Hälsa och samhälle
RISK FÖR KARDIOVASKULÄR
SJUKDOM OCH CANCER
BLAND SKIFT OCH
NATTARBETANDE
SJUKSKÖTERSKOR
JANE ZÖLLER
ANNA ÅBERG
Examensarbete i omvårdnad
Nivå 61-90 p
Sjuksköterskeprogrammet
Januari 2010
Malmö högskola
Hälsa och samhälle
205 06 Malmö
RISK FÖR KARDIOVASKULÄR SJUKDOM
OCH CANCER BLAND SKIFT OCH
NATTARBETANDE SJUKSKÖTERSKOR
EN LITTERATURSTUDIE MED INRIKTNING PÅ
KVINNORS OCH SJUKSKÖTERSKORS HÄLSA
JANE ZÖLLER
ANNA ÅBERG
Zöller, J & Åberg, A. Risk för kardiovaskulärsjukdom och cancer bland skift och
nattarbetande sjuksköterskor? En litteraturstudie med inriktning på kvinnors och
sjuksköterskors hälsa. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö
högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2010.
Skiftarbete med nattarbete är vanligt förekommande i sjuksköterskors arbetsliv.
Det finns många studier som visar på negativa fysiologiska och psykosociala
korttidseffekter av skift- och nattarbete som sömnstörningar, trötthet och
störningar av basala biologiska funktioner. Betydligt mindre är känt om vilka
långtidseffekter på hälsan skift- och nattarbete medför. Vi har därför genomfört en
litteraturstudie i syfte att undersöka sambandet mellan skift- och nattarbete och
långsiktiga hälsoeffekter, hos sjuksköterskor och kvinnor. Resultatet baseras på
tio originalartiklar. Sammanfattningsvis visar litteraturstudien att det finns ett
samband mellan ökad risk för kardiovaskulär sjukdom samt även ett samband
med ökad risk för cancer hos nattarbetande kvinnor och sjuksköterskor.
Nyckelord: dygnsrytm, hälsorisker, kvinnor, melatonin, sjuksköterska, skiftarbete,
sömn.
1
RISK OF CARDIOVASCULAR DISEASE AND
CANCER AMONG SHIFT AND NIGHT
WORKING NURSES
A LITERATURE REVIEW WITH SPECIAL ATTENTION
TO WOMEN’S AND NURSE’S HEALTH.
JANE ZÖLLER
ANNA ÅBERG
Zöller, J & Åberg, A. Risk for cardiovascular disease among shift and working
nurses. A literature review with special attention to women’s and nurse’s health.
Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health
and Society, Department of Nursing, 2010
Shift and night work is common in nurse’s profession. There are several studies
that show a connection between short term negative physiological, psychological
and social effects such as sleep disturbances, fatigue and disturbed basic
biological functions. The long term effects on health of shift and night work is not
as well established. Therefore we have performed a literature study with the
intention to investigate if there is a connection between shift and night work and
long term health effects, in women and nurses. The results are based on ten
original articles. In conclusion, the literature study suggests an association
between shift and night work and increased risk for cardiovascular disease and
with cancer in night working women and nurses.
Keywords: circadian rhythm, health risks, melatonin, nurse, shift work, sleep,
women
2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING
5
BAKGRUND
Hälsa kan definieras på olika sätt
Sömn
Melatonin
Arbetstidslagen
Det sociala livet och tid till fritid
Nattarbete och negativa fysiologiska effekter
5
6
6
7
8
8
9
SYFTE
Frågeställning
10
10
METOD
Inklusionskriterier
Databassökning
10
11
11
RESULTAT
Inledning till kardiovaskulära hälsoeffekter
Hjärtinfarkt och koronar hjärtsjukdom
Ischemisk stroke
Cirkulationsorganens sjukdomar
Sammanfattning av kardiovaskulära sjukdomar
Inledning till cancer
Endometriecancer
Kolorektal cancer
Bröstcancer
Sammanfattning av cancer
12
14
14
15
15
15
16
16
16
16
17
DISKUSSION
Metoddiskussion
Resultatdiskussion
Kardiovaskulära hälsoeffekter
Hjärtinfarkt och koronar hjärtsjukdom
Ischemisk stroke
Cirkulationsorganens sjukdomar
Cancer
Endometriecancer
Kolorektal cancer
Bröstcancer
Överförbarhet till svenska förhållanden
17
17
18
18
19
20
21
21
21
22
22
22
SLUTSATS
23
REFERENSER
24
BILAGOR
27
3
INLEDNING
Många funktioner i dagens samhälle kräver arbetskraft tjugofyra timmar om
dygnet (Boisard et al, 2002: Åkerstedt, 2001a). Ett exempel på det är sjukvården
som måste fungera med samma kvalitet under dygnets alla timmar. Skift- och
nattarbete är därför en del av många kvinnors och sjuksköterskors liv. Även inom
tillverkningsindustrin finns det många företag i Sverige och runt om i världen som
arbetar på oregelbundna arbetstider. Skiftarbete och nattarbete sysselsätter allt fler
människor i vårt samhälle. Enligt en rapport från Europeiska Unionen (EU)
arbetade år 2000 endast 24 % av arbetskraften mellan kl. 7.30-8.00 och 17.0018.00 måndag till fredag (Boisard et al, 2002). Rapporten visar också att 18.8% av
allt arbete involverar skiftarbete som utförs nattetid.
Skift- och nattarbete medför en rad fysiologiska och psykosociala korttidseffekter
(Costa 2003: Garbarino 2002: Åkerstedt, 2001a: Åkerstedt, 2001b: Åkerstedt,
2003). Grundläggande nödvändiga behov som sömnen rubbas av nattarbete, vilket
stör den normala dygnsrytmen i flera fysiologiska och psykosociala funktioner.
Detta medför en direkt omedelbar effekt med sömnstörningar, trötthet, störningar i
familje och sociala liv, risk för olyckor och utbrändhet. Frågan är vad detta leder
till på lång sikt.
Då skift och nattarbete har en rad kända negativa fysiologiska och psykosociala
korttidseffekter har vi gjort en litteraturstudie för att undersöka om skift- och
nattarbete också har negativa långtidseffekter på kvinnors och sjuksköterskors
hälsa, vad gäller kardiovaskulära sjukdomar och cancer som är de två enskilt
vanligaste hälsoriskerna (Socialstyrelsen, 2008). Detta är viktigt inte minst med
tanke på att alltmer arbete utförs som skift- och nattarbete och allt fler
arbetstagare inklusive sjuksköterskor exponeras för de potentiella risker som skiftoch nattarbete medför.
BAKGRUND
Enligt kompetensbeskrivning för sjuksköterskor ska sjuksköterskan medverka i
arbetsmiljöarbetet och även kunna uppmärksamma arbetsrelaterade risker och
aktivt förebygga dessa (Socialstyrelsen, 2005). Det åligger också sjuksköterskan
att informera patienter om hälsorisker och uppmärksamma patienter som inte
själva uttrycker behov av information. Det finns således enligt
kompetensbeskrivningen flera olika orsaker för att intressera sig för
arbetsrelaterade hälsorisker: både vad gäller patienternas hälsa och
sjuksköterskekårens egna arbetsrelaterade hälsorisker. Uppenbara och
arbetsrelaterade hälsorisker som t.ex. asbestexponering får en stor uppmärksamhet
i samhället och mycket åtgärder sätts in. Vad gäller för potentiella och inte direkt
synliga och uppenbara arbetsmiljörisker som skift- och nattarbete har betydligt
mindre åstadkommits.
Sjukvården är en av de verksamheter som måste pågå dygnet runt. Därför är det
vanligt att sjuksköterskan arbetar på natten. På flera ställen inom vården har man
numera treskiftsscheman med blandad tjänstgöring natt, kväll och dag (Arndorff,
2010). Nattarbete räknas det som utförs mellan klockan 22 och 06.
Det finns troligtvis både fördelar och nackdelar med att arbeta natt skift
(Samuelsson, 2005). Det finns många som väljer att arbeta nattetid för att de
upplever att de har mer tid för familj och egna intressen. Det är emellertid känt att
4
skift- och nattarbete har många kortsiktiga negativa effekter på välbefinnande och
fysiologiska och psykosociala funktioner (Costa, 2003: Garbarino, 2002:
Åkerstedt, 2003). Människan är anpassad till att vara aktiv under dagtid och
återhämta sig och vila på natten.
Hälsa kan definieras på olika sätt
Enligt WHO (1948) är definitionen av hälsa följande: ”Health is a state of
complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of
disease or infirmity”. WHO definierar således hälsa som fysiskt, psykiskt och
socialt välbefinnande. WHO har en subjektiv syn på hälsa som har med hur
individen upplever trivsel, glädje och tillfredställelse och hur de hanterar
motgångar som vantrivsel. En annan definition på hälsa är enligt Davis (2009, s
28): “Health is best seen as an ongoing outcome from the continuing processes of
living life well. Living life well would be defined in terms of wealth,
relationships, coherence, fitness and adaptability”. En tredje definition av hälsa är
det holistiska. Hälsa är när individen är handlings kraftig och kan uppnå sina egna
uppställda mål. Utifrån det holistiska synsättet anses inte en fysisk eller psykisk
sjuk person ha ohälsa om hon/han kan anpassa sin vardag till de krav som ställs.
Ett annat begrepp som används för att förklara det holistiska synsättet är
standardomständigheter. Det innebär att det finns vissa kulturella skillnader. Inom
vissa kulturer förväntas kunna utföra vissa handlingar som i andra länder inte
krävs. Hälsa handlar om relationen till den egna individen och relationen till
omgivningen (Nordenfelt, 1986).
I vårt arbete använder vi oss av WHO definition av hälsa då den är sedan länge
allmänt vedertagen och har inte ändrats sedan den antogs 1948 (WHO, 1948).
Sömn
Människor och de flesta levande organismer har en biologisk klocka med en
dygnsrytm på ca 24 h (Lu & Zee, 2006). Dygnsrytmen påverkas till stor del av
dagsljuset. Under dygnet förändras hormoner och andra fysiologiska processer
rytmiskt (Roehrs, 2000: Stanley, 2005: Åkerstedt, 2001b Åkerstedt & Nilsson,
2003). Den första perioden av naturlig sömnighet infaller mellan midnatt och
klockan 07. Den andra perioden av naturlig sömnighet infaller på eftermiddagen
mellan klockan 13 och 16. Särskilt trött blir man vid denna tid om sömnen varit
dålig under den föregående natten. Människan sover ca en tredjedel av livet. Det
är individuellt hur mycket människan sover men i genomsnitt sover en vuxen
person 7,5h per natt. De individer som har bra sömnkvalitet med mycket
djupsömn är effektivare sovare och behöver mindre sömn, vilket anses förklara
variationer i sömnbehovet. En del människor kan vara mer aktiva och alerta på
morgonen medan andra är mer alerta och aktiva på kvällen. Åttio procent av oss
befinner sig dock någonstans mitt emellan. För en utpräglad morgonaktiv person
kan det vara mycket svårt att klara av nattarbete medan en kvällsmänniska kan ha
lättare att klara av det.
I sömnen pågår processer i kroppen som inte är aktiva när man är vaken
(Åkerstedt, 2001b: Åkerstedt & Nilsson, 2003).
En del hormoner minskar och andra ökar. Det sker reparationsprocesser både
fysiskt och psykiskt. Kroppen återhämtar sig.
5
Sömnen indelas i fem olika stadier kallade stadium I-IV och REM sömn, rapid
eye movement sleep (Roehrs, 2000: Stanley, 2005: Åkerstedt, 2001b Åkerstedt &
Nilsson, 2003). Stadium I-IV representerar de olika sömnstadierna efter att man
somnat med successivt ökande djup. De kallas också non-REM sömn. Stadium I
är insomningsstadiet, då man känner sig dåsig. Under insomningsstadiet som
varar ca 5-10 minuter är människan lättväckt. Stadium II kallas den stabila
sömnen. Hit räknas nästan hälften av all sömn. I detta stadium kan man väckas av
en vanlig samtalston. Efter ca 10-20 minuter infaller stadium III och IV som
kallas för djupsömnen. Ungefär 10-15 % av den totala sömnen består av
djupsömn. Sömnen är mest djupsömn under den tidiga natten och mest lättsömn
och REM sömn (rapid eye movement sleep) under den senare delen av natten.
Under stadium III och IV d.v.s. djupsömnen blir andningen regelbunden och
långsam. Hjärtfrekvensen sänks. I hjärnan pågår aktiva processer. Hjärnan laddar
om och minnet sorters upp. Insöndringen av stresshormonet kortisol minskar och
även TSH-insöndringen minskar medan t.ex. melatonin, testosteron och
tillväxthormon ökar. Immunförsvaret aktiveras. Glukos och lipidregleringen
återställs. Djupsömnen betraktas således som kroppens dagliga process att
återhämta sig. Varje vaken timme återbetalas med ca tre minuters djupsömn.
Kroppen behöver minst två timmars djupsömn per dygn. Det femte och sista
stadiet är drömstadiet med REM sömn, som är en helt annan typ av sömn. REM
sömnen anses ha stor betydelse för inlärningsprocessen. REM sömnen utgör ca 20
% av den totala sömnen. I detta stadium ökar andnings och hjärtfrekvensen och
blodtrycket stiger. De viljestyrda musklerna blir däremot helt avslappnade och
man kan inte röra sig alls eller resa sig upp. Människan blir kallblodig under REM
sömnen d.v.s. förlorar förmågan att svara på förändringar i omgivningstemperatur
och reglera kroppstemperaturen. Alla cyklerna avlöser varandra rytmiskt. Varje
cykel är ca 80-100 minuter och upprepas 4-5 gånger per natt (Roehrs, 2000:
Stanley, 2005: Åkerstedt, 2001b Åkerstedt & Nilsson, 2003).
Melatonin
Melatonin är en utvecklingsmässigt välbevarad molekyl och viktig för sömnen
(Grant et al, 2009: Zawilska et al, 2009). Den finns i ett brett spektrum av
organismer. Den finns förutom hos människa och andra högre organismer även
hos bakterier, protozoer, svamp, växter och ryggradslösa djur. Att molekylen
återfinns i primitiva livsformer talar för att den har en viktig fysiologisk betydelse.
Hos ryggradsdjur produceras melatonin till största delen i tallkottskörteln. Det
finns även en viss tillverkning av melatonin i näthinnan där den produceras av
ljuskänsliga celler. Vid bildningen av melatonin krävs bland annat serotonin.
Produktionen av melatonin styrs av dygnsrytmen med en hög produktion under
natten och en låg under dagen. Även däggdjur som är nattaktiva i naturen har
detta mönster. En exposition av ljus under natten gör att produktionen av
melatonin minskar snabbt. Hos människan ökar melatoninproduktionen när det
blir mörkt och når en topp någon gång mitt under natten och minskar under andra
halvan av natten för att nå dagtidsvärden tidigt på morgonen. Hos människan styrs
melatoninproduktionen framför allt av ljuset. Helt blinda personer har en helt
frikopplad dygnsrytm där de har mycket svårt att sova på natten och tar många
tupplurar under dagen. De kan ha sin högsta nivå av melatonin mitt på dagen.(a.a)
Melatoninreceptorer finns på flera ställen i kroppen. De finns i CNS, näthinnan,
artärerna, hjärtat, lungorna, levern, njurarna, huden, tarmarna och i T och B
lymfocyter. Melatoninproduktionen minskar med åldern. Melatonins viktigaste
uppgift hos människan tros vara att styra sömnen och temperaturrytmen men det
6
påverkar också glukosbalansen, immunsystemet och kardiovaskulära funktioner
(Grant et al, 2009: Zawilska et al, 2009).
Arbetstidslagen
EU kommissionen upprättade 2003 direktiven i 2003/88/ EG för att skydda
medlemsländernas arbetstagare hälsa och säkerhet (Arbetsmiljöverket, 2008).
Direktiven tar upp arbetstagarnas rätt till vila d.v.s. rätt till semester, veckovila
och dygnsvila och anger hur mycket arbete som får utföras. År 2005 förändrades
arbetstidslagen och minimikraven tydliggjordes för att anpassas till direktiven.
Arbetstidslagen är dispositiv d.v.s. att avtal kan förhandlas bort så länge det inte
medför sämre villkor för arbetstagarnas hälsa och säkerhet. Eftersom vården har
kollektivavtal dröjde det ända till 2007 innan lagen började användas, dock med
särskilda undantag. Arbetsmiljöverket har godkänt undantag för sjukvården.
Avbrott i arbetet är reglerat i arbetstidslagen. Arbetstagaren har rätt till dygnsvila,
vilket innebär att man har 11 timmars sammanhängande ledighet under ett dygn.
får inte överstiga 8 timmar per dygn. Nattarbete får inte överstiga 8 timmar per
dygn. Arbetstidslagen är ofta svår att tillämpa i verkligheten. Såväl 8 och 11
timmars reglerna har ställt till problem. Enligt arbetstidslagen är nattarbete d.v.s.
arbete som sker mellan klockan 0.00-05.00 förbjudet, eftersom i den 11 timmars
sammanhängande dygnsvilan ska tiden mellan midnatt och kl. 5 på morgonen
vara inkluderad. Arbetstidslagen medger emellertid att arbete bedrivs mellan
dessa klockslag om det är nödvändigt p.g.a. arbetets natur, allmänhetens behov
och andra speciella omständigheter. Arbetstagaren har även rätt till rast, däribland
lunch rast som ska infalla senast 5 timmar efter arbetets början. Måltidsuppehåll
på arbetsplatsen kan ersätta rast under en kortare tids period. Arbetstagarna har
rätt att ta spontana pauser då och då. Om det inte är möjligt är arbetsgivarna
skyldiga att föra in pauser i arbetsschemat. Pauserna ska anpassas till
arbetssituationen. Pausernas längd och antal är inte angivna i arbetstidslagen. (a.a)
Det sociala livet och tid till fritid
Det sociala livet tycks påverkas negativt speciellt för kvinnor (Åkerstedt 2001a:
Åkerstedt 2004). Troligen beror det på att de tar större ansvar för hem och barn.
Skift- och nattarbetare kan uppleva att har för lite tid till sociala aktiviteter och
känner sig ständigt trötta. Många har inte frivilligt valt att arbeta natt och för dem
kan det vara ännu svårare att klara det. Tjugofem procent av människor är
morgonmänniskor och 25 % är kvällsmänniskor som lättare klarar ett nattarbete.
Hälsan kan emellertid påverkas negativt av nattarbete även för kvällsmänniskor.
I en rapport gjord av Region Skåne 2005 intervjuas och kartläggs nattarbetande
sjuksköterskor och undersköterskor (Samuelson, 2005). I rapporten framkom det
att nattarbetare arbetar mer deltid än dagpersonal. De deltidsarbetande som arbetar
natt är i huvudsak kvinnor. Sjuksköterskorna som arbetade natt hade en något
högre sjukfrånvaro med heltidssjukskrivningar än de som enbart arbetade dag.
Även en kvalitativ analys gjordes med intervju av sju kvinnliga sjuksköterskor
och biomedicinska analytiker samt fem kvinnliga och två manliga
undersköterskor intervjuades. Samtliga som intervjuades trivdes bra med att
arbeta natt och hade själv valt det. De upplevde alla att deras hälsa var god. De
tyckte det var både ekonomiska och sociala fördelar. De upplevde att det passade
deras familjeliv och fritidsintressen bättre. Deras barn behövde inte så mycket
barnomsorg. Det som de upplevde som negativt var när de arbetade natt på
helgerna. Nattheltidsarbete upplevdes även slita på parrelationerna, då tiden att
träffa sin partner blir knapp. Negativt för ständigt nattarbetande var också sämre
7
möjligheter till kompetensutveckling samt minskad delaktighet och brist på
information. Samtliga intervjuade ville ha mer kunskap om hur de skulle få bästa
sömn och hälsa vid nattarbete.
Nattarbete och negativa fysiologiska
effekter
Av de anställda inom vård och omsorg hade 16,6 % arbetat natt minst en gång i
veckan (Statistiska centralbyrån, 2005). Tolv procent av svenskarna arbetar
oregelbundna arbetstider med delvis nattarbete. Två procent arbetar enbart natt.
Skiftarbetaren får ofta ett oregelbundet sömnmönster och sömnrytmen störs hela
tiden (Åkerstedt, 2001: Åkerstedt, 2002: Åkerstedt, 2003: Åkerstedt, 2004). Detta
kan leda till att de känner trötthet när de är vakna och får sämre prestations
förmåga. Av olyckor och felbedömningar som sker nattetid anses 20- 25 % av
dem bero på trötthet. Kroppstemperaturen och ämnesomsättningen är som allra
lägst under de tidiga morgontimmarna, då förmågan att utföra krävande aktiviteter
minskar och risken för olyckor och felbedömningar är som allra störst.
När nattarbetaren kommer ut i dagsljuset efter arbetet förhindras omställningen till
nattläge i den biologiska klockan (a.a). Melatoninhalten sjunker då och kroppen
ställs in på dagsläge med ökad ämnesomsättning. Det kan minska omställningen
om nattarbetaren har på sig ett par mörka solglasögon som hindrar melatoninet att
sjunka så mycket. Melatonin är ett hormon som gör att kroppen varvar ner och gör
det lättare att sova. På natten finns det mycket melatonin och på dagen lite.
Dagsljuset styr hormonhalterna. När nattarbetaren ska sova på förmiddagen efter
nattskiftet störs sömnen av den ökande ämnesomsättningen och att kroppen är
inställd på dagsläge. Nattarbetare hoppar oftast över stadium två som är den
stabila sömnen och REM sömnen, drömsömnen. Vid sömnbrist prioriterar
kroppen djupsömnen. Nattarbete ger kraftiga akuta sömnstörningar, bl.a. 2-3
timmars förkortad sömn.
Att alltid arbeta nattskift kan utgöra en reell hälsorisk, då det finns många
negativa korttidseffekter beskrivna (Garbarino, 2002: Knutsson, 2003: Nicholson
& Auria, 1999, Scheer et al, 2009: Åkerstedt, 2003: Åkerstedt, 2004). Leptinhalterna i kroppen minskar. Leptinhalten i kroppen har betydelse för
aptitregleringen. Hungern ökar också under dagtid. Om man endast sover fyra
timmar per dygn i några dagar efter varandra utan att kunna ta igen sömnen ger
det tillfällig insulinintolerans, förhöjda kortisolnivåer, sänkta halter av
tillväxthormon och sänkt uppmärksamhet och minne. För lite sömn kan leda till
infektionssjukdomar, depressioner och koncentrationsproblem. Att vara
nattarbetande kvinna kan enligt vissa studier också påverka menstruationscykeln,
reproduktiva funktioner med minskad fertilitet, öka risken att få missfall, för tidigt
födda barn och mindre barn (a.a).
De två största hälsoriskerna i Sverige är hjärtkärlsjukdom och cancer
(Socialstyrelsen, 2008). Av dem som avled år 2006 dog ungefär 42 % av kvinnor
och män i någon form av hjärtkärlsjukdom. Den näst vanligaste dödsorsaken är
tumörsjukdom som står för 23 % av dödsfallen bland kvinnor och 27 % bland
män. Nattarbete medför en rad kortsiktiga fysiologiska och psykosociala
störningar som skulle kunna påverka risken att utveckla cancer och
hjärtkärlsjukdom (Åkerstedt, 2001a: Åkerstedt, 2003: Åkerstedt, 2004), inklusive
metabola syndromet som är en ansamling av kardiovaskulära riskfaktorer intimt
8
knutna till hjärtkärlsjukdom (De Bacquer et al, 2009: Karlsson, B, 2001: Nyström,
2008). Faktorer som ingår i metabola syndromet är följande: bukfetma, ökat
fasteblodsocker, insulinresistens, ökat blodtryck, ökade triglycerider och sänkt
HDL-kolesterol. Risken för kardiovaskulär död under de kommande 10 åren är
fördubblad vid metabola syndromet. En intressant faktor i sammanhanget är att
det har publicerats studier som kopplar det metabola syndromet till en ökad cancer
risk (Cowey & Hardy, 2006).
En ”tupplur” kan ge återhämtning (Åkerstedt, 2001b: Åkerstedt, 2003). Den bör
då minst vara i tio minuter och som mest i sextio minuter. För nattarbetare är den
bästa tiden för en ”tupplur” vid 4 - 5 tiden på morgonen. Om man ska ta igen
förlorad nattsömn under dagen är det bäst under tidig eftermiddag då det finns en
naturlig sömnighetsperiod. Det kan löna sig för en nattarbetande att ta en
”tupplur” på kvällen före nattarbetet påbörjas.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien är att undersöka om det finns ett samband mellan
skift- och nattarbete och långsiktig hälsopåverkan, speciellt med inriktning på
kvinnor och sjuksköterskor. Vi har valt att undersöka huruvida skift- och
nattarbete påverkar risken att utveckla cancer och hjärt-kärlsjukdom, vilka är de
två dominerande hälsoriskerna i Sverige. Vi har valt att studera kvinnor då de
flesta sjuksköterskor är kvinnor, samt för att kvinnor ofta är mer socialt och
ekonomiskt utsatta än män och därför kan löpa större risk att negativt påverkas av
den negativa stress som skift- och nattarbete utgör.
Frågeställning
Finns det en ökad risk för kardiovaskulär sjukdom eller cancer hos skift- och
nattarbetande kvinnor och sjuksköterskor?
METOD
Syftet kunde bäst uppnås genom en systematisk litteraturstudie. Endast
originalartiklar har valts ut för granskning, vilket innebär att alla artiklarna
kommer från primärkällor och är skrivna av dem som har utfört undersökningen
(Granskär, 2008). Vi har arbetat enligt de kriterier som beskrivits av Forsberg och
Wengström (2003). Texter har valts systematiskt och metoden definierats för
urvalet. Litteraturstudien innehåller en tydlig frågeställning, d.v.s. medför skiftoch nattarbete hos kvinnor och sjuksköterskor en ökad risk för
kardiovaskulärsjukdom eller cancer. Vi har således inriktat översikten på de två
vanligaste hälsoriskerna, nämligen cancer och kardiovaskulärsjukdom. En
sökstrategi finns beskriven under rubriken Databassökning för att identifiera
artiklar. Sökningar gjordes i Pubmed och Cinahl. Först granskades titeln och
sedan abstraktet. De artiklar som stämde överens med inklusions kriterierna och
syftet söktes fram och lästes. Därefter valdes de relevanta artiklarna ut för
inklusion. De artiklar som valdes var kvantitativa, då några kvalitativa ej
identifierades. Vidare beskrivs noggrant enligt nedan inklusions- och
exklusionskriterier. De ingående artiklarnas resultat har analyserats och även
kvalitetsgranskat artiklarna enligt ett definierat bedömningsprotokoll, enligt bilaga
1 som är modifierat efter Willman (2006).
Artiklarna som valdes ut granskades enligt modifierat bedömningsprotokoll sid
154-155 i Willman et al (2006), bilaga 1. Artiklarna granskades noggrant med
avseende på syftet. För att underlätta för läsarna valdes att även presentera
resultaten i en sammanfattande tabell enligt Granskär (2008), (bilaga 2) där fakta
9
om artiklarna presenterats. Detta ger en bra översikt både för författarna och för
läsarna. Författare, titel, tidskrift, syfte, metod, resultat och kvalitet skrevs in i
matrisen (bilaga 2). Båda författarna har läst och granskat alla artiklarna och
tillsammans valt ut vilka som inkluderats. Artiklarna har granskats och
kvalitetsbedömts (hög I, mellan II, låg III kvalitet) enligt rekommendationer av
Willman et al (2006) för granskning och vetenskaplig bedömning av kvantitativ
studie. Protokollet användes och poängbedömdes med 1 poäng per fråga (max
poäng 12). Därefter användes poängen för att gradera kvaliteten i en tregradig
skala: I = ca 80 - 100 % (10-12 poäng), II = ca 60 - 80% (7-9 poäng), III= ca 40 –
60 % (5-6). Artiklar som inte nådde upp till 60 % (7 poäng) bedömdes ha en dålig
kvalitet och exkluderades (Willman et al, 2006).
Inklusionskriterier
Endast artiklar skrivna på engelska valdes. Endast originalartiklar från
internationella tidskrifter utgivna på engelska med Peer review granskning av
oberoende forskare, valdes att granskas för att försäkra tillräcklig kvalitet. Bara
artiklar som undersökte risken att utveckla hjärtkärlsjukdom och cancer
inkluderades. Artiklarna skulle endast undersöka vuxna, kvinnor och
sjuksköterskor. De artiklar som valdes att granskas var också tvungna att avhandla
syftet och frågeställningen med vår litteraturstudie, nämligen risken att utveckla
kardiovaskulär sjukdom eller cancer hos skift- och nattarbetande kvinnor och
sjuksköterskor. Endast artiklar som var sökbara på Pubmed användes. Artiklarna
poängbedömdes enligt Willman et al (2006) och de som inte nådde upp till 60 %
exkluderades, enligt ovan.
Databassökning
Sökning gjordes även på samma sätt på Cinahl men tillförde inget ytterligare.
Ytterligare databaser söktes inte då vi fick ett stort urval artiklar att granska.
I tabell 1a och 1b finns de sökträd som visar hur artiklar söktes fram.
MeSHtermen work/schedule/tolerance användes för att hitta artiklar som handlar
om skift- och nattarbete. För att hitta artiklar som undersöker hjärtkärlsjukdom
användes MeSHtermen cardiovascular disease. För att finna artiklar om cancer
användes MeSHtermen neoplasms. MeSHtermerna female och adult användes för
att avgränsa till kvinnor och vuxna. Fem av de 57 utsökta artiklarna undersökte
om det finns samband mellan kardiovaskulär sjukdom och nattarbete hos
nattarbetande kvinnor (tabell 1a). Alla 5 artiklarna hade tillräckligt god kvalitet
enligt poängbedömningen (hög eller medel) för att inkluderas. Två av dessa
studier undersökte dessutom enbart sjuksköterskor. De andra tre studerade
sambandet mellan kardiovaskulär sjukdom och nattarbete för såväl kvinnor och
män och inte hos sjuksköterskor, men inkluderades då inga andra artiklar kunde
finnas som undersökte risken för kardiovaskulär sjukdom hos sjuksköterskor eller
kvinnor. Tio av de 22 artiklarna i tabell 1b undersökte om det finns ett samband
mellan cancer och nattarbete hos kvinnor, varav fem endast studerade kvinnliga
sjuksköterskor. Alla 10 artiklar hade tillräcklig god kvalitet enligt poäng
bedömningen (hög eller medel) för att inkluderas. Vi valde att inkludera endast de
5 studier som alla undersökte samband mellan cancer och nattarbete hos kvinnliga
sjuksköterskor som är litteraturstudien syfte.
10
Tabell 1a. Sökträd på PubMed för nattarbete och kardiovaskulär sjukdom.
Sökning utförd 100307.
MeSH Term
Antal träffar
#1=Work
schedule/tolerance
#2= #1 AND
cardiovascular
disease
#2 AND female
AND Adult
3807
Antal lästa
abstrakt
Antal granskade
artiklar
Antal inkluderade
artiklar
30
5
5
203
57
Tabell 1b. Sökträd på PubMed för nattarbete och cancer. Sökning utförd 100307.
sökord
Antal träffar
#1=Work
schedule/tolerance
#2= #1 AND
neoplasms
#2 AND female
AND Adult
3807
Antal lästa
abstrakt
Antal granskade
artiklar
Antal inkluderade
artiklar
15
10
5
68
22
RESULTAT
I tabell 2a och b presenteras de tio inkluderade artiklarna i litteraturstudien
översiktligt. Resultatet bygger således på de tio artiklarna i tabell 2a och b. I
bilaga 2 ges en utförlig sammanställning av resultatet av de granskade artiklarna.
Ett signifikant samband anses föreligga om p<0.05. Detta motsvaras av att 95 %
konfidensintervallet för oddskvoten, hazard ratio eller relativa risken ej inkluderar
talet 1.0.
Tabell 2a. Inkluderade studier om nattarbete och risk för kardiovaskular sjukdom.
Författare, årtal,
Land
Brown et al
2009 USA
Hermansson et
al 2007 Sverige
Kawachi et al
1995 USA
Knutsson et al
1999 Sverige
Tüchsen et al
2006 Danmark
Kortfattat syfte
Design
Deltagare
Kvalitet
Nattskift och stroke
risk hos kvinnliga
sjuksköterskor
Nattskift och
ischemisk stroke hos
nattararbetande
kvinnor och män
Skiftarbete och
kranskärlssjukdom
hos kvinnliga
sjuksköterskor
Skiftarbete och
hjärtinfarkt hos
kvinnor och män
Skiftarbete/risk för
cirkulationssjukdom
hos kvinnor och män
Kvantitativ,
prospektiv
kohortstudie
Kvantitativ
prospektivstudie,
nested fall-kontroll
studie
Kvantitativ,
prospektiv
kohortstudie
80 108
I (hög)
11 poäng
194 fall
413 kontroller
II (medel)
7 poäng
79 109
I (hög)
11 poäng
Kvantitativ,
retrospektiv, fallkontroll studie
Kvantitativ,
prospektiv
kohortstudie
2006 fall
2642 kontroller
II (medel)
7 poäng
5517
I (hög)
10 poäng
11
Tabell 2b. Inkluderade studier om nattarbete och risk för cancer.
Författare, årtal,
Land
Lie et al 2006
Norge
Schernhammer
et al 2001 USA
Schernhammer
et al 2003 USA
Schernhammer
et al 2006 USA
Viswanathan et
al 2007 USA
Kortfattat syfte
Design
Deltagare
Kvalitet
Skiftarbete och
bröstcancer risk hos
norska
sjuksköterskor
Roterande
nattskiftarbete och
bröstcancer risk hos
kvinnliga
sjuksköterskor
Nattskiftarbete och
kolorektal cancer
hos kvinnliga
sjuksköterskor
Skiftarbete och
bröstcancerrisk hos
premenopasusala
sjuksköterskor
Nattskiftsarbete och
endometriecancer
hos kvinnliga
sjuksköterskor
Kvantitativ,
prospektiv, nested
fall kontroll studie
537 fall
2143
kontroller
II(medel)
8 poäng
Kvantitativ,
prospektiv,
kohortstudie
78562
I (hög)
11 poäng
Kvantitativ,
prospektiv kohort
studie
78 586
I (hög)
11 poäng
Kvantitativ,
prospektiv
kohortstudie
115022
I (hög)
11 poäng
Kvantitativ,
prospektiv
kohortstudie
53 487
I (hög)
11 poäng
Nedan följer en redovisning av resultaten där de inkluderade artiklarna är
grupperade enligt de hälsoeffekter som man studerat i de inkluderade artiklarna.
Dessa hälsoeffekter kan grupperas i kardiovaskulära samt cancer. De studier som
belyste kardiovaskulära hälsoeffekter indelade vi i följande grupper: hjärtinfarkt,
stroke och cirkulationsorganens sjukdomar. De inkluderade studierna som belyste
hälsorisker för cancer kunde i sin tur delas in i bröstcancer, endometriecancer, och
kolorektal cancer. Totalt sju studier som undersökte samband mellan nattarbete
och kardiovaskulärsjukdom respektive cancer hos sjuksköterskor identifierades.
Därför inkluderades dessutom tre studier som undersökte sambandet mellan
nattarbete och kardiovaskulärsjukdom för såväl kvinnor som män.
Av de sju studierna som gjordes på kvinnliga sjuksköterskor var sex (Brown et al,
2009: Kawachi et al 1995: Schernhammer et al, 2001: Schernhammer et al, 2003
Schernhammer et al, 2006: Voswanathan et al, 2007) utförda som del i en av
världens största och längst pågående undersökningar av kvinnors hälsa med totalt
238 000 kvinnliga sjuksköterskor inkluderade (Nurses Health Study, 2008).
Studien är en prospektiv kohortstudie med syfte att undersöka och studera faktorer
som påverkar kvinnors hälsa. Nurses´ Health Study (NHS) startade 1976 med
finansiering av National Institutes of Health (NIH). Gifta sjuksköterskor med
ålder mellan 30-55 år 1976 boende i de 11 mest befolkade delstaterna i USA
inkluderades (Kalifornien, Connecticut, Florida, Maryland, Massachusetts,
Michigan, New Jersey, New York, Ohio, Pennsylvania och Texas). Totalt ca
122 000 av 170 000 inbjudna sjuksköterskor valde att deltaga i NHS. Uppföljning
har skett bl.a. med frågeformulär till alla deltagarna vartannat år. Fem av de sex
NHS studierna utfördes på denna första del av NHS (Brown et al, 2009: Kawachi
et al 1995: Schernhammer et al, 2001: Schernhammer et al, 2003: Voswanathan et
al, 2007). Medan den sjätte utfördes på Nurser Health study II (NHS II).
12
NHS studien expanderades 1989, då totalt ytterligare 116 686 kvinnor
inkluderades i den s.k. Nurses´ Health Study II (NHS II). Sjuksköterskorna som
inkluderades 1989 var yngre, nämligen 25-42 år gamla vid inklusionen. Deltagare
från de följande delstaterna bjöds in till NHS II: Kalifornien, Connecticut,
Indiana, Iowa, Kentucky, Massachusetts, Michigan, Missouri, New York, North
Carolina, Ohio, Pennsylvania, South Carolina och Texas. Bortfallet i NHS II var
större, då endast 123000 av 517 000 inbjudna svarade (24 %). Efter exklusion
p.g.a. inkomplett ifyllda formulär och av de sjuksköterskor som inte uppfyllde
inklusionskriterierna inkluderades 116 686 kvinnor i NHS II. Dessa följes med
frågeformulär vartannat år (Nurses Health Study, 2010). Studien av
Schernhammer et al (2006) utfördes på NHS II materialet.
Inledning till kardiovaskulära
hälsoeffekter
En inkluderad studie visade på en ökad risk för hjärtinfarkt hos nattarbetande
sjuksköterskor (Kawachi et al, 1995). I en svensk studie av Knutsson et al (1999)
kunde enbart påvisas en signifikant ökad risk för hjärtinfarkt hos skiftarbetande
kvinnor i åldern 45-55 år, men Tüchsen et al (2006) påvisade en ökad risk för
cirkulationsorganens sjukdomar hos nattarbetande kvinnor. En stor studie visade
en ökad risk för ischemisk stroke hos nattarbetande sjuksköterskor (Brown et al,
2009), vilket dock inte kunde verifieras i en mindre svensk studie (Hermansson et
al, 2007).
Hjärtinfarkt och koronar hjärtsjukdom
I den tidigare nämnda stora studien på amerikanska sjuksköterskor (Nurses Health
Study, 2008) undersökte Kawachi et al (1995) huruvida nattarbete är associerat
med koronar hjärtsjukdom. Resultatet blev att det fanns en ökad risk för att
drabbas av hjärtinfarkt och koronar hjärtsjukdom hos nattarbetande sjuksköterskor
med en åldersjusterad riskökning på 38 %. Risken ökade med antalet år som
kvinnorna hade arbetat nattskift. Även efter korrigering för rökning och ett flertal
andra kardiovaskulära riskfaktorer kvarstod riskökningen för hjärtinfarkt hos
nattskiftarbetande sjuksköterskor. De sjuksköterskor som hade arbetat nattskift
mer än 6 år hade en 29 % ökad åldersjusterad total mortalitet, som förklarades av
en ökad förekomst av fatal hjärtinfarkt och koronar hjärtsjukdom. Risken för
mortalitet ökade med antal arbetade år med nattskift. Studien fann ingen ökad
dödlighet av andra orsaker (Kawachi et al, 1995). Längre duration av
nattskiftarbete var associerat med en åldersjusterad ökad prevalens av rökning,
hypertoni, diabetes, body mass index (BMI) och nivå av fysisk aktivitet. Ett
inverst förhållande förelåg mellan alkoholkonsumtion och duration av
nattskiftsarbete.
Knutsson et al (1999) undersökte sambandet mellan skiftarbete och fatal och icke
fatal hjärtinfarkt i en populationsbaserad retrospektiv fall-kontroll studie från
Stockholm och Västernorrland. Såväl män och kvinnor som var 45-70 år gamla
inkluderades. Totalt inkluderades 2006 fall med en första hjärtinfarkt (1417 män
och 589 kvinnor) och 2642 kontroller från samma population. I denna studie
definierades skift- eller nattarbete på hur man arbetat endast de senaste 5 åren.
En signifikant ökad risk för hjärtinfarkt sågs för skiftarbete hos såväl kvinnor som
män, men riskökningen var signifikant endast för män efter korrigering för
rökning, utbildningsnivå och arbetsbelastning. Högst risk hade de i åldern 45-55
år. I denna åldersgrupp var risken signifikant ökad för skiftarbete för såväl
13
kvinnor som män med odds ratio på 3.0 för kvinnor och 1.6 för män. För
subgruppen skiftarbetare som enbart arbetade nattskift förelåg också en
signifikant ökad risk för hjärtinfarkt, som dock ej kvarstod varken för kvinnor och
män när resultaten korrigerades för rökning, utbildningsnivå och arbetsbelastning.
Ischemisk stroke
På det omfattande materialet som påbörjades att insamlas i USA 1976 på
sjuksköterskor The Nurses´ Health Study har det gjorts många studier (Nurses´
Health Study, 2008). Författarna i en studie av ischemisk stroke studerade
händelser mellan 1988-2004 (Brown et al, 2009). Studien identifierade ett
samband mellan nattarbete och ischemisk stroke hos de kvinnor som hade arbetat
mer än 15 år med nattskift. Risken för att drabbas av stroke ökade med 4 % för
varje femårsperiod som de hade arbetat roterande nattskift. I studien fann
författarna även att de kvinnliga sjuksköterskorna som hade arbetat natt i många
år var äldre, att de mindre sannolikt använde postmenopausal hormonterapi eller
att de hade en man som hade gått ut collage. De sov mindre än sex timmar per natt
även när de var lediga, de snarkade regelbundet. De hade oftare en diagnostiserad
hjärtsjukdom, diabetes eller högt blodtryck (Brown et al, 2009).
Hermansson et al (2007) undersökte sambandet mellan skiftarbete och ischemisk
stroke i en svensk nested fall-kontroll studie som inkluderade två
populationsbaserade hälsoundersökningar, nämligen the Northern Sweden
Monitoring of Trends and Determinants in Cardiovascular Diseases Study
(MONICA) och the Västerbotten Intervention Programme (VIP). Totalt
inkluderades 194 fall med ischemisk stroke och 413 matchade kontroller. För att
definieras som skiftarbetare behövde deltagarna ej arbeta nattskift och skiljer sig
således från studien av Brown et al (2009). Hur många av skiftarbetarna som
arbetade nattskift är inte angivit i studien. Totalt var 273 av studiens deltagare
kvinnor och 334 män. Inget samband mellan skiftarbete och ischemisk stroke sågs
varken för kvinnor eller män eller för hela gruppen skiftarbetare d.v.s såväl
kvinnor som män, odds ratio 1.0 (95 % konfidens intervall 0.6-1.8).
Cirkulationsorganens sjukdomar
I en dansk studie undersökte Tüchsen et al (2006) sambandet mellan skiftarbete
och cirkulationssjukdomar d.v.s. kardiovaskulära sjukdomar. Studien var en
prospektiv kohort studie och inkluderade 5517 förvärvsarbetande danska kvinnor
och män. Skiftarbetare hade en signifikant 31 % ökad risk att utveckla sjukdom i
cirkulationsorganen jämfört med dagarbetare. Det gjordes också en beräkning av
den etiologiska fraktionen av skiftarbetes bidrag till sjukdom i
cirkulationsorganen. Skiftarbete beräknades orsaka 5 % av cirkulationsorganens
sjukdomar bland den danska förvärvsarbetande befolkningen.
Sammanfattning
sjukdomar
av
kardiovaskulära
Fyra av 5 studier avseende samband mellan skiftarbete och kardiovaskulär
sjukdom påvisade en signifikant ökad risk för hjärtkärlsjukdom hos nattarbete.
(Kawachi et al, 1995: Knutsson et al, 1999: Tüchsen et al, 2006: Brown et al,
2009). Risken för stroke (Brown et al, 2009) hos nattarbetare
tycktes svagare än risken för hjärtinfarkt (Kawachi et al, 1995). Detta intryck
förstärks av att i den svenska studien av Hermansson et al (2007) kunde inget
14
samband påvisas mellan stroke och skiftarbete. I denna studie gick dock ej att
särskilja skiftarbete från nattarbete. Sammantaget tycks det finnas ett samband
åtminstone mellan nattarbete och kardiovaskulärsjukdom hos kvinnor. Vad gäller
samband mellan skiftarbete som ej involverar nattarbete kunde en ökad risk för
hjärtinfarkt endast identifieras hos kvinnor 40-55 år gamla.
Inledning till cancer
Fem originalartiklar inkluderades som studerade ett möjligt samband mellan
nattarbete och cancer hos kvinnliga sjuksköterskor (Schernhammer et al, 2001:
Schernhammer et al, 2003: Schernhammer et al, 2006: Lie et al, 2006:
Viswanathan et al, 2007). Dessa artiklar redovisas var för sig under rubriken som
avspeglar den cancerform som studerades, nämligen endometriecancer, kolorektal
cancer och bröstcancer. I alla studierna kunde signifikans påvisas mellan
nattskiftarbete och ökad risk för cancer hos kvinnliga sjuksköterskor.
Endometriecancer
Endometriecancer är en vanligare form av cancer hos kvinnor med BMI på över
30. En riskökning med 47 % fanns för att utveckla endometriecancer hos kvinnor
som arbetat 20 år eller mer med roterande nattskiftsarbete och hade ett BMI på
över 30 (Viswanathan et al, 2007). Materialet hämtades från den pågående
prospektiva kohort studien ”The Nurses` Health Study ” Det var 103613 kvinnor
med år 1988 i studien. Av dem svarade 85197 att de arbetade nattskift minst tre
gånger per månad. Alla som hade haft någon form av cancer tidigare eller inte
hade livmodern kvar blev exkluderade, då återstod 53487 kvinnor. Studien
baserades på cancer som diagnostiserades mellan 1988 och 2004
Kolorektal cancer
En Amerikansk prospektiv kohortstudie ”The Nurses` Health Study ” med 78 586
kvinnor (Schernhammer et al, 2003), som pågick mellan 1988 och 1998, visade
att kvinnor som arbetat roterande nattskift i 15 år eller mer hade en 32 % ökad risk
för kolorektal cancer. Någon ökad risk för cancer hos kvinnor som arbetat
nattskift 1-14 år kunde dock inte påvisas. För att betraktas som nattarbetare i
studien skulle ha man ha arbetat minst tre nätter per månad förutom dag och
kvällsarbete. De med längst exponeringstid hade störst riskökning. För de med 30
års exponering för roterande skiftarbete var den relativa riskökning 36 % för att
utveckla kolorektal cancer. Sambandet var fortfarande signifikant efter
korrigering för potentiella confounders som ålder, rökning, BMI, fysisk aktivitet,
aspirin användning, koloskopi screening, diet, alkohol, kaloriintag och
hormonterapi (Schernhammer et al, 2003). Nattskiftsarbete var associerat även
med ökad vikt och rökning.
Bröstcancer
Tre studier undersökte sambandet mellan bröstcancer och nattskiftarbete
(Schernhammer et al, 2001: Schernhammer et al, 2006: Lie et al, 2006). Alla tre
studierna påvisade ett samband mellan bröstcancer och nattskiftarbete. Studien av
Lie et al (2006) påvisade en ökad risk för bröstcancer med 121 % för norska
sjuksköterskor som arbetat nattskift 30 år eller mer. Schernhammer et al (2001)
ingick i Nurses´ Health study och inkluderade kvinnor i åldern 30-55 år. Här sågs
ett signifikant samband mellan bröstcancer och nattarbete för de som arbetat
nattskift i minst 30 år. Risken var ökad med 36 %.
15
I den andra studien av Schernhammer et al från 2006 undersöktes samband mellan
nattarbete och bröstcancer istället hos lite yngre premenopausala kvinnor i den
s.k. Nurses´Health Study II. I denna studien var inklusionsåldern 25-42 år. En
signifikant riskökning på 79 % för bröstcancer hos de kvinnor som arbetat minst
20 år eller mer.
Sammanfattning av cancer
Studierna som var gjorda av Schernhammer et al, 2001: Schernhammer et al,
2003: Schernhammer et al, 2006: Lie et al, 2006: Viswanathan et al, 2007 visar
alla att det finns ett samband mellan olika cancerformer och natt skiftarbete.
Skillnaden i studierna är antalet arbetade år. För att utveckla endometriecancer ska
man ha arbetat 20 år och varav tre nätter i månaden och ha ett BMI på över 30.
Vid kolorektal cancer var det även där vanligare med övervikt. Efter att ha arbetat
skift 15 år eller mer ökar risken för kolorektal cancer. Lie et al (2006) visade på
en 121 % riskökning för bröstcancer för de som arbetat nattskift mer än 30 år. En
36 % riskökning sågs för de som jobbat nattskift i mer än 30 år i studien av
Schernhammer et al (2001) och en 79 % riskökning i studien av Schernhammer et
al (2006) för de som arbetat mer än 20 års nattskift.
DISKUSSION
I avsnittet metoddiskussion diskuteras litteraturstudiens metod och i avsnittet
resultatdiskussion diskuteras de i litteraturöversikten funna resultaten.
Diskussionsavsnittet avslutas med slutsatser.
Metoddiskussion
Intentionen från början var att använda både kvantitativa och kvalitativa studier
som visar de långsiktiga hälsoriskerna av skift- och nattarbete men det visade sig
vara svårt att hitta kvalitativa studier i detta ämne.
Databaserna PubMed och CINAHL genomsöktes. Här redovisas emellertid endast
sökning i PubMed, då sökning i CINAHL inte tillförde ytterligare relevanta
artiklar. Möjligen kunde fler artiklar ha hittats i andra databaser och med andra
sök kriterier, vilket möjligen kunde ha förändrat litteraturstudiens resultat.
Begränsning till dessa två databaser gjordes dels p.g.a. den begränsade tiden
tillgänglig för studien, dels då det med den aktuella sökmetoden blev ett stort antal
artiklar att granska.
Ordet shift work eller night work finns inte med som MeSHtermer istället
användes MeSHtermen work schedule tolerance. Avgränsande till engelska
gjordes för att endast inkludera internationella och engelskspråkiga tidskrifter och
artiklar. Enbart artiklar som handlar om vuxna önskades och därför gjordes en
avgränsning till vuxna, för att undvika artiklar som handlar om barn till
skiftarbetare. Studier med kvinnor valdes enbart, då de flesta sjuksköterskor är
kvinnor och mest studier är gjorda på mäns hälsoproblem och kvinnor kan
dessutom vara mer vulnerabla för nattskiftarbetes negativa stress (Fleury et al,
2000: Åkerstedt, 2001a). Enbart originalartiklar med peer review och publicering i
internationella tidskrifter valdes att granskas. Artiklar valdes ut att granskas som
visade på samband mellan långtidseffekter för kardiovaskulär sjukdom eller
cancer och nattarbete och inte på korttidseffekter och riskfaktorer för sjukdom.
Litteratursökning kunde eventuellt ha förbättrats med användandet av Booleska
sök kommandon NOT och OR, men dessa behövde ej användas då vi erhöll ett
16
för denna studie tillräckligt antal artiklar att granska utan att använda denna
teknik. Dessa är enligt Willman et al (2006) användbara när relevant litteratur ska
ringas in.
En styrka med denna studie är att det fanns mycket material att välja omkring
frågeställningen och att många artiklar med hög vetenskaplig evidens kunde
hittas. En brist är dock att endast 15 artiklar hittades varav 10 inkluderadesbetydligt fler hade behövts inkluderas för att ge en mer heltäckande bild.
Studierna som valdes ut innehöll i de flesta fall många deltagare och var
prospektiva vilket är en styrka, men även retrospektiva fall-kontrollstudier
inkluderades. Retrospektiva studier ger risk för recall bias, d.v.s. att de som
utvecklat sjukdomen är mer benägna att komma ihåg saker än de som tillhör den
friska kontrollgruppen. Att utveckla sjukdomar som cancer och hjärtkärlsjukdom
tar flera år , varför studierna måste ha tillräckligt lång observationstid. Studier
som kom från olika delar av världen försöktes väljas ut men vi fann trots detta
endast artiklar från USA och Skandinavien. En styrka här är dock de stora
amerikanska studierna som täcker många delstater och inkluderar kvinnor med
olika kulturell bakgrund. Felaktig tolkning av artiklarnas kan ha skett p.g.a. av
okända riskfaktorer som man ej korrigerat för i studierna s.k confounders. En
annan möjlighet till felkälla är att bortfallet kan skilja sig från de som valt att
deltaga och inkluderas i studierna och på så sätt skapa en källa till systematiskt fel
s.k. bias. Enligt den bedömningsmall (Willman, 2006) som användes, fick
artiklarna en bra kvalité men de kan möjligen ha över- eller undervärderats, då till
följd av liten erfarenhet kan brister i bedömningen inte uteslutas. En styrka är
dock att granskningen utfördes individuellt av oss båda, så kallad¨investigator
triangulation¨ (Polit & Beck, 2006). När olika åsikter framkom diskuterades ett
gemensamt kvalitetsomdöme fram.
Ett annat systematiskt fel eller bias som alltid finns risk för vid systematiska
litteraturöversikter är publikationsbias, d.v.s. att det är lättare att få publicerat
studier som påvisar ett samband än studier med negativa resultat som inte kan
påvisa något samband (Krzyzanowska et al, 2003).
Resultatdiskussion
I resultatdiskussionen diskuteras de inkluderades studiernas kvalitetsbedömning
med styrka och svagheter och möjliga orsaker till skilda resultat samt betydelse i
relation till den litteratur som tagits upp i bakgrundbeskrivningen. Resultatet
diskuteras under samma rubriker och i samma ordning som faktorerna redovisas i
resultatet. Till sist diskuteras resultatets överförbarhet till förhållanden i svenska
förhållanden.
Kardiovaskulära hälsoeffekter
Skiftarbete inklusive nattarbete är vanligt förekommande i samhället och inte
minst inom sjuksköterskekåren (Boisard et al, 2002: Samuelsson, 2005:
Åkerstedt, 2001a). Denna litteraturstudie har påvisat långsiktiga hälsorisker med
nattarbete och en ökad risk för hjärtkärlsjukdom i form av hjärtinfarkt, stroke och
cirkulationsorganens sjukdomar i fyra av fem granskade studier (Kawachi et al,
1995: Knutsson et al, 1999: Tüchsen et al, 2006: Brown et al, 2009). Den femte
studien skiljde sig från de andra på så sätt att skiftarbete inte inkluderade endast
nattarbete, vilket kan vara en orsak till avsaknaden av samband
(Hermansson et al, 2007). Resultaten harmonierar således med den forskning som
kunnat påvisa en rad negativa korttidseffekter på fysiologiska och psykosociala
17
funktioner av skift- och nattarbete (Garbarino, 2002: Knutsson, 2003: Nicholson
& Auria, 1999, Scheer et al, 2009: Åkerstedt, 2003: Åkerstedt, 2004). Det finns
således många troliga biologiska förklaringar till att man på långsikt kan drabbas
av kardiovaskulärsjukdom p.g.a. nattarbete. Det finns studier som påvisat ett
samband med det metabola syndromet och nattskiftarbetare med högre kolesterol,
lägre nivåer av det goda HDL-kolesterolet, högre triglycerider, högre blodtryck,
mer bukfetma, högre BMI, var fysiskt inaktivitet samt ökad förekomst av diabetes
(De Bacquer et al. 2009, Karlsson et al, 2001). Detta skulle direkt kunna vara
förklaringen till den ökade risken för hjärtinfarkt, koronar hjärtsjukdom, stroke
och cirkulationsorganens sjukdomar som påvisades hos nattskiftarbetande
kvinnor. Frågan är dock varför det finns en ökad risk att utveckla det metabola
syndromet vid nattskiftarbete. Det finns många tänkbara förklaringar till detta.
Dels kan det vara en direkt effekt av störningar i den biologiska klockan som leder
till obalans i hormonella system som melatonin och leptin, som i sin tur ger
störningar av aptit etc. (Åkerstedt 2001, Åkerstedt 2004). Intressant är att de
metabola förändrinagar kommer väldigt snabbt och redan efter några dagars
störning av dygnsrytmen utvecklas ett postprandialt glukossvar som vid nedsatt
glukostolerans, d.v.s förstadiet till diabetes. (Scheer et al, 2009) Andra bidragande
förklaringar kan vara den psykosociala stressen av att jobba natt som negativt
påverkar familjeliv och ger oregelbundna vanor och beteenden som minskad
motion och ökad rökning. Förklaringen kan således vara mångfacetterad. För
kvinnor kan stressen dessutom vara dubbel, då många kvinnor dessutom förväntas
ta huvudansvaret för barn och hem. Det är en styrka i resultaten att det finns
möjliga biologiska orsakssamband s.k. kausal samband som kan förklara de
resultat som framkommit.Resultatet hänger således samman på ett logiskt sett
med tidigare studier.
Det finns förstås möjliga invändningar. Man skulle kunna tänka sig att man får en
selektion av personer med ohälsosamma levnadsvanor och mer stressad
psykosocialsituation som söker sig till nattarbete. Hypotetiskt skulle det iså fall
innebära att nattskiftarbete som sådant inte är förenat med en ökad risk för
metabola syndromet och hjärtkärlsjukdom, utan att de funna sambanden är ett
skensamband som beror på att personer med riskprofil som psykosocialbelastning,
fysisk inaktivitet, rökning och ohälsosamma matvanor söker sig till
nattskiftarbeten. Detta finns det emellertid inga belägg för i de aktuella studierna.
Alla studierna inkluderade kvinnor. Två studier inkluderade dessutom endast
sjuksköterskor (Brown et al, 2009; Kawachi et al, 1995), varför denna
litteraturstudie har stor relevans för situationen för alla skift- och nattarbetande
sjuksköterskor i Sverige.
Det tar ett antal år för hälsan att påverkas av skiftarbete, därför passar prospektiva
studier bäst för att upptäcka samband. Det är därför en styrka att 4 av de fem
inkluderade studierna om skift- och nattarbete och risken för
kardiovaskulärsjukdom var prospektiva studier. Endast studien av Knutsson et al
(1999) var retrospektiv.
Hjärtinfarkt och koronar hjärtsjukdom
I studien av Kawachi et al från 2005 studerades sambandet mellan nattskiftarbete
och koronar hjärtkärlsjukdom hos 79109 amerikanska kvinnliga sjuksköterskor
utan tidigare hjärtkärlsjukdom. Studien visade på en 38 % ökad risk att drabbas av
hjärtkärlsjukdom hos de med roterande skiftarbete jämfört med dem som aldrig
jobbat skift. Studiens styrka ligger i att den är en stor och prospektiv studie. I
18
studien exkluderades de som tidigare hade haft hjärtinfarkt, angina pectoris eller
cerebrovaskulär sjukdom. Bristen i studien är att det är en observationsstudie där
det inte kan uteslutas att en okänd faktor påverkar resultatet och att det funna
sambandet är ett skensamband. En intressant observation i studien var att
förekomsten av rökning, hypertoni, diabetes, BMI och fysisk aktivitet ökade med
antalet år i skiftarbete, vilket är en oroande trend som kanske kan förklara de
kardiovaskulära riskerna med skiftarbete. Däremot drack de mindre alkohol
(Kawachi et al, 1995). En ökad förekomst av hypertoni, diabetes och ökat BMI
harmonierar med studier som påvisat en ökar risk för nattarbete och det metabola
syndromet (De Bacquer et al. 2009, Karlsson et al, 2001). Det finns således en
plausibel förklaring till den observerade ökade risken för kranskärlssjukdom.
Studien är gjord på kvinnliga sjuksköterskor och har därför relevans även för den
svenska sjuksköterskekåren.
Knutsson et al (1999) fann en signifikant ökad risk för hjärtinfarkt för skiftarbete
hos såväl kvinnor som män, men riskökningen var signifikant endast för män efter
korrigering för rökning, utbildningsnivå och arbetsbelastning. Högst risk hade de i
åldern 45-55 år. I denna åldersgrupp var risken signifikant ökad för skiftarbete för
såväl kvinnor som män. Särskilt många nattarbetare ingick ej i denna studie
endast 2-3 %, vilket kan ha gjort att den statistiska powern inte var tillräckligt stor
för att upptäcka ett samband även i denna grupp. En annan potentiell felkälla i
denna studie är risken för recall bias då studien var retrospektiv. Då personer
inkluderades upptill 70 års ålder fanns det sannolikt en del skift- och nattarbetare
som gått i pension sedan flera år som därför kom att klassificeras som icke
skiftarbetare. Uppgift om skiftarbete gavs bara de sista fem åren, vilket är en stor
nackdel då det kan krävas längre expositions tid för utvecklande av
kardiovaskulärsjukdom p.g.a. skift- och nattarbete. Eftersom endast de sista 5
årens skiftarbete registrerades fanns det också risk att många skiftarbetare i den
äldre åldersgruppen redan varit pensionerade i 5 eller fler år och därför blev
felaktigt registrerade som icke-arbetare. Det faktum att risken var högst bland de
yngre i studien och sambandet för kvinnor och hjärtinfarkt endast var signifikant i
den yngre åldersgruppen talar för att detta systematiska fel verkligen förelåg.
Ischemisk stroke
I en senare studie från 2009 där risken för ischemisk stroke undersöktes på samma
material d.v.s. The Nurses’ Health Study fann man en lätt ökad risk för ischemisk
stroke hos dem som hade arbetat roterande nattskift i fler än 15 år. Varje 5- års
period ökade risken med 4 %. Risken var relativt liten och mindre än den
riskökning som sågs för hjärtinfarkt (Kawachi et al, 1995). En svensk studie
kunde ej verifiera detta resultat (Hermansson et al, 2007). Något samband med
stroke sågs inte i denna svenska studie, varken för kvinnor och män. En möjlighet
kan vara bristande statistisk power att upptäcka ett eventuellt samband p.g.a. för
få inkluderade individer, då riskökningen för stroke i undersökningen av Brown et
al (2009) endast var 4 %. Dessutom inkluderades skiftarbetare i allmänhet och
inte bara nattarbetare, varför studien av Hermansson et al (2007) negativa resultat
inte behöver motsäga det samband med att nattarbete var associerat med ökad risk
för stroke i studien av Brown et al (2009). Vad som är den bakomliggande
orsaken till att roterande nattskiftsarbete ger en liten men ökad risk för ischemisk
stroke är inte klarlagd. Det spekuleras i om en ökad förekomst av sömnapné p.g.a.
av sämre sömn kan vara orsaken. Det diskuteras även om det kan bero på bristen
på melatonin. Vid kvälls och nattarbete har man även funnit att blodtrycket inte
19
sänks under sömnen vilket normalt sker annars (Åkerstedt 2001a, Åkerstedt
2004), och hypertoni är den viktigaste riskfaktorn för stroke.
Dessutom finns studier av Karlsson et al (2001) samt De Bacquer et al (2009),
som visar att blodtrycket ökar vid nattskiftarbete. Högt blodtryck är en viktig
riskfaktor för stroke. Styrkan i studien av Brown et al (2009) är dess stora storlek
samt att den är prospektiv och pågått under många år. Svagheten är att skiftarbete
mättes vid en tidpunkt i studien och inte efterföljande .
Cirkulationsorganens sjukdomar
I studien av Tüchsen et al (2006) påvisades en 31 % ökad risk för
cirkulationsorganens sjukdomar hos danska skiftarbetare. I skiftarbetsgruppen
ingår i denna studie skiftarbetare som inte arbetar natt, varför det inte går att
särskilja dessa grupper vilket är en brist. Det är inte säkert att riskerna förhåller
sig lika vid nattarbete som vid övrigt skiftarbete som inte inkluderar nattarbete. I
denna studie inkluderades alla med sjukdomar i cirkulationsorganen. Eftersom det
är hjärtinfarkt och stroke som är de vanligaste sjukdomarna i cirkulationsorganen
har troligen dessa diagnoser bidragit mest till den observerade riskökning
(Socialstyrelsen, 2008).
Skiftarbete beräknades orsaka 5 % av cirkulationsorganens sjukdomar bland den
danska förvärvsarbetande befolkningen. Det gjordes också en beräkning av den
etiologiska fraktionen av skiftarbetes bidrag till sjukdom i cirkulationsorganen.
Skiftarbete beräknades orsaka 5 % av cirkulationsorganens sjukdomar bland den
danska förvärvsarbetande befolkningen, vilket indikerar att skadorna av
skiftarbete kan ha omfattande konsekvenser för folkhälsan och även ett
hälsoekonomiskt problem för samhället.
Cancer
I alla de fem inkluderade studierna påvisades en ökad risk för cancer vid
skiftarbete inkluderande roterande nattarbete (Schernhammer et al, 2001:
Schernhammer et al, 2003: Schernhammer et al, 2006: Lie et al, 2006:
Viswanathan et al, 2007). Skift- och nattarbete medför många kortsiktiga
störningar som mycket väl kan förklara en ökad cancer risk. En sådan möjlig
orsak till en ökad cancerrisk är störningar av melatonin, som är ett sömnhormon
men även har andra funktioner (Grant et al, 2009: Zawilska et al, 2009). Brist på
melatonin kan eventuellt öka risken att få cancer. Hos nattarbetare finns en lägre
halt av melatonin. Det artificiella ljuset under nattetid minskar
melatonininsöndringen vilket hos kvinnor leder till en ökad insöndring av
östrogen. Melatonin anses påverka flera system i kroppen bl.a. östrogennivåerna
samt fett och energibalansen i kroppen.
Nattarbetare får en sänkt halt av melatonin och det finns studier om sänkt
melatoninhalt ger ökad cancerrisk (Grantet al, 2009). Det finns även studier som
talar emot att det finns ett samband (Zalwilska, 2009). En annan möjlig förklaring
till en ökad cancer risk vid nattarbete är risken för metabola syndromet (De
Baquer et al, 2009: Karlsson et al, 2001). Det finns studier som antyder att det
metabola syndromet inte bara är en riskfaktor för hjärtkärlsjukdom utan även för
cancer (Cowey & Hardy, 2006).
20
Framtida forskning får utvisa orsaken till sambandet mellan skiftarbete och ökad
risk att få cancer. Nedan diskuteras studierna styrka och svagheter och relevans
mera ingående.
Endometriecancer
Från den stora pågående amerikanska kohortstudien på sjuksköterskors
hälsotillstånd (The Nurses´Health Study Cohort) finns det även studier på om
nattskiftsarbete ökar risken att få cancer. Viswanathan et al undersökte sambandet
mellan endometriecancer och roterande skiftarbete och fann en riskökning med
47 % hos de kvinnor som hade arbetat skift i 20 år eller längre, speciellt hos dem
med BMI över 30. Vad det är som orsakar denna riskökning vet man inte, men det
kan spekuleras i om den minskade halten av melatoninen har betydelse.
Nattskiftsarbetarna hade samma kaloriintag som de som arbetade dag men de
hade ändå ett högre BMI, vilket kan betyda att nattarbetare har en annan
fettmetabolism. Alla som tidigare hade haft någon form av cancer utom icke
melanom hudcancer var exkluderade ur studien, varför förekomst av tidigare
cancer ej påverkar studiens resultat (Viswanathan et al, 2007).
Kolorektal cancer
Schernhammer et al undersökte på samma material om det fanns en ökad risk för
kolorektal cancer. En styrka hos studien är att den är en prospektiv kohortstudie
samt en väldigt stor studie. Individer som tidigare haft cancer eller tarmsjukdom
var exkluderade. Det visade att det fanns en ökning hos dem som arbetat nattskift
mer än 15 år och mer än tre nätter per månad. Det är i sig inte konstigt att det
krävs en viss exponeringstid för att man ska få en ökad cancer risk, då cancer ofta
tar många år att utvecklas. En minskad melatoninhalt kan vara en möjlig orsak till
ökad cancerrisk vid nattarbete. En annan orsak som diskuteras och som man
försöker kompensera för är att de som arbetar natt oftare röker och har ett högre
BMI och även en möjlig koppling till det metabola syndromet (Cowey & Hardy,
2006: De Baquer et al, 2009: Karlsson et al, 2001). Det kanske även finns andra
orsaker som ingen ännu har tänkt på att undersöka.
Bröstcancer
Tre studier undersökte sambandet mellan bröstcancer och nattskiftarbete
(Schernhammer et al, 2001: Schernhammer et al, 2006: Lie et al, 2006). Det som
är postivt är att alla studierna är prospektiva och de två amerikanska väldigt stora.
Alla tre studierna påvisade ett samband mellan bröstcancer och nattskiftarbete.
Intressant är här att riskökning för bröstcancer sågs först efter exponering av minst
20-30 år av nattskiftsarbete. Detta är viktigt vid tolkning och planering av andra
studier inom området. Det krävs således en lång expositions tid annars är en studie
som avser att studera nattskiftsarbete och bröstcancer inte bara slöseri på resurser,
utan även oetisk. Detta är också intressant ur preventivt syfte. Mer än 20 till trettio
år av nattskiftsarbete bör undvikas ur bröstcancersynpunkt.
Överförbarhet till svenska förhållanden
Fem av de tio artiklarna i litterturstudien har använts sig av material från den stora
pågående kohortstudien på sjuksköterskors hälsa i USA ”The Nurses Health
Study” (Nurses Health Study, 2008). Dessa artiklar är publicerade vid olika
tillfällen 1995, 2001, 2003, 2007 och 2009. Studien påbörjades 1976 och
innefattade från början 121 701 sjuksköterskor som var gifta och mellan 30-55 år
1976. De var bosatta i elva av USA s största delstater. Studien av Schernhammer
et al (2006) gjordes på den s.k. Nurses´Health Study II, som inkluderade yngre
21
premenopausala kvinnor. Det är positivt att det är ett stort och likartat material
som har pågått under många år (Polit & Beck 2006). Nackdelen kan vara att det är
personer från samma grupp och nationalitet med lika yrke. Det kan finnas andra
orsaker till de hälsoproblem som de eventuellt utvecklar. Eftersom USA är ett
stort land och 11 delstater inkluderades blir det trots allt en mycket stor geografisk
och kulturell bredd, så detta torde inte vara ett problem. Även Sverige är ett
mångkulturellt land det torde därför gå att generalisera resultaten till att gälla även
Sverige. I denna litteraturstudie var det dock önskvärt att många studier om
kvinnor och sjuksköterskor inkluderades, då vi ville se hur just sjuksköterskor och
kvinnors hälsa långsiktigt påverkas av nattskiftarbete. Det framkom inte några
andra motsvarande omfattande och så välgjorda studier om kvinnor och
sjuksköterskor från något annat land än USA och därför valdes dessa artiklar.
Artikeln av Lie (2006) som undersöker risken att få bröstcancer av skiftarbete är
från Norge, och därmed inte alltför olika förhållanden mot Sverige. De andra tre
studierna som granskades och som undersökte risken för ischemisk stroke,
hjärtinfarkt och cirkulationsorganens sjukdomar är från Sverige och Danmark
(Hermansson et al, 2007: Knutsson et al, 1999: Tüchsen et al, 2006) . Ingen av
dessa var dock gjorda på enbart kvinnor eller sjuksköterskor, men de var de enda
övriga studier som inkluderade kvinnor så de valdes att ha med ändå.
De flesta som arbetar som sjuksköterskor kommer att arbeta kväll och natt. Det är
bra att känna till hur det påverkar kroppen och även lättare att ta till sig de råd
som finns för att minska riskerna för hälsan och för att få en bättre sömn. Med
tanke på att vissa hälsoeffekter som cancer först kommer efter många års
nattskiftarbete kan det också vara ett incitament att undvika nattskiftsarbete mer
än 20-30 års tid.
Det är även ett intressant ämne ur omvårdnadsperspektivet. Dels när man träffar
patienter som arbetar natt eller har arbetat natt i sitt tidigare yrkesliv och dels
patienter med sömnproblem. Sjuksköterskan ska enligt kompetensbeskrivningen
från socialstyrelsen kunna informera om hälsorisker och vägleda (Socialstyrelsen,
2005). Grundläggande kunskaper om sömnen och dess fysiologi och långsiktiga
konsekvenser om sömnbrist är därför viktigt.
SLUTSATS
Vi ville undersöka om det fanns ett samband mellan skiftarbete och långsiktiga
påverkan på hälsan. Nyare studier visar på att det kan finnas många kortsiktiga
negativa fysiologiska och psykosociala effekter av skift och nattarbete. Våra
granskade studier visar att detta kan leda till långsiktig hälsopåverkan av
skiftarbete med ökad risk för såväl hjärtkärlsjukdom som cancer hos
skift- och nattarbetande kvinnor och sjuksköterskor. Nattarbete är således en
hälsorisk för många sjuksköterskor, vilket visar att ett ökat fokus behövs på
riskerna vid skift- och nattarbete. Det tycks finnas många orsaker men mer studier
behövs för att belysa bakomliggande orsaker samt åtgärder för att förbättra
arbetsmiljön och förhindra yrkesrelaterad sjukdom hos alla skiftarbetande
sjuksköterskor.
22
REFERENSER
Arbetsmiljöverket (2008) Arbetstidslagen och förordning med kommentarer i
lydelse från den 14 december 2008. Stockholm: Arbetsmiljöverkets
publikationsservice..
Arndorff, P (2010) Bra arbetstider ger god vård. Kristianstadsbladet 10.2.2010.
Boisard, P, et al (2002) Temps et travail: la durée du travail. Dublin: European
Foundation for the Improvement of Living and Working Conditions
Lu, BS, Zee, PC (2006) Circadian rhythm sleep disorders. Chest, 130, 1915-1923.
Brown, DL, et al (2009) Rotating Night Shift Work and the Risk of Ischemic
Stroke. American Journal of Epidemiology, 169(11), 1370-1377.
Costa, G (2003) Shift work and occupational medicine: an overview.
Occupational Medicine, 53, 83-88.
Cowey S & Hardy RW (2006) The metabolic syndrome A high-risk state for
cancer? American Journal of Pathology, 169(5), 1505-1522.
Davies, PG (2009) Why the definition of health matters BMJ, 338, b28
Davis, S, et al, (2001) Night shift work, light at night, and risk of breast cancer.
Journal of the National Cancer Institute, 93, 1557-1562
De Bacquer, D et al (2009) Rotating shift work and the metabolic syndrome: a
prospective study. International Journal of Epidemiology, 38, 848-854.
Fleury, J, et al (2000) Social and contextual etiology of coronary heart disease in
women. J Womens Health Gend Based Med, 9(9), 967-978.
Forsberg, C & Wengström Y (2003) Att göra systematiska litteraturstudier. Om
värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur
och Kultur.
Garbarino, S, et al (2002) Brain function and effects of shift work: Implications
for clinical neuropharmacology. Neuropsychobiology, 45, 50-56.
Grant, SG et al (2009) Melatonin and breast cancer: cellular mechanisms, clinical
studies and future perspectives. Expert Reviews, 11, 1-15.
Hermansson, J et al (2007) Ischemic stroke and shift work. Scand J Work Environ
Health, 33(6), 435-439.
Karlsson, B, et al (2001) Is there an association between shift work and having a
metabolic syndrome? Results from a population based study of 27 485 people.
Occupational Environmental Medicine, 58, 747-752
23
Kawachi, I et al (1995) Prospective study of shift work and risk of coronary heart
disease in women Circulation, 92, 3178-3182.
Knutsson, A et al (1999) Shiftwork and myocardial infarction: a case-control
study. Occup Environ Med, 56, 46-50.
Knutsson, A (2003) Health disorders of shift workers. Occupational Medicine, 53,
103-108.
Kryzanowska, MK, Pintilie, M & Tannock, IF (2003) Factors associated with
failure to publish large randomized trials presented at an oncology meeting.
JAMA, 290(4), 495-501.
Lie, JAS, Roessink, J & Kjaerheim, K (2006) Breast cancer and night work
among Norwegian nurses. Cancer Causes and Control 17: 39-44.
Nicholson, PJ, Auria, DADP (1999) Shift work, health, the working time
regulations and health assessments. Occupational Medicine, 49(3), 127-137.
Nordenfelt,L(1986) Hälsa, sjukdom, dödsorsak: studier i begreppens teori och
historia. Stockholm: Liber
Nurses´ Health Study (2008). The Nurses´ Health Study (Elektronisk) Boston:
Channing Laboratory. Tillgänglig:< http://www.channing.harvard.edu/nhs/>
(2010-09-08)
Nyström, F (red.) (2008) Hypertoni och metabola syndromet. Lund:
Studentlitteratur.
Polit, D & Beck, C (2006) Essentials of nursing research. Methods, appraisal,
and utilization (6th edition). Philadelphia: Lippincott.
Samuelsson Helena (2005). Nattarbetandes situation – en genomlysning. En
analys av de nattarbetandes situation i Region Skåne samt en konsekvensanalys
av en generell arbetstidsförkortning för nattarbete. Rapport till Regionstyrelsen
utifrån beslut i RF 2004-09-21. Lund: Region Skåne
Scheer, FA et al (2009) Adverse metabolic and cardiovascular consequences of
circadian misalignment. Proceedings of the National Academy of Sciences of the
United States of America 106(11), 4453-4458.
Schernhammer, ES, et al (2001) Rotating night shifts and risk of breast cancer in
women participating in the Nurses’ Health Study Journal of the National Cancer
Institute, 93(20), 1563-1568.
Schernhammer, ES, et al (2003) Night-shift work and risk of colorectal cancer in
the Nurses’ health study Journal of the National Cancer Institute, 95(11), 825828.
Schernhammer, ES, et al (2006) Night work and risk of breast. Epidemiology,
97(1), 108-111.
24
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska,
Artikelnr 2005-105-1. Stockholm: Socialstyrelsen.
Socialstyrelsen (2008). Dödsorsaker 2006. Stockholm: Socialstyrelsen.
Stanley, N (2005) The physiology of sleep and the impact of the ageing.
European Urology Supplement, 3(6), 17-23.
Statistisk centralbyrån (2005). Sysselsättning, arbetstider och arbetsmiljö 20022003, Stockholm: Statistiska centralbyrån.
Roehrs, T (2000) Sleep physiology and patophysiology. Clinical Cornerstone,
2(5), 1-12.
Tüchsen, F, Hannerz, H & Burr, H (2006) A 12 year prospective study of
circulatory disease among Danish shift workers. Occup Environ Med, 63, 451455.
Viswanathan, AN, Hankinson, SE & Schernhammer, ES (2007) Night shift work
and the risk of endometrial cancer. Cancer Research, 67 (21), 10618-10622.
Willman, A, Stoltz, P, Bahtsevani, C (2006) Evidensbaserad omvårdnad – en bro
mellan forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur
WHO (1948). Preamble to the Constitution of the World Health Organization as
adopted by the International Health Conference, New York, 19-22 June, 1946;
signed on 22 July 1946 by the representatives of 61 States (Official Records of the
World Health Organization, no. 2, p. 100) and entered into force on 7 April 1948.
Zalwilska, JB, Skene, DJ & Arendt, J (2009) Physiology and pharmacology of
melatonin in relation to biological rhytms. Pharmacological Reports, 61, 383-410
Åkerstedt T (2001a). Arbetstider, hälso och säkerhet - En sammanfattning av en
översikt av aktuell forskning. Stressforskningsrapporter nr 300, Stockholm. ISSN
0280-2783.
Åkerstedt, T (2001b) Sömnens betydelse för hälsa och arbete – fakta och goda
råd. Järvsö: Bauer bok.
Åkerstedt, T (2003) Shift work and disturbed sleep/wakefulness. Occupational
Medicine, 53, 89-94.
Åkerstedt, T & Nilsson, PM (2003) Sleep as restitution: an introduction. Journal
of Internal Medicine, 254, 6-12.
Åkerstedt, T (2004) Sömn och återhämtning. A. Seldén (Red.). Allt väl? Om
livsstil, ansvar och hälsa. Stockholm: Förlagshuset Gothia, 70-75.
25
BILAGOR
Bilaga 1
Protokoll för kvalitets bedömning av studier med kvantitativ metod
Bilaga 2
Matris för fakta kring utvalda artiklar
26
Bilaga 1
Protokoll för kvalitets bedömning av studier med kvantitativ metod
Modifierat efter Willman et al 2006.
Beskrivning av studien
□ prospektiv
Forskningsmetod
□ Retrospektiv
□ kohortstudie □ fall-kontroll studie
□ Kontrollgrupp/er
Patientkarakteristika
Antal …………………………………………………..
Ålder…………………………………………………...
Man/Kvinna……………………………………………
Vad avsåg studien att studera?
Dvs. vad var primära resp. sekundära effektmått……………………………
………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
1. Utgår studien från en väldefinierad frågeställning □Ja
□Nej
2. Kriterier för exkludering
Adekvata exklusioner
□Ja
□Nej
3. Urvalsförfarandet beskrivet?
□Ja
□Nej
4. Representativt urval?
□Ja
□Nej
5. Bortfallsanalysen beskriven?
□ Ja
□Nej
□Vet ej
6. Bortfallsstorleken beskriven?
□ Ja
□Nej
□Vet ej
7. Adekvat statistisk metod?
□ Ja
□Nej
□Vet ej
8. Etiskt resonemang?
□ Ja
□Nej
□Vet ej
27
9. Hur tillförlitligt är resultatet?
□ Ja
□Nej
□Vet ej
10. Är instrumenten valida?
□ Ja
□Nej
□Vet ej
11. Är instrumenten reliabla?
□ Ja
□Nej
□Vet ej
12. Är resultatet generaliserbart?
□ Ja
□Nej
□Vet ej
Totalt antal poäng (en poäng per fråga - max 12 poäng):………………………..
Huvudfynd (hur stor var effekten? hur beräknades effekten? konfidensintervall,
statistisk signifikans, klinisk signifikans, power-beräkning)
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Sammanfattande bedömning av kvalitet
□ Hög(I)=9-12poäng
□Medel (II) =7-8poäng
□Låg (III)= 5-6 poäng
Kommentar
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
Granskare sign:……………………………………………………………………
28
Bilaga 2
Författare, Årtal,
Titel, Tidskrift,
Land
Brown et al 2009
Rotating Night
Shift Work and
the Risk of
Ischemic Stroke.
American
Journal of
Epidemiology
USA
Syfte
Metod
Resultat
Kvalité
Undersöka om
det finns ett
samband mellan
roterande
nattskiftarbete
och ischemisk
stroke hos
kvinnliga
sjuksköterskor.
Kvantitativ,
prospektiv
kohortstudie.
Studien är en del
i The Nurses’
Health Study
(NHS) som är en
longitudinell
kohortstudie i
vilken 121 701
gifta kvinnliga
sjuksköterskor
30-55 år gamla
inkluderades
1976. I den
aktuella studien
inkluderas 80108
av 85161
kvinnor som
svarat på
frågeformulär
om skiftarbete
1988. Totalt
inkluderades av
dessa 80 108
sjuksköterskor.
De med tidigare
stroke innan
1988
exkluderades
liksom icke
kaukasiska
kvinnor, då
stroke risken
varierar stort
med etnicitet.
Studien pågick
till 2004.
Det undersöktes
hur många av
Deltagarna som
fick en
ischemisk stroke,
justerat för
riskfaktorer.
Även
riskfaktorers
relation till
roterande
nattskiftarbete
undersöktes.
Totalt noterades
1660 ischemiska
stroke. För varje 5
års exposition för
roterande
nattskiftsarbete
ökade risken med
4 % för stroke,
men ingen
riskökning efter
justering för andra
riskfaktorer kunde
ses vid kortare
expositionstid än
15 år. Det fanns
således ett
samband mellan
ischemisk stroke
och
nattskiftsarbete
under minst 15 år.
Riskökningen var
dock modest.
Kvinnliga
sjuksköterskor
som arbetade
roterande nattskift
var äldre, de hade
mindre ofta
postmenopausal
hormonbehandling
mindre valigt att
maken hade gått
ut college.
Det var mer
vanligt att man
sov sex timmar
eller mindre när
man var fri.
Nattskiftarbete var
även förenat med
att man snarkade
regelbundet, att
man hade hjärtkärlsjukdom,
diabetes eller högt
blodtryck.
Ι (hög)
11 poäng
29
Författare,
Årtal, Titel,
Tidskrift,
Land
Hermansson et
al 2007
Ischemic
stroke and
shift work
Scand J Work
Environ
Health
Sverige
Syfte
Metod
Resultat
Kvalité
Undersöka ett
potentiellt
samband
mellan
skiftarbete
och ischemisk
stroke.
Kvantitativ,populationsbaserad
nested fall-kontroll studie.
194 fall med stroke
inkluderades och 413
kontroller. Såväl kvinnor och
män inkluderades från två
populationsbaserade studier:
the Nortyhern Sweden
Monitoring of Trends and
Determinants in
Cardiovascular Diseases Study
(MONICA) och Västerbotten
Intervention Programme
(VIP).
Inget samband
mellan
skiftarbete och
ischemisk
stroke kunde
identifieras,
varken för
kvinnor eller
för män. Odds
ratio var 1.0
(95%
konfidens
intervall 0.61.8)
II (medel)
7 poäng
30
Författare,
Årtal, Titel,
Tidskrift,
Land
Kawachi et al
1995
Prospective
Study of Shift
Work and
Risk of
Coronary
Heart Disease
in Women
Circulation
USA
Syfte
Metod
Resultat
Kvalité
Undersöka
sambandet mellan
skiftarbete och
risken för
kranskärlsjukdom
hos kvinnor.
Kvantitativ,
prospektiv
kohortstudie.
Ingick i
Nurses´Health
Study (NHS)
som startades
1976 av
kvinnliga
sjuksköterskor.
År 1988
registrerades hur
många år de
arbetat roterande
nattskift. Att
arbeta nattskift
definierades som
att ha arbetat
minst tre nätter
per månad
förutom dag och
kvällsskift. 79109
sjuksköterskor
inkluderades.
Åldern vid
inklusion var
mellan 42 och 67
år.
Sjuksköterskor
med känd hjärtkärlsjukdom
innan inklusionen
exkluderas.
Studien pågick i
4 år till 1992. De
kvinnor som
arbetade skift
jämfördes med
dem som aldrig
gjort det. Antal år
som man arbetat
skift
registrerades.
46956 (59.4%)
kvinnliga
sjuksköterskor som
ingick i studien hade
någon gång arbetat
roterande nattskift.
Jämfört med de 32153
(40.6%) som aldrig
arbetat roterande
nattskift var det
vanligare med
regelbunden rökning,
ett högre BMI, ett högt
blodtryck och lägre
andel fysisk aktivitet.
Ett inverst förhållande
fanns mellan
medelkonsumtionen av
alkohol och hur länge
man hade arbetat
roterande nattskift. Att
ha arbetat roterande
nattskift var förenat
med en ökad risk för
kranskärlsjukdom. De
som arbetat roterande
nattskift mindre än 6 år
hade en 21 %
riskökning för
kranskärlsjukdom
jämfört med de som ej
arbetat nattskift. Att ha
arbetat mer än sex år
med roterande nattskift
innebar 51 % en risk för
kranskärlssjukdom.
Man fann inget
samband med ökad risk
för andra vanliga
orsaker till död t ex
självmord, olyckor eller
cancer.
Ι (hög)
11 poäng
31
Författare, Årtal,
Titel, Tidskrift,
Land
Knutsson et al
1999
Shiftwork and
myocardial
infarction: a
case-control
study
Occup Environ
Med
Sverige
Syfte
Metod
Resultat
Kvalité
Undersöka
samband mellan
skiftarbete,
arbetsbelastning
och hjärtinfarkt
hos kvinnor och
män.
Kvantitativ,
populationsbaserad
fall-kontroll studie
på kvinnor och
män från
Västernorrland och
Stockholm.
Studien
inkluderade män
och kvinnor 45-70
år gamla 19921995. Data från två
parallella studier
användes: the
Stockholm heart
epidemiology
programme och
Västernorrland
infarction project.
Skiftarbete och
nattarbete
definierades
utifrån att
deltagarna hade
arbetat skift eller
nattarbete de 5
sista åren.
Nattskiftarbetare
ingick som en
subgrupp i
skiftarbetarna. 10
% av kvinnor och
12 % hade arbetat
skift. Nattskift
förekom bland 2%
av kvinnor och 3
av män. Odds ratio
med 95 %
konfidensintervall
beräknade .
Signifikant ökad
risk för
hjärtinfarkt sågs
både hos kvinnor
och män. Vid
korrektion för
rökning,
arbetsbelastning
och
utbildningsnivå
var risken
fortfarande ökad
för män men
endast för
kvinnor i
åldersgruppen
45-55 år.
II (medel)
7 poäng
32
Författare,
Årtal, Titel,
Tidskrift, Land
Lie et al 2006
Breast cancer
and night work
among
Norwegian
nurses
Norge
Syfte
Metod
Resultat
Kvalité
Undersöka
samband mellan
nattarbete och
bröstcancer hos
norska
sjuksköterskor.
Kvantitativ, nested
fall-kontroll studie
av sjuksköterskor
med bröstcancer
diagnos mellan 1960
och 1989. 537 fall
och 2143
åldersmatchade
kontroller.
Cancerfallen
identifierades från
cancer registret.
Sjuksköterskorna
tillhörde alla en
kohort av 44835
kvinnor som tog en
3-årig
sjuksköterskeexamen
mellan 1914 och
1980. Sjuksköterskor
som jobbade på
sjukhus
klassificerades som
nattarbare då de
flesta sjuksköterskor
anställda vid sjukhus
i Norge tidigare
oftast arbetade
roterande nattskift.
Risken var
signifikant
ökad för de
sjuksköterskor
som arbetat natt
mer än 30 år.
Odds ratio var
2.21 (95%
konfidensintervall
1.10-4.45)
II (medel)
8 poäng
33
Författare, Årtal,
Titel, Tidskrift,
Land
Schernhammer
2001
Rotating night
shifts and risk of
breast cancer in
women
participating in
the
Nurses´Health
Study
USA
Syfte
Metod
Resultat
Kvalité
Undersöka
samband mellan
roterande
skiftarbete hos
sjuksköterskor.
Kvantitativ,
prospektiv
kohortstudie.
Studien ingick i
The Nurses´
Health Study.
Studien pågick
mellan 19881998. 78 562
sjuksköterskor
inkluderades.
Totalt
dokumenterades
2441 fall av
bröstcancer.
Risken för
bröstcancer var
signifikant ökad
endast för de
som arbetat
nattskift 30 år
eller mer.. De
hade en 36 %
ökad risk för
bröstcancer.
I (hög)
11 poäng
34
Författare, Årtal,
Titel, Tidskrift,
Land
Schernhammer
et al. 2003
Night- shift work
and Risk of
colorectal
Cancer in the
Nurses` Health
Study.
Journal of the
National Cancer
Institute
USA
Syfte
Metod
Resultat
Kvalité
Undersöka om
det finns ett
samband mellan
att arbeta
roterande
nattskift och
ökad risken för
kolorektal cancer
bland kvinnliga
sjuksköterskors.
Kvantitativ,
prospektiv
kohortstudie.
Studien pågick
mellan 19881998. 103 614
kvinnliga
sjuksköterskor
fick utskickat
frågeformulär
om hur många år
de arbetat
roterande
nattskift . De
delades in i åtta
kategorier:
Aldrig, 1-2, 3-5,
6-9,10-14,1519,20-29 och 30
eller mer.
Roterande
Nattskift innebär
att man arbetat
minst tre nätter
per månad
utöver dag eller
kvällsskift. 85
162 deltagare
besvarade
frågorna.
Kvinnor som
nyligen haft
cancer (utom
melanom hud
cancer), ulcerös
kolit, Crohn`s
sjukdom eller
familjär
polyposis
syndrom
exkluderades.
Studien gjordes
på 78 586
individer, som
följdes t.o.m.
1998.
Kvinnor som
arbetat
roterande
nattskift mer än
15 år hade en
35% ökad risk
för kolorektal
cancer jmf med
de som aldrig
arbetat roterande
nattskift.
Signifikans
saknades på dem
som arbetat 1-14
år. Kvinnor som
arbetade
roterande
nattskift visade
sig ha lägre
socioekonomisk
status och var
inte lika rädda
om sin hälsa och
de var tyngre och
rökte mer än
kvinnor som inte
arbetat roterande
nattskift.
Ι (hög)
11 poäng
35
Författare, Årtal,
Titel, Tidskrift,
Land
Schernhammer
et al 2006 Night
work and risk of
breast cancer.
Epidemiology
USA
Syfte
Metod
Resultat
Kvalité
Undersöka
risken för
bröstcancer hos
premenopausala
sjuksköterskor
som arbetar
roterande
nattskift.
Kvantitativ,
prospektiv
kohortstudie.
Ingick i
Nurses´Health
Study II (NHS
II) som startades
1989. 116671
kvinnliga
sjuksköterskor i
åldern 25-42 år
utan cancer
inkluderades.
Uppföljnings
tiden var 12 år
från 1989 till
2001.
Kvinnor som
rapporterade mer
än 20 års
roterande
skiftarbete hade
signifikant ökad
risk för
bröstcancer med
79 %. Resultatet
framräknades
med multivariat
analys och var
således
korrigerat för
andra potentiella
riskfaktorer.
Färre år med
roterande
skiftarbete än 20
år medförde
ingen ökad risk
för bröstcancer.
I (hög)
11poäng
36
Författare,
Årtal, Titel,
Tidskrift,
Land
Tüchsen et al
2006
A 12 year
prospective
study of
circulatory
disease
among
Danish shift
workers
Occup
Environ Med
Danmark
Syfte
Metod
Resultat
Kvalité
Undersöka om det
finns en ökad risk
för
cirkulationsorganens
sjukdomar hos
danska skiftarbetare
Kvantitativ,
prospektiv
kohortstudie.
5517
förvärsarbetande
Danskar
inkluderades
1990 och följdes
upp vad gäller
risken att utveckla
cirkulationsorganens
sjukdomar ICD-10
kod I00-I99 från
1991 till 2002. De
inkluderade var 2059 år gamla vid
starten 1991. Totalt
var 2664 kvinnor
och 2853 män.
Totalt identifierades
113 fall med
cirkulationsorganens
sjukdomar som
arbetade skift och
449 fall bland de
som jobbade på ett
fast schema dagtid.
Skiftarbetare hade
en ökad risk för
cirkulationsorganens
sjukdomar 1.31 (95
%
konfidensintervall
1.06-1.63). Ingen
skillnad i risk
mellan kvinnor och
män förelåg. Det
gjordes
också en beräkning
av den etiologiska
fraktionen av
skiftarbetes bidrag
till sjukdom i
cirkulationsorganen.
Skiftarbete
beräknades orsaka 5
% av
cirkulationsorganens
sjukdomar bland
den danska
förvärvsarbetande
befolkningen.
I (hög)
10 poäng
37
Författare,
Årtal, Titel,
Tidskrift, Land
Viswanathan et
al 2007
Night Shift
Work and the
risk of
Endometrial
Cancer
Cancer
Research
USA
Syfte
Metod
Resultat
Kvalité
Undersöka om
det finns en ökad
risk för
endometriecancer
hos nattarbetande
sjuksköterskor
Kvantitativ,
prospektiv
kohortstudie.
Baseras på The
Nurses’ Health Study
som började 1976 där
totalt 121701 gifta
kvinnliga
sjuksköterskor
inkluderades.1988
svarade 85197 på
frågeformulär
avseende
nattarbetesexposition.
Kvinnor med någon
tidigare cancerform
liksom de som inte
hade en intakt uterus
exkluderades. Totalt
återstod 53487
kvinnor som ingick i
denna studie. De
följdes upp tom maj
2004.
Kvinnor som
arbetar roterande
nattskift under
lång tid har en
signifikant ökad
risk för att få
endometriecancer,
särskilt om de
samtidigt var
överviktiga. Om
de arbetat natt
mer än 20 år var
riskökningen 47
%. Speciellt
överviktiga hade
störst risk.
Ι (hög)
11 poäng
38
