Inledning – Alert-rapporter
[1] Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU, gör utvärderingar inom olika program.
Ett av dessa är SBU Alert, som drivs i samverkan med Läkemedelsverket, Socialstyrelsen och
Sveriges kommuner och Landsting. Alert-rapporter bedömer evidensen för nya metoder inom
hälso- och sjukvården, t.ex. läkemedel, kirurgiska procedurer och diagnostik. Visionen är:
”Att i rätt tid förse politiker, administratörer och kliniskt verksamma beslutsfattare med
oberoende och relevant information om de viktigaste nya metoderna inom hälso- och
sjukvården”
Utvärderingar inom detta program syftar till att ge bättre beslutsunderlag vid prioriteringar,
bidra till en effektiv introduktion av nya metoder inom vården och medverka till att
vetenskapliga utvärderingar ska föregå introduktion i rutinsjukvård. Den direkta målgruppen
är bl.a. politiker, beställare av hälso- och sjukvård samt sjukvårdspersonal i beslutsställning
på olika nivåer.
Arbetsprocessen initieras med identifiering av nya metoder som kan vara intressanta att
utvärdera. Förslag kan komma bl.a. från ansvariga för hälso- och sjukvård och dess metoder,
exempelvis landsting, Socialstyrelsen eller Läkemedelsverket, personer som är verksamma
inom hälso- och sjukvården, alertrådet och SBU:s övriga projektverksamhet. Första
prioriteringen, s.k. grovsållningen görs på SBU:s kansli av Kvalitets- och
prioriteringsgruppen. Ett exempel på resultat av grovsållning finns med senare i arbetet. Vissa
förslag väljs för att gå vidare till s.k. skarp prioritering med Alertrådet, där beslut fattas om
vilka förslag som ska vidare i processen. För att kunna prioritera bland förslag tas ett underlag
fram om varje metod. Två olika underlag finns med i detta arbete.
När ett förslag går vidare i Alertrådets prioritering börjar manusarbetet, där sakkunniga,
experter inom aktuella området, arbetar tillsammans med SBU:s personal med att identifiera
och värdera studier om metoden samt skriver ett manus. Det vetenskapliga underlaget bedöms
av Alertrådet. Slutligen granskas arbetet bland annat av Alertrådet och SBU:s nämnds
arbetsutskott, och först efter deras godkännande publiceras rapporten. Publiceringen sker
elektroniskt, men pappersutskick skickas till valda personer i hälso- och sjukvården.
Resultatet sprids via SBU:s hemsida, artiklar i svenska tidskrifter samt tidskriften Vetenskap
& Praxis.
1
Figur 1, arbetsprocess [1]
Referenser
1. SBU:s intranät
2
Fördjupningsarbete
Suvi Virtanen
Teori och praktik
Folkhälsovetenskap, KI
Praktikplats: SBU
3
Innehåll
Inledning – Alert-rapporter
1
Projekt
Diskussion
Grovsållning – Alert-information
3
Underlag – aktiv immunoterapi
7
Underlag – kirurgi vid MS
10
13
4
Bilaga 5
Alertrådet 2010-11-24
Alert-information till SBU:s kvalitets- och prioriteringsgrupp — 2010-11-01
Förslag
Silverbehandling
vid brännskador
Sammanfattning
Förslag av Christel Bahtsevani, Alertrådet (2010-09-20)
Evidens för salva alternativt förband (eller båda) innehållande
silver vid behandling av brännskador.
Cochrane-översikt: Storm-VerslootMN, Vos CG, Ubbink DT,
Vermeulen H. Topical silver for preventing wound infection.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 3. Art.
No.: CD006478.
KP:s
synpunkter
Det kan bli
aktuellt med
en
publikation
inom SBU
kommenterar baserad
på Cochraneöversikten.
Burns
13 trials compared topical silver (in a variety of formulations including silver sulphadiazine (SSD) cream) with non-silver
dressings. 1 trial showed fewer infections with silver nitrate
when compared with a non-silver dressing, but 3 trials
showed significantly more infection with SSD than with the
non-silver dressing.
6 trials compared SSD cream with silver-containing dressings.
1 showed significantly fewer infections with the silvercontaining dressing (Hydron AgSD) compared with SSD, the
remaining 5 found no evidence of a difference. 1 trial
compared two silver-containing dressings, and showed a
significantly lower infection rate with silver-coated gauze
(Acticoat®) than with silver nitrate gauze.
5
Behandling av
depression
(egentlig och
bipolär depression) vid
graviditet
Förslag av Anna Åberg Wistedt, Alertrådet (2010-09-20)
Förekomsten av depression i samband med graviditet är ca
10% i befolkningen. Sannolikt är siffran upp till två gånger
högre i utsatta områden med låg socioekonomisk standard.
Behandling av depression under graviditeten är av stor
betydelse för så väl patienten som barnet.
Under det senaste decenniet har behandlingsforskningen
inom området affektiva sjukdomar bidragit till tillkomsten av
flera nya evidensbaserade behandlingsmetoder. Detta gäller
psykofarmakologiska, psykoterapeutiska och psykoedukativa
metoder. Vid behandling av depression under graviditeten är
det särskild angeläget att väga nytta och risker med stöd av
den i dag tillgänglig kunskap. Vilka av de rekommenderade,
evidensbaserade behandlingar och interventioner har
studerats avseende behandling under graviditet?
Förslaget
gäller ett
bredare
område och
inte en
enstaka
metod och
skulle
därmed vara
mer lämplig
som gul
rapport än
Alertrapport.
Förslaget ska
läggas i SBU:s
prioriteringslista för
vidare
bedömning.
SBU Alert har med tanke på den höga förekomsten och
riskfaktorer en viktig uppgift att kartlägga den aktuella
kunskapsläget genom litteraturöversikt.
6
Fysisk aktivitet
vid behandling
av depression
Förslag av Anna Åberg Wistedt, Alertrådet (2010-09-20)
Enligt Lundby-studien kommer ca 25 % av alla kvinnor och 15
% av alla män någon gång i livet få en behandlingskrävande
depression. Kunskapen om effektiva, evidensbaserade
behandlingsmetoder har under de senaste åren väsentligt
förbättrat omhändertagande av patienter med depressionssjukdom. Fysisk aktivitet är en av de aktuella
rekommendationerna i Nationella riktlinjerna för vård av
depression och ångestsyndrom.
Det rör sig om en relativt ny metod vid behandlig av
depression. Kan effektivisera behandlingen, höja
livskvaliteten och medföra hälsoekonomiska vinster.
Angeläget med en aktuell litteraturöversikt avseende denna
rekommendation eftersom forskning av metodens effekter
fortfarande är begränsad.
Ämnet kan
vara mer
lämpligt att
behandlas i
en gul
rapport.
Förslaget ska
läggas i SBU:s
prioriteringslista för
vidare
bedömning.
Det kan
också bli
aktuellt att ta
upp ämnet i
en eventuell
uppdatering
av gula
rapporten av
depression.
7
Evidens för olika
behandlingsmetoder vid
gynekologisk
vestibulit
Förslaget
gäller inte en
specifik,
metod utan
Vestibulit är ett smärttillstånd som kännetecknas av ytlig
snarare en
samlagssmärta hos främst unga kvinnor i fertil ålder. I många
genomgång
fall är samlag omöjligt p.g.a. smärta vilket påverkar livsav ett helt
kvalitén hos de kvinnor som drabbas. Tillståndet är ett relativt
terapiområd
nytt kliniskt problem som började uppmärksammas i mitten
e och är
av 1970 talet. I en svensk studie rapporterades att 13 % av
därför
kvinnor i åldern 20-29 år har eller har haft en period på minst
mindre
3 månader med ytlig samlagssmärta och merparten bedömlämpligt för
des lida av vestibulit. Etiologin är inte helt klarlagd men anses
Alert. Det ska
vara multifaktoriell där både fysiska och psykosexuella
eventuellt
orsaker kan förekomma. Det kan vara svårt att behandla
läggas i SBU:s
vestibulit och det krävs mer forskning för att avgöra vilka
prioriteringsbehandlingar som fungerar bäst.
lista.
Förslag av Anders Tegnell, Alertrådet (2010-09-20)
Ämnet mer aktuellt efter reportage i SVT:s Uppdrag
granskning (2010-06-09) som visade på praxisskillnader
avseende behandling.
Vilken behandling finns det evidens för?
8
Effekten av
kirurgi vid
multipel skleros
(MS)
Förslag av Anders Tegnell, Alertrådet (2010-09-20)
Kärlsvikt kan vara en av orsakerna till MS. Det hävdar den
italienske professorn Paolo Zamboni (Zamboni et al. Chronic
cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple
sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009 Apr;80(4):3929). Enligt hans teori leder en kärlförträngning till dåligt flöde i
hjärnan. Detta skulle i sin tur ge upphov till den inflammation
som är typisk för ms-patienter.
Förslaget
gäller en ny
metod och
underlag för
skarp
prioritering
tas fram.
Intresset för CCSVI (Chronic cerebrospinal venous
insufficiency - kronisk svikt i vener från hjärna och ryggmärg)
blir allt större och på många forum på internet diskuteras
detta intensivt. Rapporterna om att personer med MS mår
bättre efter ett ingrepp lockar snabbt andra. Nu växer köerna
till de kliniker, bland annat i Polen, som utför den här typen
av operationer vid förträngningar av blodådror på halsen.
Samma förslag inkom till SBU 2010-10-07 från Neurologiskt
Handikappades Riksförbund (Dnr: 2010-329)
En mycket preliminär sökning i PubMed gav 20-tal träffar,
varav ca hälften är ”för” sambandet mellan CCSVI och MS och
ca hälften ”mot”. Vid snabb anblick – inga studier på själva
metoden. De flesta studier är från 2010.
9
Evidens för
screening för
biotinidasbrist
hos nyfödda
+
utvärdering av
analysmetod
MS/MS
Förslag av Anders Tegnell, Alertrådet (2010-09-20):
Förslaget avser Screening för Biotinidasbrist och metodfråga
gällande MS/MS-teknik. Pågår en del EU arbeten på
området.
Biotinidasbrist är en av de fem sjukdomar som man letar
efter med hjälp av PKU-blodprovet, som tas på alla nyfödda i
Sverige. Vid ärftlig brist på detta enzym föds barnen
symtomfria men insjuknar vanligen efter 3 till 6 månader.
Symtomen är muskelsvaghet, kramptillstånd, mental
retardation och hudförändringar. Dessutom förekommer ofta
hörsel- och synproblem. Om sjukdomen diagnostiseras tidigt
och behandling insätts förblir patienterna helt symtomfria. I
Sverige föds 1-2 barn med sjukdomen per år. Screeningen
infördes november 2002.
Förslaget
gäller en för
specifik,
teknisk
labbfråga och
är mindre
lämpligt för
en Alertrapport.
Screeningfrågeställningen är
något oklar.
Tandem-masspektrometri (MS/MS) är en nyare analysmetod
som infördes 2006/2007. Tekniken gör det möjligt att
analysera upp till ett 30-tal olika sjukdomar. Med hjälp av den
nya tekniken går det att bestämma koncentrationen av
nästan vilken molekyl som helst och det kan göras på en tre
millimeter stor blodfläck. Metoden verkar ha tagit över som
analysmetod.
Assisterad
befruktning:
olika odlingsmediers effekt
på embryot
Förslag av Viveca Odlind, Alertrådet (2010-09-20)
Förslagsställaren rapporterade om en randomiserad studie
som visade att olika odlingsmedier vid IVF hade signifikant
påverkan på födelsevikt hos nyfödda.
Förslaget
gäller en
speciell
labbfråga och
är mindre
lämpligt för
Alertrapport.
Dumoulin JC et al. Effect of in vitro culture of human embryos
on birthweight of newborns. Hum Reprod. 2010 Mar;25(3):
605-12. PMID: 20085915
10
Gammakamera i
patientnära
situation (vid
smärta i hjärtat)
Förslag av Björn-Erik Erlandsson, Alertrådet (2010-09-20)
En mobil gammakamera som kan användas medan patienten
ligger kvar i sängen på akutmottagningen eller på
vårdavdelningen, ska göra det möjligt att diagnostisera
patienter med akut bröstsmärta mycket snabbare än tidigare.
Karolinska universitetssjukhuset i Huddinge är först i världen
med att använda den nya tekniken. Den första prototypen för
en mobil gammakamera började utvecklas i början av 1990talet. Sedan dess har utrustningen uppdaterats vid flera
tillfällen. Bakom uppfinningen står framför allt fyra forskare:
Dianna Bone och Håkan Elmqvist, vid Karolinska institutet,
samt Lars-Åke Brodin och Andras Kerek, vid Kungliga tekniska
högskolan. Den mobila gammakameran marknadsförs under
namnet Cardiotom av företaget Adolesco. Randomiserad
studie pågår vid sjukhuset.
Frågan gäller
en ny metod
och kan vara
lämplig för
Alertrapport. Det
kan finnas
brist på
underlag för
utvärdering.
Underlag tas
fram för
skarp
prioritering.
11
Aktiv immunoterapi vid avancerad
prostatacancer: sipuleucel-T
Förslagsställare
Förslagsställarens motivering
Bakgrund
Prostatacancer är den vanligaste cancerformen bland svenska män och drygt en tredjedel av
alla cancerfall bland män är prostatacancer. Varje år upptäcks cirka 9000 fall, ungefär hälften
hos män över 70 år, och det sker årligen knappt 2500 dödsfall p.g.a. sjukdomen. Den relativa
5-årsöverlevnaden är 87%.
I tidiga stadier av prostatacancer, när tumören är lokaliserad endast i prostatakörteln, är det
möjligt att bota sjukdomen genom strålbehandling eller genom att operera bort
prostatakörteln. Man kan även välja att avvakta med behandling eftersom den lokaliserade
tumören ofta växer långsamt och de flesta drabbas vid hög ålder, samt för att behandlingar
medför biverkningar.
Tumörutvecklingen kan bromsas med hjälp av hormonbehandling i alla stadier av
prostatacancer, men hormonbehandling är speciellt viktig i senare stadier, vid återfall eller
förekomsten av metastaser. Då är kurativ behandling inte längre ett alternativ.
Hormonbehandling kan ske t.ex. genom att operera bort testiklarna eller medicinsk
kastrering, eller med östrogen eller antiandrogener.
Hormonbehandlingen är oftast effektiv i början men tyvärr sviktar den hos de flesta efter en
tid och patienterna utvecklar kastrationsresistent cancer (CRPC). Det är i detta stadium som
dödsfallen inträffar. Vid avancerad kastrationsresistent cancer riktas behandlingen i stor
utsträckning till symtomlindring, men även hormonbehandling fortsätts. Hittills har
kemoterapi baserad på doxatel varit den enda behandlingen med förmåga att förbättra
överlevnaden. I april 2010 godkände FDA sipuleucel-T (Provenge®, Dendreon Corporation)
för behandling av kastrationsresistent prostatacancer och den har visat sig öka överlevnaden
med drygt fyra månader jämfört med placebo. [1-4]
12
Metoden
Sipuleucel-T innebär aktiv cellulär immunoterapi. Det innebär att ett autologt terapeutiskt
vaccin tillverkas individuellt för varje patient genom att isolera antigenpresenterande celler
(APC) från patientens blod och aktivera dem ex-vivo, utanför kroppen, med rekombinant
fusionsprotein som innehåller prostataproteinet PAP (prostatic acid phosphatase) och
cytokinet GM-CFS (granulocyte macrophage colony-stimulating factor). Denna infusion förs
cirka tre dagar senare tillbaka till patienten där den stimulerar immunsystemet att hitta och
förstöra prostatacancerceller. Behandlingen består av tre infusioner som ges under en
månad. [4-5]
Målgrupp
Den amerikanska livsmedels- och läkemedelsmyndigheten FDA har godkänt sipuleucel-T
för behandling av asymtomatisk eller minimalt symtomatisk metastatisk kastrationsresistent
prostatacancer [4]. Det pågår även en fas II studie om sipuleucel-T vid lokaliserad
prostatacancer (studie: NCT00715104, se pågående forskning).
Utbredning i Sverige
Metoden är inte godkänd i Sverige.
Relation till andra metoder
Vid avancerad, kastrationsresistent cancer är syftet med behandlingen att lindra symtom och
öka överlevnadstiden. Bl.a. strålbehandling, kemoterapi, hormonbehandling och analgetika
används i detta syfte [1]. Kemoterapi baserad på doxatel (Taxotere®) har visat sig öka
överlevnaden med 2,4 månader, men den medför allvarliga biverkningar. Doxatel och
sipuleucel-T har inte jämförts i kliniska studier [3]. Doxatel är godkänt och används i Sverige.
Cabazitaxel (Jevtana®) godkändes av FDA i juni 2010, och kemoterapi baserad på
cabazitaxel kan användas om behandling med doxatel inte har gett önskat resultat. Även
cabazitaxel medför allvarliga biverkningar [6]. Cabazitaxel är inte godkänd i Sverige.
Komplikationer och biverkningar
Sipuleucel-T tolereras relativt väl. Biverkningar rapporterades hos 98% av patienterna, men i
65% av fallen var de milda eller måttliga (grad 1 eller 2) och avtog inom två dagar.
Vanligaste biverkningarna var frossa, trötthet, feber, ryggont, huvudvärk, ledvärk, svaghet
och illamående. Något förhöjd förekomst av cerebrovaskulära händelser har observerats hos
patienter som behandlas med sipuleucel-T, men risken är inte statistiskt signifikant. [3, 5 ]
13
Kostnader och kostnadseffektivitet
Sipuleucel-T har i en ledare i New England Journal of Medicine angetts kosta 93 000 USD (ca
630 000 SEK), 31 000 USD per infusion, förutom andra kostnader vid behandlingen. Detta ger
en kostnad på 23 000 USD (ca 156 000 SEK) för varje extra levnadsmånad. [7] T.ex. är den
totala behandlingskostnaden för doxatel circa 96 000 kronor per patient, med en
genomsnittlig behandlingstid på sex månader [8].
Etiska och sociala aspekter
Det är angeläget att göra en analys på de etiska och sociala aspekterna speciellt med tanke på
metodens kostnad och tillgänglighet, med hänsyn till olika metodernas biverkningar och
överlevnadsprognoser.
Pågående forskning
I databasen ClinicalTrials.gov identifierades fem pågående studier:
Open Label Study of Sipuleucel-T - NCT00901342. Amerikansk fas II okontrollerad
studie. Studien var avsedd att avslutas i juni 2010.
Sipuleucel-T as Neoadjuvant Treatment in Prostate Cancer (NeoACT) NCT00715104. Amerikansk fas II studie för behandling med sipuleucel-T vid
lokaliserad cancer. Studien är avsedd att avslutas i december 2011.
To Evaluate Sipuleucel-T Manufactured With Different Concentrations of PA2024
Antigen (ProACT) - NCT00715078. Amerikansk randomiserad kontrollerad fas II
studie. Studien är avsedd att avslutas i december 2010.
Provenge (TM) for the Treatment of Hormone Sensitive Prostate Cancer (PROTECT) NCT00779402. Amerikansk randomiserad kontrollerad fas III studie. Studien var
avsedd att avslutas i augusti 2006.
Vaccine Therapy in Treating Patients With Metastatic Prostate Cancer That Has Not
Responded to Hormone Therapy - NCT00005947. Amerikansk randomiserad
controllerad fas III studie. Oklart när resultat väntas.
Flera andra terapeutiska vacciner håller på att utvecklas t.ex. Prostvac-VF, GVAX och
DCVax. Prostvac-VF har gett lovande resultat. Däremot en fas III studie med GVAX avbröts
p.g.a obalans i mortalitet, men fortsatt forskning pågår. Det pågår också studier med och
DCVax för behandling av lokaliserad cancer [9]. Även två nya läkemedel studeras för
närvarande: abirateron, som blockerar hormonproduktionen i binjurar och tumören, och
MDV3100, som blockerar androgenreceptorer permanent [7].
Vetenskapliga publikationer i ämnet
14
PubMed: litteratursökningen gav 80 träffar och 5 RCTs [5, 10-13]samt 4 systematiska
översikter identifierades.
Cochrane Library: litteratursökningen identifierade ytterligare 2 systematiska översikter och
2 stycken HTA-rapporter [14-15].
Euroscan: inga ytterligare HTA-rapporter identifierades.
CRD: ytterligare en pågående HTA identifierades [16].
Referenser
1. Cancerfonden http://www.cancerfonden.se/sv/cancer/Cancersjukdomar/Prostatacancer/
2. Socialstyrelsen/Cancerfonden. Cancer i siffror 2009. Tillgänglig från:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8348/2009-126-127_2009126127.pdf
3. Patel PH, Kockler DR. Sipuleucel-T: a vaccine for metastatic, asymptomatic, androgen-independent prostate cancer.
Ann Pharmacother. 2008 Jan;42(1):91-8. Epub 2007 Dec 19. (Systematisk översikt)
4. Higano CS, Small EJ, Schellhammer P, Yasothan U, Gubernick S, Kirkpatrick P, Kantoff PW. Sipuleucel-T.Nat
Rev Drug Discov. 2010 Jul;9(7):513-4.
5. Kantoff PW, Higano CS, Shore ND, Berger ER, Small EJ, Penson DF, Redfern CH, Ferrari AC, Dreicer R, Sims
RB, Xu Y, Frohlich MW, Schellhammer PF; IMPACT Study Investigators. Sipuleucel-T immunotherapy for castrationresistant prostate cancer. N Engl J Med. 2010 Jul 29;363(5):411-22.
6. FDA http://www.fda.gov/AboutFDA/CentersOffices/CDER/ucm216214.htm
7. Longo DL. New therapies for castration-resistant prostate cancer. N Engl J Med. 2010 Jul 29;363(5):479-81.
8. Socialstyrelsen. Nationella riktlinjer för bröst-, kolorektal- och prostatacancer. Tillgänglig från:
http://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/8947/2007-102-9_200710291.pdf
9. Brower V. Approval of provenge seen as first step for cancer treatment vaccines. J Natl Cancer Inst. 2010 Aug
4;102(15):1108-10. Epub 2010 Jul 28.
10. Higano CS, Schellhammer PF, Small EJ, Burch PA, Nemunaitis J, Yuh L, Provost N, Frohlich MW. Integrated
data from 2 randomized, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trials of active cellular immunotherapy with sipuleucel-T
in advanced prostate cancer. Cancer. 2009 Aug 15;115(16):3670-9.
11. Small EJ, Schellhammer PF, Higano CS, Redfern CH, Nemunaitis JJ, Valone FH, Verjee SS, Jones LA,
Hershberg RM. Placebo-controlled phase III trial of immunologic therapy with sipuleucel-T (APC8015) in patients with
metastatic, asymptomatic hormone refractory prostate cancer. J Clin Oncol. 2006 Jul 1;24(19):3089-94.
12. Schellhammer PF, Hershberg RM. Immunotherapy with autologous antigen presenting cells for the treatment
of androgen independent prostate cancer. World J Urol. 2005 Feb;23(1):47-9. Epub 2005 Jan 13.
15
13. Lee D. Autologous dendritic cells pulsed with prostatic acid phosphatase (APC8015) for patients with hormonerefractory prostate cancer with a Gleason score <or= 7. Clin Prostate Cancer. 2003 Sep;2(2):81-3.
14. Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health. Sipuleucel-T (Provenge (TM)): active cellular
immunotherapy for advanced prostate cancer. 2007
15. Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment. Vaccines for metastatic hormone-refractory
prostate cancer. 2005
16. VA Technology Assessment Program. Sipuleucel-T for hormone-resistant metastatic prostate cancer.
Sökväg
Databasen PubMed söktes i oktober 2010 med sökorden "sipuleucel t"[Substance Name] OR "sipuleucel
t"[Title/Abstract] OR provenge[Title/Abstract] OR "apc8015"[Title/Abstract] OR (("prostatic neoplasms"[MeSH
Terms] OR "prostatic neoplasms"[Title/Abstract] OR "prostate cancer"[Title/Abstract] OR
("prostate"[Title/Abstract] AND "cancer"[Title/Abstract]) OR ("prostatic"[Title/Abstract] AND
"neoplasms"[Title/Abstract])) AND ("vaccines"[MeSH Terms] OR "vaccine"[Title/Abstract] OR
"vaccines"[Title/Abstract] OR "immunotherapy, active"[MeSH Terms] OR "active
immunotherapy"[Title/Abstract]) AND "dendreon"[All Fields])". Motsvarande sökning gjordes också i The
Cochrane Library, Euroscan och CRD.
16
Kirurgi vid multipel skleros
Förslagsställare
Anders Tegnell
Förslagsställarens motivering
Bakgrund
Multipel skleros (MS) är en kronisk inflammatorisk och degenerativ sjukdom som drabbar
det centrala nervsystemet då skador i myelinet men även i själva axonet uppstår. Symtomen
varierar beroende på vilken del av nervsystemet som drabbats; ofta lider patienten av
funktionsnedsättning, känselstörningar och smärtor. Hos de flesta uppträder symtomen
initialt i skov, men blir med åren progressiv, då försämring även sker mellan skov. Orsaken
till MS är okänd. [1-2]
En italiensk kärlkirurg, Zamboni, och hans forskargrupp har gjort studier som tyder på att
ett fenomen kallat kronisk cerebro-spinal venös insufficiens (CCSVI) kan bidra till
utvecklingen av MS. CCSVI innebär att blodet inte förmås föras från hjärnan tillräckligt fort
och även bakåtflöde förekommer p.g.a. förträngningar i vener, speciellt i inre jugularvener
(IJV) och vena azygos (AZY). Detta medför förhöjt venblodtryck i hjärnan som leder till att
ämnen från blodet trängs in i hjärnvävnaden och kan orsaka inflammation. [3-4] Andra
forskare har studerat Zambonis teori, men inte hittat stöd till den [5-7]. Zamboni har även
studerat hur CCSVI kan behandlas, men tills metoden är bättre studerat avråder flera
forskare, inklusive Zamboni själv, från behandlingen [3, 6-8]
Metoden
Endast två studier om metoden identifierades [3, 9]. Zamboni har studerat
kärlvidgningsoperation för att kunna förbättra det venösa avflödet och därmed symtom vid
MS. I hans studie genomgick alla patienter först en omfattande undersökning av vener och
opererades därefter under lokalanestesi med perkutan transluminal angioplastik,
ballongdilatation av vener. Stentar kan användas vid kärlvidgning för att undvika återfall av
förträngningen, men Zamboni avstod från att inlägga stentar i IJV p.g.a. brist på lämpliga
alternativ och risk för dislokation. Patienter fick heparinprofylax i tre veckor för att undvika
trombos. [3] Vissa länder, bl.a. Polen erbjuder kärlvidgningsoperationer till patienter som
själv bekostar dem, och då tycks användandet av stentar vara vanligare [10].
17
Målgrupp
Personer med multipel skleros. Antalet MS-sjuka uppskattas till 12 000-15 000 i Sverige [1,
11] och den årliga incidensen till 5/100 000 [11]. Sjukdomen uppträder oftast mellan 20-40
års ålder, dubbelt så ofta hos kvinnor som hos män [2]. Zamboni ansåg att metoden kan vara
mest lämplig för patienter med skovvis förlöpande MS [3].
Utbredning i Sverige
Metoden är inte införd i Sverige.
Relation till andra metoder
Det finns ingen behandling som kan bota MS. Förebyggande immunomodulerande
behandling som bromsar sjukdomsutveckling finns främst vid skovvis löpande MS.
Använda preparat omfattar betainterferon, glatirameracetat och natalizumab. Vid akut
försämring kan även kortison användas. Annars syftar behandling att lindra symtom, och då
individanpassas behandlingen beroende på patientens symtombild. Även rehabilitering med
sjukgymnastik och arbetsterapi är viktig för att kunna öka livskvaliteten och
funktionsförmågan. [1-2] Även efter kärlvidgningsoperation kan bromsande behandling
användas [3].
Komplikationer och biverkningar
I Zambonis studie observerades endast lindriga och övergående problem, exempelvis
hematom och huvudvärk. Däremot var det vanligt med återfall av förträngning efter
operationen i IJV [3]. Två fall av alvarliga komplikationer som följd av experimentella
endovaskulära interventioner har rapporterats. I båda fall användes stentar, med dislokation
av stenten som följd i ena fallet och dödlig hjärnblödning i det andra [12].
Kostnader och kostnadseffektivitet
Uppgifter om metodens kostnader saknas. Generellt är samhällskostnaderna för MS stora
[1].
Etiska och sociala aspekter
Det är angeläget att utvärdera de etiska och sociala aspekterna med hänsyn till att metoden
redan används och är tillgänglig även för svenska patienter utomlands trots att kunskapen
om metoden är ofullständig. I insändare och på diskussionsforum har MS-patienter krävt
18
mer inflytande över sin behandling då denna metod inte erbjuds i de flesta västerländer trots
väckta förhoppningar om bot till kronisk sjukdom.
Pågående forskning
I databasen ClinicalTrials.gov identifierades tre pågående studier:
Study To Evaluate Treating Chronic Cerebrospinal Venous Insufficiency (CCSVI) in
Multiple Sclerosis Patients - NCT01089686. Amerikansk randomiserad kontrollerad
studie. Studien är avsedd att avslutas i september 2011.
Evaluation of Angioplasty in the Treatment of Chronic Cerebrospinal Venous
Insufficiency (CCSVI) in Multiple Sclerosis - NCT01201707. Amerikansk
randomiserad kontrollerad studie. Studien är avsedd att avslutas i augusti 2013.
Multi-center Registry for CCSVI Testing and Treatment - NCT01205633. Amerikansk
observationsstudie. Studien är avsedd att avslutas i september 2015.
Vetenskapliga publikationer i ämnet
PubMed: litteratursökningen gav 11 träffar. Inga RCTs, CTs eller systematiska översikter
identifierades.
Cochrane Library: inga systematiska översikter eller HTA-rapporter identifierades.
Euroscan: inga rapporter identifierades.
Referenser
1. Smits A, Andsberg G, Andersen PM, Andersson M, Fredrikson S, Gunnarsson M, Kumlien E, Lycke J, Jensen
SM, Remahl IN, Nyholm D. Neurologi i förvandling – från diagnostisk till terapeutisk disciplin. Läkartidningen. 2008
Sep 3-9;105(36):2413-6.
2. FASS. Multipel skleros. Tillgänglig från: http://www.fass.se/LIF/lakarbok/artikel.jsp?articleID=6534
3. Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, Malagoni AM, Gianesini S, Bartolomei I, Mascoli F, Salvi F. A prospective
open-label study of endovascular treatment of chronic cerebrospinal venous insufficiency. J Vasc Surg. 2009
Dec;50(6):1348-58.e1-3.
4. Zamboni P, Galeotti R, Menegatti E, Malagoni AM, Tacconi G, Dall'Ara S, Bartolomei I, Salvi F. Chronic
cerebrospinal venous insufficiency in patients with multiple sclerosis.J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2009
Apr;80(4):392-9
5. Worthington V, Killestein J, Eikelenboom MJ, Teunissen CE, Barkhof F, Polman CH, Uitdehaag BM, Petzold A.
Normal CSF ferritin levels in MS suggest against etiologic role of chronic venous insufficiency.Neurology. 2010 Nov
2;75(18):1617-22. Epub 2010 Sep 29
6. Doepp F, Paul F, Valdueza JM, Schmierer K, Schreiber SJ. No cerebrocervical venous congestion in patients with
multiple sclerosis. Ann Neurol. 2010 Aug;68(2):173-83
7. Sundström P, Wåhlin A, Ambarki K, Birgander R, Eklund A, Malm J. Venous and cerebrospinal fluid flow in
multiple sclerosis: a case-control study.Ann Neurol. 2010 Aug;68(2):255-9
8. Khan O, Filippi M, Freedman MS, Barkhof F, Dore-Duffy P, Lassmann H, Trapp B, Bar-Or A, Zak I, Siegel MJ,
Lisak R. Chronic cerebrospinal venous insufficiency and multiple sclerosis. Ann Neurol. 2010 Mar;67(3):286-90
19
9. Ludyga T, Kazibudzki M, Simka M, Hartel M, Swierad M, Piegza J, Latacz P, Sedlak L, Tochowicz M.
Endovascular treatment for chronic cerebrospinal venous insufficiency: is the procedure safe? Phlebology. 2010;25(6):28695
10. Simka M, Kazibudzki M. Chronic cerebrospinal venous insufficiency and multiple sclerosis: A commentary. Ann
Neurol. 2010 Oct;68(4):562-3
11. Hillert J. Organisation av MS-vården i Sverige. Tillgänglig från: www.mssallskapet.se
12. Experimental multiple sclerosis vascular shunting procedure halted at Stanford. Ann Neurol. 2010 Jan;67(1):A13-5.
Sökväg
Databasen PubMed söktes i december 2010 med sökorden "(ccsvi[Title/Abstract] OR chronic cerebrospinal
venous insufficiency[Title/Abstract] OR ((multiple sclerosis[Title/Abstract] OR "multiple sclerosis"[MeSH
Terms]) AND (venous[Title/Abstract] OR vascular[Title/Abstract]) AND (insufficiency[Title/Abstract] OR
anomaly[Title/Abstract] OR stenosis[Title/Abstract] OR congestion[Title/Abstract]))) AND
(endovascular[Title/Abstract] AND (treatment[Title/Abstract] OR surgery[Title/Abstract] OR
procedure[Title/Abstract] OR intervention[Title/Abstract] OR management[Title/Abstract]) OR liberation
procedure[Title/Abstract] OR angioplasty[Title/Abstract] OR "angioplasty"[MeSH Terms] OR percutaneus
transluminal angioplasty[Title/Abstract] OR PTA[Title/Abstract] OR "stents"[MeSH Terms] OR
stent[Title/Abstract] OR stenting[Title/Abstract]) ". Motsvarande sökning gjordes också i The Cochrane Library
och Euroscan.
20
Diskussion
Att ha varit med och skapat preliminära bedömningar och tagit fram underlag för vidare
prioritering av förslag har fördjupat min förståelse om vikten av denna del av process. I
SBU:s strategi för att nå det övergripande målet om effektiv hälso- och sjukvård med optimalt
resursutnyttjande lyder nionde punkten:
”Valet av projekt är en mycket viktig uppgift som dessutom innebär att resurser binds upp.
Processen vid val av projekt kan bli ännu mer systematisk och ske mer samlat oberoende av
vilken typ av produkt som ska tas fram. Valet av projekt måste planeras tillsammans med andra
myndigheter och utifrån hälso- och sjukvårdens behov.” [1]
Inom vården är det oetiskt att handla på ett ogenomtänkt sätt och att slösa resurser, och Alertrapporter bidrar till att motverka detta. Samma kritik kan dock även riktas mot själva
utvärderingsprocessen: även där är slöseri oetisk, då resurserna kan bidra till att göra gott och
att undvika skada. Enligt min mening är dock SBU:s prioriteringsprocess systematisk, och väl
genomtänkt, och därmed är kritiken helt befogad.
Eftersom SBU Alert syftar på att utvärdera nya metoder blir timing speciellt viktig. Evidens
betyder bästa tillgängliga vetenskapliga bevis, men ibland är det tillgängliga beviset relativt
begränsad vid tidpunkten då utvärdering görs. Om utvärderingen görs för tidigt, finns det ofta
väldigt få studier, och slutsatserna blir osäkra. Detta kan illustreras med fall då SBU har
kommit fram till att det finns evidens för ett läkemedel, men betonat detta gäller inte
långtidseffekter och ovanliga eller sena biverkningar. Senare har läkemedlets
försäljningstillstånd återkallats på grund av allvarliga biverkningar. [2-3] Å andra sidan kan
utvärderingen förlora sin kraft om den kommer för sent, då metoden redan har tagits i
rutinmässigt bruk. Även underlaget om kirurgi vid MS illustrerar detta bra. Patienterna skyller
sjukvård på paternalism då behandlingen inte erbjuds, men sjukvårdens första princip är att
icke-skada. Denna tidsrelaterade problematik tycks inte upplevas i samma grad i SBU:s andra
verksamheter.
Själv tycker jag att SBU:s utvärderingar har fler fördelar och är allmänt positivt inställt till
verksamheten och idén bakom den. Delvis kan resurser frigöras till områden där de kan göra
mer nytta. Utvärderingar kan också bidra till att effektiva behandlingsmetoder tillämpas i
större utsträckning, som minskar lidande och förbättrar livskvalitet – eller räddar liv – hos
patienter och anhöriga. Dessutom kan kvalitetsgranskning av studier och framtagandet av
kunskapsunderlag bidra till att kvalitén på studier förbättras och kunskapsluckor åtgärdas.
Däremot tycker jag att det är viktigt att fundera över vilka konsekvenser, positiva eller
negativa, själva existensen av utvärderingar kan få. Exempel kan vara konsekvenserna för
vårdens fördelning, patientens autonomi, vårdgivarens relation till patienten och vår
perception av sjukdom. Det är även viktigt att se i vems intressen utvärderingen är.
Alert-rapporter utvärderar nya metoder och deras betoning ligger snarare i individuella
behandlingar än folkhälsoinsatser, även om det finns vissa undantag [4-5]. Allmänt kan dock
sägas, att denna typ av utvärderingar framhäver behandling i stället för prevention,
individuella åtgärder i stället för befolkningsinsatser och läkemedel i stället för andra metoder,
som t.ex. fysisk aktivitet eller beteendeterapi.
21
Slutligen vill jag poängtera, att enligt min mening är det mycket värdefullt att studera evidens
för olika metoder. Däremot tror jag inte det kan bli mer än vad det är. Vetenskapliga underlag
ska vara en del av beslutsfattande, men även andra aspekter ska vägas in. Bästa metoden
behöver inte leda till bästa vård, och rättvisa kan inte kvantifieras. Evidens är inte en
universallösning till komplicerade etiska problem, eller substitut för moral, och den kan inte
heller trolla fram resurser. Icke desto mindre kan den bidra till allt detta.
Referenser
1. SBU:s strategi 2007-2010. Tillgänglig från:
http://www.sbu.se/upload/SBU_strategi_2007_2009.pdf
2. SBU. http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Alert/Nya-immunmodulerande-lakemedel-vidmattlig-till-svar-psoriasis/
3. European medicines agency.
http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/news_and_events/news/2009/11/news_
detail_000060.jsp&murl=menus/news_and_events/news_and_events.jsp&mid=WC0b01ac05
8004d5c1
4. SBU: http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Alert/Fysisk-traning-vid-hjartsvikt/
5. http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Alert/Bupropion-Zyban-vid-rokavvanjning/
22
