HYPERGLYKEMISKA KRISER
Buster Mannheimer
VO internmedicin
KI-SÖS
45-årig kvinna
• Anamnes: Typ 1 diabetes sedan
barndomen. Sedan 2 veckor hosta,
halsont. Sedan 2 dagar feber snabbt
försämrad. Söker vårdcentralen, skickas
till akuten med ambulans.
• Status: Mycket trött. Takypne.
Temp 38,0. Torra slemhinnor. Bltr 90/60.
Puls: 115/min. Ingen fokalneurologi.
Lungor: hårda rassel basalt höger.
Laboratorieprover
B-glukos: HHH, pH: 7,01, BE: - 32, pO2:
16,0 , pCO2: 3,0 , CRP: 275, Hb 165, S-Na
:135, S-K: 5,5
DIAGNOS?
DIABETESKETOACIDOS
Utlösande faktorer?
Utlösande faktorer
• Infektion
• Underbehandling insulin
• Debut typ 1diabetes
Svält
Lågt p-Glukos
hög Glukagon /Insulin kvot
Ökad glukoneogenes, glukogenolys samt ketokroppsbildning
SOM DOCK HÄMMAS INNAN KLINISK ACIDOS BILDAS DÅ
INSULINNIVÅERNA ÖKAR
Patogenes DKA
• Hyperglykemisk ketoacidos
Brist på insulin
hög Glukagon /Insulin kvot samt stegrade
stresshormoner
Ökad glukoneogenes, glukogenolys samt fortsatt minskat perifert
glukosupptag
aktivering av hormonkänsligt lipas
frisättning av fria fettsyror och ökad ketonbildning i levern
• Dehydrering
Osmotisk diures som drar med sig elektrolyter, däribland stora
• Kaliumförluster
(Acidos + insulinbrist
”pseudohyperkalemi”)
DKA
45-årig kvinna
Ni står fortfarande på akutrummet
med patient med mycket högt socker,
respiratoriskt minimalt kompenserad
grav metabol acidos. Handläggning?
Handläggning misstänkt DKA
Bekräfta diagnosen
Kontrollera blodgas, kapillärt socker, överväg
andra tillstånd med hyperglykemi
(HHS, okomplicerad hyperglykemi)
…samt andra tillstånd med acidos
(alkoholmedierad ketoacidos, salicylism eller andra intoxer, svältketoacidos,
etc. etc.)
Bakomliggande patologi?
Noggrant status, fullständigt elstatus, s-osm, övriga laboratorieprover
Vårdnivå?
Vårdnivå
INTENSIVVÅRD:
• Svår ketoacidos ( pH < 7,1 ): Intensivvård
• Patienter med medvetandepåverkan
• Patienter som är cirkulatoriskt eller
respiratoriskt instabila
Tre hörnpelare i
behandlingen?
Rehydrering
• Sikta på att vätske-deficit (4-8 liter) skall vara
ersatt inom 12 timmar med i första hand NaCl
• Tillsatts av Addex Kalium (innehåller även fosfat)
from 2:a liter vätska: 20 - 40 mmol/l
Insulin
• Behåll patientens långverkande insulin
• Bolus insulin iv 0,14 E/kg, max 12 E, ges vid pH ≤ 7,1
och > 30 min till infusionsstart. (obs! S-K > 4,0 mmol/L)
• Infusionstakt vårdavdelning: 0.1E /kg/tim, MIVA: 0.14 E /
kg / tim
• Mål minskning P - glukos: ca 3 mmol / tim
• Monitorering enligt schema: p-glukos, b-ketoner, kalium
efter 1, 2 timmar, därefter varannan
• När p-glukos < 12 mmol: 5% glukos (+ 40 - 80 Nacl)
• Infusionen avbryts när pH > 7,3, standardbik / BE
normalt, b - ketoner < 1 hos opåverkad patient
måltid
tillsammans med korttidsverkande insulin
72-årig man
• Anamnes: Sedan månader polyuri,
polydipsi. Sedan någon vecka försämrad
med dysuri, feber.
• Status: Förvirrad, somnolent.
Temp 39,0. Torra slemhinnor. Bltr 100/70.
Puls: 120/min.
Laboratorieprover
B-glukos: HHH, BE: - 2, pH : 7,38, pO2:
12,0 , pCO2:5,2 , CRP : 200, Hb 170, SNa : 160, S-K : 4,2. s-osm: 350, Urinsticka:
nitrit: positiv, LPK: 3+
DIAGNOS?
HYPERGLYKEMISKT
HYPEROSMOLÄRT
SYNDROM
Vad skiljer DKA mot HHS?
DKA vs HHS
enligt Kitabchi et al.
Glukos (mM)
Natrium (mM)
Kalium (mM)
Kreatinin (µM)
S-osm (mosmol/kg)
pH
C-peptid (nM)
DKA
HHS
34
134
3.9
97
323
7,12
0,21
51
149
4.5
124
380
7,3
1,14
Handläggning HHS?
Handläggning HHS
• Högre mortalitet – vanligtvis initial vård
IVA
• Vätska såsom vid DKA, dock 50% mer
• Lägre insulinbehov - starta med 2E / tim
ca
• Fragmin
50-årig man
• Överviktig, tidigare väsentligt frisk
• Nu förkylning sedan en vecka
• Vårdcentral noterat ett blodsocker på 30
och rekommenderar patienten att söka sig
till medicinakuten
VIDARE ANAMNES, PROVER,
HANDLÄGGNING?
72-årig kvinna
• Tablettbehandlad diabetes
• Kontrollerar sockret sällan, mätaren gått
sönder 9 månader sedan
• VC noterar på årliga diabeteskontrollen ett
socker på 20, HbA1c på 101 och skickar
patienten till medicinakuten
HANDLÄGGNING?
70-årig man
• Tablett behandlad diabetes, IHD, bypass
opererad för 5 år sedan,
• Minnessvikt, nyligen erhållit diagnosen
Alzheimer
• Senaste veckan diarréer och kräkningar,
vårdcentralen noterar ett socker på 20 och
skickar in patienten
VIDARE HANDLÄGGNING?
Litteraturreferenser
•
Kitabchi, A. E., G. E. Umpierrez, et al. (2001). "Management of
hyperglycemic crises in patients with diabetes." Diabetes Care 24(1): 13153.
•
Hamblin, P. S., D. J. Topliss, et al. (1989). "Deaths associated with diabetic
ketoacidosis and hyperosmolar coma. 1973-1988." Med J Aust 151(8): 439,
441-2, 444.
•
Johnson DD, Palumbo PJ, Chu C: Diabetic ketoacidosis in a communitybased population. Mayo Clin Proc55 : 83-88,1980
•
Hulting et al. Akut internmedicin Behandlingsprogram, Stockholms läns
landsting
•
Vårdprogram kardiologi/MIVA (http://www.sos.sll.se/templates/Riktlinjer.aspx?id=56618)
•
Vårdprogram intermedicin/endokrinsektionen
(http://www.sos.sll.se/templates/Riktlinjer.aspx?id=56617)
