Dokumentserie Giltigt fr o m Version BariumID [dokumentserie] [2015-09-10] [2.0] Riktlinje Mätning av blodketoner Innehållsansvarig: [Joacim Olsson] Godkänd av: [Joacim Linde] Denna rutin gäller för: [Ambulansverksamheten Kungälvs sjukhus] Syfte/Sammanfattning Diabetespatienter kan vid insulinbrist drabbas av diabetesketoacidos (DKA). Vissa typer av patienter och vissa situationer medför högre risk. Vid DKA ansamlas ketoner i kroppen och orsakar en acidos. Ambulansverksamheten kan då vi misstänker DKA mäta blodketoner. Ett förhöjt värde skall alltid rapporteras till akutmottagningen Vid höga uppmätta blodketonvärden inleder vi vätskebehandling på väg in till sjukhus. (värden >3.0 mmol/l medför att patienten minst triageras RETTS ORANGE enligt avvikande provsvar). Innehållsförteckning Syfte/Sammanfattning ................................................................................................................ 1 Innehållsförteckning ................................................................................................................... 1 Arbetsbeskrivning/Genomförande/Åtgärder .............................................................................. 2 Ansvar ........................................................................................................................................ 3 Bakgrund .................................................................................................................................... 4 Relaterad information (om aktuellt) ........................................................................................... 6 Referensförteckning (om aktuellt) ............................................................................................. 7 Revideringshistorik .................................................................................................................... 7 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 8) Riktlinje Mätning av blodketoner Arbetsbeskrivning/Genomförande/Åtgärder Riskgrupper för utveckling av DKA Symptom på ketonförgiftning DM-1 särskilt barn och unga vuxna Behandling med insulinpump Diabetes och samtidig infektion Gravida med diabetes eller vid gestationell diabetes (GDM) DM-2 med insulinbehandling Tidigare DKA Polyuri Polydipsi Muntorrhet Hyperglykemi, PG >14 mmol/l Andfåddhet Buksmärtor Illamående Kräkningar Påverkad medvetandegrad Diagnostik Blodketonmätning utförs vid följande situationer: Pat med B-Glu>14 Patienter med insulinpump, förhöjt B-Glu och symptom på ketonförgiftning Pediatriska patienter med förhöjt B-Glu och symptom på ketonförgiftning Patienter med tidigare genomgången DKA, förhöjt B-Glu och symptom på ketonförgiftning Annat som ger misstanke om DKA Det är viktigt att använda ett förhöjt blodketonvärde som argument för varför patienten bör medfölja till sjukhus. Det är också viktigt att rapportera ett förhöjt blodketonvärde på akutmottagningen som ett argument för förhöjd triageklass Ett blodketonvärde > 3,0 mmol medför i sig minst RETTS ORANGE (noterbart, andra samtidiga tillstånd eller parametrar kan förstås ge RETTS RÖD) Behandling Endast vätskebehandling är aktuell prehospitalt. Vätskebehandling i sig sänker signifikant blodglukosnivåerna Det är viktigt att utesluta hjärtsvikt innan man inleder aggressiv vätsketerapi. Notera att andningen hos en patient med DKA kan vara kraftig (Kussmaulandning), detta tillstånd kan skiljas mot en ansträngd andning vid hjärtsvikt då syrgasmättningen vid Kussmaulandning är väsentligen normal på rumsluft. Vid B-Glu>14 och Blodketoner >= 3,0 mmol Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 2 (av 8) Riktlinje Mätning av blodketoner Vuxen: Ringer-Acetat 1 liter/timme. Barn: Ringer-Acetat 10-20 ml/kg/tim Vid symptom på hypovolem chock Vuxen: Ringer-Acetat 1 liter så snabbt som möjligt Barn: Ringer-Acetat 20 ml/kg så snabbt som möjligt Ansvar Personal inom Ambulansverksamheten Kungälvs sjukhus, ansvarar för att arbeta utefter denna riktlinje. Ambulanschef är ytterst ansvarig för att denna riktlinje blir känd för personalen i verksamheten. Riktlinjen skall finnas tillgänglig på Ambulansverksamhetens hemsida samt i informationspärm placerad på respektive ambulansstation. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 3 (av 8) Riktlinje Mätning av blodketoner Bakgrund Vi har fått möjlighet att mäta blodketoner. Detta ger oss möjlighet att tidigt hitta patienter med risk att utveckla diabetesketoacidos. Då metoden är ny för oss distribueras i detta PM omfattande information om diabetesketoacidos. Stort tack till docent Stig Attvall, vid diabetescentrum, SU/Sahlgrenska som har bistått i utformningen av detta PM. Faktaavsnittet om Diabetesketoacidos och mätning av blodketoner är en förkortad version av en text ursprungligen författad av Stig Attvall. Diabetesketoacidos och mätning av blodketoner Diabetesketoacidos (DKA) är en relativt ovanlig (5-8 episoder per 1000 patientår) men allvarlig komplikation vid diabetes mellitus och har en mortalitet på 3-9% vid sen diagnostik. Eftersom DKA kan vara livshotande så krävs akut inläggning. I Sverige är risken för DKA hos barn ca 18% vid insjuknandet i diabetes (3), och 12%/patient per år vid etablerad diabetes (4). Mortaliteten vid DKA hos barn är 0,150,30% och består till allra största delen av den fruktade komplikationen hjärnödem (5) som inte drabbar vuxna med DKA. De flesta patienter som drabbas av DKA har typ 1 diabetes, men även patienter med typ 2 diabetes riskerar DKA vid speciella situationer som vid katabola sjukdomstillstånd (trauma, kirurgi och akuta infektioner), då insulinbrist uppstår. Genom att upptäcka ketonbildning tidigt kan utveckling av DKA förhindras och vid inläggning så blir medelvårdtiden kortare vid lindrigare grad av acidos. Patofysiologi Diabetesketoacidosis är ett komplext tillstånd med rubbad metabolism karakteriserad av hyperglykemi, acidos och ketonemi. DKA uppstår som en följd av en absolut eller relativ insulinbrist Detta resulterar i en ackumulering av stora mängder ketonkroppar och leder till utveckling av metabol acidos. Aceton är den minst farliga av ketonkropparna och har minst inverkan på blodets pH. Då den är flyktig kan den utsöndras via lungorna och ger typisk acetondoft åt andedräkten vid DKA. Behandling Behandlingen vid DKA består av intravenös tillförsel av vätska, insulin, och elektrolyter samt kräver tät monitorering av patienten. Det finns såväl internationella-, nationella- och regionala vårdprogram för behandlingen av detta tillstånd (5,7,8). Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 4 (av 8) Riktlinje Mätning av blodketoner Blodketoner I kliniska studier har man visat att monitorering av blodketoner under vissa omständigheter (vid högt plasmaglukos, illamående och stress) ökar möjligheten att förhindra utveckling av DKA och även minska risken för inläggning på sjukhus (9) Tidigare så har ketoner mätts i urinen, Socialstyrelsen rekommenderar nu istället mätning av blodketoner till högrisk individer,(10). Utvecklingen av portabla och patientnära blodketonmätare möjliggör att identifiera en stegring av ketoner tidigt, även om plasmaglukos är endast måttligt förhöjt. Insulinpump Eftersom pumpen innehåller enbart direktverkande insulin så blir den subkutana insulindepån mycket liten och det blir vid pumpstopp påtaglig brist på insulin redan efter 2-4 timmar (15). Mätmetod På den svenska marknaden tillhandahålls 2 olika teststickor för mätning av blodketoner. (Vår apparat heter Precision Xceed och mäter både B-Glu och blodketoner, se manual. /JL anm) Felkällor för Blodketoner Felaktiga mätvärden för B-ketoner ses vid intag av vissa läkemedel (acetamidofenol, askorbinsyra, captopril, dopamin, efedrin, ibuprofen, salicylsyra, tetracyklin, tolazamid och tolbutamid). Signifikant stegring Ingen risk för DKA utveckling, blodketoner <0,6 mmol/l Låg risk för DKA utveckling, blodketoner 0,6-1,5 mmol/l Viss risk för DKA utveckling, blodketoner 1,5-3,0 mmol/l Hög risk för DKA utveckling, blodketoner >3,0 mmol/l När skall man mäta blodketoner Hos vuxna rekommenderas B-ketonmätning hos riskpatienter (insulinpump, tidigare Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 5 (av 8) Riktlinje Mätning av blodketoner DKA, gravida) vid höga plasma glukosvärden (>14 mmol/l) på morgonen eller före sänggående, vid höga plasma glukosvärden (>14 mmol/l) under dagen som inte sänkts vid kontroll några timmar efter en extrados insulin samt vid symptom med illamående och kräkningar. Hos barn är det viktigt att kontrollera B-ketoner vid högt blodsocker på morgonen innan de går till skolan, men hos vuxna kan man börja med att ge en extrados insulin och sedan kontrollera blodsockret igen efter 2-3 timmar. Relaterad information (om aktuellt) Riktlinjen för mätning av blodketoner är ett tillägg och stöd för ambulanssjukvården vid Kungälvs sjukhus som förbättrar omhändertagandet av patiententgruppen och tidigare klarar identifiera riskpatienter avseende DKA. Riktlinjen är avsedd att användas som komplement till RETTS-P beslutstöd och Behandlingsriktlinjer för ambulanssjukvården vid Kungälvs sjukhus. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 6 (av 8) Riktlinje Mätning av blodketoner Referensförteckning (om aktuellt) 3. Samuelsson U. Data from the Swedish National Paediatric Diabetes Registry (SWEDIABKIDS). 2010. https://www.ndr.nu/NDR2/Documents/NDRChild/AnnualReport-2010.pdf 4. Hanas R, Lindgren F, Lindblad B. A 2-yr national population study of pediatric ketoacidosis in Sweden: predisposing conditions and insulin pump use. Pediatr Diabetes. 2009;10:33-37. 5. Wolfsdorf J, Craig ME, Daneman D, Dunger D, Edge J, Lee W, Rosenbloom A, Sperling M, Hanas R. Diabetic ketoacidosis in children and adolescents with diabetes. Pediatr Diabetes. 2009;10 Suppl 12:118-133. 7. Kitabchi AE, Umpierrez GE, Murphy MB, Kreisberg RA. Hyperglycemic crises in adult patients with diabetes. A consensus statement from the American Diabetes Association. Diabetes Care. 2006;29:2739-2748. 8. Han ås R, Tuvemo T, Gustafsson J, Sjöblad S (2008). Akut omhändertagande. Behandling av hyperglukemi utan och med ketoacidos. Barn- och Ungdomsdiabetes. S. Sjöblad. Lund, Studentlitteratur. 9. Laffel LM, Wentzell K, Loughlin C, Tovar A, Moltz K, Brink S. Sick day management using blood 3-hydroxybutyrate (3-OHB) compared with urine ketone monitoring reduces hospital visits in young people with T1DM: a randomized clinical trial. Diabet Med. 2005;23:278-284. 10. Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010. http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordiabetesvarden. 15. Attia N, Jones TW, Holcombe J, Tamborlane WV. Comparison of human regular and lispro insulins after interruption of continuous subcutaneous insulin infusion and in the treatment of acutely decompensated IDDM. Diabetes Care 1998;21:817-21.) 15. Guerci B, Benichou M, Floriot M, Bohme P, Fougnot S, Franck P, Drouin P. Accuracy of an electrochemical sensor for measuring capillary blood ketones by fingerstick samples during metabolic deterioration after continuous subcutaneous insulin infusion interruption in type 1 diabetic patients. Diabetes Care. 2003;26:11371141. Markera även i färg de ca 5 nyckelord i texten ni vill ska vara sökbara. D.v.s. vilka termer är de viktigaste för att riktlinjen lätt ska gå att hitta. Detta för att underlätta för dokumentberedaren- och/eller den som sätter metataggningen. Revideringshistorik Skriv någon mening om orsak till revidering och vem som gjort den Datum Orsak Vem (namn och funktion) Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 7 (av 8) Riktlinje Datum 2015-09-10 Mätning av blodketoner Orsak Uppdatering av begrepp Vem Joaol5 Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 8 (av 8)