sig på Dig utan att Du märker det.
Här följer några vanligt förekommande situationer då tidigare alkoholmissbrukare
kan få tankar på att börja dricka igen. Du kan säkert bidra med egna exempel.
Nostalgi
En del personer med beroende, som är nyktra/drogfria tänker på drickandet (eller
drogintaget) som om det vore en sen länge förlorad vän. ”Jag minns den gamla goda
tiden, då man kunde dricka 5-6 stora starköl efter jobbet på fredan med arbetskamraterna på puben. Fira in helgen, alltså!” ”Vad är en möhippa (eller svensexa) utan
sprit?”.
Att testa
Efter en tids nykterhet kan alkoholmissbrukare ibland känna sig väldigt säkra på sig
själva. ”Jag slår vad om att jag kan dricka tillfälligt på festen i morgon och fortsätta
vara nykter från och med i övermorgon.” Nyfikenhet är inte heller ovanligt som skäl
för att testa. ”Jag undrar om jag egentligen är alkoholberoende? Jag undrar om jag
inte skulle kunna dricka litet grann i kväll? Kontrollerat alltså?”.
Krissituationer
I samband med akut stress eller kris kan en nykter missbrukare säga: ”Jag behöver
något att lugna ner mig med nu!” ” Jag kan bara tackla det här svåra om jag får litet
vin i mig” ”Det har ju varit så jobbigt och när allt har löst sig kommer jag ju att
klara av att sluta igen”.
Negativa känslor under nykterheten
När man varit nykter en tid upptäcker många människor att nya problem dyker upp.
Psykiska, relationella och sociala. De alkoholberoende tror att dessa problem bara
löser sig om de börjar dricka igen. ”Jag är så spänd, otålig och otrevlig nu när jag
är nykter” ”Andra upplever nog ingen större glädje av mig nu, då jag inte druckit”
” Det är ju viktigare för mig att jag klarar av att vara vänlig och trevlig mot min
omgivning, så jag tror inte att jag ska sluta dricka”.
31
Självtvivel
Du kan tvivla på din förmåga att lyckas med saker och ting. ”Jag har ingen viljestyrka,
jag är svag”, ”Jag har ju försökt många gånger tidigare utan att lyckas, varför skulle
det här försöket bli annorlunda?”
Flykt
Man vill fly från den oro som uppstår vid konflikter, obehagliga situationer och
minnen. Känslor av sorg, avvisande, förödmjukelser, besvikelser, skam är tillstånd
som kräver lindring. Man orkar inte känna sig usel, dålig, trakasserad och upprörd
och vill komma ifrån allt omkring sig i allmänhet och sig själv i synnerhet. Det är
inte nödvändigtvis berusning som eftersöks, utan snarare bedövning, ro och känslan
av att man inte har några problem.
Avslappning
Att vilja slappna av är ju normalt, men det kan bli fel om man tror att man kan ta
en snabb genväg via alkohol, utan att själv behöva göra något avslappnande, som t
ex att engagera sig i aktiviteter som bidrar till njutning och avspänning.
Att vara social
Detta hänger givetvis ihop med avslappning, men är begränsat till sociala situationer.
Vissa kan känna sig blyga, bortkomna och hämmade i sociala sammanhang och
använder alkohol som ett smörjmedel.
Bättre självbild
Sådana situationer är vanligast bland dem som har en låg eller rentav negativ självbild.
När de känner sig olyckliga, underlägsna andra, oattraktiva, defekta, utan egentliga
kvaliteter, är det inte ovanligt att tankar på alkohol aktiveras. Tidigare har ju detta
givit en omedelbar, men tillfällig, lättnad av dessa negativa tankar.
Kärleksrelationer
De är inte ovanligt att människor har romantiska, tonårsliknande fantasier. När man
är olycklig och pressad i sitt liv kan dessa aktiveras och man längtar efter romantik, de
positiva känslorna av en flirt och spänningen med att vara kär. Om dessa känslor blir
omfattande och man engagerar sig för allvarligt, kan det leda till tankar på alkohol
och drickande, som upplevs vara nödvändigt för att vidmakthålla den fantastiska
känslan och göra den mer levande.
Åt helvete med allting!
Vissa individer tycks ha förlorat drivkraften att förverkliga sina mål i livet. De är
desillusionerade och tycker inte att något betyder någonting. Det finns alltså ingen
anledning att ens försöka. Dessa attityder göra att personerna blir mindre uppmärksamma när en trigger för drickande dyker upp. De tycks inte heller bry sig, om de
kan fortsätta vara nyktra eller ej.
32
Ingen kontroll
Detta är litet andra sidan av myntet av ”att testa kontrollen”. På samma sätt som
tron att man kan klara av att dricka kan leda till återfall, är det på samma sätt, om
man inte tror att man kan klara av sug efter alkohol/droger. Det brukar sluta med
återfall. Dessa patienter ger upp kampen omedelbart, innan de ens prövat alternativa
strategier. Att dricka (eller ta droger) betraktas som ett av mycket få möjliga alternativ.
De känner sig ofta maktlösa.
Träningsguide
Som tidigare diskuterats är det vanligt att patienter som jobbar med helnykterhet
och drogfrihet tänker på alkohol/droger då och då. Om man inte agerar ut tankarna,
utan försöker att hantera dem på olika sätt, behöver de inte vara problem eller leda
till återfall. Att försöka ”ta bort” dessa tankar, se dem för vad de verkligen är och
kontra med mottankar kan förhindra återfall.
Man måste verkligen engagera sig i sitt tillfrisknande för att kunna förbli nykter och
inte ge efter för kvardröjande tankar på att dricka. Man måste vara mycket vaksam
på de aspekter av tänkandet som ger individen tillåtelse och sanktionerar skuldfritt
drickande. Man måste förbli vaksam på alla möjliga och omöjliga risker för återfall
och aldrig tänka sig att man är immun mot tanken att ge efter för ett sug eller tankar
på alkohol.
Hur kan man
hantera tankar
på alkohol?
Utmana dom!
Använd andra tankar och utmana envisa tankar på drickande. Säg t ex ” Jag kan inte
dricka ”bara” ett par glas vin utan att riskera att dricka mig jättefull”, ”Jag behöver
inte dricka när jag kommer hem efter jobbet för att slappna av. Jag kan spela mitt
avslappningsband på min freestyle istället”. ”Jag behöver inte bli fullare än alla andra
tillsammans när jag träffa mina gamla klasskamrater på våra årliga kalas”. ”Det är
säkert fullt möjligt att ha kul med grabbarna även om jag inte dricker. När man
vant sig”.
Det väsentliga i den här tekniken är att man inte ska föreställa sig vad man inte ska
göra. Istället skall man föreställa sig ersättningsbeteendet. För att kunna komma igång
med en ny vana är det viktigt att man får en beteendebild av sig själv, när man beter
sig på det nya sättet.
Man ska upprepa detta varje gång den oönskade tanken dyker upp i huvudet.
Kom ihåg fördelarna med att inte dricka och skriv ner dem
Tankar på Dina egna personliga vinster/fördelar av att inte dricka kan hjälpa till att
försvaga Dina tankar på och ursäkter för att dricka. Fördelar som kan vara bra att
tänka på är; bättre fysisk hälsa, förbättrade relationer, bättre familjeliv, bättre arbetsprestationer, bättre ekonomi, ökad självaktning och självkontroll. Det är väsentligt
att fokusera på de förbättringar Du gjort snarare än det Du avstått ifrån. Lägg till
fler punkter på Din egen ”fördelslista”. Som vi sagt tidigare kan det vara bra att
skriva upp på ett mindre kort, som man alltid bär med sig. Då kan Du själv, när en
risksituation uppstår, ta fram Dina personliga fördelar och läsa, vilket kan leda till att
man ”köper” den tid som kan behövas för att inte gå direkt från tanke till handling.
33
Man kan lugna ner sig och aktivera konstruktiva mottankar och andra färdigheter.
Kom ihåg obehagliga upplevelser av drickandet och skriv upp dem
Försök att minnas all oro, förvirringen, smärtan och andra negativa känslor, som hör
ihop med drickandet. Skriv upp en lista på Dina egna obehagliga erfarenheter; som t
ex minnesluckor, bakfyllor, slagsmål, polisingripanden, abstinensbesvär, arbetslöshet,
problem med barnen, situationer där Du gjort bort Dig etc. Försök att mana fram
en bild av en situation som var speciellt obehaglig. Gör en lista, på baksidan av den
tidigare listan med fördelarna av att vara helnykter/drogfri. I stunder av tvekan kan
Du ta fram detta ”kom-ihåg-kort” och läsa igenom allt långsamt (varför inte högt,
om det är möjligt) 3-4 gånger. Man ska alltså kontra fördelarna med drickandet med
fördelarna med helnykterhet och nackdelarna med drickandet.
Avledande aktiviteter
Tänk på något som inte har att göra med drickande när Du ska försöka stoppa
alkoholtankarna. Tänk på trevliga, behagliga och njutningsfyllda aktiviteter (semesterplaner, vara med den du älskar, roliga hobbies, vara i naturen mm). Vill man slå
två flugor i en smäll, kan man fokusera på någon uppgift man vill få gjord. Lägg till
fler punkter i Din egen lista av möjliga avledande tankar.
Självförstärkning
Påminn Dig om Dina framgångar hittills. T ex ett par veckors nykterhet och att
Du påbörjat och stannat kvar i ett behandlingsprogram. Lägg till fler punkter på
Din egen lista.
Att uppskjuta beslut
Skjut upp beslutet att dricka (ta droger) åtminstone 15 minuter. Det kan vara tillräckligt för att tankarna, suget, ska försvinna, efter att först ha förstärkts. Tänk på
liknelsen med surfaren på vågkammen, som går med kraften istället för att sätta in
energislukande och ofta ineffektiva motkrafter.
Dra dig undan eller ändra situationen
Försök att ta dig ifrån triggern eller ändra upplevelsen av den, genom att göra något
helt annat. T ex ta en promenad, cykla en runda eller annan fysisk aktivitet. Eller,
om det passar Dig bättre ägna dig åt en trivsam hobby. Leta efter förslag i Din egen
vardag.
Ring någon
Att prata med någon, som tidigare har visat sig värdefull att telefonera, när man
haft liknande tankar, kan vara en bra strategi. Det är väsentligt, att man upplever
att man verkligen kan få hjälp. Från t ex en vän i AA , Länkarna, eller någon annan
viktig person.
34
Introduktion av
den praktiska
övningen
Be patienterna lista upp följande:
1. 5-10 av de mest förväntade positiva konsekvenserna av helnykterhet.
2. 5-10 av de mest förväntade negativa konsekvenserna med att dricka
för patienten.
3. 5-10 av de mest troliga hindren och risksituationerna, som försvårar
patientens försök att bli och förbli helnykter.
Be sedan patienterna att utifrån denna information (fördelarna med nykterhet
respektive negativa konsekvenser av drickandet) skatta sitt engagemang i arbetet
med att uppnå stabil nykterhet. Skalan sträcker sig från 1 (inget engagemang) till
10 (högsta möjliga engagemang).
Praktisk övning
Ett sätt att hantera Dina tankar på alkohol (drogen) är att påminna Dig själv om
fördelarna med att inte dricka respektive de obehagliga konsekvenserna av dricka.
Gå igenom de hinder eller risksituationer, som kan minska Din motivation och Ditt
engagemang i helnykterhet. Använd formuläret Du får i övningsuppgiften och skriv
en lista på 5-10 exempel i varje kategori :
Fördelar med att inte dricka (5-10 exempel från Din livssituation)
Obehagliga effekter eller negativa konsekvenser av att dricka ( 5-10 exempel)
Hinder eller högrisksituationer som kan sabotera Ditt engagemang i nykterheten
(5-10 exempel)
Skatta nivån av ditt engagemang/motivation från 1 till 10.
35
Övningsuppgift till session 3
”Att hantera tankar på alkohol /droger.”
Ett sätt att hantera tankar på alkohol är att påminna sig själv om fördelarna med att inte dricka samt nackdelarna och de negativa konsekvenserna av att dricka. Det är också viktigt att identifiera de hinder eller
risksituationer som kan äventyra Din motivation och engagemang för helnykterhet. Gör en lista på 5-10
exempel i varje kategori:
Fördelar med att INTE dricka:
Obehagliga effekter eller negativa konsekvenser av att dricka:
Hinder eller trigger(högrisk)situationer, som kan äventyra mitt engagemang i helnykterhet:
Genomsnittlig skattning av mitt personliga engagemang/motivation i arbetet med helnykterhet/drogfrihet
(ringa in din egen bedömning på skalan)
Inget
36
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Extremt hög
ATT HANTERA TANKAR PÅ ALKOHOL (droger)
Kom ihåg!
Här följer flera sätt att hantera tankar på alkohol
• Utmana tanken. Måste du verkligen dricka? Kan Du inte må lika bra utan?
• Tänk på fördelarna med att inte dricka. Ta fram Din egen lista, som Du alltid
bör ha med Dig.
• Minns de obehagliga erfarenheterna och negativa effekterna efteråt av drickandet. Ta fram Din egen lista och påminn Dig.
• Avledningsmanövrar kan vara effektiva. Försök tänka på något, som inte har att
göra med alkoholkonsumtion eller drogintag.
• Positivt tänkande kan vara att påminna sig om framgången med nykterheten
hittills.
• Avvakta ett beslut att dricka i t ex en kvart eller mer. Tänk Dig för Ditt inre att
du bokstavligen ”rider ut” suget tills det försvunnit. Du kan kanske också vara
hjälpt av att titta på fotografier av Dina närmaste, som skulle bli besvikna om
Du började dricka igen.
• Dra Dig undan eller försöka ändra situationen.
• Ring någon och försök tala Dig ur tankarna på alkohol eller droger.
37
Session 4: Problemlösning
Bakgrund
Människor ställs ofta inför bekymmersamma situationer. Dessa kan utvecklas till
problem, om man inte har effektiva färdigheter till hands, så att man snabbt kan
hantera situationen. Följande allmänna problem är inte ovanliga hos personer med
alkoholberoende (och/eller drogberoende):
a. Situationer där man tidigare druckit eller tagit droger
b. Situationer, som kommer först då man slutat dricka eller använda droger. T ex
socialt tryck, längtan efter alkohol eller ett begynnande återfall
c. Svårigheter att hitta alternativa aktiviteter, som skulle kunna vara användbara för
att stärka nykterheten. T ex nya fritidsintressen, vänner.
Vilka problem har Du stött på?
Effektiv problemlösning förutsätter att Du är medveten om att Du faktiskt står
inför en problemsituation. Dessutom måste Du kunna motstå frestelsen att agera
omedelbart, impulsstyrt eller att inte göra någonting alls. Du kan hitta en effektiv
lösning, om Du stannar upp och bedömer situationen. Då blir det lättare att komma
fram till vilket handlande , som är mest gynnsamt för Dig.
Ibland är problemet att Du vill dricka. Du kanske är bjuden på middag eller är på
puben med goda vänner. Men det kan också handla om problem, som inte har direkt
med drickande eller drogintag att göra. Det handlar snarare om Dina tendenser att
handla impulsivt för att hitta en snabb och enkel lösning. Om du inte hittar en vettig lösning på problemet, kan de negativa effekterna tillta, kännas tryckande och så
småningom överväldiga Dig, vilket gör att Du återfaller. Att dricka (eller ta droger)
kan då alltid ses, som en enkel lösning.
Det är sådana risker för återfall, som gör att vi i den här behandlingen, vars målsättning är helnykterhet, fokuserar så mycket på problemlösningsteknik. Vi lär Dig
effektiva strategier, så att Du kan hantera problem, allteftersom de dyker upp. De
kan annars lätt bli upptakten till återfall.
Färdighetsguide
Att uppmärksamma problem
1. Finns det ett problem? Det finns en rad tecken, som kan ge dig direkt och indirekt information om att det finns ett eller flera problem. Dessa har att göra med
kroppsliga symptom (”det suger i sprittarmen” t ex), tankar och känslor, (oro,
ångest, nedstämdhet, rädsla, ensamhet- och otillräcklighetskänslor t ex), reaktioner
i samspel med andra (ilska, isoleringstendens, bristande intresse t ex) och tecken,
som Du får av andra i Din omgivning (andra tycks undvika Dig, kritisera Dig).
Du kan säkert finna andra exempel, som Du kan arbeta med i övningsuppgiften.
38
2. Identifiera problemet/problemen. När Du upptäckt att något är fel, försök samla
så mycket information som möjligt och klargör problemet så exakt som möjligt.
Försök fokusera på beteendet och dela gärna upp problemsituationen i mindre
delar. Det underlättar problemlösningen. Man kan jobba med delproblemen
istället för allt på en gång.
3. Försök hitta många lösningar. Vad kan jag göra? Det är viktigt att ha flera
lösningsalternativ till samma problem. Det första man kommer att tänka på är
kanske inte det bästa alternativet.
Här följer en rad metoder Du kan använda Dig av, som ofta är användbara vid problemlösning. De ökar sannolikheten för att man väljer en bra lösning och effektivt
genomför den.
Idékläckning (eng brainstorming). Tänk spontant och utan några förutfattade meningar på många olika förslag. Ju fler desto bättre. Du ska inte tänka inte så mycket
på om de är effektiva eller inte. Det är oftast enklast om man skriver upp alla idéer.
Tänk på både beteende och tankar när Du försöker hitta lämpliga strategier för att
lösa problemen. Om problemet har att göra med konflikter med andra är det bättre
att använda sig av en beteendefärdighet, t ex att säga ifrån (på ett bestämt sätt) och
på så sätt förändra situationen till det bättre. Om det däremot rör sig om känslomässiga reaktioner på olika händelser, som man inte kan styra över, är det bättre med
kognitiva metoder, dvs att försöka ändra sitt sätt att tänka på i den aktuella problemsituationen. På så vis kan Du ändra dina negativa känslor, även om situationen i sig
inte går att påverka (tänk på talesättet ”tankens makt över känslan”, vilket faktiskt
också gäller tvärtom; Översättarens anm). I andra sammanhang kan både kognitiva
och beteendefärdigheter vara nödvändiga för att man ska kunna lösa problemen.
Rollspel
(beteendeträning)
Patienterna ska arbeta med den inledande problemlösningstekniken, som innefattar
identifikation av problem. Därefter skall olika lösningsförslag diskuteras (brainstorming) och skrivas upp. Olika lösningsalternativ diskuteras och man väljer ut de,
som tycks mest lovande. Både fördelar och nackdelar med de utvalda alternativen
analyseras öppet. Det är viktigt att undvika ”svart-eller-vitt” tänkande. Alternativen
som verkar bäst kan sedan rollspelas så att man kan utvärdera dess effektivitet.
39
ÖVNINGSUPPGIFT (Session 4 Problemlösning)
ARBETSBLAD
Steg 1: VAD ÄR PROBLEM?
Stanna upp en stund. Hur går problemlösning till? Försök beskriva problemet så klart och detaljerat som
möjligt. Skriv ned problemet/problemen.
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Steg 2: PÅ VILKA SÄTT KAN PROBLEMET LÖSAS?
1. ________________________________________________________________________________
2._________________________________________________________________________________
3._________________________________________________________________________________
4._________________________________________________________________________________
5._________________________________________________________________________________
Steg 3: FÖR- OCH NACKDELAR MED VARJE FÖRSLAG?
Gå snabbt igenom listan. Ta upp de viktigaste för- och nackdelarna.
Steg 4: VÄLJ DEN ”BÄSTA” LÖSNINGEN
Välj den lösning som enklast löser problemet, helt eller delvis
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Steg 5: PLANERA FÖR HUR LÖSNINGEN SKALL GENOMFÖRAS.
Vilka resurser behövs? Vilka svårigheter måste klaras av? Behövs övning?
Steg 1. _____________________________________________________________________________
Steg 2._____________________________________________________________________________
Steg 3._____________________________________________________________________________
Steg 4._____________________________________________________________________________
STEG 6: GÅ IGENOM RESULTATEN
Ge dig själv ett erkännande för Dina ansträngningar med övningen.
Gå igenom vad som måste förändras och vilket/vilka steg, som måste ägnas mer tid och planering, för att
lösningen ska fungera ännu bättre nästa gång.
40
Session 5: Att tacka nej till alkohol
Bakgrund
Att bjudas på alkohol eller utsättas för tryck från andra att dricka är vanliga triggersituationer för alkoholberoende, som bestämt sig för att sluta dricka. Har Du upplevt
detta? I vilka situationer? Kan du ge 5 exempel på den här typen av situationer?
I takt med att alkoholberoendet tilltar sker en inskränkning av den sociala repertoaren och relationerna. Man börjar minska umgänget med nyktra vänner. Eller
kanske helt upphöra med kontakten. Däremot ökar umgänget med individer som
stödjer och uppmuntrar fortsatt drickande. Att omge sig med sådana individer (t
ex de man tidigare festat med) utgör stor risk för återfall hos alkoholmissbrukare
på en rad olika sätt t ex.
1. öppna och förtäckta påtryckningar att dricka från omgivningen
2. sug som uppstår som betingade reflexer vid kontakt med människor, aktiviteter,
känslor, platser, som tidigare associerats med drickande (eller intag av droger).
3. positiva alkoholförväntningar ökar också vid umgänge med personer som dricker
4 själva tillgången till alkohol kan också leda till återfall.
Patienter kan utsättas för direkt och indirekt socialt tryck i form av att någon direkt
bjuder på alkohol eller att man återvänder till miljöer där man tidigare druckit (firmafesten, midsommarpartyt, på puben, en romantisk supé med en ny partner etc).
Det handlar således oftast om att befinna sig i högrisksituationer.
Eftersom risken är stor att återfalla i dessa situationer är den första åtgärden att
betendemässigt undvika dem. Detta är inte alltid möjligt eller ens särskilt praktiskt.
Det sociala bruket av alkohol är utbrett i vår kultur och man stöter på alkohol
i många miljöer och sociala situationer. Så även om man undviker puben, vissa
dryckesbröder/-systrar och helgfirande är det oundvikligt att man då och då kommer
att befinna sig i situationer där andra dricker eller avser göra det. Vänner och andra
personer i omgivningen kan tänkas erbjuda en alkohol, oavsett om de känner till
Din bakgrund eller inte. Det kan ske vid enstaka tillfällen eller upprepat, krävande,
på gränsen till trakasseri (”Du brukar väl alltid dricka vin på festen Eva?”, ” Vad är
det för dumheter, Per, Du som aldrig spottar i glaset! Hustrun kan väl köra hem”).
Du har säkert en rad liknande och andra erfarenheter av det här? Vill Du berätta?
Svårighetsgraden av de uppkomna risksituationerna varierar för olika patienter, men
det är mycket viktigt att Du tränar Dig i att säga nej tack. Det hjälper Dig att reagera
snabbare och mer effektivt när situationen inträffar i verkligheten.
41
Färdighetsguide
Om det är helt omöjligt att undvika risksituationerna för återfall är nästa reaktionsmetod
att säga nej tack till alkohol, man erbjuds. Ju snabbare man säger ”nej” desto mindre
troligt att man riskerar återfall. Varför? Jo, den som tvekar och låter osäker, kan utsätta sig för risken att börja rationalisera. ”Ett glas vin kan väl inte vara så farligt?”,
”Bara ett par öl, sen slutar jag”.
Målsättningen med denna övning är att lära sig att säga ”nej” på ett snabbt och
övertygande sätt.
Exakt hur man ger ett bestämt svar på ett erbjudande om alkohol varierar beroende
på vem som bjuder och hur det sker. Ibland kan ett enkelt ”nej tack” vara tillräcklig.
Men inte sällan behövs fler strategier för att det ska bli framgångsrikt. Ibland kan
information till omgivningen om att man har alkoholproblem vara användbar och
ge värdefullt stöd, men detta gäller inte för alla. Man måste själv avgöra, om detta
är lämpligt. Här följer ytterligare beteendemetoder, som kan tränas och användas:
Icke-verbalt beteende
• Det är inte vad man säger utan hur man säger det, som kan vara avgörande. Tala
med en klar, fast och övertygande röst. Om inte, inbjuder Du till ifrågasättanden
om Du verkligen menar vad Du säger.
• Se till att ha ögonkontakt med den andre personen. Det ökar effekten av Ditt
budskap.
• Känn Dig inte skuldmedveten. Du sårar ingen med att inte dricka. I många
sociala situationer kommer de flesta inte ens att märka att Du inte dricker. Du
har rätt att inte dricka. Försvara Dina rättigheter!
Verbalt beteende
• ”Nej” ska vara det första ordet som kommer ur Din mun! På så vis avfärdar Du
”påtryckaren” på ett tidigt stadium. Om Du tvekar när Du säger ”nej” undrar
folk om Du verkligen menar det.
• Beroende på i vilken situation Du blir erbjuden alkohol kan Du t ex använda en
förstärkning av ditt ”nej” genom att föreslå alternativ dryck eller aktivitet. ”Men
jag tar gärna en cola med is” eller ”Vi kan väl gå hem till mig på en nattmacka
efter konserten istället för att gå på puben?”
• Kräv en beteendeförändring. Om en person fortsätter att truga Dig be att han/
hon upphör med det. Kommentarer som ”Kom igen, smaka bara på ett glas av
det här fantastiska vinet, som jag köpt hem bara för Din skull” och ”Ta litet för
gammal vänskaps skull” ska bemötas med svar som t ex ” Om du verkligen är
min vän ska du inte bjuda mig på alkohol”.
• Då du sagt ”nej” kan du byta samtalsämne, vilket förhindrar att Du blir indragen
i långa diskussioner om drickandet. ”Nej tack, jag dricker inte längre. Visst var
filmen otroligt bra? Kul att vi kunde se den tillsammans och träffas igen efter så
lång tid, hur har du haft det under det här året, förresten? Kan du inte berätta,
jag är så nyfiken?”.
42
• Undvik ursäkter (”Jag tar antibiotika just nu”) och vaga svar (”Nej, inte idag”).
Det kan ibland vara omöjligt att undvika den här typen av beteenden, men bådadera är riskfyllda. De innebär att Du vid ett annat tillfälle kan tänka Dig att
säga ”ja tack”. Du kan ju ibland ha svårt att hålla reda på dina tidigare ursäkter
och vaga svar.
Modellering
Behandlaren används som förebild (”modell”) där han/hon spelar rollen som patienten som blir utsatt för påtryckningar och patienten spelar den som bjuder. Behandlaren visar på ett effektivt och bestämt sätt hur situationen effektivt ska hanteras.
Beteendeövning Rollspel
Här ska man givetvis använda patienternas exempel och förslag, vilka inte brukar
vara svåra att få. Det tillhör undantagen att patienter säger att de aldrig stött på
någon svår situation.
Uppmuntra patienterna att tänka sig svårigheter, som kan uppstå. Be patienten
rollspela en typisk och måttligt svår situation och demonstrera ett effektivt svar på
denna. Det är viktigt att rollspela olika situationer (hemma, på ”lokal”, hos bekanta,
telefon, på jobbet) med olika tänkbara personer, som kan vara aktuella (vänner, dryckeskumpaner, partner, arbetskamrater etc). Man bör också uppmuntra patienterna
att föreställa sig hur de tilltänkta personerna kommer att reagera på hans/hennes
”nej tack” till alkohol.
I rollspelet blir patienten, som spelar den som utövar påtryckningen, ofta överdrivet
entusiastisk i sina försök att överlista behandlaren, som spelar rollen som den som
säger nej. Det kan bli ganska roligt, men det är samtidigt viktigt att inte glömma
bort allvaret och behandlaren ska försäkra sig om att realistiska, utmanande och
ibland subtila situationer porträtteras och tränas.
43
ATT TACKA NEJ TILL ALKOHOL
Kom ihåg!
När du utsätts för påtryckningar att dricka:
• Säg först ”nej tack”
• Låt klar, tydlig och övertygande
• Ta ögonkontakt
• Föreslå alternativ (annan dryck eller aktivitet)
• Be individen att sluta erbjuda dig alkohol
• Byt samtalsämne
• Undvik ursäkter och vaga svar
• Känn Dig inte skuldmedveten för att Du inte dricker
44
ÖVNINGSUPPGIFT SESSION 5
Att tacka nej till alkohol
Ge exempel på risksituationer och personer som kan tänkas komma att erbjuda Dig alkohol. Tänk noggrant
igenom hur du ska svara på dessa erbjudandena och skriv ned Dina svar:
45
Session 6: Planering för nödsituationer
Bakgrund
Det är viktigt att Du planerar hur Du på egen hand ska hantera krissituationer.
Omstörtande händelser och förändringar i Ditt liv kan leda till återfall i drickande
(drogintag).
Det kan röra sig om t ex följande:
Förluster och separationer som vid skilsmässa, dödsfall, barn som flyttar hemifrån,
en nära vän som flyttar.
Hälsoproblem, anpassning till nya situationer och plikter, arbetsrelaterade eller ekonomiska
problem kan också vara orsaker till kriser, som ökar risken för återfall.
Du har säkert egna liknande erfarenheter av händelser, som rört om i Ditt liv? Och
andra exempel som vi kan lägga till på listan?
Dessa händelser behöver inte nödvändigtvis vara negativa. Även positiva förändringar
i livet kan vara risksituationer. Du kanske flyttar till en bättre bostad, får ett bättre
jobb, tar examen eller får en ny och spännande granne. Händelser som gör att Du
känner dig i god form och kanske lite för söker på Dig själv?
Stora förändringar, som gäller närstående kan också påverka Dig. Deras beteende kan
påverkas av detta. De får egna bekymmer, som tar upp tid och kraft, vilket kanske
ger mindre tid över för Dig.
Om Du börjar dricka är det högst sannolikt att detta beteende är förenat med
skuld- och skamkänslor. Det är mycket viktigt att omedelbart hantera dessa känslor,
eftersom de annars ofelbart leder till fortsatt drickande. Om Du framgångsrikt kan
göra det och stoppa innan återfallet är ett faktum, kan Du använda situationen för
att lära Dig något om det. Analysera de händelser, som föregick drickandet, för att
minska sannolikheten för upprepning.
Be patienterna att beskriva en eller flera situationer, som kan leda till sug efter alkohol och återfall. Behandlaren kan skriva upp dessa på tavla/blädderblock och be
patienten gå igenom hur dessa kan tänkas påverka hans/hennes beteende och samspel
med andra människor.
Färdighetsguide
46
Att bemästra ett begynnande återfall är en väsentlig färdighet, som kräver olika strategier beroende på den aktuella risksituationen. De omvälvande livssituationer, som
skrivits upp tidigare i sessionen, kan ses som risksituationer, s k triggrar, som ökar
risken för återfall. Vilka specifika strategier kan Du använda för att bemästra Dina
risksituationer? Utnyttja de färdigheter, som diskuterats och tränats tidigare i det
här behandlingsprogrammet. T ex problemlösning, färdigheter avsedda att hantera
tankar på drickande, sug, känslor av ilska eller nedstämdhet och andra negativa
tankar. Avslappning och att ägna sig oftare åt trevliga och njutningsfulla aktiviteter
kan också vara verksamma.
Börja med en allmänt hållen krisplan, som innehåller planering för vad Du ska göra
vid olika tänkbara stressituationer, som oväntat kan dyka upp. Planera tänkbara
strategier Du kan ta till för att lösa situationen framgångsrikt. Problemlösningsteknik, att ringa upp en vän, gå på AA eller Länkmöte kan vara effektiva. Eller andra
strategier, som passar Dig. I nästa fas av planeringen går Du in på detaljplaner. Planera omsorgsfullt och skriv t ex upp namn och telefonnummer, tider för möten osv.
Behandlaren ger också patienterna råd om hur de ska hantera de omedelbara
konskevenserna av en dryckesepisod. Detta innebär att diskutera hur patienten kan
komma ifrån risksituationen rent bokstavligen och se till att få hjälp. Man råder
dem att göra sig av med alkoholen, om man har mer hemma, liksom att förflytta
sig från miljön, där drickandet skett. Dessutom tipsar man om att de bör ringa
någon/tala med någon som kan vara ett stöd; en nära vän, AA eller Länkkamrat, en
eventuell partner eller beroendekliniken eller någon annan behandlingsinstitution.
Man hjälper till att fokusera på skuldkänslor och självförebråelser; ”Det är mitt eget
fel. Misslyckandet beror på att jag är så dålig och fel”.” Jag gör alla besvikna, mina
arbetskamrater, min fru, mina barn och de vänner jag eventuellt har kvar”. Sådana
känslor är mycket vanliga vid ett begynnande återfall och viktiga att hantera, så de
inte föranleder ytterligare drickande eller drogbruk.
Färdighetsguide Att hantera
begynnande återfall
Tänk på stora, omfattande händelser i livet. De är högrisksituationer, och ökar
risken för återfall. Det är därför viktigt att vara förberedd.
Vilka specifika strategier kan Du använda för att bemästra situationen?
Välj bland och använd strategier, som vi diskuterat tidigare i behandlingen.
Problemlösning!
•
•
•
•
•
•
Vad är problemet?
På vilket sätt kan det lösas? Många alternativ (”brainstorma”)
För- och nackdelar med varje förslag?
Välj den bästa lösningen
Planera för hur lösningen ska genomföras
Genomför och bedöm resultatet
Att ta beslut!
Att hantera tankar på alkohol och drickande!
• Tankarna i sig skapar inga problem, bara hur man hanterar dem
• Identifiera tankar och kontra (ifrågasätt dem) med motsatta
tankar
• Var inställd på helnykterhet
• Ursäkta inte drickandet
• Kom ihåg fördelarna med att inte dricka
47
•
Kom ihåg de obehagliga konsekvenserna av att dricka
• Påminn Dig om Dina framgångar
• Hantera ilska: Räkna till 10, lugna ner Dig, ta ett djupt
andetag. Undvik destruktiva reaktioner och använd konstruktiv självkontroll
• Avslappning
Börja förbereda en krisplan!
• Att ringa någon
• Öka antalet besök på AA eller Länkarna
• Kognitiva strategier (utmana och förändra Dina tankar, försök tänka på ett nytt sätt och kom ihåg tankens makt över känslor och beteenden)
• Se till att få hjälp
• Var förberedd med lista på namn, telefonnummer, möteslokaler etc
Analysera det begynnande återfallet.
Sopa det inte under mattan. Utlösande faktorer? Vem? När? Var?
Beteenden, tankar och känslor med särskild betoning på skuldkänslor, nedstämdhet och självförebråelser
Varning för katastroftänkande!
Sessionsövning
48
Be patienterna att skriva en krisplan. Uppmuntra så stor detaljrikedom som möjligt.
Vem ska hon/han i första hand ringa/ta kontakt med för att få stöd? Vilka möten
ska väljas i första hand? Behandlaren kan stärka krisplanens styrka, genom att spela
”djävulens advokat”. Det vill säga att behandlaren, då krisplanen diskuteras kommenterar något förslag negativt och påstår att det inte kommer att fungera. T ex
”Vad händer om båda stödpersonerna är bortresta samtidigt?”, ”Och om klockan
är tre på morgonen och det dröjer lång tid innan nästa AA möte och beroendeklinikens akutmottagning är stängd?” Man kan på så sätt testa hur väl patienten har
tillägnat sig den aktuella repertoaren av färdigheter. Man kan eventuellt påminna
om tidigare sessioner och den erfarenhet man har av patientens tidigare förmåga att
tillägna sig de nya färdigheterna. Det kan bidra till att ge en realistisk bedömning
av den aktuella krisplanen.
Min privata nödplan: begynnande återfall
Kom ihåg!
Ett återfall är en stor kris i tillfrisknandet. Att bli och förbli helnykter kommer att kräva en total satsning. Här
är några exempel på vad som kan göras.
Om jag börjar dricka:
1. Jag ska göra mig av med alkoholen och lämna situationen/miljön där jag började dricka.
2. Jag kommer att förstå, att en drink eller t o m en hel dags drickande eller drogbruk inte behöver leda till
ett komplett återfall. Jag ska inte ge efter för känslor av skuld och skam, för jag vet att dessa känslor går
över så småningom.
3. Vid nästa behandlingssession ska jag tillsammans med min behandlare gå igenom det här korta återfallet
och diskutera vad som hände innan, identifiera utlösande moment och mina reaktioner på dessa. Jag ska
tillsammans med min behandlare analysera vad jag förväntade mig att alkoholen skulle ge eller förändra.
Jag skall arbeta med min behandlare för att göra upp en ny plan, som gör att jag kan hantera en liknande
situation effektivt i framtiden.
DET HÄR KORTA ÅTERFALLET ÄR BARA EN TILLFÄLLIG AVSTICKARE
FRÅN MIN VÄG MOT HELNYKTERHET!!
49
Min privata nödplan: högrisksituation
Kom ihåg!
Om jag hamnar i en livssituation, som utvecklas till en risksituation eller trigger för återfall:
1. Jag kommer att lämna eller förändra situationen eller omgivningen.
2. Jag kommer att avvakta med att börja dricka i 15 minuter. Jag kommer att påminna mig att de flesta sug
är tidsbegränsade och jag kan vänta ut det, utan att dricka.
3. Jag kommer att utmana mina tankar på drickande. Behöver jag verkligen något att dricka? Jag kommer
att påminna mig om att de enda verkliga behoven är luft att andas, vatten att släcka törsten med, mat att
nära sig med och tak över huvudet.
4. Jag ska tänka på något, som inte har att göra med drickande.
5. Jag ska påminna mig hur bra jag har klarat mig hittills.
6. Jag ska ta fram min lista för nödlägen med namn och telefonnummer, som kan användas. Jag ska använda
mitt kort och läsa igenom mina egna erfarenheter av positiva effekter av nykterheten och obehagliga konsekvenser av drickande.
50
Min egen krisplan
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Telefonnummer:
1.
2.
3.
4.
5.
51
Session 7: Till synes irrelevanta beslut (TIB)
Målsättningen med den här sessionen är att belysa hur olika till synes betydelselösa
tankar, beteenden och beslut, som inte har direkt med drickande att göra, kan utvecklas till risksituationer för återfall. Vidare ska patienterna uppmuntras att uttrycka
och tänka igenom alla beslut, hur betydelselösa de än tycks vara, för att förhindra
rationaliseringar (”bortförklaringar”) och förringande av risker. (”Jag behöver ha litet
vin hemma att bjuda på, om mina vänner kommer och hälsar på”).
Bakgrund
Behandlaren går igenom ”Tillsynes irrelevanta beslut” utifrån den schematiska
översikten.
Många val man gör dagligen är inte särskilt märkvärdiga och tycks inte ha så mycket
att göra med drickande. Även om dessa val inte innebär, att Du omedelbart måste
ta ett beslut om Du ska dricka eller inte, kan Du genom en rad mindre beslut, steg
för steg komma närmre en punkt där återfall i drickande är mycket sannolikt. Dessa
till synes oviktiga val, som faktiskt leder Dig på vägen mot drickande kallas ”Till
synes irrelevanta beslut”, TIB.
Människor kan välja att se sig själva som offer. ”Det bara hände, bortom min kontroll. Till slut satt jag med ett glas vin i handen, jag hade inget val”. ”Inget särskilt
hade hänt innan jag började dricka, det bara blev så, det var ödet”. Du kanske inte
funderade så mycket över de många ”små” val du gjorde tiden innan Du till slut
hamnade i högrisksituationen och återföll?
Det är alltid lättare att vara efterklok, än att se hur det egentligen är, när Du är mitt
i beslutsprocessen. Anledningen till att det är svårt att se hur ”små” val och till synes
irrelevanta beslut kan leda till återfall, beror på att just varje litet delbeslut bara för dig
en liten bit närmre det avgörande beslutet. Om man inte medvetet tänker på alkohol
(eller droger) är det ibland väldigt svårt att se sambandet med alkoholkonsumtion
och en slags omedveten ”planering” för återfall.
Bäst är om man går igenom samtliga beslut man tar i detalj, oavsett om de har
med alkohol att göra eller ej. Genom att tänka efter före kan Du fundera ordentligt
kring situationerna och tänka Dig en rad olika tänkbara lösningar och på så sätt
förutse farorna på vägen. Till en början känns det konstigt att alltid tänka igenom
allt så noggrant, men så småningom kommer det att kännas helt naturligt och ske
automatiskt, utan ansträngning. Det är en teknik väl värd att träna, eftersom den
ger Dig bättre möjligheter att förbli nykter. Du kan bryta kedjan av TIB på ett tidigt
stadium, innan Du stöter på en trigger för drickande. Du utsätter dig heller inte för
utlösande faktorer i samma utsträckning.
Genom att bli uppmärksam på Din beslutsprocess kan Du bli klar över och medvetandegöra speciella tankar, som kan leda till riskabla beslut. Förblir dessa omedvetna
52
kan man lätt hamna i rollen som ”offer” ; ”det bara hände”. Alternativet är medvetna
val, som istället leder till en känsla av frihet under ansvar.
De tankar, som kan leda till TIB kan t ex röra sig om att man ”måste” eller ”borde”.
Det kan också vara farligt att tänka ”det spelar ingen roll om jag...” Eller ”jag kan
hantera det här”.
När Du ställs inför en valsituation är det oftast bäst att välja det som innebär minst
risk för att hamna i en riskabel återfallsfarlig situation. Om Du ändå väljer ett högriskalternativ, ska Du försäkra Dig om att Du genom att noga tänka igenom och
planera kan skydda Dig från återfall.
Här följer två exempel, som ger exempel på hur banala, till synes irrelevanta beslut
leder fram till återfall.
Exempel 1 Lars:
Efter sena Rapport på TV känner Lars (alkoholberoende och nykter sen 2 1/2
månader) för en promenad, eftersom han haft svårt att sova en längre tid. Det är
ganska folktomt ute på gatorna och han ser att jourbutiken i hörnet har stängt för
kvällen. Han blir röksugen och letar efter cigarettpaketet i jeansfickan, Det är tomt
och han känner sig ännu mer röksugen, och han undrar hur han nu ska göra. För
han måste ha ett bloss.
Efter någon minut ser han neonskylten vid nästa korsning, där kvarterspuben
ligger.” Så bra, jag går in där och köper cigaretter. Det finns ju en cigarettautomat
alldeles innanför entrén” tänker Lars. Han korsar snabbt gatan och kliver in. Det
ser trivsamt ut och han ser flera gäng, som sitter vid borden och dricker pilsner och
skrattar. Han gräver i fickan efter mynt, men hittar bara en femtioöring och gamla
skrynkliga kvitton. Lars vänder sig mot sällskapet närmast och frågor om nån kan
växla en femtiolapp. De ligger en lätt rökdimma över lokalen och skratten haglar,
när han får nekande svar.
Lars vänder sig då mot bardisken längre in och beslutar sig för att gå fram och
be om växel. ”Hej Lasse!” hör han plötsligt vid bardisken. Det är Kenneth, som är
kurskamrat på Komvux, som Lars började för ett par månader sen. ”En stor stark
till Lasse” hör han sen Kenneth säga till bartendern. Det tar bara några sekunders
inre överläggning innan Lars tar en klunk av den skummande, kalla ölen.
Den första av många den natten....
När Du hör historien om Lars, kan Du kanske upptäcka att han tar en rad mindre
beslut, som leder fram till det slutliga valet att dricka igen? Inför varje delbeslut skulle
Lars kunnat handla annorlunda och gjort ett alternativt val, som skulle ökat oddsen
för att han skulle ha tagit sig ur den farliga situationen. Behövde han verkligen cigaretter? Hade han verkligen inga alternativ ens, när han kom in på puben? Kunde
han ha sagt ”nej tack” till sin kurskamrat, som bjöd honom på starköl? Lars hade
naturligtvis andra valmöjligheter i varje situation, men valde de, som gjorde att han
till sist inte upplevde att han hade andra val än att börja dricka igen. Genom dessa
delbeslut kan man säga att Lars bidrog till återfallet.
53
Exempel 2 Ingrid:
Ingrid är bjuden på möhippa om en dryg vecka. En av hennes gamla vänner från
grundskolan ska gifta sig för andra gången och delar av ”gamla gänget” ska lura ut
henne på en kul kväll med manliga strippor och krogrundor i storstan. Ingrid har
med tvekan tackat ja. Hon blev i själva verket övertalad. Hon har inte träffat kamraterna på många år och ingen känner till hennes alkoholproblem.
Eftersom hon varit nykter i flera månader känner hon sig ändå rätt säker. ”Jag tar
bilen eller låtsas att jag äter medicin, som man inte kan blanda med sprit”, tänker
hon. Under de kommande dagarna får Ingrid inte tid att tänka på möhippan. Sonen får feber och som vanligt är det hon som får vara hemma ”för sjukt barn”, trots
att hon har ovanligt mycket att göra på jobbet för tillfället. Hon har gått med på
att jobba över flera dagar, eftersom hennes chef behöver hennes skrivhjälp just nu.
”Hur ska detta lösas? Jag måste klara det. Får åka dit extra på kvällen, när maken är
hemma,” tänker hon.
Hon känner sig spänd, orolig och ledsen för att ingen tar hänsyn till hennes behov. Visserligen har hon svårt att säga ”nej”, men ändå. Dagen före möhippan ryker
Ingrid och hennes make ihop i ett praktgräl. De går och lägger sig utan att reda upp
konflikten. När Ingrid ska köra till en av väninnorna, där man ska möta upp och
planera hur den blivande bruden ska lockas iväg, ber maken litet slokörat och med
ånger i rösten om ursäkt. Samtidigt undrar han om han kan få ta bilen istället. Ingrid
har svårt att motstå honom och tänker att det finns ju jättebilliga taxiturer för mig.
”Jag kan inte säga nej och jag måste visa litet god vilja, nu när han ber om ursäkt”.
Ingrid tar taxi till festen och det glatt uppsluppna gänget, som möter henne gör
att hon mår bättre och känner sig glad och upprymd själv. Det känns skönt att
komma ifrån vardagens stress och konflikter. När Eva erbjuder henne ett gott glas
mousserande vin tänker hon ”men bara ett glas eller kanske två, är ju inte så farligt,
jag kan sluta sen”.
Ingrid dricker inte så mycket mer under kvällen, men när hon kommer hem korkar hon upp en flaska vin och dricker snabbt ur den, innan hon går och lägger sig.
I exemplet med Ingrid märker vi att TIB kan vara en process av händelser, som kan
debutera en bit tillbaka i tiden; t ex senaste veckan. Detta kan göra det svårare att
se sambanden mellan valen man gör och återfall i drickande. Ingrid hade givetvis
kunna välja andra alternativ under veckan, som beskrevs och tagit itu med de begynnande högrisksituationerna eller potentiella triggerpunkter för återfallsrisk. Att
vara stressad, att känna andra negativa känslor, mellanmänskliga problem, svårt att
vara självhävdande och bestämd kan samtliga vara exempel på just sådana triggersituationer i Ingrids exempel.
Genom att bli medveten om TIB blir Du bättre rustad att korrigera Ditt beteende
och undvika högrisksituationer. Det är i regel enklare att besluta sig för att helt
undvika högrisksituationen, innan den kommer för nära, än att försöka motstå
frestelsen när man väl är i den.
Ge själv exempel på till synes irrelevanta beslut och hur dessa till slut kan leda till
återfall i drickande. Här följer några exempel på val/planeringssituationer som kan
54
Diskussion
vara grunden för till synes irrelevanta beslut. Sådana situationer som kan utgöra hot
mot nykterheten för en tillfrisknande missbrukare:
• Ska jag ha alkohol hemma att bjuda eventuella gäster på eller inte?
• Ska jag hänga med på puben med kompisarna eller inte? Tacka ja till en fest eller
inte? Gå på bowling med middag inkluderad eller inte? Resa med till Spanien
eller inte? Tura till Danmark med arbetskamraterna eller inte?
• Vilken väg ska jag ta hem? Den närmaste, förbi Systembolaget, eller inte?
• Ska jag detaljplanera veckoslutet och annan fritid eller inte?
• Ska jag tala om för mina bekanta att jag har alkoholproblem eller inte?
• Ska jag börja träna regelbundet och jogga eller inte?
Sessionsövning
Behandlaren ber patienterna att tänka igenom då de senast var på väg in i eller
faktiskt tog ett rejält återfall. Be dem beskriva situationen i detalj, vad som hände,
vilka beslut de tog som ledde fram till återfallssituationen. Skriv upp besluten på
tavla/blädderblock. Efter ett återfall är det ofta lätt att vara efterklok. Genom att
patienterna blir medvetna om sina TIB får de mer realistiska möjligheter att ställa
in sig på helnykterhet igen.
Tänk på när Du drack senast! Försök leta Dig bakåt i hela den kedja av små beslut
Du tog innan. Var började det? Blev Du påverkad av en speciell trigger; utlösande
faktor? Kan Du komma på när Du faktiskt tog ett första riskabelt beslut? Då du i
praktiken hade haft andra, mindre riskabla, valmöjligheter?
55
Skiss för TIB: till synes irrelevanta beslut
Omedvetna
Medvetna
VAL
Offer
”Det bara hände”
Frihet
HANDLINGAR
Ansvar
KONSEKVENSER
+
Anteckningar:
56
-
-
+
till synes irrelevanta beslut (TIB)
Kom ihåg!
När Du ska ta ett beslut, oavsett om det är stort eller litet, gör Du så här:
• Överväg noggrant vilka alternativ du har
• Tänk Dig framåt i tiden. Hur kan olika alternativ fungera? Vilka negativa eller positiva konsekvenser kan
Du förvänta Dig? Hur stor är risken för återfall?
• Välj ut ett av alternativen
• Välj det som är minst riskabelt när det gäller återfall
• Om Du skulle välja ett riskabelt alternativ se till att skydda Dig i högrisksituationen!
57
ÖVNINGSUPPGIFT TIB
Tänk på beslut som Du nyligen tagit eller snart kommer att ta. Det kan röra sig om både litet och stort. De som rör Ditt
liv; vännerna, familjen, ev arbets- eller kurskamrater, en kär vän osv. Identifiera ”säkra” beslut och sådana som ökar risken
att återfalla.
BESLUT som ska tas:
”Säkra” alternativ:
Riskabla alternativ:
.
58
Session 8: Avslutning
När tidpunkten för avslutningen börjar närma sig, kan behandlarna ofta lägga märke
till olika reaktioner hos patienterna. T ex att de börjar tappa intresset eller energin,
blir nedstämda eller pessimistiska. De kan också börja rapportera alltfler problem.
Rent praktiskt kan dessa reaktioner hanteras med allmänna beteendeprinciper, på
samma sätt som under de tidigare sessionerna i behandlingsprogrammet. Behandlare
och patienter gör en funktionell analys (tankar, känslor, konsekvenser etc). Problemlösning och andra relevanta färdigheter används. Dessutom hjälper behandlaren
patienten att förstå varför negativa känslor och beteenden kan komma i samband
med avslutningen. Svårigheter att hantera psykologisk smärta, som den som inte
sällan uppstår då en viktig relation går mot sitt slut, tar sig ofta uttryck i negativa
känslor och beteenden. Om patienterna får hjälp att se dessa samband leder det till
större möjligheter att effektivt hantera problemen.
Följande kan underlätta:
I. Ta ställning till behov av ytterligare behandling
II. Patienterna får aktualisera och utveckla sin ”krisplan” som hjälper dem att
hantera livskriser i framtiden
III. Patienterna planerar hur de fortsatt ska hantera problem, som tagits upp under
behandlingstiden, men inte blivit fullständigt lösta
Bedöma behov
av ytterligare
stöd/behandling
När det återstår 4 sessioner i behandlingsprogrammet ber behandlarna patienterna
att utvärdera sina framsteg och men också se över vilka problem som fortfarande
finns kvar. Eventuellt kan de välja en ny målsättning och annat behandlingsalternativ
kan också övervägas. Behandlaren ser till att vara en förmedlande länk till annan
behandling; t ex psykiatrisk, psykologisk eller social. Deltagande i AA eller Länkarna
kan också uppmuntras.
Krisplan
Händelser i livet, stora som små, positiva och negativa, kan upplevas som omstörtande
och känslomässigt uppslitande. Sociala krissituationer som skilsmässa, dödsfall, när
ett barn flyttar hemifrån, arbetslöshet, hälsoproblem, ekonomiska bekymmer och
annat är exempel. Du kan säkert själv ge ytterligare exempel? Kriserna kan, som
tidigare diskuterats i den här behandlingen, fungera som triggrar, risksituationer,
för återfall i drickande eller drogbruk. Man kan nu åter gå igenom erfarenheter
från den tidigare sessionen om planering för risksituationer. Livskriser behöver inte
nödvändigtvis vara negativa och sorgliga, för att utlösa återfall. Positiva förändringar
kan också vara triggersituationer.; att få ett nytt jobb, vinna en summa pengar, en
planerad flyttning, att slutföra en utbildning, att träffa sin drömkvinna/-man eller
liknande. Behandlaren ber patienterna att tänka sig förändringar i livssituationen
som de har att räkna med och bedöma vilken betydelse och genomslagskraft dessa
kriser kommer att få för honom/henne.
59
Patienterna ombeds att arbeta fram en ”Krisplan” och på så vis förbereda sig inför
stressande situationer, som de föreställer sig kan hända i framtiden. Dvs triggrar, som
kan tänkas öka risken för återfall och därmed äventyra nykterheten. ”I ”krisplanen”
förbereder också patienten effektiva färdigheter, som de tidigare arbetat med i behandlingen Problemlösning, kognitiva färdigheter och avslappning är några exempel.
Man påminner om och uppmuntrar patienterna att söka stöd (ringa någon, gå på AA
eller Länkmöte, tala med sin läkare om medicinsk behandling; Antabus, akamprosat,
naltrexon eller andra läkemedel, som kan vara lämpliga vid behandling av andra
psykiatriska sjukdomstillstånd, som depression och ångestsjukdomar).
Feedback till
behandlaren/
behandlarna
Patienterna uppmuntras att ge kommentarer, både positiva och negativa, på behandlingsprogrammet i allmänhet och behandlaren i synnerhet. Man ber dem ge
rekommendationer om hur programmet kan förbättras och även kommentarer på
behandlarnas sätt att fungera individuellt och som grupp(kurs)ledare. Diskussionen
ska också fokusera på sånt som patienterna tyckte var särskilt bra och betydelsefullt
i enskilda sessioner. Vad motiverade patienterna att göra sina hemuppgifter och vad
hindrade dem?. Det kan ibland kännas litet ovant att öppet diskutera detta med
behandlarna och t o m ge kritik. Ibland får man, som behandlare, vara särskilt uppmuntrande för att få patienterna att prata öppet.
Frågor rörande behandlaren kan t ex vara: Gjorde de något, som irriterade patienterna eller hade de kunnat vara mer hjälpsamma? Var de öppna för kommentarer och
förslag? Var patient(-erna) och behandlaren (behandlarna) ett fungerande team? De
flesta patienter använder denna möjlighet till konstruktiv kritik, vilket ger utveckling
och förbättring av KBT programmet. Det händer att enstaka patienter tar chansen
att ge destruktiv kritik, vilket snabbt och bestämt ska hanteras och innebär också
en möjlighet för behandlaren att visa just sådana färdigheter.
Att hantera
fortsatta problem
Trots att patienterna har fullföljt en c:a 3 månader lång behandling, kommer de
ju även fortsättningsvis att ställas inför problem i sina liv. Avslutningssessionen är
till för att hjälpa patienterna att överblicka eventuella kvarstående problem. Olika
tänkbara strategier för att hantera dessa diskuteras.
Patienterna ska se över sin allmänna livssituation inklusive konflikter med närstående.
Social påtryckning att dricka (eller ta droger), negativa känslor som frustration, ilska,
ångest, nedstämdhet, ensamhet samt att känna sig uttråkad ska också identifieras.
Därefter ber man patienterna att gå igenom problemen de hade i början av behandlingen och bedöma hur pass framgångsrikt de kunnat lösa dessa. De ska beskriva de
färdigheter, som kommit till användning, när de hanterat problemen. Efter genomgång av de framgångsrika erfarenheterna ber man patienterna att beskriva kvarstående
problem, särskilt besvärliga eller envisa. Patienterna uppmuntras att lösa dessa, sina
”värsta” problem, genom att gå tillbaka till färdigheter han/hon lärt sig i tidigare
sessioner. En patient har kanske blivit mycket säkrare i sin kontakt med fästmannen.
Hon tycker att det har blivit mycket lättare att få honom att förstå att hon också
behöver tid för egna aktiviteter och vänkontakter, inte bara det gemensamma hemmet och barnen. Däremot är det fortfarande svårt att hitta gemensamma trevliga och
lustbetonade aktiviteter. Behandlaren kan föreslå att patienten tillsammans med sin
fästman använder sig av problemlösningsteknik för par, så att de kan komma fram
60
till ömsesidigt acceptabla gemensamma aktiviteter.
Teman för avslutningen av KBT skiljer sig i regel inte så mycket från andra typer av
behandling. Patienterna kan behöva uppmuntras och påminnas om att han/hon har
färdigheter och tekniker för att lösa sina framtida livsproblem, utan att vara beroende
av behandlarnas (eller gruppens) stöd. Självtilliten (eng self-efficacy) ökar genom att
behandlarna berömmer patienternas deltagande i de tidigare hemuppgifterna, vilka
förstärkt patienterna färdigheter vad gäller problemlösning.
Under den allra sista sessionen bör behandlarna terapeutiskt börja hålla sig litet i
bakgrunden och uppmuntra patienterna att ta ansvar för att lösa problemen själva.
Detta leder till förstärkning av patienternas självtillit. Upplevelsen av att kunna hantera problem, man ställs inför, underlättar avslutningen och ökar också sannolikheten
för att patienterna regelbundet kommer att använda sig av de färdigheter han/hon
fått och till och med öka användningen i andra situationer,
Att ta farväl
Avsätt rejält med tid för detta. Det är viktigt att patienten/patienterna får ta farväl på
sitt eget sätt. Den här processen har i regel redan startat tidigare i den här sessionen
i avsnittet om feedback till behandlaren.
(I Malmö har kursledarna (behandlarna) använt ett schema för Avslutningssessionen
som underlättar och strukturerar. Vidare används ett Diplom som visar att man gått
igenom behandlingen, eller KBT kursen ”Väckarklockan”, som den kallas i Malmö.
V g s bilaga 1 AVSLUTNING och bilaga 2 Diplom. Översättarens anm).
61
AVSLUTNING
• Dela ut ”KRISPLAN”
• Gå igenom hemuppgift
• Gå igenom problemlösningen. Vilka färdigheter har använts?
• Kvarstående problem? Hur ska detta i så fall lösas?
• Är målsättningen uppnådd? Kursen?
• Samla in utvärderingar.
• Dela ut DIPLOM
• Diskutera förbättringar i behandlingsprogrammet, av behandlarna och övningsuppgifterna.
• Vad motiverade patienterna att göra övningsuppgifterna? Vad hindrade?
• Behövs mer hjälp efter detta? Annan behandling?
62
Intyg
..............................................
Har deltagit i kursen Väckarklockan
Följande sessioner har ingått:
• Introduktion
• Att hantera sug efter alkohol
• Att hantera tankar på alkohol och drickande
• Problemlösning
• Att tacka nej till alkohol
• Planering för nödsituationer. Att bemästra begynnande återfall
• Till synes irrelevanta beslut
• Avslutning
Deltagit....... gånger
Datum..........
Kursledare:
————————————————————
————————————————————
63
VALFRIA SESSIONER
Ur följande sessioner kan upp till fyra väljas, då man först slutfört de 7 första kärnsessionerna.
Behandlare och patient ska helst vara överens om vilka valfria sessioner, som är särskilt
relevanta för patienterna. Om man inte är överens är det bättre att välja patienternas
förslag, eftersom det underlättar genomförandet och bibehåller intresset.
De valfria sessionerna, som finns beskrivna nedan, kan användas i valfri ordningsföljd.
• Att börja samtala
• Introduktion till träning av självförtroendet
• Par/familjesession I
• Par/familjesession II
• Att bygga upp det sociala nätverket
• Att hantera negativ sinnesstämning och depression
• Icke-verbal kommunikation
• Att ägna sig mer åt trevliga aktiviteter
• Att ta emot kritik
• Att bli medveten om negativt tänkande
• Att hantera negativt tänkande
• Att bli medveten om ilska
• Att hantera ilska
64
Valfri session
Bakgrund
Att börja samtala
Att börja samtala, att sätta igång en konversation, är ett första och mycket viktigt
steg, när man vill skapa kontakt med andra människor. Det är en grundläggande
kommunikations-färdighet, som behövs för att få både tillfälliga kontakter och
långvariga, intima relationer.
Man har olika lätt för denna färdighet, men oavsett, finns det alltid utrymme för
förbättringar.
Hur reagerar Du när Du pratat med någon och det har gått dåligt? Eller när Du har
känt Dig utesluten eller utfryst? Eller hur reagerar Du när det har gått bra?
Man kan till exempel känna sig frustrerad och ångestfylld, när man blivit utelämnad.
Och andra negativa känslor, som Du säkert själv kan komma på. Men det kan också
kännas mycket positivt efter en konversation, där Du upplevt att den Du pratar
med har intresserat sig för Dig och där Du själv är intresserad av den andre. Man
upplever att den andre är lyhörd och man har ett ömsesidigt angenämt utbyte av
samtalet. Det kan också i all enkelhet vara så att du mår bra av att vara tillsammans
med någon annan.
Det finns samband mellan ens förmåga att samtala obehindrat med någon och
problemdrickande. Vissa människor dricker därför att de känner att det underlättar
när de ska prata med andra på t ex familjemiddagar, firmafester, studentfester och
andra liknande tillställningar. Man kan tycka att det känns obehagligt att träffa nya
människor eller överhuvudtaget umgås med andra, utan att först ha druckit. Därför
är det viktigt att bli skicklig på att prata ledigt och kunna samtala med andra utan
att först ”förlita” sig på en drink eller två.
En del undviker att träffa andra människor i sociala sammanhang, eftersom de tycker
att det är så svårt att samtala. Detta undvikande beteende leder troligen till ännu mer
ensamhet och kanske känslor av att vara isolerad, vilka är vanliga triggermekanismer
för att börja dricka.
Det är inte ovanligt att människor, som dricker mycket också omger sig med vänner,
som har liknande vanor. Då människor beslutar sig för att sluta dricka (eller ta droger)
kan de först känna sig mycket ensamma och sakna sina tidigare dryckesbröder/systrar.
Det är särskilt viktigt att börja träffa nya människor och bygga upp nya relationer
så man minskar frestelsen att återvända till puben eller andra alkoholmiljöer för att
umgås. Förmågan att kunna småprata och konversera är närmast en förutsättning
för att kunna hantera sådana risksituationer.
Färdighetsguide
Tänk igenom olika platser, där Du skulle kunna träffa människor. Välj ut några och
skriv ner dem.
När det gäller konsten att samtala, har en del missuppfattningar, som kan bli hinder
för att ens försöka lära sig. Här följer några exempel:
65
A. ”Att man bara får prata om stora och viktiga saker”. Det är faktiskt inte nödvändigt
att starta en konversation med att tala om de svåra världsomfattande miljöproblemen och lokalpolitiken i byarna i Borneos regnskogar. Tvärtom gör sådana
ämnesval samtalet mycket svårare att genomföra. I ett första samtal kan man med
fördel välja vanliga, lättsamma ämnen. Att samtala ska kännas trevligt, kunna
vara ett sätt att dela tankar och idéer på eller att lära känna andra på ett trivsamt
och avslappnat sätt. Alltså är småprat okey! Börja i liten skala med något som
den andre garanterat kan besvara. Vädret, vem man känner av de andra på en
fest t ex, att fråga nån Du möter på bussen eller tåget vilket resmål han/hon har,
sport eller något annat ämne, som är lika enkelt att starta en konversation med.
B. ”Att det bara är Du, som är ansvarig för att hålla igång samtalet”. Samtal är processer
i två riktningar, där båda personerna måste bidra lika mycket. Detta underlättas
av att Du väljer ett samtalsämne, som ger den andre en chans att lätt och ledig
svara Dig.
C. ”Att Du aldrig bör tala om Dig själv”. Många har lärt sig att det är oartigt att tala
om sig själv. Därför känner man sig litet obehaglig till mods, när man gör det. I
själva verket har socialpsykologisk forskning visat att människor tycker om de som
bjuder på sig själva, såna som har liknande åsikter om saker och ting. Enda sättet
att få reda på om man ”stämmer ihop” med andra på det viset är, att man berättar
om sina egna synpunkter. Genom att berätta om Dig själv ger du den andre en
chans att göra likadant. Sätt igång och dela Dina sympatier och antipatier med
andra, föregå med gott exempel! Det är okey att tala om sig själv!
Börja dela saker med andra och var öppen. Prata om ”enkla” saker. Om du t ex
pratar om musik kan Du kanske berätta varför just Bob Dylan är en av Dina största
favoriter. Vad som är ”lagom” att avslöja om sig själv varierar naturligtvis från miljö
till en annan. Du väljer sannolikt olika strategier beroende på om Du träffar en
person för första gången eller har träffat honom/henne ett par gånger tidigare och
håller på att utveckla en vänskap.
Här följer några förslag som gör det lättare för Dig att börja samtala.
1. Lyssna och observera! Människor ger ofta signaler, som Du kan ta fasta på när
du letar efter ett samtalsämne. Du kan snappa upp ledtrådar från ett pågående
samtal med andra eller från annat, som Den Du vill tala med kan tänka sig vara
intresserad av. Hur vet man om någon är intresserad av något eller blir uttråkad?
Tänk igenom detta. Kom också ihåg att inte närma Dig någon, när personen
är fullt upptagen med ett annat samtal eller annan aktivitet eller verkar allmänt
stressad. Om personen befinner sig i en konversation med andra, vänta tills den
tystnar. Var inte tvekande eller blygsam, men Du skall heller inte avbryta den
pågående konversationen!
2. Tala tydligt och tillräckligt högt! Låt den andra/andre personen förstå att Du vill
prata med honom/henne genom att ta ögonkontakt och själv säga något först.
Stå inte och vänta på att den andre ska säga något. Kanske kan Du erbjuda Dig
att fylla på den tomma kaffekoppen och föreslå att ni tar en påtår tillsammans.
Fråga vem han/hon känner. Kom ihåg betydelsen av småprat. Konversationen
66
behöver inte vara djup och allvarlig.
3. Använd öppna frågor för att få bättre respons. Det här är en enkel och effektiv
metod, både för att påbörja en konversation och hålla igång samtalet. Man kan
underlätta för den andre att svara, genom att ge en naturlig öppning av samtalet.
En öppen fråga uppmuntrar diskussion, medan slutna frågor besvaras med ”ja”
eller ”nej”. Ex ”Vad tyckte Du om filmen” är en öppen fråga medan ”Tyckte
Du om filmen” är sluten och uppmuntrar enstaviga svar, som kanske inte leder
samtalet vidare. ”Hur tror Du att MFF klarar sig i allsvenskan i år?” jämfört med
”Tror du att de kommer att vinna i år?” är andra exempel. Genom att ställa öppna
frågor signalerar Du att Du vill prata med den andre/andra personen.
4. Förslagen hittills hjälper Dig att komma igång i ett samtal. I nästa steg är det
viktigt att klargöra hur personen reagerar på Ditt inledande samtalsförsök. Hur
besvaras Ditt samtal? Börjar hans/hennes svar på Dina frågor bli allt kortare? Eller
börjar Du få frågor tillbaka och kommentarer, som känns uppmuntrande? Eller
börjar personen bli otålig, titta på klockan eller förbi Dig? Eller kan du behålla
ögonkontakten? Ser det ut som om han/hon skulle vilja återgå till att läsa sin
tidning? Eller har han/hon lagt den ifrån sig?
5. Om det ser ut som den andra personen fått nog av samtalet ska Du avsluta det.
Du behöver inte säga allting första gången. Kom ihåg att ett samtal ska vara
lättsamt och trevligt. Om det inte är särskilt trevligt för någondera parten är det
bästa att avsluta det på ett vänligt sätt. Samtal kan vara korta eller ganska långa,
det är Din uppgift att värdera hur Din samtalsinvit tas emot. Var inte påträngande. Inte heller när det gäller val av samtalsämne. Om det verkar som den Du
talar med inte är intresserad av det du tar upp, försök byta samtalsämne.
6. Avsluta samtalet vänligt. När samtalet börjar ta slut eller en av Er behöver gå
sin väg, kan Du avsluta samtalet vänligt, genom att säga något trevligt. T ex att
Du har uppskattat samtalet med honom/henne. Du kan nämna att Du måste
gå eller att Du ser att hon/han måste gå, men att Du hoppas att ni kan prata
vidare senare. Oavsett hur Du lägger upp det är den grundläggande poängen att
lämna den som lyssnat på Dig med en känsla av att Du uppriktigt har uppskattat konversationen med honom/henne. De flesta uppskattar den känsla av
gemenskap som följer på en angenäm konversation och den person som är den
mer självsäkre kan låta den andre personen veta att han/hon känner på det sättet.
Det ökar faktiskt chansen för att den andra personen vill prata med Dig igen!
Många personer med alkoholberoende anser sig vara ganska bra på att starta och
hålla igång samtal i sociala situationer. Men man kan också se att alkoholen och
alkoholförväntningar spelar en mer eller mindre tydlig roll, vad beträffar de alkoholberoendes egen uppfattning om sin kompetens när det gäller dessa färdigheter.
Då man blir nykter och jobbar med fortsatt nykterhet som målsättning kan den här
sessionen vara mycket användbar.
67
Rollspel
Det första rollspelet har följande scenario: Två personer har just presenterats för
varandra på ett party hos en gemensam vän.
De andra ska vara hämtade ur patienternas verklighet. Man kan variera dessa rollspel
genom att använda olika platser (fest, på bussen, AA-möte, på ett gym etc) om det
rör sig om att samtala med främlingar eller personer man känner litet grann, men vill
lära känna närmre. Eller är det en familjemedlem, som patienten lever tillsammans
med och tittar på TV med, men sällan småpratar med?
Övningsuppgift
68
Behandlaren delar ut övningsuppgiften och förklarar följande: Genom att gå igenom
de olika förslagen, som finns på ”kom ihåg” bladet kan Du förbättra färdigheten ”att
börja ett samtal”. Hur man börjar, hur man fortsätter och avslutar en konversation
kan hjälpa Dig över de värsta farhågorna, som Du kan tänkas ha när Du går fram till
någon för att börja prata. Dessutom blir det blir förmodligen lättare att genomföra
samtalet och det blir trevligare för dig. Effekterna av den här sessionen kommer
förstås inte omedelbart, men vi vet ju alla att övning ger färdighet. Fram till nästa
session måste Du åtminstone börja ett samtal och skriva ner det. Det är bra om Du
kan träna mer än en gång. Gör det så fort Du får en chans.
ATT BÖRJA SAMTALA
Kom ihåg!
De här punkterna kommer att underlätta för Dig att starta en konversation
• Det är OK att börja med enkla samtalsämnen - tala om Dig själv
• Lyssna och observera
• Tala tydligt och så man hör
• Använd öppna frågor så lockar Du fram respons
• Kontrollera hur Din samtalsinvit tas emot
• Avsluta samtalet vänligt
ÖVNINGSUPPGIFT
Samtalsfärdigheter
Börja ett samtal med någon Du skulle vilja lära känna eller med någon Du skulle vilja öva ett mer avspänt
samtal med.
Var ägde samtalet rum?
Vad handlade samtalet om?
Vad blev resultatet av samtalet?
69
CHECKLISTA för samtalsträning
NEJ
1. Lyssnade Du och observerade innan Du började prata?
2. Började Du med småprat?
3. Ställde Du öppna frågor?
4. Delade Du med Dig några av Dina egna idéer, åsikter eller upplysningar?
70
JA
Valfri session
Introduktion till
träning av självförtroendet
Bakgrund
Självförtroende eller självhävdelse är att veta, att man har rätt att bestämma själv i
en situation och inte gå med på vad någon annan kräver eller förväntar. Det innebär
också ett motsvarande respekterande av den andra personers rättigheter.
a) Du har rätt att informera andra om Dina åsikter
b) Du har rätt att informera andra om Dina känslor, förutsatt att de inte skadar dem
c) Du har rätt att be andra människor att ändra ett beteende som påverkar Dig
d) Du har rätt att acceptera eller avböja något andra säger till Dig eller ber Dig om.
Det finns flera olika personlighetsstilar, som visas i mellanmänskliga sammanhang.
Nedan följer en beskrivning av fyra olika stilar.
Passiva människor tenderar att ge upp sina rättigheter om det finns en potentiell
konflikt mellan vad de själva och andra vill/tycker. De har ofta svårt att visa vad de
känner och undertrycker vanligen sina känslor, även om situationen inte kräver det,
vilket kan leda till ångest och ilska. Ibland känner de sig sårade och deprimerade av
sin egen ineffektivitet och önskar att andra kunde ”dra ur dem” vad de egentligen vill
eller gissa sig till det. Det finns inga möjligheter för andra människor att veta eller
gissa sig till vad passiva människor vill och därför blir de lätt ”överkörda”. Passiva
människor får sällan sina behov tillfredställda. Dessutom kan människor i en passiv
persons omgivning bli förbittrade över att personen inte kommunicerar.
Aggressiva människor agerar främst för att skydda sina egna rättigheter samtidigt
som de kör över andras. Trots att denna stil kan tillfredställa behoven på kort sikt är
oftast långtidseffekterna negativa. Eftersom de bortser från andra människors rättigheter när de vill uppnå sina mål, väcker de ofta illvilja hos dessa människor, som
senare kan vilja ”ge igen”.
Passivt-aggressiva människor är indirekta i sin kommunikationsstil. De kan ge vinkar
om vad de vill, men kan också kommentera sarkastiskt eller mumlande, utan att
egentligen någonsin klart deklarera sina synpunkter. Ibland agerar de ut, genom att
komma för sent, slå i dörrar eller göra en dålig insats. De kan också vara nonchalanta
eller aggressiva eller ”tysta”. Ibland får de som de vill, utan att behöva agera direkt
med andra. Oftast uppfattar dock människor i deras omgivning inte vilka budskap
som ges, vilket leder till frustration och ilska och den passivt-aggressiva personen
känner sig ofta frustrerad eller som ett offer.
Den självhävdande människan beslutar vad han/hon vill, lägger upp en lämplig
plan för möten med andra människor. Han/hon agerar sedan utifrån planen. Det
som är mest effektivt är oftast planer, som innebär att man klart och tydligt talar
om sin åsikt och ger uttryck för sina känslor. Och att man på ett rakt sätt ber om
eventuella förändringar man önskar att andra ska göra. Den självhävdande personen
undviker hot, krav eller negativa utlåtanden om andra. Även om man har ett bra
självförtroende kan det ibland vara klokast att bestämma sig för att en passiv respons
(t ex mot en okänslig, kylig person, som dessutom är ens chef ). Ibland måste dock
71
individen, som har gott självförtroende, ge ett aggressivt svar (t ex mot någon som
trakasserar och inte ger sig trots att man sagt ifrån bestämt flera gånger). Det som
är unikt med självhävdande personer, är att de anpassar beteendet, så det passar
bäst till den aktuella situationen. De reagerar inte vanemässigt, ”med ryggmärgen
, i alla situationer. Människor med självförtroende känner sig oftast tillfreds med
vad de gör och är vanligen väl ansedda av andra. Bestämdhet uppskattas, därför det
underlättar för andra människor att ta reda på vad som pågår inne i Dig och vilken
effekt deras eget beteende har på Dig. Genom att uttrycka sin mening kan obehagliga
känslor försvinna. Såna som annars riskerar förvärras eller bli bestående.Då man är
bestämd och har självförtroende kan man bättre lösa problem, som orsakat stress
och spänning. Man får en känsla av att ha bättre kontroll över sitt liv. Man känner
sig sällan som ett offer för omständigheterna.
Kom ihåg att Dina mål inte kan nås i alla situationer. Det är ju inte möjligt att kontrollera hur den andra personen kommer att reagera. Men trots detta har egenskapen
”att hantera situationer med självförtroende” två specifika fördelar. Den ökar chansen
att Du når Dina mål och Du känner Dig mer nöjd med Din egen roll i situationen än
om du valt ett aggressivt, passivt eller passivt-aggressivt förhållningssätt.
Färdighetsguide
Tänk innan Du talar! Vad är det Du reagerar på? Vad gjorde den andra personen?
Försök inte dra några slutsatser om den andra personens avsikter. Ta inte för givet
att den andre/andra vet vad Du tänker.
Planera det mest effektiva sättet att ge uttryck för Din åsikt. Var specifik och rak när
du talar. Koncentrera Dig på det som är aktuellt och ta inte upp annat, som är ovidkommande. Var positiv, utan att be om ursäkt. Slå inte ner på den andra personen.
Att skylla på andra leder bara till att man hamnar i försvarsställning och det blir
mindre roligt att höra Din åsikt.
Var uppmärksam på Ditt kroppsspråk; ögonkontakt, hållning, gester, ansiktsuttryck
och röstläge. Försäkra Dig om att det du säger och Ditt kroppsspråk signalerar samma
sak. För att få fram budskapet, måste Du tala med en fast röst och vara medveten
om hur Du låter, Ditt ansiktsuttryck, hur Du tar Dig ut osv.
Visa vilja att kompromissa. Människor lyssnar hellre på Dig om Du gör klart för dem
att Du är villig att reda ut saker och ting. Det ska inte behövas, att någon är tvungen
att lämna samtalet med en känsla av att ha fått göra avkall på något. Ge den eller
dem Du talar med hela Din uppmärksamhet. Försök förstå deras synpunkter be
dem gärna förklara närmre om det behövs. Om Du inte håller med kan Du diskutera
det med den andra personen. Du ska inte försöka dominera, men inte heller bara ge
efter. Sträva efter en känsla av jämlikhet i samtalet.
Om Du inte tycker att den andra lyssnar på Dig, kan du behöva upprepa det Du vill
ha sagt. Ibland är litet envishet, att man står på sig, nödvändigt för självförtroendet.
Det är svårt att förändra sitt sätt att reagera, så det krävs att man medvetet anstränger
sig. Det kan kännas litet ovant och obehagligt till en början och man kan behöva
tvinga sig att uppträda mer självhävdande. Det första steget mot detta är, att Du
försöker identifiera Dina vanemässiga reaktioner och medvetet anstränga Dig för
att förändra dessa.
72
De svåraste situationerna att förändra är såna som innehåller en tänkbar risk för
negativa konsekvenser. Denna så kallade förväntansångest kan vara förvirrande.
Undersök de tankar som hindrar Dig från att uppträda bestämt. Du kan kanske
känna igen Dig i det här exemplet? ”Jag kommer inte att få den fasta tjänsten som
jag blev lovad, om jag talar om för min arbetsledare, att jag inte kan jobba över ikväll
som hon bad mig, eftersom jag har tid hos min psykolog” eller ” Om jag tackar nej
till det här erbjudandet om hjälp kommer min granne aldrig mer att ställa upp”.
När Du går igenom de hindrande tankarna använder Du samma färdigheter som i
sessionen ”Att hantera tankar på alkohol och drickande”.
A. Fånga tanken eller rädslan! Vad är det som hindrar mig från att agera med
självförtroende? Vad är jag rädd ska hända? Vad är det värsta som skulle kunna
hända om jag står på mig? Vad är det som gör mig så upprörd?
B. Bedöm Dina chanser. Hur stor är risken för negativa konsekvenser? Är det troligt
att jag inte får fast tjänst för att jag måste säga nej till övertidsarbete vid ett tillfälle?
Eller att min granne inte kan tänka sig att hjälpa mig med TV:n en annan dag,
som vi kommer överens om?
C. Bedöm ett katastrofscenario. Om mina farhågor besannas hur skulle det då gå för
mig? Skulle jag aldrig kunna få ett fast arbete eller hjälp av en granne? Någonsin?
Skulle mitt liv vara slut?
D. Identifiera Dina egna normer och uppfattningar. Vilka åsikter och inställningar
styr mina känslor i den här situationen? Måste jag vara alla till lags? Är det nödvändigt att alla tycker om mig? Eller inte har något att anmärka på mig?
Modellering
Patienten spelar rollen som kurskamraten, som föreslår att behandlaren följer med
till puben efter jobbet på fredagen. Behandlaren visar, som en förebild, exempel på
reaktioner enligt den passiva, aggressiva, passivt-aggressiva och självhävdande beteendestilen. Efter varje exempel ska patienterna tala om vilken stil som använts. De
ska också bedöma hur effektivt de olika stilarna hanterade situationen att undvika
drickande.
Träning av självförtroende/självhävdelse
Be patienterna påminna sig tidigare situationer, som varit svåra att hantera. De
behöver inte nödvändigtvis ha att göra med drickande. Träna den självhävdande
beteendestilen i dessa situationer. Om patienterna tycker att det är svårt kan behandlarna föreslå situationer. Till en början använder man lätta situationer (t ex
lämna tillbaka videorullen en dag försent, fastän butiksinnehavaren alltid blir sur)
Men även situationer som är svårare ska tränas (t ex att be en vän betala tillbaka ett
lån, som han är flera månader sen med, be en arbetskamrat upphöra med att prata
illa om vissa arbetskamrater när ni är ensamma i personalrummet).
73
INTRODUKTION TILL
TRÄNING AV SJÄLVFÖRTROENDET
Kom ihåg!
• Tänk Dig för innan Du talar
• Var rak och specifik när Du uttalar Dig
• Var villig att kompromissa
• Upprepa Ditt självhävdande beteende om Du inte upplever att Du blir hörd
Övningsuppgift
Den här övningen hjälper Dig att bli medveten om Din egen stil, när det gäller att hantera situationer i sociala
sammanhang.
De fyra vanliga sätten att svara/reagera är passivt, aggressivt, passivt-aggressivt samt sjävhävdande (bestämt
och med självförtroende).
Välj tre olika situationer (som innehåller möten med andra) ur Din egen vardag till nästa besök. Skriv ner
en kort beskrivning av alla situationerna och Din egen reaktion, Dina svar. Bestäm sedan vilken av de fyra
beteendestilarna, som bäst beskriver Dig.
Situation 1:
Din reaktion/Ditt gensvar:
Ringa in Din beteendestil :
Passiv
74
Aggressiv
Passivt-aggressiv
Självhävdande
Situation 2:
Din reaktion/Ditt gensvar:
Ringa in Din beteendestil :
Passiv
Aggressiv
Passivt-aggressiv
Självhävdande
Passivt-aggressiv
Självhävdande
Situation 3:
Din reaktion/Ditt gensvar:
Ringa in Din beteendestil :
Passiv
Aggressiv
75
Valfri session
Par/familjesession I
Den här sessionen riktar sig till par, men med en del justeringar, kan den med fördel
användas med andra familjemedlemmar eller andra viktiga personer i patienternas liv.
Bakgrund
Vi har bett er komma tillsammans idag, eftersom drickandet påverkar ens relationer.
Om man lever tillsammans har man ofta en rad känslor och tankar och reagerar på
partnerns drickande. Ibland försöker man få honom/henne att sluta dricka, ibland
ger man upp och blir arg. Ibland möts de här försöken med förakt, vilket gör att
allt så småningom blir mycket värre. Fråga patienten hur han/hon reagerar på detta,
om det verkar bekant.
Vi vet också att om en person i ett parförhållande har alkoholproblem kan det leda
till relationsproblem. Man får helt enkelt inte längre ut lika mycket av förhållandet
och varandra. Det är vanligt att man har en dålig kommunikation. Man kan sakna
den helt och hållet, eller så är kommunikationen fylld med negativa känslor; ilska,
avståndstagande och obehaglig tystnad. Man ser också till att få sina egna behov av
social samvaro tillgodosedda utanför relationen och går t ex ut ensam.
Ett annat problem är att små bekymmer blir stora. Så småningom tornar de upp sig,
så att viktiga saker inte blir utförda (inköp, betala räkningar, städa, ordna bilbesiktning, gå på barnens utvecklingssamtal i skolan etc). Man börjar förlora sin förmåga
att ta beslut eller lösa problem. Behandlaren frågar om patienten känner igen något
av ovanstående.
Vår målsättning idag är att
• Hjälpa er att arbeta tillsammans för att underlätta helnykterhet hos den som
dricker
• Öka den positiva behållningen av er relation
• Lära er att lösa problem, som dyker upp
• Utveckla goda kommunikationsfärdigheter
Färdighetsguide
Alkohol i hemmet eller inte (stimuluskontroll)? Det är vanligt att partnern är
bekymrad över om man ska ha alkohol hemma eller inte. Ofta känner han/hon att
en välfylld vinkällare eller öl i kylen, är alldeles för starka triggerpunkter för återfall
i drickande. En del patienter håller med om detta, medan andra inte anser att det
spelar någon större roll. Behandlaren frågar om paret har tänkt på detta och ber
dem att diskutera det nu.
Ge paret några minuter för denna diskussion och försök se till, att de kommer
fram till ett beslut. Som behandlare ska man hjälpa patienten och partnern att vara
goda lyssnare och uppmuntra användning av effektiva kommunikationsfärdigheter.
Uppmuntra båda att ge uttryck för sina känslor kring alkohol hemma eller inte.
Man måste ibland hjälpa till genom att be dem upprepa vad den andre sagt, så man
försäkrar sig om att de förstått varandra rätt. De ska helst komma fram till ett beslut
som de ska försöka verkställa fram till nästa parsession.
76
Förstärk helnykterheten. Behandlaren tar upp partnerns engagemang i helnykterheten. Man förklarar vikten av att se även på de kortsiktiga positiva konsekvenserna av
helnykterheten, eftersom det ökar sannolikheten för att den alkoholberoende fortsätter att vara helnykter. Det är viktigt att partnern belönar den alkoholberoende i hans/
hennes strävan att bibehålla nykterheten och inte bara ta den för given. Genom att
man ger positiv förstärkning ökar oddsen för att den alkoholberoende förblir nykter.
Be paret diskutera sig fram till några positiva ord om helnykterheten, som patienten
skulle vilja höra. Försök få dem att komma fram till tre eller fyra olika verbala belöningar, som de kommer överens om att använda. Behandlaren föreslår att paret
använder detta som en hemuppgift; minst en verbal belöning av helnykterheten om
dagen. Förutom att belöna nykterheten ska paret också planera lämpliga verbala
belöningar till varandra över huvudtaget. Många alkoholistrelationer är präglade av
ömsesidig negativ kritik och beskyllningar, som lätt blir en ond cirkel. Genom att
säga något positivt för att det känns bra eller för att man gjort varandra en tjänst,
kan motverka detta. Paret ska lära sig att komma på varandra med att göra något
positivt istället. Be paret att i rollspel träna att ge varandra beröm, som de tror skulle
kunna fungera.
Problemlösning är en viktig färdighet i relationer. Denna teknik har redan presenterats i en tidigare session, men de olika stegen repeteras nu.
1. Inse att det finns ett problem
2. Identifiera problemet
3. Tänk ut olika sätt att lösa problemet (brainstorming)
4. Välj det mest lovande alternativet
5. Utvärdera hur effektivt det utvalda alternativet fungerade.
Behandlaren går igenom de olika stegen i detalj, så att det står klart att de förstått
vad det handlar om.
Övningsuppgift
Hemuppgift
Be paret tänka på ett problem de har för närvarande, som de inte kunnat hantera.
Eller ett problem som kan förväntas inom den närmaste framtiden. Be dem att
tillsammans arbeta sig igenom de fyra första stegen i problemlösningsmetoden. Behandlaren fungerar som en resursperson, svarar på frågor och ger förslag om paret
”fastnar” eller glider ifrån ämnet. Annars ska paret arbeta självständigt så mycket
som möjligt. När det gäller det femte steget i processen ska paret komma överens
om ett acceptabelt resultat, vars effektivitet de sen kan utvärdera.
Uppgiften omfattar flera delar. Behandlaren försäkrar sig om att paret förstått vad
som skall göras och hur deras beteende ska antecknas. Be dem fortsätta att träna till
nästa parsession. Sätt upp en ny tid först efter flera veckor, så de får tillräckligt med
tid för att genomföra hemuppgiften.
77
Par/familjesession I
Kom ihåg!
Partnern som inte har alkoholproblem ska ge den med beroende minst en verbal belöning (beröm) dagligen
för att han/hon förblir nykter
Båda parter ska berömma varandra åtminstone 1 gång dagligen för att visa varandra uppskattning och tillfredställelse.
Om problem uppstår ska de lösas gemensamt med hjälp av problemlösningsmetoden i fem steg:
• Notera att det finns ett problem
• Identifiera problemet noggrant
• Tänk förutsättningslöst på flera olika lösningar
• Välj det mest lovande
• Utvärdera hur effektivt det blev
Övningsuppgifter
Genomför planen kring alkohol hemma eller inte, som Ni gjorde under sessionen.
Den icke-beroende partnern ska belöna (berömma) helnykterheten hos den andra minst en gång dagligen.
Använd problemlösningstekniken tillsammans åtminstone en gång i veckan. Skriv en kort sammanfattning
av det ni gjorde och hur det fungerade. Ta med dessa sammanfattningar till nästa parsession.
78
Valfri session
Par/familjesession II
Genomgång av
övningsuppgifter
Behandlaren går igenom parets framsteg när det gäller planen kring att ha alkohol
hemma eller inte. Dessutom undersöks om den alkoholberoende fått beröm för
helnykterhet. Sammanfattningarna av problemlösningsförsöken, som de ombads
göra i den tidigare sessionen, ska också diskuteras. Så mycket beröm som möjligt
ges för dessa försök och uppnådda resultat. Man diskuterar också anledningar till
att hemuppgifterna inte gjorts.
Bakgrund
Det finns flera anledningar till att det kan vara svårt med närhet och intimitet i en
relation. Kan Ni ge några exempel? Det kan ha att göra med misstro, ilska, dålig
självkänsla, rädsla att misslyckas, inbundenhet eller könsrollsmönster.
Effektiv kommunikation i ett nära/intimt förhållande är viktigt av många anledningar bl a följande:
a) Det bidrar till att Du och din partner kommer varandra närmare.
b) Det bidrar till en större förståelse för varandras synpunkter och ökar er förmåga
att lösa svårigheter och konflikter.
c) Det gör det mindre sannolikt att bitterhet och negativa känslor ska genomsyra
vardagsproblem, som tornat upp sig (t ex dagliga gräl om ekonomin eller släkten).
d) Risken för drickande/återfall är mindre om Ni reagerar effektivt på relationssvårigheter
Färdighetsguide
Förvänta Dig inte att Din partner kan läsa Dina tankar! Förvänta dig inte att han/hon
ska veta vad Du tänker eller känner utan att Du har uttryckt det klart och tydligt.
Låt inte saker och ting samla på sig! Om man är i någons närhet för det mesta, ökar
risken för att delar av denne persons beteende kan irritera en. Eftersom den sammanlagda negativa effekten av att ständigt ”bita ihop” och inte säga något, är mycket
stor är det bättre att på ett tidigt stadium ge konstruktiv kritik. Detta innebär att man
lugnt förklarar för den andre med fokus på sina egna känslor. Man beskriver hur
beteendet påverkar en. Kritisera specifikt beteende (”Jag känner mig jätteirriterad när
Du bara lämnar disken i köket”), inte personen och begär en beteendeförändring (”Jag
skulle uppskatta om Du ville skölja av tallrikar och glas och ställa i diskmaskinen”).
Ni kan också välja att kompromissa, så att båda lämnar situationen med en känsla
av att ha vunnit något. (”Jag fixar disken om Du kokar kaffe”).
Hur bra Du än är på att ge konstruktiv kritik så får Du inte använda det på ett
överdrivet sätt. Stanna upp och tänk efter innan Du kommenterar sånt som irriterar
Dig. Ta inte upp det, med mindre än att det är viktigt för Dig. Om Du kommenterar varje liten detalj kommer Din partner att hamna i permanent försvarsställning.
Uttryck Dina positiva känslor! I många relationer kan det vara svårt att visa positiva
känslor och uppskattning, speciellt när graden av kritik ökat. Om man ger kritik
som inte har några positiva förtecken bortser man från bra känslor och de negativa
tar överhanden, som något normalt.
79
En anledning till att det kan vara svårt att ge uttryck för positiva tankar och känslor
är rädslan, att man då motsäger den negativa kritik man givit. Om man sätter ord
på både negativ kritik och positiva omdömen behöver detta inte innebära någon
konflikt. Man kan ju uppskatta någons ansträngningar med att laga en god middag,
även om den serverades 2 timmar senare än planerat. Problem uppstår om man tycker
att det är oviktigt att uttrycka sig positivt, eftersom ”hon ju vet hur jag känner även
om jag inte säger det”.
Rollspel
Be paret välja ut några problemsituationer ur sin vardag. Välj ett för rollspel och ett
annat som hemuppgift. Behandlaren ser till att paret diskuterar hur de ska hantera
den utvalda situationen på bästa möjliga sätt med utgångspunkt från de kommunikationsfärdigheter, som tidigare diskuterats. Sen ber man paret rollspela. Behandlaren
ska bidra med feedback avseende både verbala och icke-verbala aspekter.
Avslutning
Behandlaren ber paret summera vad de tycker har varit mest relevant och användbart
i de två parsessionerna. Vad planerar de att praktisera i framtiden?
Övningsuppgift
Trots att paret inte kan redovisa resultatet ska de ändå uppmuntras att slutföra den,
i syfte att fortsätta den träning, som påbörjats under rollspelet. De uppmuntras att
praktisera regelbundet.
80
Par/familjesession II
Kom ihåg!
De följande punkterna kan vara till hjälp för Dig i en nära relation
• Förvänta Dig inte att Din partner kan läsa Dina tankar
• Låt inte saker och ting samla på sig, ge konstruktiv kritik
• Lugna ner Dig
• Stanna upp och tänk innan Du uttrycker Din irritation
• Ge uttryck för kritik utifrån Dina egna känslor
• Kritisera specifikt beteende, inte personen
• Kräv specifik beteendeförändring
• Erbjud att kompromissa
• Uttryck Dina positiva känslor
• Erbjud Dig att vara med på en trivsam aktivitet i utbyte mot att en liknande, som Du bestämmer, görs vid
ett senare tillfälle
• Erbjud Dig att göra nödvändiga men jobbiga sysslor hemma
81
Valfri session
Att bygga upp det sociala
nätverket
Bakgrund
Innan Du slutar den här behandlingen, kan det vara viktigt att tänka över hur Du
ska kunna få stöd sen, som kan ersätta det Du fått här. På sikt kan man bygga upp
och behålla ett nätverk av människor i sin omgivning, som kan ge det stöd man
behöver. De som har ett välutbyggt socialt nätverk har ofta större självtillit och kan
bättre hantera sina liv och de problem, som uppstår. Det är mycket viktigt för tillfrisknande alkoholberoende människor att bygga upp ett socialt stödsystem (givetvis
även vid andra beroendetillstånd. Översättarens anm). Under den aktiva tiden av
alkoholmissbruket, har ofta den beroendes sociala kretsar försnävats och huvudsakligen bestått av andra som dricker (för) mycket. Man kan därför inte förvänta
sig uttalat stöd i nykterheten bland dessa. Att söka stödet hos anhöriga och andra
vänner kan vara komplicerat, eftersom man känner att man gjort dem besvikna så
många gånger tidigare, då man bett om hjälp. I såna fall kan det vara bra att träffas
tillsammans i en familjesession och gå igenom möjligheter för den närstående att
hjälpa Dig hantera situationer, som Du tycker är svåra.
Ditt sociala nätverk består av människor som finns i Ditt liv; familjen, vänner och
bekanta, som hjälper Dig att hantera svårigheter. Vanligen är det en ömsesidig process, där de närstående också känner sig stöttade av Dig.
De flesta strävar efter åtminstone en viss grad av oberoende; att kunna klara sig själv.
Det är viktigt att också kunna ge hjälp och acceptera att andra vill stödja Dig. Det
betyder mycket om man står inför en personlig kris (dödsfall, sjukdom, skilsmässa/
separation, arbetslöshet etc) och forskning har visat att de som har stöd och hjälp i
sin omgivning klarar sig mycket bättre, än de som saknar sådant.
Många stressande situationer har direkt att göra med konsekvenserna av alkoholmissbruket. Det kan handla om negativa känslor, relationsproblem, ekonomiska och
medicinska konsekvenser. Förmågan att hantera sådana situationer effektivt och förbli
nykter förbättras av ett välfungerande socialt nätverk. Att inte dricka, när man får sug
i bekymmersamma situationer är svårt om det inte finns något stöd i omgivningen.
Den alkoholberoende känner ofta och av en rad olika skäl, att han/hon inte får stöd
från sin omgivning. Det kan bero på att man inte vill ha stöd, eftersom man anser
att man bör kunna reda ut sina problem själv (vanligare hos män, vilket kan vara
betingat av könsrollsmönstret). Dessutom har många alkoholberoende märkt att de
nätverk de tidigare hade, har blivit glesare och slutligen försvunnit under åren av
missbruk. Social isolering, relationskonflikter och annat kan ha bidragit till detta.
Kommunikationsfärdigheterna som vi tränat hittills i den här behandlingen kan
hjälpa Dig att bygga upp och behålla stödjande relationer med människor i din
omgivning. I den här sessionen ska vi identifiera specifika metoder och Du kommer
att märka att samvaron med andra människor kan bli en källa till stöd.
82
Färdighetsguide
Då Du tänkt igenom de problem du vill ha hjälp med att lösa ska Du ta följande
tre steg.
1) Vem skulle kunna hjälpa Dig? Det kan vara
a) Människor som redan är viktiga i Ditt liv och stödjande
b) Personer som hittills varit neutrala (alltså såna som varken hjälper eller stjälper
Dig), men som Du tror är tänkbara stödpersoner t ex en AA vän, som kanske
kan bli Din sponsor eller någon i Din vänkrets, som inte känner till Dina alkoholproblem.
c) Människor som hittills mest hindrat Ditt tillfrisknande, men som med vissa
ansträngningar från Din sida skulle kunna bli stödjande, t ex en partner som
tycker att Du är hopplös och misstror Din förmåga att ändra dig eller en vän som
avfärdar Dina problem med ett leende (”Så farligt är det väl inte! Du överdriver
säkert”).
2) Vilken sorts hjälp behöver Du? Listan kan innehålla t ex
a) Hjälp med problemlösning. Någon skulle kunna hjälpa Dig att utveckla Din
förmåga att tänka igenom olika lösningar och hjälpa Dig att göra lämpliga val.
Kanske någon som har lärt sig att hantera liknande problem.
b) Moraliskt stöd. Detta innebär att Du får positiv feedback på det Du gör,
någon som kan vara förstående, uppmuntrande och hoppfull. Det kan t ex vara
grannen, som haft liknande problem, vilket gör att Du känner Dig mindre ensam
med Dina problem.
c) Hjälp med arbetsuppgifter både hemma och på jobbet. Det kan vara samarbete
i familjen eller att en arbetskamrat hjälper Dig att bli färdig med ett brådskande
jobb i tid.
d) Information och kunskap. Vilka möjligheter finns i kommunen eller bostadsområdet Du bor i? Jobb, bostad, självhjälpsgrupper, socialtjänst, arbetsförmedling,
sjukvården etc.
e) Akut hjälp (tillfälligt boende, mindre lån, hjälp med transport, barnpassning
etc).
f ) Hjälp att behålla nykterheten. Om Du lever med en partner kan Du be honom/henne att tala med Dig eller delta i avledande aktiviteter när Du får sug efter
alkohol. Be en vän eller arbetskamrat att inte bjuda Dig på alkohol eller prata om
alkohol när Du är i närheten. Be Din partner eller föräldrar ta hand om Dina
pengar och kontokort en tid, så Du inte har för mycket pengar tillgängliga. Be
Din sambo att inte dricka i er bostad, när Du är där (eller kanske Du ska fundera
på att skaffa en ny sambo/rumskamrat?)
3) Hur kan Du få den hjälp Du behöver? Att bygga upp ett socialt nätverk med
pålitliga relationer tar tid och kraft. Man kan underlätta genom att använda
följande:
a) Be om det Du behöver! Låt den andre/andra veta hur han/hon kan stötta Dig.
Oavsett om hjälpen består av ett råd, information, hjälp att lösa ett problem eller
moraliskt stöd är chansen större att Du verkligen får hjälp om Du ber om det
uttryckligen. Rakt och tydligt!
b) Inkludera nya stödpersoner. Det är inte ovanligt att man upptäcker, att det
sociala nätverk man hittills haft, inte alltid är tillräckligt för de behov av hjälp,
som nu uppstått. Det kan vara behov av speciell information rörande en ny fas
83
i livet; nytt arbete/kurs. Man är den förste i vänkretsen, som går i pension eller
man blir gravid eller får barnbarn. Då kan Du behöva människor, som kan ge
Dig en riktig bild av vad Du har att förvänta Dig. Människor i allmänhet brukar
uppskatta att dela med sig av sina erfarenheter och Din begäran om stöd och
hjälp kanske t o m blir början till en ny och trevlig vänskap?
c) Ge andra stöd och hjälp! Ett pålitligt stöd kräver att Du både ger och tar. En
ömsesidig relation är dessutom mer tillfredställande och pålitlig, än en där den
ene bara tar och den andre bara ger. Att hjälpa någon annan är inte bara positivt
för den som tar emot Din hjälp, utan också för Dig och stärker Dina egna färdigheter.
d) Var en aktiv lyssnare! Denna kommunikationsfärdighet har vi diskuterat och
tränat tidigare i behandlingen. Oavsett om Du ger stöd eller tar emot någons
råd angående dina problem, är det viktigt att vara uppmärksam och försäkra sig
om att man hör rätt. Aktivt lyssnande inkluderar ett uppmärksamt icke-verbalt
beteende, inte avbryta, ställa förtydligande frågor, återge med egna ord vad Du
hört så Du kan försäkra Dig om att du har förstått rätt. Du ska besvara både den
andres ord och icke-verbala beteende.
e) Ge feedback! Dina vänner eller familjen kanske inte omedelbart hjälper Dig på
rätt sätt. De kan behöva vägledning om vad som var bra och vad som var mindre
bra. Genom att också tacka för det stöd de ger Dig ökar sannolikheten för att De
hjälper Dig igen. T ex ”jag vet att ni verkligen vill hjälpa mig att må bättre med
att säga att allt kommer att bli bra. Men jag skulle bli ännu mer tacksam om ni
kunde ge mig några lämpliga förslag på hur jag ska bete mig”.
Modellering
Behandlaren demonstrerar ineffektiva och effektiva sätt att be någon hjälpa till med
hemarbetet.
Indirekt begäran: ”Den här röran i vardagsrummet driver mig till vansinne”
Icke-specifik (otydlig) begäran: ”Det skulle vara bra med litet mer hjälp här hemma”
Rak och tydlig begäran: ” Jag skulle känna mig mycket mindre stressad om vi kunde
hjälpas åt att städa lägenheten. Skulle Du vilja plocka undan här i vardagsrummet
så tar jag hand om disken?”
Sessionsövning
Rita en bild av Ditt sociala nätverk. Du kan rita en cirkel, där Du sätter Dig själv i
mitten tillsammans med de viktigaste människorna i Din omgivning. Människor,
som för närvarande är ganska neutrala sätter Du litet mer i periferin. Personer Du
inte träffat på mycket länge eller sådana, som har ett negativt inflytande på Dig sätter
Du allra längst bort i cirkelns periferi.
Beskriv också de olika personernas roller (familj, AA vän, partner, kurs/arbetskamrat
etc) och vilken typ av stöd de kan eller skulle kunna ge Dig. Ringa in de personer,
som Du anser skulle vara till störst hjälp för Dig i dina ansträngningar att hålla Dig
helnykter. Vilken typ av stöd ger de Dig, eller vilken typ skulle de kunna ge Dig?
För personer som har ett ringa eller inget socialt nätverk tar det givetvis tid att bygga
upp ett sådant. (Engagemang i självhjälpsgrupper som AA/NA eller Länkarna kan
84
vara ett bra sätt att hitta ett fungerande nätverk. Behandlaren kan ge information
om de möjligheter som finns i närheten. Översättarens anm).
I övningsuppgiften, som man sätter av gott om tid för, ber behandlaren patienterna
att diskutera och besvara de första fyra frågorna i övningsuppgift 1. Identifiera
problemet, vem kan hjälpa, vilket stöd, hur? Diskutera också de två första frågorna
i övningsuppgift 2. Identifiera någon som behöver stöd, vilken typ av hjälp kan
patienten ge?
Rollspel
Om tiden tillåter kan patienten rollspela sätt att be om och ge stöd/hjälp.
85
Att bygga upp det sociala nätverket
Kom ihåg!
Vem skulle kunna ge Dig stöd? Tänk på de som tidigare har varit:
• Stödjande
• Neutrala (släkt, bekanta som inte känner till Dina alkoholproblem)
• Hindrande (som kanske kan bli stödjande med litet ansträngning från Din sida)
Vilken typ av stöd är viktigast?
• Problemlösning
• Moraliskt stöd
• Någon som delar Din arbetsbörda
• Information/resurser
• Hjälp akut
Hur kan Du få det stöd Du behöver?
• Be om det Du behöver, var rak och tydlig.
• Skaffa fler stödpersoner (såna som kan hjälpa till med Dina nuvarande problem)
• Erbjud andra Ditt stöd, det hjälper Dig att förstärka Dina egna färdigheter
• Var en aktiv lyssnare då Du ger och tar emot stöd
• Ge feedback på både effektiv och mindre effektiv hjälp och tacka personen för hans/hennes stöd.
86
ÖVNINGSUPPGIFT 1
Tänk på ett aktuellt problem, som Du skulle vilja ha hjälp med.
Beskriv problemet:
Vem skulle kunna hjälpa Dig med det här?
Vad skulle han/hon göra för att stötta dig på rätt sätt?
Hur kan Du få det här stödet av honom/henne?
Välj en tidpunkt och situation där Du ska försöka få denna person att hjälpa Dig.
Beskriv vad som hände:
87
ÖVNINGSUPPGIFT 2
Skriv upp namnet på en vän/bekant eller familjemedlem, som har problem just nu och som skulle behöva
litet hjälp av Dig:
Beskriv vad Du skulle kunna göra för att stötta honom/henne:
Välj en lämpligt tidpunkt och plats och ge den här personen Din hjälp. Beskriv vad som hände:
88
Valfri session
Att hantera negativ sinnesstämning och depression
Bakgrund
Nedstämdhet och depression är vanligt förekommande hos alkoholberoende. Vanligen är symptomen beroende på direkta deprimerande effekter av alkohol (eller
droger) eller de negativa konsekvenserna av missbruket, t ex förlust av närstående,
vänner, jobbet eller ekonomiska problem. Dessa symptom går ofta över spontant
efter en tids nykterhet eller drogfrihet. Nykterheten leder till att man bättre kan
hantera de negativa konsekvenserna av missbruket. Vissa upplever dock kvarstående
känslor av nedstämdhet eller depression. Det kan bli nödvändigt att fokusera mer
direkt på dessa negativa känslor.
Depression är en sjukdom i sig, som kräver korrekt psykiatrisk behandling. Det kan
vara särskilt svårt för alkoholberoende eftersom symptomen kan utlösa återfall och
alltså fungera som risksituationer eller triggerpunkter. Det är inte särskilt effektivt
att försöka dämpa de negativa känslorna och tankarna vid depression med alkohol
eller droger, snarare förvärrar det tillståndet.
Det finns flera metoder vid depressionsbehandling. En metod är att hantera nedstämdhet och depression genom att förändra sättet man tänker och beter sig på. I
det avseendet kan flera av de färdigheter, som redan diskuterats och tränats tidigare
i behandlingen, användas.
Det bästa sättet är att se hela depressionstillståndet i mindre delproblem, som ska
lösas. De olika symptomen vid depression hänger ihop, så om man kan lösa ett av
dem är det sannolikt att man kommer att må bättre även i andra avseenden.
Färdighetsguide
Depression har ofta multipla orsaker och symptom. Vid mild till måttlig depression
kan behandling med kognitiva och beteendeterapeutiska metoder vara användbara.
Förändra Ditt sätt att se på Dig själv och omgivningen! Vid depression är det
karaktäristiskt att man ser sig själv och omvärlden med en förvrängd, depressiv
uppfattningsförmåga (s k dysfunktionella slutledningar eller grundantaganden).
Om man tänker negativt och depressivt, känns det så också. Därför är det viktigt
att undersöka hur Du tänker för att se om det bidrar till Din känsla av nedstämdhet
och depression.
De steg Du måste ta för att kunna förändra Ditt sätt att tänka är enkla i sig, men
inte alltid lätta att genomföra. För det första ska du göra dig uppmärksam på dina
självkritiska tankar. För det andra ska Du besvara och byta ut tankarna mot mer
verklighetsanpassade och för det tredje och sista handla utifrån de nya tankarna.
Kom ihåg tankens makt över känslan (och tvärtom!). Om Du använder den här
”trippelmetoden” kan Du bearbeta och komma över Dina depressionssymptom.
89
1. Uppmärksamhet
Det första steget är att bli medveten om sina symptom. Personer med depression
missuppfattar eller feltolkar ofta sina depressiva symptom. Här följer några förslag
som kan underlätta Ditt tänkande.
Var uppmärksam på förändringar i Ditt humör. Om Du börjar känna Dig ledsen,
håglös, skamsen, uttråkad, ensam eller avvisad ska Du försöka känna efter. Vad är
det som pågår? Hur känner Du Dig egentligen?
Dina känslor är Dina. Om Du tycker att det är svårt att identifiera Dina känslor
kan det vara bra att börja prata om dem. Tala om för andra i Din omgivning hur
Du egentligen mår, när Du får en chans.
Var uppmärksam på din kropp. Det kan leda Dig rätt när det gäller känslorna.
Lägg märke till din kroppshållning, Dina ansiktsuttryck, hur Du går och rör Dig.
Ge akt på undvikande beteende. Uppmärksamma människor, platser och olika
aktiviteter, som Du tidigare uppskattade, men nu undviker. Tänk inte så mycket på
varför utan koncentrera Dig på när Du gör det.
Notera de stunder Du känner Ditt självförtroende försvinna. Finns det tillfällen
och situationer då Du ber andra om hjälp/stöd? Sånt som Du tidigare klarade på
egen hand? Att tappa självförtroendet kan vara ett tecken på depression.
Var uppmärksam på situationer/uppgifter som kräver stor ansträngning. Tycker Du
att Du behöver tvinga Dig att ringa någon, som väntar på telefonsamtal från Dig?
Tycker du att det är tungt och besvärligt att utföra enkla hemsysslor?
Ge akt på svårigheter att koncentrera och bestämma sig. Har Du svårt för att bestämma Dig mellan flera alternativ, även när det gäller enkla saker? Är Du allmänt
obeslutsam? Detta kan vara symptom på depression.
Det andra steget i träning av uppmärksamhet är att försöka definiera de tankar som
kommer innan Dina symptom. Dessa kallas för automatiska negativa tankar. Fler
och starkare automatiska negativa tankar utvecklas då man är deprimerad, på bekostnad av mer förnuftiga tankegångar. Vi använder tankar för att mäta och lyssna
av känslor och beteenden. Tankarna behövs också för att vi ska kunna agera och
förutse händelser. Dina tankar talar om för Dig vad Du ska göra och hur Du ska
känna Dig. Det mest karaktäristiska draget hos negativa automatiska tankar är att
de nästan alltid är felaktiga.
Automatiska tankar kan alltså göra Dig deprimerad och ju mer deprimerad Du blir
desto fler blir dessa tankar och ökar sannolikheten för att Du ska tro på dem. Nedan
följer en lista med tankefel eller tankeförvrängningar som är vanliga vid depression.
90
TANKEFEL/TANKEFÖRVRÄNGNINGAR
TYP
Exempel
Personalisering
Man uppfattar att allt som händer och sägs kretsar kring en själv.
” Alla tittade på mig och undrade vad jag gjorde där!”
Uppförstoring
Man förstorar upp negativa händelser bortom all proportion.” Det här är det
värsta som någonsin hänt”
Förminskning
Man förbiser det positiva och det faktum ”att inget negativt egentligen hände”
Antingen/eller
”Om jag inte är en vinnare är jag en förlorare” utan att ta hänsyn till alla
nyanser.
Detalj istället för helhet
Efter en framgångsrik anställningsintervju fokuserar man på en eller två frågor
”Jag gjorde bort mig totalt!”
Förhastade slutsatser
”Jag har en svullnad på halsen! Det måste vara cancer.”
Övergeneralisering
”Jag misslyckas alltid, jag misslyckas med allt jag företar mig.”
Självförebråelser
”Jag är inte bra”. Man skuldbelägger hela sig själv, istället för specifika beteenden, som man kan ändra.
Magiskt tänkande
”Allt är dåligt i världen, på grund av allt dåligt jag gjort tidigare”
Tankeläsning
”Alla tänker att jag är tjock och ful.”
Jämförelser
Man jämför sig med någon och förbiser att det inte sker på ”lika villkor” ”Jag
sjunger inte lika bra som Céline Dion”.
Katastroftänkande
Man uppfattar händelser ur värsta tänkbara perspektiv. ”Jag vet att något
förfärligt kommer att hända mig”.
91
Du måste också bli medveten om och uppmärksam på Dina egna karaktäristiska
automatiska negativa tankar. Så här kan Du göra för underlätta uppgiften.
a) Man kan helt enkelt räkna sina negativa tankar. Det kan hjälpa Dig att se att de
är just automatiska och inte reaktioner på verkligheten.
b) Bestäm Dig för att samla 50 negativa tankar. Det verkar kanske svårt, men det
tvingar Dig att tänka efter och du kan säkert få fram åtminstone 5-10.
c) Använd Dig av ”spola genast tillbaka bandet” metoden. Om Du känner något
negativt, men inte riktigt får grepp om tanken , spola tillbaka bandet med känslan
om och om igen, tills Du kommer på vad Du tänker. Man kan tänka tillbaka till
situationen där känslan kom, som om den hände just nu.
d) Försök hitta avsikten med situationen. Fråga Dig själv vilken betydelse den har,
vilka konsekvenserna är för Dig.
e) Sätt av viss tid för att räkna negativa automatiska tankar. T ex en halvtimme
dagligen då Du skriver ner ”dagens skörd”. Eller Du kanske hellre koncentrerar
Dig på några speciella problem eller händelser.
f ) Skriv ner tankarna. Det är oftast lättare att bli medveten om sina negativa tankar
om man skriver ner dem på papper. Det tvingar Dig också att fundera, vilket kan
göra att Du bedömer tankarna efter litet mer eftertanke.
g) Använd Dig av de ursäkter som Du hittar (på?) för att slippa samla negativa
tankar och använd dem istället till att verkligen göra något åt Din situation. Dessa
ursäkter kan man se som tidiga varningssignaler på depression.
2. Besvara och byt ut tankarna
Så fort Du börjar få grepp om Dina negativa tankar kan Du besvara dem. På så vis
inser Du att det finns många tolkningar på varje enskild händelse, där vissa ligger
närmre verkligheten än andra. När Du ska försöka besvara Dina negativa tankar
ska Du tänka på en rad olika alternativ, inte bara negativa. När man är deprimerad
är det viktigt att skilja tankar från fakta. Ju fler negativa tankar Du får desto mer
blir Din verklighet förvrängd och Du känner Dig ännu mer deprimerad. Du måste
ifrågasätta de slutledningar Du kommit fram till i dessa tankar.
Här följer 20 frågor Du kan ställa Dig själv, med vilka Du kan ge Dig svar på Dina
negativa tankar.
• Finns det något bevis för det här? ”Skulle det här kunna ge en fällande dom i en
rättegång? Finns det riktiga bevis eller är allt bara indicier?” Bara för att Du inte
får tidningen just den morgonen behöver det inte betyda att Du inte kan lita på
någonting. Ge Dig själv chansen till en rättvis ”rättegång”.
92
• Har jag misstagit mig på orsakerna? Att få fram ett enkelt och tydligt orsakssamband
är inte alltid möjligt. Många som inte klarar att gå ner i vikt kan tänka att de är
karaktärslösa. I forskningen har man däremot visat, att det finns flera olika orsaker
till fetma; biologiska, kulturella, sociala, psykologiska och ekonomiska. Att säga att
karkatärslöshet är orsaken, är en övergeneralisering.
• Blandar jag ihop mina egna tankar med fakta? Det kan vara svårt att särskilja sina
egna negativa omdömen om sig själv och fakta, när man är deprimerad. Då är det
lätt att ta sina egna negativa omdömen för den enda sanningen. Man ska undersöka
fakta och inte vara kategorisk.
• Har jag egentligen underlag för att tänka som jag gör? En kvinna sa t ex att ”De
högsta cheferna på Centralkontoret uppskattar inte vårt arbete här på filialen och
vill lägga ner oss”. Vem vet vad dom egentligen tycker där, i huset i andra änden av
stan? Man har inga egna kontakter där och måste förlita sig på uppgifter som man
tolkar som fakta. I det här fallet visade det sig, att det var ett falskt rykte i omlopp.
Tänker jag i svart eller vitt? Allt eller inget? ”Jag är ful och alla andra är vackra”.
Nästan allt finns i olika grader. Inre liksom yttre attribut och egenskaper.
• Använder jag ofta ultimatum i mina tankar? ”Jag måste alltid vara trevlig och vänlig, annars kommer ingen att tycka om mig”. Du tynger Dig med orättvist hårda
omdömen, som har att göra med hur Du tänker och känner, inte med verkligheten.
Tänker jag i delar istället för helhet? Man bedömer bara en liten del i något mer
omfattande och tar det som intäkt för något negativ (som inte är korrekt). En ung
kvinna, som hade fått ett rekommendationsbrev uppfattade att den tidigare arbetsgivaren hade beskrivit henne som ”trångsynt och stel”. När hon på nytt läste brevet såg
hon att det stod ”hon är principfast”. Det var faktiskt ett positivt brev och kvinnan
hade fokuserat på en del ur det totala sammanhanget.
• Är jag ärlig mot mig själv? Försöker jag lura mig själv? Förnekar jag sanningen?
Ursäktar jag andra? Tar jag på mig skulden utan anledning? En deprimerad man,
som körde för fort på motorvägen tänkte ”Hoppas polisen tar mig och slänger mig
i fängelse”. När han tänkte en gång till insåg han att han faktiskt inte menade det.
Vilka informationskällor har jag egentligen? Tänk över vilka som förser Dig med
nyheter och information. Är de pålitliga? Människor har olika skäl att säga saker till
Dig. ”Är jag beroende av opålitliga källor och personer som vill svartmåla tillvaron?
Varför ska jag låta dom få bestämma över min verklighet?”.
• Blandar jag ihop sannolikheten för ovanliga situationer med vanliga, som inträffar
mycket oftare? En skötare tänkte ”De kommer att säga upp mig på avdelningen,
nu när jag varit hemma i 3 dagar”. När han tänkte igen frågade han sig själv, ” När
hände det senast att någon blev avskedad på mitt jobb?”.
• Utgår jag ifrån att den ena situationen är den andra lik? Tar Du hänsyn till fakta som
tid, plats och små skillnader? ”Det är inte självklart jag kommer att misslyckas med
den här kursen, bara för att jag gjorde dåligt ifrån mig när jag slutade grundskolan
för 20 år sen”.
93
• Tar jag fasta på irrelevanta faktorer? Man kan skuldbelägga sig för världssvälten,
krig och farsoter. Det är givetvis aktningsvärt att bry sig om globala katastrofer och
kunna ”lida med andra”, men de är inte relevanta för personer med depression, som
inte inte lindras av den sortens (överdrivet) tänkande.
• Undgår jag att se mina styrkor? När människor blir deprimerade är det vanligt att
de förbiser tidigare erfarenheter av effektiv problemlösning. Att se tillbaka på hur
man gjorde då kan förändra den deprimerades negativa tankar.
• Vad vill jag med mitt liv? Vilket mål har jag? Om man vill bli lycklig och få ut det
mesta av sitt liv kan man fråga sig om ens tankar (”Allt är hemskt”) bidrar till detta?
Hur skulle jag se min situation om jag inte vore deprimerad? Skulle jag då tycka att
en förkylning är det värsta som kan hända? Hur skulle andra (icke-partiska personer)
tolka den här situationen? Föreställ Dig hur Du skulle reagera när Din depression
är borta.
• Vad kan jag göra för att lösa situationen? Leder mina tankar till problemlösning?
Eller hindrar de istället en lösning? Om Dina barn bråkar därhemma, samtidigt som
Du får stopp i avloppet i köket och Du tänker ”det här är inte alls rättvist” är det
svårt att lösa problemen.
• Ställer jag frågor till mig själv, som saknar svar? ”Hur kan jag förändra mitt förflutna?
Hur kan ett förhållande som är över vara slut?”. Dessa och liknande frågor kan oftast
bara besvaras med nya frågor: ”Varför hände det här mig?” Svar: Varför inte? ”Tänk
om något otäckt händer?” Svar: Ja, än sen? Att ställa frågor som inte går att besvara,
är ett sätt att kräva att världen borde se annorlunda ut.
• Vilka tankeförvrängningar har jag? Om du kan sätta fingret på Dina tankefel kan
Du också korrigera dem. Drar Du förhastade slutsatser? Svartmålar Du allt?
• Vilka för- och nackdelar finns det med att tänka så här? Fråga Dig själv om det finns
några fördelar med att tänka: ”Jag hatar den här lägenheten, jag hatar den här delen av
stan och allt som finns här”. Sannolikt få. Nackdelen är att den här sortens tänkande
gör att Du går miste om det som kan vara trivsamt och positivt.
• Kommer det här att vara viktigt om en vecka, ett år eller om 10 år? Kommer någon
att minnas (för att inte tala om bry sig) om 10 år att jag fällde en dum kommentar på
en kafferast eller att jag hade mjäll på kragen? Människor tror ofta att deras misstag
etsar sig fast i andras minnen för evigt.
3. Handla
Det räcker inte med att bara bli uppmärksam på sina negativa tankar och besvara
dem med nya mer positiva. Man måste också handla utifrån de nya tankarna och
uppfattningarna. Genom att bete sig på ett nytt sätt kan man utmana tidigare vanor
och stärka sina nya. Du måste göra något för att utmana dina negativa automatiska
tankar.
94
Det finns rad olika metoder som har visat sig användbara.
1. Problemlösning
2. Att ägna sig åt trivsamma aktiviteter
Båda dessa tekniker finns beskrivna i andra sessioner i detta behandlingsprogram.
Om patienten redan genomfört dessa kan det räcka med en översikt av strategierna
i respektive session. Vid behov hänvisas behandlarna till respektive session.
95
ÖVNINGSUPPGIFT
Be patienterna beskriva sin depression eller en händelse, som bidrar till deras nedstämdhet. Be dem att använda ”trippelmetoden” för att komma över symptomen. Vilka ledtrådar kan de bli uppmärksamma på om de
granskar sin sinnesstämning, tankar och beteende? Diskutera tillsammans med patienterna vilka automatiska
negativa tankar som finns och vad som finns bakom depressionen eller händelsen. Be patienterna besvara dessa
tankar. Använd de frågor som finns i färdighetsguiden. Därefter diskuterar patienterna olika sätt att handla
på, som kan hjälpa dem att utmana de negativa tankarna och få dem att bete sig på ett mer positivt sätt. Det
kan handla om problemlösning eller att modifiera positivt eller negativt beteende.
ATT HANTERA NEGATIV SINNESSTÄMNING OCH DEPRESSION
Kom ihåg!
Använd ”trippelmetoden”
• Bli UPPMÄRKSAM på symptomen som karaktäriserar Din depression
Var medveten om Ditt humör och situationer som påverkar det
Var uppmärksam på automatiska negativa tankar
• BESVARA och reagera på tankarna.
Ställ frågor, utmana antagandena bakom dessa frågor.
Ersätt de negativa tankarna med positiva.
•
AGERA annorlunda
Använd problemlösningsteknik för att hantera situationer som gör Dig orolig och bekymrad.
Öka Dina trivsamma aktiviteter
Minska Ditt engagemang i sånt som är negativt för Dig
Belöna Dig själv för alla framsteg Du gör
ÖVNINGSUPPGIFT
Använd det här arbetsbladet för att bli mer medveten om de problem som följer med depressionen och de
aktiva steg Du måste ta för att förändra Din sinnesstämning (humör).
1. På vilka sätt märker jag att jag är deprimerad? Humöret? Attityder? Beteende?
2. Vilka automatiska negativa tankar har jag? Vad tänker jag om mig själv, min nuvarande situation och
omvärlden i stort?
3. Vilka frågor kan jag ställa mig själv för att utmana de här negativa tankarna?
4. Vilka steg ska jag ta för att kunna bete mig annorlunda? Vilka strategier beträffande problemlösning kan
vara bra för mig? Vilka trivsamma aktiviteter skulle jag kunna göra mer av? Vilka negativa kan jag undvika
eller minska avsevärt?
96
Valfri session
Bakgrund
Icke-verbal kommunikation
Icke-verbal kommunikation eller ”kroppsspråk” spelar stor roll när det gäller signaler
man ger andra. I motsats till verbal kommunikation som består av ord ligger fokus
istället på vilket sätt man säger saker på. Föreställ Dig två personer på en anställningsintervju. Den ene sitter och tittar ner i golvet eller stirrar ut i fjärran, medan den
andre vänder sig direkt mot den som intervjuar. Vilka olika signaler ger dessa ickeverbala beteenden den intervjuande? Kan de påverka vilken sökande som får jobbet?
Icke-verbalt beteende kan förenkla eller förhindra kommunikation med andra. Ord
kan tolkas mycket olika beroende på hur man lägger fram dem. Föreställ Dig att Du
är mycket nervös och gungar fram och tillbaka samt talar med viskstämma när Du ber
någon betala tillbaka ett lån till Dig. Tror Du att Du kommer att bli tagen på allvar?
Ibland säger man något med ord, men visar något helt annat i sitt beteende, dvs det
icke-verbala beteendet motsäger Dina ord och budskapet blir mycket otydligt (kallas
ibland dubbla budskap). Vilken effekt tror Du att det har på den som lyssnar på Dig,
om Du verkar fientligt inställd och samtidigt säger att Du inte är arg? Att utveckla
effektiva icke-verbala beteenden kan helt förändra Dina relationer med andra. Det
ökar Dina chanser att bli positivt bemött och Du känner att Du får en bättre kommuniktion med andra och känner Dig nöjd själv. Människor är oftast omedvetna
om de icke-verbala budskap de ger. De agerar av gammal vana och på rutin och är
kanske inte medvetna om den påverkan de icke-verbala budskapen kan ha på andra.
I den här sessionen kommer vi att diskutera många olika delar av icke-verbalt beteende och hjälpa Dig att sätta fingret på det, som kan hjälpa Dig att få en mer effektiv
kommunikation med andra.
Färdighetsguide
• Kroppshållning. En ledig hållning är viktig. Det ser naturligt ut för andra och
känns också naturligt för Dig själv. Sitt varken hopsjunken eller för stelt. Försöka
hitta en bekväm ställning, där ryggen vilar mot stolens och dina armar antingen
ligger korslagda eller på armstöden. Du ska inte sitta stel som en staty, utan försöka
spänna av och njuta av att det känns skönt i kroppen när Du är avslappad. Andra
kommer att märka att Du är avspänd och inte är rädd att prata med dem. Många
tycker att det är svårt att hitta en ledig hållning, när de står upp. Ett knep är att
se till att fördela vikten jämt. Det förhindrar att Du vaggar fram och tillbaka eller
vinglar till, vilket kan vara väldigt distraherande för den som lyssnar på Dig och det
avslöjar hur nervös Du kanske är. Att vara blyg och osäker kan också kommuniceras
med kroppshållningen. För att undvika det, bör Du stå eller sitta så att Du tittar så
direkt som möjligt på den eller de personer Du talar med. Om Du vänder Dig bort
från en person signalerar Du för denne att Du inte vill prata med honom/henne.
Eller att du blir illa berörd om Du måste göra det. Så glöm inte att rikta dig med
hela kroppen mot den Du konverserar med.
• Personligt utrymme. När man pratar med någon är det väsentligt att ha ett lagom
avstånd mellan sig, som känns bekvämt för båda parter. Inte för nära, men inte heller
för långt bort. Varje individ har ett ”personligt utrymme” i en cirkel runt kroppen
på c:a 3 kvadratdecimeter. Det kan växla något från en kultur till en annan,
97
vilket man får vara uppmärksam på. Om utrymmet krymper kan den som lyssnar
börja känna obehag. Då kommer denne att försöka öka avståndet mellan er snarare
än att koncentrera sig på vad Du säger. Kom ihåg att det mellan Dig och den Du
pratar med ska finnas c:a 6 dm2 (dina 3 och den andres 3) ”personligt utrymme”.
• Ögonkontakt. Det är lika viktigt att ge som att ta ögonkontakt när man talar med
andra. Detta innebär att man tittar direkt på den andres ansikte, medan man försöker
fånga hans/hennes ögon och bekräfta ett leende, en gest eller andra ansiktsuttryck.
När man talar med varann upprätthåller man den andres intresse inte bara med
det man säger, utan också genom att ofta ta ögonkontakt. Om Du inte tittar på
den som talar med Dig, kan denne uppfatta att Du inte lyssnar eller att Du inte är
intresserad av att fortsätta konversationen. Ögonkontakt signalerar att Du följer med i
konversationen och är intresserad av att fortsätta den. För mycket ögonkontakt kan vara
lika besvärande som för liten. Om en annan person tycker att Du stirrar kan han/
hon sannolikt börja känna sig obehaglig till mods. Försök hitta en gyllene medelväg
när det gäller ögonkontakt under samtalet (c:a hälften av tiden, som en tumregel)
• Att nicka på huvudet är ett ganska enkelt och effektivt icke-verbalt beteende, som
signalerar att Du lyssnar och följer samtalets gång. Genom att nicka på huvudet
kan Du ge uttryck för att Du håller med och att Du förstår vad som sägs i samtalet.
• Ansiktsuttryck. Precis som med andra former av kroppsspråk är det viktigt att
ansiktsuttrycket stämmer överens med det Du säger (t ex omtanke, glädje, sorg,
ogillande ). Om det inte finns överensstämmelse mellan icke-verbalt beteende och
orden, blir budskapet vanligen försvagat eller helt förändrat. Ett vänligt ansiktsuttryck kan mjuka upp konversationen. Det ger den Du talar med signalen, att Du
uppskattar samtalet. Om Du jämt ser sur ut eller rynkar pannan kan detta misstolkas
som ogillande eller irritation för dem Du pratar med. Vilken effekt tror Du att det
har på ett samtal? Det kan vara lämpligt att le eller skratta under ett samtal, vilket ger
budskapet att Du är en trivsam person att vara i närheten av och prata med. På så sätt
blir kommunikationen mycket trivsammare både för Dig och den Du pratar med.
• Nervösa rörelser och gester. En del av detta kommer att försvinna när Du tränar de
kommunikationsfärdigheter, som vi tar upp i den här behandlingen. Nervösa gester,
som ofta gör omgivningen okoncentrerad, kan röra sig om fula vanor, som man
ska försöka uppmärksamma och sen förändra. Det kan t ex vara att man nervöst
trummar på bordet, fingrar nervöst i håret eller skägget, slänger med benet om de
är korslagda osv. Dessa rörelser signalerar till omgivningen, att Du är okoncentrerad
och känner Dig illa till mods. Om Du ger akt på dessa ovanor, kan Du oftast göra
något åt dem. Man kan t ex fokusera på att vila sina händer på armstödet, när man
pratar med någon, istället för att nervöst tvinna håret i nacken. Att använda händerna
när man pratar kan tjäna ett gott syfte, genom att de understryker och stärker det
verbala budskapet. För mycket gester kan dock verka distraherande och störande på
dem som lyssnar, vars uppmärksamhet kan fångas av gesterna, snarare än det som
sägs. Tänk på gester som något som ska förbättra kommunikationen, snarare än en
sysselsättning för händerna.
• Rösten. En svag och tvekande röst, en annan kylig, överlägsen och befallande eller
en tredje nonchalant och arrogant ton kan alla påverka hur orden tolkas. Hur Du
98
använder Din röst, klangen och röstläget, påverkar Din kommunikation med andra.
Om Du talar med en fast, men varm och avspänd röst, underlättas kommunikationen. Liksom när Du talar klart och tydligt.
Förutom de olika icke-verbala beteendena som nämnts hittills, finns en annan aspekt
att ta hänsyn till, nämligen när (eng timing). Det ska finnas en lämplig tidpunkt
för t ex ögonkontakt, gester, huvudnickningar där de ”bäst passar ihop”. Vissa beteenden behöver inte vara fel i sig, t ex handrörelser, men kan i vissa situationer vara
olämpliga. Det är viktigt att behandlaren utifrån patienternas erfarenheter, tränar
nya färdigheter (t ex att inte använda händerna så mycket).
Modellering
Behandlaren föreslår ett rollspel, i vilket betydelsen av icke-verbal kommunikation
för att förmedla ett verbalt budskap illustreras. Behandlaren rollspelar tre olika ickeverbala kommunikationsstilar (men med samma verbala innehåll).
Scenariot är som följer: Klockan är 22.00 på fredagkvällen och E har haft en lång
och jobbig vecka. Hon måste gå och lägga sig eftersom hon ska gå upp kl 05.00 för
att hinna till jobbet på lördagmorgonen. Det är omöjligt att sova eftersom grannarna
två trappor upp spelar musik med ”disko-volym”. E bestämmer sig för att gå upp
och säga ifrån. Hon knackar på och när dörren öppnas säger hon:
”Ni kanske inte vet det, men jag kan höra er musikanläggning ända ner till min
våning och det låter väldigt mycket. Jag behöver gå och lägga mig och sova nu,
eftersom jag ska upp tidigt i morgon och jobba. Och jag skulle uppskatta om ni
skruvade ner ljudet.”.
Behandlaren skall spela den här scenen 3 gånger och använda exakt samma ord. Men
med tre olika kommunikationsstilar:
1. Tvekande röst, nervöst skruvande på sig, flackande blick, ursäktande röst, hopsjunken kroppshållning
2. Hög, fientlig, befallande röst, hotfullt/stirrande ansiktsuttryck, händerna på
höfterna.
3. Avspänd men fast röst, direkt ögonkontakt, rak kroppshållning
Efter var och en av dessa scener diskuterar behandlaren med patienterna hur den
icke-verbala kommunikationen påverkade effektiviteten av de ord som sades.
Rollspel
Be patienterna erinra sig olika tillfällen och sammanhang, då de upplevt kommunikationssvårigheter, eller kan förväntas få sådana. Under sessionen skall man träna
och ge feedback på speciellt den icke-verbala komponenten av beteendet. Den här
träningen fortgår sedan och tränas ytterligare i andra sessioner i denna behandling
(t ex att ge kritik, att tacka nej till alkohol). Denna session tjänar huvudsakligen till
att formellt introducera och påbörja träningen av olika typer av icke-verbal kommunikation. Dessa kommer regelbundet att användas igen, vid träning av de flesta
andra kommunikationsfärdigheter, som ingår i KBT.
99
Icke-verbal kommunikation
Kom ihåg!
Kroppsspråk kan vara användbart för Dig, då Du ska tala om vad Du tycker
Kroppshållning
Ögonkontakt
Ansiktsuttryck
Rösten
Huvudnickningar
Handrörelser/gester
Personligt utrymme
Praktisk övning
1. Till nästa behandlingsbesök ska Du ge akt på icke-verbalt beteende, som du gillar hos personer Du träffar.
Skriv ned positiva saker Du ser. Beskriv kortfattat hur de kan ha haft en positiv effekt när ni talat med
varandra.
2. Börja prata med någon. När ni gör det, ska Du försöka lägga märke till det icke-verbala beteendet. När
samtalet är slut, ska Du skriva ner de icke-verbala beteenden Du tycker att Du gjorde bra och några Du
borde förbättra.
Personen jag talade med:
Dessa icke-verbala beteenden klarade jag ganska bra:
Jag skulle behöva förbättra dessa icke-verbala beteenden:
100
Valfri session
Att ägna sig mer åt trevliga
aktiviteter
Målsättningen med den här sessionen är att uppmuntra patienterna att ta del i trevliga
aktiviteter. På så sätt förser man patienterna med konstruktiva beteendeinriktade
alternativ till alkoholmissbruk och drogintag. De hjälper patienterna att tackla de negativa känslorna (t ex ensamhet, långtråkighet), som ofta upplevs då de blivit nyktra.
Bakgrund
I denna session betonas betydelsen av trivsamma och lustfyllda aktiviteter, när man
ska hantera ett problem med ”livsstilen”. Livsstilen beskriver vardagsmönstret i ens
dagliga liv. Kan Du komma på några trivsamma aktiviteter, som Du skulle vilja göra
själv och några Du skulle uppskatta att göra med andra människor? Det är bra med
balans i livet, innefattande både privat och social tid. Att be andra vara med i trevliga
aktiviteter kan vara ett sätt att bryta isen efter tidigare problem då Du drack. Det
kan också vara ett sätt att hitta nya och trevliga vänner och bekanta, som också kan
fungera som stöd för Dig.
Många personer med alkoholberoende upplever ett stort tomrum, då de slutat dricka.
Om Ditt liv tidigare bestod av att äta, arbeta, dricka alkohol och sova och Du sen
slutar med alkoholen, blir det inte så mycket kvar av trevliga aktiviteter. Att inte ha
så många sådana aktiviteter, om ens några, kan bli ett stort problem. Forskning har
visat att antalet trivsamma aktiviteter man är engagerad i, har direkt positivt samband
med antalet positiva känslor. På motsvarande sätt har man funnit samband mellan
få trivsamma aktiviteter och negativa känslor, som att känna sig uttråkad, ensam
och deprimerad. Ju färre aktiviteter desto fler negativa känslor. Detta antyder alltså
att trivsamma aktiviteter kan vara ett synnerligen kraftfullt vapen, när det gäller att
få kontroll över negativa känslor.
Försök skriva ett schema för trivsamma aktiviteter, särskilt på fritiden eller andra
tillfällen (veckoslut, helger), som brukar vara högrisksituationer för Dig att återfalla
i eller känna sug efter alkohol (eller droger). På så vis kan Du belöna Dig med positiva aktiviteter, istället för att dricka. Om Du håller Dig sysselsatt med trivsamma
aktiviteter, speciellt i situationer med risk för återfall, kan Du till och med märka
att Du då inte ens tänker på alkohol.
De flesta människor ägnar sig plikttroget åt saker och ting som måste göras, men
som inte alltid är så roliga eller lustfyllda. Det kan vara jobbet, hemarbete, trädgårdsarbete, ta hand om släktingar etc. Det handlar om ”borde, måste” snarare än ”vill”.
Om Ditt liv är fyllt med ”måsten” och ”borden” kan Du börja säga till Dig själv att
du har förtjänat något att dricka. Eftersom Du har det så jobbigt. Du anser att Du
borde belönas med en drink efter alla dagens ”måsten”, som Du kämpat med. Bäst är
naturligtvis att hitta en jämnare balans mellan aktiviteter du måste och sådana du vill.
Du måste komma ihåg att engagemang i trevliga aktiviteter är ett utmärkt sätt att
hantera längtan och sug efter alkohol (droger).
101
Färdighetsguide
Skapa en ”meny” av trivsamma aktiviteter. Det första steget mot en förändring av
livsstilen är att fokusera på någon trivsam aktivitet, som Du velat börja med. Eller
som Du kanske redan gör, men skulle vilja göra oftare. Ett sätt kan vara att börja
med att skriva upp förslag helt förutsättningslöst (brainstorming) och sen välja ut
något som verkar särskilt positivt. Vilka aktiviteter man uppfattar som positiva,
trevliga, roliga eller lustfyllda varierar ju mycket från en person till en annan. Leta
bland Dina egna tidigare intressen? Något Du kan ta upp igen? Något Du kanske
vill testa för första gången?
En del trivsamma aktiviteter kan bli ”positivt” beroendeframkallande. Alkoholberoende är ett ”negativt” beroende. Det börjar bra och positivt, men ger skador och
illabefinnande i det långa loppet. Ett positivt beroende, t ex jogging, kanske inte
känns så bra i början, men så småningom (för en del) blir det alltmer åtråvärt och
känns positivt stimulerande.
Ett ”positivt” beroende karakteriseras av följande:
a. Ej tävlingsinriktat
b. Ej beroende av andra
c. Värdefullt för Dig fysiskt, psykiskt eller andligt
d. Kan förbättras genom träning (men bara Du är medveten om Din framgång)
e. Du accepterar Din prestationsnivå utan självkritik.
Exempel på aktiviteter som kan ge ”positivt” beroende är, avslappningsövningar,
meditation, fysisk träning (jogging, simning, skidåkning, cykling t ex) hobbyverksamhet, att läsa, kulturella aktiviteter och skapande färdigheter (musik, konst, att
skriva etc).
När Du har skrivit Din meny utvecklar Du en plan för trivsamma aktiviteter.
Försök att sätta av en mindre tidsperiod dagligen (30-60 minuter) för trivsamma
aktiviteter. Inled denna stund, din ”personliga tid”, med att sitta tyst och i huvudet
gå igenom Din meny. Du kommer sannolikt inte att vilja göra samma sak varje dag.
En dag kanske du vill gå till simhallen, en annan dag läsa en bok. Den tredje dagen
passar det kanske med bio? Det är viktigt att sätta av tid dagligen, men Du får inte
låta detta schema bli ytterligare en förpliktelse bland Dina ”måsten”.
Nästa steg i träningen blir att försöka finna strategier för att öka frekvensen av trivsamma aktiviteter samt minska frekvensen av hinder.
• Engagemang. För att kunna verkställa planen om trivsamma aktiviteter krävs
stort engagemang. Du måste vara villig att omstrukturera och till och med omprioritera andra saker i Ditt liv.
• Balans. Målsättningen är att hitta en bättre balans mellan ”måste” och ”vill” i ditt
liv. Detta är inte detsamma som lika delar av båda. Det kommer sannolikt alltid
att finnas fler ”måsten”. Med balans menas istället en individs grad av tillfredsställelse med sitt dagliga liv.
102
• Planering. Vilka problem eller omständigheter kan göra det svårt för Dig att
genomföra planen? Hur ska Du hantera andra krav, som kommer att konkurrera
om Din tid?
• Trivsel/njutning. Var noga med att välja aktiviteter som Du verkligen uppskattar.
• Ångest. Du kan störas av ångest, när Du engagerar Dig i trivsamma aktiviteter.
Detta går i regel över med tiden. Om inte, kan Du behöva välja andra trivsamma
aktiviteter.
• Kontroll. Om Du håller Dig till Din plan kommer Du att få en viss kontroll över
din dagliga agenda. Du kommer också att utöka listan med trivsamma aktiviteter
med nya, som Du uppskattar och som känns belönande.
Övningsuppgift
Be patienterna att skriva en lista med trivsamma/njutningsfulla aktiviteter. Patienterna
ska också se till att de tar ut sin ”personliga tid”. Ett sätt är att helt enkelt ”stämma
möte med sig själv” enligt planeringsschemat. Därefter ska patienterna skriva ned
sina aktiviteter.
103
Att ägna sig mer åt trivsamma aktiviteter
Kom ihåg!
• Gör Din egen lista med trivsamma aktiviteter.
• ”Positivt” beroende är aktiviteter, som inte har att göra med konkurrens, inte är beroende av andra, sådana
som har fysiska, psykiska eller andliga värden för Dig. Du kan öka Din prestation med träning och Du
kan acceptera Din prestationsnivå utan att kritisera Dig själv.
• Avsätt 30-60 minuter dagligen som din ”personliga tid”.
• Målsättningen är att uppnå en viss balans mellan sånt du ”måste” och sånt Du ”vill”, så att Du känner Dig
tillfreds med Ditt dagliga liv.
• Ju fler trevliga/roliga/njutningsfulla saker Du gör desto mindre saknar Du alkohol och ju mindre troligt
är det att Du använder alkohol för att ha kul i livet.
Övningsuppgift
Först ska Du skriva ned Din egen lista, ”meny”, över trivsamma aktiviteter:
Avsätt nu 30-60 minuter av Din ”personliga tid” dagligen och engagera Dig i en av dessa aktiviteter. ”Öronmärk” själva tiden, men bestäm Dig inte för vilken aktivitet Du ska välja förrän tiden är inne. Välj från Din
meny som Du skrivit.
TIDPUNKT för personlig tid. När Du bestämt tiden, skriv ner vilken aktivitet Du valde att göra
Måndag ————————————————————————————————————————————————————————————————————
——————————————————————————————————————————————————————————————————————————
Tisdag
——————————————————————————————————————————————————————————————————
———————————————————————————————————————————————————————————————————————
Onsdag
—————————————————————————————————————————————————————————————————
———————————————————————————————————————————————————————————————————————
Torsdag
—————————————————————————————————————————————————————————————————
———————————————————————————————————————————————————————————————————————
Fredag
——————————————————————————————————————————————————————————————————
———————————————————————————————————————————————————————————————————————
Lördag
—————————————————————————————————————————————————————————————————
———————————————————————————————————————————————————————————————————————
Söndag
—————————————————————————————————————————————————————————————————
———————————————————————————————————————————————————————————————————————
104
Valfri session
Att ta emot kritik
Den här sessionen handlar om att få kritik i allmänhet och kritik av drickandet
(drogintaget) i synnerhet.
Bakgrund
Kritik förekommer i de flesta människors vardagsliv. När vi interagerar med andra
människor är konsten att ta kritik på ett taktfullt sätt något av det svåraste som finns.
Kritik kan ge oss chansen att få veta mer om oss själva och vilket inflytande vi har på
andra i vår närhet. Det finns alltid utrymme för förbättring och konstruktiv feedback
kan hjälpa oss att genomföra positiva förändringar hos oss själva.
Det är värdefullt att lära sig att ta emot kritik på ett taktfullt sätt eftersom det kan
hjälpa oss att undvika onödiga gräl och låta andra förstå att vi är mottagliga för deras synpunkter. Om Du alltid besvarar kritik negativt och ilsket, kan Du avskräcka
personer i Din omgivning från att ta upp viktig kritik igen med Dig, vilket kan få
allvarliga konsekvenser. T ex en anställd, som inte kan ta berättigad kritik på jobbet,
utan hellre äventyrar sin tjänst eller yrkesmässiga utveckling Eller en partner, som
inte kan acceptera grundad kritik utan istället äventyrar den ömsesidiga förståelsen
och glömmer att en relation, som ska fungera, handlar om både ”ge” och ”ta”.
Det finns två grundläggande former av kritik, som vi kan bli föremål för och ingen
av dem berättigar att vi reagerar överdrivet känslomässigt eller fientligt.
A.Konstruktiv (specifik, grundad på självförtroende hos den som uttalar den) kritik
är riktad mot beteendet, inte personen. Den som uttalar kritiken beskriver sina
känslor med avseende på någonting Du gör och ber Dig ändra Dig på något sätt.
B. Destruktiv (aggressiv) kritik riktas mot Dig som person, inte Ditt beteende. Den
har ofta att göra med den andra personens känslomässiga upplevelser eller är en
provokation till gräl/slagsmål, snarare än kritik på Ditt beteende.
Oavsett om kritiken är konstruktiv eller destruktiv, finns ingen anledning att reagera
bara med känslorna eller att gräla. Det finns samband mellan ens färdigheter när det
gäller att ta emot kritik och alkoholmissbruk:
Konflikter människor emellan, vilket ofta väcker ilska eller andra negativa känslor,
kan ses som högrisksituationer för återfall. Misslyckas man med att ta kritik på ett
konstruktivt sätt kan det leda till allvarliga konflikter med andra. Om man däremot
besitter kompetens och har adekvata färdigheter, minskar risken för både konflikter
med omgivningen och återfall i drickande (eller drogintag).
Dina alkoholproblem har säkert försatt Dig i olika situationer i livet där Din funktion i olika relationer varit konfliktfylld (förälder/partner/arbetskamrat etc) vilket
sannolikt gjort Dig känslig för kritiska omdömen av Ditt beteende. Du har säkert
blivit föremål för sådan kritik flera gånger. Därför är det desto viktigare för Dig att
kunna ta emot kritisk feedback på ett fruktbart sätt.
105
Metoden att ta emot kritik av drickandet eller av andra orsaker, skiljer sig inte, men
det förra kan vara en högrisksituation för sug eller återfall. Särskilt om man inte
tränat att ta emot kritik på ett taktfullt och bestämt sätt. Det kan leda till onödig
känslomässig turbulens och gräl.
Ibland kan kritik av drickandet ta sig formen av beskyllningar eller ”förhör”. T ex ”Du
är sen igen! Och nu har Du förstås börjat dricka igen” Även om Du har tagit ett väl
överlagt beslut att vara nykter och är motiverad nog att gå i den här behandlingen,
så kan det ta litet tid för omgivningen att minska sin överdrivna vaksamhet på Dig
och våga lita på Dig igen. Det här kan ge upphov till ogrundad kritik, men ibland
är den faktiskt alldeles berättigad. Oavsett vilket, är det viktigt att Du kan ta emot
kritiken på ett sätt som leder till utveckling i stället för bråk. Om kritiken är destruktiv måste Du ändå kunna besvara den på ett bestämt sätt, grundat på självhävdelse.
Ibland handlar kritiken om drickande eller negativa konsekvenser från tidigare
missbruksperioder. Den kan vara både destruktiv och konstruktiv. T ex ”Du var en
förskräcklig människa under alla år Du drack! Du förstörde vårt hem och vår familj”
eller ”Jag är glad över alla positiva förändringar hos Dig sen Du slutade dricka, men
det kommer att ta litet tid för mig att komma över alla åren innan. Jag kan känna
mig både ledsen och arg när jag tänker på det. Och frustrerad. Om Du kan tänka
Dig att vara mer tillsammans med barnen, förhöra läxorna t ex, skulle jag känna mig
mer hoppfull och positiv när det gäller oss.”.
Så oavsett om kritiken är destruktiv eller konstruktivt är det viktigt att besvara den
effektivt med fokus på ”här-och-nu”, vilket minskar risken att glida ifrån ämnet och
in på stickspår. Det är sällan konstruktivt att gång efter annan älta gamla konflikter.
Under den första tidens nykterhet märker Du kanske att kritik av drickandet kan
utlösas av annat beteende än alkoholmissbruk (eller drogintag). Det kan handla
om kritiska kommentarer på Din tendens att isolera Dig, Ditt lynniga humör. Att
Du arbetar för mycket eller att Du pratar mer med AA-vännerna än familjen. Trots
detta kanske den som kritiserar Dig inte nämner detta utan fokuserar istället på
ditt tidigare drickande. Den här missriktade kritiken kan ha att göra med att dessa
beteenden tidigare har hängt ihop med drickandet. Eller också kritiseras drickandet
av ”gammal vana” istället för de aktuella problemen. Oavsett vilket är det väsentligt
att besvara kritiken effektivt, inte tillåta Dig att hamna på stickspår, inte prata om
drickandet, om det inte är relevant. Kort sagt ska Du undvika att hamna i försvarsställning. Ställ istället frågor själv för att få veta vilka specifika beteenden som särskilt
oroar Din partner (eller annan som kritiserar). Först då kan Du få rätt fokus på
hans/hennes kritik.
Färdighetsguide
106
Den viktigaste målsättningen med att kunna ta emot kritik, konstruktiv eller destruktiv, är att förhindra upptrappning av konflikten till gräl/slagsmål. En andra
målsättning är att Du försöker tackla kritiken på ett sätt, som gynnar bättre kommunikation med Dig. Ibland kan till och med destruktiv kritik, även när den framförs
på ett mycket ineffektivt och potentiellt sårande sätt, ge Dig användbar information,
som går att använda.
1. Hamna inte i försvarsställning. Börja inte argumentera och gå till motattack med
egen kritik. Detta riskerar bara att trappa upp konflikten och ytterligare försvåra
kommunikationen er emellan. Tänk Dig följande situation; en person, som ska
ut på fisketur med kompisarna kritiseras av sin partner för att han skall fiska.
Han svarar:” Du är väl inte rätt person att uttala dig om det här? Du vet inte
ett dugg om det!” Den sortens kommentarer är mycket kränkande och avleder
uppmärksamheten från känslorna personerna emellan, som har lett till grälet.
2. Ställ uppriktigt menade frågor till den andre för att klargöra och fokusera kritiken, så
att Du får bättre underlag. Vad handlar det om ? Vad är syftet? Ställ raka frågor,
skapa klarhet så att kommunikationen underlättas. För att fortsätta med exemplet
om fisketuren skulle ett icke-defensivt svar kunna vara ; ”Uppriktigt sagt förstår
jag inte vad det är som gör Dig så upprörd med att jag ska ut och fiska. Kan Du
tala om det för mig?”.
3. Ta fasta på något i kritiken som är riktigt, som Du håller med om. Återge kritiken
på ett mer direkt och rakt sätt. Detta är särskilt viktigt om kritiken är hundraprocentigt korrekt. Reagera inte med fientlighet och skuldkänslor utan acceptera på
ett självhävdande sätt det negativa. I fiskeexemplet kan det kanske låta så här; ”
Du har alldeles rätt. Jag har lämnat Dig ensam mycket på veckosluten.” Med de
här orden minskas de negativa aspekterna av kritiken och partnern får chans att
ge negativ kritik på ett mer objektivt sätt.
Om Du inte har druckit, vilket Du blir beskylld för när Din partner säger ”Du är
sen! Jag vet att Du har börjat dricka igen!” kan Du istället svara ”Du har rätt i att
jag är senare än vanligt idag. Jag ser att det gör Dig orolig för att jag har tagit ett
återfall. Det har ju hänt tidigare när jag kommit hem mycket sent. ”
4. Kompromissa. Man förelår en beteendeförändring, som svar på kritiken. Om vi
återgår till fisketurexemplet kan en användbar kompromiss innebära att den som
ska ut och fiska föreslår partnern att de går på bio nästa vecka.
Om Din partner (eller någon annan närstående viktig person) ilsket anklagar Dig
för att ha druckit igen därför att han/hon är rädd för att det är så, men inte riktigt
kan avgöra om det är sant eller inte, kan följande kompromiss vara ömsesidigt tillfredställande. ”Om Du är rädd att jag har börjat dricka igen vore jag tacksam om
Du kunde fråga mig rakt ut på ett omtänksamt sätt, utan att ta för givet att Du har
rätt. Jag vet att Du bryr Dig om mig, men ibland är det svårt att tro det utifrån Ditt
beteende. Jag själv kan också bli bättre på att tala om för Dig varför jag känner mig
nedstämd eller ringa Dig om jag vet att jag kommer att bli försenad. Så Du slipper
oroa Dig. Skulle jag få sug efter alkohol (droger) eller börja ett återfall ska jag säga
till Dig genast, i stället för att försöka dölja det, som jag gjort tidigare. Hur tycker
Du att de här förslagen låter?”
5. Avvisa omotiverad kritik. Om kritiken är obefogad, vilket händer ibland, är det
viktigt att avvisa den, artigt, bestämt och utan att kränka den andre. En kvinna,
som kommer hem från jobbet på kvällen kan ilsket fräsa till sin sambo; ”Här ser ut
som en bomb har slagit ner och det skulle inte förvåna mig om Du inte har varit
ute med hunden. Vågar man hoppas på att Du hämtade Ingrids cykel, så hon kan
107
komma till skolan i morgon? Det verkar som Du bara använder pappaledigheten
till att sitta vid datorn” Ett lämpligt svar på denna kritik skulle kunna vara: ”Jag
är fullt medveten om att det ser stökigt ut och att jag inte hunnit hämta cykeln,
men jag har faktiskt fått migrän och jag uppskattar inte Din kritik”
Modellering
Behandlaren demonstrerar effektiva svar på kritik:
En arbetsledare på jobbet ger destruktiv kritik till en anställd på hans/hennes bristfälliga arbetsinsatser den senaste tiden (t ex ”Du är för långsam” eller ”Du är för
velig och obeslutsam”). Den anställde tar på sig en del av anklagelserna, men när det
gäller annat ber han/hon om klargörande svar och försöker föreslå en rimlig lösning.
Detta görs i form av rollspel, där patienten först spelar den kritiske arbetsledaren och
behandlaren modellerar hur man, som den anställde, tar emot kritik på ett effektivt
sätt. Därefter gör man om rollspelet med ombytta roller.
108
Att ta emot kritik
Kom ihåg!
När Du tar emot kritik ska Du tänka på följande:
• Bli inte försvarsinställd, argumentera inte, gå inte till motattack
• Finn något i kritiken som Du kan hålla med om
• Ställ frågor så att Du får klarhet
• Föreslå en kompromiss:
• Be den som kritiserar att uttrycka sin oro lugnt och sakligt
• Gå med på att ge den som kritiserar bättre information om hur Du känner, Ditt humör, Dina aktiviteter
och eventuella begynnande återfall
ÖVNINGSUPPGIFT 1
Till nästa besök, ska Du vara mycket uppmärksam på varje form av kritik, som framförs till Dig. Försöka
svara på kritiken på det sätt vi tränat under sessionen idag. Skriv ner följande om kritiken Du tar emot till
nästa session:
Beskriv situationen:
Beskriv Ditt svar på kritiken:
109
Kommunikationschecklista:
JANEJ
1. Betedde Du Dig som om kritiken inte var något
att bli (överdrivet) upprörd över?
2. Fanns något i kritiken Du kunde hålla med om?
3. Ställde du klargörande frågor?
4. Föreslog Du en kompromiss?
ÖVNINGSUPPGIFT 2
Föreställ Dig den här situationen: Du kommer hem från jobbet efter en lång och tuff dag. Du har varit nykter
i c:a 3 månader och har inte druckit något idag heller. Trots det är Du på dåligt humör, känner Dig trött och
irriterad. Dina ögon är också litet röda av för mycket sittande vid datorn. Din partner närmar sig Dig och
luktar på Din andedräkt och säger: ”Du har druckit idag, inte sant?”
Nu skriver Du ett exempel på ett effektivt svar på denna situation. Ett bestämt svar grundat på självförtroende:
110
Valfri session
Att bli medveten om
negativt tänkande
Bakgrund
Våra tankar påverkar hur vi känner och beter oss. Det händer inte så sällan, att vi
tänker negativt om situationer, som lika gärna skulle kunna vara neutrala eller till
och med positiva.
Negativt tänkande kan leda till negativa känslor och spänningar, vilka i sin tur kan
leda till återfall i drickande, som ett sätt att komma ifrån obehaget. ”Min arbetsledare
måste hata mig, eftersom jag är så opålitlig. Det finns inte en chans att jag får den
nya tjänsten. Jag kan lika gärna sluta med att jobba extra och göra mer än vad som
krävs. Ja, jag kan lika gärna säga upp mig”.
Negativt tänkande kan bli till en självuppfyllande profetia, som leder till kroniskt
låg självrespekt, ilska, depression, utmattning, stress, ångest eller leda. Ditt negativa
tänkande kring arbetsprestationerna, eller att jobba överhuvudtaget, kanske leder till
att Du blir mindre engagerad och uppmärksam i jobbet, vilket faktiskt kan leda till
att Du blir tillsagd eller kanske t o m uppsagd. Du måste alltså vara uppmärksam
på Dina negativa tankar och se dem som signaler på att det är dags att förändra Ditt
beteende. Och inte på att ge upp och börja dricka.
Dina tankar kallas ibland ”grundantaganden om sig själv” eller ”självkonversation”.
De negativa tankarna brukar man i AA kalla ”stinking thinking”.
När Du förändrar Dina tankar kan Du inte förvänta omedelbar känslomässig lindring. Det tar tid och träning. Att lära sig känna igen sina negativa tankar och därefter
ersätta dem med positiva, förändrar dock på sikt ditt humör och självkänsla. Det är
alltså inte något fel om Du inte omedelbart känner Dig bättre.
En modell, som tar fasta på situationer/händelser med avseende på känslor/beteenden
och de tankar som föregår detta, kallas ABC-metoden (Ellis, 1975).
→
A
händelser B →
tankar
C
känslor/beteende
Kan Du hitta exempel från Din egen vardag, som Du kan använda den här modellen på?
Det är vanligt att människor känner sig hjälplösa och oförmögna att ändra sitt sätt
att tänka på. Man säger ”Jag kan inte göra något åt det här. Jag känner mig bara
utmattad och ledsen hela tiden. Låt mig vara ifred”. De är som om de säger:
111
→
C
A
HändelserKänslor
Du behöver inte använda den här AC-modellen. Den är inte den enda möjliga lösningen för Dig. Du kan lära Dig att upptäcka och sedan kontrollera eller förändra
Dina känslor, genom att förändra Dina tankar. De negativa tankarna kallas negativa
automatiska tankar eller negativ självkonversation.
Färdighetsguide
Så här gör Du för att förändra Dina negativa tankar:
a. Kom på Dig själv med att tänka negativt. Du måste komma underfund med vilka
speciella mönster av negativa tankar, som Du utvecklat genom åren, som Du har
börjat använda automatiskt. Du måste lära Dig att känna igen dem, när de dyker
upp. Ditt humör kan vara en ledtråd. Om Du känner Dig deprimerad har detta
sannolikt börjat med negativa tankar, även om Du inte varit medveten om det.
b. Sätt stopp för negativa tankar och ersätt dem med mer positiva eller meningsfulla
tankar. Utmana eller ersätt negativa tankar med positiva eller neutrala.
Kan Du ge förslag på negativa tankar i vardagen, som kan vara orsak till att man
känner sig nedstämd eller på dåligt humör? Här följer några enkla exempel, som vi
kan börja med.
A
→B
→C
händelsertankarkänslor
Din son hade sönder
ett glas när ni åt middag →Arg, upprörd
Din chef var inte
särskilt vänlig idag.
Hon tycktes inte alls →
märka att Du var där
Spänd, orolig, nedstämd,
upprörd
Ett annat sätt att få en lista på negativa tankar, som kommer emellan A och C är
att tänka på tidigare händelser/situationer, som gav upphov till starka känslor eller
återfall. Exempel på såna tankar är ”Jag är en totalt intelligensbefriad idiot, jag kan
inte göra någonting rätt”, ”Hon måste avsky mig”, ”Allt jag gör är fel”, ”Om det här
misslyckas är jag totalt misslyckad”, ”Jag gör alltid andra besvikna”, ”Jag måste göra
allt perfekt och aldrig missta mig” ”Alla borde jämt visa mig att de gillar mig” etc.
Det kan vara bra att dela in sina negativa automatiska tankar i olika kategorier:
(a)Orealistiska målsättningar (perfektionism). ”Jag måste, borde, är tvungen att göra
allt rätt” eller ”Andra borde alltid vara pålitliga, förutsägbara, vänliga, punktliga”.
112
(b)Katastroftankar. ”Om inte allt blir precis som jag har tänkt mig, är det oanvändbart, förfärligt, obehagligt, slutet på allt”.
(c)Övergeneralisering. ”Jag kommer aldrig i tid”, ”Jag är deprimerad och kommer
alltid att vara det”.
(d)Förvänta det värsta. ”Jag kommer aldrig att klara av den här kursen” ”Mitt samboförhållande är dömt att misslyckas” ”Jag vet att ingen egentligen tycker om
mig” ”Inte ens främlingar skulle uppskatta mitt sällskap när de väl lärde känna
mig”.
(e) Självnedvärderande. ”Jag förtjänar inte bättre” ”Jag är ful, dum och svag”, ”Min
far sa alltid att jag inte var bra”.
(f )”Svart eller vitt” tänkande. Detta är en blandning av perfektionism och katastroftänkande. ” Om jag skulle komma försent till jobbet bara en endaste gång, skulle
jag bli avskedad och aldrig någonsin mer få ett nytt jobb”, ”Om inte andra älskar
mig helt och hållet, måste de hata mig” eller ”Antingen är jag en fullständigt god
människa eller också är jag totalt ond”.
Rollspel
Patienten känner större kompetens och trygghet om han/hon kan analysera sina
negativa tankar genom att tänka högt. Be patienterna träna egna exempel.
Övningsuppgift
Be patienterna att identifiera åtminstone en tidigare händelse/situation, som gav
upphov till starka känslor eller sug att dricka (ta droger). Genom att gå igenom dessa
tankar kan patienterna utveckla färdigheter, som syftar till att medvetandegöra de
negativa automatiska tankarna. Dessutom kan de träna att rent kognitivt (i tankarna)
omstrukturera händelsen.
Behandlarna går igenom hemuppgiften och svarar på eventuella frågor.
113
Att bli medveten om negativt tänkande
Kom ihåg!
Vi blir inte bara upprörda, deprimerade eller oroliga utan orsak. Det är sättet vi tänker på (eller ”konverserar
med oss själva”) i olika sammanhang (händelser) som orsakar dessa känslor. Enligt den metod vi gått igenom
i denna session, ABC, kan det beskrivas så här: Självkonversation (B) kommer mellan händelserna (A) och
känslor eller beteende (C). Den här metoden hjälper oss att bli mer medvetna om våra negativa tankar, kunna
förändra dem positivt och känna oss mer nöjda med oss själva. Och mindre upprörda, spända, lynniga, arga
eller deprimerade. En annan vinst är mindre sug efter alkohol (eller droger), som tidigare använts för att bli
kvitt just såna känslor.
Man måste försöka hitta de negativa ”självkonversationerna” vilket inte är lätt. För det mesta upplever man
att de kommer som en ”blixt från en klar himmel”. Man måste lära sig att sakta ner tempot i sitt handlande så
att man kan fånga de negativa tankarna. Gärna genom att prata högt för sig själv, om tankarna och känslorna.
Man får ibland arbeta sig baklänges via känslor, sug, återfall, för att få grepp om de bakomliggande negativa
tankarna.
Orealistiska förväntningar (t ex i ord som borde, aldrig, måste, alltid) och andra negativa sätt att konversera
med sig själv (perfektionism, katastroftankar, övergeneralisering, förvänta det värsta, självnedvärderande och
”svart eller vitt”-tankar) behöver kartläggas.
Övningsuppgift
(A) händelse
→
(B) tankar, självkonversation
→ (C) känslor/beteende
Beskriv kort en händelse/situation, (A), som gjort Dig upprörd och/eller gjort Dig sugen på alkohol (eller
droger).
Skriv ner allt Du kan ha tänkt eller sagt till Dig själv (B) som kan förklara varför du reagerade så starkt. Skriv
ner så mycket Du kan.
Skriv ner alla de obehagliga/upprörande känslor Du hade (C) i samband med händelsen.
Ibland måste man utgå från känslorna först (det tycks gå så fort, ”som en blixt från klar himmel”) dvs (C)
och därefter gå igenom (A) dvs själva händelsen. (B) delen, dvs de negativa tankarna, kan man ofta skriva
ned, även om man inte kan komma ihåg sina tankar exakt. Två eller tre negativa tankar om sig själv (negativ
självkonversation) kan man ofta hitta, även om det först tycktes som om (A) och (C) inträffade nästan samtidigt.
114
Valfri session
Att hantera negativt
tänkande
Bakgrund
Efter en tidigare session, i vilken Du fick arbeta med att medvetandegöra negativt
tänkande (vilket också finns beskrivet i sessionerna ”att bli medveten om ilska” och
”att hantera ilska”) har Du blivit mer uppmärksam på hur Du tänker, eftersom det
påverkar Dina känslor. Repetera ABC modellen:
(A) händelser
→ (B) tankar
→
C) känslor/beteende
Använd den lista på Dina egna negativa tankar, som Du skrev ner i uppgiften från
sessionen ”att bli medveten om negativt tänkande”. Vad kom Du fram till då?
Nu ska vi gå vidare med att lära Dig att bryta det negativa tänkandet och ersätta
det med mer positivt, som är bättre för Din hälsa. Du blir mindre lynnig, grinig,
irriterad, arg, ledsen, spänd och upprörd och dessutom kommer Du att känna Dig
mer nöjd med Dig själv.
Andra i Din omgivning kan inte identifiera Dina negativa tankar eller förändra Ditt
humör om Du inte låter dem göra det eller vill att de gör det. Det är inte andra som
upprör Dig utan Du, som låter dem uppröra Dig. Om någon t ex säger ”Du är en
värdelös idiot!”, så kan Du låta det göra Dig arg eller ledsen, du säger ”Jag håller
med Dig, jag är ganska dum och oanvändbar” eller så kan Du utmana det som sagts,
försvara eller skydda Dig själv, Du säger ”OK, jag gör en del dumheter ibland, men
det är inte detsamma som att jag bara gör det. Jag har faktiskt andra sidor också,
som jag försöker bli bättre på så gott det går.”.
Färdighetsguide
Behandlarna ber patienterna att använda exemplen som följer, eller ännu bättre, hitta
egna exempel, som underlag för de färdigheter, som ska tränas. Använd lösningarna
på övningsuppgifterna från sessionen ”att bli medveten om negativt tänkande”. Skriv
ner några av de positiva alternativa tankarna men försök framförallt få patienterna
att hitta ännu fler.
HÄNDELSER (A)
Det är Din första vecka på en ny praktikplats. Du kommer för sent till bussen på
morgonen, eftersom Du läst fel på tidtabellen. Du inser att Du kommer att bli
försenad till arbetet idag.
NEGATIVA TANKAR (B)
”Jag kan aldrig göra något rätt”
”Jag måste vara otroligt dum i huvudet, som läser fel på en enkel tidtabell”
”Nu kommer arbetsledaren att tycka att jag är totalt opålitlig”
”Jag som ville att allt skulle fungera så bra (perfekt) på det nya stället och nu kommer det här att förstöra allt.”
115
”Jag kommer antagligen inte att få fortsätta eftersom jag kommer för sent idag. Hur
ska jag kunna betala räkningarna och hyran någonsin? Det kommer att ta månader
att hitta en ny plats, om jag ens hittar något någonsin.”
”Arbetsledaren vet att jag är nykter alkoholist och nu kommer hon att tro att jag
tagit återfall”
”Livet är orättvist. Så fort något börjar fungera i mitt liv händer alltid något, som
drar mig ner i avgrunden igen”
NEGATIVA KÄNSLOR (C )
Arg, orolig, ångestfylld, spänd, rädd, deprimerad etc. Du kommer till jobbet och
känner Dig försvarsinställd, inkompetent och oförmögen att koncentrera Dig på
vad Du ska göra.
POSITIVA ALTERNATIVA TANKAR (B)
”Tusan också, där gick bussen! Nu gäller det att inte bli alltför uppjagad av det. Jag
kan ju inte göra något åt det. Det finns risk för att jag börjar tänka på alkohol (eller
droger) om jag låter mig uppröras.”
”Ingen är felfri. Man kan faktiskt läsa fel på tidtabellen någon gång ibland.”
”Det är klart att det hade sett mycket bättre ut om jag kommit i tid idag, men om
jag nu kommer för sent är det inte hela världen”
” När jag känner mig så här upprörd signalerar det att jag ska stanna till, ta ett djupt
andetag, slappna av och tänka positivt. Vad kan jag göra åt det här just nu?”
”Jag kan ringa till arbetsledaren och låta henne veta att jag är försenad, men på väg.
Hon kommer säkert att uppskatta att jag hör av mig och så behöver hon inte tänka
på var jag har tagit vägen”
” Även om min arbetsledare är litet arg så kommer det ju fler dagar, då jag kan visa
henne att jag är en bra medarbetare. Hon kommer så småningom att glömma bort
det här och se att jag faktiskt är pålitlig.”
”Jag är stolt över mig själv, som inte gick ”i taket” över det här, som jag skulle gjort
tidigare”
POSITIVA KÄNSLOR (C)
Lugn, trygg, optimistisk, avspänd.
Full kontroll över tankarna.
Avstår från att skapa negativa onda cirklar.
Inga sug efter alkohol eller andra droger.
116
Efter diskussion av exemplen, inklusive patienternas egna, när det gäller att ändra
negativt tänkande till positivt, förklarar behandlarna att detta ganska lätt kan åtgärdas
i en trestegsprocess:
• Bli snabbt medveten om och fånga Dina negativa tankar, innan Du blir alltför
upprörd eller börjar dricka
• Stanna till - bryt kedjan av negativa tankar.
• Utmana och ersätt de negativa tankarna med positiva eller ett mer realistiskt
tänkande.
Därefter demonstreras hur man stoppar tankar. Be patienterna blunda och ta djupa
andetag för att lättare slappna av. Be sedan patienterna föreställa sig en händelse,
som leder till obehagliga känslor. Be honom/henne använda alla sinnesorganen för
att få en fullständig inre bild av händelsen, medan man fortsatt blundar. Därefter ber
man patienterna att fundera på de negativa tankarna, som ledde till de obehagliga
känslorna och ber dem upprepa dessa tankar tyst för sig själva gång på gång. ”Fortsätt
upprepa de negativa tankarna tyst för Dig själv. Försök få Dig själv att känna Dig
lika upprörd som när det verkligen hände… Fortsätt med det.”
Sedan ska behandlaren efter c:a 10 sekunder plötsligt avbryta patienternas tänkande
med ett kraftigt ljud, t ex slå handen mot bordet och högt ropa ”STOPP!” Detta
överraskar helt patienterna, som är upptagna med sina negativa självkonversationer
och negativa känslor. Det blir en bra illustration av att den sortens tankekedjor kan
avbrytas. Lugna ner patienterna och säg t ex ”Det där stoppet avbröt verkligen Dina
negativa tankar, eller hur?” Det distraherade Dig totalt.” Få patienterna att diskutera
det här och förklara att de kan göra samma sak själva.
Kanske inte så högt, men visst kan man ropa ”STOPP!” så fort man blir medveten
om sin negativa självkonversation. Så fort man brutit kedjan kan man börja utmana
och ersätta de negativa tankarna med en mer positiv självkonversation.
Behandlarna ritar upp de olika sekvenserna i händelseförloppet:
A →
Händelser
B → Negativa tankar
→ →
→C
Upprörd, vill dricka
→
STOPP!
Positiva
tankar
→C
Mår bra,
vill inte dricka
117
Diskutera färdigheter, som är ägnade att ersätta negativa automatiska tankar med
positiva. Det kan vara viktigt att veta att de flesta färdigheter är grundade på ett par
allmänna kategorier. Det finns vissa grundläggande positiva grundantaganden och
om patienterna blir medvetna om dessa, kan det bli lättare att konfrontera sin egen
negativa självkonversation. (Om behandlarna inte vill ta upp alla följande kategorier,
kan man välja ut de som är mest relevanta för den patient/de patienter som behandlas).
Kom ihåg bra saker i Ditt liv och om Dig själv. Vad har gått bra idag t ex. Vad brukar
Du vara bra på att göra till vardags? Vad är det med Dig som person, som är bra?
Vad är Du nöjd med? Vilka omtänksamma och/eller trevliga bemötanden har Du
fått från andra människor? Vad har någon annan gjort för Dig?
Utmana orealistiska förväntningar och åsikter. De är lätta att upptäcka, eftersom de
ofta innehåller ord, som är extrema på olika sätt; t ex:
• Skall, måste, borde
• Förskräcklig, förfärlig, katastrofal
• Alltid, aldrig, för evigt
Jämför t ex ”Alla jag känner borde älska mig och uppskatta det jag gör. Om de
inte gör det är det en förfärlig katastrof ” med ”Det är trevligt att få uppskattning
och kärlek från sin omgivning, men även om jag inte fick det skulle jag fortfarande
uppskatta och acceptera mig själv”.
Icke-katastroftänkande. Negativa känslor beror ofta på att man tar för givet att katastrofer skall inträffa eller att man projicerar. Man kan ta udden av dessa negativa
tankar genom att bedöma hur sannolikt det är att de verkligen ska inträffa och
bedöma graden av obehag. Vidare ska Du bedöma Din förmåga att förhindra att de
inträffar, liksom att acceptera och hantera det, om det värsta skulle hända.
Omvärdera Ditt nödläge. Intala Dig att ilska, frustration, ångest är signaler på att det
är dags att använda olika färdigheter, som hjälper Dig att hantera situationen. Inte på
att Du ska bli ännu mer upprörd och börja dricka (eller ta droger). Jämför t ex med
kroppslig smärta. Om man har ont i en tand eller i magen signalerar det givetvis att
man bör söka tandläkare respektive läkare. Smärtan är en varningssignal på att något
är fel och bör självklart inte ignoreras. På samma sätt är det med känslor. Fastän det
är obehagligt kan de negativa emotionerna vara signaler på att Du behöver hantera
något på ett mer konstruktivt sätt i din vardag. Tidigare har Du kanske druckit eller tagit droger för att slippa känna efter, vilket leder till att man mår ännu sämre.
Alltså, om det gör känslomässigt ont är det viktigt att ta detta som en signal på att
Du måste förbättra dina färdigheter inom det område som ger Dig negativa känslor.
Ge Dig hopp! Pessimism eller optimism blir ofta självuppfyllande profetior. Om Du
ger Dig själv positiva tankar (positiva grundantaganden om Dig själv) och uppmuntrar Dig själv, kan Du förändra förloppet i positiv riktning. Du kan t ex säga
118
”Jag kan förändra mitt sätt att hantera det här”, ”Jag kan svara på ett nytt sätt”, Jag
kan påverka situationen” och ” Det kommer säkert att bli mycket bättre, även om
det känns tungt just nu”.
Skyll på situationen, inte Dig själv. Att göra ett misstag innebär inte att Du är en dum
person. Alla gör misstag ibland. Skyll på själva händelsen eller beteendet- inte på Dig
själv som person och bara för tillfället.
Ge akt på Dig själv så du håller Dig till saken. Fokusera på det som måste göras, t
ex ”Jag ska inte tänka på att bli arg utan istället spänna av och tänka på vad jag ska
göra åt det”.
Ge Dig själv positiv förstärkning. När Du har klarat av en svår situation med glans,
ska Du säga det till Dig själv – klappa Dig själv på ryggen (bildlikt!) med Dina positiva
tankar. ”Först blev jag verkligen arg när Lars inte kom till mötet, men jag lyckades
faktiskt lugna ner mig ganska bra. Jag är stolt över att jag lyckades kontrollera mina
känslor, så jag kunde se det från en annan mer positiv, synvinkel”.
Sessionsövning
Be patienterna ta upp en situation/händelse som ligger relativt nära i tiden, då de
känt sig upprörda eller negativt påverkade på något sätt. Man kan också använda
en händelse från övningsuppgiften till sessionen ”att bli medveten om negativt tänkande”. Då patienterna beskrivit situationen, sina reaktioner och de negativa tankarna
kring den, uppmuntrar behandlarna dem hitta mer positiva grundantaganden och
vad patienterna kan göra för att bättre hantera situationen.
119
Att hantera negativt tänkande
Kom ihåg!
• Försök få grepp om Dina automatiska negativa tankar varje gång Du känner Dig upprörd eller får sug efter
alkohol (droger).
• ”Skrik” STOPP tyst för Dig själv.
• Utmana Din negativa självkonversation och ersätt med positiv.
• Tolka de upprörda känslorna som signaler att använda färdigheter för att hantera situationen.
• Påminn Dig själv om bra saker Du gjort.
• Du märker att Du successivt mår bättre om Du gör så här. Ge Dig själv beröm för att Du kan bryta flödet
av negativa tankar.
• Du ska tro på de positiva sakerna Du säger till Dig själv. Du förtjänar att känna Dig nöjd med Dig själv,
även när det går dåligt.
Övningsuppgift
Skriv ner en eller två händelser, som inträffar före nästa session och skriv ner Dina negativa tankar eller självkonversation. Därefter noterar Du Dina positiva tankar eller konstruktiva utmaningar till de negativa tankarna.
(A) (B)
Händelse/Tankar/
situationsjälvkonversation
negativa
STOPP!
Ersätt med positiva
tankar utmana de negativa
120
Valfri session
Bakgrund
Att bli medveten om ilska
Den här sessionen handlar om ilska. Vad är ilska? Det är en normal mänsklig känsla.
Det är skillnad på känslan av ilska och beteendekonsekvenser av ilska. Exempel på de
senare är aggressioner, impulsivt beteende, passivt och passivt-aggressivt beteende.
Så här kan ilska beskrivas med en kognitiv beteendemodell:
Trigger-→
händelser
Ilskna tankar och känslor
→
Beteende
Det finns både destruktiva och konstruktiva effekter av ilska. Ilska i sig är varken
bra eller dåligt. Det kan vara en intensiv känsla och sättet man reagerar på den kan
ibland vara destruktivt.
Destruktiva effekter:
1. Ilska gör en förvirrad. Detta leder till impulsartat beteende och bristande beslutsförmåga.
2. Aggressiva reaktioner på ilska förhindrar kommunikation, döljer andra känslor,
skapar en emotionell distans och utlöser fientlighet i omgivningen. Kan Du
komma på några egna exempel på detta? Situationer där aggressiviteten ”slagit
tillbaka”.
3. Passiva reaktioner på ilska ger upphov till känslor av hjälplöshet eller depression,
minskar självkänslan och döljer äkta känslor (eftersom man ter sig likgiltig). Det
förhindrar också kommunikation och ger en känsla av bitterhet, som vid minsta
provokation kan svämma över i ett raserianfall eller alkohol(drog)återfall.
Konstruktiva effekter:
1. Känslor av ilska kan signalera att Du har bekymmer i Ditt liv och ger Dig energi
att lösa dem.
2. Ett självhävdande och bestämt svar på ilska ökar Din förmåga att få kontroll över
situationen, som fyller dig med mycket negativa känslor. Och Du kan bättre
förmedla de negativa känslorna överhuvudtaget och också hur starka de är. Ett
bestämt svar kan användas för att förändra destruktiva sidor av en relation och
bidra till att man i fortsättningen kan undvika den här sortens missförstånd,
vilket istället kan stärka relationen. Om Du har färdigheten att reagera med ett
självhävdande, bestämt svar (grundat på självförtroende) på ilska, kan Du stärka
de konstruktiva effekterna och minska de destruktiva känsloyttringarna av ilskan.
Det finns samband mellan ilska och alkoholmissbruk Många patienter rapporterar
att de dricker, när de känner sig upprörda eller är arga på någon. I studier av personer
som återfallit i missbruk efter alkoholbehandling, fann man att många tog sin första
drink när de var arga.
121
Färdighetsguide
Det första steget mot en konstruktiv reaktion på ilska är att bli medveten om känslan. En ökad uppmärksamhet ger Dig hjälp att identifiera känslorna på ett tidigare
stadium, innan de hunnit bli övermäktiga.
1) Var uppmärksam på yttre situationer, som utlöser ilska:
Direkta triggerfaktorer. Någon attackerar Dig verbalt eller icke-verbalt; allt ifrån
att någon mästrar Dig till gester och rent fysiskt våld. Det kan också röra sig om
frustrationer, som resulterar i oförmåga att nå ett mål.
Indirekta triggerfaktorer. Att bevittna ett angrepp mot någon. Din upplevelse av
situationer t ex en känsla av att Du får skulden, att någon tycker illa om Dig eller
att man ställer för hårda krav på Dig, kan också vara indirekt utlösande faktorer.
2) Var uppmärksam på reaktioner inombords, som signalerar ilska
a) Känslor. Känner Du Dig frustrerad, irriterad, förolämpad, orättvist behandlad,
upprörd, tvär eller uppskruvad? Dessa, något mindre intensiva känslor, föregår
ofta ilska och bör därför hanteras snarast, innan intensiteten ökar och gör det
svårare att kontrollera.
b) Kroppsliga reaktioner. Exempelvis muskelspänningar i käken, nacke, och armar
liksom huvudvärk, hjärtklappning, svettning och snabb andning.
c) Sömnsvårigheter. Det kan bero på att ilskna tankar och känslor som lagrats under
dagen kommer upp på ytan.
d) Trötthet, hjälplöshet och depression. Dessa symptom kan vara tecken på ilska. Tidigare försök att uttrycka ilska har varit ineffektiva och man har helt enkelt givit
upp och blivit deprimerad.
Sessionsuppgift
Behandlarna ber patienterna att skriva ner sina utlösande faktorer, triggrar, för ilska
och inre reaktioner på dessa. Se till att de tar upp olika situationer, t ex hemma, på
jobbet, i skolan, när man handlar, när man kör bil. Se också till att patienterna tar
upp situationer med olika personer; t ex familjen, bekanta, nära vänner, arbetskamrater. Instruera patienterna om att flera olika inre reaktioner, som är signaler på ilska
(som i punkt 2 ovan), ska identifieras.
Det är välkänt att många alkoholberoende har svårt att uttrycka ilska. Detta kan ha
att göra med att de under perioder av missbruk har givit extrema uttryck för ilska. De
kan själva ha varit våldsamma eller blivit utsatta för våld. Våld i ursprungsfamiljen
är inte heller ovanligt, varför temat att medvetandegöra och hantera ilska kan vara
särskilt svårt för alkoholberoende personer. Ibland kan detta leda till depression.
Särskilt stöd kan ibland behövas för att kunna arbeta sig igenom svåra minnen.
Övningsuppgift
122
Målsättningen med denna uppgift är att öka patienternas uppmärksamhet på sin
egen ilska. Genom att vara vaksamma på olika utlösande faktorer, som leder till
ilska samt inre reaktioner som signalerar ilska kan patienterna bli medvetna om den.
Att bli medveten om ilska
Kom ihåg!
Ilska är en normal mänsklig känsla. Ökad uppmärksamhet på känslor av ilska gör det möjligt för Dig att
hantera dem, innan de blivit övermäktiga. Öka Din uppmärksamhet på följande:
Yttre utlösande faktorer
• Någon attackerar Dig
• Du är oförmögen att nå Ditt mål
• Orättvis behandling
• Du ser någon annan bli attackerad
• För många krav på Dig
Känslor inombords som signalerar ilska:
• Känslor. Frustration, irritation, tvär eller uppskruvad
Kroppsliga reaktioner. Muskelspänningar, huvudvärk, svettning, snabb andning
Sömnsvårigheter
Hjälplöshet, depression
123
ÖVNINGSUPPGIFT
Var uppmärksam på Dina negativa känslor. Beskriv här nedan en situation då Du känt ilska eller början till
ilska i form av frustration eller irritation.
Var ägde den rum och när?
Vem/vilka mer än Du var närvarande?
Vad hände? Vad utlöste din ilska?
Kroppsliga symptom?
Tankar och känslor?
Uppskatta graden av ilska mellan 1 och 5, där 1 är nästan ingen alls och 5 är den högsta tänkbara intensiteten.
1
2
3 4 ingen
ilska 124
5
extremt
arg
Valfri session
Bakgrund
Att hantera ilska
Förra sessionen fokuserade vi på att bli medvetna om ilska och händelser, som gav
upphov till ilska. Du kanske vill läsa igenom Kom ihåg sidorna från förra sessionen?
I dagens session ska vi ta upp olika metoder, som kan användas för att hantera ilska.
Ilska förorsakas inte bara av utlösande sk triggerhändelser, utan också våra tankar
och uppfattningar om händelserna:
Nej: Händelser
→
→
→
Ilska
Ja: Händelser
→
Tankar
→
Ilska
Exempel:
Händelser →
Din sambo är tyst och
undvikande när Du kommer hem
Tankar
Jag måste gjort något fel.
Han/hon är arg på mig igen,
nu kommer vi att börja gräla.
Vilka känslor och beteenden kan bli följden av dessa tankar? Kan Du ge exempel
på positiva eller konstruktiva tankar, som skulle kunna leda till andra känslor och
beteenden?
Gå igenom förra veckans övningsuppgift och välj ett exempel, där Du har identifierat
utlösande yttre orsaker, tankar och beteenden. Vilka reaktioner var olämpliga eller
destruktiva? Vilka är exempel på konstruktiv självkontroll? Kan Du se tankarnas
betydelse för hur man reagerar på den utlösande faktorn?
Färdighetsguide
Här följer några förslag på hur Du kan tänka om utlösande faktorer, så att Du bättre
kan lära Dig att kontrollera ditt beteende.
Det första Du gör är att lugna ner Dig. Så länge du förblir ”cool” kommer Du att ha
kontroll över situationen. Här är några fraser som kan hjälpa Dig att behålla lugnet
och ett kyligt tänkande i en krissituation:
Ta det lugnt
Andas in djupt
Ta det kallt
Räkna till tio
Tagga ner
Varva ner
Slappna av
Ju lugnare, desto bättre
Använd en eller två av dessa, eller något annat som passar Dig, när Du befinner Dig
i en krissituation och behöver dämpa ned Din ilska.
När Du har lugnat ner Dig ska Du tänka över situationen:
Vad är det som gör mig så arg? Är det här verkligen ett personligt angrepp eller en
förolämpning? Är jag arg för att jag förväntar mig för mycket av mig själv eller
125
någon annan? Försöker någon annan göra mig förbannad? Vad finns det för positivt
med den här situationen?
Gå igenom situationen/händelsen punkt för punkt.
När Du har fått klart för Dig vad som gör Dig arg ska Du tänka igenom Dina
möjligheter.
Vad är bäst för mig? Min ilska signalerar att det är dags att ägna sig åt problemlösning. Vad kan jag göra? Vilket förslag verkar bäst? (avslappning, kommunikationsfärdigheter, eller andra tänkbara färdigheter?)
Då Du försökt lösa problemet :
a. Du kanske upptäcker att Du inte lyckats lösa problemet och fortfarande känner
Dig arg. Kom ihåg att Du inte kan klara allting. Att älta situationen om och
om igen gör bara att Du känner Dig ännu mer upprörd. Försök att skaka det av
Dig, det kanske inte är så allvarligt? Låt det inte påverka Ditt liv. Försök med
avslappningsövningar för att minska Dina spänningar och ilska.
b. Om Du lyckas lösa problemet ska Du gratulera Dig själv: ”Jag hanterade det här
riktigt bra. Jag hade kunnat bli mer förbannad och det hade inte varit värt det.
Faktum är att jag tog mig igenom det hela utan att tappa besinningen. Jag börjar
bli allt bättre på det här”.
Modellering
Behandlaren rollspelar följande scen:
Din partner/vän/tonårsbarn hjälper Dig med veckostädningen. Mitt i det hela försvinner han/hon och sätter på TV:n på sitt rum. Du känner ilskan inombords. Det
blir inte bättre av att Du ser röran i lägenheten och allt jobb som återstår, som Du
får göra ensam. Du bestämmer Dig för att konfrontera honom/henne.
Behandlaren ska demonstrera ett lämpligt svar på situationen och högt tala om hur
hon/han tänker när ilskan ska hanteras.
Uttryck som har att göra med: ” Ta det lugnt” ”Andas in djupt” ”Räkna till tio”
Tankar om situationen: ”Vad är det som gör mig så arg?” ”Är det här en personligt
angrepp?” eller ”Förväntar jag mig för mycket?”
Tankar om olika möjligheter: ”Vad är bäst för mig i den här situationen?” ”Vad kan
jag göra?”.
Rollspel
Behandlarna handleder patienterna så att hittar många olika alternativ som karaktäriseras av positivt tänkande. Så småningom rollspelas situationerna och behandlarna
ber patienterna att ”tänka högt” och komma ihåg att använda lugnande fraser och
positivt tänkande.
Övningsuppgift
Denna uppgift betår av att i gå igenom en situation, där man varit arg/ilsken och
skriva ner sina reaktioner.
126
Att hantera ilska
Kom ihåg!
Sättet vi tänker på kan ge upphov till ilska
Händelser/situationer
→
Tankar
→
Ilska
• Använd ord som dessa för att lugna ner Dig i krissituationer
Ta det lugnt
Tagga ner
Andas in djupt
Ju lugnare, desto bättre
Räkna till tio
Håll huvudet kallt
Spänn av
Varva ner
• Vad gör Dig så arg? Gå noga igenom situationen punkt för punkt
Varför är jag så arg? Är det ett personligt angrepp eller en förolämpning?
Är jag arg för att jag förväntar mig för mycket av mig själv eller någon annan?
Finns det något positivt för mig i det här?
• Vad kan jag göra? Vilka möjligheter har jag?
Vad kan jag göra? Vad ligger i mitt intresse?
Min ilska signalerar att jag ska ägna mig åt problemlösning.
Avslappning? Kommunikationsfärdigheter? Annan lämplig strategi?
• Om problemet kvarstår:
Kom ihåg att Du inte kan klara allting. Försök skaka det av Dig och låt det inte påverka Ditt liv. Använd
avslappningsmetoder.
• Om Du löser problemet ska Du gratulera Dig själv för framgången.
Det här hanterade jag ganska bra. Jag höll huvudet kallt. Jag börjar bli riktigt duktig på det här.
127
Övningsuppgift
Till nästa gång ska Du ge akt på situationer där Din ilska provoceras fram. Försök att identifiera och förändra Dina tankar
vid de här tillfällena. Välj ut ett tillfälle som gjort dig ilsken eller åtminstone irriterad eller frustrerad.
Skriv ner följande:
Utlösande situation (trigger)? ——————————————————————————————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
Vilka ”lugnande fraser” använde Du? ————————————————————————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
———————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
Tankar som ökade ilskan ? ——————————————————————————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
Tankar som minskade ilskan?
———————————————————————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
Andra tankar, som Du skulle ha kunnat använda för att minska ilskan i den aktuella situationen? ——————————————
————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
————————————————————————————————————————————————————————————————————————————————
128
Oralovite
Oralovite innehåller vitaminer ur B-vitaminkomplexet B1, B2, B6 och nikotinamid i hög
koncentration, samt vitamin C. Dessa mängder krävs för att erhålla terapeutiskt
verksamma koncentrationer i vävnaderna vid vitaminbrist.
Användning
Oralovite används vid
•
Bristtillstånd pga sjukdom, t ex vid malabsorption och anorexi
•
Alkoholism
•
Poyneuropatier
Innehåll
Oralovite innehåller tiaminnitrat (vitamin B1) 48,5 mg, riboflavin (vitamin B2) 5 mg,
pyridoxin (vitamin B6) 5 mg, nikotinamid 200 mg, askorbinsyra (vitamin C) 100 mg,
färgämne E 171 (titandioxid) och sackaros.
Dosering
Vuxna: 1-3 tabletter per dag.
Barn över sex år: 1 tablett per dag.
Förvaring
Oralovite ska förvaras i väl sluten förpackning
Förpackning
Oralovite finns i förpackningar om 100 st och 250 st.
Meda AB. Besöksadress: Pipers väg 2A. Postadress: Box 906, 170 09 Solna.
Tel: 08 630 19 00. Fax: 08 630 19 50 E-post: [email protected] www.medasverige.se
Väckarklockan
En manualbaserad återfallsprevention vid
beroende. Väckarklockan är baserad på
Projekt MATCH Cognitive-Behavioral Coping Skills Therapy manual och bearbetad
efter svenska förhållande.
Väckarklockan innehåller material för 22
sessioner. Åtta obligatoriska eller s k kärnsessioner används för samtliga patienter.
Tretton är valfria och varje patient kan välja
maximalt 4 sessioner. Varje patient går
alltså igenom totalt 12 sessioner.
Meda AB. Box 906, 170 09 Solna. Telefon: 08-630 19 00, Telefax: 08-630 19 50
E-post: [email protected]. Internet: www.medasverige.se
Copyright: Meda AB
MEDA 0211 369-d009
För översättning och bearbetning står
Agneta Österling, överläkare
Alkohol – och Narkotika kliniken
Universitetssjukhuset MAS