Mobiliseringsbehandling inför autolog stamcellsskörd

ID nummer: SCT3.24
Dokumentnamn: Mobiliseringsbehandling inför autolog stamcellsskörd
Utfärdande PE:
Centrum för kirurgi, ortopedi och cancervård i
Östergötland
Utfärdande enhet:
Hematologiska kliniken, Universitetssjukhuset i
Linköping, Sverige
Framtagen av: (Namn, titel)
Ingemar Lagerlöf, överläkare
Ulla Frödin, sektionsledare SCT
Sökord: Stamcellstransplantation, mobilisering
Dokumenttyp:
Vårdprocess/SOP
Giltig fr.o.m.
2015-02-16
Målgrupp: Medarbetare vid Hematologiska kliniken
och regionen
Giltig t.o.m.
2017-02-16
Godkänd av: (Namn, titel)
Anna Sandstedt, överläkare och programansvarig
JACIE
Diarienummer:
CKOC-2014-00034
Mobiliseringsbehandling inför autolog stamcellsskörd
Granskningsgrupp: Hulda Rintamäki (SCT-ansvarig sjuksköterska), Emelie Annerud
(sjuksköterska), Claes Malm (överläkare)
Distributionslista: Hematologiska klinikens vårdavdelning, mottagning och på LIO.se
Innehåll
1.0
Syfte ............................................................................................................................... 3
2.0
Omfattning ..................................................................................................................... 3
3.0
Personal och ansvar ........................................................................................................ 3
4.0
Bakgrund ........................................................................................................................ 3
5.0 Definitioner och förkortningar ............................................................................................. 3
6.0 Utrustning och dokumentation ............................................................................................. 4
7.0 Procedur ............................................................................................................................... 4
7.1 Beslutsprocess och rutiner för ordination......................................................................... 4
7.2 Klinik ansvarig för mobilisering ...................................................................................... 4
7.3 Vid kliniken vanligen använda mobiliseringsregimer (med eller utan rituximab) och
tillhörande ordination av G-CSF ............................................................................................ 4
7.4 Kallelse till mobilisering .................................................................................................. 5
7.5 Provtagning och kontroll .................................................................................................. 5
7.5.1 Kontroller vid mobiliseringsbehandling med endast G-CSF: ................................... 5
7.5.2 Kontroller vid mobiliseringsbehandling med cytostatika och G-CSF ...................... 5
7.6 Risk för misslyckad mobilisering och användning av plerixafor (Mozobil®) ................ 5
7.7 Särskild försiktighet ......................................................................................................... 6
7.8 Mobiliseringsbehandling inneliggande ............................................................................ 6
7.9 Mobilisering polikliniskt .................................................................................................. 6
7.9.1 Behandlingsdag ......................................................................................................... 6
7.10 Information ..................................................................................................................... 6
7.10.1 Information om G-CSF ........................................................................................... 6
7.10.2 Information inför skörd ........................................................................................... 7
7.11 Patienter som mobiliseras vid ett annat sjukhus............................................................. 7
8.0 Specifik kompetens/träning .................................................................................................. 7
9.0 Styrdokument ....................................................................................................................... 7
10.0 Referenser........................................................................................................................... 7
11.0 Bilagor och appendix ......................................................................................................... 8
12.0 Ändringar jämfört med föregående version ....................................................................... 8
Dokumentnamn: Mobiliseringsbehandling inför autolog stamcellsskörd
ID nummer: SCT3.24
Version: 2
s.2(8)
1.0 Syfte
Säkerställa att omhändertagande av patient vid mobilisering sker på ett säkert och enhetligt
sätt.
2.0 Omfattning
Denna riktlinje omfattar behandling med cytostatika, administrering av G-CSF och
omvårdnad vid mobilisering. Mobilisering av allogen donator, se SOP ”Allogen
stamcellsdonation med besläktad donator”.
3.0 Personal och ansvar
Denna riktlinje vänder sig till alla läkare och sjuksköterskor som arbetar på Hematologiska
kliniken i Linköping. Alla läkare och sjuksköterskor vid Hematologiska kliniken skall känna
till denna riktlinje. Det är var och ens ansvar att se till att denna riktlinje följs.
4.0 Bakgrund
Mobiliseringsbehandling och skörd av patients egna stamceller används inför
högdosbehandling med stamcellstöd (autolog SCT) Den produkt som används för att öka
mobiliseringen av stamceller, från benmärg till perifert blod för skörd, kan beroende på
tillgång variera men innehåller alla den aktiva substansen filgrastim. Denna har samma
egenskap som G-CSF – ett kroppseget hormon. Högdosbehandling med stamcellstöd syftar
till att ge lång remission vid myelom och är potentiellt botande vid många typer av lymfom.
Vid diffust storcelligt B-cellslymfom (DLBCL) samt Hodgkins lymfom är intentionen kurativ
och behandlingen används vid första relaps Vid perifert T-cellslymfom kommer behandlingen
i fråga i första linjens behandling. Vid follikulärt lymfom är indikationen beroende av tidigare
given behandling och tid från föregående behandling till relaps. Vid de flesta former av
lymfom är upprepade högdosbehandlingar inte aktuella, undantaget är Hodgkins lymfom där
man vid högrisk sjukdom kan ge tandembehandling liksom välja att ge ny högdos vid sen
relaps (efter 5-10 år). Autolog SCT kan också i vissa fall vara botande behandling för solida
tumörer. Vid neuroblastom och Ewing sarkom samlas stamceller för en autolog SCT, men vid
testistumörer/embryonala tumörer utförs tandemtransplantationer. I ett fåtal fall används
autolog stamcellstransplantation vid icke maligna tillstånd, huvudsakligen svårbehandlade
autoimmuna sjukdomar.
5.0 Definitioner och förkortningar
Allogena stamceller
Stamceller från ett syskon eller obesläktad givare
ALK
Anaplastik lymfom kinase, ALK-genen är en onkogen
Autologa stamceller
Stamceller från patienten själv
CD 34+ celler
Cluster of differentiation, Är en ytmarkör som karaktäriserar
stamceller
DLBCL
Diffust storcelligt B-cellslymfom
FM
FileMaker, databas och transplantationsförberedelseprogram
G-CSF
Granulocyte colony-stimulating factor
In-vivo purging
t ex Antikropp (rituximab) given under pågående behandling med G-CSF
vid mobilisering för att minska risk för lymfomkontamination av
stamcellsskörden
KITM
Klinisk immunologi och transfusionsmedicin
Mobiliseringsbehandling Den behandling som ges innan skörd, används för att mobilisera
stamceller
Dokumentnamn: Mobiliseringsbehandling inför autolog stamcellsskörd
ID nummer: SCT3.24
Version: 2
s.3(8)
SCT
Skörd
Stamcellstransplantation
Den procedur som omfattar insamlingen av stamceller från perifert
blod eller benmärg
6.0 Utrustning och dokumentation
Datum för och typ av cytostatikabehandling (även kallad mobiliseringsbehandling) samt
datum för start och dos av G-CSF skall dokumenteras i onkologisk översikt i patientjournalen
(COSMIC). G-CSF skall även ordineras i läkemedelsmodulen i journalen och i
förekommande fall CYTODOS av den läkare som ordinerar mobiliseringensbehandlingen.
Som stöd för SCT teamets planering kan dessa datum också dokumenteras i Filemaker. Om
mobiliseringsbehandling eller start av G-CSF sker på annat sjukhus skall onkologisk översikt
med ovanstående uppgifter skickas till ansvarig läkare. Om ”in-vivo purging” med rituximab
ingår i mobiliseringsbehandlingen skall även detta anges, med datum och dos, i onkologisk
översikt.
7.0 Procedur
7.1 Beslutsprocess och rutiner för ordination
Typ av mobiliseringsbehandling beslutas vid veckokonferens för SCT. Cytostatika och GCSF för mobilisering ordineras veckan före start av mobiliseringsbehandling. I de fall
patienten skall erhålla mobiliseringsbehandling på härvarande klinik ansvarar
dagvårdsläkaren alternativt avdelningsöverläkaren (beroende av mobilisering i sluten- alt.
öppenvård) för ordinationen. Om ”in-vivo purging” med rituximab ingår i
mobiliseringensbehandlingen ordineras detta vid samma tillfälle. I de fall patient skall erhålla
mobiliseringsbehandling på annan klinik ansvarar till ronden anmälande läkare på SCTkonferensen för att ordinationen utförs enligt planering (var god se punkten utrustning och
dokumentation).
7.2 Klinik ansvarig för mobilisering
Hemsjukhus
Diagnos
Linköping
Norrköping
Motala
Västervik
Oskarshamn
Kalmar
Eksjö
Värnamo
Jönköping
Myelom/Lymfom
Myelom
Lymfom
Myelom/Lymfom
Myelom/Lymfom
Myelom
Lymfom
Myelom/Lymfom
Myelom
Lymfom
Myelom/Lymfom
Myelom/Lymfom
Mobilisering
Linköping
Linköping
Norrköping
Linköping
Västervik
Kalmar
Oskarshamn
Kalmar
Eksjö
Jönköping
Jönköping
Jönköping
7.3 Vid kliniken vanligen använda mobiliseringsregimer (med eller utan rituximab) och
tillhörande ordination av G-CSF
Tiderna är beräknade fr.o.m. angiven startdag av mobilisering till skörd genomförts. G-CSF
ges på kvällen, rekommenderat efter kl 21.00, och dosen kan ökas till 1,0 MIE/kg/dag om
patienten uppvisat tecken till benmärgssvikt under tidigare behandling eller om det av andra
Dokumentnamn: Mobiliseringsbehandling inför autolog stamcellsskörd
ID nummer: SCT3.24
Version: 2
s.4(8)
skäl bedöms föreligga risk för misslyckad skörd. För definition av de enskilda
cytostatikaregimerna var god se PM ” Mobiliseringsregimer (med eller utan rituximab)”
Regim
HdCy
CHOP/CHOEP
MIE
DHAP
HDAC*
GDP
Endast G-CSF
Start cytostatika
dag 1
fredag
dag 1
torsdag
dag 1
torsdag
dag 1
torsdag
dag 1
torsdag
dag 1
torsdag
Start G-CSF
dag 6
onsdag
dag 5
måndag
dag 5
måndag
dag 5
måndag
dag 4
söndag
dag 9
fredag
dag 1
onsdag
0,5 ME/kg
0,5 ME/kg
0,5 ME/kg
0,5 ME/kg
1,0 ME/kg
1,0 ME/kg
1,0 ME/kg
Försök till skörd
dag 11
måndag
dag 12
måndag
dag 12
måndag
dag 12
måndag
dag 12
måndag
dag 12
måndag
dag 6
måndag
* Vid högdos Ara-C (HDAC) med ”in-vivo purging” med rituximab, ges rituximab 375
mg/m² dag 1 och 9. Försök till skörd dag 12 (måndag).
** Endast G-CSF skall om inte särskilda fall föreligger användas vi AL-amyloidos.
7.4 Kallelse till mobilisering
 Kallelse skickas cirka två veckor innan mobilisering
o Patienter som får mobiliseringsbehandling inneliggande kallas till 10.00
o Patienter som får mobiliseringskur polikliniskt kallas till kl. 08:00
 Broschyr angående autolog stamcellstransplantation skickas eller ges till patienten
7.5 Provtagning och kontroll
Inför mobiliseringsbehandling skall patienten bedömas av läkare på mottagning eller
avdelning. Samtycke till skörd av egna stamceller och till högdosbehandling med
stamcellsunderstöd ska finnas signerat av patient vid detta tillfälle.
 Prover enligt ”Provtagning för patient inför mobilisering och autolog SCT
 EKG, längd, vikt, puls och blodtryck
7.5.1 Kontroller vid mobiliseringsbehandling med endast G-CSF:
 Blodstatus dagligen från och med dag 3, dosjustering eller seponering av G-CSF om
LPK >70
 CD34+ dagligen fr.o.m. dag 5 (dag 4 om risken bedöms stor för misslyckad
mobilisering). Ett EDTA-rör 6 ml, provet analyseras av klinisk immunologi och
transfusionsmedicin, (KITM), US. Remiss finns på LISA under blankettarkiv;
remisser; remiss cellulär immunologi
7.5.2 Kontroller vid mobiliseringsbehandling med cytostatika och G-CSF
 Blodstatus dagligen fr.o.m. dag 10 efter HdCy, dag 11 efter övriga cytostatikaregimer,
dosjustering eller seponering av G-CSF om LPK >70.
 CD34+ fr.o.m. dag 11 respektive 12 (en dag tidigare vid bedömd stor risk för
misslyckad mobilisering).
7.6 Risk för misslyckad mobilisering och användning av plerixafor (Mozobil®)
Målsättning vid stamcellsskörd är att samla minst 2 x 106 CD34+ celler/kg om en
högdosbehandling planeras, minst det dubbla om tandemtransplantation planeras, alternativt
för att möjliggöra upprepning vid recidiv om ålder och situation tillåter. CD34 i blod
>10-20/μl är tillräcklig nivå för adekvat skörd. Skörd startas sällan vid CD34 < 10/μl.
Dokumentnamn: Mobiliseringsbehandling inför autolog stamcellsskörd
ID nummer: SCT3.24
Version: 2
s.5(8)
Vid risk för misslyckad mobilisering kan användning av plerixafor komma ifråga. För
bedömning av risk och beslut om ordination används prov avseende antal CD 34+ celler i
perifert blod samt LPK.

Om CD34+ är 5-10 x 106 och LPK >5,0 x 109 finns indikation för plerixafor oavsett
dag (CD34+ <5 x 106, mycket osannolikt att lyckas även med plerixafor)

Om CD34+ är >5 x 106 utan dynamik uppåt och LPK >2,0 x 109 dag 13 för lymfom
(dag 12 för HdCy, dag 6 för enbart G-CSF) kan plerixafor övervägas (LPK <2,0 x 109
osannolikt att plerixafor ger effekt)
Vid bedömd hög risk för misslyckad mobilisering av stamceller bör man överväga att starta
mobiliseringsbehandlingen en dag senare för möjlighet att mäta CD34+ en dag tidigare. Om
patienten då uppfyller den relativa indikationen kan plerixafor startas en dag tidigare.
Plerixafor ges kl. 23.00. Dosering i enlighet med FASS. Det vetenskapliga underlaget för
plerixafor vid mobilisering med kemo + G-CSF är bristfälligt varför det måste ges utrymme
för individuell tolkning avseende ovanstående riktlinjer. Här inväntas fler studier för bättre
underlag särskilt avseende optimal tidpunkt.
7.7 Särskild försiktighet
Vid mobiliseringsbehandling av patient med AL-amyloidos och då speciellt vid
hjärtengagemang föreligger kraftigt ökad risk för allvarliga hjärtkomplikationer. Överväg i
det senare fallet mobiliseringsbehandling inneliggande med telemetriövervakning
7.8 Mobiliseringsbehandling inneliggande
 Patient får dryckeslista, ska dricka drygt 2L/dag innan behandling, behandlingsdagen
ordineras 2L extra vätska
7.9 Mobilisering polikliniskt
Patient med myelom som tillhör Landstinget i Östergötland och/eller har cirka en timmes resa
till Hematologiska kliniken, US behandlas polikliniskt. Patienten kommer dagen innan
mobiliseringsbehandling för provtagning och information av SCT-läkare.
 Cytostatika och G-CSF ordineras i enligt med 7.1 och 7.3
 Patienten informeras om att dygnet innan behandling, dricka minst 2Lvätska
 SCT-ansvarig sjuksköterska informerar om G-CSF-behandling och skörd enligt 7.10
 SCT-ansvarig sekreterare ansvarar för att boka patient till behandlingsmottagning och
skörd
7.9.1 Behandlingsdag
Hydrering och stödjande behandling ges i enlighet med ordination i Cytodos.
 Antiemetika ges enligt ordination, skall även skickas med hem
 G-CSF skickas med vid hemgång
7.10 Information
7.10.1 Information om G-CSF
Vid mobilisering ska patient få information om och möjlighet att öva på att själv injicera G-CSF
av SCT-ansvarig sjuksköterska eller patientansvarig sjuksköterska. Visningssprutor och kuddar
Dokumentnamn: Mobiliseringsbehandling inför autolog stamcellsskörd
ID nummer: SCT3.24
Version: 2
s.6(8)
finns på transplantationsexpedition. Kan patienten inte ta sprutorna själv, ordnas kontakt med
distriktssjuksköterska eller annan lämplig person. Vid hemgång medsändes förfyllda
injektionssprutor i korrekt dos. G-CSF ska kylförvaras, kylväska finns att låna och kylklampar
finns i frys i personalrum på mottagning.

Patientinformation angående aktuell G-CSF, finns på mottagningen
7.10.2 Information inför skörd
SCT-ansvarig sjuksköterska eller patientansvarig sjuksköterska informerar om
skördeprocedur och biverkningar som kan uppstå i samband med skörd, se SOP” Skörd av
perifera stamceller”.
 I samband med information överlämnas också kallelse till skörd (kallelse skrivs ut av
SCT-sekreterare)
o Patienter från regionen kommer dag före skörd och bokas in på Ekoxen.
Patienter som av hälsoskäl måste vara inneliggande kommer kl. 10.00 till
avdelningen, för inskrivning av tjänstgörande läkare. Patienter som kommer
samma dag som den preliminära skörden, bokas kl. 07.30 till mottagning.
 Patient ombeds ta med aktuell medicinlista
 Patient som står på ACE-hämmarbehandling ska informeras om att sätta ut detta ett
dygn innan skörd p.g.a. risken för blodtrycksfall under skördeproceduren.
 Informera patient med sekretoriskt myelom att samla urin och ta med sig till skörd.
Urinsamling skall påbörjas ett dygn före skörd och dunk för urinsamling medsändes.
7.11 Patienter som mobiliseras vid ett annat sjukhus
 SCT-ansvarig sekreterare eller SCT-ansvarig sjuksköterska kontaktar hemsjukhuset
och kontrollerar att patienten har startat eller ska starta mobiliseringsbehandling och
påminner om smittprover
 SCT-ansvarig sjuksköterska kontaktar patient innan skörd för att informera om hur
skörden går till och svara på ev. frågor
 SCT-ansvarig sekreterare skickar kallelse till skörd, broschyr om autolog
stamcellstransplantation och karta
8.0 Specifik kompetens/träning
Sjuksköterskor på hematologiska kliniken ska ha ett giltigt körkort för cytostatika för att
administrera cytostatika.
9.0 Styrdokument
Hälso- och sjukvårdslag (1982:763)
10.0 Referenser
1. Narayanasami U, Kanteti R, Morelli J, et al. Randomized trial of filgrastim versus
chemotherapy and filgrastim mobilization of hematopoietic progenitor cells for rescue in
autologous transplantation. Blood. 2001;98:2059-2064.
2. Horwitz ME, Chute JP, Gasparetto C, et al. Preemptive dosing of plerixafor given to poor
stem cell mobilizers on day 5 of G-CSF administration. Bone Marrow Transplant;47:10511055.
3. Jantunen E, Varmavuo V, Juutilainen A, et al. Kinetics of blood CD34(+) cells after
chemotherapy plus G-CSF in poor mobilizers: implications for pre-emptive plerixafor use.
Ann Hematol;91:1073-1079.
Dokumentnamn: Mobiliseringsbehandling inför autolog stamcellsskörd
ID nummer: SCT3.24
Version: 2
s.7(8)
4. Jantunen E, Lemoli RM. Preemptive use of plerixafor in difficult-to-mobilize patients: an
emerging concept. Transfusion;52:906-914.
5. Chen AI, Bains T, Murray S, et al. Clinical experience with a simple algorithm for
plerixafor utilization in autologous stem cell mobilization. Bone Marrow Transplant. 2012
May 7. doi: 10.1038/bmt.2012.74.
11.0 Bilagor och appendix
SOP: Skörd av perifera stamceller.
Riktlinje: Mobiliseringsregimer (med eller utan rituximab)
12.0 Ändringar jämfört med föregående version
Datum
Orsak/ändring
Reviderad av
2015-02-13
Byte av LOGGA
Ändrat mobiliseringsorter
Ulla Frödin,
sektionsledare SCT
Godkänd av
Anna Sandstedt,
överläkare och
programansvarig JACIE
Dokumentnamn: Mobiliseringsbehandling inför autolog stamcellsskörd
ID nummer: SCT3.24
Version: 2
s.8(8)