Akademiska sjukhuset
Division:
Psykiatridivisionen
Verksamhetsområde:
Enhet:
Barn- och ungdomspsykiatri
Alla
Titel:
Dokumenttyp
Handlingsprogram Bipolär
Vårdprogram
Godkänt av:
Agneta Rosling, verksamhetschef /
Godkänt den:
2010-04-08
Skapat av:
Henrik Pelling
Skapat den:
2010-03-31
Under kategori:
Reviderat av:
Organisation,
Reviderat den:
Behandlingsprogram för Bipolärt syndrom
Bakgrund
Bipolärt syndrom kännetecknas av extrema svängningar i känslor, beteende, kognitiv
funktion och i energi. Symtombilden hos barn och ungdomar är ofta mindre tydlig än hos
vuxna. Perioderna sällan klart avgränsade. Ungdomar kan vara både uppvarvade och
deprimerade samtidigt. Unga med bipolärt syndrom svänger ofta, kanske flera gånger på
en dag. Hos barn och ungdomar är det i första hand ilska, trots och irritabilitet som är de
mest synliga symtomen.
Vi vet att bipolärt syndrom drabbar 1-2% av den vuxna befolkningen. Vissa forskare tror
att siffran ligger på ungefär 1% hos barn och tonåringar, men det saknas tillräcklig
forskning för att riktigt veta.
Utredning / fastställande av diagnos
Definition
Enligt DSM-IV ska man fylla kriterierna för egentlig depression och för mani/ hypomani.
Ofta är irritabilitet, och ilskeutbrott framträdande symtom hos barn och ungdomar. Man
bör noga följa barnets funktion gällande sömn, aptit, sexualdrift, energiflöde och vara
uppmärksam på ev. extremer och kraftiga förändringar/ svängningar. Vid plötsliga och
djupa depressioner hos unga, i synnerhet med psykomotorisk hämning, bör man vara
extra uppmärksam på om bipolaritet föreligger eller är under utveckling. Mani/hypomani
kan sättas igång i samband med traditionell antidepressiv medicinering.
Man bör vara uppmärksam på hereditet för bipolaritet eller för symtom inom det s.k.
bipolära spektrat.
Andra somatiska orsaker får inte glömmas bort som endokrina sjukdomar, infektioner
och hjärntumörer. Vid misstanke skall i första hand EEG och MR göras.
Screening för missbruk kan också vara indicerat.
Förslag på skattningsskalor:
Diagnosen klarnar ofta genom en uppföljning och då är stämningsdagbok ett bra
redskap.
Föräldraskattningar: CMRS-P, MDQ-A,
Egenskattningar ungdom: MADRS-(dep) CHT(mani), Bedömarskattning: YMRS
Vanlig samsjuklighet:
ADHD ( i vissa studier har 90% av barn/ungdomar med bipolärt syndrom även ADHD),
psykos, ångestsyndrom, beteendestörningar, emotionellt instabil personlighetsstörning,
andra neuropsykiatriska svårigheter.
Titel
Handlingsprogram Bipolär
Dokumentet senast sparat
2010-04-08 15:35
Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet
Sidan 1 av 10
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN
Finns någon av dessa diagnoser samtidigt med bipolärt syndrom kan det påverka
behandlingsfokus och behandlingsmetoder.
Ansvarsfördelning inom organisationen
Idag har de flesta av patienterna med bipolärt syndrom inom barnpsykiatrin sökt hjälp
för andra svårigheter i första hand och efter en tid har de bipolära symtomen blivit mer
synliga. Ofta har man sökt hjälp, och i första hand behandlats för depression och eller
utagerande beteendeproblem och ADHD. För att upptäcka bipolaritet tidigt är det av vikt
att alla inom vår organisation skall kunna känna igen de typiska symptomen på bipolärt
syndrom. Det kan dock behövas en mer grundläggande medicinsk utredning innan
diagnosen fastställs.
Social utredning kan ibland behöva göras – i betydelsen förekomst av akuta eller tidigare
sociala, psykologiska belastningar, i extrema fall övergrepp, misshandel.
Detta kan göras på olika sätt; ibland i samband med basutredning inom VITS-systemet.
Det har under många år funnits ett speciellt behandlingsteam inom BUP, Uppsala som
har varit inriktat på utredning och behandling av Neuropsykiatriska funktionshinder
(NPBE). Där har man tagit emot patienter med bipolärt syndrom.
I och med att kompetensen ökar inom BUP:s organisation, både i att känna igen och att
behandla bipolärt syndrom, kan man förvänta sig att allt fler patienter med bipolärt
syndrom kommer att upptäckas och behandlas inom den ordinarie öppenvården.
På neuropsykiatriska behandlingsenheten (NPBE) finns de patienter som har mycket
samsjuklighet, framför allt med andra neuropsykiatriska tillstånd och psykossjukdomar.
NPBE kan också fungera som ett centrum för utveckling av analys- och
behandlingsmodeller, och vara konsulter i speciella ärenden. Här kan man även ha
gruppverksamhet för drabbade och anhöriga.
Individuell plan
Utgångspunkt:
Beteendeanalys
Beteendebeskrivning, analys av svåra situationer och motivationsfaktorer (kort- och
långsiktiga vinster), resurser, etc
Bedömning av andra funktionshinder
Begåvning – ibland kan begåvningstest och/eller andra kognitiva tester göras
Många med bipolärt syndrom har också brister i exekutiva funktioner, och andra
neuropsykiatriska funktionshinder.
Överenskommelse med patienten och familjen om vilka åtgärder som är viktiga/möjliga.
Det handlar då både om behandlingsinnehåll och om målsättning för behandlingen.
Behandling
Psykoedukation
Psykoedukation bör ges till både drabbad och anhörig. Att lära sig om sin sjukdom, både
som drabbad och anhörig, är en oerhört viktig del av behandling. Den har både till syfte
att öka följsamhet i behandling (medicinsk och psykologisk) och att öka förståelsen för
sitt eget beteende och därmed också minska lidande.
Titel
Handlingsprogram Bipolär
Dokumentet senast sparat
2010-04-08 15:35
Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet
Sidan 2 av 10
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN
Psykoedukation kan mycket väl genomföras i gruppformat, både i grupp för drabbade
ungdomar och i grupper för anhöriga.
Man kan, förutom i samtal och mer didaktiskt undervisande, använda sig av
informationsmaterial i form av skrifter (böcker, broschyrer), filmer. Material om bipolärt
syndrom kommer att läggas ut på internet.
Psykofarmakologisk behandling
Rekommenderade farmaka:
Stämningsstabiliserare i form av Litium och/eller antiepileptikum. Detta kan även
kompletteras med atypiska neuroleptika, i synnerhet vid psykotiska symtom.
Uppföljningsrutiner se bilaga.
Patienter med bipolärt syndrom har ofta betydande samsjuklighet som också kräver
medicinering. Rekommendationen är att i första hand medicinera med
stämningsstabiliserare och utvärdera effekten av detta. Sedan kan man lägga till
medicinering mot kvarstående symtom av tex ADHD och/eller ångest.
Studier på vuxna har visat att Omega3 med hög halt av EPA kan förstärka den
antidepressiva effekten av stämningsstabiliserare. Troligen gäller detta också för
ungdomar.
Psykologisk behandling
Kartlägga svängningar och lära sig se samband mellan livshändelser, beteende och
mående. Lära sig känna igen tidiga tecken och göra planer för hur man ska hantera
dessa. Hantera och reducera stress, tex i skolsituationen. Problemlösning.
När fokus är anpassning handlar det om att ge patienten en miljö som gör det möjligt att
leva lättare med bipolärt syndrom. Här blir föräldrar och övrig familj viktiga fokus för
våra interventioner. Insatserna handlar om att hitta stressorer, öva på problemlösning,
förbättra kommunikation inom familjen, ge bättre förståelse för hur bipolärt syndrom
interfererar med normalt liv. Leva bra trots bipolärt syndrom.
Sociala insatser
För dem som är svårt drabbade av bipolärt syndrom och speciellt för dem med mycket
samsjuklighet är det viktigt att hjälpa familjerna med praktisk stöd, anpassning till
barnets svårigheter. Det innebär samverkan med kommunen.
LSS: kontaktperson / ledsagare, kontaktfamilj, avlastning.
Andra insatser från kommunen kan vara boendestödjare, kontaktperson från
socialtjänsten.
Om patientens problem påverkar skolgången kan det behövas anpassningar, extra
resurser i form av assistent.
Agneta Rosling
verksamhetschef
Titel
Handlingsprogram Bipolär
Dokumentet senast sparat
2010-04-08 15:35
Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet
Sidan 3 av 10
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN
Bilaga till behandlingsprogram för bipolärt syndrom
Behandling med Litium
Indikation
•
•
•
Mani, akut behandling och episodförebyggande vid bipolär sjukdom
Vid depression som inte svarar på antidepressiva, ges tillägg av litium
Vid svår aggressivitet och i synnerhet vid bipolär hereditet kan litium provas
Biverkningar
Ökad törst och polyuri (kan motverkas av T Midamor 5mg om besvärligt)
Viktökning (drick vatten vid törst)
Tremor (lägre dos eller betablock)
Illamående, kräkning och diarré (Ta tillsammans med mat eller byt till litiumkarbonat på
licens)
Hypotyreos (substition med låg dos levaxin)
Hypercalcemi
Nedsatt glukostolerans
Psoriasis och acne kan förvärras (var liberal med acnebehandling)
Mild leukocytos.
Psykiskt känna sig alltför utslätad
På sikt sänkt njurtubulifunktion och risk för diabetes insipidus
Försiktighet
Nedsatt förmåga att följa behandlingsregim inklusive provtagning.
Graviditet. Sköldkörtelsjukdom, psoriasis och njursjukdom.
Litiumnivåerna stiger vid samtidig användning av NSAID, ACE- hämmare och vissa
diuretika.
Vid tillägg av litium till SSRI obs risk för serotoninergt syndrom
Vid litium och ECT maxnivå 0,6 mmol/l
Förberedelser inför behandling
Vikt
Längd
BMI
Midjeomfång
Blodtryck
Puls
Blodstatus
S- TSH
S-T3
S- tyroxin fritt T4
S- tyroideaperoxidas
antikroppar (anti TPO)
P- calcium
fP- glukos
P- albumin
Pt-GFR Cystatin C
P- kreatinin
P- ALAT
P- ASAT
P- GT
P- HDL kolesterol
P- LDL kolesterol
fP- triglycerider
P- kalium
P- natrium
Insättning
Akut
T Lithionit á 42 mg, dosering 2 + 2 och S-litium 12 timmars värde dag 3 och 6.
Titel
Handlingsprogram Bipolär
Dokumentet senast sparat
2010-04-08 15:35
Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet
Sidan 4 av 10
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN
Dag 3 bör man ligga på S-litium 0,6 -0,8 mmol/L om ej så får dosen justeras.
Vid akut mani måldos efter steady state (3 -5 dagar) 0,8 -1,0 mmol/L.
Serumnivå proportionell till dygnsdos och önskad nivå kan därför erhållas efter
provtagning dag 5.
S-litium 1 gång/vecka till stabil nivå. Sedan efter 1 månad
Då akut mani avklingat dosreduktion under biverkningsnivå eller 0,6 – 0,8 mmol/L om
möjligt
Polikliniskt
Barn
Inled med T Lithionit 42 mg, dosering 1 + 1
Tonåring
Inled med T Lithionit 42 mg, dosering 1 + 2
S-litium dag 3 och 6
Titrering mot serumnivå 0,6 – 0,8 mmol/l enl ovan
Flytta ev över alla tabletter gradvis till kvällsdos för att minimera njurpåfrestning och
förenkla. 12 timmarsvärdet blir då ca 0,2 högre
Kontroller
S-litium kontrolleras varje månad under första halvåret och
därefter var 3:e månad.
Var 3: e månad:
Längd
Vikt
Midjeomfång
BMI
Blodtryck och puls
S-litium
S-TSH
Pt GFR (Cystatin C)
Var 6: e månad:
Längd
Vikt
Midjeomfång
BMI
Blodtryck och puls
S-litium
S-TSH
Pt GFR (Cystatin C)
P-kreatinin
Årligen:
Längd
Vikt
Midjeomfång
BMI
Blodtryck och puls
S-litium
S-TSH
Pt GFR (Cystatin C)
P-kreatinin
P-calcium
P-albumin
Titel
Handlingsprogram Bipolär
Dokumentet senast sparat
2010-04-08 15:35
Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet
Sidan 5 av 10
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN
Behandling med Lamotrigin
Indikation
Snabba humörsvängningar och för att förebygga depression
Förberedelser inför behandling
Längd
Vikt
Midjeomfång
BMI
Blodtryck och puls
Insättning – följ doseringsanvisningar i FASS
Biverkningar och försiktighet
Långsam upptrappning pga. risk för allvarlig hudbiverkan, Steven-Johnsons syndrom.
OBS – interaktion/dospåverkan av p-piller
Huvudvärk
Yrsel
Dubbelseende
Dimsyn
Årliga kontroller
Längd
Vikt
Midjeomfång
BMI
Blodtryck och puls
Titel
Handlingsprogram Bipolär
Dokumentet senast sparat
2010-04-08 15:35
Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet
Sidan 6 av 10
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN
Behandling med neuroleptika
Indikation
Psykos, mani, svår aggressivitet, svåra tics, SSRI- refraktära tvångssyndrom
Försiktighet
Tänk på att psykosmedel ofta medför biverkningar och att läkemedel och andra insatser
med lindrigare biverkningsbild först ska ha övervägts
Biverkningar
sedation
ökad aptit
minskad aptit
illamående
förstoppning
dyskinesi
akatisi
dystoni
tremor
rigiditet
mensstörning
anorigasmi/erektil dysfunktion
bröstförstoring/smärta
galaktoré
nedsatt libido
nedsatt kognitiv förmåga
hjärtpåverkan (förlängd QT-tid särskilt ziprasidon)
Förberedelser inför behandling
Längd
Vikt
Midjeomfång
Blodtryck och puls
EKG frekvensnormerad QT-tid (Zeldox)
Blodstatus
S-TSH
S-prolaktin
fP-glukos
fS-insulin
LDL+HDL+ kvot
fP-triglycerider
P-GT
P-ASAT
P-ALAT
I RoS finns paket ”Neuroleptika insättn/uppföljn BUP” att beställa
Insättning
Börja lågt och trappa upp var 5: e dag. Ex vis risperidon 0,5 mg titreras upp till ca 2 mg
(tonåring) och sedan vänta på effekt några veckor eller månad om möjligt.
Genomsnittliga dagsdoser av de vanligaste antipsykosläkemedlen vid behandling av
psykossjukdom:
Risperidon 3-6 mg
Perfenazin 16 -24 mg
Haloperidol 3-6 mg
Ziprasidon 80 -160 mg
Aripiprazol 10 -15 mg
Quetiapin 150-600 mg
Olanzapin 6-20 mg
Klozapin
> 400 mg
Insjuknade I första psykosepisod kräver I allmänhet signifikant lägre doser
Klozapin titreras upp långsammare och kontrolleras vad gäller blodbild enligt särskilt
schema.
Titel
Handlingsprogram Bipolär
Dokumentet senast sparat
2010-04-08 15:35
Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet
Sidan 7 av 10
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN
Aripiprazol behöver pga. illamående långsam upptrappning hos unga från 2,5-5 mg/dag
och helst 2 v/dos samt sikta på 10-15 mg. Vid byte till aripiprazol ska först aripiprazol
trappas upp och sedan långsam reduktion av ev. risperidon, olanzapin el ziprasidon.
Kontroller
Efter en månad
Längd
Vikt
Blodtryck och puls
Midjeomfång
Biverkningsstatus
De prover som togs inför behandlingsstarten
EKG frekvensnormerad QT-tid vid
behandling med Zeldox eller vid behov
Efter 3 mån, 6 mån och 12 mån samt därefter var 6: e månad
Längd
Vikt
Blodtryck och puls
Midjeomfång
Biverkningsstatus
De prover som togs vid behandlingsstarten
Titel
Handlingsprogram Bipolär
Dokumentet senast sparat
2010-04-08 15:35
Om viktökning > 7 %: kostråd,
preparatbyte eller tillägg med
Metformin 850 mg 0 +1 i en vecka
sedan 1 +1
Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet
Sidan 8 av 10
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN
Behandling med Valproat
(Absenor ®, Ergenyl ®, Orifiril ®)
Indikation
Mani där Litium givit otillräcklig effekt eller är olämpligt pga. biverkningar och toxicitet.
Valproat är särskilt bra vid blandad mani, rapid cycling (täta skov) eller samtidiga
neurologiska störningar. Kan även prövas vid beteendestörningar med aggressivitet och
aggressivitet vid mental retardation
Biverkningar
Ofta få eller lindriga
Vanligast är diarré, illamående, kräkningar, viktuppgång, trötthet, tremor, håravfall.
(Vid håravfall eller livlöst hår kan kosttillskott med 50 (-200) mikrogram selen + 50 mg
zink dagligen ges med ofta god effekt)
Beteendestörning och aggressivitet
Ovanlig biverkan är förhöjda leverenzymer, störningar i blodbilden (främst
trombocytopeni), endokrina störningar och pankreatit. Främst hos kvinnor finns
beskrivet en centripetal fetma, hyperandrogenism, hyperinsulinemi och polycystiska
ovarier.
Försiktighet
Undvik Valproat till barn under 10 år och annan samtidig behandling med antiepileptika
pga. risk för leverskador. Då krävs leverstatuskontroll varje månad. Undvik till flickor
efter pubertet pga. endokrina biverkningar.
Interaktioner
Ergenylnivån stiger vid tillägg med fluoxetin och salicyl, men sjunker vid tillägg av
karbamazepin. Nivån av bensodiazepiner stiger om valproat läggs till dessa. Vid samtliga
antiepileptika obs för komplexa interaktioner.
Förberedelser inför behandling
Längd
Vikt
BMI
Blodtryck
Puls
Midjeomfång
Blodstatus
P-ALAT
P-GT
S-TSH
fP-glukos
fS-insulin
Insättning
Valproat enterotablett trappas upp med 1 tabl var 2-3 dagar till ca 20mg/kg och dygn
eller snabbupptrappning inom 3-5 dagar till denna nivå. Ges 2 doser/dag.
Efter 1 vecka på denna dos kan S-Valproat tas vid behov. Ofta krävs serumnivå på 600 700 mikromol (ref 350 – 700 mikromol).
Mer successiv upptrappning för att undvika illamående och trötthet. Sedan kan hela
dosen förläggas till kvällen, vilket brukar förbättra sömnen och förenkla.
Titel
Handlingsprogram Bipolär
Dokumentet senast sparat
2010-04-08 15:35
Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet
Sidan 9 av 10
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN
Kontroller
Efter 4 månader, 12 månader sedan 1 gång per/år (Proverna tas på morgonen)
Vikt
Längd
Midjeomfång
BMI
Blodtryck och puls
Blodstatus
Vid viktökning/åldersnormerad BMI-ökning > 7 % tas
P-ALAT
S-insulin (fastevärde)
P-ASAT
B-glukos
P-GT
P-alkaliska fosfataser
S-Valproat vid behov
Titel
Handlingsprogram Bipolär
Dokumentet senast sparat
2010-04-08 15:35
Ett utskrivet dokument är alltid en kopia, giltig version finns alltid på intranätet
Sidan 10 av
10
LANDSTINGET I UPPSALA LÄN
