Gynekologiska
standardoperationer
Louise Moberg
Specialistläkare, KK, SUS, Lund
Skrapning
• Fraktionerad abrasio
• Vakuumexeres
Indikationer för fraktionerad abrasio
•
•
•
•
Postmenopausal blödning
Polyp
Onormal blödning
Del i utredning för gynekologisk malignitet
Cervix och corpus skrapas var för sig!
Bildkälla: Wikipedia
Endometriebiopsi
http://www.youtube.com/watch?feature=play
er_detailpage&v=at-CfWUiClg
Komplikationer vid fraktionerad
abrasio
• Perforation
• Infektion
• Sammanväxningar
Vakuumexeres
•
•
•
•
Legal abort tom v 11+6
Inkomplett missfall
Missed abortion
Kvarhållna placentarester postpartum
Samma komplikationer som vid fraktionerad
abrasio.
Konisering
Bildkälla: www.atlasofpelvicsurgery.com
Bildkälla: hopkinsmedicine.com
Framfall
Bildkälla: mdguidelines.com och ny-urogynaecology.com
Symtom vid prolaps
•
•
•
•
Lokala symtom
Urinvägssymtom
Tarmsymtom
Sexuella symtom
Bildkälla: Prolaps, SFOG, ARG-rapport nr 60; 2008.
Lokala symtom
•
•
•
•
•
•
Smärta vaginalt eller i perineum
Tryckkänsla
Känsla av att något faller ut
Ländryggssmärta
Buksmärta
Knöl eller bula i
underlivet
Bildkälla: www.2womenshealth.com
Urinvägssymtom
•
•
•
•
•
•
•
Ansträngningsinkontinens
Frequency
Urinträngningar
Trängningsinkontinens
Startsvårigheter
Svag eller långsam stråle
Trycka på vaginalväggen för att tömma
blåsan eller ändra ställning, ”dubbelkissa”
Tarmsymtom
• Tarmtömningssvårigheter
• Inkontinens för gas, vätska och/eller
avföring
• Soiling
• Trängningar till avföring
• Digital manipulation för att tömma tarmen
• Känsla av ofullständig tarmtömning
• Rektal prolaps efter tarmtömning
Sexuella symtom
•
•
•
•
Ytlig eller djup dyspareuni
Prolapsen ”stör”
Avstår pga prolapsen
Läckage under samlag
POP-Q
Vaginala prolapsoperationer
• Främre kolporafi
• Åtgärdande av
vaginaltoppsprolaps
• Bakre kolporafi
• Manchesterplastik
• Kolpokleisis
Bildkälla: www.univie.ac.at
http://women.webmd.com/video/pelvicprolapse-repair
Komplikationer efter
framfallsoperationer
•
•
•
•
•
•
Blås- och uretärskada peroperativt
Blödning
Urinretention postoperativt
Ansträningsinkontinens
Dyspareuni
Recidiv
TVT
Tension-free vaginal tape
Bildkälla: www.laparoscopyhospital.com
•
http://www.flurogyn.com/bladder-procedures-tvt-sling.html
Peroperativa komplikationer efter
TVT
•
•
•
•
Blödning 0,6-2,5%
Blåsskada 2,7-13,8%
Urethraskada 0-0,1%
Kärlskada (iliaca externa) 0,1-0,6%
Rapaport et al BCMJ 49:490-94; 2007.
Postoperativa komplikationer vid
TVT
•
•
•
•
•
•
UVI 0,7-22,3%
Urinretention 2,3-19,7%
Retropubiskt hematom 0,7-3,4%
De novo trängningar 0,2-15%
Defekt läkning i vagina 0,5-1,3%
Erosion i blåsa/urethra 0,02%
Rapaport et al BCMJ 49:490-94; 2007.
Resultat efter TVT
Uppföljning 11 år postoperativt
(147 patienter)
84% negativt stresstest
77% subjektivt botade
18% subjektivt förbättrade
5% misslyckad
Olsson et al, Int Urogyn J, 2010.
Hysteroskopi
”se livmoderns insida med kamera”
Bildkälla: Hysteroskopi, SFOG, ARG-rapport nr 66; 2010.
Indikationer för hysteroskopi
•
•
•
•
•
Oklar blödning
Infertilitetsutredning
Leta efter spiral el främmande kropp
Misstanke om intrauterin patologi
steriliseringsönskan
Kontraindikationer
•
•
•
•
Cervixcancer
Genital infektion
Graviditet
Stark misstanke om
corpuscancer
.
Bildkälla: Hysteroskopi, SFOG, ARG-rapport nr 66; 2010
Intrauterin polyp
Bildkälla: Hysteroskopi, SFOG, ARG-rapport nr 66; 2010.
• http://www.youtube.com/watch?v=mElIq2
BsIL0
Submukösa myom
Bildkälla: Hysteroskopi, SFOG, ARG-rapport nr 66; 2010.
Intrauterin patologi
.
Bildkälla: Hysteroskopi, SFOG, ARG-rapport nr 66; 2010
Endometrieresektion
Indikation: blödningsrubbning
Sterilisering
Bildkälla: www.100infertilityquestions.blogspot.com
Essure
http://www.youtube.com/watch?v=yOtmkzwcxRo&feature=player_embedded
Komplikationer vid hysteroskopi
• Peroperativa
• Postoperativa
• Sena
Peroperativa komplikationer
•
•
•
•
•
•
•
•
Falsk gång (leta efter tubarostierna)
Perforation (14/1000 ingrepp)
Blödning (2,5/1000 ingrepp)
Övervätskning
Smärta
Cirkulationspåverkan
Gasembolism (1/18000 ingrepp)
Luftembolism
Perforation
Bildkälla: Hysteroskopi, SFOG, ARG-rapport nr 66; 2010
Postoperativa komplikationer
•
•
•
•
•
Blödning
Flytning
Smärta
Infektion
Cervixstenos (hematometra)
Sena komplikationer
• Cervixstenos
• Graviditet (ökad risk för abort, IUGR,
prematurbörd, IUFD och
placentakomplikationer)
• Steriliseringssyndrom efter
destruktionsbehandling
• Misstolkning av fynd – PAD!
Laparoskopi
•
•
•
•
•
•
•
Diagnostisk laparoskopi
Extrauterin graviditet
Adnexkirurgi
Myomektomi
Sterilisering
Laparoskopisk inkontinensoperationer
övriga
Varför laparoskopi?
•
•
•
•
•
Mindre operationsärr
Kortare operationstid (?)
Kortare vårdtid
Snabbare återhämtning
Lägre operativ morbiditet jfr abdominell
kirurgi
P.M. Yuen, K.M. Yu, S.K. Yip, W.C. Lau, M.S. Rogers, A. Chang, A randomized prospective study of laparoscopy and laparotomy in the
management of benign ovarian masses, AJOG, Volume 177, Issue 1, July 1997, Pages 109-114.
Komplikationer vid laparoskopi
• Insufflation och troakarinförande (2,7/1000)
(a epigastrica inf et sup)
• Kärlskada (0,9-6,4/1000)
(aorta och a iliaca communis)
• Tarmskada (1-3/1000)
(60% upptäcks perop)
• Urinvägskomplikationer
• Bråckbildning
• Konverteringsrisk
Undvika komplikationer
•
•
•
•
•
Öppen teknik jfr blind (?)
Adherenser i buken? Palmers point
Planläge vid op-start
Välrelaxerad patient
Förberedda instrument
Bildkälla: www.emedicine.medscape.com
Bildkälla: webmm.ahrq.gov
Bildkälla:laparoscopytoday.com
Diagnostisk laparoskopi
Oklara buksmärtor
Tubotomi
Bildkälla: www.dsog.dk
Tubotomi jfr salpingektomi
• Risk persisterande trofoblast (tubotomi)
• Ökad per- och postoperativ blödning
(tubotomi)
• S-HCG >4000-6000 (salpingektomi)
• Tidigare ipsilateral X (salpingektomi)
• Pågående/planerad IVF (salpingektomi)
• Placering av X och hur skadad är tuban?
• mms://wwwv1.orebroll.se/kir/tubarabortdigi
tal01.wmv
Adnexkirurgi
•
•
•
•
Enukleation
SOE (salpingooforektomi)
Salpingektomi
Tubotomi
• http://www.youtube.com/watch?v=jdyV_S
m7Vxw
Relativa kontraindikationer mot laparoskopisk
kirurgi vid adnexresistens:
•
•
•
•
resistens > 10 cm
omfattande adherenser
risk för suboptimal åtgärd
malignitetsmisstanke
Sterilisering laparoskopiskt
• Diatermi
• Clips
• Ringar
Bildkälla: www.tubal-reversal.net
•
http://www.youtube.com/watch?v=pIZrMO2Kbho
Hysterektomi
• Subtotal (STH)
• Total (TH)
• Radikal
Bildkälla:www.metrobloggen.se
Bildkälla: about.com
Total jfr subtotal
Kortare op tid (STH) 11 min
Mindre blödning (STH) 57 ml
Mindre urinretention postop (STH)
Mindre postoperativ feber (STH)
Ökade cykliska blödningar postop (STH)
signifikanta skillnader
Total jfr subtotal
Ingen skillnad urin-, tarm- eller sexuell
funktion
Kort sikt (2 år)
Längre sikt (9 år)
• LH (laparoskopisk hysterektomi)
• VH (vaginal hysterektomi)
• AH (abdominell hysterektomi)
Laparoskopisk hysterektomi
• LAVH (laparoskopiskt assisterad vaginal
hysterektomi)
ej delning av uterinakärlen laparoskopiskt
• LH (laparoskopisk hysterektomi)
delning av uterinakärlen laparoskopiskt
• TLH (total laparoskopisk hysterektomi)
delning även av ligament samt sutur av
vaginaltoppen
Indikationer för hysterektomi
•
•
•
•
Blödningsrubbningar
Myom
Malignitet
övriga
Bildkälla: www.elings.info
Abdominell hysterektomi
Bildkälla: www.atlasofpelvicsurgery.com
Bildkälla: www.atlasofpelvicsurgery.com
Bildkälla: www.atlasofpelvicsurgery.com
Bildkälla: www.atlasofpelvicsurgery.com
Bildkälla: www.atlasofpelvicsurgery.com
Bildkälla:
www.atlasofpelvicsurgery.com
Bildkälla: www.atlasofpelvicsurgery.com
Bildkälla: www.atlasofpelvicsurgery.com
Bildkälla: www.atlasofpelvicsurgery.com
Komplikationer:
•
•
•
•
•
•
•
•
Narkoskomplikationer
Blås-, tarm- och uretärskada
Blödning
Infektion
Sårruptur
Konverteringsrisk (vid initial laparoskopi)
Trombos
vaginaltoppsprolaps
Tabell 4. Komplikationsfrekvenser vid hysterektomi i metaanalysen av
RCT.*
Komplikation
AH
VH
LH/LAVH
Blodtransfusion (%)
3.33
3.87
4.23
Tarmskada (%)
0.67
0.00
0.20
Kärlskada (%)
0.77
0.94
1.81
Bäckenhematom (%) 6.00
4.04
3.94
Vaginaltoppsinfektion (%) 2.06
1.93
4.15
Sårinfekt. bukvägg (%) 7.38
0.00
1.92
Laparotomi (%)
2.66
4.17
Skada urinvägar (blåsa el.
uretär) (%)
0.86
1.60
2.33
Blödning (%)
1.57
0.00
0.37
UVI (%)
4.87
1.27
4.77
Ospec. infekt. (postop.
feber) (%)
13.15
7.73
10.01
Tromboembolism (%) 0.00
0.00
0.59
*Hysterektomi vid icke-malinga tillstånd; SFOG; ARG rapport, nr 61: 2009.
