Kan fysisk aktivitet leda till lägre insulindoser och bättre

Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Vårdvetenskap
Kan fysisk aktivitet leda till lägre insulindoser och bättre
blodsockervärden hos personer med diabetes typ 1?
Författare:
Handledare:
Veronika Elvingson
Roger Olsson
Isak Fridén
Examinator:
Mariann Hedström
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp
Sjuksköterskeprogrammet 180 hp, 2010
Sammanfattning
Syfte: Att sammanställa vilken forskning det finns kring relationen mellan fysiskt aktivitet
och insulindoser samt blodsockervärden hos personer med diabetes typ 1.
Metod: Litteraturstudie. En artikelsökning gjordes i databaserna PubMed och CINAHL.
Sökningen resulterade i 17 studier. Efter granskning och analys av studierna synliggjordes två
kategorier som redovisas i resultatet.
Resultat: Flera studier kom fram till att fysisk aktivitet sänker blodsockervärdena hos
personer med diabetes typ 1. En studie belyste att fysisk aktivitet måste pågå regelbundet för
att resultat skall ses på lång sikt. Några studier belyste att medelintensiv träning sänker
blodsockervärdena mer än högintensiv träning. Fem studier fann ett samband mellan fysisk
aktivitet och behov av mindre insulindoser. Några studier upptäckte inte något samband
mellan fysisk aktivitet och sänkta blodsockervärden. Om fysisk aktivitet är kopplat till bättre
eller sämre glykemisk kontroll är studierna oense om. Viktigt är att mängden insulin anpassas
efter den fysiska aktiviteten.
Slutsats: Ett flertal av studierna visade att fysisk aktivitet sänker blodsockervärdena i blodet.
För att då uppnå glykemisk kontroll behöver insulindosen justeras. Det är nödvändigt att det
ges rekommendationer gällande både fysisk aktivitet och insulinmängd baserat på individen
och inte ett generellt antagande.
Nyckelord: Fysisk aktivitet, diabetes, blodsockervärde, insulin
Abstract
Objective: To compile the present research on the relationship between physical activity,
insulin doses and blood glucose levels in people with type 1 diabetes.
Methods: Review. An article search was made in the databases PubMed and CINAHL. The
search resulted in 17 studies. After review and analysis of the studies, two categories were
presented in the results.
Results: Several studies came to the conclusion that physical activity lowers blood glucose in
people with type 1 diabetes. One study highlighted that physical activity must be performed
on a regular basis for results to be seen in the long term. Some studies shed light on that
moderate-intensity exercise lowers blood glucose values more than high-intensity training.
Five studies found an association between physical activity and the need of less insulin doses.
Some studies found no association between physical activity and lower blood glucose levels.
The studies disagree whether physical activity is associated with better or worse glycemic
control. Importantly, the amount of insulin must be adjusted to the physical activity.
Conclusion: Several studies show that physical activity lowers the blood glucose level. To
achieve glycemic control the insulin dosage must be adjusted. It is necessary that the
recommendations about physical activity and dosage of insulin are based on the individual
and not a general assumption.
Keywords: activity, insulin, blood glucose, diabetes
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
Sid
INTRODUKTION
5
Fysisk aktivitet
5
Diabetes
6
Fysisk aktivitet och diabetes
7
Syfte
7
Frågeställning
7
METOD
8
Design
8
Sökstrategi
8
Tabell I
8
Bearbetning och analys
8
Kvalitetsanalys
8
Resultatanalys
9
Etiska överväganden
9
RESULTAT
9
Tabell II
9
Insulindoser
9
Blodsockervärden
10
Tabell III
12
DISKUSSION
17
Resultatdiskussion
17
Metoddiskussion
19
Vidare forskning
20
Slutsats
21
REFERENSER
22
BILAGOR
Protokoll för kvalitetsvärdering
26
INTRODUKTION
Nedan följer tre områden som det är viktigt att ha kännedom om för att förstå resultatet i
litteraturstudien.
Fysisk aktivitet
Statens Folkhälsoinstitut har tagit fram elva folkhälsopolitiska målområden vilka har till syfte
att främja folkhälsan i Sverige. Målområde nummer nio berör fysisk aktivitet. Detta
målområde har som syfte att genom samlade insatser öka den fysiska aktiviteten hos
människor. Mer fysisk aktivitet på arbetet, i skolan och på fritiden är mål inom detta område.
(Folkhälsoinstitutet [FHI], 2010).
Nordiska Rådet rekommenderar alla människor att utföra minst 60 minuter fysisk aktivitet per
dag för att bibehålla hälsan och undvika komplikationer som är förknippade med inaktivitet.
Aktiviteten bör till intensiteten vara måttlig eller hård. Denna aktivitet kan delas upp till flera
pass under dagen och till exempel pågå med intervaller om tio minuter. (Nordiska Rådet,
2004)
Svenska näringsrekommendationer rekommenderar fysisk aktivitet då man genom att vara
fysiskt aktiv minskar risken för att drabbas av sjukdomar som är förknippade med en sämre
och inaktiv livsstil. Exempel på livsstilsrelaterade sjukdomar är hjärt- och kärlsjukdomar,
osteoporos
och
olika
typer
av
cancer
(Livsmedelsverket,
2005).
Svenska
näringsrekommendationer förordar 30 minuter fysisk aktivitet per dag för vuxna. Detta är
träning utöver den vardagliga rörelsen. Aktiviteten kan delas upp i intervaller och spridas ut
under dagen. Om den dagliga fysiska aktiviteten ökar till 60 minuter per dag och är av
måttlig till intensiv karaktär tillkommer fler hälsovinster, till exempel kan detta förebygga
viktökning. För barn rekommenderas 60 minuters daglig fysisk aktivitet. Denna aktivitet ska
innehålla en blandning av belastning och träning av muskler tillsammans med
konditionsbyggande aktiviteter för hjärt- och lungkapaciteten som dessutom tränar snabbhet,
reaktionsförmåga och rörlighet (Livsmedelsverket, 2005).
En amerikansk studie av Pate et al. (1995) stödjer Svenska näringsrekommendationers
rekommendation på 30 minuters daglig fysisk aktivitet för att bibehålla hälsan. Denne menar
att genom att efterleva denna aktiva livsstil skulle hälsan och människans välbefinnande
5
gagnas. Det behövs bara små förändringar i vardagen för att öka den daliga fysiska aktiviteten
vilket ökar livskvaliteten och minskar risken för kroniska sjukdomar (Pate et al., 1995).
Diabetes
Diabetes är ett tillstånd med nedsatt eller ingen förmåga för kroppen att ta upp glukos och
detta finns hos nästan alla folkgrupper. Det finns olika typer av diabetes där förmågan att
producera hormonet insulin avgränsar typerna. Vid diabetes typ 1 finns ingen produktion av
insulin. Denna typ är vanligare i Norden än i resten av världen. Den andra typen kallas
diabetes typ 2 och är också den vanligaste typen. Diabetes i denna form uppstår på grund av
genetiska och livsstilsrelaterade faktorer och ger upphov till en minskad känslighet mot
insulin, vilket gör att insulinet verkar sämre och tillförsel utifrån kan behövas (Hanås, 1995).
Insulin behövs för att transportera in glukos i kroppens celler och fungerar som en ”nyckel”
vilken låser upp cellen för att transporten ska kunna genomföras. Insulin, liksom glukos,
transporteras med blodet till muskel-, fett- och levercellerna. Insulinet fäster till receptorer på
cellens yta och hjälper cellen att ta upp glukos. I kroppens bukspottkörtel producerar
insulinproducerande betaceller detta hormon, de såkallade Langerhanska öarna. Hos en
person som har diabetes typ 1 är denna funktion rubbad och ingen produktion av insulin sker.
Kroppen får då brist på insulin vilket får följden att glukos stannar kvar i blodbanan och
personer får högt blodsocker, hyperglykemi. Insulin måste då tillföras kroppen utifrån (Hanås,
1995).
Vid obehandlad diabetes blir nivån av glukos i blodet hög eftersom detta inte kan ta sig in i
cellerna på grund av avsaknad av insulin. Detta ger symptom i form av stora urinmängder då
glukoset drar med sig vätska från njurarna, törst och avmagring. Ett blodprov kan påvisa om
det är så att hyperglykemi föreligger. En mätning av plasmaglukoskoncentrationen över
längre tidsperioder kan göras med ett blodprov som heter HbA1c (Hanås, 1995). Då cellen
inte kan förbränna glukos använder den fett och protein istället som bränsle. Detta gör att
personen magrar och ständigt är hungrig. Denna process kräver dock närvaro av kolhydrater
för att vara fullständig annars bildas restprodukter i form av ketonkroppar vilka ansamlas i
blodet. Detta kan skada hjärnan och personen måste snabbt få insulin annars bli personen
snart medvetslös och kan avlida (Hellerström, Kaj, Dock, Cederquist & Wallberg-Henriksson,
2002). Under puberteten ökar sekretionen av tillväxthormon vilket medför att blodsockret
6
höjs. Detta påverkar känsligheten för insulin negativt och det gör att man måste öka dosen
insulin under puberteten. Diabetiker ska sträva efter att ha ett bra blodsockervärde och därmed
erhålla glykemisk kontroll (Hanås, 1995). Långtidseffekter av dåligt behandlad diabetes är till
exempel nedsatt känsel på grund av nervpåverkan, åderförkalkning som leder till ökad risk för
stroke och hjärtinfarkt, ögonsjukdom som kan leda till blindhet och njurproblem (Goodman,
1998).
Fysisk aktivitet och diabetes
Vid fysisk aktivitet ökar känsligheten för insulin. Fysisk aktivitet som varar mer än en timme
kan ge denna extra känslighet som kan finnas kvar efteråt i flera timmar (Sjöblad, 1996).
Hanås (1995) menar att fysisk aktivitet ökar upptaget av glukos i muskelcellerna utan att man
samtidigt ökar mängden insulin. Muskeln får en känslighet för insulin vilket sitter kvar i ett
till två dygn. Glukosupptaget i skelettmuskulaturen påverkas liksom känsligheten för insulin i
hela kroppen. Muskelarbetet vid fysisk aktivitet aktiverar ett transportprotein, GLUT 4, vilken
kan sköta glukostransporten oberoende av insulin. Detta är ett helt eget signalsystem där
GLUT 4 finns inne i cellen och tar sig till cellmembranet för att transportera in glukos
(Hellerström et al., 2002).
Om en person med diabetes typ 1 ska vara fysiskt aktiv är det viktigt att denne tänker på att
äta extra mycket innan den fysiska aktiviteten eller minskar insulindosen (Hanås, 1995). I
denna litteraturstudie studeras om fysisk aktivitet kan ge ett förändrat blodsockervärde hos
diabetiker och hur fysisk aktivitet påverkar mängden insulin som måste tillföras.
Syfte
Syftet med detta arbete är att sammanställa vilken forskning det finns kring relationen mellan
fysiskt aktivitet och insulindoser samt blodsockervärden hos personer med diabetes typ 1.
Frågeställningar
Behöver personer med diabetes typ 1 mindre insulin då de är mer fysiskt aktiva?
Får personer med diabetes typ 1 bättre blodsockervärden då de är mer fysiskt aktiva?
7
METOD
Design
Litteraturstudie.
Sökstrategi
Databaserna som användes för att söka studier var PubMed och CINAHL. Sökorden som
brukades var diabetes, activity, insulin och blood glucose. Hos de studier vars rubrik passade
ämnet lästes även abstraktet för att bedöma om studien passande för syftet med
litteraturstudien. De studier som verkade lämpliga granskades mer ingående med avseende på
inklusionskriterierna som var vetenskapliga originalstudier skrivna på engelska eller de
skandinaviska språken, utförda på människor och att studien finns tillgänglig i sin helhet
gratis eller via Uppsala universitet. För att erhålla fokus på ny forskning inom området valdes
bara studier som var publicerade efter år 2000. Dessa krav gav 17 studier kvar för vidare
granskning och analys.
Tabell I: Översikt av litteratursökningen
CINAHL
Söknr.
Sökord
Utfall
1
diabetes
45960
2
1 AND activity
2803
3
2 AND insulin
1472
4
3 AND blood glucose
454
1
diabetes
122683
2
1 AND activity
10873
3
2 AND insulin
3529
4
3 AND blood glucose
1233
Utvalda
7
PubMed
10
Bearbetning och analys
Kvalitetsanalys
Efter att studierna valts ut värderades deras enskilda kvalitet med hjälp av kvalitetskriterier
och granskningsmall som utarbetats från Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006). De studier
som erhöll hög eller medelgod kvalitet vid kvalitetsvärderingen och som hade haft tillstånd
8
från en etisk kommitté eller gjort etiska överväganden inkluderades. Alla 17 studier som
granskades ansågs hålla tillräckligt hög kvalitet för att inkluderas i litteraturstudien.
Resultatanalys
När studierna genomgått kvalitetskontrollen sammanställdes de i tabellform där en
sammanfattning av resultaten från de olika studierna var inkluderat. Utifrån denna
sammanfattning kategoriserades studiernas resultat i två kategorier. Dessa kategorier fick
sedan fungera som underrubriker i sammanställningen av litteraturstudiens resultat.
Etiska överväganden
De studier som inkluderats i denna studie har haft tillstånd från etisk kommitté innan de
genomfördes eller har gjort noggranna etiska överväganden innan de genomfördes. Alla
studier som uppfyllde syfte och inklusionskriterier togs med i litteraturstudien. Något urval
för att stödja författarnas åsikter gjordes således inte, utan ett objektivt förhållningssätt
användes.
RESULTAT
Resultatet omfattar 17 kvantitativa originalstudier. Efter analys indelades studierna i enlighet
med frågeställningarna i två kategorier, för en översikt se tabell II. Resultatet redovisas i
löpande text med referenser och för en översikt av studierna se tabell III.
Tabell II: Översikt över kategorier (n = 2)
Kategorier
Insulindoser
Blodsockervärden
Insulindoser
Flera studier (Muis et al., 2004; Sideraviciute, Gailiūnienė, Visagurskienė & Vizbaraitė, 2006
& Wadén et al., 2005) fann ett samband mellan fysisk aktivitet och ett behov av mindre
insulindoser. Efter ett 14 veckors träningsprogram hade deltagarna signifikant minskat dosen
av snabbverkande insulin. Dosen av det långtidsverkande insulinet hade däremot inte någon
signifikant minskning (Sideraviciute et al., 2006). West, Morton, Bain, Stephens och Bracken
(2010) fann att en minskning av insulindosen till 75 % av den ursprungliga dosen innan fysisk
9
aktivitet gav bäst glykemisk kontroll jämfört med full dos, 25 % och 50 % av dosen. Vid
träning i form av promenad efter maten var en minskning av insulindosen med 30-50 %
lagom för att hålla blodsockervärdena normala och undvika hypoglykemi efteråt
(Yamanouchi et al., 2002). Harmer et al. (2008) såg inget samband mellan fysisk aktivitet och
lägre insulindoser.
Blodsockervärden
Fysisk aktivitet sänker blodsockervärdena hos personer med diabetes typ 1 (Bernardini et al.,
2004; Bussau, Ferreira, Jones & Fournier, 2006; Guelfi, Jones & Fournier, 2005; Heyman,
Briard, Gratas-Delamarche, Delamarche & De Kerdanet., 2004; Maran et al., 2010; Marrone
et al., 2008; Ruzic, Sporis & Matkovic, 2007; Sandoval, Aftab Guy, Antoinette Richardson,
Ertl & Davis, 2004; Sideraviciute et al., 2006; West et al., 2010 & Yamanouchi et al., 2002). I
en enkätundersökning om fysisk aktivitet på fritiden fann man att blodsockervärdena var
signifikant lägre hos kvinnor som var fysiskt aktiva på sin fritid jämfört med de som inte var
det. Detta gällde dock inte för männen i studien (Wadén et al., 2005). Marrone et al. (2008)
såg en större sänkning av blodsockernivån vid fri lek i form av simning hos pojkarna i studien
jämfört med flickorna. Efter ett två veckors träningsläger för barn hade deras
blodsockervärden sänkts jämfört med tidigare. Vid kontroll två månader efter lägret hade
blodsockervärdena stigit tillbaka till sina ursprungliga värden (Ruzic et al., 2007).
Några studier (Edmunds, Roche, Stratton, Wallymahmed & Glenn, 2007; Harmer et al., 2008
& Jimenez, Santiago, Sitler, Boden & Homko, 2009) upptäckte inte något samband mellan
fysisk aktivitet och sänkta blodsockervärden. Att vara fysiskt aktiv vid ett engångstillfälle ger
ingen skillnad beträffande insulinkänslighet (Jimenez et al., 2009).
Wadén et al. (2005) och Yamanouchi et al. (2002) fann att fysisk aktivitet var kopplat till
bättre glykemisk kontroll. Fynd av det motsatta gjorde Wallymahmed, Morgan, Gill och
MacFarlane (2007) där personer som var regelbundet fysiskt aktiva hade en sämre glykemisk
kontroll än de som inte var det. Benardini et al. (2004) fann att barn som utövade idrotter av
tävlingskaraktär hade bättre glykemisk kontroll än barn som utövade andra typer av idrotter.
Kroppens kompensationsmekanismer vid hypoglykemi försämras av både lågintensiv och
medelintensiv träning (Sandoval, Aftab Guy, Antoinette Richardson, Ertl & Davis, 2004). 10
sekunders
intensiv
cykling
efter
medelintensiv
träning
minskar
sänkningen
av
10
blodsockernivån och minskar risken för hypoglykemi. Detta håller i sig i minst två timmar
efteråt (Bussau et al., 2006). Högintensiv träning ger större risk för nattlig hypoglykemi
jämfört med medelintensiv träning eftersom nedgången i blodsocker som följer träningen
fördröjs (Maran er al., 2010).
Medelintensiv träning sänker blodsockervärdena mer än vad högintensiv träning gör. Den
högintensiva träningen stabiliserar istället blodsockernivån under och efter träning (Bussau et
al., 2006 & Guelfi et al., 2005). Maran et al. (2010) fann ingen signifikant skillnad mellan
medelintensiv och högintensiv träning gällande sänkning av blodsockervärdena.
11
Tabell III: Översikt av studierna (n = 17)
Författare
År
Land
Bernardini et al.
2004
Italien
Design
Deltagare
Bortfall
Resultat
Kvalitet
Ickeexperimentell
n = 100
Flickor: 41
Pojkar: 50
Ålder: 10-18 år
Bortfall: 9
De som lägger mer tid på träning per vecka har
lägre blodsockervärden än de som lägger mindre
tid på träning.
Medelgod
Bussau et al.
2006
USA
Ickeexperimentell
n=7
Kvinnor: 0
Män: 7
Ålder: 21 år (medel)
Bortfall ej redovisat
Att under tio sekunder cykla fort på träningscykel Medelgod
minskade risken för hypoglykemi hos individer
med diabetes typ 1.
Edmunds et al.
2007
Storbritannien
Ickeexperimentell
n = 46
Inget samband mellan psykisk välbefinnande och Medelgod
Flickor: 18
fysisk aktivitet. Inte heller mellan HbA1c och
Pojkar: 18
fysisk aktivitet.
Ålder: 12,8 år (medel)
Bortfall: 10
Guelfi et al.
2005
Australien
Kvasi-experimentell
n=7
Blodsockervärdena sjönk mer vid medelintensiv
Kvinnor: 3
träning än vid högintensiv vid både själva
Män: 4
träningstillfället och under återhämtning.
Ålder: 21,6 år (medel)
Bortfall ej redovisat
Medelgod
12
Tabell III: forts. Översikt av studierna (n = 17)
Författare
År
Land
Harmer et al.
2008
Australien
Design
Deltagare
Bortfall
Resultat
Kvalitet
Kvasi-experimentell
n = 15
Kvinnor: 6
Män: 9
Ålder: 25 år (medel)
Bortfall ej redovisat
Diabetesgruppens insulindoser ändrades inte efter Medelgod
träning. HbA1c förändrades inte efter träning.
Heyman et al.
2004
Frankrike
Kvasi-experimentell
n = 35
Flickor: 0
Pojkar: 35
Ålder: 8,5-13 år
Bortfall ej redovisat
Ingen skillnad i fysisk kapaciteten mellan barn
Medelgod
med diabetes och kontrollgruppen. HbA1c-värdet
gick snabbare ner hos diabetesbarnen än hos
kontrollgruppen.
Jimenez et al.
2009
USA
Kvasi-experimentell
n = 14
Kvinnor: 3
Män: 11
Ålder: 19-36 år
Bortfall ej redovisat
Ingen skillnad i blodsockervärde mellan gruppen Medelgod
som var fysisk aktiv och den grupp som bara
utförde vardagsaktiviteter. Fysisk aktivitet vid ett
engångstillfälle ger ingen skillnad i
insulinkänslighet hos diabetespatienter.
Maran et al.
2010
Italien
Randomiserad kontrollerad
studie
n=8
Kvinnor: 0
Män: 8
Ålder: 34 år (medel)
Bortfall ej redovisat
Blodsockervärdena sjönk vid både medel- och
Medelgod
högintensiv träning utan någon skillnad i
sänkningen. Högintensiv träning är associerat med
nattlig hypoglykemi.
13
Tabell III: forts. Översikt av studierna (n = 17)
Författare
År
Land
Marrone et al.
2008
USA
Design
Deltagare
Bortfall
Resultat
Kvalitet
Ickeexperimentell
n = 73
Flickor: 44
Pojkar: 29
Ålder: 8-14 år
Bortfall: 3
Det genomsnittliga blodsockervärdet sjönk vid 45 Medelgod
minuters fri lek I form av simning. Hos pojkarna
fanns en större reduktion av blodsocker.
Muis et al.
2004
Nederländerna
Ickeexperimentell
n = 567
Kvinnor: 193
Män: 222
Ålder: 18-79 år
Bortfall: 147
Resultatet visar att ökat BMI och midjemått,
rökning, HbA1c, högt TGs, minskad fysisk
aktivitet och användningen av flera
blodtryckssänkande läkemedel ökar den dagliga
insulindosen.
Ruzic et al.
2007
Kroatien
Ickeexperimentell
n = 28
Ålder: 9-16 år
Bortfall: 8
En kontrollerad kost, individualiserad förändringar Medelgod
i insulindoser och motionsprogram gav förbättring
i sjukdomskontroll. Ingen varaktighet av effekterna
fanns vid uppföljning 2 månader efter.
Sandoval et al.
2004
USA
Randomiserad kontrollerad
studie
n = 27
Kvinnor: 13
Män: 14
Ålder: 29 år (medel)
Bortfall ej redovisat
Både låg- och medelintensiv träning gav vid
Hög
långvarig utövning en försämring på
kompensationsmekanismerna vid hypoglykemi
dagen efter träning. Grupperna som tränat hade en
större tillförsel av glukos än kontrollgruppen.
Medelgod
14
Tabell III: forts. Översikt av studierna (n = 17)
Författare
År
Land
Sideraviciute et al.
2006
Litauen
Design
Deltagare
Bortfall
Resultat
Kvalitet
Kvasi-experimentell
n = 47
Flickor: 47
Pojkar: 0
Ålder: 14-19 år
Bortfall ej redovisat
Ett 14 veckors program med fysiska aktivitet
minskade blodsockernivån. Långsiktigt fysiskt
aktivitetsprogram i vatten förbättrar glykemisk
kontroll.
Medelgod
Wadén et al.
2005
Finland
Icke-experimentell
n = 1030
Kvinnor: 548
Ålder: 38 år (medel)
Män: 482
Bortfall ej redovisat
Mindre fysisk aktivitet på fritiden hade samband
med sämre glykemisk kontroll hos kvinnorna.
Männen använde mindre insulindoser när de var
mer fysisk aktiva. Mer fysisk aktivitet var
associerat med ökad insulinkänslighet.
Medelgod
Wallymahmed et al.
2007
Storbritannien
Ickeexperimentell
n = 53
Kvinnor: 20
Män: 30
Ålder: 18-52 år
Bortfall: 3
Personer som var regelbundet fysiskt aktiva hade Medelgod
sämre glykemisk kontroll (HbA1C) än de som inte
var regelbundet fysiskt aktiva.
West et al.
2010
Storbritannien
Ickeexperimentell
n=7
Kvinnor: 1
Män: 6
Ålder: 34 år (medel)
Bortfall ej redovisat
Att minska insulindosen med 75 % före träning
gav bäst effekt på blodsockret under 24 timmar.
Medelgod
15
Tabell III: forts. Översikt av studierna (n = 17)
Författare
År
Land
Yamanouchi et al.
2002
Japan
Design
Deltagare
Bortfall
Resultat
Kvalitet
Ickeexperimentell
n=6
Promenad efter frukost sänkte blodsockernivåerna Medelgod
Kvinnor: 3
under och efter promenaderna och förbättrade den
Män: 3
glykemiska kontrollen.
Ålder: 42,7 år (medel)
Bortfall ej redovisat
16
DISKUSSION
Syftet med denna litteraturstudie var att sammanställa vilken forskning det finns kring
relationen mellan fysiskt aktivitet och insulindoser samt blodsockervärden hos personer med
diabetes typ 1. Flera av studierna som granskades kom fram till att fysisk aktivitet sänker
blodsockervärdena hos personer med diabetes typ 1. En studie klarlade att fysisk aktivitet
måste pågå regelbundet för att resultat skall kunna ses på lång sikt. Några studier belyste att
medelintensiv träning sänker blodsockervärdena mer än vad högintensiv träning gör. Fem
studier fann ett samband mellan fysisk aktivitet och behov av mindre insulindoser. Några
studier upptäckte inte något samband mellan fysisk aktivitet och sänkta blodsockervärden.
Om fysisk aktivitet är kopplat till bättre eller sämre glykemisk kontroll är studierna oense om.
Viktigt är att mängden insulin anpassas efter den fysiska aktiviteten.
Resultatdiskussion
Denna litteraturstudie baseras på 17 kvantitativa vetenskapliga studier. Dessa har
kategoriserats i två kategorier: insulindoser och blodsockervärden.
West et al. (2010) kom fram till att insulindosen kunde minskas med 75 % i samband med
fysisk aktivitet och fortfarande uppnå god glykemisk kontroll. Detta kan dock inte användas
som en generell rekommendation då det enbart gäller den mängd fysisk aktivitet som
deltagarna i studien utförde. Detta visar på problemet med generalisering av fysisk aktivitet
och hur svårt det då kan vara att jämföra olika studier.
Sideraviciute et al. (2006) fann att ett 14 veckors träningsprogram sänkte behovet av
snabbverkande insulin men inte av långtidsverkande. Denna minskning av snabbverkande
insulin är en vinst för både individen och samhället på flera plan. För individen blir vardagen
enklare då antalet injektioner minskar. Även biverkningarna från dessa injektioner antas
minska då antalet injektioner minskar. Från samhällets synvinkel blir en minskad användning
av snabbverkande insulin en ekonomisk besparing. Då behovet av vård på grund av
biverkningar och komplikationer antas minska om biverkningarna gör det kan besparingar
även göras där. Det ligger även i samhällets intresse att individen är frisk och kan leva ett
tillfredsställande liv.
17
Harmer et al. (2008) fann att ingen förändring av insulindoser eller HbA1c skett under sju
veckors sprintträning. Då studien inte redovisar hur deltagarna var fysiskt aktiva innan
interventionen är det svårt att dra slutsatser om resultatets giltighet då inte förändringen i
aktivitetsnivå hos deltagarna redovisats. Vissa deltagare kanske sänkte sin aktivitetsnivå
medan andra ökade den.
Att vara fysiskt aktiv vid ett tillfälle eller under en kortare period ger ingen permanent effekt
gällande blodsockervärdena (Jimenez et al., 2009; Homko, 2009 & Ruzic et al., 2007). Detta
visar på att man måste vara regelbundet fysiskt aktiv för att förebygga de följdsjukdomar som
en dåligt behandlad diabetes kan ge. Något som även Nordiska näringsrekommendationer tar
upp (Nordiska Rådet, 2004). Jimenez et al. (2009) fann även att ingen förändring i
insulinkänsligheten efter endast ett tillfälle av fysisk aktivitet. Det beror troligen också på att
det krävs kontinuitet av fysisk aktivitet för att åstadkomma en förändring.
Bussau et al. (2006) och Guelfi et al. (2005) fann att medelintensiv träning sänker blodsockret
mer än vad högintensiv träning gör. Maran et al. (2010) fann däremot att det inte var någon
skillnad. Detta kan visa på hur svårt det är att definiera vad medelintensiv respektive
högintensiv träning faktiskt är. Dessutom utför olika personer troligtvis samma fysiska
aktivitet på olika sätt och kommer därför troligen att anstränga sig olika mycket vilket
försvårar generaliseringar.
Bussau et al. (2006) fann att en 10 sekunders intensiv cyklingsepisod efter träning av
medelintensiv typ minskar risken för hypoglykemi. Denna effekt sitter i minst två timmar.
Detta kan vara ett bra sätt att avsluta träningen på ifall man vet att det dröjer en stund innan
man kommer ha möjlighet att äta och därmed ha ökad risk för hypoglykemi. Enligt Maran et
al. (2010) ökar högintensiv träning risken för nattligt hypoglykemi. Detta gällde för 30
minuters
träning.
Lågintensiv
och
medelintensiv
träning
försämrar
kroppens
kompensationsmekanismer för hypoglykemi (Sandoval et al., 2004). Detta visar på att
sänkningen av blodsockervärden fördröjs med högintensiv träning jämfört med lågintensiv
och medelintensiv. Detta betyder att vid högintensiv träning är risken för hypoglykemi i
anslutning till träningstillfället mindre. Men istället ökar risken för hypoglykemi nattetid som
då kommer långt efter att träningen avslutats.
18
Edmunds et al. (2007) fann ingen effekt på blodsockret vid fysisk aktivitet. En förklaring som
de själva diskuterar är att vissa av deltagarna var i puberteten under studien. Enligt studiens
författare är diabetes svårkontrollerad under puberteten vilket även Hanås (1995) ger stöd för.
I studien finns inga uppgifter gällande insulindoser och nutrition vilket gör resultatet svårt att
analysera.
Wadén et al. (2005) och Marrone et al. (2008) fann skillnader i responsen på fysisk aktivitet
beroende på kön. Detta kan mycket väl bero på hur studierna är genomförda. Wadén et al.
(2005) bygger på en enkätundersökning om fysisk aktivitet på fritiden hos diabetiker. Där var
fysisk aktivitet förknippat med lägre blodsockervärden men bara hos kvinnorna. En förklaring
till könsskillnaderna i studien kan vara skillnader i hur fysisk krävande jobb man har. Männen
kanske hade fysiskt tyngre jobb vilket gjorde att de kunde vara väldigt stillasittande på sin
fritid och ändå inte få signifikant högre blodsockervärden.
I studien av Marrone et al. (2008) var den fysiska aktiviteten fri lek i form av simning. Här
såg man en större sänkning av blodsockervärdena hos pojkarna jämfört med flickorna. En
möjlig förklaring till denna skillnad kan vara att pojkarna lekte på ett mer fysiskt krävande
sätt än flickorna. Vilket då gjorde att under samma tid hade pojkarna mer fysisk aktivitet
vilket medförde en större sänkning av blodsockret. Att pojkar är mer fysiskt aktiva än flickor
när de får göra vad dem vill ger Edmunds et al. (2007) stöd för i sin studie.
Wadén et al. (2005) och Yamanouchi et al. (2002) fann att fysiskt aktiva personer hade bättre
glykemisk kontroll medan Wallymahmed et al. (2007) såg det motsatta. Detta är egentligen
inte konstigt då glykemisk kontroll är dels beroende av fysisk aktivitet och dels av
insulindoser. Vilket gör att enbart fysisk aktivitet inte ger bättre glykemisk kontroll om inte
insulindoserna samtidigt justeras. Detta under förutsättning att man inte ändrar sitt födointag
från dag till dag, annars hade även det varit en viktig faktor för glykemisk kontroll.
Metoddiskussion
De sökord som användes var relevanta för litteraturstudiens syfte men gav väldigt många
irrelevanta träffar. En avgränsning till diabetes type 1 som sökord istället för bara diabetes
hade därför underlättat litteraturgenomgången utan att komma bort från syftet.
19
De databaser som användes var CINAHL och PubMed. Dessa är vanliga för den typen av
studier som syftet fordrade. Databaserna är de som används på sjuksköterskeprogrammet vid
Uppsala universitet. Andra databaser som kan innehålla relevanta studier finns vilket är en
svaghet i denna litteraturstudie. Begränsningen till bara CINAHL och PubMed grundar sig på
att de är de enda databaser som författarna har erfarenhet av att använda och att de är mycket
omfattande.
I den här litteraturstudien har kvalitetskriterier och granskningsmall som utarbetats från
Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006) använts för att granska studiernas kvalitet. Den
granskningsmall som användes krävde att studien var en randomiserad kontrollerad studie för
att erhålla hög kvalitet. I de flesta studier har interventionen testats på en grupp med diabetes
typ 1 och sedan jämförts med studiedeltagarnas tidigare värden. Denna typ av studie räknas ej
som en randomiserad kontrollerad studie och kan därför inte erhålla hög kvalitet i det
granskningsmall som använts för att bedöma studiernas kvalitet. Detta förklarar varför så få
studier har bedömts som hög kvalitet. I förhållande till studiens syfte är studierna av god
kvalitet.
Eftersom alla studier var skrivna på engelska var en översättning till svenska nödvändig. Då
en översättning sker finns det alltid en risk för att feltolkningar och andra misstag begåtts.
Enligt Holloway och Wheeler (2002) finns det dessutom alltid risk att författarnas egna
åsikter påverkar själva analysen av texten. Ett sätt att minimera risken för misstag och
misstolkning under översättning och analys var att båda författarna genomförde processen av
samma studie. Under bearbetning av texten har återblickar till originalstudien gjorts flertalet
gånger för att säkerställa att man bearbetar originaltexten och inte sin egen översättning.
För att bara få en bild av den nyaste forskningen på området valdes bara studier publicerade
efter år 2000. Detta kan ses som en svaghet då relevanta studier för studiens syfte kan ha
exkluderats. Anledningen till begränsningen var att visa hur vetenskapen ser på detta område
nu och inte hur man tidigare sett på det.
Vidare forskning
Förslag på vidare forskning är att genomföra en studie på personer som har
insulinpumpbehandlad diabetes och dessa får under två dagar vara fysisk aktiva och under två
20
dagar
var
mindre
fysiskt
aktiva.
Aktiviteten
under
dessa
dagar
mäts
genom
självdokumentation i en aktivitetsdagbok och genom en accelerometer (rörelsemätare).
Studiedeltagarna har även en kontinuerlig blodsockermätare på sig. Insulinpumpen läses av
efter fyra dagar med avseende på ingående enheter insulin under denna period. Man ställer
sedan detta i relation till den fysiska aktivitetsnivån och de blodsockervärden som fås från den
kontinuerliga blodsockermätaren. En sådan studie skulle mer ingående kunna visa eventuella
förändringar i enheter insulin som blir vid ökad fysisk aktivitet och om blodsockervärdena
förändras, jämfört med de studier som presenterats i denna litteraturstudie.
Slutsats
Är man fysiskt aktiv sänks blodsockervärdena jämfört med tidigare. För att då uppnå
glykemisk kontroll behöver man justera sina insulindoser. Det är dock svårt att göra mer
ingående generaliseringar och rekommendationer eftersom fysisk aktivitet är ett diffust
begrepp som kan innebära en rad olika saker. Således är det nödvändigt att rekommendationer
gällande fysisk aktivitet och insulindoser hos personer med diabetes typ 1 görs på individnivå.
21
REFERENSLISTA
Bernardini, L. A., Vanelli, M. Chiari, G., Iovane, B., Gelmetti, C., Vitale, R. & Errico, M. K.
(2004). Adherence to physical activity in young people with type 1 diabetes. Acta Bio Medica
Ateneo Parmense,75, 153-157.
Bussau, V. A., Ferreira, L. D., Jones, T. W. & Fournier, P. A. (2006). The 10-s maximal
sprint: A novel approach to counter an exercise-mediated fall in glycemia in individuals with
type 1 diabetes. Diabetes Care, 29(3), 601-606.
Edmunds, S., Roche, D., Stratton, G., Wallymahmed, K. & Glenn, S.M. (2007). Physical
activity and psychological well-being in children with type 1 diabetes. Psychology, Health &
Medicine, 12(3), 353-363.
Folkhälsoinstitutet. (2010). Folkhälsopolitikens hälsomål, 9: Fysisk aktivitet. Hämtad 27
november, 2010, från Folkhälsoinstitutet, http://www.fhi.se/Om-oss/Overgripande-mal-forfolkhalsa/9-Fysisk-aktivitet
Goodman, H.M. (1998). The pancreatic islets. In L.R. Johnson (Ed.), Essential medical
physiology (p. 565-581). Philadelphia: Lippincott-Raven.
Guelfi, K. J., Jones, T. W. & Fournier, P. A. (2005). The decline in blood glucose levels is
less with intermittent high-intensity compared with moderate exercise in individuals with type
1 diabetes. Diabetes Care, 28(6), 1289-1294.
Hanås, R. (1995). Typ 1 diabetes hos barn, ungdomar och unga vuxna; hur du blir expert på
din egen diabetes. Lund: Studentlitteratur
Harmer, A. R., Chisholm, D. J., McKenna, M. J., Hunter, S. K., Ruell, P. A., Naylor, J. M., …
Flack, J. R, (2008). Sprint training increases muscle oxidative metabolism during highintensity exercise in patients with type 1 diabetes. Diabetes Care, 31(11), 2097-2102.
22
Hellerström, C., Kaj, G., Dock, A-M., Cederquist, E, Wallberg-Henriksson, H. (2002).
Diabetes: Forskningen, framstegen, framtiden. Aktuell medicinsk forskning. Stockholm:
Vetenskapsrådet.
Heyman, E., Briard, D., Gratas-Delamarche, A., Delamarche, P. & De Kerdanet, M. (2005).
Normal physical working capacity in prepubertal children with type 1 diabetes compared with
healthy controls. Acta Pædiatrica, 94, 1389-1394.
Holloway, I., & Wheeler, S. (2002). Qualitative research in nursing. Oxford: Blackwell
Publishing Company.
Jimenez, C., Santiago, M., Sitler, M., Boden, G. & Homko, C. (2009). Insulin-sensitivity
response to a single bout of resistive exercise in type 1 diabetes mellitus. Journal of Sport
Rehabilitation, 18, 564-571
Livsmedelsverket. (2005). Svenska näringsrekommendationer: Rekommendationer om näring
och
fysisk
aktivitet.
Hämtad
30
november,
2010,
från
Livsmedelsverket,
http://www.slv.se/upload/dokument/mat/rad_rek/SNR2005.pdf
Maran, A., Pavan, P., Bonsembiante, B., Brugin, E., Ermolao, A., Avogaro, A. & Zaccaria,
M. (2010). Continuous glucose monitoring reveals delayed nocturnal hypoglycemia after
intermittent high-intensity exercise in nontrained patients with type 1 diabetes. Diabetes
Technology & Therapeutics, 12(10), 763-768.
Marrone, S., White Plume, J., Kerr, P., Pignol, A., Vogeltanz-Holm, N., Holm, J. & Adams
Larsen, M. (2009). The role of free-play physical activity in healthy blood glucose
maintenance in children with type 1 diabetes mellitus. Psychology, Health & Medicine, 14(1),
48-52.
Muis, M. J., Bots, M. L., Bilo, H. J. G., Hoogma, R. P. L. M., Hoekstra, J. B. L., Grobbee, D.
E. & Stolk, R. P. (2006). Determinants of daily insulin use in type 1 diabetes. Journal of
Diabetes and Its Complications, 20, 356- 360.
23
Nordiska Rådet. Nordic Nutrition Recommendations: Integrating nutrition and physical
activity. Rapport Nord 2004:13.
Pate, R.R., Pratt, M., Blair, S.N., Haskell, W., Macera, C.A.,… Wilmore, J. (1995). Physical
Activity and Public Health: A Recommendation From the Centers for Disease Control and
Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA, 273 (5), 402-406
Ruzic, L., Sporis, G. & Matkovic, B. R. (2008). High volume-low intensity exercise camp and
glycemic control in diabetic children. Journal of Paediatrics and Child Health, 44, 122-128.
Sandoval, D. A., Aftab Guy, D. L., Antoinette Richardson, M., Ertl, A. C. & Davis, S. N.
(2004). Effects of low and moderate antecedent exercise on counterregulatory responses to
subsequent hypoglycemia in type 1 diabetes. Diabetes, 53(7), 1798-1806.
Sideravičiūtė, S., Gailiūnienė, A., Visagurskienė, K. & Vizbaraitė, D. (2006). The effect of
long-term swimming program on glycemia control in 14–19-year aged healthy girls and girls
with type 1 diabetes mellitus. Medicina (Kaunas), 42(6), 513-518.
Sjöblad, S. (red). (1996). Barn och ungdomsdiabetes. Lund: Studentlitteratur
Wadén, J., Tikkanen, H., Forsblom, C., Fagerudd, J., Pettersson-Fernholm, K., Lakka, T., …
Groop, P.-H. (2005). Leisure time physical activity is associated with poor glycemic control
in type 1 diabetic women. Diabetes Care, 28(4), 777-782.
Wallymahmed, M. E., Morgan, C., Gill, G. V. & MacFarlane, I. A. (2007). Does
hypoglycaemic avoidance behavior contribute to increased HbA1c levels in physically active
people with type 1 diabetes? Practical Diabetes International, 24(8), 418-421.
West, D. J., Morton, R. D., Bain, S. C., Stephens, J. W. & Bracken, R. M. (2010). Blood
glucose responses to reductions in pre-exercise rapid-acting insulin for 24 h after running in
individuals with type 1 diabetes. Journal of Sports Sciences, 28(7): 781-788.
24
Yamanouchi, K., Abe, R., Takeda, A., Atsumi, Y., Shichiri, M. & Sato, Y. (2002). The effect
of walking before and after breakfast on blood glucose levels in patients with type 1 diabetes
treated with intensive insulin therapy. Diabetes Research and Clinical Practice, 58, 11-18.
25
Protokoll för kvalitetsvärdering
BILAGA 1
Omarbetad efter modell av Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006)
1. Är forskningsmetoden RCT? JA r NEJ r
2. Fanns kontrollgrupper? JA r NEJ r
3. Adekvata exklusionskriterier? JA r NEJ r
4. Är urvalsförfarandet beskrivet? JA r NEJ r
5. Är urvalet representativt? JA r NEJ r
6. Är bortfallsanalysen beskriven? JA r NEJ r
7. Är bortfallsstorleken beskriven? JA r NEJ r
8. Adekvat statistisk metod? JA r NEJ r
9. Etiskt resonemang? JA r NEJ r
10. Är instrumenten valida? JA r NEJ r
11. Är instrumenten reliabla? JA r NEJ r
12. Är resultatet generaliserbart? JA r NEJ r
Varje JA-svar ger 1 poäng. NEJ-svar ger 0 poäng.
Hög kvalitet: 10-12 poäng
Medelgod kvalitet: 8-9 poäng
Låg kvalitet: < 8 poäng
26