Adjuvant- och
salvagebehandlingar
PROSTATACANCER
Mats Andén onkolog Kalmar
länssjukhus
Adjuvant hormonbeh efter kirurgi?
NAT. VÅRDPROGRAMMET:
10.3.3 Adjuvant
hormonbehandling efter kirurgi
Finns randomiserad studie
(Messing EM, et al . Lancet
Oncol. 2006) som visat
överlevnadsvinst med
kastration hos N+ men mkt litet
patientmaterial
Studier med bicalutamid efter
kirurgi visade ingen vinst
Rekommendationer:
VP: Adjuvant hormonbehandling
efter radikal prostatektomi
rekommenderas inte vid
omätbart PSA om inte risken för
lokalt återfall bedöms mycket
hög (SoS NR 2014: Prio 5).
Adjuvant cytostatika efter kirurgi?
SPCG 12
Svensk studie, ännu ej publicerad
459 pat
Högriskca
Adjuvant docetaxel vs expektans med salvage RT/endokrin salvage
Ingen vinst med 6 cykler docetaxel
Trend till försämrad OS för de som fick cyt också 6 vs 3 dödsfall i prca
Liknande studie (SPCG-13) för högrisk-ca som strålbeh ej
rapporterad
Adjuvant strålbehandling efter
kirurgi
Tre randomiserade studier 60-64 Gy postop
Två av dem inkluderade en hel del pat med PSA
över 0.5
Ökar biokemisk recidivfrihet med ca 20
procentenheter i studierna (inkl både R1 och T3
R0).
NNT~5 för Biokemiskt recidiv
Överlevnad då?
Från Bolla et al
Lancet 2012, 380,
2018-2027 Största
studien med ca
1000 pat
Varför så halvdåligt?
Fel patienter? -vinst med ca 30%-enheter hos de med positiv
marginal i två av studierna, Typ 55 vs 25 % utan biokemisk recidiv
Patientserier visar på bättre effekt ju mer positiv marginal på
biokemiskt recidiv
I en av studierna tycktes adjuvant RT ha en neg effekt på OS på de
över 70 år! Bifynd?
För låg dos? -retrospektiva data talar för större chans till
tumörkontroll vid doser~70 Gy*
Primitiv RT-teknik? I den tredje studien dock rel modern teknik
Varför så halvdåligt (II)
Systemisk behandling nödvändig?- oklart, studier
pågår (RADICALS)
Långsam sjukdom- Exempel från Bolla-studien:
75-80% T3a-b R0/R1, de övriga T2 R1 men:
Vid medianuppföljning 10 år: Strålbeh: 26%
avlidna, 5% av prostataca
Ej strålbeh: 23% avlidna, 6,8% av prostataca
I denna tycktes adjuvant RT ha en neg effekt på
OS på de över 70 år! Bifynd?
Vad är bra trots allt?
Lokal kontroll
Fördröjning av/undvikande av palliativ endokrin
behandling
En av de tre studierna visade överlevnadsvinst
(men oklart vad pat dog av)
Den modernaste studien- 30 procentenh mindre
återfall vid pos marginal trots ”bara” 60 Gy.
Postop RT ( det mesta direkt ur VP)
64-70 Gy med 2 Gy-fraktioner
Ges vid (omfattande) ickeradikalitet
Ges 3-9 mån postop
Samma typ av biverkningar som kurativ RT men
ngt lägre grad av strålorsakade besvär pga
lägre dos
Biverkningar från både op och RT givetvis.
Adjuvant strålbehandling efter
kirurgi
Adjuvant strålbehandling 64–70 Gy/32–35 fraktioner rekommenderas
vid utbredd cancerväxt i resektionsränderna i frånvaro av påvisad
lymfkörtelmetastasering (SoS 2013: Prio 5). För övriga patienter utan
lymfkörtelmetastaser rekommenderas postoperativ strålbehandling
först vid ett stigande PSA-värde (SoS 2013: Prio 4).
Beslutet om adjuvant strålbehandling ska baseras på PAD från
radikal prostatektomi och PSA-värdet 4–8 veckor postoperativt. Ju
större område med cancer i resektionsranden desto högre är risken
för lokalt återfall.
Postop RT BIVERKNINGAR
Samma som för primärt kurativ RT
Akuta: avförings- och miktionsträngningar
Sena: uretrastriktur, urgency, minskad blåskapacitet,
avföringsinkontinens, strålproktit med fortsatt
oregelbunden avföring, ev blödningar. (Impotens)
Bolla et al. 5 vs 2 % grad III-biverkningar efter 10 år
Nyaste av de tre: CT-dosplanerad: 1 grad 3 biverkan och
3 st grad 2 biverkan hos 150 pat efter 10 års uppföljning
Postop RT
”Värdet av att inkludera iliakala lymfkörtelstationer i strålfältet är
oklart (SoS NR 2014: FoU), men detta kan övervägas inom
forskningsprojekt vid hög risk för lymfkörtelmetastasering (7, 8) eller
om 1–2 metastaser har påvisats . I sådana fall bör även adjuvant
bikalutamid 150 mg dagligen efter strålbehandling mot brösten
övervägas”.
”Vår bedömning är att man bör betrakta cancern som
metastaserad och därmed inte ge postoperativ strålbehandling vid
PSA > 0,5 μg/l, om det inte är mycket utbredd cancer i
resektionsränderna. Det är också oklart om bilddiagnostiska
metoder är av värde i denna situation.”
SALVAGE RT efter kirurgi dvs vid
mätbart PSA!
Rekommendationer:
För PSA-värden ≤ 0,09 μg/l bör svaret från laboratoriet vara < 0,1
μg/l (+).
Vid stigande PSA efter radikal prostatektomi ska rektalpalpation
utföras och handläggningen diskuteras vid en multidisciplinär
konferens (klinisk praxis).
SALVAGE RT efter kirurgi
Vid rimlig chans för enbart lokalt återfall hos patienter med mer än
5–10 års förväntad kvarvarande livstid, rekommenderas
strålbehandling med kurativ intention snarast möjligt efter att man
påvisat ett biokemiskt återfall (SoS NR 2014: Prio 4).
Övriga patienter rekommenderas antingen exspektans (vid
långsamt stigande PSA-värden) eller behandling med bikalutamid
(++). Se texten nedan för valet mellan dessa alternativ.
Vad talar för framgångsrik salvagestrålbehandling
Växt i resektionsrand dvs R1
PSA-återfall senare än 2 år postop
Långsam PSA-ökning: över 6 mån i fördubblingshastighet
PSA under 0,5
Gleasonsumma ≤ 7
Chans till bot mellan 20-80%
The sooner the better! Eg över 0,2 men kan tjuvstartas
SALVAGE
Oklart om det går lika ”bra” med salvagebeh
vid PSA-relaps som direkt postop RT
randomiserade studier pågår ( fall-kontrollstudie talar för typ
likvärdig effekt på biokemisk recidivfrihet)
Samma dos (70 Gy) och teknik vid salvagebeh
Bilddiagnostik ingen säker plats (oavsett tracer
missar PET mkt vid PSA under 1….)
PET-CT ev övervägas vid snabb
dubbleringstakt/inslag av Gleason 5-mönster
Salvagebehandling+hormoner
Ny fransk studie med 743 patienter
Skulle ha varit PSA-neg efter prostatektomin
Vid PSA-relaps: RT (66 Gy) vs RT+6 månaders GNRHanalog
PSA max 2µg/L ( men 80 % hade under 0,5 och 94%
under 1,0)
5 års uppföljning
Salvagebehandling
Salvagebehandling+ hormoner
Lärdomar- salvagebeh är bra vid rätt indikation60 % relapsfria efter 5 år
Tycks vara ännu bättre med tillägg endokrin beh
82 % relapsfria efter 5 år
Dock för kort uppföljning för att ha
överlevnadsdata
Salvagebeh+hormoner
Shipley et al NEJM 170201:
Neg lgl, förhöjt PSA postop eller PSA-recidiv
PSA upp till 4.0
64,8 Gy ( 1,8Gyx36) +/- 2 år Bicalutamid
12 års (!) uppföljning- 71 ( placebo) vs 76 %
(bicalutamid) vid liv
13,4 vs 5,1% hade dött av prostatacancer
Salvage+ hormoner
Efteranalys: störst nytta med Bicalutamid om PSA
över 0,7 eller Gleasonsumma 8-10
Fortarande fler som dör av andra orsaker än
prostataca ( i båda grupperna)
Salvagebeh efter
strålbehandling??
Kom ihåg PSA-bounce!
Tillfällig stegring av PSA efter kurativ RT.
Kommer inom 2 år, PSA kan nå upp mot 10 µg/L
Salvagebeh efter RT
”Ett isolerat lokalt återfall är mycket osannolikt vid påvisad
lymfkörtelmetastasering före strålbehandlingen, vid Gleasonsumma
9–10, vid dubbleringstid för PSA < 6 månader och vid PSA > 10 μg/l”
Om inget av föregående och förväntad överlevnad minst 10 år ca
biopsier av prostata(-resten)
Om positiva: PET-CT (högre PSA-nivåer jmf salvage efter op)
Om neg: remiss/diskussion lokal kurativ salvagebeh- Kryoterapi
även brachybeh (ej kombo) och salvage prostatektomi kan
övervägas.
Salvagebeh
Om PSA under 5- recidivfrihet efter 10 år på
drygt 60% rapporterat i serier med Kryobeh
Om PSA över 10-klart sämre resultat.
Underutnyttjat i Sverige?
Sammanfattning adjuvanta beh
EFTER KIRURGI:
EFTER PRIMÄR STRÅLBEHANDLING:
Hormoner- mkt begränsad
indikation ( ev N+)
Hormoner- ja, vid högrisk 2-3 års
bicalutamid
Cytostatika- ingen indikation
Cytostatika- ej aktuellt
Strålbeh- kan vara aktuellt-ju
mer omfattande
ickeradikalitet-desto starkare
indikation
Sammanfattning Salvage
EFTER KIRURGI
EFTER STRÅLBEHANDLING
Strålbeh- ja, vid rätt
förutsättningar
Kryoterapi
Tillägg hormoner -sannolikt bra för
vissa ”högriskpat”.
Brachy
Bilddiagnostik- fortfarande
begränsad nytta
Salvage prostatektomi
Alla ovan kan övervägas om
”kriterierna” uppfyllda.
Hormoner-sannolikt ingen plats
Bilddiagnostik- PET-CT viktig inför
beh-beslut
TACK!
Referenser
Bolla et al: Postoperative radiotherapy after prostatectomy for high-risk prostate cancer: long
term results of a randomized trial. the Lancet 2012
Ian Thompson et al Adjuvant Radiotherapy for Pathological T3N0M0 Prostate Cancer Significantly
Reduces Risk of Metastases and Improves Survival: Long-Term Followup of a Randomized Clinical
Trial J Urology 2009
Wiegel et al: Adjuvant Radiotherapy Versus Wait-and-See After Radical Prostatectomy: 10-year
Follow-up of the ARO 96–02/AUO AP 09/95 Trial European Urology Volume 66, Issue 2, August 2014,
Pages 243–250
Referenser
Carrie C et al. Salvage radiotherapy with or without short-term hormone therapy for rising prostatespecific antigen concentration after radical prostatectomy (GETUG-AFU 16): a randomised,
multicentre, open-label phase 3 trial. Lancet Oncol 2016;17:747-56.
Radiation with or without Antiandrogen Therapy in Recurrent Prostate Cancer William U. Shipley, M.D.,
Wendy Seiferheld, M.S., Himanshu R. Lukka, M.D., Pierre P. Major, M.D., Niall M. Heney, M.D., David J.
Grignon, M.D., Oliver Sartor, M.D., Maltibehn P. Patel, M.D., Jean-Paul Bahary, M.D., Anthony L.
Zietman, M.D., Thomas M. Pisansky, M.D., Kenneth L. Zeitzer, M.D., Colleen A.F. Lawton, M.D., Felix Y.
Feng, M.D., Richard D. Lovett, M.D., Alexander G. Balogh, M.D., Luis Souhami, M.D., Seth A. Rosenthal,
M.D., Kevin J. Kerlin, M.D., James J. Dignam, Ph.D., Stephanie L. Pugh, Ph.D., and Howard M. Sandler,
M.D., for the NRG Oncology RTOG* N Engl J Med 2017; 376:417-428
Radiation with or without Antiandrogen Therapy in Recurrent Prostate Cancer William U. Shipley, M.D.,
Wendy Seiferheld, M.S., Himanshu R. Lukka, M.D., Pierre P. Major, M.D., Niall M. Heney, M.D., David J.
Grignon, M.D., Oliver Sartor, M.D., Maltibehn P. Patel, M.D., Jean-Paul Bahary, M.D., Anthony L.
Zietman, M.D., Thomas M. Pisansky, M.D., Kenneth L. Zeitzer, M.D., Colleen A.F. Lawton, M.D., Felix Y.
Feng, M.D., Richard D. Lovett, M.D., Alexander G. Balogh, M.D., Luis Souhami, M.D., Seth A. Rosenthal,
M.D., Kevin J. Kerlin, M.D., James J. Dignam, Ph.D., Stephanie L. Pugh, Ph.D., and Howard M. Sandler,
M.D., for the NRG Oncology RTOG *N Engl J Med 2017; 376:417-428
