Svår obstruktiv bronkit
– astma som vuxen, prev
GÖRAN WENNERGREN1 OCH EMMA GOKSÖR2
S A MMA NFAT T N I NG
Virusutlösta obstruktiva besvär
är vanligt hos spädbarn och
småbarn. Nya uppföljningsdata
gör att tidigare uppfattningar
om långtidsförloppet för dessa
barn kanske bör omvärderas.
Vi redogör här för resultaten
i den nyligen publicerade 27årsuppföljningen av 101 barn
som lades in på sjukhus
(förstagångsinläggning) för
virusutlösta obstruktiva besvär
före 24 månaders ålder.
Deltagandet var 81 procent
och prevalensen av aktuell
läkardiagnostiserad astma 37
procent. Ärftlighet för astma,
kvinnligt kön och aktuell allergi
hade starkast koppling till
astma som vuxen. Kvinnor med
aktuell allergi hade störst risk
för astma medan män utan
allergi hade den lägsta risken.
En stor andel hade haft perioder
med astma som växlade med
besvärsfria perioder.
Den multivariata analysen
visade att risken för astma var
10 gånger så stor bland dem
som tidigt insjuknat med svår
obstruktiv bronkit, jämfört med
dem i kontrollgruppen.
Detta visar att spädbarn och
småbarn som insjuknar med
svåra obstruktiva besvär är
en klar riskgrupp för senare
astma. Det behöver dock inte
vara den tidiga virusinfektionen
som orsakar astmasjukdomen.
Snarare kan tidigt insjuknande
med pipande och väsande
andning vid virusinfektion vara
en markör hos ett predisponerat spädbarn.
26 ALLERGI I PRAKX SIS 1/2015
V
irusutlösta obstruktiva besvär
med pipande, väsande andning
är mycket vanligt hos spädbarn
och småbarn (1, 2). Ofta växer besvären bort när barnen blir äldre,
men tidigare långtidsuppföljningar
har visat att dessa barn har klart
ökad risk för astma under uppväxten
(3–5). Ärftlighet, kvinnligt kön, passiv
rökning som liten och utvecklande av
allergi är riskfaktorer för astma i sena
tonåren. Dessutom har överrepresentation av sämre lungfunktion rapporterats (6). Fynden visar att astmabesvär som liten inte alltid växer bort.
Under de senaste åren har nya data
från uppföljning av kohorter med
tidiga obstruktiva, virusutlösta besvär
publicerats (7, 8). Professor Matti
Korppi och medarbetare har rapporterat en fyrfaldigt ökad risk för astma
i vuxen ålder jämfört med kontroller.
I den finska kohorten hade 20 procent läkardiagnostiserad astma och
41 procent egenrapporterad astma
vid 27 års ålder (7).
Vi har på liknande sätt som
finländarna följt en kohort av barn
som före 24 månaders ålder första
gången lades in med svåra obstruktiva besvär (4, 9, 10), eller «bronchiolitis» om man väljer den amerikanska
terminologin (11–13). Vid vår uppfölj-
ning vid 18 års ålder hade så många
som 43 procent astma (4). Här redogör vi för aktuella riskfaktorer och
förekomst av astma i den nyligen
publicerade 27-årsuppföljningen (14).
Metodik
Kohort
Kohorten utgörs av 101 personer som
lades in på sjukhus (förstagångsinläggning) för virusutlösta obstruktiva
besvär med pipande och väsande
andning under åren 1984–1985.
Den svenska diagnosen var som
regel obstruktiv bronkit vilket motsvarar den amerikanska diagnosen
«bronchiolitis» (11–13).
Barnen har följts prospektivt upp
till vuxen ålder. Den aktuella efterundersökningen gjordes 2009–2011
när deltagarnas medelålder var 27
år (åldersspann 25–28 år). Tidigare
uppföljningar har gjorts vid 4–5,
10 och 18 års ålder (4, 9, 10).
De virus som analyserades vid
förstagångsinläggningen var respiratory syncytial virus (RSV), adenovirus,
influensavirus A och B, parainfluensavirus 1, 2 och 3, entero- och rotavirus.
Vi hade i början av 1980-talet inte
tillgång till analys av rhino- eller
coronavirus.
1professor i pediatrik vid Göteborgs universitet och överläkare vid Drottning Silvias barnoch ungdomssjukhus, Göteborg.
2medicine doktor i pediatrik vid Göteborgs universitet och läkare vid Drottning Silvias barnoch ungdomssjukhus, Göteborg.
kontaktadress:
Göran Wennergren
Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus
SE-416 85 Göteborg
[email protected]
Emma Goksör
Drottning Silvias barn- och ungdomssjukhus
SE-416 85 Göteborg
[email protected]
som liten valens och riskfaktorer
En studie som har följt spädbarn och småbarn som insjuknat med akuta, svåra obstruktiva besvär upp till vuxen ålder visar att gruppen
har ökad risk för senare astma. Vid 27 års ålder hade så hög andel som 37 procent aktuell läkardiagnostiserad astma. Kvinnor med aktuell
allergi hade störst risk för astma i vuxen ålder, medan män utan allergi hade lägst risk. FOTO: COLOURBOX.COM
27-årsuppföljningen
Den aktuella uppföljningen gjordes
med ett detaljerat frågeformulär
vilket kompletterades med klinisk
undersökning med allergitest
(pricktest och specifikt IgE) och
lungfunktionsundersökning (spirometri, utandat NO och mannitoltest för bronkiell hyperreaktivitet).
Definitioner
Aktuell astma definierades som
läkardiagnos på astma med astmabesvär (pipande, väsande andning)
och/eller astmamedicinering (beta-2agonister eller inhalationssteroider)
under det senaste året. Astma
klassificerades som lindrig, måttlig
eller svår enligt Svenska Barnläkarföreningens allergisektions gradering
(15). Lindrig astma var lätta och
sporadiska astmasymtom och
symtomkontroll med endast beta-2-agonist. Måttlig, medelsvår och
svår astma behövde både underhållsbehandling med inhalationssteroider
och beta-2-agonist. Graden av
astmakontroll utvärderades med
Astma Kontroll Test, AKT.
Personerna med aktuell allergi
rapporterade andra allergiska besvär
än astma (allergiska näs- och ögonbesvär, eksem eller födoämnesallergi), verifierade med positivt pricktest
eller specifikt IgE om personen var
testad.
Kontrollgrupp
Kohorten har jämförts med en åldersmatchad, populationsbaserad kontrollgrupp (n=1.210) från West Sweden
Asthma Study (16, 17). Även kontrollernas medelålder var 27 år (spann
25–28 år).
Etiktillstånd
Tillstånd för undersökningen finns
från etikprövningsnämnden i Göte-
borg. Skriftligt informerat samtycke fanns från alla studiedeltagare.
Resultat
Kohorten
I kohorten var svarsfrekvensen 81
procent (82/101). Könsfördelningen i
gruppen som helhet vid vuxen ålder
återspeglade den ursprungliga könsfördelningen vid inklusionen (det
tidiga insjuknandet med obstruktivitet), nämligen 40 procent kvinnor
och 60 procent män.
Aktuell läkardiagnostiserad astma
fanns hos 37 procent, varav hälften
hade lindrig astma och hälften måttlig eller svår astma. Av de med astma
hade 87 procent aktuell allergisk
sjukdom. De vanligaste utlösande
faktorerna av astmabesvär rapporterades vara (kallt) väder (53 procent),
pollen och pälsdjur (43 procent),
ALLERGI I PRAK X SIS 1/2015
27
A
luftvägsinfektioner (33 procent) och
tobaksrök (23 procent).
Astmaprevalensen i kohorten över
tid visas i figur 1. Vid inklusionen i
studien när barnen var 0–2 år hade
samtliga i kohorten svåra obstruktiva
besvär med pipande och väsande
andning som del i sin akuta sjukdom.
Vid 4–5 års ålder hade andelen med
astma minskat till 47 procent och vid
10 år till 30 procent. Vid 18 år hade en
del dock återfått astma och andelen
med astma var 43 procent.
Astma vid 27 års ålder var signifikant kopplad till astma vid den
närmast föregående uppföljningen vid
18 år, men visade inte signifikant
association med astma eller allergi
vid uppföljningarna dessförinnan.
Av dem som varit besvärsfria vid
samtliga tidigare uppföljningar (vid 5,
10 och 18 år), hade 26 procent (7/27)
astma som vuxna. Å andra sidan var
55 procent (5/9) av dem som kontinuerligt haft astma vid 5, 10 och 18 år,
nu symtomfria.
I den univariata analysen i kohorten
av riskfaktorer för astma som vuxen
var kvinnligt kön, ärftlighet för astma
och aktuell allergi signifikanta. I den
multivariata analysen av aktuella
faktorer kvarstod kvinnligt kön och
aktuell allergi som signifikanta
(justerade OR 3,2, 95% CI 1,1–9,3
respektive 9,6, 95% CI 3,0–31,2).
Bland tidiga faktorer föll ärftlighet
för astma (det vill säga förälder eller
syskon med astma) ut som oberoende
riskfaktor för astma vid 27 år (justerat
OR 4,0, 95% CI 1,3–12,5). Den starkaste riskfaktorn av alla tycktes vara
aktuell allergi (justerat OR 7,5, 95% CI
1,9–29,5 i en multivariat modell med
både tidiga och aktuella faktorer).
Kvinnor med aktuell allergi hade
högst risk för astma nu i vuxen ålder
medan män utan allergi hade den
lägsta risken. Detta illustreras i figur
2 som visar andelen med astma
sedan inklusionen i tidiga barnaår,
till och med vuxen ålder.
Kohorten jämförd med kontrollgruppen
Aktuell läkardiagnostiserad astma var
klart vanligare i kohorten jämfört med
kontrollgruppen (TABELL 1). Detta sågs
också tydligt för förekomsten av
astmamedicinering och ärftlighet för
astma. Dessutom var aktiv, egen
rökning överrepresenterat i kohorten.
Även könsfördelningen skiljde sig åt
mellan grupperna, med högre andel
manligt kön i kohorten, jämfört med i
kontrollgruppen.
Den multivariata analysen visade
att risken för aktuell astma var 10
gånger högre i kohorten, det vill säga
bland dem som tidigt insjuknat med
svår obstruktiv bronkit, jämfört med
dem i kontrollgruppen (TABELL 2). Denna
riskökning var oberoende av aktuell
allergisk rinit, ärftlighet för astma,
egen rökning och kön.
Diskussion
Ett huvudfynd i studien är den höga
prevalensen, 37 procent, astma i
vuxen ålder efter svåra obstruktiva
besvär med pipande och väsande
andning som liten. Det är fem gånger
mer än astmaprevalensen i den
populationsbaserade kontrollgruppen. I den multivariata analysen blev
den justerade risken för astma i
gruppen med svår obstruktiv bronkit
som små 10 gånger högre än i
kontrollgruppen.
Den höga astmaprevalensen i vår
studiekohort stämmer mycket bra
med långtidsuppföljningen från
Kuopio där inklusionskriterierna i
princip var samma som våra. I den
finska kohorten var självrapporterad
astma 41 procent vid 27 års ålder och
35 procent vid 30 (7, 8).
Den oberoende 10-faldiga riskökningen för astma i kohorten jämfört
med kontrollgruppen visar att
spädbarn och småbarn som insjuknar
med akuta, svåra obstruktiva besvär
är en klar riskgrupp för astma ända
upp i vuxen ålder. I den multivariata
analysen justerades för allergisk rinit,
kön, aktiv rökning och ärftlighet för
astma. Den ofta framförda uppfattningen att småbarnsastma växer bort
behöver med andra ord modifieras.
I denna grupp av barn finns en hel
del som har särskild risk för astma.
FIGUR 2. Andelen med astma under uppväxten hos vuxna kvinnor
med allergi, män med allergi, kvinnor utan allergi och män utan allergi.
Kvinnor med allergi hade störst risk för astma i vuxen ålder medan män utan allergi
hade lägst risk. FRÅN REFERENS 14
FIGUR 1. Astmaprevalens i kohorten över tid. Vid inklusionstillfället vid 0–2 år hade samtliga definitionsmässigt
akuta, svåra obstruktiva besvär (4, 9, 10, 14).
ANDEL MED ANSTMABESVÄR, PROCENT
ANDEL MED ASTMA
100
90
80
70
60
Kvinna, allergi
Man, allergi
Kvinna, ingen allergi
Man, ingen allergi
1,0
0,8
0,6
0,4
50
40
30
0,2
20
10
0
0,0
0–2
4–5
10
ÅLDER, ÅR
28 ALLERGI I PRAKX SIS 1/2015
18
27
0
5
10
15
ÅLDER, ÅR
20
25
30
Virusutlösta luftvägsinfektioner som ger pipande och väsande andning hos små barn kan vara en markör för utvecklande av astma,
och på så sätt förklara den observerade ökade risken för astma i denna grupp senare i livet. FOTO: COLOURBOX.COM
Vad som ger denna risk är omdebatterat. Det har föreslagits att
virusinfektionen som utlöser de akuta
obstruktiva besvären är det som
initierar astmaprocessen. Det kan
dock också vara så att barnen redan
innan virusinfektionen har egenskaper som gör att de lättare insjuknar
med obstruktivitet och även har en
hög risk för astma på lång sikt. Det
behöver alltså inte vara den tidiga
virusinfektionen som är den orsakande faktorn utan snarare kan tidigt
insjuknande med pipande och
väsande andning vid virusinfektion
vara en markör hos ett predisponerat
spädbarn.
Det har diskuterats om det är
insjuknande med RSV eller med
rhinovirus som förutspår särskilt hög
risk för framtida astma (5, 18, 19). I
vår kohort sågs den höga risken för
astma som vuxen både hos de barn
där vi påvisade RSV vid förstainläggningen och hos «icke RSV-barn».
Således sågs den ökade risken för
astma som vuxen oberoende av vilket
virus som orsakat barnets obstruktiva
episod vid inklusionen. Tyvärr hade vi
på den tiden inte tillgång till rhinovirusdiagnostik, men det är rimligt att
anta att majoriteten av de förkylda
barn där vi inte fick specifik virusdiagnos hade rhinovirus. Från Finland
har rapporterats en högre risk för
astma i tonåren efter «non-RSV
bronchiolitis» (20), särskilt med
rhinovirus (21, 22), jämfört med
RSV-orsakade besvär. Men inte heller
i den finska kohorten sågs denna
skillnad längre vid 27 år, det vill säga
risken för astma i vuxen ålder var inte
beroende av om barnen ursprungligen hade insjuknat med «RSV
bronchiolitis» eller «non-RSV
bronchiolitis» (7).
Bland deltagarna med tidiga och
svåra luftrörsobstruktiva besvär, det
vill säga i kohorten, var ärftlighet för
astma, kvinnligt kön och aktuell
allergi de faktorer som hade starkast
koppling till astma som vuxen.
Även om mer än en tredjedel av
kohorten hade astma vid 27-årsupp-
TABELL 1. Karaktäristika hos kohorten (n=82) och kontrollerna
(n=1.210). Univariata odds ratios för kohorten jämfört med kontrollerna.
Signifikanta riskfaktorer markerade med fet stil.
TABELL 2. Multivariat analys av riskfaktorer för astma
i vuxen ålder i kohorten jämfört med kontrollgruppen.
Signifikanta riskfaktorer markerade med fet stil.
(FRÅN REFERENS 14)
(FRÅN REFERENS 14)
FAKTOR
KOHORT % (N)
KONTROLLER
% (N)
OR
LÄKARDIAGNOSTISERAD ASTMA
95% CI
Kvinnligt kön
41,5 (34)
57,8 (699)
0,5
0,3–0,8
Aktuell läkardiagnostiserad astma
36,6 (30)
6,8 (82)
7,9
4,8–13,1
Astmamedicinering
30,5 (25)
8,0 (97)
5,0
3,0–8,4
Aktuell allergisk rinit
42,0 (34)
33,0 (399)
1,5
0,9–2,3
Familjemedlem med astma
35,4 (28)
22,4 (264)
1,9
1,2–3,1
Egen rökning
29,6 (24)
16,0 (190)
2,2
1,3–3,6
A
OR
95% CI
Kvinnligt kön
1,0
0,6–1,6
Aktuell allergisk rinit
10,7
6,2–18,3
Egen rökning
0,8
0,4-1,4
Ärftlighet för astma
2,5
1,6-4,0
Hör till kohorten med
tidiga obstruktiva besvär
10,0
5,3-18,7
ALLERGI I PRAK X SIS 1/2015
29
följningen var det slående att astma
inte var ett stabilt tillstånd. Förloppet
för de enskilda deltagarna visar att
merparten hade perioder med astma
omväxlande med besvärsfria perioder. Detta är väl känt från andra
studier av astma där deltagarna följts
över lång tid, till exempel från den
kända Dunedinstudien (23).
Kvinnligt kön var kopplat till astma
som vuxen i kohorten. Det är välkänt
att bland vuxna har kvinnor högre
förekomst av astma än män. Eftersom obstruktiv bronkit och tidiga
astmabesvär är vanligare bland
pojkar var kvinnligt kön konsekvent
underrepresenterat i kohorten
jämfört med i kontrollgruppen som ju
var populationsbaserad.
Det kan tyckas märkligt att rökning
var så vanligt i kohorten med tanke på
den höga förekomsten av astma. Det
är emellertid känt från andra studier
att rökning kan vara vanligare bland
tonåringar med astma än utan (24). I
vår studie återspeglar det troligen att
man har stor risk att själv bli rökare
om man växer upp i en rökande miljö
(24–27). Rökning hemma var vanligt
bland barnen i kohorten. 55 procent
av mammorna rökte under graviditeten, jämfört med genomsnittssiffran
34 procent för befolkningen i samma
upptagsområde 1984–1985 när
studien startade (25).
Vi såg inte längre den signifikanta
koppling mellan tidig rökexponering
och senare astma som vi såg vid
18-årsuppföljningen. Vi vet inte om
det beror på att effekten av tidig
rökexponering har klingat av eller
överskuggas av andra faktorer, eller
om det beror på låg statistisk styrka.
Vilka är då studiens styrkor och
svagheter? De främsta styrkorna är
den långa uppföljningstiden, nästan
30 år, och att vi trots detta har fått
svar från mer än 80 procent av de
ursprungliga deltagarna. En annan
styrka är den stora, populationsbaserade och åldersmatchade kontrollgruppen. En svaghet är att kohorten
är relativt liten. Trots detta har vi
kunnat visa på signifikanta samband
i kohorten och skillnader mellan
kohorten och kontrollgruppen, vilket
talar för att de påvisade sambanden
och skillnaderna är reella.
Vår slutsats av den aktuella
uppföljningen är att spädbarn och
30 ALLERGI I PRAKX SIS 1/2015
småbarn som insjuknar med akuta,
svåra obstruktiva besvär utgör en klar
riskgrupp för senare astma. Vid 27
års ålder hade så hög andel som 37
procent aktuell läkardiagnostiserad
astma. Ärftlighet för astma, kvinnligt
kön och aktuell allergi var de faktorer
i kohorten som hade starkast koppling till astma som vuxen. Kvinnor
med aktuell allergi hade störst risk
för astma i vuxen ålder medan män
utan allergi hade lägsta risk. En stor
andel av studiedeltagarna hade
perioder med astma som växlade
med besvärsfria perioder.
REFERENSER
1. Brand PL, Baraldi E, Bisgaard H, Boner AL,
Castro-Rodriguez JA, Custovic A, de Blic J,
de Jongste JC, Eber E, Everard ML, Frey U,
Gappa M, Garcia-Marcos L, Grigg J, Lenney
W, Le Souëf P, McKenzie S, Merkus PJ,
Midulla F, Paton JY, Piacentini G, Pohunek
P, Rossi GA, Seddon P, Silverman M, Sly PD,
Stick S, Valiulis A, van Aalderen WM,
Wildhaber JH, Wennergren G, Wilson N,
Zivkovic Z, Bush A. Definition, assessment
and treatment of wheezing disorders in
preschool children: an evidence-based
approach. Eur Respir J 2008; 32: 1096–110.
2. Brand PL, Caudri D, Eber E, Gaillard EA,
Garcia-Marcos L, Hedlin G, Henderson J,
Kuehni CE, Merkus PF, Pedersen S, Valiulis
A, Wennergren G, Bush A. Classification and
pharmacological treatment of preschool
wheezing: changes since 2008. Eur Respir
J 2014; 43: 1172–7.
3. Piippo-Savolainen E, Remes S, Kannisto S,
Korhonen K, Korppi M. Asthma and lung
function 20 years after wheezing in infancy:
results from a prospective follow-up study.
Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: 1070–6.
4. Goksör E, Åmark M, Alm B, Gustafsson PM,
Wennergren G. Asthma symptoms in early
childhood – what happens then? Acta
Paediatr 2006; 95: 471–8.
5. Sigurs N, Aljassim F, Kjellman B, Robinson
PD, Sigurbergsson F, Bjarnason R, Gustafsson PM. Asthma and allergy patterns over
18 years after severe RSV bronchiolitis in the
first year of life. Thorax 2010; 65: 1045–52.
6. Goksör E, Gustafsson PM, Alm B, Åmark M,
Wennergren G. Reduced airway function
in early adulthood among subjects with
wheezing disorder before two years of
age. Pediatr Pulmonol 2008; 43: 396–403.
7. Ruotsalainen M, Piippo-Savolainen E, Hyvärinen MK, Korppi M. Adulthood asthma after
wheezing in infancy: a questionnaire study
at 27 years of age. Allergy 2010; 65: 503–9.
8. Backman K, Piippo-Savolainen E, Ollikainen
H, Koskela H, Korppi M. Increased asthma
risk and impaired quality of life after
bronchiolitis or pneumonia in infancy.
Pediatr Pulmonol 2014; 49: 318–25.
9. Wennergren G, Hansson S, Engström I,
Jodal U, Åmark M, Brolin I, Juto P. Characteristics and prognosis of hospital-treated
obstructive bronchitis in children aged less
than two years. Acta Paediatr 1992; 81: 40–5.
10. Wennergren G, Åmark M, Åmark K, Óskarsðóttir S, Sten G, Redfors S. Wheezing
bronchitis reinvestigated at the age of 10
years. Acta Paediatr 1997; 86: 351–55.
11. American Academy of Pediatrics. Diagnosis
and management of bronchiolitis. Pediatrics
2006; 118: 1774–93.
12. Wagner T. Bronchiolitis. Pediatr Rev 2009;
30; 386–95.
13. Ralston SL, Lieberthal AS, Meissner HC,
Alverson BK, Baley JE, Gadomski AM,
Johnson DW, Light MJ, Maraqa NF,
Mendonca EA,Phelan KJ, Zorc JJ, StankoLopp D, Brown MA, Nathanson I, Rosenblum
E, Sayles S 3rd, Hernandez-Cancio S;
American Academy of Pediatrics. Clinical
practice guideline: the diagnosis, management, and prevention of bronchiolitis.
Pediatrics 2014; 134: e1474–502.
14. Goksör E, Åmark M, Alm B, Ekerljung L,
Lundbäck B, Wennergren G. High risk of
adult asthma following severe wheezing in
early life. Pediatr Pulmonol 2014 Aug 18.
doi: 10.1002/ppul.23071. [Epub ahead of
print].
15. Svenska Barnläkarföreningens sektion för
barn- och ungdomsallergologi (Riktlinjer/
stenciler). Klassificering av astmasvårighetsgrad med hänsyn till medicinering och
symtom hos barn över 2 års ålder. [citerat 10
jan 2015]. http://www.barnallergisektionen.
se/stenciler_nya06/B2_Klassificering.pdf
16. Lötvall J, Ekerljung L, Rönmark EP,
Wennergren G, Lindén A, Rönmark E,
Torén K, Lundbäck B. West Sweden Asthma
Study: Prevalence trends over the last 18
years argue no recent increase in asthma.
Respir Res 2009; 10: 94.
17. Wennergren G, Ekerljung L, Eriksson J,
Alm B, Lötvall J, Lundbäck B. Asthma in
late adolescence – farm childhood is
protective and the prevalence increase
has levelled off. Pediatr Allergy Immunol
2010; 21: 806–13.
18. Jackson DJ, Gagnon RE, Evans MD, Roberg
KA, Anderson EL, Pappas TE, Printz MC, Lee
WM, Shult PA, Reisdorf E, Carlson-Dakes
KT, Salazar LP, DaSilva DF, Tisler CJ, Gern
JE, Lemanske RF, Jr. Wheezing rhinovirus
illnesses in early life predict asthma
development in high risk children. Am J
Respir Crit Care Med 2008; 178: 667–72.
19. Mikalsen IB, Halvorsen T, Øymar K.
The outcome after severe bronchiolitis is
related to gender and virus. Pediatr Allergy
Immunol 2012; 23: 391–8.
20. Piippo-Savolainen E, Korppi M, Korhonen K,
Remes S. Adult asthma after non-respiratory syncytial virus bronchiolitis in infancy:
subgroup analysis of the 20-year prospective
follow-up study. Pediatr Int 2007; 49: 190–5.
21. Hyvärinen MK, Kotaniemi-Syrjänen A,
Reijonen TM, Korhonen K, Korppi MO.
Teenage asthma after severe early childhood
wheezing: An 11-year prospective follow-up.
Pediatr Pulmonol 2005; 40: 316–23.
22. Ruotsalainen M, Hyvärinen MK, PiippoSavolainen E, Korppi M. Adolescent asthma
after rhinovirus and respiratory syncytial
virus bronchiolitis. Pediatr Pulmonol 2013;
48: 633–9.
23. Taylor DR, Cowan JO, Greene JM, Willan AR,
Sears MR. Asthma in remission: Can relapse
in early adulthood be predicted at 18 years
of age? Chest 2005; 127: 845–50.
24. Hedman L, Bjerg A, Perzanowski M,
Sundberg S, Rönmark E. Factors related to
tobacco use among teenagers. Respir Med
2007; 101: 496–502.
25. Goksör E, Åmark M, Alm B, Gustafsson PM,
Wennergren G. The impact of pre- and
post-natal smoke exposure on future
asthma and bronchial hyper-responsiveness. Acta Paediatr 2007; 96: 1030–5.
26. Hedman L, Bjerg A, Sundberg S, Forsberg B,
Rönmark E. Both environmental tobacco
smoke and personal smoking is related to
asthma and wheeze in teenagers. Thorax
2011; 66: 20–5.
27. Wennergren G, Ekerljung L, Alm B, Bjerg A,
Lötvall J, Lundbäck B. Alarmingly high
prevalence of smoking and symptoms of
bronchitis in young women in Sweden:
A population-based questionnaire study.
Prim Care Respir J 2013; 22: 214–20.
◗◗
