hivinfektion och dess behandling

Peder Ahlin Lars Moberg Åsa Thourot
Behandla
HIVINFEKTION
OCH DESS
BEHANDLING
Läkare mot AIDS
Noaks Ark
Peder Ahlin Lars Moberg Åsa Thourot
Behandla
k
HIVINFEKTION
OCH DESS
BEHANDLING
Utgiven av
Föreningen Läkare mot aids
och Stiftelsen Noaks Ark.
Åttonde upplagan 2009.
81:a–84:a tusendet.
Föreningen Läkare mot 
Villagatan , Box ,   Stockholm
Telefon –  
Bidrag till föreningen kan sättas in
på postgiro   –
Stiftelsen Noaks Ark
Eriksbergsgatan 46,   Stockholm
Telefon –   • Fax   
Noaks Ark Direkt –  
E-post [email protected]
Webb www.noaksark.org
.Ekonomiska bidrag kan ges på postgiro   –.
Ange på talongen om du vill ge pengar till vår
verksamhet i dess helhet, till stödfonden för
hivpositiva eller till vår forskningsfond.
Noaks Ark kanaliserar sina bidrag till forskning
.genom Stiftelsen Läkare mot  Forskningsfond.
Stiftelsen Läkare mot  Forskningsfond
Läkare mot  Forskningsfond delar tre gånger om året ut
.sammanlagt minst en halv miljon kronor till forskning om hivbehandling.
Dessutom delar fonden ut ytterligare medel som ställs
.till förfogande av Stiftelsen Noaks Ark.
.Post-/bankgiro   –.
Socialstyrelsen
Postadress   Stockholm
Besöksadress Rålambsvägen 3
Telefon –   • Fax –  
E-post [email protected]
Webb www.socialstyrelsen.se
Socialstyrelsen är en nationell expert- och tillsynsmyndighet för
verksamhet som rör socialtjänst, hälso- och sjukvård, hälsoskydd,
smittskydd och epidemiologi. Särskilda medel finns för
insatser mot hiv/STI.
Behandla
Behandling av
hivinfektion –
bakgrund, nuläge
och framtidsutsikter
HIV
som i
dagligt tal och skrift används för
humant immunbristvirus. Detta
smittämne har med största säkerhet vid ett flertal tillfällen gått över
artgränsen till människa från de olika slags apor, som
sedan mycket lång tid varit värddjur för infektion med
ett flertal mer eller mindre hivlika virus (minst ett trettiotal). Av dessa apvirus har två direkt samband med
hiv-1 och hiv-2, de båda immunbristvirus som sedan
början av 1980-talet visat sig ge upphov till epidemier
bland människor. Eftersom spridningen av hiv-1 är
så mycket större och i regel snabbare och oftare ger
upphov till allvarliga konsekvenser, kommer hiv i
denna text betyda hiv-1, om inte annat uttryckligen
anges. Åtskilligt av det som här skrivs om hiv-1 gäller
även hiv-2 men det är ändå väsentligt att påpeka: det
är hiv-1 som åsyftas med hiv i denna text.
ä r d e n f ö r ko r t n i n g
Vid alla infektionssjukdomar
Vid infektion med hiv liksom vid alla infektionssjukdomar äger följande händelser rum:
Möte: smittämnet möter sin värd (hur det sker när
det gäller hiv berörs ej i denna text men väl i ”Begripa”
och ”Skydda”; se hänvisning i slutet av broschyren).

Behandla
Inträde: smittämnet tar sig in i värden (se föregående hänvisning).
Spridning: smittämnet sprider sig från platsen för
inträdet till de vävnader eller de celler som framför
allt är mål för smittämnet; en sådan spridning kan
ske lokalt men också med blod, lymfvätska eller på
andra sätt.
Förökning: smittämnet förökar sig i värden.
Skada: smittämnet, värdens reaktion på smittämnet eller bådadera leder till vävnadsskada.
Utgång: smittämnet eller värden ”vinner” eller
också lär de sig att leva med varandra.
Inträde, spridning och förökning är steg som kräver att smittämnet lyckas ta sig förbi eller på annat
sätt lyckas bryta värdens försvarsmekanismer. Olika
smittämnen har olika sätt att göra det på. Kännedom
om det ovanstående är grunden också för en ytlig
förståelse om infektioner, hur de sprids, i viss mån
för hur de kan behandlas och i hög grad för hur de
kan förebyggas.
Hiv och aids
Hiv är det virus, som ligger bakom immunbristen eller med andra ord det förstörda immunförsvaret vid
aids, ett begrepp som modern hivbehandling gjort
det omotiverat att alls använda utom vid nationell
och global epidemiövervakning. Infektion med hiv
leder utan behandling för de allra flesta eller nästan
alla, men kanske inte alla, till ett nedsatt immunförsvar, sjukdom och död, men den processen tar i regel
åtskilliga år. Tiden från smittillfället till livshotande
sjukdom och död är utan behandling utomordentligt
varierande: en liten andel smittade återhämtar sig inte
efter en svår akut sjukdomsbild några veckor efter
smittillfället utan utvecklar en grav immunbrist som
leder till sjukdom och död inom ett antal månader;
en annan liten andel kan även utan behandling förbli
friska i åtminstone 20-25 år. Genomsnittet ligger på
cirka tio år.

Behandla
Att andra faktorer än själva viruset påverkar hivsjukdomens förlopp hos individen förefaller högst
sannolikt med tanke på att alla infektioner medför
ett samspel mellan smittämnet och den smittades
immunförsvar.
Två delar
Broschyren är disponerad i två delar:
Den första delen ger en kort beskrivning av vad
virus är för något, av hiv som ett retrovirus och dess
sätt att föröka sig samt en förklaring av den teoretiska
bakgrunden till behandling av virussjukdomar i allmänhet och hivinfektion i synnerhet.
Den andra delen ägnas åt hivbehandlingens nuläge
våren 2009. Åtskilligt av det som tas upp i den andra
delen har emellertid helt säkert en räckvidd utöver
den allra närmaste framtiden.
Del 1 omfattar sidorna 8-21, del 2 sidorna 22-45.
Förklaring till en del nödvändiga termer ges i ordlistan på sidan 46. Första gången ett ord som förklaras
används i broschyrtexten är det förklarade ordet satt
med fet kursiv stil.

Behandla
Hivbehandlingens
grunder
V
a d ä r e t t v i ru s ?
Virus påstås ofta vara
de minsta och enklaste av levande varelser,
mycket mindre än till exempel bakterier. Men
är virus verkligen levande varelser? Man talar
ibland om vaccin, som är gjort på ”levande
men försvagat virus” eller ibland med engelskans från
latinet tagna term ”attenuerat virus”. Detta kan sägas,
om man är medveten om att ”levande men försvagat”
ifråga om virus närmast betyder ett virus med nedsatt
eller försvagad förmåga att infektera sina målceller,
men dock potentiellt infektiöst. Ett sådant attenuerat
virus i vaccin har emellertid förmåga att framkalla ett
immunsvar antingen i form av antikroppar eller ett
cellmedierat immunsvar eller bäggedera. Immunsvar
förmår också ”avdödade” virus framkalla men de har
gjorts oförmögna att infektera celler och därigenom
också förlorat förmågan att föröka sig. För förståelsen
av virusinfektioner och deras behandling är följande
nyckelbegrepp ifråga om virus av stor betydelse.
Väsentliga fakta
1
2
Virus kan endast föröka sig inuti levande celler
(eller bakterier) genom att utnyttja delar av värdcellens maskineri.
Virus innehåller en kärna med arvsmassa, dvs. en
nukleinsyra som antingen kan vara dna eller rna,
omgiven av en kapsid=ett skal av protein, tillsammans
kallas dessa båda – kärnan med nukleinsyran och

Behandla
kapsiden – för nukleokapsid. Hiv och en del andra
virus har utanför kapsiden också ett hölje.
Virus med hölje tar sig in i celler genom att
först binda till receptorer på målcellens yta
(målcell=den ännu inte infekterade värdcellen). Virus,
som liksom hiv har ett hölje, tar sig sedan in genom att
höljet sammansmälter med målcellens cellmembran,
så att virusets arvsmassa kan ta sig in i cellen. Virus
utan hölje använder en av flera andra metoder, som
inte beskrivs här.
Virusarvsmassan består av rna eller dna, som kan
vara antingen enkelsträngad eller dubbelsträngad
och som väl inne i värdcellen kan translateras för
tillverkning av virusproteiner.
Ansamling av nya viruspartiklar sker inne i värdcellen och dessa nytillverkade virioner släpps
ut genom att cellen går sönder och dör (virus utan
hölje) eller genom avknoppning (virus med hölje).
Avknoppning kan ske både med och utan celldöd
som följd.
3
4
5
Antibiotika hjälper mot bakterier…
Varför virusinfektioner är svårbehandlade förstår
man lättare vid en jämförelse med principerna för
behandling av bakteriella infektioner.
Att döda bakterier är inte särskilt svårt. Uppvärmning, viss form av strålning, tvål och vatten eller starkare detergenter, handsprit och åtskilligt annat dödar
de flesta bakterier. Dessvärre kan en del av dessa medel
också skada däggdjursceller. Problemet att selektivt
döda sjukdomsalstrande bakterier utan att skada den
som är infekterad med bakterien har lösts först under
de senaste snart 70 åren. Paul Ehrlich (1854-1915) dog
visserligen före det att antibiotikaeran tog sin verkliga
början men han visade på en av vägarna till framgång
med sin upptäckt att en del färgämnen, som användes
i histokemin, då man i mikroskop ville undersöka
vävnadsmaterial från djur och människa, band sig till
cellspecifika receptorer eller strukturer. Han rekommenderade, att man borde undersöka olika färgämnen
för eventuella biologiska egenskaper.

Behandla
År 1934 fann Domagk, att färgämnet Prontosil
botade livshotande streptokockinfektioner hos möss.
Han fann också, att ämnet var verkningslöst mot
bakteriekulturer av streptokocker i laboratoriet men
att det i däggdjurskroppen omvandlades till sulfanilamid, som visade sig vara en sulfonamid eller det
först upptäckta sulfapreparatet, en antimetabolit som
förhindrar ämnesomsättningen hos en del bakterier.
Detta ledde till att man aktualiserade Flemings upptäckt från 1928 av en bakteriehämmande jästsvamp
och försökte renframställa penicillin, det första äkta
antibiotikum som upptäckts, dvs. ett ämne som produceras av mikroorganismer i konkurrenshämmande
syfte. Alltsedan dess har man fortsatt att söka efter nya
antimetaboliter och nya antibiotika.
…som lever sitt eget liv…
När bakterier infekterar oss, lever de sitt eget liv även
om de drar nytta av den miljö som människokroppen
erbjuder dem. Bakterier är i stånd att föröka sig själva.
De är med vissa undantag inte beroende av att leva i
andra levande celler för att kunna existera. Det faktum
att bakterier har en egen ämnesomsättning, en egen
fortplantning om än inte likadan som djurens, och
– inte minst viktigt – en typ av cellvägg, som avviker
från våra och andra däggdjurs cellvägg, har i mer än
ett halvsekel gjort det möjligt att framställa antibiotika
som ingriper i bakteriernas ämnesomsättning och
tillväxt utan att skada mänskliga celler eller att göra
det endast måttligt. Verkningsmekanismerna är olika:
betalaktamer som penicilliner och cefalosporiner
påverkar bakterieväggen, polyener påverkar cellväggen hos svampar, sulfonamider blockerar nödvändiga
steg i bakteriers ämnesomsättning, aminoglykosider
och en del andra antibiotikagrupper hämmar proteinsyntesen genom att påverka olika delar av ribosomerna hos bakterier, rifampin binder till bakteriers
rna -polymeras och hindrar transkription, en del
andra antibiotika förhindrar på olika andra sätt
dna -syntesen.

Behandla
Mängden nya antibiotika som tagits och tas fram är
stor. Vi har dock inte lärt oss, att med vishet hantera
användningen av antibiotika. Resistensutveckling hos
många bakterier mot viktiga mediciner utgör ett hot
mot framtidens antibiotikabehandling. Den förstöring
av makromiljön som det blir allt svårare att bortse ifrån
har sin motsvarighet i mikromiljön. Olika smittämnen
har vi och andra djurarter alltid haft att sammanleva
med och kommer alltid att ha omkring oss, på oss och
i oss. Genom girighet och dumhet skapar vi människor
förutsättningar för olika sjukdomsframkallande mikroorganismer att bli resistenta mot antibiotika som vi
behöver använda.
…men inte mot virus
Virus förökar sig endast genom att infektera levande
celler. De utnyttjar värdcellens maskineri för bland annat ämnesomsättning, celldelning och programmerad
celldöd och får cellen att producera nya viruspartiklar.
Att virus saknar egen ämnesomsättning medför att
livscykeln hos virus är intimt förknippad med värdcellens livscykel.
Detta gör att mediciner mot virus inte har gått att
framställa med så pass enkla, experimentella metoder
som de som till en början användes för framtagande
av antibiotika. Till detta bidrog inte minst svårigheten
att odla virus, något som måste ske i celler och som
forskare lärt sig långt senare än man lärde sig odla
bakterier. Den typ av virus som hiv tillhör, retrovirus,
har man kunnat odla endast under de senaste dryga tre
årtiondena. Detta sedan viktiga tillväxtfaktorer hade
upptäckts på 1970-talet som gör det möjligt att hålla
T-cellslinjer, som hiv och andra retrovirus kan föröka
sig i, vid liv under lång tid. Den moderna molekylärbiologin har haft avgörande betydelse för förståelsen
av vad som händer i celler och på vilket sätt värdcellens
maskineri utnyttjas av infekterande virus.
11
Behandla
Målcell och värdcell
Olika virus har olika celler som de kan infektera och
föröka sig i, så kallade målceller. En infekterad målcell
kallas för värdcell. Vad för slags viruspartiklar den
infekterade värdcellen sedan tillverkar beror på det
genetiska material som viruset har med sig, det vill
säga ett virus kan få den infekterade cellen att tillverka
nya kopior av sig självt.
Varje virus har sin egen arvsmassa i sitt eget typiska
hölje. Varje nytt virus är en kopia eller en replik av det
virus som sätter igång virusförökningen. En infekterad cell producerar sedan nya virus med i huvudsak
samma arvsmassa och samma hölje. I huvudsak därför
att vissa virus, till exempel influensavirus och hiv, gör
misstag vid sin replikation. Det leder till att nya virus
skiljer sig på olika sätt från gamla.
En del av dessa ”slarvigt” tillverkade viruskopior
saknar förutsättningar att infektera nya målceller och
de kan alltså inte föröka sig. Andra har förändringar i
sin arvsmassa, som tillåter dem att infektera celler och
replikera, det vill säga att föröka sig och ge upphov till
nya viruspartiklar. Denna senare typ av förändringar
hos hiv gör det svårt både att skapa effektiva vacciner
och på lång sikt effektiva mediciner mot hiv. Högst
sannolikt bidrar de också till att vårt immunförsvar
har så svårt att effektivt bekämpa hiv. Genetiska förändringar i hög frekvens gör det också möjligt för hiv
att snabbt utveckla resistens mot hivläkemedel med
otillräcklig replikationshämmande effekt.
Citationstecknen kring ”slarvigt” ovan beror givetvis på slarvigheten är extremt ändamålsenlig för
virusets anpassning till olika miljöer. Oavsett skillnaderna i hur djur och virus förökar sig är det som här
beskrivits ett exempel på de grundläggande principer
för evolutionär anpassning som Darwin beskrev för
150 år sedan i ”Om arternas uppkomst”.
Vad forskningen lyckats med
Under de senaste snart nog 150 åren (ja, egentligen
drygt 200 åren om man räknar med Jenners vac-
12
Behandla
cination mot smittkoppor genom ympning med kokoppor, med början långt innan virus var upptäckta)
har forskare lyckats med att genom vacciner skapa
skydd mot infektion av åtskilliga virus. Först i början
av 1950-talet lärde man sig hur man kan odla virus
och få dem att föröka sig i laboratoriemiljö. Denna
kunskap var en förutsättning för det slags virusforskning som sedan dess har utvecklats. Man har bland
annat lärt sig att undersöka virus så noga att man kan
ta fram virusläkemedel och även vacciner mot en del
virus. Den antivirala behandlingens historia är därför
endast några decennier gammal.
Före hivepidemin fanns det ganska få antivirala
medel. De som fanns var framför allt mot herpes simplex, som ger upphov till herpesblåsor men också om än
sällan till allvarligare, ibland livshotande tillstånd. De
senaste åren har sett en explosiv utveckling av antiviral
behandling med mediciner mot hivinfektion, hepatit
B och C men också andra virusinfektioner.
Särdrag hos hiv
Infektion med hiv och andra retrovirus avviker från de
flesta andra virusinfektioner på några avgörande sätt.
Hiv hör till en virusfamilj som kallas för retrovirus.
Levande organismer har sin genetiska information
uttryckt i dna . När sådana celler förökar sig, tillverkas
kopior av arvsmassan i form av dna via en ”arbetskopia” av arvsmassan uttryckt i rna , som i sin tur styr
proteinsyntes (tillverkning av äggviteämnen). Den
genetiska informationen i retrovirus är emellertid
uttryckt i rna . När man talar om virusförökning,
använder man ofta ordet replikation (av latinets
replicatio=kretslopp). Innan replikation hos retrovirus kan äga rum, måste rna översättas till dna . Denna
översättning från rna till dna går i motsatt riktning
mot den vanliga riktningen för transkription i till
exempel djurceller. Det enzym som ombesörjer denna
”omvända översättning” kallas därför för omvänt
transkriptas eller på engelska ”reverse transcriptase”
eller förkortat rt (med ett riktigt enkelt uttryck skulle
13
Behandla
man kunna kalla det ”omvänt översättarenzym”).
Bakåt heter på latin retro och denna baklängesöversättning i motsatt riktning till den vanliga har givit
hela virusfamiljen dess namn retrovirus.
Antiviral behandling mot hiv
Som framgått tidigare finns det åtskilliga problem att
övervinna, när man skall behandla virusinfektioner.
Mediciner med effekt mot virus (antivirala medel)
skall hindra viruset från att föröka sig utan att skada
värdcellerna. Åtskilliga ämnen, som fungerar mot
virus i laboratoriesammanhang, kan inte användas
som mediciner, eftersom de också skadar celler hos
människan. Målet med forskning kring antivirala
mediciner är att finna angreppspunkter i virusreplikationen, som är unika för viruset och som kan angripas
utan att den smittade personen skadas.
Hiv är ett särskilt besvärligt virus när det gäller
behandling: stor virusreplikation under lång tid i
kombination med hög frekvens av felkopiering av det
omvända transkriptaset leder till vanligt förekommande mutationer, förändringar i arvsmassan. Detta
tar sig i sin tur uttryck i snabb resistensutveckling
mot hivmediciner. Dessutom kan hiv infektera celler
i hjärnan, dit inte alla mediciner kan ta sig in.
Vi har nu goda kunskaper om hur hiv infekterar
celler och förökar sig i dem. I replikationscykeln finns
åtskilliga teoretiska angreppspunkter för hivmediciner.
Mot några steg i hivreplikationen har man lyckats ta
fram mediciner. Men innan vi ser på olika mediciner
och deras verkningsmekanism, måste vi ägna själva viruset hiv och dess ”livscykel” någon uppmärksamhet.
Hiv-virionen
Hiv och andra retrovirus har en liten sfärisk virion
(viruspartikel), som omges av ett lipidhaltigt (fettrikt)
hölje. Genomet (arvsmassan i dess helhet) utgörs av
två identiska rna -molekyler. Fyra virusgener är nödvändiga för replikationen av retrovirus:
gag kodar för kärnproteiner (bland annat kapsidproteinet p24 och matrixproteinet p17);
14
Behandla
HIV-VIRIONEN
Integras
gp120
gp41
p7/p9
Lipidhaltigt hölje
p17
p24
RT=omvänt
transkriptas
Virus-RNA
LIVSCYKELN FÖR HIV
co-receptor CCR5
CXCR4
❪
CD4 receptor
cellyta
Fusion och Inträde
5-LTR
3-LTR
omvänd
transkription
virus-RNA
Dubbelsträngat
virus-DNA.
värdcellens
DNA
Cytoplasma
Integration
transkriptionen
slutar
transkriptionen
startar
cellkärna
transkription
transkript
transkript
translation och
virusavknoppning
avknoppning
Modifierade bilder från Armstrong, Cohen m fl. Infectious Diseases.
15
Behandla
pol kodar för omvänt transkriptas (rt ), som är ett
dna -polymeras vilket gett genen dess namn, men
också för integras, det enzym som bygger in eller integrerar virusarvsmassan i värdcellens arvsmassa;
env kodar för de två glykoproteiner (kombinerade
socker och äggviteämnen) som sitter på höljet (på
engelska envelope);
pro eller proteasgenen kodar för ett proteas som
behövs för att klyva gag- och pol-proteinerna till
funktionsduglig form.
Utöver dessa fyra gener som är gemensamma för
alla retrovirus har hiv ytterligare minst sex gener, som
har betydelse för regleringen av virusreplikationen och
för produktionen av infektiöst virus.
Virusgenomet med dess två rna -molekyler finns
tillsammans med molekyler av det omvända transkriptaset inne i den konformiga kapsiden. Mellan
kapsiden och höljet finns ett så kallat matrixprotein.
Höljet utgörs av virusspecifika proteiner kombinerade
med lipider och kolhydrater (fetter och sockerarter)
som härstammar från värdcellen och dess membran.
I höljet sitter två glykoproteiner, gp 41 och gp 120. Gp
120 förankras genom gp 41 i själva höljet och dessa
båda spelar en avgörande roll för infektion av målceller
och därigenom för virusreplikation. Se figur sid 17.
Replikationscykel
Bindning: När hiv kommer nära en cell med cd 4-receptor på sin yta – det kan vara en T-hjälpar-lymfocyt
eller en annan cell med denna receptor – känner hiv
igen cd 4-receptorn och binder till den genom gp 120.
Denna bindning leder till en kraftig formförändring
av gp 120, som gör det möjligt för ett annat ytantigen,
gp 41, att nå målcellens yta.
Fusion: Bindningen mellan gp 120 och cd 4 är inte
nog för att en fusion mellan virus och cellmembran
skall äga rum. Ytterligare en andra receptor eller så
kallad co-receptor behövs och dessa co-receptorer
utgörs av kemokinreceptorer, avsedda att binda kemokiner som är signalsubstanser i immunförsvaret.
16
A
17
NT
➝
B
CD4
➝
co-receptor
bindningställe
för CD4
virushölje
ECL2
co-receptor CCR5/CXCR4
cellvägg
CD4
gp41
virushölje
➝
cellvägg
gp120
CD4
➝
gp120
gp41
C
co-receptor
cellvägg
virushölje
gp41
gp41
Schematisk bild av de båda trimererna gp120/gp41 på virusets hölje och deras samverkan med receptorer på målcellens
yta. (a) visar de deltagande strukturerna. Fyra olika delar av CD4-receptorn är numrerade. Utanför cellytan sticker
på co-receptorn den aminoterminala ändan (NT ) ut och under denna en extracellulär ögla ECL2. (b) När domän
1 på CD4 binder till gp120 leder det till formförändring hos gp120, så att två olika bindningsställen för kemokinreceptorn blottläggs på gp120. Till den ena av dessa binder den aminoterminala ändan av co-receptorn och till den
andra den extracellulära öglan. (c) Interaktionen med kemokinreceptorn för samman virus och cellyta och gp41 och
gp120 ändrar sin form ytterligare, så att virushöljet dras ner mot cellembranen och den sk fusionspeptiden på gp41
sticker in i cellmembranen och ett hål öppnas för virusets arvsmassa. (Ur AIDS 2001 – A year in review).
Behandla
MODELL AV BINDNING OCH FUSION
Det finns ett antal sådana som hiv kan använda sig
av och av dessa verkar två ha störst betydelse, den ena
på T-hjälparceller och den andra på makrofager. När
gp 120 har bundit också till en co-receptor, verkar gp
120, som består av tre sammanhållna delar, en trimer,
dela på sig och därigenom släppa fram gp 41, som
också är en trimer, till cellytan. Den yttre delen av gp
41 sticker som tre ”nålar” in i cellytan. Detta leder till
en förändring av den del av gp 41 som sitter i själva
virushöljet, så att viruset dras ner mot cellväggen. Där
Behandla
bildas det en fusionsdomän eller ett hål som är stort
nog för att släppa in viruskärnan med dess innehåll
av rna och omvänt transkriptas (rt ).
dna-syntes: Inne i cellens cytoplasma tillverkar nu
rt en dna -molekyl som är komplementär till virusrna och därefter ytterligare en dna -sträng, som är
komplementär till den första dna -strängen. Det finns
nu en dubbelsträngad dna -kopia av det ursprungliga
hivgenomet. Vid dna -tillverkningen kopieras i varje
ända en bit av hiv-rna två gånger, vilket leder till att
det i båda ändarna av dna finns en struktur som kal�las för ltr , long terminal repeat. Den typ av dna som
kan integreras består av cirkelformat, dubbelsträngat
dna . Med ltr -delarna mot varandra binds nu dna strängarna samman till en krans.
Integrering: Denna ”dna -krans” transporteras till
cellkärnan, där integras från hiv bygger in virusets
arvsmassa i cellens arvsmassa genom att förena de
båda ltr -delarna med värdcellens dna , som finns
uppdelat i ett antal kromosomer. I denna integrerade
form kallas virusets genetiska material för ”provirus”
och det fungerar som en del av värdcellens arvsmassa,
dvs. såsom en gen, som varje gång den smittade cellen
delar sig, ger upphov till nya celler med hivgenomet
integrerat i arvsmassan och som därigenom är smittade med hiv. Dessutom innehåller provirus signaler
som kontrollerar sin egen transkription till rna .
Syntes av nya viruskopior: Hiv kan i den enskilda
cellen finnas latent i form av provirus utan att virusrna eller virusproteiner tillverkas. När nästa steg i
virusexpressionen tar fart och i vilken utsträckning nya
hiv-virioner produceras, bestäms av faktorer som är
delvis kända, delvis okända. När virus börjar tillverkas,
transkriberas virus-dna till messenger-rna av värdcellens rna -polymeras. I ltr -delarna finns signaler
som liknar cellens egna signaler för att reglera dess
rna -tillverkning. Efter transkription används en del
rna -molekyler som messenger-rna , en del används
som arvsmassa i de nytillverkade viruspartiklarna.
Dessa anhopas vid cellytan. De proteiner som bygger
18
Behandla
Anhopning och avknoppning av nya viruspartiklar (a-c).
19
Behandla
upp virusets struktur förses med virusarvsmassa och
får sitt hölje i samband med att de avknoppas genom
cellmembranen. Se bild på sid 19. Efter avknoppningen
äger formförändringar i viruset rum, då proteas klyver
stora proteinkomplex till funktionsduglig form.
Teori och praktik
Teoretiskt finns det, som här framgått, åtskilliga
angreppspunkter för läkemedel i replikationscykeln
hos hiv. Ännu fler finns, om man räknar med möjligheten att påverka olika regleringsproteiner hos hiv
och möjligheten att hämma olika geners funktion. I
praktiken har emellertid de hivmediciner som hittills
kommit till användning haft ett fåtal angreppspunkter i hivreplikationen. Från 1987, då azidothymidin
(zidovudin; Retrovir®), den första medicinen med
effekt mot hiv registrerades i USA, fram till 1995, då
den första proteashämmaren saquinavir (Invirase®)
registrerades, var alla hivmediciner hämmare av det
omvända transkriptaset. Under 1996 började proteashämmare att användas i större skala.
I teorin – eller vid in vitroförsök i laboratorier
– har många hivläkemedel visat god hämmande effekt
på virusreplikationen. I praktiken har effekten vid
behandling av patienter med samma läkemedel varit
mindre uttalad och/eller förenad med oacceptabla
biverkningar. I varje fall har en del av orsakerna till
den tidiga hivbehandlingens tillkortakommande på
senare tid stått klara för oss, till exempel dålig tillgång
på läkemedlet i aktiv form inne i cellen och snabb resistensutveckling. Nya insikter och tillgång till många
fler hivläkemedel har sedan andra hälften av 90-talet
lett till ett nytt förhållningsätt gentemot hivbehandling hos både behandlare och patienter.
Under de senaste åren har läkemedel med flera
olika angreppspunkter i hivreplikationen blivit tillgängliga och kommit i kliniskt bruk eller i studier
på människor.
Från den tidiga hivbehandlingens oftast ensidigt
dystra landskap kan vi nu se ut över ett landskap som
20
Behandla
är både varierat och hoppingivande. Tillgången på effektiv hivbehandling varierar emellertid starkt mellan
olika delar av världen. Åt hivbehandlingens pågående
förvandling från hopplöshet till hoppfullhet ägnas del
2 av denna broschyr.
21
Behandla
Hivbehandling
(eller antiretroviral
behandling)
E
är det förlopp
sjukdomen har utan påverkan av mediciner
eller annan behandling. Effekten av behandling måste givetvis jämföras med sjukdomens
förlopp utan någon behandling. Därför måste
något sägas om naturalförloppet av infektion med
hiv.
n sjukdoms naturalförlopp
Naturalförlopp
Eftersom vi under 1980-talet inte hade någon tillräckligt effektiv behandling mot själva hivinfektionen, fick
vi tillfälle att lära känna sjukdomens naturalförlopp.
Det visade sig, att det vid hivinfektion i regel tar ungefär tio år från smittillfället till dess att immunförsvaret
är så pass allvarligt skadat att komplikationer - allvarliga opportunistiska infektioner eller tumörsjukdomar
- riskerar att tillstöta. Med andra ord: från smittillfället
till en allvarlig hivkomplikation, som föranleder en
aidsdiagnos, brukar det utan behandling ta ungefär
tio år. Efter en aidsdiagnos brukade hivpatienter
på 80-talet leva ytterligare ett par, tre år, innan de
dukade under av ytterligare komplikationer till sin
hivinfektion.
Profylax
När vi först fick möjlighet att påverka hivinfektionens
naturalförlopp, skedde det genom profylax - förebyg-
22
Behandla
gande behandling – mot opportunistiska infektioner.
Genom behandling med trimsulfa i form av en tablett
dagligen eller tre gånger per vecka eller inhalation av
pentamidin var annan eller var fjärde vecka kunde
lunginflammation med Pneumocystis carinii (numera P. jiroveci, ofta dock också nu förkortat pcp för
lunginflammationen) förebyggas ganska effektivt.
Trimsulfa minskar också risken för toxoplasmos, en
annan opportunistisk infektion. Den förstörelse av
immunförsvaret som hiv förorsakar kunde vi emellertid inte påverka utan den ledde efter hand till andra
opportunistiska infektioner eller tumörsjukdomar.
Antiretroviral behandling
Hiv är som tidigare nämnts ett retrovirus. När behandling mot hiv väl blev tillgänglig 1987, blev det
termen antiretroviral behandling som kom att användas. I en studie i USA gavs zidovudin (som till en
början i regel kallades azt ) eller placebo till ett fåtal
patienter med uttalad immunbrist och man fann en
skillnad i aidsinsjuknande och studien avbröts därför
i förtid. Snart nog blev man varse att den effekt man
i regel såg vid behandling med zidovudin var måttlig
och kortvarig. Därför använde man ofta begreppet
”bromsmediciner”. Detta gällde inte bara zidovudin.
När så småningom didanosin (ddI) och zalcitabin
(ddC) i början av 90-talet blev tillgängliga stod det
klart att hivsjukdomen inte kunde botas av de mediciner som fanns tillgängliga. Även i fråga om dagens
antiretrovirala mediciner gäller detta: de kan inte
bota hivinfektionen men de kan, rätt använda, hålla
nere virusförökningen, så länge som patienten tar
medicinerna på föreskrivet sätt. Genom att tillräckligt
mycket och tillräckligt länge trycka ner virusreplikationen, ger modern hivbehandling immunförsvaret
möjlighet att återhämta sig och förbättras mer eller
mindre kraftigt.
Sålunda bromsas virusförökningen av medicinerna
och det leder till annan nytta än blott och bart ett
tillfälligt stopp i sjukdomsutvecklingen. Det ger immunförsvaret möjlighet att återhämta sig och ”hiv-
23
Behandla
sjukdomens klocka” kan på sätt och vis vridas tillbaka.
För hur länge vet vi inte till fullo men förmodligen för
mycket lång tid. Till vilket pris det sker är endast delvis
känt (biverkningar etc.), men mer om det senare.
Framgångens bakgrund
Bakom den enastående ”success story” som modern
hivbehandling utan varje tvekan måste kallas, ligger
ett antal nya kunskaper, nya laboratoriemetoder och
ett stort antal nya mediciner med effekt mot replikationen av hiv.
Kunskaper om den stora virusförökning som äger
rum under hela hivinfektionens förlopp har givit
oss förståelse för varför inte en eller i regel ens två
läkemedel är tillräckligt för behandling mot hiv. Stor
virusförökning medför en stor mängd av mutationer,
genetiska förändringar, hos hiv. För att inte virus med
sådana mutationer, som medför nedsatt känslighet för
hivläkemedel, skall kunna replikera under pågående
behandling, måste behandlingen vara så potent och
effektiv att ingen replikation alls eller endast mycket liten sådan kan äga rum - förmodligen rör det sig nästan
alltid om det senare även vid den mest lyckosamma
behandling. En sådan effekt uppnås i regel endast vid
kombination av tre eller fler läkemedel.
Metoder att mäta mängden hiv-virioner i blodet
som ett indirekt mått på den virusförökning, som
äger rum i lymfatisk vävnad och andra värdceller, där
hiv kan replikera.
Kliniskt användbara metoder att söka efter resistensmutationer hos hiv.
Ett flertal läkemedel att kombinera vid antiretroviral behandling, också efter det att resistens
uppkommit mot första och även andra linjens kombinationsbehandling.
1
2
3
4
Inte mycket till latens
Bakom naturalförloppet vid infektion med hiv ligger
detta förhållande:
I samband med en eventuell primär eller akut
24
Behandla
hivinfektion, som man ser hos kanske 30-60 procent
av dem som smittas, sker en enorm virusförökning
(upp till mer än 107-8=10 -100 miljoner viruskopior
per milliliter blodplasma). Denna förökning beror på
förekomst av stora mängder infekterbara celler samtidigt som inget immunsvar ännu föreligger. Därefter
tvingar ett immunsvar av något eller snarare av flera
slag ner virusreplikationen på en lägre nivå och ett så
kallat ”steady state” uppstår efter ett tag, ett jämviktsförhållande, vars nivå varierar mellan olika smittade
personer. Man talar om olika ”set points”, den nivå på
vilken virusreplikationen hos en hivinfekterad lägger
sig. Vilka faktorer, som påverkar individens set point,
är ofullständigt känt och vi går inte in på dem här. Hos
flertalet hivinfekterade lägger sig virusreplikationen
på en set point, som ger förekomst av mellan 103
och 105 (1000 -100 000) viruspartiklar per milliliter
blodplasma. Jämviktsnivån uppnås i regel inom tre
till sex månader efter smittillfället. Om man mäter
hivmängden efter det att virusreplikationen nått sin set
point, ger det resultatet bättre besked om patientens
prognos än upprepade mätningar av cd 4-positiva
celler (=hjälparceller).
Virusomsättning och viruslivslängd
Märk väl att 103 och 105 och 107 (eller uttryckt på annat
sätt: ettusen, ett hundra tusen och tio miljoner viruspartiklar) i texten ovan gäller per milliliter blodplasma,
där endast en liten del, kanske en femtiondedel, av den
totala virusmängden hos en smittad person återfinns.
Den totala virusproduktionen uppgår ofta till cirka
tio miljarder nya viruspartiklar per dygn eller mer. En
enskild viruspartikel eller virion har en genomsnittlig
”livslängd” i blodcirkulationen på ungefär sex timmar
eller ännu mycket kortare.
Från det att en viruspartikel, som är i stånd att infektera osmittade celler, har avknoppats från en smittad
cell, infekterat en annan cell, hunnit replikera och ge
upphov till en massa nya viruspartiklar som utgör en
ny virusgeneration, tar det ungefär två och ett halvt
25
Behandla
dygn. Vi kan i det här sammanhanget kalla denna
tidsrymd för en generationstid för hiv. På ett år hinner
virusreplikationen med ungefär 140 generationer och
på de knappt tio år som vi säger är den genomsnittliga
tiden utan symtom för en hivsmittad individ utan behandling blir det bortemot 1400 generationer. Hiv har
dessutom en mycket större benägenhet för ”slarvfel”
i arvsmassan under sin förökning än vad arvsmassan
hos djur och växter har, eftersom en ”korrekturläsningsfunktion” saknas hos hiv.
Till följd av detta blir åtskilliga virioner inte i stånd
att infektera nya målceller och de kan alltså inte heller
föröka sig. Ungefär hundra miljoner viruspartiklar
av de kanske tio miljarder producerade anses vara
infektiösa, resten är defekta.
Det finns anledning att tro att också virusmaterial
från defekta viruspartiklar kan hämma immunförsvaret hos dem som är smittade med hiv.
Hivmängd, ”viral load” och viremi
Begreppen hivmängd och ”viral load” – det senare
används ibland också på svenska – är mer diffusa än
begreppet viremi, som betyder ”virus i blodet”. Det är
ju viremimängden vi mäter, när vi tar ett blodprov.
Vi vet att endast en liten del av hivmängden hos en
smittad person finns i blodcirkulationen.
Data antyder emellertid, att mängden hivpartiklar
i blod avspeglar mängden virus i lymfkörtlar och annan lymfatisk vävnad – framför allt i anslutning till
tarmen som tros vara den största reservoaren för hiv
och den plats där virusreplikationen i huvudsak sker.
De metoder som används för kliniskt bruk i Sverige
har i regel haft en nedre gräns för sin känslighet vid 2050 kopior per milliliter plasma. Känsligare test finns
redan och används i forskningssammanhang.
Vad betyder antalet viruskopior?
Hivmängden anges i svaret från laboratoriet som antal
kopior per milliliter blodplasma.
26
Behandla
Olika studier har givit oss ett visst begrepp om
vad hivmängden betyder. Värden på mindre än 5000
hivkopior per milliliter hos en person utan behandling
antyder en långsam sjukdomsprogress eller med andra
ord en relativt sett god prognos. Ju högre värde på hivrna , desto snabbare sjukdomsprogress i regel.
Mätning av
cd4-celler
Mätningar av hivmängd och hjälparcellsmängd
(cd 4-celler) kompletterar varandra. Vill man bedöma
immunförsvarets tillstånd, behöver man känna till
cd 4-cellsnivån.
Under den internationella aidskonferensen i Vancouver sommaren 1996 använde den amerikanske
virologen Coffin en bild, som kan vara till hjälp. Coffin
jämför den hivpositive personen med ett tåg på en räls
som leder till en järnvägsbro som har rasat. Tåget är
alltså på väg mot en katastrof.
cd 4-cellstalet, som vi kunnat mäta ända sedan
epidemins början, anger hur långt det är mellan tåget
och den förstörda järnvägsbron. Hivmängden säger
något om tågets hastighet mot katastrofen.
För bedömning av immunförsvarets tillstånd är vi
beroende av att känna till procentandel och antal cd 4celler. Har en person färre hjälparceller än 0,200 x 109
(eller 200 x 106) per liter är profylax mot till exempel
lunginflammation med Pneumocystis jiroveci (pcp )
att rekommendera. Det spelar då ingen roll om hivmängden är låg. cd 4-cellsantalet är därför avgörande
för när behandling skall påbörjas mot hiv.
Hjälparcellsuppgång
När behandling får hivmängden att gå ner kraftigt,
brukar hjälparcellerna gå upp hos patienter som har
låg nivå av hjälparceller. Hjälparcellsuppgången är i
regel mest uttalad hos tidigare obehandlade patienter.
Ibland ses emellertid inte en uppgång av hjälparcellerna till normala nivåer. Vad som avgör hur stor
uppgången i hjälparceller blir, vet vi inte. Vid effektiv
27
Behandla
och fungerande behandling av infektion med hiv ses
nästan alltid en återhämtning av immunförsvaret, en
immunrekonstitution, som ökar antalet hjälparceller
mer eller mindre kraftigt. Hivinfektionens klocka
vrids alltså bakåt, eller med en annan bild: tåget i
Coffins bild flyttas bakåt på rälsen eller kanske skall
man snarare säga, att den trasiga järnvägsbron flyttas
framåt, bort från tåget eller repareras beroende på hur
man vill tolka bilden, och den förestående katastrofen
avvärjs för viss tid eller för alltid.
Behandling när och hur
Idag råder en betydande samsyn om att behandling
mot hiv skall påbörjas om patienten har symtom som
orsakas av hiv eller om cd 4-cellerna går ner mot en
nivå, där en alltmer ökande risk finns för att sådana
symtom skall uppträda. Det betyder att behandling
bör diskuteras innan hjälparcellsnivån når omkring
350 x 106 och påbörjas innan hjälparcellerna gått
under 350. När det gäller patienter som tidigare inte
haft behandling väljer man i diskussion med patienten
en kombination av läkemedel. Så få doseringstillfällen
28
Behandla
som möjligt bör eftersträvas. En eller högst två gånger
per dygn, dvs. ungefär var tjugofjärde eller tolfte
timme, bör vara ett möjligt dosintervall för de flesta
patienter. Hos patienter som tidigare haft behandling
måste eventuell resistens beaktas genom hänsyn till
tidigare läkemedel och/eller genom hänsyn till utfallet
av eventuella utförda resistensbestämningar. På senare
tid har många hittills obehandlade patienter kunnat få
behandling med medicinkombinationer som behöver
tas endast en gång per dygn. All hivbehandling bör
förskrivas i samråd med patienten. Detta gäller även
tidigare behandlingserfarna patienter, hos vilka man
som ovan nämnts dock måste ta hänsyn till tidigare
förvärvad resistens. Även hos tidigare obehandlade
patienter kan resistens föreligga genom smitta med
resistent virus. Detta är emellertid ett relativt litet
problem i Sverige.
Målsättning för behandling
Målet med behandling är att så kraftigt som möjligt
minska virusreplikationen, vilket i praktiken betyder
att mängden hivkopior i blod ligger under detektionsgränsen för den metod som används, i regel 40 kopior
per milliliter. Behandlingen bör vara så utformad, att
nedgången går så snabbt som möjligt. Behandlingens
vidare utformning syftar till att så länge som möjligt
hålla replikationen under detektionsnivån med så få
biverkningar som möjligt.
Hivläkemedel, gamla men dessbättre även nya
Sedan mitten av 90-talet har antalet hivmediciner som
finns att tillgå ökat kraftigt. Fram till helt nyligen var
det dock så, att de hivläkemedel som var i gängse bruk
efter sina verkningsmekanismer kunde indelas i tre
olika klasser (klasserna 1, 2 och 3 här efter).
En fusionshämmare tillkom för ett antal år sedan
och har haft stor betydelse för ett antal patienter med
svåra resistensproblem. I Sverige har det dock rört sig
om ett relativt litet antal patienter. (klass 4)
Under det senaste dryga året har ytterligare två
29
Behandla
nya klasser tillkommit: en integrashämmare och en
co-receptorhämmare (klass 5 och 6).
1. Nukleosidanaloger (nrti ) är falska byggstenar
för det omvända transkriptaset, som bygger hiv-dna .
Dessa föranleder att dna -syntesen stoppas, så kallade
”chain terminators”.
2. Hämmare av det omvända transkriptaset, som
inte är falska byggstenar utan leder till förändring av
transkriptasets form och funktion (nnrti ).
3. Proteashämmare.
4. Fusionshämmare.
5. Integrashämmare.
6. Co-receptorhämmare.
NRTI
1. De tidigast använda hivmedicinerna hörde till
gruppen nukleosidanaloger. Idag har vi följande
nukleosidanaloger till hands: Retrovir® ( a z t , zidovudin), Videx® (d d i , didanosin), Zerit® (d 4 t ,
stavudin), Epivir® (3 tc , lamivudin), Ziagen® (abacavir) och Emtriva® (emtricitabin). Zidovudin och
lamivudin finns även i en kombinationstablett med
namnet Combivir® samt tillsammans med abacavir
i en beredning som kallas Trizivir®.
Uttryck för en ny princip, om än inte för en helt ny
verkningsmekanism, är tenofovir som marknadsförs
under namnet Viread®. Tenofovir är en nukleotidanalog och verkar på det omvända transkriptaset precis
som nukleosidanaloger gör. Men till skillnad från de
nukleosidanaloger som måste genomgå flera steg av
fosforylering till trifostatformen av läkemedlet innan
de kan fungera som aktiv substans och som falska
byggstenar inne i celler, har nukleotidanaloger redan
genomgått det första steget, som i regel utgör flaskhalsen i behandling med nukleosidanaloger. Tenofovir
och emtricitabin finns också i en kombinationstablett som kallas Truvada®. Under namnet Atripla®
introducerades nyligen en kombinationstablett av
tenofovir, emtricitabin och efavirenz, dvs. Truvada®
och Stocrin®, som tas en tablett till natten.
30
Behandla
NNRTI
2. I Sverige finns sedan länge två n n rt i -preparat
registrerade, nämligen Viramune® (nevirapin) och
Stocrin® (efavirenz). Kort före jul 2008 registrerades
och prissattes ett preparat med substansnamnet etravirin som säljs under namnet Intelence®.
Proteashämmare
3. I gruppen proteashämmare (ofta förkortat pi ) finns
nu ett antal preparat: Invirase® innehåller saquinavir, Norvir® (ritonavir), Crixivan® (indinavir) och
Viracept® (nelfinavir). Dessa har nu funnits sedan
mitten och slutet av 90-talet. Nyare på marknaden är
Agenerase® (amprenavir) och framför allt dess ”prodrog” fosamprenavir (Telzir®), som minskar antalet
kapslar som behöver tas, från åtta till två. Tipranavir
nämndes i förra upplagan av denna broschyr som
ett licenspreparat men är nu registrerat sedan ett
bra tag och kallas Aptivus®. Det senaste tillskottet i
proteashämmarfloran är darunavir som säljs under
namnet Prezista®.
Kaletra® innehåller lopinavir i en kombinationskapsel med en låg dos ritonavir. Också övriga proteashämmare utom Viracept® kräver så kallad boostring
med ritonavir.
Principen att kombinera proteashämmare med en
låg dos ritonavir (i regel 100 mg en eller två gånger
dagligen), betingas av att proteashämmare i regel har
kort halveringstid men också av att olika individer
bryter ner dem olika fort. Detta beroende på olika
genetiska förutsättningar i det enzymsystem som
metaboliserar bland annat proteashämmare och
även nnrti .
Genom en låg dos ritonavir kan man förbättra de
farmakodynamiska egenskaperna hos saquinavir, indinavir, amprenavir, fosamprenavir, lopinavir, atazanavir
och darunavir. Så måste till exempel Invirase® ges
tillsammans med ritonavir för att uppnå terapeutiska
nivåer. Detsamma gäller för Reyataz® (atazanavir),
en proteashämmare som kan ges en gång dagligen
tillsammans med en låg dos ritonavir.
31
Behandla
Fusionshämmare
4. Den första hivmedicinen som inte verkar på rt eller proteaset är Fuzeon® (enfuvirtide; t -20). Det är
en fusionshämmare som hindrar gp41 att fungera på
avsett sätt genom att dra ner viruset mot målcellens
yta för att möjliggöra fusion eller sammansmältning
mellan virushölje och cellyta. Fuzeon® måste injiceras
två gånger dagligen i underhudsfettet och kan endast
användas om det finns något eller några läkemedel
med full effekt eller viss resteffekt mot patientens virus,
annars uppstår resistens inom kort.
Integrashämmare
5. Integrashämmare har funnits med i diskussionen
om olika angreppspunkter för hivmediciner mycket
länge och finns nu i verkligheten i form av raltegravir
(Isentress®). En integrashämmare hindrar enzymet
integras att bygga in virusets arvsmassa i målcellens
arvsmassa.
Co-receptorhämmare
6. Det är möjligt att co-receptorhämmare och fusionshämmare borde föras samman till en klass och kallas
”inträdeshämmare” Det görs nu inte här.
I bästa fall kommer vi att få se fler former av co-receptorhämmare. De två vanligast använda co-receptorerna för hiv är ccr 5och cxcr 4 eller förkortat x 4.
ccr 5-receptorn finns på antigenpresenterande celler exempelvis i våra slemhinnor. x 4-receptorn finns
på cd 4-positiva t -lymfocyter, dvs. hjälparceller. Sedan
mer än 20 år har vi känt till två typer av hiv-1 som
haft olika karakteristika: en som kallats ”rapid high”
i motsats till ”slow low” - detta grundat på virusets
replikationsförmåga - eller syncytieinducerande (si )
respektive icke syncytieinducerande (nsi) virus - virus
med eller utan förmåga att få infekterade celler att
bilda cellaggregat, att smälta samman med varandra.
I mitten av 90-talet visade sig dessa skillnader bero på
användning av dessa två olika co-receptorer. ”Rapid
high”=si -virus som har förmåga att växa i så kallade
32
Behandla
visade sig vara virus som använder sig
av x 4-receptorn. ”Slow low”=NSI-virus använder
ccr 5-receptorn. Nästan alla som smittas av hiv smittas med ccr 5-virus. Med sämre immunförsvar ökar
sannolikheten för x 4-virus - vare sig förekomsten
av x 4-användande virus är orsaken till en snabbare
förstöring av immunförsvaret eller förorsakas av att
immunförsvaret blir sämre.
Den co-receptorhämmare som vi nu har att tillgå
heter maraviroc (Celsentri®) och fungerar endast
- förståeligt nog - mot virus som använder ccr 5receptorn. Därför måste man inför behandling med
Celsentri® undersöka patientens aktuella viruspopulation, som utgörs av en blandning av med varandra
mer eller mindre lika virus, så kallade pseudospecies.
Om det finns x 4-virus kan man inte behandla patienten med en ccr 5-hämmare, eftersom det då blir fritt
fram för x 4-virus att växa till - i den mån de övriga i
kombinationsbehandlingen ingående preparaten inte
skulle hålla nere x 4-virus. För att kunna göra denna
analys av x 4- respektive ccr 5-virus måste patienten ha
minst tusen viruskopior vid provtagningstillfället.
Maraviroc (och andra ccr 5-hämmare som kan
komma) har sin verkningsmekanism inte på eller
i strukturer eller aktiviteter som styrs av hiv utan
blockerar en co-receptor på våra celler. Denna coreceptor är avsedd att vara en kemokinreceptor för
signaler mellan celler i immunförsvaret. Någon eller
några procent av oss människor i vår del av världen
verkar ha en genetisk defekt som förstås är ärftlig och
som gör att de inte har fungerande ccr 5-receptorer.
Detta verkar ge dem ett betydande skydd mot smitta
med hiv och om de blir smittade verkar de ha en
långsammare sjukdomsprogression. Men de verkar
inte ha några andra negativa effekter av sin brist på
fungerande ccr 5-receptorer. Långtidseffekterna av
behandling med ccr 5-hämmare får väl utvisa om
så är fallet.
mt 2-celler
33
Behandla
Varför behöver vi fler hivmediciner?
Inom alla de olika klasserna av hivmediciner föreligger
en mer eller mindre uttalad korsresistens, dvs. att hiv
som blivit resistent mot ett preparat i klassen också har
nedsatt känslighet för andra preparat i samma klass.
En stor mängd av tillgängliga preparat har ett värde
i sig, alldeles särskilt om det rör sig om substanser
med olika resistensmönster. Korsresistens inom de
olika klasserna av läkemedel gör det önskvärt att få
tillgång till preparat med andra verkningsmekanismer
än de som dagens mediciner har. Också med tanke på
biverkningar är det viktigt att ha tillgång till många
olika preparat med så gynnsamma biverkningsprofiler
som möjligt.
Utsikter för den närmaste framtiden
Den sjunde upplagan av denna broschyr hade under
denna rubrik sju olika läkemedel, varav det sista
handlade om terapeutiska vacciner. Flera av de läkemedel som där nämndes är nu registrerade och kan
förskrivas. Vidareutvecklingen av ett par läkemedel
som nämndes i förra upplagan har komplicerats av
biverkningar. Ytterligare något har åtminstone lagts på
is med anledning av tveksamma ekonomiska utsikter.
Ju fler läkemedel mot hiv som vi får tillgång till, desto
dyrbarare blir utvecklingskostnaderna och desto osäkrare blir utsikterna att täcka dessa kostnader.
Vad gäller terapeutiska vacciner låter vi dem nämnas med samma kommentar som i förra upplagan av
Behandla: Terapeutiska vacciner har i djurmodeller visats ge lägre virusmängd och högre hjälparcellstal men
måste i stort tills vidare förses med flera frågetecken.
”Pipeline”
Läkemedel under utveckling brukar ibland sägas ”ligga
i pipeline”. Efter att darunavir, etravirin, maraviroc
och raltegravir blivit registrerade och förskrivbara
i rutinvård av hivpatienter ter sig innehållet i pipeline något magrare än för två, tre år sedan. Men fler
preparat är under utveckling, även om inget nämns
34
Behandla
med substansnamn och verkningsmekanism här och
nu i maj 2009.
Vilka är problemen - om sådana nu finns?
Med tanke på de goda resultat som redan ses med
de läkemedel mot hiv som är tillgängliga idag och de
ovan uppräknade alternativa medicinerna som i bästa
fall kan komma i bruk inom den närmaste framtiden,
kanske någon frågar sig: Finns det problem och i så
fall var och vilka?
Först en truism som dock inte verkar vara uppenbar för alla. För hivpositiva som inte kan eller
vill ha hivbehandling eller som inte har tillgång till
antiretroviral behandling är hiv också år 2009 en
lika dödlig sjukdom som den var för 15, 20 och 25 år
sedan. Om detta råder ingen tvekan. Men för dem som
har tillgång till behandling, var finns problemen? För
problem finns och de är av olika slag:
1
Bristande potens hos medicinkombinationerna
kan leda till resistensutveckling trots ytterst noggrann följsamhet, även om detta sker sällan vid rätt
given och rätt tagen behandling (exempel: vissa läkemedelskombinationer saknar tillräckligt hög barriär
eller tröskel mot resistensutveckling eller interagerar
med varandra på ett ibland ödesdigert sätt, exempelvis
efavirenz och atazanavir/ritonavir).
Bristande följsamhet (compliance eller adherens
på svengelska) kan också bidra till eller förorsaka
resistensutveckling hos hiv mot givna läkemedel och
det är kanske den vanligaste orsaken till behandlingssvikt.
Resistent virus kan spridas till osmittade eller till
redan smittade personer från en person som står
på behandling eller har haft behandling tidigare.
Biverkningar kan göra behandlingen besvärlig eller
rent av omöjlig.
Effektiv behandling mot hiv är inte tillgänglig för
en majoritet av världens hivsmittade. Trots betydande framgång i att göra hivbehandling tillgänglig för
2
3
4
5
35
Behandla
dem som behöver behandling har man hittills inte ens
lyckats hålla jämna steg med spridningen av hiv.
Bristen på hivbehandling till så många som behöver det är en av många orättvisor i världen.
Den orättvisa tillgången på hivbehandling och annan
medicinsk behandling är ett problem inte bara för
dem som inte har råd med behandling utan också för
oss. Det är därför ett problem som måste åtgärdas,
även om det inte kan ske utan stora insatser på många
olika områden.
Låt oss se lite grann på var och en av dessa olika
aspekter på hivbehandlingens problematik.
6
Bristfällig styrka och följsamhet
Hos majoriteten av de hivpositiva som idag har den
bästa möjliga, idag tillgängliga hivbehandling sker en
virusförökning. Visserligen på en mycket lägre nivå än
de skulle ha haft utan behandling. Det är oklart vad
denna ”restreplikation” har för betydelse men det ser
inte ut som om den skulle äventyra framgångsrik behandling på annat sätt än att den bidrar till att omöjliggöra botande av hivinfektion - eller åtminstone göra
den väldigt svår. Hur som helst verkar det inte som
om tillägg av ytterligare potent hivmedicining kan
få ner denna redan låga virusförökning till en ännu
lägre nivå. Vid CROI i Montreal 2009 redogjorde Saliciano för den sannolika mekanismen bakom denna
låggradiga virusreplikation; se www.retroconference.
org/abstract 16
Biverkningar
Biverkningar av lättare eller svårare slag kan försvåra
effektiv behandling. Ju fler mediciner som kombineras, desto större sannolikhet för biverkningar. För en
del patienter är biverkningar ett problem, ibland så
svåra att behandlingen måste avbrytas även om detta
händer väldigt sällan. Biverkningar beror inte endast
på de nya medicinerna utan också på våra äldre, väl
kända hämmare av det omvända transkriptaset. Skador på mitokondrierna, som är cellernas energiprodu-
36
Behandla
center, kan leda till leverskador och till laktoacidos, ett
tillstånd med anhopning av mjölksyra som i sällsynta
fall kan vara livshotande.
En del mediciner har biverkningar av mer eller
mindre allvarligt slag, som dock kan motverkas genom
särskilda åtgärder. Till exempel är det väl känt att ett
stort vätskeintag behövs för att undvika njursten vid
medicinering med Crixivan® och att en del patienter
får illamående och lös avföring vid medicinering med
vissa proteashämmare. En del andra biverkningar har
oklara uppkomstmekanismer. En del metaboliska
och endokrinologiska biverkningar har beskrivits:
förhöjda blodfetter och förhöjt blodsocker, ibland till
och med debut av en manifest diabetes. En ansamling
av fett i buken ses hos en del patienter. En förlust av
fettet i underhuden i ansikte och armar och ben ses
också. Benskörhet verkar vara ett problem vid långvarig hivbehandling.
Här behöver patienter och läkare vara uppmärksamma eftersom det rör sig om nya preparat som
snabbt kommit i kliniskt bruk. Biverkningar skall med
skärpt noggrannhet anmälas till Läkemedelsverket.
I händelse av biverkningar är det angeläget att man så
långt det låter sig göra fastställer vilket eller vilka preparat som ger upphov till biverkningarna. Det brukar
inte vara alla i en kombination ingående preparat som
är skyldiga till biverkningar och alla bör därför inte
diskrediteras för framtida behandling. Därefter bör
det med dagens utbud av registrerade hivläkemedel
plus ytterligare några nästan alltid vara möjligt att
sätta samman en verksam och i biverkningshänseende
acceptabel kombination.
Behandlingsuppehåll
Fram till för några år sedan levde vi i föreställningen,
att den som väl påbörjat behandling mot sin hivinfektion måste ha en livslång behandling. I princip
gäller fortfarande att behandling mot hiv måste vara
livslång men vi vet idag att uppehåll i behandlingen
kan göras. När så sker är det väsentligt att hjälparcel-
37
Behandla
lerna kontrolleras, till en början med intervall om
kanske två månader och efterhand i samband med
de regelbundna kontroller av immunförsvar och
hiv-rna som bör göras åtminstone var fjärde månad
hos de flesta hivpatienter. Så kallade strukturerade
behandlingsuppehåll har inte något berättigande vid
hivbehandling, utom möjligen då behandling sätts
in tidigt vid primärinfektion. Även andra behandlingsuppehåll medför en risk för resistensutveckling
och bör därför övervägas och diskuteras noga mellan
patient och läkare.
Interaktioner: inte bara med läkemedel
Interaktion mellan olika läkemedel och ibland
mellan läkemedel och födoämnen är kända sedan
tidigare. I modern hivbehandling utgör emellertid
interaktioner ett problem. Dels interagerar en del
läkemedel med varandra på sätt som ibland kan göra
dosändringar nödvändiga eller samtidig användning
av dessa preparat omöjlig, dels interagerar en del
av dagens hivmediciner med andra läkemedel som
försvårar eller omöjliggör användningen av en del
andra mediciner.
Framför allt ger proteashämmare upphov till interaktionsproblem. Allra mest gäller detta ritonavir,
som ytterst kraftigt påverkar cyp 450-systemet i leverns
metabolism av bland annat läkemedel och som därför
interagerar med ett stort antal mediciner av olika
slag. Som framgått tidigare kan detta användas på
ett konstruktivt sätt för att förbättra effekten av vissa
andra proteashämmare. nnrti -preparat metaboliseras också genom cyp 450-systemet och kan interagera
med andra läkemedel.
Dagens behandling av hiv nödvändiggör på grund
av interaktionsförekomsten en mycket mer frekvent
användning av koncentrationsbestämningar av läkemedlen än vad som hittills varit regel. Nu har vi också
möjlighet att göra sådana bestämningar både för att
försäkra oss om att koncentrationen av ett läkemedel
är tillräckligt hög för att undvika resistensutveckling
38
Behandla
och ändå inte så hög, att den föranleder biverkningar.
I så fall kan dosjustering göras.
Också naturläkemedel och födoämnen kan påverka
koncentrationen av läkemedel. Som exempel kan
nämnas johannesört (Hypericum) och grapefruktjuice.
Behandling av gravida kvinnor
Det är inte ovanligt att hivpositiva kvinnor idag
väljer att bli gravida. Dessutom upptäcks ibland vid
hivscreening av gravida att kvinnor, utan tidigare
vetskap, är hivpositiva. Vid fullföljd graviditet kan
behandling med zidovudin (Retrovir®) under slutet
av graviditeten minska risken för smitta till fostret.
En ännu mer potent hivbehandling med två eller tre
preparat kan minska risken ytterligare. Viramune®
(nevirapin) används mot mor–barnsmitta ofta tillsammans med Retrovir® (zidovudin, azt ), framför
allt i resursfattiga länder.
I Sverige ges även kvinnor som för egen del inte
behöver behandling en profylaktisk behandling för
barnets skull och då ges en trippelkombination av
samma slag som vid vanlig behandling av hiv.
Om en hivpositiv kvinna som redan står på behandling blir gravid, rekommenderas hon idag att fortsätta
sin hivbehandling.
Behandling av barn
Övergripande rekommendationer för hivbehandling
av barn finns och en uppdatering har nyligen publicerats (www.rav.nu). Barn som föds av hivpositiva
kvinnor får under en kort tid behandling med zidovudin, som en del av den profylax mot smitta från
mor till barn, som beskrivs i föregående stycke. Också
nevirapin används.
När det gäller övrig behandling av hivsmittade barn
har det visat sig att barn på samma sätt som vuxna
gagnas av kombinationsbehandling som effektivt
sänker virusnivåer i plasma. Det verkar också som
om barn tolererar biverkningar av medicinerna minst
39
Behandla
lika bra som vuxna gör. De långsiktiga biverkningarna
har givetvis större betydelse för barn, som rimligen
kan förväntas behöva behandling under längre tid
än vuxna.
Hivmonitorering
En uppföljning av alla som har hivbehandling är
nödvändig för att undvika att virusmängden tillåts
öka tillräckligt mycket under tillräckligt lång tid för
att resistens skall uppstå. Kontroll av hivmängden hos
alla som har behandling mot hiv bör ske åtminstone
var fjärde till sjätte månad, beroende på hur länge
patienten haft virusmängd under upptäckbar nivå
(dvs. i regel mindre än 40-50 viruskopior per milliliter
blodplasma). Efter nyinsatt behandling eller ändring
av behandling bör hivmängden kontrolleras efter fyra
till sex veckor, så att tillräckligt god behandlingseffekt
kan bekräftas.
Vikten av att behandlingsregimen följs noga måste
vara alldeles klar för patienten. Risken för resistensutveckling är annars stor. Om en patient inte är motiverad att ta en kombinationsbehandling som han fått
noggrant beskriven för sig på föreskrivet sätt, är det i
regel bäst att avvakta med behandlingen, till dess man
kan åstadkomma en behandlingsregim, som patienten
finner acceptabel och tror sig kunna genomföra.
Om hiv-rna (antalet hivkopior per milliliter) går
upp under pågående behandling, skall frågan om hur
patienten följer ordinationen givetvis tas upp. Om
patienten tar sina mediciner på ett korrekt sätt, måste
behandlingssvikt på grund av resistensutveckling
misstänkas och prov för resistensmutationer tas. Som
redan nämnts måste vi konstatera, att också personer
som på rätt sätt tar kombinationer med tre eller flera
preparat kan råka ut för terapisvikt.
Obehandlade skall också monitoreras
Också en patient, som inte har behandling, bör monitoreras med avseende på hjälparceller och åtminstone
någon gång per år med virusmängd. I varje fall bör
40
Behandla
personer med nyupptäckt hivinfektion samt patienter
som kommit ner på hjälparcellsnivåer då behandling
kan vara aktuell kontrolleras med avseende på hivmängd. Behandling bör diskuteras och inledas vid
cd 4-cellsnivåer på 350 x 106 per liter eller helst lite
tidigare. Personer med symtomgivande hivsjukdom
skall erbjudas behandling eftersom säkra symtom på
hivinfektion i regel antyder en snabb försämring av
immunförsvaret. Ställningstagande till behandling
bör alltså göras utifrån dessa tre faktorer: förekomst
av hivbetingade symtom och cd 4-cellsnivå omkring
350. Hiv-rna kan i tveksamma fall bidra till beslut
om behandling.
Primärinfektion
Man har länge ansett det lämpligt att alla som diagnostiseras med en primär eller akut hivinfektion
bör erbjudas behandling med minst tre mediciner.
Detta måste idag bedömas som ytterst tveksamt.
Behandling kan bli aktuell vid mycket svåra symtom.
Om sådan behandling skall ges under en viss tid eller
för obegränsad framtid är inte klart.
Postexpositionsprofylax
Mellanrubriken är sammansatt av följande ord: post på
latin som betyder efter, exponere som betyder utsätta,
pro som betyder i förväg och fylaxis som på grekiska
betyder skydd. Postexpositionsprofylax betyder med
andra ord förebyggande skyddsbehandling efter att
man har utsatts för smittrisk. Ofta används förkortningen pep .
Den exposition som man i regel tänker på när man
talar om profylax mot hiv gäller smittrisk i sjukvårdssammanhang efter stick eller skvätt i ögon eller mun.
Den genomsnittliga risken för hivsmitta vid sticktillbud anses vara 0,3 procent. Risken kan emellertid vara
mycket större vid djupa stick med grova föremål då
mycket blod överförs. Under våren 1996 kom rekommendationer för postexpositionsprofylax efter sådana
tillbud. Profylax ges numera i regel med Combivir och
41
Behandla
Viread men andra kombinationer är möjliga. Sådan
förebyggande behandling skall inledas så snart som
möjligt efter ett tillbud. Om mer än 36 timmar gått
sedan tillbudet, är pep inte indicerat. Det är viktigt
att personer i sjukvårdsarbete eller i annat arbete,
där hivexposition kan ske, har en mental beredskap
för att tillbud kan inträffa och att profylax kan bli
nödvändig, så att behandlingsstart kan ske omedelbart när behandling är indicerad. Om det efteråt, vid
genomgång av det skedda med erfaren hivläkare, visar
sig att förebyggande behandling påbörjats på väl lösa
grunder kan behandlingen avbrytas. Om det tvärtom
förhåller sig så, att behandling borde ha givits men ej
gavs, kan skadan vara betydligt större.
Profylax efter sexuell exposition är redan aktuell och
kommer säkert att bli det i än större utsträckning. Det
är en komplex fråga och den nämns endast här. Efter
hand kommer allt större del av de hivpositiva i vår del
av världen att stå på antiretroviral behandling. Många
av dem kommer också att ha haft flera olika medicinkombinationer, som de efter hand fått byta mot nya
kombinationer då deras virus har utvecklat resistens
mot de i behandlingen ingående drogerna.
Om någon i sjukvården skulle sticka sig på en nål,
som använts på en patient med virus som är resistent
mot flera av de oftast använda medicinerna, är det föga
ändamålsenligt att ge profylax med en kombination
av de tre allra oftast kombinerade medicinerna. Istället bör man utifrån den kännedom man kan ha om
den aktuella patientens behandlingshistoria ge en
kombination som patientens virus inte borde vara
resistent emot.
Av de läkemedel som vi idag har tillgång till är Viramune® (nevirapin) olämpligt på grund av risk för
allvarlig leverskada vid pep samt Ziagen® (abacavir)
på grund av risk för överkänslighetsreaktion.
42
Behandla
Negativt hiv-RNA – risk för smitta?
Det är inte troligt att hiv-rna under detektionsnivån
innebär att ingen smittrisk finns. Hiv-r na under
detektionsnivån innebär mycket mindre risk för
smitta än vid hög virusmängd men det innebär inte
att smittrisken är obefintlig. Forskning behövs för
att vi skall få veta mer om hur höggradigt effektiv
behandling påverkar smittsamheten. Vi vet redan att
en del tillstånd, exempelvis infektioner i könsorganen,
kan ge hög virusförekomst i genitalsekret utan att
virusmängden i blodplasma påverkas.
Kan hivinfektion botas?
Utifrån de kunskaper vi har idag ter det sig osannolikt
att infektion med hiv kommer att kunna botas inom
en nära framtid. Redan tidigt under hivinfektionens
förlopp infekteras minnesceller med mycket lång
livslängd. Det är möjligt, att man efter hand kommer att finna metoder att förhindra dessa celler att
fungera som trojanska hästar efter lång tids framgångsrik behandling, till exempel genom att ge immunstimulerande vacciner till infekterade personer.
Men i dagsläget är det svårt att bedöma en eventuell
framtida botbarhet.
Framtiden här...
Trots redan kända problem med biverkningar och
ännu okända långsiktiga biverkningar av dagens
mediciner, ter sig framtiden lovande när det gäller
behandling till hivinfekterade i vår del av världen. Och
med vår del av världen syftar vi på den industrialiserade världen, där de flesta länder har sjukförsäkringssystem som gör det möjligt för alla eller nästan alla att
få tillgång till dyrbar behandling, som de behöver för
sin hälsa och sitt liv. Som framgår av denna broschyr
har arsenalen av läkemedel mot hiv utökats under de
senaste åren.
43
Behandla
...och på andra håll
Hiv sprids överallt där hiv hittills har spridits. Afrika
är den hittills mest drabbade kontinenten, både av
hiv-1 och av hiv-2. Delar av Asien har stora epidemier
av hiv, framförallt ett flertal länder i Sydostasien, som
Indien, Thailand och Kambodja. Utvecklingen i Kina
ger anledning till oro, liksom situationen i Ryssland.
Sydamerika har en betydande spridning på sina håll.
Även i Västeuropa och USA sprids hiv. Vacciner som
skyddar mot smitta förefaller vara det enda hoppet
på längre sikt.
Prevention är emellertid det medel som står till
buds idag och det är ett medel som på de flesta håll har
visat sig otillräckligt. Det är möjligt att hivbehandling
kan bidra till att minska spridningen av hiv. För att
behandling skall göra nytta och minska spridningen av
hiv utan att stor skada åstadkoms på längre sikt, krävs
stora satsningar på hälsovårdens infrastruktur överallt
där behandling ges. Sådana satsningar måste rimligtvis
bli en del av epidemibekämpningen. Med hänsyn till
människors hälsa och liv behöver behandling mot
hiv göras tillgänglig snarast för de många människor,
som idag har små eller obefintliga möjligheter att få
behandling. Detta är ett utomordentligt stort problem,
vars lösning inte kan skjutas på framtiden.
Allt kan inte göras på en gång men detta faktum får
inte tas som förevändning för att skjuta frågan till en
oviss framtid. Läkemedel mot såväl hiv som andra
livshotande sjukdomar måste göras tillgängliga för
dem som behöver dem. De svårigheter och problem
som detta medför måste på ett målmedvetet och
seriöst sätt tacklas och om möjligt lösas. Världshälsoorganisationen WHO hade satt upp som mål
att tre miljoner människor skulle ha behandling vid
utgången av 2005. Det lyckades man inte genomföra.
På många håll har man nått framgång men i tre stora
länder med en betydande del av världens hivpositiva
– Indien, Sydafrika och Nigeria – har väldigt lite gjorts.
Skillnaden blir alltmer uppenbar mellan länder där
man lägger kraft och resurser på hivprevention och
44
Behandla
behandling och länder där hiv fortfarande försummas. Endast kondompropaganda är inte lösningen på
hivepidemin men kondomer är likväl en nödvändig
del av epidemibekämpningen. Endast kunskaper, hur
nödvändiga korrekta faktakunskaper än må vara,
får inte människor att ändra sitt beteende, alldeles
särskilt när det gäller sex. Motiverande arbete behövs
också. Hivprevention behöver alltmer bli utvärderad
och ”evidensbaserad”. Fortfarande är hiv inte högt
prioriterat överallt där spridningen är stor. Det gäller
också i länder som Sverige, där hivspridningen ter sig
långsam men obeveklig. Insikt om vilka skadeverkningar hiv har för människors liv och hälsa och för
samhällens välfärd och framtid är en förutsättning
för hivarbetet och den är dessvärre på de flesta håll i
världen otillräcklig. På sina håll anses det vara nog att
duscha efter sex som skydd mot hivsmitta, på de flesta
andra håll nöjer sig politiker och politiska tjänstemän
med att blunda.
Peder Ahlin
Lars Moberg
Åsa Thourot
maj 2009
45
Behandla
Mer att läsa
Begripa: om hivepidemins historia och nuläge.
Åttonde upplagan sommaren 2009.
Skydda: om hur hiv smittar och hur man kan
skydda sig själv och andra. Åttonde upplagan kommer
under sommaren 2009.
Testa sig: om hivtestning och dess betydelse.
Åttonde upplagan kommer under sommaren 2009.
Alla tre broschyrerna kan beställas från Noaks Ark
Direkt på -  .
Perspektiv på hiv: Tillgängliga nummer beställs
från Noaks Ark Direkt, telefon -  .
Perspektiv på hiv kan också läsas på internet
www.pphiv.org
Referensgruppen för AntiViral terapi:
www.rav.nu
Ordlista
Antikroppar – äggviteämnen med typisk struktur.
Det finns fem olika klasser med samma grundstruktur: två långa och två korta armar, virade runt
varandra till en Y-form. Antikroppar produceras
av vita blodkroppar, som kallas B-lymfocyter. Varje
B-lymfocyt kan bara framställa antikroppar med
en och samma antigenbindande förmåga. En vuxen
människa kan producera ungefär 109 olika antikroppar. Antikroppar fäster på antigen och bidrar till att
nedkämpa infektioner med bakterier och virus.
Antigen – av antibody generating, strukturer på
och i smittämnen som ger upphov till antikroppsproduktion.
Bakterier – encelliga mikroorganismer med
runda, stavformade, spiralformade eller trådformade kroppar som lever i jord, vatten eller i växter,
djur och människor.
CD4 – en ytstruktur som finns på vissa celler i
kroppen och till vilken hiv fäster för att ta sig in i
cellen.
46
Behandla
DNA – deoxyribonukleinsyra, de flesta organismer
har sin genetiska information = sin arvsmassa uttryckt i . (se sid -)
Genom – arvsmassan i dess helhet, vare sig det
gäller virus, bakterier, växter eller djur.
Lymfocyt – en av flera grupper av vita blodkropppar.
Nukleinsyra – se  och 
Omvänt transkriptas – ett enzym som översätter
arvsmassan hos hiv från  till , för att virus skall kunna byggas in i den smittade cellens
arvsmassa.
Polypeptidkedja – en kedja av ett vanligtvis stort
antal aminosyror, som binder till varandra med peptidbindningar, dvs. en karboxylgrupp i en aminosyra
binder till en aminogrupp i en annan aminosyra,
---.
RNA – ribonukleinsyra, ett ämne som vanligtvis
spelar roll vid produktion av äggviteämnen och vid
andra processer i celler. En del virus, inklusive hiv,
lagrar också sin genetiska information i form av 
i stället för .
Transkription – den process vid vilken  översätts till  eller  till . Enzym som möjliggör
den ”översättningen” av genetisk information från
ett ”språk” till ett annat kallas ofta för transkriptas.
Översättning betyder i det här fallet en verklig omvandling från  till  eller vice versa.
Translation – en komplex process vid vilken messenger-, transfer- och ribosomer tillverkar
proteiner av aminosyror. Följden av nukleotidbaser
i messenger- styr tillverkningens specificitet eller
avgör med andra ord vilka proteiner som tillverkas.
47
Behandla
Om du vill veta mer
Noaks Ark Direkt (tidigare Aidsjouren) på Noaks Ark i Stockholm
tel 020–78 44 40 - [email protected]
020-numret innebär att samtalet är kostnadsfritt. Noaks Ark Direkt
kan ge svar på frågor om hiv och andra sexuellt överförbara infektioner
men också hänvisa till andra organisationer och myndigheter. Du kan
även få information om var du kan hivtesta dig samt beställa informationsmaterial.
information , utbildning , stöd och hjälp
Stiftelsen Noaks Ark
Eriksbergsgatan ,   Stockholm ………………………………tel ‒  
- [email protected]
 -:
Noaks Ark Skåne
Malmö…………………………………………………………………….……tel ‒   (växel)
- [email protected]
Helsingborg……………………….……tel ‒   (informationsverksamhet)
tel ‒  9 (stödverksamhet)
……………………………………………...……………….……
- [email protected]
Noaks Ark-Röda Korset Småland…………………………………………tel 470-193 81
- [email protected]
Noaks Ark-Röda Korset Gävleborg………………………..……………tel ‒  
- [email protected]
Noaks Ark Barents………………………………………………………….……tel -  
- [email protected]
Noaks Ark-Röda Korset Östergötland………………………..……tel 70‒444 58 43
- [email protected]
Hiv-Sverige ()………………………………………………………………….tel ‒  
- [email protected]
Genom Hiv-Sverige eller Noaks Ark Direkt kan information fås om andra
organisationer för hivpositiva.
49
Behandla

© lars
moberg
lars moberg är överläkare
på venhälsan, södersjukhuset i sto ckholm.
t ryc k t h o s a f f ä r s t ryc k e r i e t , n o r r t ä l j e
isbn
97 8 - 91-97 8358-0-0
2009.
Behöver du fler exemplar
av denna broschyr, kontakta
Noaks Ark Direkt, Tel 020-78 44 40
E-post [email protected]