Cervixcancer - Universitetssjukhuset Örebro

VPCX.DOC BS/bs 2003-01-07
CERVIXCANCER
VÅRDPROGRAM 2003
ÖREBRO-REGIONEN
Programgrupp:
Bengt Sorbe, Klin för Gynekologisk Onkologi, Universitetssjukhuset, Örebro
Marianne Graflund, Klin för Gynekologisk Onkologi, Universitetssjukhuset, Örebro
Carina Zetterberg, Kvinnokliniken, Universitetssjukhuset, Örebro
Erik Weiner, Kvinnokliniken, Karlskoga lasarett
René Bangshöj, Kvinnokliniken, Centralsjukhuset, Karlstad
Olof Birck, Kvinnokliniken, Mälarsjukhuset, Eskilstuna
1
Innehåll
INLEDNING ...............................................................................5
VÅRDPOLICY VID CERVIXCANCER.......................................5
BAKGRUND ..............................................................................6
Epidemiologi ............................................................................................................6
Etiologi .....................................................................................................................7
HISTOLOGISK KLASSIFIKATION ...........................................9
STADIEINDELNING ENLIGT FIGO (1995).............................10
PROGNOSTISKA FAKTORER ...............................................11
SYMPTOM ...............................................................................14
UTREDNING ............................................................................14
KIRURGI ..................................................................................15
Operationsförberedelser ........................................................................................15
Tarmförberedelser..............................................................................................15
Trombosprofylax ................................................................................................15
Antibiotikaprofylax ..............................................................................................15
Preparat för PAD och cytologi ............................................................................15
Rekommenderad operationstyp vs tumörstadium..................................................16
Fertilitetsbevarande kirurgi.....................................................................................18
Kirurgi vid tumörrecidiv ..........................................................................................19
Komplikationer vid kirurgi.......................................................................................20
Framtidsfrågor .......................................................................................................21
Tabell. Klassifikation av tumörkirurgin enl. Pivers grupper.....................................22
STRÅLBEHANDLING .............................................................23
Bakgrund ...............................................................................................................23
STRÅLBIOLOGI ......................................................................23
STRÅLBEHANDLINGSTEKNIK .............................................24
Extern teknik ..........................................................................................................24
Intrakavitär (brachyterapi) teknik............................................................................25
Dosplanering..........................................................................................................26
2
INDIKATIONER FÖR STRÅLBEHANDLING..........................26
PRIMÄR BEHANDLING ..........................................................27
POSTOPERATIV BEHANDLING ............................................27
STRÅLBEHANDLINGSSCHEMAN.........................................27
UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING ...................................28
Strålbehandlingsscheman vid cervixcancer ...........................................................29
KEMOTERAPI .........................................................................30
BAKGRUND ..........................................................................................................30
NEOADJUVANT KEMOTERAPI............................................................................30
ADJUVANT KEMOTERAPI ...................................................................................31
KONKOMITANT KEMOTERAPI ............................................................................32
RECIDIVBEHANDLING .........................................................................................32
BVB .......................................................................................................................33
BCV .......................................................................................................................34
CISPLATINUM - 5-FU............................................................................................35
TAXOL-PARAPLATIN............................................................................................36
Behandling med tillväxtfaktorer (G-CSF, GM-CSF) ...............................................37
Rekommendationer vid nedsatt njurfunktion..........................................................37
Calverts formel.......................................................................................................38
Rekommendationer vid neurologiska biverkningar ................................................38
Utvärdering av pågående behandling ....................................................................39
Kontrollrutiner efter avslutad behandling................................................................39
SEXUALITET EFTER BEHANDLING AV CERVIXCANCER .40
Effekter av kirurgi...................................................................................................40
Effekter av strålbehandling ....................................................................................41
Effekter av cytostatikabehandling ..........................................................................42
Rehabilitering.........................................................................................................42
PALLIATIV VÅRD ...................................................................45
SMÄRTA................................................................................................................45
Emotionella komponenter...................................................................................45
Målsättning.........................................................................................................46
Smärttyper..........................................................................................................46
Indelning av kliniska smärttyper med undergrupper ...........................................46
Nociceptiv smärta...............................................................................................46
Visceral smärta ..................................................................................................47
Neurogen smärta ...............................................................................................47
Smärtanamnes...................................................................................................48
Behandlingsplan.................................................................................................48
Analgetikabehandling .........................................................................................49
Perifert verkande medel .....................................................................................49
Svaga opioider ...................................................................................................49
Starka opioider ...................................................................................................49
Administrationssätt .............................................................................................51
3
Visceral smärta ..................................................................................................52
Neurogen smärta ...............................................................................................52
Kortisonbehandling vid smärta ...........................................................................53
ALTERNATIVA BEHANDLINGSMETODER..........................................................54
Palliativ strålbehandling......................................................................................54
Palliativ cytostatikabehandling ...........................................................................54
MAGTARMKANALEN............................................................................................54
Illamående..........................................................................................................54
Farmakologisk behandling av illamående ..........................................................55
Preparatval.........................................................................................................55
Illamående i livets slutskede...............................................................................55
Morfinutlöst illamående ......................................................................................56
Illamående vid palliativ strålbehandling ..............................................................56
Illamående vid palliativ cytostatikabehandling ....................................................56
Matleda ..............................................................................................................56
Munsveda...........................................................................................................56
Obstipation .........................................................................................................57
Diarré .................................................................................................................57
Hicka ..................................................................................................................57
Fistlar .................................................................................................................57
Ångest och nedstämdhet....................................................................................57
Sömnsvårigheter ................................................................................................58
Förvirringstillstånd ..............................................................................................58
Trötthet...............................................................................................................59
Muskelryckningar ...............................................................................................59
Förlamning .........................................................................................................59
Odör ...................................................................................................................59
Klåda ..................................................................................................................59
Blödningar ..........................................................................................................60
ANDNINGSSVÅRIGHETER (DYSPNÉ) ................................................................61
FEBER OCH NATTSVETTNINGAR ......................................................................61
HYPERKALCEMI...................................................................................................62
MIKTIONSSVÅRIGHETER....................................................................................62
TÖRST...................................................................................................................62
ÖDEM ....................................................................................................................62
LITTERATUR...........................................................................63
Epidemiologi och etiologi .......................................................................................63
Prognostiska faktorer .............................................................................................63
Sexualitet och cervixcancer ...................................................................................65
Palliativ medicin .....................................................................................................66
4
INLEDNING
Prognosen för kvinnor med cervixcancer är relativt god. Detta gäller i synnerhet vid
tidiga stadier (FIGO I-II). En målsättning för vården är att erbjuda en optimal primär
behandling med bästa möjligheter till kuration. Vid recidiv är prognosen däremot dålig
varför resurserna bör satsas på den primära behandlingen. Här rör det sig i
allmänhet om högspecialiserad gyn onkologisk vård, som skall vara centraliserad till
regionnivå.
Syftet med detta vårdprogram är att bilda underlag för en enhetlig handläggning av
patienter med cervixcancer i Örebro-regionen. Det är visat i såväl internationella som
nationella studier att behandling enligt strukturerade vårdprogram och protokoll ger
bättre resultat och större chans till överlevnad för patienterna jämfört med individuella
och icke protokollstyrda behandlingar.
Föreliggande dokument gör inte anspråk på att vara heltäckande. Det är inte heller
avsett att ersätta våra fortlöpande kontakter och gemensamma överväganden i
enskilda fall, utan tvärtom att underlätta dessa. Det är arbetsgruppens målsättning att
vårdprogrammet framledes regelbundet skall revideras och uppdateras.
VÅRDPOLICY VID CERVIXCANCER
Det övergripande ansvaret för forskning, utveckling och vårdplanering ligger på gyn
onk kliniken i Örebro. Diagnostik och i vissa fall den kirurgiska behandlingen av
cervixcancer är decentraliserad till några få av kvinnoklinikerna i regionen. Det är
därför viktigt att regionens specialister kan samlas kring gemensamma riktlinjer och
att samarbetet utformas så, att förutsättningar finns för utveckling, kvalitetssäkring
och gemensamma studier. Vid varje kvinnoklinik bör det finnas ett tumörteam med
kompetenta läkare med ansvar för patienter med cervixcancer. Dessa läkare skall
följa vårdprogram och andra gemensamma riktlinjer inom regionen.
Den primära operationen vid cervixcancer skall utföras vid kvinnokliniken,
universitetssjukhuset i Örebro och för Värmlands läns patienter vid kvinnokliniken i
Karlstad. Ett team av kompetenta gynekologiska tumörkirurger skall finnas där
cervixcanceroperationer skall utföras. Tillgång till tarmkirurg och urolog är också
viktig. Är inte dessa förutsättningar uppfyllda bör patienten remitteras till
regionkliniken. Man bör även beakta att antalet operationer per klinik och tumörkirurg
5
skall hållas på en nivå, som garanterar upprätthållande av nödvändig träning och
kompetens.
Strålbehandling vid cervixcancer genomförs på regionkliniken i Örebro vad
beträffar såväl den externa som den intrakavitära behandlingen. Konkomitant
kemoterapi är idag vid flertalet centra rutin vid strålbehandling av cervixcancer.
Kombinationskemoterapi vid cervixcancer skall endast ges på kliniker med
resurser, särskild kompetens och erfarenhet på såväl läkar- som sköterskenivå att
sköta dessa högspecialiserade behandlingar och dess komplikationer.
Behandlingsplanering och genomförande skall ske enligt gällande riktlinjer så långt
det är möjligt och i nära samverkan med gyn onk kliniken i Örebro. Praktiskt sker det
genom att en initial bedömning av patienten och planering av behandlingen görs på
gyn onk kliniken i Örebro, där behandlingen också inleds, för att sedan delvis kunna
fortsätta på inremitterande klinik. Denna initiala bedömning är av stor betydelse ur
kvalitetssynpunkt och för möjligheten till fortsatt forsknings- och utvecklingsarbete.
BAKGRUND
Epidemiologi
Cervixcancer eller livmoderhalscancer är i ett internationellt perspektiv (U-länder) en
av de vanligaste cancerformerna hos kvinnor. I Sverige ligger den däremot först på
16:e plats och utgör 2,2 % av all kvinnlig cancer. Livmoderhalscancer återfinns i en
yngre åldersgrupp av kvinnor än många andra former av gynekologisk cancer.
Knappt 500 nya fall inrapporterades till det svenska cancerregistret 1997, vilket
motsvarar ett åldersjusterat incidenstal på 9,5 per 100 000 kvinnor. 1970 var
motsvarande incidenstal 18,8 per 100 000 kvinnor. Enligt Cancer Incidence in
Sweden 1997 har en minskning med ungefär 2% per år noterats under de två
senaste decennierna. En fortsatt incidensminskning förutses i Sverige även en bit in
på 2000-talet enligt Nordiska cancerregistrens samarbetsprojekt. Incidensminskningar har också registrerats i många andra industriländer i väst med väl
utvecklad sjukvård och gynekologiska hälsokontrollsystem. Incidenstalen varierar
dock kraftigt mellan olika kontinenter och enskilda länder, liksom mellan olika etniska
befolkningsgrupper (ex. svarta och vita i USA).
Stort intresse har ägnats livmoderhalscancer ur epidemiologisk synvinkel.
Incidensen är högre bland kvinnor från lägre socioekonomiska samhällsgrupper. I
USA är cervixcancer vanligare bland svarta och latinamerikaner än bland vita. Kända
6
riskfaktorer är: Tidig sexuell debut, många sexuella partners, antal partners före 20
års ålder, promiskuitet (4-faldig riskökning hos prostituerade), gynekologiska
infektioner (HPV), många graviditeter, tidig första graviditet, rökning, atypier i
vaginalsmear, partner med smutsigt industriarbete eller genital cancer samt
bostadsort (storstad). Livmoderhalscancer betraktas ibland som en venerisk sjukdom
(STD). Cervixcancer är sällsynt hos kvinnor som inte fött barn (nullipara) och som
inte varit sexuellt aktiva (ex. nunnor). Judiska kvinnor har låg incidens av
cervixcancer, vilket tillskrivits det faktum att judiska män är omskurna. Partners till
icke-judiska omskurna män (ex. afrikaner) uppvisar dock inte samma låga incidens.
En genetiskt betingad resistens mot cervixcancer hos judiska kvinnor har därför
postulerats. De högsta incidenssiffrorna påträffas i Latinamerika (Colombia), Afrika
(tropiska delarna) samt Indien. Israel uppvisar det lägsta incidenstalet (Cancer
Incidence in Five Continents). Faktorer som rör livsstil och övriga omgivningsfaktorer
är därför av stor betydelse för uppkomsten av livmoderhalscancer. Immunologiskt
status kan också påverka risken för cervixcancer. Kroniskt immunokompromiterade
individer, ex. efter njurtransplantation och AIDS-patienter, uppvisar en högre incidens
av både preinvasiv och invasiv collumcancer. Cervixcancer uppvisar en samvariation
med ovarialcancer (okänd orsak) samt lungcancer (rökning). Dödligheten i
livmoderhalscancer i Sverige är låg och knappt 200 kvinnor avlider av denna
sjukdom årligen.
Etiologi
Sexuellt överförda infektioner är en möjlig etiologisk faktor för uppkomst av
cervixcancer. Bland de infektiösa agens som är misstänkta finns vissa virus, som kan
inducera en onkogen transformation av tillväxande celler. Virus överför DNA till
värdcellerna, som inkorporerar detta i sitt eget genetiska material, och ger dessa
egenskaper typiska för maligna celler. Vissa kofaktorer torde krävas för att en cancer
skall utvecklas. Humant papillomavirus (HPV) har tilldragit sig störst intresse under
senare år. Mer än 100 olika typer av HPV-virus är kända. Subtyperna 16 (60% av
skivepitelcancrar) och 18 (50% av adenocarcinom) är vanligast förekommande vid
invasiv cancer och misstänkes inducera en malign transformation genom bindning till
och inhibering av vissa tumörsuppressorgener. Proteinprodukterna från
tumörsuppressorgenerna p53 och Rb kan inaktiveras av faktorer (protein E6 och E7)
producerade av dessa virustyper. Cellcykelkontrollen och DNA-reparationen kommer
7
på detta sätt att försämras. Andra subtyper, som också återfinns vid grav dysplasi
och invasiv cancer, är 31, 33, 35 och 39. Typerna 6 och 11 återfinns vanligen vid
kondylom och lätta dysplasier. Den manliga partnern kan, trots symtomfrihet, fungera
som en vektor för HPV-infektionen. Knappt 10% av symptomfria unga män är HPVpositiva. Motsvarande siffra för symptomfria kvinnor i åldern 20-29 år är drygt 10%.
Kvinnor med biopsiverifierade atypier är HPV-positiva i 70%. Av dessa är 85%
onkogena HPV-stammar. Risken att utveckla atypier är 10 gånger större vid HPVpositivitet och även risken för progress av förändringarna ökar kraftigt. Cancrar som
inte innehåller DNA från HPV kan i stället uppvisa punktmutationer av p53-genen.
Mutationer i p53-genen och p53 positiva tumörer tycks inte innebära en försämrad
prognos vid cervixcancer. HPV är mycket smittsamt med en prevalenstopp mellan
16-25 år. Durationen av infektionen är vanligen 2-3 år och den läker i de flesta fall ut
spontant. Screening avseende onkogena HPV-DNA sekvenser anses knappast ge
användbar information. Ett stort antal agens har tidigare satts i samband med
cervixcancer: trichomonas, syfilis, gonococcer, mycoplasma, chlamydia,
cytomegalovirus (CMV) och herpesvirus typ 2 (HSV-2). Dessa mikroorganismer torde
enbart vara kovariabler relaterade till det sexuella beteendet hos cervixcancerkvinnan
och utan säker egen etiologisk roll. Under 1970-talet ägnades mycket arbete åt att
finna ett etiologiskt samband mellan herpesvirus typ 2 och cervixcancer, vilket inte
lyckades trots en klar korrelation mellan denna typ av virusinfektion och cervikal
neoplasi. Mycoplasma och chlamydia kan dock ge upphov till kroniska
cervixinfektioner, som medför lätta dysplasiförändringar. Vid förekomst av mera
grava atypier (CIN; cervical intraepithelial neoplasia) ökar prevalensen av HPV-DNA i
cellerna. Nyare studier har föreslagit att brist på vitamin A (betakaroten), vitamin C,
folinsyra eller alla tre ökar risken för uppkomst och utveckling av cervixcancer.
Cigarettrökning är också en känd etiologisk kofaktor. En samvariation med HPVstatus förekommer här. Saknar sannolikt betydelse för uppkomst av adenocarcinom
och adenoskvamös cancer. Efter mer än 8 års p-pilleranvändning har en stor WHOstudie dock visat på en dubblerad risk, dock med störst effekt på adenocarcinom.
Möjliga interaktioner mellan hormoner och HPV har diskuterats.
8
HISTOLOGISK KLASSIFIKATION
Skivepitelcancer är den vanligaste typen (75-85%). Skivepitelcancrarna brukar
indelas i storcellig keratiniserande, storcellig icke keratiniserande samt småcellig icke
keratiniserande typ. Skivepitelcancrarna har i allmänhet sitt ursprung i
tumöromvandlade celler i transformationszonen. Adenocarcinom (10-20%) är den
näst vanligaste typen och är sannolikt i ökande. Adenocarcinomen har sitt ursprung i
körtelepitelet i cervikalkanalen och är vanligen volyminösa vid diagnosen. Prognosen
har ansetts sämre än för skivepitelcancer och kombinerad radioterapi och kirurgi har
tillråtts. Denna fråga är dock fortfarande kontroversiell. Blandformer av skivepitel- och
körtelcellscancer förekommer och kallas då adenoskvamös cancer. Dessa anses
medföra sämre prognos än rena skivepitelcancrar. Klarcelliga cancrar förekommer i
både cervix och vagina. Småcellig cancer av neuroendokrin typ förekommer i cervix
liksom i lunga. Detta är en mycket agressiv cancerform med dålig prognos
oberoende av behandlingstyp. Andra ovanliga histologiska typer är verrukös cancer,
adenoid basalcellscancer, adenoidcystisk cancer samt cervikala sarkom.
För skivepitelcancrar kan histopatologin kompletteras med olika morfologiska
graderingssystem (MGS, IFG) vad avser malignitet samt DNA-analys vad avser
ploidigrad och S-fas. DNA-analysen är även tillämplig för andra histologiska typer än
skivepitelcancer. Proliferationsmarkörer och uttryck av olika onkogener studeras f.n.
vad avser ytterligare prognostisk information. Uttrycket av EGFR (epidermal growth
factor receptor) tilldrar sig stort intresse och kan vara av betydelse för både prognos
och behandling.
Makroskopiskt brukar cervixcancrarna indelas i olika typer beroende på växtsättet.
Skivformad typ, kraterbildande typ, exofytiskt (blomkålstyp) växande, ulcustyp,
endocervikalt växande samt s.k. skirrös collumcancer, som växer strikturerande i
cervix och övre delen av vagina. Skiv- eller kraterformad tumör är vanligast (60%)
med ulcus eller endocervikal typ på andra plats (23%). Exofytiskt växande tumörer är
ofta lättblödande och kommer därför tidigare till diagnos jämfört med t.ex.
endocervikala tumörer och varianter med submukös utbredning. Tumörens
makroskopiska form kan ha betydelse för utformningen av både den externa och den
intrakavitära strålbehandlingen.
9
STADIEINDELNING ENLIGT FIGO (1995)
Stadium 0
Cancer in situ cervicis uteri
Stadium I
Cancern begränsad till cervix uteri
Stadium IA
Preklinisk eller mikroinvasiv cervixcancer. Mikroskopisk diagnos.
Stadium IA1
Mikroskopisk stromainvasion ≤ 3 mm och horisontell utbredning
≤ 7 mm.
Stadium IA2
Mikroskopisk stromainvasion > 3 mm men ≤ 5 mm och
horisontell utbredning ≤ 7 mm.
Stadium IB
Kliniskt synlig tumör begränsad till cervix uteri eller mikroskopisk
tumör större än IA2.
Stadium IB1
Klinisk tumör ≤ 40 mm
Stadium IB2
Klinisk tumör > 40 mm
Stadium II
Cancern spridd utanför cervix men har inte nått
bäckenväggar eller nedre tredjedelen av vagina
Stadium IIA
Överväxt på vagina men ej parametrier
Stadium IIB
Utväxt i parametrier unilateralt eller bilateralt
Stadium III
Cancern har nått bäckenväggen eller distala tredjedelen av
vagina. Hydronefros utan annan känd orsak.
Stadium IIIA
Cancern har nått vaginas nedre tredjedel
Stadium IIIB
Cancern har nått bäckenväggen och/eller hydronefros
Stadium IV
Cancern har spritt sig utanför lilla bäckenet och/eller klinisk
överväxt på blås- eller rektalslemhinnan
Stadium IVA
Stadium IVB
Överväxt på urinblåsan eller rektum
Fjärrmetastasering
10
PROGNOSTISKA FAKTORER
Histologi: Histologiskt kan cervixcancer indelas i skivepitelcancer (75-85%),
adenocarcinom (10-20%) och adenoskvamös cancer (5%). Adenocarcinomen och de
adenoskvamösa cancrarna har ökat i genomsnitt med 1,8% årligen sedan 1958 och
utgjorde 1995 19% av cervixcancrarna, vilket innebär en dubblering av incidensen på
drygt 35 år.
Riskfaktorer: Humant papillomavirus (HPV) förekommer i mer än 95% av
cervixcancerfallen och betraktas som en nödvändig om ej tillräcklig faktor för
utveckling av invasiv cervixcancer. Andra bidragande faktorer som diskuteras är tidig
sexualdebut, många partners, underlivsinfektioner, p-piller och rökning.
FIGO-stadium: Vid stadium IA (mikroinvasiv cancer) kan man räkna med god
prognos och nästan 100% överlevnad efter enbart kirurgi. Enkel hysterektomi eller
konisation innebär nästan alltid bot vid det tidigaste stadiet, där lymfkörtelmetastaser
förekommer i < 1% vid stadium IA1, 2-13% vid stadium IA2. Vid stadium IB är 5-års
överlevnaden drygt 90%. Kirurgi och strålbehandling, eller båda i kombination, ger en
likartad tumörkontroll. Vid primär strålbehandling i stadium II är 5-års överlevnaden
mellan 60-70% och vid stadium III är överlevnaden 35-40%. Patienter med tumör i
stadium IV (generaliserad tumörsjukdom) uppvisar en långtidsöverlevnad på 10%.
Tumörstorlek: Vid en tumörstorlek överstigande 3 cm och med positiva lymfkörtlar i
lilla bäckenet ger kirurgisk behandling en förväntad 5-årsöverlevnad på 28%.
International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO) har definierat “bulky
tumor” som en tumör som är större än 4 cm (IB2). Patienter med tumörer i stadium
IB1 (< 4 cm) har en förväntad överlevnad på 90% medan patienter med tumörer som
är större än 4 cm har en överlevnad på mindre än 50-60%. Kristensen och
medarbetare kombinerade tumörstorlek och invasionsdjup i en låg- (< 2 cm stor,
invasionsdjup ≤ 10 mm) och en högriskgrupp (≥ 2 cm stor, invasionsdjup > 10 mm)
vid stadium IB tumörer och fann en sjukdomsfri överlevnad på 95% för
lågriskgruppen jämfört med 52% för högriskgruppen.
Histopatologi: Histopatologisk tumörtyp (skivepitelcancer, adenocarcinom,
adenoskvamös cancer) liksom histopatologisk differentieringsgrad är svaga
11
prognostiska faktorer vid cervixcancer som sannolikt inte kan ligga till grund för en
differentierad tumörbehandling.
Lymfkörtelmetastaser: Förekomst av lymfkörtelmetastaser är en viktig prognostisk
faktor vid cervixcancer. Efter adjuvant radioterapi vid cervixcancer i tidiga stadier är
5-års överlevnaden 90% vid negativa lymfkörtlar jämfört med 40-60% vid positiva
lymfkörtlar. Kamura och medarbetare fann att antalet positiva lymfkörtelstationer
påverkade 5-årsöverlevnaden, som minskade från 92% vid en positiv
lymfkörtelstation till 64% vid 3 positiva lymfkörtelstationer. I en prospektiv studie
påvisades däremot att antalet involverade lymfkörtlar i bäckenet ej påverkade den
sjukdomsfria överlevnaden. Positiva lymfkörtlar vid iliaca communis innebär en ökad
risk (OR 26,8) för spridning till paraaortala lymfkörtlar. Gynecologic Oncology Group
(GOG) har i studier visat att paraaortala lymfkörtlar förekommer i 5% i stadium IB, i
21% i stadium IIB och i 31% i stadium IIIB. Recidivrisken är direkt korrelerad till
förekomsten av lymfkörtelmetastaser, tumörstorlek och invasionsdjup.
Morfologiska graderingssystem: MGS (malignitetsgraderingssystem enligt
Stendahl-Willén) och IFG (invasionsfrontsgradering enligt Bryne). MGS-score
baseras på åtta parametrar: struktur, celldifferentiering, kärnpolymorfism, mitoser,
invasionsmönster, invasionsdjup, kärlinvasion och det inflammatoriska svaret.
Stendahl jämförde det kliniska stadiet och malignitetsgraderingen och fann en
signifikant korrelation med överlevnaden. Stendahl visade även att MGS-systemet
kunde selektera låg- och högriskgrupper och att kärlinvasionen var den viktigaste
parametern. GOG har utvärderat ett antal olika histopatologiska parametrar för
skivepitelcancer och där MGS visade sig vara överlägset andra system. Nyligen har
Graflund och medarbetare bekräftat värdet av MGS i ett Wertheim-Meigs material av
cervixcancer i tidiga stadier. MGS-score var en prediktiv faktor för
lymfkörtelmetastaser i lilla bäckenet och en prognostisk faktor för sjukdomsfri
överlevnad. Vid den invasiva tumörfronten finns en aggressivare
tumörcellspopulation, som avspeglar den metastatiska kapaciteten bättre än i de
ytliga delarna av tumören. Potentiellt viktiga interaktioner sker vid den invasiva
tumörfronten mellan tumörcellerna och värdens immunsystem, vilket reflekterar den
biologiska aktiviteten inom tumören och i omgivningen. I IFG-systemet bedömes fyra
parametrar med hjälp av en 4-gradig skala. De prognostiskt viktigaste parametrarna i
IFG-systemet är invasionsmönstret och det inflammatoriska tumörsvaret. Förekomst
12
av lymfkörtelmetastaser och sjukdomsfri överlevnad kan predikteras med hjälp av
detta IFG-score.
Tumörbiologiska faktorer: Proteinprodukter från olika onkogener (bcl-2, WAF1) och
tumörsuppressorgener (p53) har studerats med olika tekniker (PCR-teknik,
immunhistokemi) även vid cervixcancer men inte visat sig ha något prognostiskt
tilläggsvärde vid skivepitelcancer. Förekomst av HPV-protein eller olika subtyper av
HPV tycks inte heller påverka prognosen vid tidiga stadier av cervixcancer. Värdet av
DNA-analys är omdiskuterat. I vissa studier har S-fasfraktionen visat sig ha ett
prognostiskt värde men inte ploidigraden.
Sammanfattning: Prognostiskt viktiga faktorer vid cervixcancer är fortsatt
tumörstadium, tumörstorlek, lymfkörtelstatus, kirurgisk radikalitet (vid tidiga stadier),
MGS enligt Stendahl-Willén och IFG enligt Bryne. Övriga faktorer kan idag inte
tillrådas i rutindiagnostiken.
13
SYMPTOM
Symptombilden vid cervixcancer kan variera. Tecken tydande på cervixcancer får
aldrig negligeras. Typiska symtom är följande:
1. Blödningar: Ofta första symptom vid sköra och exofytiska tumörer.
Kontaktblödning vid coitus och ansträngning är typisk. Metrorrhagi varierande från
spotting och blodig flytning till mycket riklig blödning är också typiskt.
2. Flytningar: Långvariga, tunna, vattniga flytningar som ibland kan vara
blodtillblandade. Kan ses vid endocervikal cancer. Tumörnekros kan ge
illaluktande flytningar p.g.a. infektion.
3. Smärtor: Smärtor är i allmänhet ett sent symptom som orsakas av nervpåverkan
ofta genom kompression (lymfkörtelmetastaser). Tumörväxt i parametrierna med
uretärkompression kan ge flanksmärtor.
4. Övriga symptom: Tryck och överväxt av tumören kan ge symptom från blåsan och
rektum. Kompression av iliacala vener och lymfkärl kan ge ödem och
bensvullnad, ibland ensidigt. Ökad trombosbenägenhet.
UTREDNING
Vaginal cytologi och kolposkopi är opålitliga metoder för utredning av en invasiv
cervixcancer. En patient med nytillkomna symtom eller undersökningsfynd som inger
misstanke på cervixcancer skall utredas även om tidigare cytologprov varit negativa.
Utredningen skall omfatta:
1. Gyn undersökning med palpation och bedömning av cervix utseende, storlek och
form (primärbedömning)
2. Prover tages för vävnadsanalys (PAD) *
3. PIN, ev. diagnostisk kon (små tumörer), fraktionerad abrasio, cystoscopi
4. Ev. FIN av patologiska lymfkörtlar
5. Lungröntgen, MR (buk-bäcken)
* I PAD-remiss bör analys begäras av MGS (malignitetsgraderingspoäng)
Övriga specialanalyser tillhör FoU-arbete
14
KIRURGI
Som modell för operationstyper rekommenderas radikal hysterektomi enligt Pivers
klassifikation, se tabell. I tillägg till detta får man ta ställning till huruvida det skall
göras lymfkörtelutrymning. Man får även ta ställning till huruvida man gör utrymning
till första positiva lymfkörtel eller man går fram till den sista positiva.
Operationsförberedelser
Tarmförberedelser
Den preoperativa tarmförberedelsen utförs enligt lokala rutiner. Den ansvarige
operatören bedömmer om urolog eller tarmkirurg, som kan behöva delta i
operationen, skall vidtalas och om patienten skall förberedas på eventuell stomi.
Trombosprofylax
Trombosprofylax rekommenderas om inte kontraindikation föreligger, eftersom
cancerpatienter har en ökad risk för trombos. Behandlingen bör fortsätta tills
patienten är väl mobiliserad. Trombosprofylaxen ges enligt lokala rutiner.
Antibiotikaprofylax
Peroperativ antibiotikaprofylax minskar risken för postoperativa infektioner vid
omfattande kirurgi med långa operationstider. Ges enligt lokala rutiner.
Preparat för PAD och cytologi
Tumörens makroskopiska utseende, utbredning samt storlek skall beskrivas i
remissen. Vid önskemål om DNA-analys med flödescytometri skall detta anges i
remissen. Färskt prov är önskvärt för DNA-analys. Önskemål om gradering enligt
MGS eller IFG skall också anges i remissen. Analys av nyare tumörbiologiska
faktorer (p53, bcl-2 m.fl.) liksom HPV-status tillför ringa prognostiskt värde vid invasiv
cervixcancer och kan inte rekommenderas som kliniska rutinåtgärder idag.
15
Rekommenderad operationstyp vs tumörstadium
Skivepitelcancer
Stadium IA1
Mikroinvasiv cervixcancer. Invasionsdjup ≤ 3 mm, horisontell
tumörutbredning ≤ 7 mm. Opereras enligt Piver I. Vid kärlinväxt enligt Piver II med lymfkörtelutrymning i bäckenet.
Stadium IA2
Mikroinvasiv cervixcancer. Invasionsdjup > 3 mm, men ≤ 5 mm
och horisontell tumörutbredning ≤ 7 mm. Opereras enligt Piver II
med lymfkörtelutrymning i bäckenet.
Stadium IB1
Invasiv cancer. Invasionsdjup > 5 mm. Begränsning till
cervix och en makroskopisk tumor ≤ 40 mm i diameter.
Opereras med radikal hysterektomi enligt Piver III inkl.
pelvin lymfkörtelutrymning samt ev. paraaortal nodesampling.
Vid positiva lymfkörtlarkörtlar eller en kirurgisk radikalitet < 10 mm
eller kärlinväxt ges postoperativ strålbehandling.
Stadium IB2
Som IB1 men med makroskopisk tumördiameter > 40 mm.
Opereras som stadium IB1. Postoperativ behandling som vid
stadium IB1.
Stadium II A
Invasiv cancer med utbredning till vaginas övre 2/3 delar.
Opereras enligt Piver III med pelvin lymfkörtelutrymning.
Paraaortal nodesampling. Vid positiva körtlar eller en kirurgisk
radikalitet < 10 mm eller kärlinväxt ges postoperativ
strålbehandling.
Vid selektion av dessa pat är det viktigt att värdera huruvida man
kan operera radikalt. Vid bristande kirurgisk radikalitet är
långtidsöverlevnaden < 20%. Överväg i tveksamma fall radiologisk
behandling. Val av behandling måste också ske utifrån patientens
riskfaktorer, ex. ålder, obesitas, kroniska sjukdomar m.m. Primär
strålbehandling ger samma chans till tumörkontroll som kirurgi i
16
stadium I-II. Neoadjuvant kemoterapi tycks vara av tveksamt
värde i dessa situationer och är ofullständigt utvärderad.
Stadium II B
Primär strålbehandling med kombinerad extern och intrakavitär
teknik är standardbehandling i dessa fall. Konkomitant kemoterapi
tycks enligt amerikanska studier förbättra långtidsöverlevnaden vid
stora tumörer. Vare sig neoadjuvant eller adjuvant kemoterapi har
något bevisat värde i dessa fall.
Stadium IIIA-IV
Primär radioterapi med extern ± intrakavitär teknik. Konkomitant
kemoterapi med cisplatinum bör övervägas. Kirurgisk behandling
är i allmänhet inte aktuell i dessa avancerade stadier.
Adenocarcinom
Stadium IA
Adenocarcinom med invasionsdjup ≤ 3 mm, horisontell
utbredning ≤ 7 mm och utan kärlinväxt behandlas som
stadium IA1 skivepitelcancer. Diagnosen skall grundas på en kon
med fria marginaler. Seriesnittning av konen vid behov. Vid icke
radikala koner skall man behandla som vid skivepitelcancer i
stadium IB1.
Stadium IB
Adenocarcinom i stadium IB behandlas på samma sätt som
skivepitelcancer i motsvarande stadium.
Stadium IIA
Adenocarcinom i stadium IIA behandlas på samma sätt som
skivepitelcancer i motsvarande stadium.
Stadium II B
Primär strålbehandling med kombinerad extern och intrakavitär
teknik är standardbehandling i dessa fall liksom vid
skivepitelcancer.
17
Stadium IIIA-IV
Primär radioterapi med extern ± intrakavitär teknik. Kirurgisk
behandling är i allmänhet inte aktuell i dessa avancerade stadier.
Med kirurgisk radikalitet menas > 10 mm fria marginaler i alla
riktningar. Lymfkörtelutrymning innebär att lymfkörtelstationerna
vid iliaca externa, iliaca communis och i obturatoriuslogerna
utrymmes. Ett flertal gynekologiska tumörkirurger anser att
minimum 20 lymfkörtlar bör återfinnas i preparatet med
någorlunda jämn fördelning mellan de olika stationerna.
Ovarierna kvarlämnas hos premenopausala kvinnor med
skivepitelcancer i stadium I-IIA. Ovarierna kan transponeras upp i
de parakoliska rännorna för att komma utanför ett eventuellt
postoperativt strålfält. En viss stråldos kommer ändå att träffa
ovarierna och i 15-30% av fallen slås ovarialfunktionen ut.
Transposition av ovarierna ökar risken för cystbildningar som i
25% av fallen blir symtomgivande.
Fertilitetsbevarande kirurgi
Stadium IA1 skivepitelcancer
I detta stadium kan man överväga enbart konisering och uppföljning vid stark
graviditetsönskan. Detta förutsätter att det inte finns tumörinväxt i kärllumina.
Stadium IA2 skivepitelcancer
Utan kärlinväxt görs initialt körtelutrymning alternativt laparoskopisk körtelutrymning.
Vid positiva körtlar görs operation enligt Piver III på vanligt sätt. Vid negativa körtlar
rekonisiering och vid negativt PAD fortsatta kontroller. Efter avslutat barnafödande
rekommenderas hysterektomi. Vid positivt PAD på rekoniseringen görs ett individuellt
ställningstagande.
18
Stadium IA adenocarcinom
Utan kärlinväxt behandlas med konisering och uppföljning som vid stadium IA1
skivepitelcancer.
Stadium IB skivepitelcancer
Vid tumörstorlek < 2 cm och ett infiltrationsdjup < 10 mm samt normal MRundersökning av bäckenet kan man tänka sig att utföra trachelektomi.
Laparoskopisk nodesampling preoperativt kan vara en möjlighet för staging. En
diagnostisk kon alternativt en MR-undersökning kan bedöma tumörstorlek och
infiltrationsdjup. Man börjar med lymfkörtelutrymningen och i de fall man finner
positiva lymfkörtlar går man vidare med Wertheim-Meigs operation. I de fall man har
negativa körtlar utförs trachelektomi. Cervix delas från corpus och vaginaltoppen
sutureras mot uterus. Kravet är vidare minst 10 mm fri marginal till tumören.
Graviditeter kan förväntas i mer än 40% av fallen. Recidivfrekvensen är < 5% i
publicerade material.
Kirurgi vid tumörrecidiv
Vid centrala bäckenrecidiv kan man göra olika former av exenterationsoperationer.
Man skiljer på främre, bakre och totala exenterationer. Dessa operationer kräver
noggrann planering och utvärdering i samråd med patienten och att det finns ett
tillgängligt center som kan genomföra dessa operationer. I Örebro-regionen utföres
dessa operationer sedan många år tillbaka vid Urologkliniken, USÖ.
Femårsöverlevnaden i det väl selekterade Örebro-materialet ligger på 60%.
19
Komplikationer vid kirurgi
Urinvägsfistlar, cirka 1-2%. Här kan man minska risken med att ta hänsyn till
blodförsörjningen för uretären samt att hantera uretären med försiktighet och undvika
för stor dragkraft.
•
Ansträngningsinkontinens är inte ovanligt efter radikal hysterektomi men
förbättras ofta spontant under det första postoperativa året.
•
Blåsdysfunktion. Man ser, lite avhängigt av radikaliteten och dissektionen, en
skada på nervus hypogastricus med olika grader av blåsdysfunktion. En viss
förbättring kan ske inom första året men knappast därefter. I relation till detta kan
man även se en sexuell dysfunktion. Hänvisar här till nyskriven artikel från
Holland ”Nerv Sparing Radikal Hysterectomy” J Baptist Trimbos et al, Leiden
University Medical Center.
•
Tarmdysfunktion. Tarmobstruktion ses hos cirka 1% av patienterna. Sällsynt med
tarmfistlar. Fistlar är ofta orsakade av peroperativ tarmskada. Tidigare
strålbehandling är en riskfaktor.
•
Tromboembolism förekommer hos cirka 0,5% av patienterna men ökar med
stigande ålder.
•
Infektionsfrekvens i vagina/buk, cirka 5%.
•
Lymfocele/lymfödem i ben. Svårt att värdera frekvensen av detta men lymfödem
är ett fynd efter radikal hysterektomi. Har sannolikt samband med operationens
omfattning och radikalitet särskilt avseende lymfbanor och lymfkörtlar.
•
Sexuell dysfunktion (se detta kapitel)
20
Framtidsfrågor
Neoadjuvant cytostatikabehandling inför operation, laparoskopisk staging inför
operation. Sentinel node teknik även vid cervixcancer. Patienter med positiva körtlar
skulle kunna vara kandidater för cytostatika och strålbehandling medan patienter
med tumörer upp till och med stadium IIA med negativa körtlar skulle åtgärdas med
hysterektomi enligt Piver. Ett bättre utnyttjande av prognostiska histopatologiska
graderingssystem preoperativt skulle också kunna ge underlag för en mera anpassad
kirurgi, som är mindre radikal och där lymfkörtelutrymning skulle kunna undvikas.
Risken för komplikationer skulle på detta sätt väsentligt kunna reduceras.
21
Tabell. Klassifikation av tumörkirurgin enl. Pivers grupper
Typ Indikation Art.
uter.
Uretär
Kardinal Art.
Vagina Sakroves.
uterin
ligament ligament sup.
Liten
(1 cm)
manchett
I
Cancer colli
uteri
0 + Ia1
Delas
vid
cervix
Lateraliseras,
frias ej
II
Cancer colli
uteri Ia2
Delas
vid
uretären
Frias, men Översta
1/3
ej puboexstirp.
vesikala
ligamentet
III
Cancer colli
uteri Ib + IIa
Cancer colli
uteri IIb
IV
(Klassisk
WertheimMeigs)
Centrala
recidiv (när
blåsan kan
sparas)
Cancer colli
uteri II b (med
kvarstående
metastaser
efter neoadjuvant
kemoterapi)
V
Centrala
recidiv
omfattande
distala uretär
eller blåsan
Delas vid
cervix
Sparas
Delas
halvvägs
mellan
uterus och
sacrum
Mediala ½
tas med
Sparas
Delas från
infästet till
sakrum
Delas mot
bäckenväggen
Sparas
Delas från
¾ av
vagina tas infästet till
sakrum
med
Delas mot
bäckenväggen
A. vesicalis
superior
delas och
extensiv
excision
av perivaginal
vävnad
Som IV
Som IV
Delas
vid avgången
från
iliaca
interna
Frias hela ½ vagina
tas med
vägen till
ingången i
blåsan,
även från
delar av
det pubovesicala
ligamentet
Delas
vid avgången
från
iliaca
interna
Uretären
frias helt,
även från
det pubovesikala
ligamentet
Delas
vid avgången
från
iliaca
interna
Som IV
Den inblandade
delen av
uretär
eller blåsa
excideras.
Reimplantation
av uretär
(med CR/PR
efter neoadjuvant
kemoterapi)
Delas vid
cervix
Som IV
22
Resultat
Säkerställa
att hela
cervix
exstirperas
Exstirpera
parametral
vävnad, men
säkerställa
blodförsörjning av
uretär, blåsa
Körtelutrymning vid
Ia2
Radikal
excision av
parametral
och paravaginal
vävnad samt
alltid
körtelutrymning i
bäckenet
Komplett
borttagande
av periuretär
vävnad, mer
extensiv
excision och
när indicerat
excision av
iliaca interna
i kärlen
utefter
bäckenväggen. En
nackdel är
att risken för
urinvägsfistlar
ökar.
Vid recidiv
omfattande
uretär och
del av blåsa
är främre
excentration
vanligare
STRÅLBEHANDLING
Bakgrund
Strålbehandling är historiskt sett en viktig behandlingsmetod vid cervixcancer. Första
strålbehandlingen med radium av en cervixcancer utfördes redan 1903 i New York.
Detta var endast fem år efter Marie Curies upptäckt av denna isotop. Utvecklingen
inom gynekologisk radioterapi har varit fokuserad på intrakavitär strålbehandling av
cervixcancer med olika isotoper (radium, kobolt, cesium, iridium) och tekniker
(manuella strålkällor, interstitiella tekniker, efterladdning). Extern strålbehandling kom
till användning något senare (högvolt röntgen, kobolt, acceleratorer) parallellt med
utvecklingen av denna teknik. Under seklets första decennier ansågs strålbehandling
överlägsen kirurgisk behandling både vad tumörläkning och komplikationer beträffar.
Efter andra världskriget fick utvidgad kirurgi (Wertheim-Meigs) en renässans som
behandlingsmetod av cervixcancer i tidiga stadier (I-II). Strålbehandling är dock ännu
idag en mycket viktig behandlingsmetod vid cervixcancer i alla stadier. Den tekniska
utvecklingen är omfattande och snabb vad beträffar intrakavitär strålbehandling
(brachyterapi), extern strålbehandling och dosplanering. Försök pågår också med
kombinerad medicinsk (kemoterapi) och radiologisk behandling liksom kirurgisk och
radiologisk behandling.
STRÅLBIOLOGI
Skivepitelcancer är den vanligaste histopatologiska typen vid cervixcancer. Detta är
en relativt snabbväxande cancer med stor andel hypoxiska celler och tumörnekros
och lokal infektion är vanligt förekommande. De centrala delarna av stora
cervixcancrar kan därför vara mindre strålkänsliga än små tumörer och perifera delar
av större tumörer. Adenocarcinom och adenoskvamösa cancrar har tidigare
betraktats som mindre strålkänsliga än skivepitelcancrar men det är tveksamt om en
sådan skillnad verkligen föreligger. Strålbehandlingstekniken anpassas idag inte till
histopatologisk typ eller differentieringsgrad. Tumörstorlek och patientens Hb-värde
är dock viktiga prognostiska faktorer vid strålbehandling. Inför behandlingsstart och
under hela behandlingsperioden bör Hb vara ≥ 120 g/l. Behandling i hyperbar O2
miljö (övertryckskammare) eller tillsammans med radiosensitizers eller under
hypertermi har försökts men utan större klinisk framgång. Totala
23
strålbehandlingstiden bör hållas så kort som möjligt och pauser i strålbehandlingen
undvikas. Totala behandlingstider över 30 dygn försämrar möjligheterna till
tumörläkning. Hyperfraktionering (två behandlingar per dag) kan vara en metod att
komma till rätta med detta problem. Genom att ge extern behandling och intrakavitär
behandling samma dag (intervall ≥ 6 tim) minskas totala behandlingstiden med 1
vecka. Olika typer av dosrat kan användas vid strålbehandling, särskilt vid
brachyterapi. För radiobiologiska beräkningar av biologiskt ekvivalenta doser
användes den linjärkvadratiska metoden (E = αD + βD2γ).
STRÅLBEHANDLINGSTEKNIK
Cervixcancer behandlas nästan alltid med en kombinerad extern och intrakavitär
teknik. Detta ger den bästa dosfördelningen i bäckenet. Cancer in situ och stadium IA
kan behandlas med enbart intrakavitär teknik och relativt låg dos. Vid mycket
avancerade cervixcancrar i högt stadium (III-IV) kan man ibland av tekniska skäl inte
ge intrakavitär behandling utan måste helt förlita sig på den externa behandlingen.
Detta är en ogynnsam omständighet, som begränsar den centrala tumördosen.
Interstitiell strålbehandling kan vara ett alternativ i dessa fall.
Extern teknik
Den externa strålbehandlingen ges idag oftast med isocentrisk 4-fältsteknik (boxteknik). Fälten anpassas individuellt till targetdefinitionerna. Med denna teknik kan
man på bästa sätt skona friska vävnader (tarm, blåsa) från alltför höga stråldoser. I
vissa fall kan andra flerfältstekniker bli aktuella (ex. vid höftproteser). Alla fälten bör
behandlas varje dag och i allmänhet 5 dagar per vecka. Tömd blåsa och tarm
rekommenderas vid behandlingarna. Enstaka dagar kan man även ge 2
behandlingar samma dag för att korta den totala behandlingstiden och göra
anpassning till helger. Den primära tumören (GTV) samt bäckenets
lymfkörtelstationer (CTV) behandlas med 10 mm marginal (PTV). Övre gränsen
sättes vid nivån L4-5, nedre gränsen nedom foramina obturatoria (eller enligt
markering med metallclips) samt de laterala gränserna 10-20 mm utanför lineae
terminales. Med hjälp av multibladskollimator (MLC) kan sedan individuella
avskärmningar göras på fram-bak och sidofälten. Dessa avskärmningar görs med
ledning av gjord 3-D dosplanering (TMS). Strålbehandlingen ges med acceleratorer
och fotonenergin bör helst vara ≥ 10 MV. Högre energier ger en jämnare
24
dosfördelning till hela bäckenet och är därför att föredra. Dosen per fraktion är i
allmänhet 2,0 Gy men kan i vissa fall sänkas till 1,7-1,8 Gy, vilket minskar risken för
akuta strålreaktioner. Ju större strålfält ju lägre bör dosen per fraktion vara. Totala
externa stråldosen är ofta 50 Gy, 60 Gy eller 68 Gy beroende på tumörstadium samt
möjligheterna att ge samtidig intrakavitär behandling. Dosvariationen inom PTV skall
vara < ± 5%. Totala behandlingstiden blir 5-6 veckor.
Intrakavitär (brachyterapi) teknik
Utvecklingen har gått från slutna strålkällor med radium och cesium
(lågdosrattekniker) till efterladdningsteknik med kobolt, cesium eller iridium
(högdosrattekniker). Med intrakvitär strålbehandling kan man erhålla en mycket hög
stråldos till en liten, välavgränsad tumörvolym men undvika att bestråla
omkringliggande vävnader genom att utnyttja den kraftiga dosgradienten från dessa
strålkällor. Stråldosen avtar med kvadraten på avståndet. Ett flertal utrustningar och
applikatortyper finns idag på marknaden. I Örebro användes MicroSelctron-HDR med
iridiumkälla (Ir-192) och ringapplikator vid behandling av cervixcancer. Vid kliniken
finns även tillgång till MicroSelectron-PDR (pulsad dosrat) utrustningar, som är
särskilt lämpade för interstitiell behandling. Individuell dosplanering (PLATO) görs
utifrån tillgänglig bildinformation (CT, MR, US). Dosen (6 Gy per fraktion) specificeras
som en minimidos till target- (tumör-) volymens yta. Som kontroll beräknas även
punktdoser (punkt A och B) i relation till tumör och bäckenväggar samt i blåsa (BRP)
och rektum (RRP1-5). In vivo dosimetri (blåsa och rektum) användes inte som rutin.
Tumörer som är större än 5-6 cm kan i allmänhet inte täckas in helt med en
intrakavitär HDR-teknik. Stora intrakavitära behandlingsvolymer ökar snabbt risken
för allvarliga strålbiverkningar från tarm eller blåsa. Denna typ av behandling bör
endast ges av specialister med stor erfarenhet av denna typ av strålterapi. I
allmänhet ges 3-5 fraktioner ofta med 1 veckas intervall. Behandlingarna ges
parallellt med den externa terapin och ofta samma dag ( ≥ 6 tim intervall) som den
externa behandlingen. Ringapplikatorbehandling ges ofta i spinalanestesi och
patienten ligger i en gyn-stol under behandlingstiden. Totala strålbehandlingstiden är
5-10 minuter per fraktion beroende på strålkällans (Ir-192) aktuella aktivitet.
25
Dosplanering
Dosplanering görs alltid vid cervixcancerbehandling. Underlaget för dosplaneringen
är fyndet vid den inledande narkosundersökningen (PIN) med eventuella
tumörmätningar (caliper). Utöver detta används bildinformation från TVS
(transvaginal eller transrektal ultraljudsundersökning), CT och MR. Tumörvolymen
bestäms och avgränsas från dessa bilder och ett planeringsunderlag ifylles för den
intrakavitära dosplaneringen (PLATO). Den externa dosplaneringen görs med 3-D
system (TMS) med inlästa CT- eller MR-bilder. Target 1 (GTV, tumörvolym) och 2
(CTV, tumörvolym + lymfkörtlar) definieras (ritas av behandlingsläkaren).
Fältansättningen görs sedan av assistent och fysiker och demonstreras för
ansvarig läkare. Strålbehandlingskort ifylles (dos per fraktion, totaldos, annan
samtidig behandling). Den fortsatta planeringen görs på simulator och slutkontrollen
direkt på behandlingsmaskinen via PV-bilder (portal vision). Alla delar av
dosplaneringen är idag datoriserad och integrerade mellan CT-utrustning,
dosplaneringssystem (TMS), simulator och behandlingsmaskin med
multibladskollimator samt portal vision (PV) system. Detta ger en hög säkerhet och
kvalitet i denna del av processen. Största svårigheten är fortfarande att exakt kunna
fastställa tumörutbredning och tumörvolym. Infiltration i parametrier kan vara
svårbedömd både på CT- och MR-bilder liksom vid ultraljudsundersökning och
palpation.
INDIKATIONER FÖR STRÅLBEHANDLING
I princip kan strålbehandling vara ett alternativ för patienter med cervixcancer i alla
stadier (FIGO I-IV). I tidiga stadier är behandlingsresultaten vad gäller tumörläkning
jämförbara med kirurgisk behandling. Biverkningspanoramat kan dock se annorlunda
ut. I praktiken har dock en uppdelning gjorts mellan radioterapi och kirurgisk
behandling som bygger på tumörstadium, patientens ålder och allmäntillstånd. Liten
tumör hos ung patient talar för primär kirurgi och stor tumör hos äldre patient talar för
radioterapi. Mellan dessa grupper finns gränsfall som kräver individuell bedömning. I
princip tillämpas följande rutiner i Örebro-regionen:
26
PRIMÄR BEHANDLING
FIGO stadium IA:
Kirurgisk behandling (enkel hysterektomi)
FIGO stadium IB:
Kirurgisk behandling (Wertheim-Meigs)
Primär radioterapi (äldre patienter*, interkurrent sjukdom)
FIGO stadium IIA: Kirurgisk behandling (Wertheim-Meigs)
Primär radioterapi (äldre patienter*, interkurrent sjukdom, stor tumör)
FIGO stadium IIB: Primär radioterapi (konkomitant kemoterapi)
FIGO stadium IIIA: Primär radioterapi (konkomitant kemoterapi)
FIGO stadium IIIB: Primär radioterapi (konkomitant kemoterapi)
FIGO stadium IVA: Primär radioterapi (konkomitant kemoterapi)
FIGO stadium IVB: Primär radioterapi + kemoterapi (kombinationsbehandling)
POSTOPERATIV BEHANDLING
FIGO stadium IB-IIA: Postoperativ radioterapi (lymfkörtelmetastaser, kärlinväxt)
* Äldre patient är inte ett helt väldefinierat begrepp f.n. Ålder > 50 år talar dock för
radioterapi med tanke på behandlingsresultat och risk för komplikationer. Enligt data
från Örebro-regionens Wertheim-material (n = 367) är behandlingsresultaten sämre
och komplikationerna flera för patienter äldre än 50 år. Någon absolut åldersgräns
kan inte sättas upp utan även äldre patienter kan opereras enl. Wertheim-Meigs med
framgång. Här krävs dock individuella bedömningar.
STRÅLBEHANDLINGSSCHEMAN
Aktuella strålbehandlingsscheman vid kliniken för Gynekologisk Onkologi i Örebro
framgår av tabell 1. Den kliniska stadieindelningen enligt FIGO ligger till grund för
den radiologiska behandlingsplaneringen. Uppgifter om tumörstorlek, histopatologi
och patientens allmäntillstånd och övriga medicinska status måste också vägas in vid
behandlingsuppläggningen.
27
UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERING
Patienterna följes under strålbehandlingen dagligen av radioterapiassistenter och en
gång per vecka av behandlingsansvarig läkare. Akuta strålreaktioner (illamående,
diarréer, bukbesvär, blåsbesvär, trötthet, aptitlöshet) utvärderas och blodstatus (Hb,
vita, trombocyter) följes en gång per vecka. Vid enstaka tillfällen behöver
behandlingen avbrytas och en paus läggas in. Patienten kan då behöva läggas in på
vårdavdelning för parenteral vätska och nutrition samt symptomatisk behandling.
Strålreaktioner som uppträder under pågående behandling och de första 3
månaderna efter avslutad behandling kallas tidiga (akuta) strålreaktioner. Reaktioner
som uppträder efter 3 månader och ibland flera år efter behandlingen kallas sena
strålreaktioner. Dessa biverkningar följes upp och registreras prospektivt enligt
särskilda graderingssystem (NRCG, franco-italian glossory m.fl.). Idag saknas tyvärr
bra och allmänt accepterade instrument för utvärdering av biverkningar vid
strålbehandling. Detta gäller såväl akuta som sena strålreaktioner. Det är angeläget
att följa upp dessa patienter under minst 10 år för att kunna utvärdera
behandlingsresultaten på lång sikt. Detta är en viktig kvalitetsfaktor vid all form av
radioterapi. Vid cervixcancerbehandling användes i allmänhet relativt höga stråldoser
med åtföljande risker för sena komplikationer och dessa måste noggrant utvärderas
och följas upp. Avvägningen mellan möjligheterna till tumörkuration och risken för
allvarliga biverkningar kan vara svår vid cervixcancer. Marginalerna är många gånger
mycket små. Uttrycket ”strålskada” bör undvikas i dessa fall eftersom det för tankarna
till ”felbehandling” vilket det nästan aldrig är fråga om. En viss procent av alla
behandlade patienter får strålreaktioner, ibland av allvarlig grad, men detta är en
förväntad komplikation som patienten skall vara informerad om. Den individuella
känsligheten för en viss given stråldos visar på stor variation (20-30%) och kan inte
säkert förutses med dagens metoder. Att ha kännedom om detta faktum kan vara
viktigt ur medikolegal synpunkt.
Primärläkning av tumören kan ibland inte säkert fastställas förrän det gått 6
månader efter avslutad strålbehandling. Att tumören snabbt minskar i storlek under
pågående behandling är ett gynnsamt prognostiskt tecken. Risken för tumörrecidiv är
störst under de första 3 åren efter avslutad behandling och under denna tid kan man
fånga upp recidiv i samband med kontrollbesök.
28
Strålbehandlingsscheman vid cervixcancer
STADIUM
SCHEMA
TID
0 – IA
5 x 6.0 Gy intrauterin (ringappl/intrauterin appl)
8 dygn
IB – II
25 x 2.0 Gy * + 5 x 6.0 Gy intrauterin (ringappl)
35 dygn
III – IV alt 1
30 x 2.0 Gy * + 3 x 6.0 Gy intrauterin (ringappl)
42 dygn
III – IV alt 2
30 x 2.0 Gy * + 4 x 2.0 Gy boost *
46 dygn
Postop
25 x 2.0 Gy * + 4 x 2.5 Gy vaginal (ref.isodos 0.5 cm) 35 dygn
___________________________________________________________________
* Extern strålbehandling mot bäckenet med 4-fältsteknik (box-teknik)
Fr.o.m. 2000-01-01 ges konkomitant kemoterapi med Platinol (cisplatinum) 40 mg/m2
varje vecka under pågående strålbehandling.
___________________________________________________________________
29
KEMOTERAPI
BAKGRUND
Cytostatikaterapi har en relativt begränsad användning vid cervixcancer. Detta beror
på att skivepitelcancer endast är måttligt känslig för kemoterapi och att vi har två
effektiva och kurativa behandlingsmetoder i kirurgi och radioterapi. Vid primärt
avancerad sjukdom (FIGO stadium IV) och vid recidiv (i synnerhet perifera) har dock
cytostatika kommit till användning. Här rör det sig i första hand om palliativ
behandling. Cytostatika kan också användas tillsammans med kirurgi och eller
radioterapi (neoadjuvant, konkomitant, adjuvant). Framför allt har konkomitant
behandling i samband med stråbehandling blivit aktuell under senare år. Ett antal
randomiserade studier har här visat effekt vid stora tumörer med förbättrad
tumörläkning och överlevnad. När cytostatika ges tillsammans med strålterapi måste
man räkna med ökade biverkningar och ibland svårigheter att klara av den planerade
behandlingen. Vid tumörrecidiv förekommer också problem vid cytostatikabehandling
sannolikt till följd av påverkan av njurfunktionen. Patienterna tolererar denna
behandling dåligt med biverkningar och försämrad livskvalitet. Bästa
behandlingseffekterna ses vid perifera recidiv (lunga, lever), där tumörrespons
uppnås i 60-70% av fallen. Behandling av lokala och regionala recidiv i bäckenet
efter kirurgi och radioterapi ger dåliga resultat med förväntat tumörsvar i endast 1015% av fallen. Här måste man noga väga nyttan av behandlingen mot risken för
biverkningar. Bland cytostatika är cisplatinum (Platinol) det viktigaste och mest
använda medlet. Andra preparat är 5-FU, Bleomycin, Holoxan, Mitomycin,
Metotrexat, Adriamycin, Oncovin och Vepesid. Kombinationsbehandling ger något
högre tumörrespons men mer biverkningar och inte någon säkert förbättrad
överlevnad jämfört med cisplatinum givet som singeldrog. Hydroxyurea är ett medel
som givits tillsammans med strålbehandling. Taxol och Paraplatin är under
utvärdering vid cervixcancer liksom vid många andra cancerformer.
NEOADJUVANT KEMOTERAPI
Denna typ av kemoterapi ges före kirurgi eller strålbehandling. Syftet med denna
behandling är att minska tumören och göra den mera tillgänglig för efterföljande lokal
behandling. Neoadjuvant behandling kan teoretiskt ha ett antal fördelar: 1) Tumören
krymper 2) Mikrometastaser försvinner 3) Kemoterapin har bättre effekt i icke
30
tidigare behandlad vävnad (kirurgi, strålbehandling) 4) Mindre toxicitet (?). Nackdelar
finns också: 1) Huvudbehandlingen fördröjs 2) Kemoterapin kan utveckla resistens
mot efterföljande strålbehandling 3) Ökat antal sena strålbiverkningar.
Responsfrekvensen är i allmänhet relativt god (60-90%) efter denna typ av
kemoterapi men i randomiserade studier har man inte kunnat se någon påverkan på
överlevnaden. I vissa studier har också ökad biverkningsfrekvens påvisats. En
nordisk studie har genomförts med neoadjuvant behandling med cisplatinum + 5-FU
före strålbehandling (3 kurer) men ingen påverkan av överlevnad kunde konstateras.
Neoadjuvant kemoterapi är f.n. inte aktuell inom Örebroregionen.
ADJUVANT KEMOTERAPI
Denna typ av behandling innebär att kemoterapin ges efter kirurgi eller radioterapi
(huvudbehandlingen) när ingen makroskopisk tumör finns kvar. Syftet med denna
behandling är att förebygga eller minska risken för tumörrecidiv. En adjuvant
behandling förväntas sålunda påverka kvarvarande subklinisk tumör. Om det finns
kvarvarande makroskopisk tumör efter huvudbehandlingen talar man inte om
adjuvant behandling utan kombinationsbehandling. Adjuvant kemoterapi kan
övervägas i en situation med ökad risk för fjärrmetastasering (stor tumörvolym,
positiva lymfkörtlar, inväxt i kärlspatier, bristande kirurgisk radikalitet, högmalign
histopatologi). Det pågår f.n. randomiserade studier om värdet av denna behandling.
Bör ej användas utanför studieprotokoll.
31
KONKOMITANT KEMOTERAPI
Detta innebär att cytostatika ges samtidigt med strålbehandling. Under senare år har
det kommit ett antal randomiserade studier som talar för bättre primärläkning och
överlevnad efter denna typ av behandling. Det vanligaste använda medlet är
cisplatinum som enda behandling eller i kombination med andra medel. En viss risk
för ökade biverkningar finns och äldre patienter kan få svårare att klara av sin
strålbehandling. Fortfarande kvarstår frågan om en optimal radioterapi (Norden)
ensam kan uppnå samma resultat som en mera suboptimal radioterapi + kemoterapi
(USA).
I Örebroregionen använder vi sedan 2000-01-01 cisplatinum (Platinol) 40 mg/m2
givet en gång per vecka under strålbehandlingen. Det blir då ofta frågan om 5-6
kurer. Denna behandling ges vid alla stadier med makroskopisk tumör vid
terapistarten. Ges ej vid postoperativ adjuvant behandling.
RECIDIVBEHANDLING
Vid recidivbehandling efter kirurgi och/eller radioterapi kan cytostatika övervägas.
Bäst effekt uppnås vid perifera recidiv (lever, lunga, lymfkörtlar) utanför tidigare
behandlat område. Här bör man välja en platinumkombination. Cisplatinum,
Bleomycin, Vepesid är en sådan kombination. Cisplatinum används ibland också
som singeldrog. Paraplatin, Holoxan är ett annat alternativ. Vid centrala recidiv kan
man pröva en mindre aggressiv kombination, ex. Bleomycin och Velbe.
Taxol och Paraplatin är under utvärdering vid cervixcancer, men vi vet f.n. inte om
denna kombination erbjuder några fördelar jämfört med äldre behandlingsalternativ.
Kostnaden blir mångdubbelt högre. Livskvalitetsaspekterna är mycket viktiga vid
behandling av cervixcancer, eftersom det nästan alltid rör sig om en palliativ
behandling och dessutom måttliga tumöreffekter, som inte kan jämföras med
situationen vid ovarialcancer.
32
BVB
Förstahandsmedel vid recidiv inom tidigare strålbehandlat område (bäckenrecidiv)
Administration:
Bleomycin 20 mg i.v. infusion. Max. dos 260 mg.
Dag 1
2
Velbe 7 mg/m i.v. infusion
Dag 1
Betapred 20 mg i.v.
Dag 1
Intervall mellan kurerna:
Kur 1-8 ges med 3 veckors intervall
Biverkningar:
Bleomycin: feber i 30%, anorexi, svullna handryggar, pigmentering, ändrad nagelfärg, trötthet,
illamående och lungfibros. Ger ej benmärgshämning. Oklart samband med hög syrespänning under
narkos (informera narkosläkare).
Velbe: Leukopeni, alopeci, magtarmbesvär och perifera neuropatier.
Betapred: elektrolytrubbningar, ödem, försämrad diabeteskontroll, aktivering av ulcus samt infektioner.
Kontroll före behandling:
Varje kur: Tumörstatus, Karnofsky-index, blodstatus, serumkemi.
Kur 1 (även): Leverprover, lungröntgen. Fakultativt: ultraljud, CT, urografi.
Kur 4 och 8: Fakultativt: lungröntgen, ultraljud, CT.
Dosreduktionsschema för Velbe
Vita
Trombocyter
Dos
>2,0
>100
100%
1,5-2,0
50-100
50%
<1,5
<50
0%
Intervallförlängning: med 1 vecka åt gången till max. 6 veckor.
Obs. Vid Hb < 100 g/l ges blodtransfusion.
Avbrytande av behandling:
1.
Vid progressiv sjukdom (PD). I regel bedömning efter 3 kurer, dvs när pat.kommer för kur 4.
2.
Vid stationär sjukdom (SD) med påverkat allmäntillstånd (Karnofsky-index < 60).
3.
Vid intervallförlängning > 6 veckor.
Antiemetika: Navoban 5 mg i.v. alt. Esucos 10 mg i.v. eller p.o. (Betapred 20 mg ingår i kuren).
33
BCV
Förstahandskombination vid primärt metastaserande sjukdom eller recidiv.
Administration:
Bleomycin 20 mg infusion. Max-dos 260 mg
Dag 1
2
Cisplatin 50 mg/m infusion (2,0 tim)
Dag 1
Vepesid 2 kapslar à 100 mg dagligen
Dag 2-4
Intervall mellan kurer:
Kur 1-8 ges med 3 veckors intervall
Biverkningar:
Bleomycin: feber i 30%, anorexi, svullna handryggar, pigmentering, ändrad nagelfärg, trötthet,
illamående och lungfibros. Ger ej benmärgsdepression. Oklart samband med hög syrespänning vid
narkos (informera narkosläkare!).
Cisplatin: njurtoxiskt, neurotoxiskt, ototoxiskt, måttlig benmärgshämning, illamående, kräkningar
(fördröjd reaktion till dag 2-3), elektrolytstörningar, hypomagnesemi, hyperuricemi.
Vepesid: benmärgshämning, alopeci, gastrointestinala bieffekter.
Kontroll före behandling:
Varje kur: Tumörstatus, Karnofsky-index, blodstatus, serumkemi, S-Mg
Kur 1 (även): Leverprover, lungrtg. Fakultativt: ultraljud, CT, audiogram
Kur 4, 8 (även): Leverprover, lungrtg. Fakultativt: ultraljud, CT, audiogram
Dosreduktionsschema
Vita
Trombocyter
S-kreatinin
Dos
>2,0
>100
-
100%
1,5-2,0
50-100
-
50%
<1,5
<50
>150µmol
0%
Intervallförlängning: med 1 vecka åt gången till max. 6 veckor.
Vid Hb < 100 g/l ges blodtransfusion.
Avbrytande av behandling:
1.
Vid progressiv sjukdom (PD). I regel bedömning efter 3 kurer dvs, när pat. kommer för kur 4.
2.
Vid oförändrat tumörstatus (SD) med påverkat allmäntillstånd (Karnofsky-index < 60).
3.
Vid intervallförlängning > 6 veckor.
Antiemetika: I första hand: Navoban® 5 mg i.v. + Betapred 20 mg i.v.
34
CISPLATINUM - 5-FU
Induktions- (neoadjuvant) och recidivbehandling vid avancerad cancer colli uteri
Administration:
Platinol 100 mg/m2 i.v. infusion (2,0 tim)
Dag 1
2
Fluorouracil 1000 mg/m kontinuerlig infusion
Dag 1-5
Intervall mellan kurerna:
Kur 1-3 ges med 3 veckors intervall
Biverkningar:
Cisplatin: njurtoxiskt, neurotoxiskt, ototoxiskt, måttlig benmärgshämning, illamående, kräkningar
(fördröjd reaktion dag 2-3), elektrolytstörningar, hypomagnesemi, hyperuricemi.
Fluorouracil: Hjärttoxicitet, leukopeni, stomatit, illamående, kräkning, diarré, ataxi, alopeci.
Kontroll före behandling:
Varje kur: Tumörstatus, Karnofsky-index, blodstatus, serumkemi.
Första kur (även): Lungröntgen, EKG, urografi, Iohexol-clearence, leverprover. Fakultativt: ultraljud,
CT, audiogram.
Dosreduktionsschema
Vita
Trombocyter
S-kreatinin
Dos
>3,0
>100
-
100%
2,0-3,0
50-100
-
50%
<2,0
<50
>150µmol
0%
Intervallförlängning: med 1 vecka åt gången till max. 6 veckor.
Vid Hb < 100 g/l ges blodtransfusion.
Avbrytande av behandling:
1.
Vid progressiv sjukdom (PD).
2.
Vid stationär sjukdom (SD) med påverkat allmäntillstånd (Karnofsky-index < 60).
3.
Vid intervallförlängning > 6 veckor.
Antiemetika: Navoban® 5 mg i.v. i kombination med Betapred 20 mg i.v.
35
TAXOL-PARAPLATIN
Kombination vid primärt avancerad och recidiverande cervixcancer
Administration:
Taxol 175 mg/m2 i.v. infusion (3,0 tim)
Paraplatin AUC 6 i.v. infusion (0,5 tim)
Intervall mellan kurer:
Kur 1-8 ges med 3 veckors intervall. Ny kur startar på dag 22.
Dag 1
Dag 1
Biverkningar:
Taxol: benmärgshämning (leukopeni), allergiska reaktioner, hjärttoxicitet (bradycardi, AV-block),
perifer neuropati, muskelsmärtor, uttalad alopeci.
Paraplatin: njurtoxiskt, neurotoxiskt, ototoxiskt, benmärgshämning, illamående, kräkningar ,
elektrolytstörningar, hypomagnesemi, hyperuricemi.
Kontroll före, under och efter behandling:
Kur 1: PIN, lungrtg, EKG (fakultativt), Karnofsky-index (WHO-grupp), blodstatus (Hb, LPK, B-celler
(inkl. ANC*), TPK), serumkemi (inkl. leverstatus och Mg), CT (fakultativt), MR (fakultativt), audiogram
(fakultativt).
Före varje kur: Klin status, Karnofsky-index (WHO-grupp), blodstatus (Hb, LPK, B-celler, TPK),
serumkemi (inkl. S-kreatinin), toxicitetsbedömning enl. WHO-skala.
Efter kur 4 och 8: PIN, lungrtg (fakultativt), EKG (fakultativt), Karnofsky-index (WHO-grupp),
blodstatus (Hb, LPK, B-celler (inkl. ANC*), TPK), serumkemi (inkl. leverstatus och Mg), CT
(fakultativt), MR (fakultativt), audiogram (fakultativt).
* ANC = absolute neutrophile count (total neutrofila), detta värde ingår i analysen av B-celler.
Dosreduktionsschema
Taxol
175 mg/m2
135 mg/m2
0
Paraplatin
AUC 6
AUC 4
0
Neutrofila
> 1,0
0,5 - 1,0**
< 0,5**
Trombocyter
> 100
50-100
< 50
S-kreatinin
< 115
> 115*
> 115*
* Om S-kreatinin > 115 µmol/l skall Iohexol-clearance utföras. Om clearance < 45 ml/min/1,73 m2 skall
paraplatin utsättas och taxol ges i dosen 135 mg/m2. Om clearance 45-59 ml/min/1,73 m2 kan
paraplatin ges i reducerad dos med AUC 4.
** Vid febril (≥ 38° C) neutropeni (ANC ≤ 1,0) eller ANC < 0,5 eller TPK < 50 görs intervallförlängning
med 1 vecka åt gången.
Vid Hb < 100 mg/l ges blodtransfusion.
Avbrytande av behandling:
1.
2.
Vid progressiv sjukdom (PD). I regel bedömning efter 4 kurer.
Vid försämring av audiogram, allvarlig neurotox (> WHO grad 2), benmärgshämning
mellan kurerna eller överkänslighetsreaktion (Taxol).
Antiemetika:
I första hand: Navoban® 5 mg i.v. dag 1 samt Navoban® 5 mg x 1 p.o. dag 2-4 + ev.
Betapred 3 mg x 2 p.o. dag 2-4. Vid terapisvikt kan även supp. Primperan 20 mg läggas till.
36
Behandling med tillväxtfaktorer (G-CSF, GM-CSF)
Behandling med G-CSF (Neupogen®) eller GM-CSF (Leucomax®) kan övervägas om
leukopeni med neutrofiler ≤ 0,5 utlösts i föregående cytostatikakur, men skall inte
ersätta dosreduktion. Tillväxtfaktor insättes i följande kur med start då neutrofiler
sjunkit till < 1,0, dvs vanligen dag 10-13. G-CSF (Neupogen®) ges i dosen 0,3 mg
s.c. dagligen i 3-5 dagar. Nya blodvärden tas 3 dagar efter avslutad behandling.
Tillväxtfaktor skall ges under de närmaste dagarna före ny kur, såvida inte neutrofiler
< 0,5 eller feber föreligger. Vid leukopeni i detta skede skall cykelintervallet förlängas.
Rekommendationer vid nedsatt njurfunktion
Cisplatin är nefrotoxiskt och kontraindicerat vid nedsatt njurfunktion. Om S-kreatinin
före behandling är > 95 µmol/L, eller annan anledning finns att misstänka
njurfunktionspåverkan skall iohexol-clearance utföras. Likaså bör clearance utföras
om S-kreatinin stiger > 25% under pågående behandling. Tidigare gällande krav att
rutinmässigt utföra clearancebestämning före påbörjande av behandling kan dock
slopas. GFR = glomerulär filtrationshastighet kan i normalfallet beräknas med
"räknesticka" eller datorprogram på basis av S-kreatinin, ålder och kroppsyta.
Dosering av Cisplatin på basis av beräknat / uppmätt GFR:
GFR – iohexolclearance ml/min
> 75
60 – 75
55 – 59
< 55
Cisplatin
Anmärkning
100 %
100 %
50 %
0%
Normalvärde
Nytt clearance om S-kreatinin stiger >25%
Extra hydrering. Överväg Karboplatin
Karboplatin enligt Calverts formel
Vid nedsatt njurfunktion blir effekten av Karboplatin på benmärgen kraftigt förstärkt.
Idag rekommenderas därför dosering enligt Calverts formel. I annat fall kan grav
benmärgsdepression och trombocytopeni uppstå vid nedsatt njurfunktion. Calverts
formel tar hänsyn till njurfunktionen.
37
Calverts formel
Calverts formel
Karboplatin-dos (mg) = AUC x (GFR + 25)
Observera att det är fråga om totaldos av Karboplatin!
AUC är en konstant som beskriver plasmanivåerna (arean under kurvan).
GFR är den glomerulära filtrationen = iohexol-clearance/minut.
Olika värden för AUC användes beroende på patient och situation.
AUC = 7 för tidigare obehandlade patienter, när Karboplatin ges som singeldrog.
AUC = 5-6 för tidigare behandlade, strålade, eller i kombinationsbehandling.
Rekommendationer vid hörselnedsättning
Audiogram skall vid höselnedsättning utföras före behandlingsstart och upprepas
efter 3 kurer, eller enligt anvisning från audiolog. Om subjektiv hörselförsämring eller
tinnitus uppträder under behandlingen skall likaså audiolog konsulteras. Om
hörselnedsättning verifieras rekommenderas att Karboplatin ersätter Cisplatin.
Rekommendationer vid neurologiska biverkningar
Cisplatin är neurotoxiskt och ger ofta perifera neuropatier, som yttrar sig i parestesier
i fingrar, tår och fotsulor, följda av domningar, subjektiv känselnedsättning, som kan
försämra finmotoriken. I synnerhet förekommer kuddkänsla i fotsulor, som kan
försvåra gång. Patienter bör initialt informeras om att dessa symtom kan uppträda.
Därefter bör aktiv utfrågning ske under behandlingens gång. Vanligen dyker dessa
symtom upp efter 4-7 kurer. Objektiva fynd är vaga, men nedsatt vibrationssinne är
ett tidigt tecken. I gravare fall ses reflexbortfall och motorisk påverkan, som kan
progrediera till uttalade pareser. Dessa besvär ger mycket uttalad försämring av
patientens livskvalitet och skall därför så långt det är möjligt undvikas. När
neurologiska biverkningar uppträder bör utsättande av Cisplatin övervägas. Byte till
Karboplatin i första hand. Ge dessutom T. Emgesan 1 x 2 profylaktiskt. Dessutom
kan ev. övervägas tillägg av Amifostin (Ethyol®).
38
Utvärdering av pågående behandling
•
Palpation i narkos före kur 1 och 5 samt vid avslutande av behandling.
•
Vaginalt och/eller abdominellt ultraljud i samband med palpation.
•
Lung-rtg preoperativt samt vid symtom.
•
Datortomografi (CT) före behandlingsstart för kartläggning av framför allt lever
och eventuella körtelmetastaser retroperitonealt. I de fall där patologiska
förändringar påvisas initialt följs behandlingseffekten med upprepad
undersökning av samma typ, och i övriga fall vid nytillkomna symtom. Kontrollera
vad ev. försöksprotokoll kräver.
•
Magnetresonanstomografi (MRT) ger ofta bättre information om
förhållandena i lilla bäckenet än datortomografi, dock inte vad gäller
eventuella körtelmetastaser. Rekommenderas vid cervixcancer.
Kontrollrutiner efter avslutad behandling
1:a året kontrollbesök var 3:e månad
2:a – 3:e året kontrollbesök var 4:e månad
4:e - 5:e året kontroll var 6:e månad
6:e - 10:e året kontroll årligen
Kontroller t.o.m. 5:e året sker på gyn onk kliniken i Örebro om patienten erhållit
strålbehandling eller cytostatikabehandling. Detta gäller för hela Örebro-Uppsalaregionen f.o.m. 2002-01-01.
39
SEXUALITET EFTER BEHANDLING AV CERVIXCANCER
Cancer tillhör fortfarande en av de mest fruktade sjukdomarna. Cancer i de
reproduktiva organen är speciellt skrämmande och hotande. Sexualitet är i många
avseenden ett tabubelagt område. Kombinationen gynekologisk cancer och
sexualitet är därför ett område, som kan vara svårt att närma sig, både för patienten
och för dem som arbetar med gynekologisk cancer. Många faktorer kan inverka på
sexualiteten hos en kvinna som behandlats för gynekologisk cancer. Behandlingen i
sig kan orsaka fysiska förändringar beroende på primär lokalisation,
tumörutbredning, behandlingsmodalitet och biverkningar. Psykologiska faktorer kan
också inverka på sexualiteten, antingen de är relaterade till cancersjukdomen, dess
behandling eller vilken sociokulturell bakgrund patienten har. Resultat från olika
studier visar att 40-60% av patienter som tidigare behandlats för gynekologisk cancer
upplever sexuella förändringar. I tabell 1 redovisas olika typer av förändringar som
kan uppstå och hur dessa är relaterade till olika behandlingar.
Effekter av kirurgi
Efter hysterektomi kan kvinnan få en negativ självbild och kroppsuppfattning med
konsekvenser för den sexuella identiteten och en känsla av minskad attraktivitet.
Kopplingen till fertiliteten kan leda till minskad lust, men det omvända förekommer
också. Att man inte längre riskerar en oönskad graviditet kan för vissa kvinnor
innebära en befrielse. Det är naturligtvis avgörande i vilken livsfas man är och vilken
inställning man har till sin reproduktionsförmåga i förhållande till sexualiteten.
Den minskade testosteronkoncentrationen efter ooforektomi kan enligt vissa
författare leda till minskad lust. Detta kan ha betydelse för kvinnors autoerogena
beteende, medan den relationsrelaterade libidon mer styrs av psykosociala faktorer.
De kvinnliga könhormonerna förefaller däremot inte ha någon direkt betydelse för
libido. Den minskade östrogenkoncentrationen kan dock leda till att
orgasmupplevelsen kan bli mindre intensiv.
De fysiska effekterna efter kirurgi beror till stor del på ingreppets omfattning. Stora
kirurgiska ingrepp, men ibland även enkel hysterektomi, kan orsaka minskad genital
blodfyllnad och lubrikation via påverkan av perifera nerver och blodkärl.
Östrogenbrist kan inverka på det vaginala sexuella svaret och ytterligare minska
lubrikationen samt minska vaginas elasticitet. Dyspareuni kan uppstå till följd av
vaginal förkortning efter kirurgi. Ytterligare orsaker till djup dyspareuni kan vara
40
ärrbildningar och sammanväxningar i bäckenet. Vaginal atrofi och granulombildning
kan orsaka blödningar vid samlag, vilket kan kännas påfrestande, både för kvinnan
och partnern, p.g.a. rädsla för recidiv eller skada.
Kirurgi kan också leda till effekter på angränsande organ, vilket kan påverka den
sexuella aktiviteten. Det kan uppstå ett lymfödem, som kan inverka på funktionen och
utseendet efter hysterektomi, framför allt radikal sådan. Blås- och tarmfunktionen kan
påverkas i form av trängningar och inkontinens med sekundära följder för
sexualiteten. Buksmärtor till följd av sammanväxningar mellan tarmar och
närliggande organ kan leda till minskat intresse för fysisk närhet.
En saknad av de bortopererade organen kan uppstå. Av betydelse är hur delaktig
kvinnan känner sig i beslutet om operation. Till skillnad från förhållanden vid benign
sjukdom, genomförs operation och behandling för cancer i nära anslutning till
diagnosen. Patienten befinner sig då ofta i en akut krisreaktion och kan efteråt till och
med ifrågasätta om så omfattande behandling varit nödvändig.
Effekter av strålbehandling
Strålbehandling involverande vagina kan ge akuta reaktioner, i form av rodnad,
svullnad och irritation i vävnaderna. Seneffekter av både intrakavitär och extern
strålbehandling beror på skador på blodkärl och stödjevävnad, ledande till atrofi och
fibros. Detta kan leda till dyspareuni och fysiska svårigheter att genomföra samlag.
Lubrikationen, den genitala blodfyllnaden och svaret på östrogenstimulering kan vara
nedsatt. Konsekvenserna av detta blir samma som efter kirurgi. Även bäckenfibros
kan uppstå med minskad elasticitet av både vagina och kringliggande organ och
strukturer som följd. Den externa strålbehandlingen kan leda till förändrad
pigmentering inom det strålbehandlade området och håravfall, som ofta är
bestående. Stråldoser över 4,5 Gy mot ovarierna kan slå ut ovarialfunktionen genom
kärlpåverkan med samma följder som efter kirurgisk ooforektomi.
Liksom efter kirurgi kan strålbehandling medföra trängningsproblematik både vad
gäller urinvägar och tarm samt inkontinens. Detta kan inverka på sexualiteten, dels
beroende på genans och känsla av försämrad kroppskontroll, men också p.g.a.
partnerns reaktioner. Vissa kvinnor får lättare urinvägsinfektion efter samlag, vilket
kan leda till att hon avstår från detta. Smärtsamma trängningar och tenesmer kan
också inverka på den sexuella lusten och responsen. För de patienter som inte
41
opererats alls, utan enbart behandlats med strålbehandling, kan rädsla för
kvarvarande cancer göra att sexualiteten påverkas.
Effekter av cytostatikabehandling
Kroppsuppfattningen kan påverkas under cytostatikabehandling till följd av
avmagring, hårförlust (både på huvudet och genitalt), hudförändringar och andra
övergående förändringar. Förändrad doft- och smakuppfattning liksom illamående
och trötthet kan innebära att kvinnan inte är intresserad av sexuell samvaro under
behandlingsperioden, men däremot finns ofta ett ökat behov av kroppslig närhet och
ömhet.
Cytostatikabehandling till kvinnor med kvarvarande ovarier kan leda till en
övergående hormonförändring. För kvinnor i fertil ålder kan detta leda till
bortfallssymptom samt amenorré, även för de patienter som har en kvarvarande
uterus. Efter avslutad cytostatikabehandling återtar ofta ovarierna sin funktion.
De snabbreplikerande cellerna i vulva och vagina påverkas av cytostatika. Detta
kan leda till torrhet, irritation och smärtor. Det nedsatta infektionsförsvaret kan leda till
att latenta genitala herpesinfektioner blossar upp. Genitala svampinfektioner kan
uppstå med påföljande klåda, flytning och dyspareuni. Urinvägsinfektioner och
generell irritation i urinvägarna kan inverka på sexualfunktionen.
Vissa cytostatika, t.ex. platinumdroger, taxaner och mitoshämmare är neurotoxiska
eller påverkar de små blodkärlen, främst perifert, vilket kan få långsiktiga följder för
sensibiliteten och kärlfunktionen och därmed sannolikt för bl.a. lubrikationen och den
genitala blodfyllnaden. Inga egentliga studier finns publicerade vad gäller genital
neurotoxisk biverkan efter cytostatikabehandling för gynekologisk cancer, men man
får anta att en del av de fynd som finns rörande bröst- och testispatienter är
generaliserbara.
Rehabilitering
En mycket användbar hållning vid diskussion kring sexuella frågor är den så kallade
PLISSIT-modellen, se tabell 1. Man tar upp frågor kring sexualitet på ett
professionellt sätt, med öppna frågor, även om inte patienten eller hennes partner
frågar. Samtidigt är det viktigt att inte skuldbelägga patienten och hennes partner för
att de inte lyckas återuppta sin sexuella relation eller har problem.
42
Tabell 1. PLISSIT-modellen.
Permission – tillåtande attityd
Limited Information – begränsad information
Specific Suggestion – inriktade råd
Intensive Therapy – inriktad medicinsk, kirurgisk
eller annan terapi
P i PLISSIT står för permission, dvs man skall ha en tillåtande attityd och visa att
man är medveten om att många patienter har funderingar kring dessa frågor.
Uppmuntra även till kommunikation mellan patienten och hennes partner, poängtera
att det är naturligt att båda känner sig osäkra inför den nya situationen och att paret
kan hjälpa varandra. Exempel på frågor: Många kvinnor som behandlas för en
gynekologisk cancersjukdom kan ha funderingar kring sexuallivet. Har Du eller Din
partner några frågor kring detta? Eller: Hur går det med samlivet? Många par har
frågor kring detta efter behandlingen.
LI står för limitid information, dvs att man ger planerad och begränsad information.
Låt patientens reaktion och intresse styra. Exempel på frågor: Operationen kan leda
till förändringar av slidan, som man kan märka vid samlag. Det händer att man
känner sig orolig för detta. Är det här något som Du vill veta mer om?
SS står för specific suggestions, vilket innebär att inrikta informationen och råden till
de områden som patienten har problem med. Exempel på frågor: Strålbehandlingen
kan med tiden orsaka förkortning och minskad tänjbarhet av slidan. Det kan ofta
förebyggas genom att man har samlag regelbundet eller genom att använda en
dilatator, som ser ut så här. Eller: Du har problem med minskad fuktighet i slidan vid
samlag trots att Du känner Dig upphetsad, säger Du? Då tycker jag att Du skall köpa
glidmedel på apoteket.
IT står för intensive therapy, vilket innebär inriktad medicinsk, kirurgisk eller annan
terapi (psykologisk, sexologisk, parrelationsterapi). Bör skötas av experter på
området - sexolog, plastikkirurg/gynekologisk kirurg med erfarenhet av rekonstruktiva
ingrepp, familjeterapeut osv.
Alla vårdgivare som kommer i kontakt med kvinnor som behandlats för gynekologisk
cancer kan ha glädje av färdigheter i basal sexualterapi och kunskap om praktiska
råd (tabell 2).
Speciella dilatatorer finns för att förhindra utveckling av vaginal förkortning, p.g.a.
strålfibros. Med försiktiga tänjningar i kombination med vattenlösligt glidmedel under
43
5-10 minuter dagligen den första tiden efter avslutad strålbehandling, då den akuta
strålreaktionen lagt sig, kan många kvinnor slippa utveckling av en förkortad vagina.
Genom att använda en dilatator kan kvinnan under full kontroll upptäcka om och vad
som framkallar smärta och lära sig undvika detta. Hon kan så småningom glesa ut
behandlingen till någon gång per vecka, något hon bör fortsätta med i 2-3 år efter
avslutad behandling.
Tabell 2. Specifika terapiförslag vid problem relaterade till sexualiteten.
Problem
Nedsatt libido
Torra
vaginalslemhinnor
Ytlig dyspareuni
Förlångsammat
genitalt svar
Förkortad vagina
Vaginal stenos
Djup dyspareuni
Stomi
Missprydande ärr
Behandling, råd
Sexualterapi till paret. Om mer djupgående
problem remiss till sexolog eller v.b.
familjeterapeut.
Östrogenbrist? – Lokalbehandling, ev.
systemisk behandling.
Svarar ej på östrogenbehandling? –
Glidmedel.
Nedsatt libido? – Sexualterapi till paret.
Smärtsamma ärr? – Råd om lidokaingel,
kondom till partnern för att undvika bedövning.
Sexualterapi, råd om förlängt förspel, erogena
zoner.
Glidmedel.
Råd angående försiktiga tänjningsövningar,
dilatator med vattenlösligt glidmedel.
Sexualterapi till paret, råd angående
samlagsställningar.
Ställningstagande till vaginal rekonstruktion i
selekterade fall.
Sexualterapi till paret, råd angående
samlagsställningar.
Råd om hjälpmedel (speciella påsar, filter,
proppar), skylande kläder (sjal, body med
möjlighet att öppna i grenen).
Sexualterapi, råd om andra erogena zoner.
Omfattande
vulvektomi,
bortopererad klitoris
Trötthet/illamående Råd om planering utifrån dygnsrytmen för
problemen.
Akut strålreaktion
Vattenlösligt glidmedel, symptomatisk
behandling.
44
PALLIATIV VÅRD
Palliativ behandling är en viktig och mångfacetterad del i vården av patienter med
gynekologisk cancer. Nästan två tredjedelar av alla nya fall av gynekologisk cancer
kan botas med dagens behandlingsmetoder, vilket är något bättre än för cancer i
allmänhet, där man anger att cirka 50% kan botas. Det betyder att palliativ
behandling i olika former är aktuell för en stor andel av alla patienter med såväl
gynekologisk cancer som andra former av cancer. Den palliativa behandlingen är i
sitt initiala skede ofta relativt aktiv med utnyttjande av kirurgiska ingrepp,
strålbehandling och cytostatikabehandling. I det senare skedet ändras ofta inriktning
till åtgärder direkt inriktade mot patientens olika symptom. Att åstadkomma förlängd
överlevnad är då inte ett aktuellt mål. Det avslutande skedet till sist betecknas som
terminalvård och vårdinsatserna blir alltmer symptominriktade och individualiserade.
SMÄRTA
Liksom vid annan cancer, är smärta ett vanligt problem även vid gynekologisk cancer
och särskilt vid cervixcancer. Smärtproblem ses både vid diagnos, under behandling
samt i den palliativa fasen. Problemet är självklart störst i obotbara fall med
tumörspridning. Cirka 50% av patienterna i palliativ fas kommer att uppleva svår
smärta i något skede och cirka 20% medelsvår smärta. De sista veckorna av livet har
mer än 90% av patienterna behov av opioider för sin smärtbehandling. Trots att
smärta förekommer hos 70-90% av patienterna i slutstadiet, är det viktigt att
konstatera att smärtan är behandlingsbar i nästan samtliga fall.
För att smärtbehandlingen ska bli framgångsrik, måste man göra en smärtanalys
och därefter rikta behandlingen mot förekommande smärttyper. Mer än 80% av
cancerpatienterna generellt har två eller flera smärttyper samtidigt. Förståelsen av att
smärtan har olika komponenter är av central betydelse vid behandling.
Emotionella komponenter
Vid behandling av cancersmärta, bör man komma ihåg, att smärtupplevelsen
undantagslöst har emotionella komponenter, såsom oro, ångest och depression,
faktorer som förstärker smärtupplevelsen och sänker smärttröskeln. Smärta leder
också till andra negativa konsekvenser, såsom dålig sömn och sömnlöshet, nedsatt
koncentrationsförmåga, vilket försvårar intellektuella funktioner, skapar inskränkt
rörlighet och social isolering. Då smärtan oavsett svårighetsgrad är en stark
45
påminnelse om att cancern håller på att sprida sig i kroppen, ökar ångesten, vilken i
sin tur förstärker smärtupplevelsen. En otillräckligt kontrollerad smärta leder även till
aktivering av existentiell ångest. Smärta fortleds från skadad vävnad till CNS genom
åtminstone fem uppåtstigande bansystem. Dessutom finns nedåtstigande
modulerande smärtbansystem.
Målsättning
Den första målsättningen är att ge patienten en smärtfri natt och därmed ostörd
sömn. Den andra målsättningen bör vara att uppnå smärtfrihet i vila, dagtid. Den
yttersta målsättningen är smärtfrihet även vid förflyttningar.
Smärttyper
Smärtan kan grovt indelas i nociceptiv, visceral och neurogen smärta, med
undertyper.
Indelning av kliniska smärttyper med undergrupper
¾ Nociceptiv smärta
nociceptiv konstant smärta
nociceptiv inflammatorisk (rörelseutlöst) smärta
¾ Visceral smärta
visceral molande värk
visceral koliksmärta
¾ Neurogen smärta
djup, distinkt utstrålande
ytlig, brännande
___________________________________________________________________
Nociceptiv smärta
Med nociceptiv smärta avses smärta, som utlöses på grund av mekanisk eller kemisk
retning av nociceptorer. Kliniskt ser man två huvudtyper av nociceptiv smärta, dels
en molande konstant smärta, dels en inflammatorisk rörelseutlöst smärta. Den
konstanta smärtan är lokaliserad, påverkas relativt lite av rörelser, finns både i vila
och i rörelse. Erfarenhetsmässigt är detta en klassisk nociceptiv "värk", som svarar
bra både på paracetamol och i svårare fall på opioider.
46
Den inflammatoriska nociceptiva smärtan ses framför allt vid snabb metastasering.
Metastaseringspsrocessen leder till en inflammatorisk reaktion med frisättning av
prostaglandiner, leukotriener, interleukiner, tillväxtfaktorer. Kliniskt är denna smärta
ofta måttlig i vila, medan smärtan är svår eller outhärdlig vid rörelser. Området är ofta
distinkt palpationsömt. Paracetamol och opioider kan ofta ta bort en del av den
inflammatoriska grundsmärtan, men det är svårt att få patienten smärtfri även med
höga doser opioider. Däremot kan antiinflammatoriska medel eller andra åtgärder
(NSAID, kortikosteroider, palliativ strålbehandling) ha remarkabel tilläggseffekt vid
dessa tillstånd.
Visceral smärta
Med visceral smärta avses smärtor utlösta från viscerala organ. Även i dessa
lokalisationer finns nociceptorer och den viscerala smärtan skulle därför kunna
räknas som en subgrupp av nociceptiv smärta. Den skiljer sig emellertid från annan
nociceptiv smärta, eftersom smärtan ofta utlöses av tänjning, distension i bukorgan
och eftersom mekanoreceptorer och kemoreceptorer spelar stor roll. Den viscerala
smärtan är dessutom ofta mer diffust lokaliserad och refererad smärta är vanligare.
Viscerala smärtor förekommer i bukhålans organ, hjärtsäck och lungsäck. Kliniskt
kan den viscerala smärtan i bukhålan indelas i två undergrupper. Den ena
undergruppen, som är vanlig vid utbredd metastasering, är av molande karaktär.
Denna smärta beror t.ex. på metastasering till bukhinnan och svarar regelmässigt på
starka opioider.
Den andra undergruppen av visceral smärta är av koliktyp och utlöses av
distension, i typfallet av spasm i glatt muskulatur i tarmvägg, gallvägar eller
njurvägar. Denna smärta kan snarast förvärras av starka opioider, eftersom dessa
ökar tonus i glatt muskulatur. Behandlingen bör därför inrikta sig på att lösa koliken
med den typ av smärtstillande läkemedel, som används vid njurstensanfall.
Neurogen smärta
Den neurogena smärtan uppkommer på grund av påverkan på själva nervsystemet
("nervsmärta"). Det finns många orsaker till neurogen smärta. Tre vanliga orsaker vid
cancer är: (1) Yttre kompression av nervrot, t.ex. på grund av kotkompression eller
på grund av tryck mot ett nervplexus, vilket ibland ses vid framför allt cervixcancer.
(2) Direkt inväxt av cancerceller i nervskidan. Detta är relativt ovanligt vid
gynekologisk cancer, men ses regelmässigt vid t.ex. pankreascancer. (3) Vid
47
metastasering i anslutning till en nervrot kan nerverna hamna i en inflammatorisk
zon, varvid en neurogen smärta uppstår. Kliniskt är den neurogena smärtan ofta
distinkt utstrålande, t.ex. i ett ben. Motsvarande hudsegment är påverkat, t.ex. med
nedsatt känsel (hypoestesi), ökad känsel (hyperestesi), ytlig brännande hudsmärta,
eller allodyni (icke smärtsamma stimuli, såsom beröring gör mycket ont).
Smärtanamnes
Första frågeställningen bör gälla om smärtan är cancerutlöst eller om smärtan är av
annan genes, t.ex. vanligt ryggskott, muskelsmärtor, gallstensanfall. Om smärtan
bedömes vara cancerutlöst bör man ta ställning till om smärtan är av nociceptiv,
visceral eller neurogen typ och vilken klinisk subtyp det rör sig om. Följande fem
frågor kan ställas:
1. Är smärtan lokaliserad eller strålar smärtan distinkt ut?
2. Om smärtan strålar ut, finns i så fall någon form av hudpåverkan (hypoestesi,
hyperestesi, allodyni, hudsmärta)?
3. Om smärtan är lokaliserad, påverkas den påtagligt av rörelser (talande för
eventuell inflammation)?
4. Vid visceral smärta, är smärtan av molande typ (som svarar på opioider) eller
finns det inslag av kolik (som behöver behandlas på annat sätt)?
5. Finns det påtagliga inslag av oro, ångest eller nedstämdhet?
Behandlingsplan
Det kan ta tid att uppnå smärtfrihet. Huvudprincipen är att vara optimistisk, men att
inte lova omedelbar smärtlindring. För att öka patientföljsamheten (compliance)
måste man förklara hur behandlingen kommer att gå till samt även informera om
förväntade biverkningar. En strukturerad behandlingsplan skapar trygghet både för
patienten och för vårdlaget.
Smärta ska generellt behandlas profylaktiskt. Det betyder att patienter med daglig
smärta ska stå på ett smärtschema som fungerar och patienterna ska inte behöva be
regelbundet om extradoser. Även vid fungerande smärtbehandlingsschema, kommer
patienterna emellertid att få smärtgenombrott, t.ex. vid extra ansträngning. Patienten
bör då ha extra "trygghetsdoser", som hon kan ta själv. En profylaktisk
smärtbehandling leder till totalt sett lägre dygnsdoser, färre biverkningar och en
tryggare och nöjdare patient.
48
Analgetikabehandling
Behandling av nociceptiv, respektive visceral smärta sker huvudsakligen i enlighet
med WHOs smärtstege. Enligt denna stege används:
1. Perifert verkande medel, framför allt paracetamol vid lätt smärta.
2. Vid kvarstående smärta görs tillägg av svag opioid, det vill säga dextropropoxifen,
tramadol eller kodein.
3. Om fullgod effekt inte uppnås eller om smärtan förvärras bör man erbjuda en
kombination av ett perifert verkande medel plus en stark opioid, det vill säga
morfin, ketobemidon, fentanyl eller hydromorfon.
Perifert verkande medel
Till denna grupp räknas framför allt paracetamol och NSAID. Inget av dessa preparat
har enbart perifer effekt, utan båda medlen har även centralnervösa effekter.
Fördelen är ändå att de även verkar lokalt i skadad vävnad och kombinationen av
perifert verkande medel och stark opioid vid svår smärta ger en additiv effekt. Man
bör således ha kvar perifert verkande medel även vid svåra smärtfall för att uppnå
optimal smärtlindring med minsta möjliga mängd biverkningar. Ofta använda
substanser är diklofenak (Voltaren) och ketoprofen (Orudis).
Svaga opioider
Till svaga opioider räknas dextropropoxifen, kodein samt tramadol. Dextropropoxifen
har av tradition använts under långa tider i Sverige. Under de sista åren har
dextropropoxifenets biverkningar diskuterats och man har från myndighetshåll
uppmanat till försiktighet vid användning av dextropropoxifen. Kodein har liknande
effekt som dextropropoxifen men ger något mera tendens till förstoppning. Tramadol
är den nyaste svaga opioiden i Sverige. Tramadol har effekt på framför allt µreceptorn. Samtliga svaga opioider har "takeffekt", vilket innebär att en ökad dos,
utöver rekommenderad dos, endast ger ökad mängd biverkningar men inte ökad
smärtlindring. Vid övergång till starka opioider skall svaga opioider alltid sättas ut,
eftersom svaga opioider kan blockera opioidreceptorern, vilket gör att effekten av
starka opioider försvagas.
Starka opioider
Till denna substansgrupp hör morfin, ketogan, fentanyl samt hydromorfon. Samtliga
nämnda preparat har i många avseenden likartade effekter. Fördelarna med olika
preparat rör framför allt biverkningssidan eller administrationssättet. Morfin är
49
fortfarande förstahandspreparat, eftersom det kan ges i alla tänkbara beredningsoch administrationsformer. Vid nociceptiv, opioidkänslig smärta (framför allt konstant
smärta) är effekten synnerligen god och smärtfrihet uppnås regelmässigt vid rätt dos.
Peroral behandling eftersträvas och ofta ligger dygnsdosen inom intervallet 100-300
mg. Enstaka patienter blir smärtfria på mycket låga doser, kanske 20-40 mg per
dygn, medan enstaka patienter kan behöva gramdoser.
Förstoppning skall alltid behandlas profylaktiskt, i första hand med
natriumpikosulfat (Laxoberaldroppar). Dropparna delas upp i två eller tre doser för att
undvika magknip, t.ex. 5 droppar 2-3 gånger per dag. Vid behov ges tillägg av
laxermedel i flytande form, t.ex. lactitol (Importal) eller laktulos (Laktulos, Laktipex).
Illamående uppträder hos cirka 25% av patienterna, i lägre grad om patienterna är
sängliggande. Illamåendet, som är delvis rörelserelaterat, svarar bra på
antihistaminer, såsom cyklizin (Marziné) 50 mg x 3 eller på metoklopramid
(Primperan) eller andra medel mot illamående. Illamåendet avtar ofta efter en till två
veckor.
När morfinbehandling inleds ser man ofta trötthet under de första 4-7 dagarna.
Detta beror delvis på morfinets sederande effekt, men framför allt på en ackumulerad
sömnskuld. Patienter som har opioidkrävande smärta har ofta länge haft ont och
sovit dåligt. Patient och anhöriga måste informeras om att tröttheten är förväntad,
annars riskerar man terapiavbrott.
Klåda beror delvis på histaminfrisättning och kan motverkas med t.ex. cyklizin
(Marziné). Känsliga personer kan få gallvägsdyskinesi av morfin. Dessa patienter kan
med fördel få morfin plus NSAID, vilket är effektivt både mot cancersmärtan och mot
gallvägsdyskinesin. För patienter med hjärtsviktstendens bör man vara medveten om
att morfin leder till en vätskeretention, på grund av ADH-frisättning. Eventuellt
behöver man förstärka diuretikamedicineringen. Opioider generellt är
kramptröskelsänkande. I enstaka fall kan muskelryckningar, det vill säga myoklonier
uppstå. I första hand skall kreatinin kontrolleras. Vid begynnande njursvikt skall man
ersätta morfinet med ketobemidon för att undvika dessa besvärande biverkningar.
Om myoklonierna är lätta eller måttliga och om njurfunktionen är god, kan
bensodiazepiner, särskilt lorazepam (Temesta) i dosen 1 mg x 3 ha god effekt.
Hos äldre patienter kan morfinbehandling utlösa ett lätt förvirringstillstånd, inklusive
psykotiska inslag i form av hallucinationer. Tillägg av en liten dos haloperidol
(Haldol), t.ex. 0,5 mg x 2 räcker ofta för att behandla detta problem.
50
Ketobemidon (Ketogan, Ketodur) är ett alternativ till morfin. Ur effektsynpunkt är
båda likartade eftersom de verkar på µ-receptorn. Ketobemidon har framför allt en
fördel hos patienter med njursvikt, eftersom ketobemidonet inte har aktiva
metaboliter. Vid njursvikt skall därför morfin helst ersättas med ketobemidon.
Fentanyl (Fentanyl) är en potent opioid, som är cirka 50-100 gånger starkare än
morfin. Eftersom medlet är starkt fettlösligt, kan man ge det transdermalt, det vill
säga i form av plåster. Fentanylplåster (Durogesicplåster) har framför allt fördelar vid
t.ex. sväljningssvårigheter, tarmhinder, osäkert upptag från magtarmkanalen och vid
illamående. Patienten kan också föredra plåster av psykologiska skäl. Vid första
behandlingen ses effekt efter cirka 12 timmar, varför andra opioider skall användas
tills plåstret börjar verka. Därefter verkar plåstret i cirka 3 dygn. Eftersom läkemedel i
plåster är en långsam administrationsform, lämpar sig inte Durogesic vid instabil
smärta med dagliga svängningar.
Administrationssätt
I första hand eftersträvas peroral eller transdermal administrering, för att patienten
ska ha största möjliga frihet och kunna styra sin egen behandling. Det är att
rekommendera att man startar med en kortverkande opioid för att uttitrera
dygnsdosen. Så snart dygnsdosen är fastställd övergår man till långverkande
preparat, t.ex. Dolcontin, Ketodur, Durogesic eller liknande preparat.
När parenteral behandling behövs, t.ex. på grund av sväljningssvårigheter eller
kräkningar, kan man välja mellan transdermal tillförsel (Durogesicplåster) eller annan
parenteral tillförsel av stark opioid, t.ex. morfin, ketobemidon, hydromorfon. Fördelen
med plåster är att det är en smidig behandlingsform, medan fördelen med en
smärtpump är att doseringen är flexibel och kan ändras vid instabil smärta. En annan
fördel är att även mycket höga doser opioider kan tillföras.
Hos patienter med behov av mycket höga doser av stark opioid eller där
biverkningar i form av illamående och trötthet är mycket besvärande kan spinal
administrering väljas. I första hand är intratekal behandling att föredra, även om
epidural tillförsel också kan fungera. Skillnaden i effekt mellan intravenös och
epidural tillförsel av morfin är cirka 1:10, det vill säga en tiondel av den intravenösa
dosen behövs vid epidural tillförsel. Förhållandet mellan intravenös dos och intratekal
dos är ungeför 1:50.
51
Visceral smärta
Vid spridd bukmalignitet uppstår ofta en molande värk, som regelmässigt svarar bra
på opioider. Denna värk utlöses från tumörväxt i bukhålan, ofta på peritoneum. Vid
tumörprogress hjälper dosökning. Denna smärta kan därför behandlas enligt
smärtstegen. I ett mindre antal fall uppstår smärta av koliktyp. Ofta har patienten en
anamnes på spridd cancer i buken och bäckenet. Smärtan har länge svarat på morfin
och på dosökningar av morfinet. Patienten får plötsligt tilltagande smärtor i buken,
som inte svarar på extra tillförsel av opioider. Kliniskt har patienten ofta smärtor i hela
buken, utan någon speciell distinkt smärtlokalisation. I dessa fall bör man misstänka
att en kolikkomponent har utvecklats. Behandlingen sker därför med hydromorfonatropinsulfat (Dilaudid-Atropin) subkutant, diklofenak (Voltaren) intramuskulärt eller
indometacin intravenöst. Ofta behöver injektionen upprepas efter 1-2 timmar,
eftersom spasmkomponenten har förelegat länge. Om effekt ses, ser man ofta en
påtaglig smärtlindring inom några timmar. Dessa patienter kan ha nytta av att
framöver fortsätta med en kombination bestående av stark opioid och ett NSAIDpreparat för att minska risken för nya koliksmärtor.
Neurogen smärta
Neurogen smärta vid cancer ses ofta sent i sjukdomsförloppet. Ofta har tillståndet
föregåtts av en svår nociceptiv smärta. Framför allt vid cervixcancer ses i avancerade
fall överväxt på plexus sacralis, vilket resulterar både i en distinkt utstrålande smärta i
benet samt en ytlig brännande hudsmärta över de hudsegment som påverkas.
Tidigare har man hävdat att opioider inte har någon plats vid behandling av neurogen
smärta. Idag vet man att starka opioider kan ha effekt, framför allt i tidiga skeden,
innan nervskadan har blivit manifest. Ofta behövs relativt sett högre doser än vid rent
nociceptiv smärta.
Generellt är neurogen smärta svårbehandlad, ofta får man prova olika metoder
eller kombinera metoder. Följande behandlingsstrategi kan rekommenderas:
1. Opioider i adekvat dos, ofta höga doser. Spinal tillförsel kan vara ett alternativ.
2. Vid otillräcklig effekt kan morfin i spinal tillförsel kombineras med bupivakain
(Marcain). Nackdelen är att man då får en motorisk påverkan (svaghet i benen).
3. Tricykliska antidepressiva, framför allt amitriptylin (Tryptizol) kan prövas, initialt i
doser på 10-25 mg till natten, därefter successiv upptrappning under 2-3 veckor
till 75 mg per dygn.
52
4. Vid "blixtsmärtor", det vill säga paroxysmala intensiva smärtor, kan karbamazepin
(Tegretol) prövas i doser enligt FASS.
5. Behandling med högfrekvent TENS kan ha tilläggseffekt.
6. Vid patologiska kotfrakturer med nervkompression kan ortopediska stabiliserande
och dekomprimerande ingrepp ha en dramatisk effekt både på smärta och
funktion.
7. Klonidin (Catapresan) kan i viss mån potentiera effekten och kan ges som tillägg
spinalt.
8. Nervblockader kan ha effekt i utvalda fall.
Kortisonbehandling vid smärta
Kortikosteroider har en definitiv plats vid behandling av cancersmärta, både av
nociceptiv, visceral och neurogen typ. Den bästa effekten av kortikosteroider har man
framför allt vid skelettmetastasering, eftersom det här ofta föreligger en
inflammatorisk, prostaglandinmedierad komponent. Generellt bör man starta med
höga doser. När symptomlindring uppnås, trappas dosen ner till minsta möjliga dos
och helst ges behandlingen i form av kurer på några veckor. Vid daglig behandling
ses ofta god effekt i en månad, en viss effekt i ytterligare en månad, därefter ingen
effekt. Av denna orsak är det mera fördelaktigt att ge kortison i form av kurer. Då har
man ny och ofta lika god effekt nästa gång kortisonet behövs. Lämpliga
begynnelsedoser är 8-16 mg betametason (Betapred) uppdelat på två dygnsdoser.
Vid kombination med NSAID måste ulcusrisken beaktas och patienten behandlas
profylaktiskt. Förutom de gynnsamma effekterna på smärta påverkar kortisonet,
åtminstone tillfälligt, aptiten positivt, gör att patienten blir piggare, minskar
cancerutlöst (icke-kardiell) dyspné, minskar eventuell tumörutlöst klåda samt
motverkar generellt illamående. Kortison är därför ett bra preparat i livets slutskede,
när många olika symptom föreligger.
53
ALTERNATIVA BEHANDLINGSMETODER
Palliativ strålbehandling
Palliativ strålbehandling är effektiv mot cancersmärtor, särskilt vid metastassmärtor
från skelettet. Man kan räkna med att majoriteten av patienterna blir smärtfria om
smärtan är lokaliserad. Effekten kan börja redan inom några dagar, men ofta ser man
maximal effekt efter 2-3 veckor. Strålningen har ofta delats upp på 10 behandlingar
med 3 Gy per dag. Ett alternativ till detta är att ge 6-8 Gy som engångsdos, framför
allt om smärtan är lokaliserad och om patienten av olika skäl har svårt att genomgå
en längre tids strålbehandling.
Palliativ cytostatikabehandling
Palliativ cytostatikabehandling ges praktiskt taget aldrig om smärta är enda
indikationen. Det är ändå skäl att påpeka att cytostatika har en smärtstillande effekt.
Effekten är inte enbart relaterad till den tumörrreducerande effekten, utan sannolikt
spelar cytostatikas anti-inflammatoriska effekt minst lika stor roll. Vid metastasering
uppstår i många fall en kraftig, smärtsam inflammatorisk reaktion. Prostaglandiner,
interleukiner, leukotriener och tillväxtfaktorer är involverade i denna process.
Eftersom cytostatika ingriper i dessa mekanismer, bl.a. genom hämning av
interleukin-1, ser man ofta effekt på smärtan.
MAGTARMKANALEN
Illamående
Illamående är ett vanligt symptom vid gynekologisk cancer och kan även förekomma
i tidiga faser av sjukdomen. Viktiga orsaker är den relativt stora risken för
sammanväxningar i buken efter kirurgi och strålbehandling, samt det faktum att
patienterna ibland även genomgått ett stort antal cytostatikabehandlingar med risk för
utveckling av antecipatoriskt eller inlärt illamående. I livets slutskede är det vanligt
med illamående och kräkningar vid alla gynekologiska cancerdiagnoser. Många
patienter upplever illamåendet som mera besvärande än smärtan och situationen
kan upplevas som hopplös, desperat, med låg livskvalitet och till och med
självmordstankar.
54
Farmakologisk behandling av illamående
¾ Neuroleptika (ex. Esucos, Haldol, Stemetil, etc.)
¾ Antihistaminer (Marziné, Amocyt, Postafen)
¾ Prokinetiska medel (Primperan, Prepulsid)
¾ Bensodiazepiner (framför allt lorazepam, Temesta)
¾ Steroider (Betametason, Prednisolon, etc.)
¾ 5-HT3-blockerare (Navoban, Zofran, Kytril)
¾ Sekretionshämmande medel (Sandostatin)
¾ Antikolinergika (Buscopan, Scopolamin)
Preparatval
I första hand bör en kausal, det vill säga orsaksrelaterad behandling eftersträvas. En
kausal behandling av ett ulcus, som ger illamående, är naturligtvis mycket mer
effektiv än att försöka behandla det ulcusutlösta illamåendet med neuroleptika. Vid
vissa tillstånd kan man inte identifiera en enskild orsak och då är farmakologisk
behandling av stort värde. Vid en längre period av illamående kan tarmvila, det vill
säga att patienten får dropp och fastar ett eller några dygn samtidigt som en
farmakologisk behandling sätts in, ha god effekt. Ventrikelsond eller D-sond kan ha
effekt vid illamående, som beror på en utspänd ventrikel, medan sonden inte har
effekt och endast är till besvär vid låga tarmhinder utan samtidig ventrikelretention.
Den farmakologiska behandlingen kan utföras med enstaka preparat eller vid svåra
tillstånd av illamående i form av kombinationer. Effekten blir bättre och
biverkningarna minimeras om man väljer preparat ur olika grupper.
Illamående i livets slutskede
I livets slutskede är en autonom dysfunktion den kanske vanligaste orsaken till ett
allmänt illamående. Att upprätthålla tarmmotiliteten är därför av avgörande betydelse
hos dessa patienter. Patienten är ofta aptitlös och tidvis illamående. Besvären kan
delvis förebyggas genom att patienten serveras små men attraktiva portioner mat,
som patienten själv väljer. Ibland ökar fet mat och mjölkprodukter illamåendet och
kosten måste därför anpassas till patientens önskningar, inte till närings- eller
kaloritabeller. I livets slutskede kan aptiten ofta stimuleras genom en kortkur med
höga doser kortison. Megestrolacetat (Megace) har också en påvisad god effekt,
som aptitstimulerande medel vid tillstånd av aptitlöshet och måttligt illamående.
55
Morfinutlöst illamående
I första hand ges ett antihistamin (t.ex. Marziné). I andra hand ges metoklopramid
(Primperan) om orsaken tros vara långsam tarmmotilitet (samtidig förtoppning),
annars ett neuroleptikum, t.ex. haloperidol (Haldol) i låg dos, 0,5 mg x 2. I tredje
hand, för att bryta ett svårt illamående, ges en 5-HT3-blockerare (Navoban) i
kombination med kortison i några dagar.
Illamående vid palliativ strålbehandling
I första hand ges antihistaminer och i andra hand en kombination med 5-HT3blockerare (Navoban).
Illamående vid palliativ cytostatikabehandling
Vid lågemetogen cytostatikabehandling ges metoklopramid (Primperan) plus ett
neuroleptikum (Esucos). Vid medelemetogen cytostatikabehandling ges kortison plus
ett neuroleptikum. Vid högemetogen cytostatikaterapi (t.ex. cisplatinum eller DTIC)
ges en 5-HT3-blockerare (Navoban) plus kortison i högdos, eventuellt med tillägg av
lorazepam (Temesta).
Matleda
Matleda är ett synnerligt vanligt tillstånd vid terminala sjukdomar. Det plågar oftast
anhöriga mer än patienten. Det är viktigt att informera anhöriga om det naturliga i att
inte kunna äta så mycket vid terminal sjukdom. För att underlätta matintaget
rekommenderas små portioner på stora tallrikar. Om patienten tål och tycker om
alkohol, föreslå då gärna en drink före maten. En låg dos kortison (betametason,
prednisolon) i kombination med näringstillskott, alternativt infusion av Vitrimix 2-3
gånger per vecka, kan ibland bryta tillståndet. På lång sikt kan man förbättra aptiten
med megestrol acetat (Megace) 160 mg per dag.
Munsveda
Förekommer vid svampinfektioner (Candida albicans), efter strålbehandling,
cytostatikabehandling och vid aftösa sår. Om möjligt skall orsaken till besvären
behandlas. God munhygien är av utomordentligt stor betydelse. Tandproteser skall
rengöras regelbundet samt ligga i vichyvatten nattetid för att förhindra svampväxt.
Gurgelvatten kan lindra. Lidokain (Xylocain) användas endast undantagsvis, p.g.a.
bedövningskänslan. Vid candidainfektion används flukonazol (Diflucan) 50mg x 1
peroralt med eller utan nystatin (Mycostatin) som tillägg.
56
Obstipation
Förstoppning är ofta betingad av morfinbehandling eller annan medicinering, varför
det är viktigt med profylaktisk behandling. Denna kräver noggrann information till
patient och anhöriga, eftersom de oftast inte uppskattar dessa läkemedel. Inaktivitet
bidrar också till obstipation men det är inte alltid möjlig att göra något åt detta i sena
palliativa skeden. En strävan är att patienterna skall ha avföring dagligen utan
bekymmer. Kombinera omotiskt verkande medel, som är volymökande, såsom
laktulos (Laktulos) eller laktitol (Importal) med natriumpikosulfat (Laxoberal).
Dosjustera så att avföringen är mjuk men samtidigt formad. Natriumpikosulfat bör
vanligtvis delas upp på flera doser. Om man ger 10-20 droppar till natten, som
engångsdos, kan magknip uppstå, vilket gör att patienten slutar att ta medlet.
Diarré
Diarré är ett socialt handikappande symptom som ger en dålig livskvalitet, dessutom
sårighet analt. Utred och behandla orsaken om möjligt. Uteslut förstoppningsdiarré.
Loperamid (Imodium) och opiumdroppar är förstahandspreparat.
Hicka
Besvärande hicka är plågsamt, framför allt om den håller på flera dygn i sträck. En
vanlig orsak är utspänd magsäck, varför intravenös injektion av metoklopramid
(Primperan) kan ha god effekt. Haloperidol (Haldol) 2,5 mg intramuskulärt kan ibland
ha god effekt för att bryta hickan. Andra alternativ, som kan ha effekt vid tillfällig
hicka, är baklofen (Baklofen) 5-10 mg x 2 peroralt eller lidokainmixtur (Xylocain
viskös).
Fistlar
Enterokutana fistlar uppstår ibland vid cervixcancer, efter kirurgiska ingrepp vid
framför allt ileuskirurgi och kan ibland vätska rikligt. Huden skadas och livskvaliteten
blir dålig. Fistlarna tvättas med vatten eller koksaltlösning. Små kolostomipåsar kan
sättas över avgränsade fistlar. Vid uttalad sekretion kan man pröva octreotidbehandling (Sandostatin), gärna kontinuerligt subkutant med pump 200-500
mikrogram per dygn. Prova först med en bolusdos på 50 mikrogram per dygn.
Ångest och nedstämdhet
Det är naturligt att vara orolig vid svår sjukdom. Samtal är oftast den bästa åtgärden.
Mycken oro upphör då patienten får klara besked eller ges möjlighet att ventilera
orsaken. Här är personalens öron det bästa hjälpmedlet. Svår ångest skall givetvis
57
även behandlas med läkemedel. Då läkemedel krävs akut används med fördel
bensodiazepiner. Vid plågsam ångest, trots adekvat psykologiskt stöd, kan
alprazolam (Xanor Depot) 0,5-2 mg per dygn kapa ångesttopparna och göra de sista
veckorna drägliga för patienten. Vid panikångest används SSRI-preparat.
Nedstämdhet kan vara en naturlig del i förberedelserna inför döden och behöver
inte alltid behandlas med läkemedel. Här är samtalsstöd viktigt. Adekvat
nedstämdhet kan emellertid övergå i en invalidiserande behandlingsbar depression,
ofta med inslag av plågsam ångest. SSRI-preparat är idag förstahandsmedel både
mot depression och ångest.
Sömnsvårigheter
Orsaken skall förstås utredas och onödiga orsaker, såsom otillräckligt behandlad
smärta skall åtgärdas. Besväras patienten av en diffus plågande oro, kan det
behövas anxiolytika dagtid. Nattvilan är viktig. Svåra tankar blir alltid värre på natten.
Insomningssvårigheter skall därför behandlas frikostigt. Använd bensodiazepiner
alternativt zopiklon (Imovane) eller zolpidem (Stilnoct). Om längre och djupare sömn
behövs kan levomepromazin (Nozinan) i låg dos prövas, dock ej senare än kl. 20.00
för att undvika hang-over-effekt nästa dag.
Förvirringstillstånd
Förvirringstillstånd förekommer ibland vid behandling med morfin, steroider, H2antagonister samt bensodiazepiner. Utsättande av medlet eller dosreduktion är
oftast den rätta åtgärden. Äldre patienter får lätt förvirringstillstånd vid byte av miljö
och självläker oftast. Vid infektioner, urinstämma och förstoppning hos äldre ses ofta
förvirring. Här är det viktigt med riktad behandling. Förvirringstillstånd kan också ha
en metabolisk orsak, såsom hyperkalcemi, njursvikt, leversvikt, hyper- eller
hypoglykemi, där grundorsaken kan behandlas. Förvirring kan även bero på
hjärnmetastaser och behandlas då med kortison, exempelvis betametason
(Betapred) 12-16 mg initialt och därefter nedtrappning. Oftast räcker det med
haloperidol (Haldol) eller risperidon (Risperdal) 0,5 mg x 2. När alla andra möjligheter
prövats, kan midazolam (Dormicum) i låg dos subkutant (0,5-1 mg per timme)
fungera vid förvirring med oro i det terminala skedet. Anhöriga bör informeras noga,
eftersom det är de som många gånger plågas mest.
58
Trötthet
Uteslut behandlingsbar åtgärd, såsom blodtransfusion, om orsaken är anemi.
Trötthet är annars ett mycket svårbehandlat symptom oavsett om det beror på
sjukdomen i sig eller är en läkemedelsbiverkan. Det är inte alltid lämpligt att sänka
dosen av ett verksamt läkemedel, men det skall naturligtvis övervägas om
möjligheten finnes. Koffein hjälper ibland och en låg dos kortison kan också prövas.
Muskelryckningar
Ses vid bruk av morfin, framför allt vid höga doser. Man bör försöka att minska dosen
om detta går utan att ge patienten mer smärtbekymmer. Om dosminskning inte är
möjlig skall patienten informeras om att muskelryckningarna beror på
morfinbehandlingen, för att på så sätt lättare acceptera symptomet. Vid manifesta
myoklonier bör man misstänka ansamling av morfinmetaboliter. Kontrollera Skreatinin. Om patienten visar begynnande njursvikt, byt till ketobemidon eller
fentanyl.
Förlamning
Plötsligt påkommande parapares hos en cancerpatient kan bero på metastasinväxt
spinalt. Om patienten inte opereras inom ett dygn blir paresen som regel bestående.
Här är det bråttom med kontakt med onkolog, ortoped eller neurokirurg om patienten
skall kunna bibehålla sin gångförmåga livet ut. Om paresen beror på
hjärnmetastaser, undersök om strålbehandling kan hjälpa, annars skall kortison
sättas in. Den avsvällande effekten ger ibland ett remarkabelt positivt resultat.
Odör
Oftast lider anhöriga och vårdpersonal mer än patienter av detta bekymmer. Tänk på
god allmän hygien och vädring. Vissa cancersår ger en obehaglig lukt, framför allt vid
samtidig förekomst av anaeroba infektioner. Metronidazol (Flagyl) 400 mg x 3
peroralt hjälper åtminstone temporärt och kan upprepas vid behov. Illaluktande sår
tvättas med fördel med 1% klorhexidinlösning och omlägges med kolkompresser.
Klåda
Klåda är plågsamt framför allt om patienten inte får sova. Utred orsaken men ge
samtidigt symptombehandling med exempelvis klemastin (Tavegyl) 1 x 3 peroralt.
Kolestyramin (Questran) hjälper vid svår klåda, p.g.a. ikterus, men smakar
obehagligt. Överväg om inläggande av en endoprotes kan hjälpa för att få en svår
59
ikterus att klinga av. Torr hud ger klåda och skall behandlas med mjukgörande
krämer. Någon gång kan HC-kräm behövas. Klåda kan också vara ett s.k.
paramalignt fenomen och behandlas endast symptommässigt, här kan även kortison
ha effekt.
Blödningar
Blödningar från urinblåsan kan ge urinstämma, p.g.a. koagler och skall därför spolas.
Blödningar från urinblåsa, vagina eller livmoder, p.g.a. cancerväxt, kan oftast
framgångsrikt behandlas med palliativ strålbehandling. Behandlingen är enkel och
kan ges vid några få behandlingstillfällen. Tranexamsyra (Cyklokapron) kan ha effekt
vid blödande gynekologiska tumörer. Lypressin kan användas vid tamponering av
vaginala blödningar (lokalt eller som injektion efter spädning). Blödande sår kan
behandlas med kompresser indränkta med adrenalin 1:1000. Dessa trycks mot
sårytan. Tänk på att blödningar aldrig gör ont men att de är mycket obehagliga att se.
Bedöm om patientens blödning kan behandlas och vidtag åtgärder med ledning av
detta. Överväg blodtransfusion. Vid blödningar via munnen kan man dämpa
belysningen i rummet så att patienten i första hand slipper se blödningen. Använd
gärna mörka handdukar i stället för ljusa vid avtvättning. Försök inte att behandla
blödningar när patienten befinner sig i en terminal situation.
60
ANDNINGSSVÅRIGHETER (DYSPNÉ)
Andningssvårigheter, dyspné, är en subjektiv upplevelse, som ger ångest och är ett
plågsamt tillstånd, både för patient och för oroliga anhöriga. Tillståndet är vanligt, mer
än hälften av alla cancerpatienter upplever dyspné i livets slutskede. Vid dyspné bör
behandlingen föregås av en analys enligt nedanstående schema:
•
Är orsaken astma eller annat obstruktivt tillstånd? Behandla på sedvanligt
sätt.
•
Tumörer som trycker på bronkträdet? Vena cava syndrom? Kan ibland
framgångsrikt strålbehandlas. Kortison kan minska trycket genom minskad
svullnad runt tumören.
•
Akut smärtsam retning eller lungödem? Morfin dämpar lufthunger akut och
samtidigt även oro. Bensodiazepiner kan ibland behövas som tillägg. Morfin kan
ges i nebulisator och har god lokal effekt. Vid svår dyspné kan morfin 2,5 mg
kombineras med dexametason 2,0 mg i 2,5 ml isoton NaCl-lösning och
administreras var 4:e timme. Vid pleuravätska kan tappning ha stort palliativt
värde.
•
Allmän cancerutlöst dyspné? Kortison har ofta god effekt.
•
Hjärtsvikt som huvudorsak (vanligt hos kakektiska patienter)? Ge diuretika.
•
Pleuravätska som huvudorsak? Gör pleuratappning och eventuellt pleurodes.
•
Uttalad ascites som trycker upp diafragma? Gör buktappning.
•
Ångest / känsla av att inte få luft / kvävningskänsla? Ge bensodiazepin akut
intravenöst.
•
Hypoxi? Syrgas skall endast ges vid hypoxi (inte vid enbart koldioxidretention).
FEBER OCH NATTSVETTNINGAR
Patienter med tumörsjukdom har ofta förhöjd temperatur, oftast subfebrilitet på
morgon och drygt 38°C på kvällen. Det är viktigt att skilja detta från feber på grund av
infektion. En tumörutlöst feber har ofta en jämn svängning mellan cirka 37,5 och
38,5°C över dygnet, medan feber vid en infektion ofta har en mer svängande bild. Vid
tumörfeber upplever patienten ofta plågsamma nattsvettningar. Dessa kan
framgångsrikt behandlas med en låg dos av ett NSAID-preparat, t.ex. indometacin
(Confortid) 25 mg var 8:e timme. Ett alternativ i slutskedet är kortison, t.ex.
61
betametason (Betapred) 2 mg per dygn. Även paracetamol (Alvedon) som ges jämt
över dygnet kan fungera.
HYPERKALCEMI
Hyperkalcemi är ovanligt vid gynekologisk cancer, men plågsamt för den som
drabbas. Initiala symptom är trötthet och orkeslöshet, därefter kommer törst,
förstoppning och illamående och sist tillkommer neurologiska symptom och
hjärtbesvär. Behandlingen utgörs av vätska parenteralt, diuretika samt bisfosfonater,
till en början parenteralt. Detta ger i allmänhet snabb effekt. Vid svåra
förvirringstillstånd och kräkningar bör patienten läggas in på sjukhus. Låt patienten
stå kvar på perorala bifosfonater om det finns fortsatt risk för fortsatt hyperkalcemi.
MIKTIONSSVÅRIGHETER
Vid akut urinstämma skall tappning göras omgående. Vid akut morfinutlöst
urinstämma kan diazepam 5-10 mg intravenöst räcka för att få igång
vattenkastningen. Undvik KAD om möjligt. Suprapubisk kateter är bättre för patienten
om den skall sitta kvar en längre tid.
TÖRST
Törst har två orsaker: (1) för lite vätska och (2) för mycket salt. Endast dehydrering
lindras av parenteral vätsketillförsel. Törst försvinner av utspänd magsäck samt
fuktning av munhålan var 20:e minut. Anhöriga tror ofta att "dropp" är bäst när
patienten inte längre kan dricka. Att ge intravenös vätska sista levnadsdygnen, när
de olika organsystemen sviktar, ger ofta bara bekymmer med ökad risk för
lungödem.
ÖDEM
Utred orsaken. Behandla hjärtsvikt om detta är orsaken. Generella ödem, p.g.a.
proteinbrist, behandlas med fördel med diuretika. Svullna ben behandlas med
stödstrumpor. Diuretika är ofta en handikappande behandling och hjälper dåligt vid
organiserade, bindvävsomvandlade lymfödem. Lymfödem är svårbehandlade, men
speciell sjukgymnastisk massagebehandling kan lindra.
62
LITTERATUR
Epidemiologi och etiologi
Sorbe B, Frankendal B. Gynekologisk onkologi. Kapitel 5, sid. 98-105, kapitel 12, sid.
232-258. Studentlitteratur, Lund, 2000.
Coppleson M. Ed. Gynecologic Oncology. Fundamental Principles & Clinical
Practice. Vol. 1, pp. 381-527, 1981.
Rotkin ID. A comparison review of key epidemiological studies in cervical related to
current searches for transmissible agents. Cancer Res 33: 1353, 1973.
Cancer Incidence in Sweden 1995. Centre for epidemiology. The Swedish Cancer
Registry. National Board of Health and Welfare. ISBN 91-7201-128-8. S-106 30
Stockholm, Sweden.
Waterhouse J, Muir C, Correa P, Powell J (Eds.). Cancer Incidence in Five
Continents. Vol. III. IARC Scientific Publication No. 15. Lyon: International Agency
for Research on Cancer, 1976.
Hording U, Teglbjaerg CS, Visfeldt J, Bock JE. Human papillomavirus type-16 and
type-18 in adenocarcinoma of the uterine cervix. Gynecol Oncol 46: 313-316, 1992.
Crook T, Wrede D, Tidy JA, Mason WP, Evans DJ, Vousden KH. Clonal p53
mutation in primary cervical cancer: Association with human-papillomavirus-negative
tumours. Lancet 339: 1070-1073, 1992.
Prognostiska faktorer
Slattery M, Overall J, Abbot T, et al. Sexual activity, contraception, genital infections,
and cervical cancer: Support for sexually transmitted disease hypothesis. Am J
Epidemiol 1989; 130: 248-58.
63
Alvarez R, Potter M, Soong S, et al. Rationale for using pathologic tumor dimensions
and nodal status to subclassify surgically treated stage IB cervical cancer patients.
Gynecol Oncol 1991; 43: 108-12.
Delgado G, Bundy B, Zaino R, et al. Prospective surgical-pathological study of
disease-free interval in patients with stage IB squamous cell carcinoma of the cervix:
a Gynecologic Oncology Group study. Gynecol Oncol 1990; 38: 352-7.
Kristensen GB, Abeler VM, Risberg B, et al. Tumor size, depth of invasion, and
grading of the imvasive tumor front are the main prognostic factors in early
squamous cell cervical carcinoma. Gynecol Oncol 1999; 74: 245-51.
Benedetti-Panici P, Maneschi F, Scambia G, et al. Lymphatic spread of cervical
cancer: an anatomical and pathological study based on 225 radical hysterectomies
with systematic pelvic and aortic lymphadenectomy. Gynecol Oncol 1996; 62: 19-24.
Kamura T, Shigematsu T, Kaku T, et al. Histopathological factors influencing pelvic
lymph node metastasis in two or more sites in patients with cervical carcinoma
undergoing radical hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand 1999; 78: 452-7.
Sakuragi N, Satoh C, Takeda N, et al. Incidence and distribution pattern of pelvic and
paraaortic lymph node metastasis in patients with stages IB, IIA, and IIB cervical
carcinoma treated with radical hysterectomy. Cancer 1999; 85: 1547-54.
Soisson AP, Soper JT, Clarke-Pearson DL, et al. Adjuvant radiotherapy following
radical hysterectomy for patients with stage IB and IIA cervical cancer. Gynecol
Oncol 1990; 37: 390-5.
Stendahl U, Willén H, Willén R. Classification and grading of invasive squamous cell
carcinoma of the uterine cervix. Acta Radiol Oncol Radiat Phys Biol 1979; 18: 48196.
64
Stock RJ, Zaino R, Bundy BN, et al. Evaluation and comparison of histopathologic
grading systems of epithelial carcinoma of the uterine cervix: Gynecologic Oncology
Group studies. Int J Gynecol Pathol 1994; 13: 99-108.
Zaino RJ, Ward S, Delgado G, et al. Histopathologic predictors of the behavior of
surgically treated stage IB squamous cell carcinoma of the cervix. A Gynecologic
Oncology Group study. Cancer 1992; 69: 1750-8.
Graflund M, Sorbe B, Hussein A, et al. The prognostic value of histopathologic
grading parameters and microvessel density in patients with early squamous cell
carcinoma of the uterus. Int J Gynecol Cancer 2002; 12: 32-41.
Bryne M, Boysen M, Alfsen CG, et al. The invasive front of carcinomas. The most
important area for tumour prognosis? Anticancer Res 1998; 18: 4757-64.
Sexualitet och cervixcancer
Dennerstein L, van Hall E. Sexual problems. In: Psychosomatic Gynecology.
Casterton Hall, England: The Parthenon Publishing Group, 1986: 35-54.
Andersen BL. Predicting sexual and psychologic morbidity and improving the quality
of life for women with gynecologic cancer. Cancer 1993; 71: 1678-90.
Lamb MA. Psychosexual issues: The woman with gynecologic cancer. Semin Oncol
Nurs 1990; 6 (3): 237-43.
Lalos A, Lalos O, Stendahl U. Experiences of male partner in cervical and
endometrial cancer - a prospective interview study. J Psychosom Obstet Gynecol
1995; 16: 153-65.
Bos-Branolte G. Infertility: a price for cancer cure. In: Dennerstein L, Fraser I, eds.
Hormones and Behavior. Amsterdam: Elsevier, 1986: 575-84.
Hutchinson KA. Androgens and sexuality. Am J Med 1995; 98 (suppl 1A): 111S115S.
65
Walling M, Andersen BL, Johnson SR. Hormonal replacement therapy for
postmenopausal women: a review of sexual outcomes and related gynecologic
effects. Arch Sex Behav 1990; 19 (2): 119-37.
Seibel MM, Freeman MG, Graves WL. Carcinoma of the cervix and sexual function.
Obstet Gynecol 1980; 55: 484-7.
Bruner DW, Lanciano R, Keegan M, Coru B et al. Vaginal stenosis and sexual
function following intracavitary radiation for the treatment of cervical and
endometrial carcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1993; 27: 825-30.
Grigsby PW, Russell A, Bruner D, Eifel P et al. Late injury of cancer treatment
of the female reproductive tract. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1995; 31(5):
1281-99.
van Basten JPA, Hoekstra HJ, van Driel MF, Koops HS et al. Sexual dysfunction
in nonseminoma testicular cancer patients is related to chemotherapy-induced
angiopathy. J Clin Oncol 1997; 15 (6): 2442-48.
Annon JS. The PLISSIT model: A proposed conceptual scheme for the
behavioral treatment of sexual problems. J Sex Edu Therapy 1976; 2 (2): 1-15.
Palliativ medicin
Beck- Friis B, Strang P, eds. Palliativ Medicin. 2:a uppl. Falköping: Liber förlag, 1999.
Doyle D, Hanks W, MacDonald N, eds. Oxford Textbook of Palliative Medicine.
Oxford: Oxford University Press, 1998.
Strang P. Palliativ Medicin. Frågor och Svar. ASTRA 1997.
Waller A, Caroline N. Handbook of Palliative Care in Cancer. Butterworth &
Heinemann, 1996.
66