Ordnat införande och strukturerad
uppföljning av nya läkemedel
Nationella läkemedelsstrategin, delprojekt 6.2
Rapport från Läkemedelsverket
Postadress/Postal address: P.O. Box 26, SE-751 03 Uppsala, SWEDEN
Besöksadress/Visiting address: Dag Hammarskjölds väg 42, Uppsala
Telefon/Phone: +46 (0)18 17 46 00 Fax: +46 (0)18 54 85 66
Internet: www.lakemedelsverket.se E-mail: [email protected]
Innehållsförteckning
1.
Förord ............................................................................................................................................................... 4
2.
Sammanfattning ............................................................................................................................................... 5
3.
Bakgrund .......................................................................................................................................................... 8
4.
Uppdraget och dess genomförande .............................................................................................................. 11
5.
6.
7.
4.1.
Uppdraget ............................................................................................................................................. 11
4.2.
Projektets organisation, arbetssätt och deltagare .................................................................................. 12
4.3.
Tolkning av uppdraget .......................................................................................................................... 13
4.4.
Avgränsningar ...................................................................................................................................... 13
4.5.
Samråd .................................................................................................................................................. 13
4.6.
Val av pilotprojekt ................................................................................................................................ 14
4.7.
Särskilda uppdrag ................................................................................................................................. 14
Pilotprojekt och andra modeller för ordnat införande och strukturerad uppföljning ............................ 15
5.1.
Inledning ............................................................................................................................................... 15
5.2.
Ordnat införande av nya orala antikoagulantia i Auriculas regi ........................................................... 18
5.3.
Ordnat införande av nya orala antikoagulantia i Stockholms läns landsting ........................................ 22
5.4.
Ordnat införande av nya orala antikoagulantia i Västra Götalandsregionen ........................................ 24
5.5.
Ordnat införande av nya direktverkande antivirala läkemedel som behandling av hepatit C – ett 4länssamarbete ....................................................................................................................................... 27
5.6.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av eculizumab vid paroxysmal nokturn hemoglobinuri
.............................................................................................................................................................. 30
5.7.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av Votubia – ett förmånsbegränsat särläkemedel ....... 33
5.8.
Kvalitetsregister – en modell för ordnat införande och strukturerad uppföljning av läkemedel........... 35
5.9.
Det nationella vaccinationsprogrammet – om införande och uppföljning ............................................ 40
Internationell utblick – exempel från andra europeiska länder ................................................................ 46
6.1.
Bakgrund .............................................................................................................................................. 46
6.2.
Europeiska exempel – ett urval från rapporten ..................................................................................... 46
6.3.
Rapportens förslag för Sverige ............................................................................................................. 46
6.4.
Diskussion och prioritering av förslagen i rapporten............................................................................ 47
Möjlighet till uppföljning av följsamhet ...................................................................................................... 49
7.1.
Begreppet följsamhet ............................................................................................................................ 49
7.2.
Källor för datafångst ............................................................................................................................. 49
7.3.
Uppföljning av följsamhet .................................................................................................................... 49
7.4.
Befintlig uppföljning av följsamhet ...................................................................................................... 50
7.5.
Utvecklingsmöjligheter ........................................................................................................................ 51
7.6.
Kliniska beslutstöd ............................................................................................................................... 51
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
2 (75)
8.
9.
Samhällsekonomisk analys av pilotprojekten ............................................................................................. 52
8.1.
Bakgrund .............................................................................................................................................. 52
8.2.
Resultat ................................................................................................................................................. 53
8.3.
Diskussion ............................................................................................................................................ 53
8.4.
Sammanfattning från Läkemedelsverket .............................................................................................. 54
Metodologiska aspekter på insamling och analys av uppföljningsdata .................................................... 55
9.1.
Ordnat införande ................................................................................................................................... 55
9.2.
Strukturerad uppföljning....................................................................................................................... 55
9.3.
Vilka frågor kan ställas och besvaras? .................................................................................................. 55
9.4.
Hur kan man göra? ............................................................................................................................... 56
9.5.
Vad styr läkemedelsbehandling och uppföljning i praktiken? .............................................................. 56
9.6.
Datainsamling och kvalitet ................................................................................................................... 57
9.7.
Bearbetning och analys ......................................................................................................................... 57
9.8.
Rapportering och avnämare .................................................................................................................. 57
9.9.
Värdering av rapporter och åtgärder ..................................................................................................... 58
9.10. Nivå och omfattning av strukturerad uppföljning ................................................................................. 58
9.11. Datakällor ............................................................................................................................................. 59
10.
Generella slutsatser och rekommendationer ............................................................................................... 60
10.1. Projektets målbild ................................................................................................................................. 60
10.2. Generella slutsatser ............................................................................................................................... 60
10.3. Rekommendationer och förslag ............................................................................................................ 65
10.4. Avslutande kommentar ......................................................................................................................... 68
11.
Referenser ....................................................................................................................................................... 69
12.
Definitioner och förkortningar ..................................................................................................................... 71
12.1. Definitioner........................................................................................................................................... 71
12.2. Förkortningar ........................................................................................................................................ 71
13.
Projektets styr-, metod- och projektgrupp .................................................................................................. 74
13.1. Projektets styrgrupp .............................................................................................................................. 74
13.2. Projektets metodgrupp .......................................................................................................................... 74
13.3. Läkemedelsverkets projektgrupp .......................................................................................................... 74
14.
Bilagor............................................................................................................................................................. 75
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
3 (75)
1. Förord
Detta uppdrag initierades som en aktivitet i handlingsplanen för den nationella läkemedelsstrategin
(NLS, 2011) som tagits fram i samverkan mellan regeringen, Sveriges Kommuner och Landsting och
en rad aktörer på läkemedelsområdet. Syftet med strategin är att få en nationell kraftsamling kring
prioriterade förbättringar inom läkemedelsområdet. Läkemedelsstrategin har identifierat sju
insatsområden. Detta uppdrag (delprojekt 6.2) ingår i insatsområdet att ”Upprätta en process för
ordnat och effektivt införande samt utöka uppföljning av läkemedels användning och effekter.”
Delprojektet 6.2 har senare även inkluderats som en uppgift i Läkemedelsverkets regleringsbrev
2012, med komplettering i april 2013. Eftersom uppdragsbeskrivningen har lyft fram användandet av
pilotprojekt som ett sätt att visa på goda exempel, utgör en huvuddel av rapporten redovisningar av
ett antal utvalda pilotprojekt och modeller (Kapitel 5). Dessa beskrivs i detalj i Bilaga I. Fokus för
denna rapport är uppföljning av nya läkemedel.
I tillägg till projektgruppens arbete har några specifika frågeställningar belysts genom särskilda
externa uppdrag. De externa författarna är ansvariga för sina rapporter som i sin helhet återfinns i
Bilaga II–IV. Dessa rapporter har även sammanfattats och kommenterats i huvudrapporten (Kapitel
6–8) och utgör också underlag för de rekommendationer och förslag som tas upp i kapitel 10.
Kapitel 9 redovisar grundläggande metodologiska aspekter på uppföljning och kan läsas av den som
saknar erfarenhet av området. Kapitel 2 ”Sammanfattning” och kapitel 10 ”Generella slutsatser och
rekommendationer” bör tillsammans ge läsaren en huvudsaklig bild av projektets resultat. För en
fullständig belysning av området introduktion och uppföljning av nya läkemedel i klinisk vardag
behöver man även beakta den kommande rapporten från delprojektet 6.1 som fokuserar på ordnat
införande.
Läkemedelsverket är ansvarigt för innehållet i huvudrapporten. Projektets externa styrgrupp har varit
ansvarigt för inriktning, val av pilotprojekt och övergripande beslut. Projektets styr- och metodgrupp,
liksom medarbetare inom Läkemedelsverket, har bidragit med värdefulla synpunkter. Ett särskilt tack
riktas till de som intervjuats om pilotprojekten och som bidragit med stort engagemang och
kunskaper.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
4 (75)
2. Sammanfattning
Det finns flera orsaker till ett ökat behov av ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya
läkemedel och andra behandlingsinsatser. De nya behandlingarnas större komplexitet, med mer
individualiserad behandling och ibland okända risker kräver nya former för uppföljning. Strukturerad
uppföljning behövs också för att säkra bättre kostnadskontroll, transparens vid prioriteringar och
jämlikhet i behandlingen. Evidensbaserad utmönstring av befintliga terapier måste grundas på
systematiskt insamlade uppföljningsdata.
För att identifiera viktiga faktorer som kan utgöra grunden för ordnat införande och strukturerad
uppföljning studerades sex i sjukvården initierade projekt. Utgående från dessa pilotprojekt,
fördjupade analyser i särskilda delrapporter och andra omvärldsobservationer ges ett antal förslag för
att förbättra möjligheterna för strukturerad uppföljning av nya läkemedel.
Rapportens viktigaste slutsatser och förslag är följande:
•
Tydligare fördelning av ansvar
Genom uppdelning av ansvar på beställare och utförare och en rationell fördelning mellan
tillgängliga kompetenser, skapas bra förutsättningar för en strukturerad uppföljning av nya
läkemedel. Uppdelningen bör grundas på såväl formellt ansvar som relevant kompetens.
Utförare kan vara landsting/regioner, myndigheter, akademiska centra, regionala cancer- och
kvalitetsregistercentra med flera. Ett råd tillsätts med uppgift att föreslå fördelning av ansvar
för nationella uppföljningar. I rådet bör de aktörer ingå som har nationellt ansvar för
läkemedelsuppföljning.
•
Tidig identifiering av uppföljningens frågeställning
De frågeställningar som ska styra uppföljningen måste identifieras och prioriteras tidigt, dvs.
senast vid tidpunkten för beslut om införande. Produktspecifika frågor preciseras och
relateras till potentiella säkerhetsproblem, subventionsbegränsningar etc. I många fall
kommer befintliga strukturer för uppföljning att kunna användas men ibland kommer nya
modeller att behövas. I dessa situationer krävs längre framförhållning, särskilt om
uppföljningen ska göras i internationell samverkan.
•
Klinisk förankring och professionella incitament
Förankring i berörda verksamheter och professioner görs tidigt och med en trovärdig och
kliniskt relevant motivering för den beslutade introduktionen/uppföljningen.
Positiva professionella drivkrafter identifieras och förstärks, exempelvis möjligheterna till
forskning förbättras och att uppföljningsdata har ett tydligt kliniskt mervärde. Snabb och
meningsfull återkoppling som ger trovärdig evidens för det kliniska arbetet och dess
prioriteringar är viktig.
Åtgärder vidtas för att öka kunskapen om och förståelsen för regulatoriska uppföljningskrav
och hur dessa kan hanteras i klinisk praxis. Detta kan kräva en mera proaktiv ansats bland
annat från myndigheter.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
5 (75)
Resurser och tekniska lösningar är viktiga men identifiering av de medverkandes incitament
att engagera sig och förstärkning av dessa förefaller vara en av de centrala
framgångsfaktorerna.
•
Patientperspektivet
Framtidens patienter kommer att vara alltmer informerade och mer delaktiga i
behandlingsbeslut men kommer också kunna fungera som en viktig rapportör av
uppföljningsinformation. En mera individualiserad läkemedelsbehandling grundad på
bioinformatiska data (”personalized medicine”) ökar betydelsen av patientmedverkan.
Patientaspekter behöver i större utsträckning vägas in redan vid planering av ordnat införande
och strukturerad uppföljning av nya läkemedel.
•
EU-aspekter behöver beaktas
Godkännande av nya läkemedel, särskilt de som kan bli aktuella för ordnat införande, styrs i
hög grad av EU-gemensamma regelverk och procedurer. Även delar av uppföljningen,
särskilt företagens ansvar, regleras via EU-beslut. Därför måste regulatoriska aspekter
beaktas i större utsträckning vid planering och genomförande av nationell uppföljning.
Myndigheterna har här en viktig roll, bland annat att förmedla kunskap om detta.
•
Forsknings- och innovationsaspekter ska vägas in
Genom att beakta forsknings- och innovationsaspekter kan incitamentet för aktivt deltagande
från berörda professioner ökas, kvaliteten på uppföljningsdata höjas och
läkemedelsutveckling attraheras. Genom att erbjuda företagen möjligheter att följa upp nya
läkemedel i klinisk praxis ökar deras vilja att förlägga studier i tidig fas till Sverige. Inte
minst om konceptet ”adaptive licensing” (stegvis godkännande) introduceras kan en väl
fungerande ”uppföljningsmiljö” utgöra en internationell konkurrensfördel, liksom om
möjligheten att följa upp nya biologiska läkemedel, så kallade biosimilarer, kan erbjudas i
Sverige.
•
Datatillgång och IT-stöd
Mycket av de data som behövs för uppföljning finns i befintliga datakällor. Tillgängligheten
behöver dock förbättras och hinder, såväl vad gäller juridiska aspekter som logistik, behöver
avlägsnas för att möta alla avnämares behov. Särskilda insatser krävs när det gäller
rekvisitionsläkemedel eftersom möjligheter till nationellt samlad uppföljning av dessa för
närvarande saknas. Detta gäller även för uppföljning av läkemedelsbehandling i
primärvården. Möjligheterna att överföra data mellan journalsystem och kvalitetsregister
behöver förbättras och journaler struktureras för att möjliggöra direkt extraktion av data för
uppföljningsändamål.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
6 (75)
Denna rapport ger klara indikationer inom vilka områden som åtgärder är mest angelägna. Det är
tydlighet i fördelning av ansvar och rationell användning av kompetens som framstår som viktigast.
Med detta klargjort kan de protokoll och processer som behövs, implementeras utan dröjsmål. Även
om insamling och användning av uppföljningsdata behöver förbättras är det uppenbart att värdefulla
och i internationellt perspektiv delvis unika register och datakällor redan finns – men att de kan
utnyttjas bättre. Flera huvudmän har väl fungerande modeller för ordnat införande medan de flesta
behöver utveckla formerna för uppföljning ytterligare. Alla bör dock inte göra allt – frågeställningar
som kräver nationella data för att besvaras ska göras med tydlig nationell samordning.
Inom vissa terapiområden med väl fungerande kvalitetsregister har man genom att utnyttja dessa och
koppla dem till hög medicinsk och vetenskaplig kompetens skapat synergier. Detta har möjliggjort
ordnat införande och strukturerad uppföljning samtidigt som det gett internationellt vetenskapligt och
regulatoriskt genomslag.
Endast ett begränsat antal läkemedel kan initialt förväntas bli föremål för nationellt ordnat införande
och uppföljning. Det är dock angeläget att uppföljning av redan tillgängliga läkemedel och
behandlingsinsatser inte försummas. God överblick och möjligheter att jämföra olika behandlingar,
gamla som nya, är en förutsättning för att kunna erbjuda medborgarna en värdebaserad, effektiv,
säker och jämlik vård.
”Detta är inte slutet. Det är inte ens början på slutet. Men kanske är det slutet på början”
– Winston Churchill
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
7 (75)
3. Bakgrund
Ett flertal utvecklingstendenser såväl nationellt som internationellt, visar på ett ökat behov av ordnat
införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel och andra behandlingsinsatser. Ökade
kostnader för nya terapier är en uppenbar drivkraft. De nya behandlingarnas större komplexitet, med
mer individualiserad behandling och ibland okända risker då nya verkningsmekanismer tillämpas,
kräver också nya former för uppföljning. Strukturerad uppföljning behövs vidare för att säkra
transparens vid prioriteringar och jämlikhet i behandlingen mellan olika patientgrupper såväl som
mellan olika regioner. Detta är särskilt relevant för sällsynta sjukdomar och särläkemedel där en
flernationell ansats ofta krävs för att möjliggöra utvärdering. Uppföljningsdata behövs även för
evidensbaserad utmönstring av befintliga terapier.
Figur 1. En schematisk bild över ett läkemedels livscykel – från utveckling till introduktion och uppföljning.
Förklaringar: PASS = Post-authorisation safety studies, PAES = Post-authorisation efficacy studies
Även om införande och uppföljning har kommit att få en allt större betydelse under ett läkemedels
livscykel är det nödvändigt att den kunskap som genereras under utvecklingen före godkännandet
(Figur 1) beaktas under hela den tid läkemedlet finns på marknaden.
Så kallad ”adaptive licensing” är en term som introducerats för att beskriva en mer flexibel ansats för
godkännande och subvention av nya läkemedel. Användningen av en sådan procedur kommer att
kräva mycket tydliga och effektiva system för introduktion och uppföljning.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
8 (75)
Behov av ordnat införande och uppföljning har beskrivits såväl i internationell vetenskaplig litteratur
(1) som i nationellt utarbetade dokument, exempelvis i den så kallade P16-gruppens rapport från
2009 (2). I USA har betydande resurser avsatts för att utveckla uppföljning av behandling i klinisk
praktik, så kallad Comparative Effectiveness Research. Inom EU har nya regelverk introducerats
bland annat för att bidra till ökad patientsäkerhet, vilket kräver ökad tillgång till uppföljningsdata. En
EU gemensam, så kallad Joint Action, initierad av Kommissionen pågår för att förbättra
möjligheterna till registerbaserad uppföljning inom Europa (3). Nationella Health Technology
Assessment (HTA)-myndigheter ställer högre krav på uppföljning av kostnadseffektivitet, och i det
europeiska HTA-nätverket (EUnetHTA) ses en ökad samverkan mellan medlemsländerna för en
effektivare utvärdering av nya behandlingar. Nya former för läkemedelsprövning, som möjliggör
uppföljning av läkemedel i klinisk praxis men som också kan bryta den snabba ökningen av
kostnader för läkemedelsstudier, efterlyses av många aktörer.
Tillgången till stora datamängder i form av databaser med information om läkemedel och deras
effekt, säkerhet och kostnad ger en möjlighet till förbättrad uppföljning men kan också utgöra ett
problem så länge inte krav på datakvalitet, IT-stöd och juridiska/etiska aspekter är väl tillgodosedda.
En del av de studier som företagen ålagts för att svara mot regulatoriska krav har trots att data finns
varit svåra att utföra eftersom tillgängligheten är begränsad (4). Oklarhet vad gäller vem – landsting,
myndigheter eller företag – som ansvarar för olika uppföljningsåtgärder inklusive analys och
återföring har hittills bromsat utvecklingen av rationella arbetsmodeller.
I Sverige har flera olika initiativ tagits för att förbättra möjligheterna till uppföljning av nya
läkemedel. Ett exempel är sedan år 2010 ändrad lagstiftning som ger landstingen tillgång till
krypterade individdata från Apotekens Service AB. Ett vaccinationsregister (ett hälsodataregister hos
Smittskyddsinstitutet) har nyligen inrättats som kan användas för uppföljning av vaccinationer inom
det nationella vaccinationsprogrammet. Inom Cancerstrategin, som har som övergipande syfte att
förbättra behandling av cancersjukdomar, har ett särskilt läkemedelsprojekt kommit med förslag på
nya former för introduktion och uppföljning av nya cancerläkemedel med utnyttjande av Regionala
cancercentra. Arbetet med Öppna jämförelser och Socialstyrelsens uppföljning av indikatorer i
Nationella riktlinjer, förbättrar möjligheterna till uppföljning av läkemedel. Flera lokala och
regionala initiativ har tagits för ett ordnat införande medan strukturerad uppföljning implementerats i
mindre utsträckning. Den satsning som nu görs på nationella kvalitetsregister kan förbättra
möjligheterna till ordnat införande och strukturerad uppföljning. Exempelvis skulle randomiserad
introduktion av en ny terapi inom kvalitetsregister vara ett sätt att utnyttja dessa. En tidigare
inventering har emellertid visat på stora brister vad gäller omfattning och kvalitet i data om
läkemedel i olika kvalitetsregister (5).
Som framgår av kapitel 6 och Bilaga II i denna rapport ”Internationell utblick – exempel från andra
europeiska länder” har flera EU-länder gjort försök med olika former av ”managed introduction”. En
modell i Skottland (Scottish Medicines Consortium) har varit särskilt framgångsrik. Utvecklingen av
innehåll och struktur vad gäller uppföljning har dock där – liksom i andra länder – varit långsammare
än åtgärder relaterade till introduktion.
Mot denna nationella och internationella bakgrund är det angeläget att sammanställa kunskap från
olika modeller som kan omvandlas till rekommendationer för praktiskt genomförande av ordnat
införande och strukturerad uppföljning. Nationella läkemedelsstrategin adresserar frågorna kring
introduktion och uppföljning i ett flertal ansatser, mest tydligt i delprojekten 6.1 och 6.2.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
9 (75)
Dessa båda delprojekt har dock relevans även för flera andra av den nationella läkemedelsstrategins
mål – medicinska resultat och patientsäkerhet i världsklass; jämlik vård; kostnadseffektiv
användning; och attraktivitet för produkter och tjänster – vilka alla kan nå bättre måluppfyllelse med
hjälp av väl fungerande system för ordnat införande och strukturerad uppföljning.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
10 (75)
4. Uppdraget och dess genomförande
4.1.
Uppdraget
Uppdraget för nationella läkemedelsstrategins delprojekt 6.2 framgår i sin ursprungliga formulering i
Figur 2. Läkemedelsverkets ansvar för projektet har senare förtydligats i och med att det inkluderats i
verkets regleringsbrev för år 2012 och senare i form av ett tillägg till 2013 års regleringsbrev (april
2013).
Figur 2. NLS-projekt 6.1 och 6.2 har flera berörningspunkter. Uppdragen beskrivs i rutorna nedan och deras respektive
fokusområde illustreras av cirklarna.
6.2. Utveckla nationell modell för framtagande av införandeprotokoll samt inför samordnad utvärdering av
läkemedel i den kliniska verkligheten. (Huvudansvarig: Läkemedelsverket)
”Genomförande av pilotprojekt där införandeprotokoll för utvalda läkemedel konstrueras som gör det möjligt att
systematiskt undersöka vilka effekter och biverkningar det nya läkemedlet åstadkommer i klinisk vardag samt i
vilken grad godkända indikationer, beslut från Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket om begränsad subvention
och läkemedelskommittéernas rekommendationer följs. Med erfarenhet från pilotprojekten utvecklas mer generella
slutsatser och rekommendationer för utformning av införandeprotokoll och samordnad uppföljning av
nyintroducerade läkemedel.”
Beslutade ändringar i Läkemedelsverkets regleringsbrev 2013-04-04:
…”Läkemedelsverket ska även identifiera och utvärdera projekt där olika modeller för uppföljning tillämpas inom
följande områden: läkemedel med förmånsbegränsning, särläkemedel, minst ett läkemedel som kan följas via
kvalitetsregister.”
…”Slutrapportera den 15 november 2013”…
6.1. Upprätta en process mellan myndigheter, landsting och industri rörande ordnat införande av nya
läkemedel. (Huvudansvarig: SKL)
”Upprättande av en process mellan myndigheter, landsting och industri rörande ordnat införande inklusive horizon
scanning och prognostisering, informationen kring beslut om godkännande, subvention och nationella riktlinjer,
kommunikation och dialog med medicinska experter och berörda förskrivare. Detta med utgångspunkt i tidigare
erfarenheter av ordnat införande i landstingen.”
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
11 (75)
4.2.
Projektets organisation, arbetssätt och deltagare
En projektgrupp tillskapades på Läkemedelsverket under hösten 2011. Projektet organiserades för att
få en god förankring bland avnämarna av resultaten av ordnat införande och strukturerad uppföljning,
men också utifrån vilka pilotprojekt som identifierades som praktiskt möjliga att följa (se Figur 3).
Figur 3. Skiss över hur arbetet med delprojekt 6.2 bedrivits.
Styrgruppen, som speglar sammansättningen av nationella läkemedelsstrategins högnivågrupp, har
varit ansvarig för inriktning av arbetet, prioriteringar och övergripande beslut. Läkemedelsverkets
projektgrupp har utfört det löpande arbetet, framför allt vad gäller interaktionen med de utvalda
pilotprojekten, ansvarat för rapporter till Centrum för bättre läkemedelsanvändnings (CBL) kansli
med flera, och utarbetandet av slutrapporten. Sedan uppdraget även inkluderats i Läkemedelverkets
regleringsbrev har myndighetens ansvar tydliggjorts. Målsättningen har dock varit att ha konsensus i
styrgruppen kring alla viktiga beslut och slutsatser. En metodgrupp med särskild kompetens inom
läkemedelsepidemiologi, läkemedelsuppföljning, läkemedelsstatistik med mera har fungerat som
stöd i metodologiska frågor. För en förteckning över representanter i styr-, metod- och projektgrupp,
se kapitel 13.
För att besvara frågeställningar, specifika för de olika terapiområden som studerats, har kliniska
experter inom Läkemedelsverket konsulterats. Enskilda medlemmar i styrgruppen och metodgruppen
har bidragit särskilt i vissa delar av slutrapporten. Den kunskap som förmedlats av representanter för
de olika pilotprojekten vid intervjuer, i skriftliga underlag med mera har varit avgörande för ett
framgångsrikt genomförande av projektet.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
12 (75)
4.3.
Tolkning av uppdraget
Utformningen av uppdraget gällande delprojekt 6.2 har sin grund i de diskussioner som fördes i
projektgruppen som utarbetade nationella läkemedelsstrategin, och speglar de olika önskemål som de
medverkande aktörerna ville ha tillgodosedda. Den så kallade P16-gruppen hade tidigare gjort en
tämligen heltäckande behovsinventering (2) så det var framför allt konkreta åtgärdsförslag som
efterlystes. ”Det goda exemplet” föreslogs som ett sätt att beskriva olika användbara modeller, och
det resulterade i förslaget att arbeta med pilotprojekt. Eftersom arbetsinnehållet blev omfattande
gjordes en fördelning på två projekt, 6.1 och 6.2 (se Figur 2), det senare med fokus på att inhämta
erfarenheter från pågående projekt om läkemedelsuppföljning i vården.
Delprojektets styrgrupp har tolkat uppdraget för delprojekt 6.2 som att ansvaret för själva
genomförandet av pilotprojekten skulle ligga i sjukvården och att delprojektet utvärderar dessa som
underlag för ”generella slutsatser och rekommendationer för utformning av införandeprotokoll och
samordnad uppföljning av nyintroducerade läkemedel”.
4.4.
Avgränsningar
Begreppet ”införandeprotokoll” kan tolkas på olika sätt. Med protokoll avses oftast en mycket
detaljerad beskrivning, exempelvis av en klinisk läkemedelsprövning som ska genomföras.
Delprojekt 6.2 har sett ”införandeprotokoll” som ett vidare begrepp som omfattar tidig värdering,
inklusive hälsoekonomi, pris- och förmånsfrågor samt rekommendationer. I diskussion med
delprojekt 6.1 har överenskommits att delprojektet 6.2 fokuserar på strukturerad uppföljning medan
6.1 tar huvudansvar för de delar som gäller ordnat införande inklusive horizon scanning.
Introduktion och uppföljning av nya cancerläkemedel bedömdes som viktigt, men i samråd med
delprojekt 6.1 beslöts att inte välja ett pilotprojekt inom cancerområdet eftersom det redan belysts
inom cancerstrategins läkemedelsprojekt.
Introduktion och uppföljning av medicintekniska produkter har inte heller berörts i denna rapport.
Regelverket för medicintekniska produkter skiljer sig avsevärt från det för läkemedel, men när det
gäller uppföljning bör utformningen i stor utsträckning kunna vara densamma.
Juridiska aspekter på uppföljning har inte utretts inom ramen för detta delprojekt.
4.5.
Samråd
Tidigt (hösten 2011) inhämtades synpunkter framför allt på tänkbara pilotprojekt från aktörer som
bedömdes ha en god överblick över vilka terapi-/läkemedelsområden som borde vara av allmänt
intresse att studera. Bland aktörerna kan nämnas Nya läkemedelsterapier (NLT)-gruppen,
Läkemedelskommittéernas ordförandekollegium (LOK), Sveriges kommuner och landsting (SKL)
och dess kontaktmannagrupp samt företrädare för Nationella cancerstrategins läkemedelsprojekt.
Samråd har skett med Socialdepartementet med avseende på tolkningen av uppdraget under
projektets genomförande. Samverkan mellan delprojekten 6.1 och 6.2 har skett löpande för att
undvika dubbelarbete.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
13 (75)
För att få återkoppling på de val och prioriteringar som gjorts har projektet bland annat diskuterats
med Läkemedelsverkets läkemedelsnämnd, Nationell Samverkansgrupp för Kunskapsstyrning
(NSK), Svensk Läkemedelsepidemiologisk Förening (SLEF) liksom vid Läkarsällskapets
Riksstämma 2012. Läkemedelsverkets projektgrupp har deltagit i seminarium och andra aktiviteter
med Stockholms läns landsting vid deras arbete med att ta fram en Metodbok för
läkemedelsuppföljning i landstinget.
4.6.
Val av pilotprojekt
Valet av pilotprojekt förankrades så brett som möjligt genom samråd som beskrivits ovan.
Diskussionen kring pilotprojekt utgick från ett antal urvalskriterier:
•
Terapiområde med nyligen registrerade läkemedel eller med nya indikationer på väg att
introduceras
•
Viktig frågeställning angående effekt/säkerhet som kräver nationell/flerlandstingsansats för
att besvaras
•
Väsentlig ekonomisk/hälsoekonomisk betydelse
•
Misstänkt ojämlik förskrivning (över-, under-, geografiskt, kön)
•
Risk för ”off-label”förskrivning
•
Arbetsmodell som stimulerar samarbete och metodutveckling
•
Potentiellt attraktivt för läkemedelsutveckling och innovation
•
Kan potentiellt förbättra vårdens arbetssätt/organisation inom visst sjukdomsområde
Kriterierna är ursprungligen avsedda för att identifiera läkemedel lämpliga för ordnat införande, men
bedömdes också kunna styra valet av pilotprojekt. Förutom att uppfylla några av urvalskriterierna
skulle pilotprojekten vara tillräckligt långt framme i sitt genomförande för att kunna utvärderas. Det
senare innebar att vissa terapiområden som ansågs angelägna, exempelvis diabetes, ändå inte kunde
prioriteras av styrgruppen.
Särläkemedel valdes som ett prioriterat område med avseende på tilläggsuppdraget i
Läkemedelsverkets regleringsbrev (april 2013).
4.7.
Särskilda uppdrag
Projektet har initierat tre uppdrag utförda av externa sakkunniga för att särskilt genomlysa i)
internationella erfarenheter, ii) uppföljning av följsamhet till förmånsbegränsningar och
behandlingsrekommendationer, samt iii) en samhällsekonomiskt inriktad utvärdering av utvalda
pilotprojekt (se Bilaga II–IV). Det senare uppdraget har kompletterats med en särskild redovisning
angående säkerhetsuppföljning med hjälp av kvalitetsregister (se bilaga 3 i Bilaga IV).
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
14 (75)
5. Pilotprojekt och andra modeller för ordnat införande och
strukturerad uppföljning
5.1.
Inledning
5.1.1.
Utvalda pilotprojekt och modeller
Med utgångspunkt från tidigare redovisade urvalskriterier prioriterade styrgruppen att följande
projekt/modeller för ordnat införande och strukturerad uppföljning studerades:
•
Nya antikoagulantia inom
o de landsting som är anslutna till kvalitetsregistret Auricula
o Stockholms läns landsting
o Västra Götalandsregionen
•
Nya antivirala läkemedel vid hepatit C inom 4-länsgruppen
•
Särläkemedlet Soliris vid paroxysmal nocturn hemoglobinuri (PNH)
•
Det förmånsbegränsade särläkemedlet Votubia vid tuberös skleros (TSC)
•
Kvalitetsregister – läkemedelsuppföljning inom Svensk Reumatologisk Förenings
kvalitetsregister (SRQ/ARTIS)
•
Introduktionsprocess för nya vacciner i det nationella vaccinationsprogrammet
Målsättningen var att pilotprojekten skulle spegla olika perspektiv av ordnat införande och
strukturerad uppföljning, till exempel olika sjukdomar med varierande prevalens och tillgång till
möjlig behandling med läkemedel. Andra viktiga aspekter var projektens olika metodik,
”mognadsgrad”, arbetssätt och potential att belysa eventuella framgångs- och problemfaktorer.
Några av pilotprojekten är mer omfattande till sin karaktär. Till den gruppen hör projekten om ordnat
införande av nya orala antikoagulantia och av nya antivirala läkemedel vid hepatit C. Dessutom
studerades två mindre projekt som berör införande av särläkemedel vid sällsynta och allvarliga
sjukdomar (PNH och TSC). De sistnämnda projekten har sin utgångspunkt i uppföljningskrav från
EMA och TLV, vid godkännande av marknadsföringstillstånd respektive av läkemedelssubvention.
Erfarenheter från ett väletablerat kvalitetsregisters arbete med införande av nya läkemedel studerades
som ett eget projekt. Ett avsnitt om introduktion av vacciner i det nationella vaccinationsprogrammet
har inkluderats då det är en viktig läkemedelsgrupp men som också har en i detalj utarbetad nationell
process för introduktion, som saknar motsvarighet inom andra terapiområden.
En sammanställning av de inkluderade pilotprojekten presenteras i Tabell I.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
15 (75)
Tabell I. Sammanfattande beskrivning av studerade pilotprojekt med statistik över försäljning och antalet behandlade med
för projekten aktuella läkemedel.
Införande
av
Huvudman
Läkemedel
Start
(antal
invånare)
Försäljning
DDDa per 1000
invånare
Antal individer som
hämtat ut receptb
2013
kvartal 2
2012
2013
Kvartal
Kvartal
4
2
Uppföljning
juni 2013
(nivå)
Pradaxa
2011 -dec
92
1 038
1 563
Xarelto
2012 -okt
89
223
983
-
Pradaxa
2012 -feb
55
763
807
Basal
Xarelto
2012 -dec
33
27
248
-
Pradaxa
2011 -dec
1 670
2 429
Xarelto
2012 -okt
277
1 537
-
4-läns
samarbete
Incivo
2011
0,5 (Median)g
-d
-d
-
(5,4 miljoner)
Victrelis
2011
0,2 (Median)g
-d
-
d
-
Soliris
2011
0,2
-d
-d
-
DDD saknas
5
11
-
SLL
Basal
NOAK
(2,1 miljoner)
VGR
NOAK
(1,6 miljoner)
Auricula
NOAK
(3,9 miljonere)
Nya
antivirala
läkemedel
hepatit C
Eculizumab
vid PNH
Everolimus
vid TSC
PNH-gruppen
(9,6 miljoner)
Novartis
(9,6 miljoner)
Votubia
-
49 (Median)f
Min/Max (15–204)
41 (Median)f
Min/Max (5–416)
Basal (x 5 c)
Avancerad (RS)
NOAK = Nya orala antikoagulantia, PNH = Paroxysmal nocturn hemoglobinuri, TSC = Tuberös skleros, RS = Region Skåne
a Totalförsäljning oavsett dos i enheten definierad dygnsdos (DDD) per tusen invånare (Källa: Consice, Apotekens Service
AB)
b Uthämtade recept av Pradaxa (110 och 150 mg) och Xarelto (15 och 20 mg) (Källa: Läkemedelsregistret)
c Förskrivningsdata framtagna i fem län, enligt uppgifter som delgetts Läkemedelsverket
d Klinikläkemedel, uppgift saknas om antal behandlade
e Antal invånare i aktuella län oberoende av grad av användning av Auricula
f Se figur 5 och 6
g Se figur 9
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
16 (75)
I detta kapitel ges en sammanfattande beskrivning av de studerade pilotprojekten. Beskrivningarna
omfattar tiden från respektive projekts inledning och avslutas vanligen med projektets status i juni
2013 samt framtida planer. Merparten av pilotprojekten och modellerna som studerats beskrivs mer
utförligt i Bilaga I, där även referenser anges.
5.1.2.
Tre pilotprojekt inom området nya antikoagulantia
Behandling med antikoagulantia (AK) har under många år bedrivits med regelbundna, relativt täta
kontroller på särskilda mottagningar. Såväl för patienter som behandlare har det erbjudit en ovanligt
tydlig strukturerad form av vård och uppföljning. De nya läkemedel som nu introduceras innebär en
stor potentiell påverkan på vårdens organisation, förutom de nya medicinska frågeställningar som
behöver hanteras. Sammantaget innebär det starka skäl till ordnat införande och strukturerad
uppföljning för att ta hand om såväl medicinska som ekonomiska och strukturella konsekvenser av
deras användning.
De indikationer som är godkända för de aktuella AK-läkemedlen och som är föremål för ett ordnat
införande, är profylax mot stroke vid förmaksflimmer (FF) samt behandling och förebyggande
behandling av djup ventrombos (DVT) och lungemboli. Annan tidigare användning såsom
korttidsprofylax mot venös trombos i anslutning till ortopedisk kirurgi, innefattas inte i det ordnade
införandet.
Innan de nya AK-läkemedlen var tillgängliga behandlades de aktuella sjukdomarna med warfarin
och/eller med lågmolekylärt heparin. Prevalensen AK-behandlade beskrivs i en svensk studie. Där
påvisas att 42 % av alla patienter hämtat ut ett recept på warfarin i anslutning till den första
vårdkontakten på grund av förmaksflimmer. I åldersgruppen 70-75 år var andelen som högst
(~59 %). Det anses allmänt inom professionen att fler patienter med förmaksflimmer bör behandlas
med AK-läkemedel.
De nya läkemedel som är aktuella för ordnat införande är dabigatran (Pradaxa) och rivaroxaban
(Xarelto). De blev i praktiken tillgängliga från december 2011 respektive oktober 2012. Dabigatran
är endast aktuellt på indikationen förmaksflimmer i motsats till rivaroxaban som även är godkänt vid
DVT och lungemboli. De båda preparaten har en relativt likvärdig effekt och biverkningsprofil,
liknande warfarin. I Figur 4 visas tidslinjen för olika moment i godkännandeprocessen för de aktuella
läkemedlen. Vid sidan av dessa substanser finns även ett annat nytt antikoagulantia – apixaban
(Eliquis) – tillgängligt i Sverige, men det har inte varit aktuellt för ordnat införande under den
studerade perioden, eftersom TLV först i juni 2013 beslutade att Eliquis ska ingå i
läkemedelsförmånen.
Gemensamt för dabigatran och rivaroxaban är att de till stor del utsöndras via njurarna om än i olika
grad, och att njurfunktionen ska kontrolleras regelbundet vid behandling. Preparatens egenskaper
medför att utebliven dos kan få större konsekvenser och följsamhet till behandlingen bedöms som
viktig. Det finns ingen känd antidot till något av de nya läkemedlen men tillförsel av
koagulationsfaktorer kan ha viss neutraliserande effekt. Kostnaden för de nya läkemedlen har
beräknats till cirka 20 kronor per dag för dabigatran respektive rivaroxaban, vilket ska jämföras med
cirka 2 kronor per dag för warfarin. De nya läkemedlen förväntas leda till färre återbesök än vid
behandling med warfarin, en förenkling för patienten men med en möjlig risk för försämrad
följsamhet.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
17 (75)
Gemensamt är att alla AK-läkemedel ökar risken för allvarliga blödningar, men vissa skillnader i typ
och frekvens av blödning har noterats vid behandling med de nya läkemedlen i jämförelse med
warfarin. Ett antal bedömare, däribland Läkemedelsverket, anser att det utifrån svenska förhållanden,
inte går att dra några säkra slutsatser om skillnader i effekt och säkerhet mellan de nya läkemedlen
eftersom relevanta jämförande studier saknas.
I samband med de nya AK-läkemedlens kliniska introduktion i Sverige aktualiserades ett flertal
frågeställningar, till exempel hantering i akuta sammanhang eller vid operation. Dessa har beretts av
Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas (SSTH) som har utarbetat kliniska råd med en bred
förankring inom professionen.
Figur 4. Tidslinje för godkännandeprocesser för aktuella nya AK-läkemedel i förhållande till ordnat införande.
Förkortningar: FF= Förmaksflimmer, DVT= Djup ventrombos, TLV= Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket
5.2.
Ordnat införande av nya orala antikoagulantia i Auriculas regi
5.2.1.
Auricula
Auricula är ett kvalitetsregister och doseringsstöd som sedan 2006 används vid
läkemedelsbehandling med perorala antikoagulantia (AK). Auricula bildades med utgångspunkten att
underlätta behandling med warfarin och att möjliggöra en nationell uppföljning. Idag används
Auricula inom totalt 14 landsting och mer än 100 000 AK-behandlade patienter har inkluderats.
5.2.2.
Ordnat införande av nya AK-läkemedel i Auricula
Projektet Ordnat införande och strukturerad uppföljning i Auriculas regi utgår från Auriculas
normala verksamhet i tio av de landsting som ingår i Auricula. Någon specifik projektorganisation
för ordnat införande har inte tillsatts. De huvudmän som är aktuella är Region Skåne, Region
Halland, Landstingen i Västmanland, Örebro, Uppsala, Gävleborg, Dalarna, Jämtlands län,
Västernorrland och Västerbottens län. Befolkningsunderlaget utgör cirka 3,9 miljoner individer.
Region Skåne är störst och är drivande i projektet och inom Auricula.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
18 (75)
Det har inom Auricula inte utarbetats några gemensamma riktlinjer för införande eller uppföljning av
de nya AK-läkemedlen, utan deras introduktion och användning varierar utifrån lokala riktlinjer och
tidigare inarbetade lokala rutiner. Riktlinjer för de nya läkemedlen har framtagits i de aktuella
landstingen som i vissa fall är gemensamma. De berör vanligen behandling med dabigatran vid
förmaksflimmer och påtalar när och hur användning ska ske.
I de flesta riktlinjer anges att warfarin är förstahandsmedlet och i övriga anges att ”såväl warfarin
som dabigatran” kan användas. Alla riktlinjer anger omständigheter när det är lämpligt att välja
dabigatran, mestadels kopplat till problem med warfarin. Exempel är alltför varierande värden på
International Normalized Ratio (INR) eller interaktionsrisk med andra läkemedel.
Tre landsting har även utarbetat liktydiga riktlinjer för rivaroxaban vid förmaksflimmer, utan någon
prioritering av något av de nya läkemedlen. Gemensamt för alla riktlinjer är att behandlade patienter
ska följas på ett strukturerat sätt i Auricula. Uppföljning av njurfunktionen ska ske enligt riktlinjer,
med undantag för ett län som anger att njurfunktionen ska följas upp enligt klinikrutiner.
Doseringsstödet har också anpassats till de nya behandlingarna, med introduktion av två nya
moduler.
5.2.3.
Uppföljning
Uppföljningen av behandlingen med de nya AK-läkemedlen utgår från data som genererats i
Auriculas databas, och sker enligt tidigare framtagna lokala och centrala rutiner i Auricula.
Uppföljningen av effekt och säkerhet baseras på doseringsverktygets rapportfunktion, som fungerar
fullt ut för warfarin men har försenats för behandlingen med dabigatran och rivaroxaban.
När rapportfunktionen är i drift (under hösten 2013) kan övergripande uppföljning av de nya AKläkemedlens införande göras på enhets-, regional och nationell nivå, inom hela Auricula under
styrgruppens ledning. Inom Auricula har inga övergripande frågeställningar formulerats men
traditionella mått som trombos, allvarlig blödning och död beskrivs vara aktuella.
5.2.4.
Utfall i juni 2013
Det ordnade införandet har skett inom befintliga resurser inom de aktuella länen. Inför införandet av
de nya läkemedlen har ett antal utbildnings- och informationsaktiviteter av varierande omfattning
genomförts. Införandet inom Auricula har skett med skiftande grad av organisation, allt från Region
Skånes mycket strukturerade och forskningsinriktade arbetssätt till den uppföljning som sker i det
vardagliga arbetet i andra landsting. Mest resurskrävande i arbetet med ordnat införandet har varit
implementeringen i sjukvården och utvecklingen av doseringsstödet, enligt företrädare för Auricula.
På grund av tekniska begränsningar har det inte gått att göra en övergripande sammanställning av
uppgifter om effekt och säkerhet vid behandling med de nya AK-läkemedlen. Någon
sammanställning av antal behandlade är inte tillgänglig (juni 2013). Basal uppföljning av
förskrivningsdata från fem län har presenterats för Läkemedelsverket. En begränsad, avancerad
analys har gjorts i Region Skåne (161 patienter).
Uppgift om antal personer inom Auricula som har hämtat ut de nya läkemedlen på apotek i doser
anpassade för aktuella indikationer, har erhållits från Socialstyrelsens Läkemedelsregister. Under det
andra kvartalet 2013 hämtade 2 429 personer ut recept på dabigatran (110 och 150 mg) och 1 537
personer recept på rivaroxaban (15 och 20 mg). Motsvarande siffror för fjärde kvartalet 2012 var
1 670 respektive 277 personer. Försäljningsstatistik i definierade dygnsdoser (DDD) per 1 000
invånare för dabigatran och rivaroxaban inom aktuella landsting presenteras i Figur 5 och 6.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
19 (75)
Figur 5. Tidslinjer för ordnat införande och försäljning av dabigatran inom de län/landsting som är anslutna till Auricula. Total
försäljning (alla doser) i DDD per 1000 invånare och kvartal. (Källa: Concise, Apotekens Service AB)
Förkortningar: DDD = Definierad dygnsdos, FF = Förmaksflimmer, DVT = Djup ventrombos, TLV = Tandvårds- och
Läkemedelsförmånsverket
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
20 (75)
Figur 6. Tidslinjer för ordnat införande och försäljning av rivaroxaban inom de län/landsting som är anslutna till Auricula.
Total försäljning (alla doser) i DDD per 1000 invånare och kvartal. (Källa: Concise, Apotekens Service AB)
Förkortningar: DDD = Definierad dygnsdos, FF = Förmaksflimmer, DVT = Djup ventrombos, TLV = Tandvårds- och
Läkemedelsförmånsverket
5.2.5.
Framtid
Det ordnade införandet av de nya AK-läkemedlen kommer att fortgå inom Auriculas normala
verksamhet och utvidgas från juni 2013 till att även inkludera läkemedel som innehåller apixaban.
5.2.6.
Läkemedelsverkets sammanfattande bedömning
Styrkor med projektet
•
Auricula har en väl etablerad och fungerande infrastruktur och organisation med
förutsättningar att vara en bra bas för införande- och uppföljningsprojekt. De publika
årsrapporter som studerats bekräftar den bilden.
•
Det aktiva arbete med uppföljning av förskrivning och säkerhet som bedrivs inom Region
Skåne ter sig som ett föredöme som kan stimulera andra till ett liknande arbetssätt.
•
Auricula har en potential att i realtid fånga data från ett stort antal behandlade patienter för
bedömning av effekt och säkerhet vid behandling med de nya läkemedlen.
Svagheter med projektet
•
Om målet är att uppföljning ska kunna göras omgående efter introduktion av nya läkemedel
måste planering av tekniska lösningar vara i tidsmässig fas och adekvat resurssatta. Trots ett
inarbetat elektroniskt doseringsverktyg uppkommer en försening av rapportfunktionen för de
nya läkemedlen, vilket anges ha ekonomiska orsaker.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
21 (75)
Utvecklingsmöjligheter
•
5.3.
Auriculas potential med avseende på mängd inkluderade patienter och möjlig uppföljning
synes inte utnyttjas fullt ut. Avancerad uppföljning av effekt och säkerhet kräver en
forskningsansats samt samordning, lämpligtvis under styrgruppens ledning.
Ordnat införande av nya orala antikoagulantia i Stockholms läns landsting
Ordnat införande-processer inom Stockholms läns landsting (SLL) har en mer än tio år lång historia,
vilket skapat en bred kompetens på området. Projektet om ordnat införande av nya antikoagulantia
(AK) är ett delprojekt i ett större överordnat projekt (Innovis) och bygger på SLL:s modell för ordnat
införande. I modellen ingår framtidsspaning efter nya läkemedel (horizon scanning), beräkning av
budgetpåverkan, utarbetande av riktlinjer och kommunikationsplan samt en organisation för
uppföljning och återkoppling.
Inom SLL sker huvuddelen av all AK-behandling inom primärvården men sjukhusbunden vård
förekommer. Vården dokumenteras huvudsakligen i journalsystemet TakeCare. Primärvården har
delvis andra journalsystem (~40 %) och externa ordinationsverktyg för AK-läkemedel används på
vissa sjukhus. I TakeCare ska en speciell AK-journal användas när förskrivning är aktuell.
Projektet om ordnat införande av nya AK-läkemedel inleddes under 2011 på initiativ av bland annat
SLL:s läkemedelskommitté. Inom SLL anger riktlinjer att warfarin är förstahandsmedel vid de
aktuella indikationerna och att de nya preparaten (dabigatran och rivaroxaban) kan användas under
vissa förutsättningar. Exempel är alltför varierande värden på INR eller när interaktionsrisk med
andra läkemedel föreligger. Vid användning av de nya läkemedlen ska behandlande läkare
genomföra riskskattning och fortlöpande följa njurfunktionen.
5.3.1.
Uppföljning
Journalsystemet TakeCare och SLL:s interna administrativa databaser utgör grunden för uppföljning
av de nya AK-läkemedlen och bygger på att data kan extraheras automatiskt. Efter sammanlänkning
av dessa och andra, externa register kan analys av bland annat förskrivningsmönster, effekt och
säkerhet göras. Metoden som är avancerad och erbjuder bland annat anonymiserade datauttag, är
delvis under utveckling. Metoden har varit underlag för flera vetenskapliga publikationer.
I riktlinjer har inga specificerade frågeställningar för uppföljning formulerats, men traditionella mått
som trombos och allvarlig blödning är aktuella. Ansvarig för uppföljning är antikoagulantiagruppen,
en expertorganisation inom SLL. Uppföljningen sker månadsvis.
5.3.2.
Utfall i juni 2013
Projektet har pågått under drygt två år med en stabil organisation som har haft adekvata resurser samt
en god förankring i professionen. Ett aktivt, utåtriktat informations- och utbildningsarbete om de nya
terapierna och SLL:s riktlinjer har genomförts, riktat till läkare, vårdpersonal och patienter. Ett
etablerat webbaserat förskrivarstöd (www.janusinfo.se) har utnyttjats för fortlöpande information.
Det har hittills inte gjorts någon övergripande analys av effekt och säkerhet vid behandling med de
nya läkemedlen inom SLL. En retrospektiv tvärsnittsstudie med förskrivningsmönster av dabigatran
och warfarin till patienter med förmaksflimmer är publicerad, baserad på data från augusti 2011 till
och med september 2012. Under perioden utfärdades recept på dabigatran till 1 010 individer varav
40,5 % var kvinnor. Cirka 100 nya patienter per månad startade behandling med dabigatran.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
22 (75)
Förskrivningen har utvecklats enligt plan och uppfattas ha varit avvaktande till äldre patienter med
riskfaktorer. Förskrivningen av warfarin bedöms inte ha påverkats. Någon analys av förskrivning av
rivaroxaban har inte gjorts men beskrivs pågå. Projektet har medfört en ökad medvetenhet inom
professionen om vikten av behandling med AK-läkemedel vid förmaksflimmer.
Försäljningsstatistik inom SLL för dabigatran och rivaroxaban i relation till dessa läkemedels
introduktion i Sverige, presenteras i Figur 7. Uppgift om antal personer inom SLL som hämtat ut de
nya läkemedlen på apotek i doser anpassade för aktuella indikationer, har erhållits från
Socialstyrelsens Läkemedelsregister. Under det andra kvartalet 2013 hämtade 1 563 personer ut
recept på dabigatran (110 och 150 mg) och 983 personer recept på rivaroxaban (15 och 20 mg).
Motsvarande siffror för fjärde kvartalet 2012 var 1 038 respektive 223 personer.
Figur 7. Tidslinjer för ordnat införande och försäljning av dabigatran och rivaroxaban inom Stockholms läns landsting.
Total försäljning (alla doser) i DDD per 1000 invånare och kvartal. (Källa: Concise, Apotekens Service AB)
Förkortningar: DDD = Definierad dygnsdos, FF = Förmaksflimmer, DVT = Djup ventrombos, TLV = Tandvårds- och
Läkemedelsförmånsverket, RL = Riklinjer
5.3.3.
Framtid
Projektet avslutas i december 2013 och övergår troligen därefter i förvaltning.
5.3.4.
Läkemedelsverkets sammanfattande bedömning
Styrkor med projektet
•
Projektet är väl förankrat med en stark organisation med adekvata resurser och mandat.
•
En bred kompetens och mångårig erfarenhet av ordnat införande och strukturerad uppföljning
finns att tillgå i projektet.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
23 (75)
•
Uppföljningen kräver ingen extra dokumentation av vårdgivare utan bygger på den
vårddokumentation som sker oberoende av projektet.
•
Projektet har medfört en utveckling av befintliga strukturer för ordnat införande och
strukturerad uppföljning inom SLL.
•
Metoden för uppföljning bygger på direktextraktion från journalsystem och har
förutsättningar att appliceras på andra sjukdomsområden.
Svagheter med projektet
•
Uppföljningen baseras på hög användning av journalsystemet TakeCare och är delvis
beroende av täckningsgraden för journalmallen vid AK-behandling.
•
Den avancerade metoden för uppföljning erbjuder stora möjligheter men bedöms kräva stora
resurser för utveckling och sammanställning, som hittills skett i forskningssammanhang.
Utvecklingsmöjligheter
•
Införandet av de nya läkemedlen har varit begränsat i SLL. För att få tillgång till tillräckligt
underlag för bedömning av effekt och säkerhet krävs någon form av ökat samarbete. Ett
alternativ skull kunna vara att utveckla redan inarbetade kanaler inom 4-länsgruppen, vilket
har potentialen att radikalt öka mängden av bedömbar information.
5.4.
Ordnat införande av nya orala antikoagulantia i Västra Götalandsregionen
5.4.1.
Ordnat införande i Västra Götalandsregionen
Inom Västra Götalandsregionen (VGR) tillämpas en organisation för ordnat införande av nya
läkemedel och metoder som kan tilldelas en regiongemensam finansiering. Läkemedel som är
aktuella kan nomineras för ordnat införande, bland annat av läkemedelskommitté eller vårdprogramoch terapigrupper. Efter accepterad nominering vidtar en omfattande berednings- och beslutsprocess
i regi av program- och prioriteringsrådet (PPR). Det slutgiltiga beslutet om ordnat införande fattas av
Hälso- och sjukvårdutskottet.
5.4.2.
Ordnat införande av nya orala antikoagulantia i VGR
I VGR nominerades dabigatran för ordnat införande i december 2010 på indikationen prevention av
stroke vid förmaksflimmer. Beslutsprocessen hade inletts i juni 2010 och påverkades av samtidiga
nationella granskningar av dabigatran. I februari 2012 fastställdes att dabigatran ska införas i VGR
på ett ordnat och strukturerat sätt, med en introduktionsfinansiering på 14,8 miljoner kronor för 2012.
Införandet regleras i regionala riktlinjer och vårdprogram som utarbetats under beslutsprocessen. I
riktlinjerna anges att warfarin är förstahandsmedlet för prevention av stroke vid förmaksflimmer.
Dabigatran kan användas till de patienter som har eller förväntas få problem vid behandling med
warfarin, till exempel vid överkänslighet, svårkontrollerad behandling eller interaktionsrisk.
Ansvarig för behandlingen är enligt riktlinjerna den ordinerande läkaren, som även ska remittera
patienten till en AK-mottagning för uppföljning och – om man så önskar – kontroll av
njurfunktionen. AK-mottagningarna inom VGR är normalt ansvariga för behandling med warfarin.
För dokumentation av ordinationer och utfall används ett vårddataregister – Journalia – som är
väsentligen fristående från ordinarie vårdjournal. Samma register ska även användas för
dokumentation av behandlingen med dabigatran och utgör också underlag för den strukturerade
uppföljningen.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
24 (75)
I februari 2012 nominerades rivaroxaban för ordnat införande på indikation djup ventrombos (DVT).
Beslut om ordnat införande togs i december 2012 med en regiongemensam finansiering på
1,5 miljoner kronor under 2013. Under beredningsprocessen fastställdes att warfarin är
förstahandsmedlet vid DVT och att användning av rivaroxaban ska ha samma begränsning som
dabigatran, enligt ovan. Prioriteringen av warfarin har inte förankrats i VGR:s regionala vårdprogram
för venös tromboembolism.
5.4.3.
Uppföljning
För uppföljning av dabigatran används data som registrerats i vårddataregistret Journalia. Även
behandling med rivaroxaban kan följas i registret, om än i liten praktisk omfattning. Samkörning med
andra externa och interna register är planerad. Initialt i processen saknades en organisation för
övergripande uppföljning.
Under hösten 2012 gavs ansvaret för uppföljning till expertorganisationen Område Läkemedel, med
ansvar för medicinsk uppföljning delegerat till Klinisk Farmakologi på Sahlgrenska
Universitetssjukhuset.
5.4.4.
Utfall i juni 2013
Det ordnade införandet av dabigatran på indikationen förmaksflimmer har under 2013 övergått i
vanlig klinisk användning, analogt med inarbetade rutiner och riktlinjer. För rivaroxaban fortgår
införandet på indikationen DVT om än i mindre omfattning.
I juni 2013 uppskattas att cirka 500 patienter har behandlats med dabigatran och cirka 70 patienter
med rivaroxaban inom VGR utgående från data i Journalia, i huvudsak på ovanstående indikationer.
Av den regiongemensamma finansieringen för dabigatran som endast avsåg 2012, har 9 % utnyttjats
vilket motsvarar 353 behandlade patienter. Användningen prognostiserades till cirka 1 800 patienter
under 2012. Vissa tecken på bristande följsamhet med att remittera behandlade patienter till AKmottagningarna har noterats för dabigatran.
Det har inte gjorts någon övergripande analys av effekt och säkerhet vid behandling med dabigatran
eller rivaroxaban inom VGR, eftersom användningen och därmed datamängden har blivit så liten.
Försäljningsstatistik för dabigatran och rivaroxaban inom VGR presenteras i Figur 8, i relation till
respektive läkemedels ordnat införande-process. Uppgift om antal personer inom VGR som hämtat
ut de nya läkemedlen på apotek i doser anpassade för aktuella indikationer, har erhållits från
Socialstyrelsens Läkemedelsregister. Under det andra kvartalet 2013 hämtade 807 personer ut recept
på dabigatran (110 och 150 mg) och 248 personer recept på rivaroxaban (15 och 20 mg).
Motsvarande siffror för fjärde kvartalet 2012 var 763 respektive 27 personer.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
25 (75)
Figur 8. Tidslinjer för ordnat införande och försäljning av dabigatran och rivaroxaban i VGR. Total försäljning (alla doser) i
DDD per 1000 invånare och kvartal. (Källa: Concise, Apotekens Service AB)
Förkortningar: DDD = Definierad dygnsdos, OI = Ordnat införande, TG = Terapigrupp, DVT = Djup ventrombos, FF =
Förmaksflimmer, PPR = Program- och Prioriteringsrådet
5.4.5.
Framtid
Under våren 2013 nominerades båda substanserna tillsammans med apixaban för ordnat införande till
patienter med förmaksflimmer som tidigare haft stroke/transitorisk ischemisk attack (TIA). Under
sommaren 2013 beslutade PPR att de nominerade läkemedlen ska genomgå en särskild
beredningsprocess och ett seminarium kommer genomföras med berörda experter i regionens
kunskapsorganisation. Ett samordnat förslag till beslut om ordnat införande är planerat att läggas
fram under hösten 2013.
5.4.6.
Läkemedelsverkets sammanfattande bedömning
Styrkor med projektet
•
Beslutsprocessen i VGR för ordnat införande är väletablerad och kan vid en snabb process
säkerställa att nya läkemedel och metoder införs på ett ordnat sätt.
•
Förutsättningarna inom VGR för ett ordnat införande av nya AK-läkemedel var goda, med
inarbetade rutiner för behandling och uppföljning kring AK-behandling.
•
Införandet av dabigatran i VGR synes väsentligen ha skett i fas med att
försäljning/användning var möjlig. En snabb och kliniskt förankrad process i fas med
regulatoriska och andra godkännanden är viktig för styrning av ordnat införande-processer.
Svagheter med projektet
•
Organisationen för uppföljning uppfattas ha varit eftersatt initialt. De praktiska
konsekvenserna är troligtvis begränsade, eftersom introduktion av dabigatran har gått
långsamt. En tidig planering av en organisation för uppföljning synes viktig.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
26 (75)
•
Noterade tecken på brister i följsamhet vad gäller registrering av behandlade patienter enligt
riktlinjer, kan vara ett uttryck för ett begränsat ”oordnat” införande. Det selektiva bortfallet
som blir följden riskerar att förhindra adekvat analys.
•
Inom VGR har förskrivningen av rivaroxaban hittills varit begränsad. Behandlingen har
etablerats utan att processer för ordnat införande varit implementerade. Detta kan sannolikt
förklaras av en utdragen beslutsprocess för ordnat införande.
Utvecklingsmöjligheter
•
Efter initiala oklarheter om organisationen för uppföljning, har adekvat tillgång till
läkemedelsepidemiologisk kunskap säkrats. Det möjliggör en fördjupad uppföljning som
utifrån sin komplexitet kan kräva en forskningsansats.
•
Införandet av de nya läkemedlen har varit begränsat i VGR. För att få tillgång till tillräckligt
underlag för bedömning av effekt och säkerhet krävs någon form av ökat samarbete. Ett
alternativ skull kunna vara att utveckla redan inarbetade kanaler inom 4-länsgruppen, vilket
har potentialen att radikalt öka mängden av bedömbar information.
•
Informationsspridningen om ordnat införande via det webbaserade Vårdgivarstödet kan
utvecklas, till exempel genom att få högre prioritet i det befintliga journalsystemet.
5.5.
Ordnat införande av nya direktverkande antivirala läkemedel som
behandling av hepatit C – ett 4-länssamarbete
5.5.1.
Varför ordnat införande?
De fyra landstingen/regionerna – Stockholm läns landsting (SLL), Västra Götalandsregionen (VGR),
Region Skåne (RS) och Landstinget i Östergötland (LiÖ) – ville med utgångspunkt från införandet av
nya antivirala läkemedel vid hepatit C i respektive län, arbeta fram ett underlag för en gemensam
generisk process för ordnat införande och uppföljning.
5.5.2.
Aktuell sjukdom – hepatit C
Hepatit C är en virussjukdom som huvudsakligen sprids via blod och orsakar en inflammation av
levern. Den vanligaste smittvägen är delade sprutor vid intravenöst missbruk. Drygt hälften av de
som smittas drabbas av en kronisk infektion som kan utvecklas till levercirros och cancer. Det finns
sex genotyper av hepatit C, varav genotyp 1 är vanligast. Målet vid behandling är att förhindra
uppkomst av levercirros och därpå följande komplikationer.
När inga virusnivåer (HCV-RNA) kan uppmätas i blodet 24 veckor efter avslutad behandling anses
man botad. Uppskattningsvis har 40 000–50 000 personer i Sverige sjukdomen och under 2012 fick
1 977 personer diagnosen, varav 1 084 var skrivna i de fyra deltagande landstingen/regionerna.
5.5.3.
Tidigare behandling
Före 2011 behandlades hepatit C med kombinationer av substanserna ribavirin och interferon.
Behandlingen resulterade i att 50 % av de behandlade patienterna med genotyp 1 botades, men var
förenad med avsevärda biverkningar.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
27 (75)
5.5.4.
Nya läkemedel – aktuella för ordnat införande
Under 2011 godkändes två nya antivirala läkemedel på indikationen hepatit C genotyp 1: Victrelis
(boceprevir) och Incivo (telaprevir). De nya läkemedlen förbättrar prognosen för sjukdomen och
behandlingstiderna kan förkortas hos många patienter, framför allt med telaprevir. Behandlingen sker
i kombination med substanserna ribavirin och interferon, vars kända blodbiverkningar, till exempel
anemi, förstärks.
De nya läkemedlen är dyrare och förväntas medföra en ökad kostnad om 155 000–235 000 kronor
per patient och år, beroende på val av preparat och behandlingstid. Tidigare behandlingar kostade
cirka 160 000 kronor per patient och år. Sedan 2011 ingår Incivo i läkemedelsförmånen, men båda
preparaten är kostnadsfria för patienten eftersom hepatit C bedömts som en allmänfarlig sjukdom
enligt smittskyddslagen. Behandlingsrekommendationer för de nya läkemedlen utarbetades 2011 av
Läkemedelsverket och Referensgruppen för AntiViral terapi (RAV) och är väl accepterade i de fyra
landstingen/regionerna.
Under 2014 förväntas andra läkemedel för behandling av hepatit C att introduceras. Dessa preparat
förväntas vara lindrigare för patienten, med bland annat skonsammare biverkningar. Därför avstår
man redan idag från att behandla vissa patienter med telaprevir eller boceprevir.
5.5.5.
Aktuellt projekt inom de fyra landstingen/regionerna
Projektet har sin utgångspunkt i ett flerårigt samarbete mellan de fyra landstingen/regionerna som
inleddes under 2008. Syftet är att kartlägga vad som kan göras gemensamt utifrån införandet av de
nya antivirala läkemedlen snarare än att driva och genomföra ett eget regelrätt ordnat införandeprojekt.
Initiativet till projektet togs under 2011 av respektive läns läkemedelsenhet och en arbetsgrupp
tillsattes. Under ledning av projektets styrgrupp har arbetsgruppen under 2011 till 2013 byggt upp ett
nätverk med ett antal infektionsläkare. Ett flertal kartläggningar har också genomförts i de fyra
landstingen/regionerna med anledning av de nya läkemedlen, med utgångspunkt från bland annat
budgetpåverkan, riktlinjer, beslut om introduktion, kommunikation, utbildning och uppföljning.
För uppföljning av behandlingsutfall planerades att ett webbaserat beslutstöd – InfCare Hepatit –
skulle användas inom projektet. InfCare Hepatit är utvecklat och ägs av två infektionskliniker och
används med varierande täckningsgrad i de fyra länen, på de 13 infektionskliniker som är aktuella.
InfCare Hepatit har en egen och från projektet oberoende styrgrupp.
Arbetet har sedan projektstarten skett med begränsade resurser och mandat mot aktuella
infektionskliniker. Arbetsgruppen har försökt att förankra projektet hos kliniskt aktiva
infektionsläkare, men bristande resurser har utgjort ett hinder.
5.5.6.
Utfall i juni 2013
Projektet har i juni 2013 inte lyckats få tillgång till några behandlingsuppgifter i InfCare Hepatit
avseende de nya läkemedlen, för bedömning av effekt och säkerhet. Ett registeruttag från
Socialstyrelsens Läkemedelsregister visar att sammanlagt 350 personer i de fyra
landstingen/regionerna, någon gång under 2012 hämtat ut ett recept för telaprevir (n= 325) eller
boceprevir (n= 25). Antalet behandlade är i vissa län färre än förväntat. En förklaring uppges vara att
många patienter avråds från behandling, i väntan på mer effektiva kommande behandlingar.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
28 (75)
Enligt en grov skattning av Läkemedelsverket har de nya läkemedlen medfört en ökad kostnad på
cirka 53–79 miljoner kronor i de fyra landstingen/regionerna under 2012, givet siffror från TLV och
VGR. Försäljningsstatistik för boceprevir och telaprevir i aktuella regioner i relation till respektive
läkemedels introduktion i Sverige, presenteras i Figur 9.
Figur 9. Tidslinjer för ordnat införande och försäljning av telaprevir och boceprevir inom 4-länsgruppen. Total försäljning
(alla doser) i DDD per 1000 invånare och kvartal. (Källor: Concise, Apotekens Service AB. Årliga incidenssiffror för hepatit C
från Smittskyddsinstitutet.)
Errata: Figur 9 rättad och utbytt pga
färgförväxling i diagram 2014-03-21
Förkortningar: DDD = Definierad dygnsdos, RS = Region Skåne, SLL = Stockholms läns landsting, VGR = Västra
Götalandsregionen, LiÖ = Landstinget i Östergötland
5.5.7.
Framtid
På grund av svårigheterna beroende på tids- och resursbrist har styrgruppen under 2013 beslutat om
ändrad inriktning. Arbetsgruppen har fått uppdraget att sammanställa erfarenheter från projektet för
tiden 2011–2012 och kommer inte att arbeta vidare med hela syftet/frågeställningen. Enligt en
preliminär tidsplan kommer en studierapport lämnas till styrgruppen 31 december 2013. SLL har
också i form av ett examensarbete åtagit sig att göra en registeruppföljning där övriga län kommer att
bidra i möjligaste mån.
5.5.8.
Läkemedelsverkets sammanfattande bedömning
Styrkor med projektet
Projektet har gett arbetsgruppen viktiga erfarenheter och kunskaper om problem vid ordnat
införande-processer.
Tack vare en kompetent arbetsgrupp har med mycket begränsade resurser ett kontaktnät
utvecklats och adekvata frågeställningar identifierats.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
29 (75)
•
Projektet hade bra förutsättningarna att lyckas givet en väl avgränsad diagnos, ett begränsat
antal kliniker och patienter samt ett befintligt IT-verktyg.
Svagheter med projektet
•
Projektet har haft begränsade resurser trots en relativt stor ekonomisk belastning av de nya
läkemedlen inom de fyra länen.
•
Projektet har haft begränsat mandat i förhållande till berörda kliniker.
•
Projektets företrädare har inte haft någon kontroll över uppföljningsverktyget.
•
Initiativet har utgått från en administrativ nivå i respektive landsting/region och har utifrån de
bristande resurserna inte fått den kliniska förankring som varit nödvändig för projektet.
Utvecklingsmöjligheter
•
Denna form av samarbete kan användas för insamlande av aggregerade data även inom andra
terapiområden.
5.6.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av eculizumab vid
paroxysmal nokturn hemoglobinuri
5.6.1.
Varför ordnat införande?
När läkemedlet Soliris (eculizumab) under 2007 godkänts för behandling av Paroxysmal Nokturn
(nattlig) Hemoglobinuri (PNH) och det framkom att behandlingen skulle medföra en mycket hög
kostnad per behandlad patient, såg en grupp hematologer behovet av att arbeta fram nationella
riktlinjer för behandling av PNH. De ville skapa förutsättningar att ge behandling med eculizumab
till svenska PNH-patienter och säkerställa att behandlingen ges på rätt indikation med en transparent
motivering. Det fanns också ett regulatoriskt krav på företaget Alexion Pharma Nordics AB att följa
upp Soliris i ett register.
5.6.2.
Aktuell sjukdom – Paroxysmal Nokturn Hemoglobinuri
PNH är en mycket sällsynt och allvarlig genetisk stamcellssjukdom. Prevalensen i Sverige skattas till
cirka 140 personer varav 40 har en allvarligare form. Per år beräknas 8–12 personer insjukna.
Sjukdomen leder till ett försämrat skydd för blodets alla celler med bland annat cellsönderfall av röda
blodkroppar (hemolys) som resultat. Följderna blir blodbrist (anemi), ökad trombos- och
infektionsrisk, risk för njur-, hjärt- och lungpåverkan, försämrad livskvalitet och förkortad livslängd.
5.6.3.
Tidigare behandling
Sedan tidigare används stamcellstransplantation som är potentiellt botande men är förenad med
väsentliga medicinska risker. Anemin behandlas i allvarliga fall med återkommande
blodtransfusioner och för att förhindra tromboser ges ofta warfarin. PNH kan även påverka glatt
muskulatur (sväljningssvårigheter, buksmärtor, erektil dysfunktion), lungor (pulmonell hypertension)
och njurar. Svårare fall av sjukdomen kan ge en avsevärd påverkan på livskvaliteten.
Behandlingen av PNH är beroende av vilka symtom patienten har och hur allvarliga de är. Påverkan
på lungor, hjärta och njurar åtgärdas när behandlingsbehov uppstår.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
30 (75)
5.6.4.
Aktuellt läkemedel – Soliris (eculizumab)
Eculizumab är en monoklonal antikropp som hämmar det sönderfall av röda blodkroppar som PNH
orsakar. Effekten blir att behovet av blodtransfusioner minskar och att risken för tromboser reduceras
markant. Eculizumab kan även ha en positiv effekt på PNH-relaterade komplikationer såsom
pulmonell hypertension och nedsatt njurfunktion. Det har visats att behandling med eculizumab vid
svår PNH leder till en förbättrad livskvalitet, och det finns indikationer på att behandlingen ger en
förlängd överlevnad. Allvarliga biverkningar finns beskrivna men är sällsynta, vanligast är
infusionsrelaterad huvudvärk och en ökad känslighet för meningokockinfektion. Eftersom PNH är en
mycket sällsynt sjukdom är befintliga effekt- och säkerhetsdata baserade på ett begränsat kliniskt
underlag. Inför godkännandet var 195 patienter behandlade inom ramen för kliniska prövningar.
Den godkända indikationen för Soliris är ”… behandling av patienter med Paroxysmal nokturn
hemoglobinuri (PNH). Data som visar den kliniska nyttan av Soliris vid behandling av patienter med
PNH är begränsade till patienter som tidigare har genomgått transfusioner.”
När eculizumab godkändes ställde den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA) krav på att
behandlingens effekt och säkerhet skulle övervakas i ett internationellt register. Företaget Alexion
Pharma Nordics AB inrättade därför 2007 det internationella PNH-registret som är upplagt som en
global, observationell icke-interventionsstudie. Registret leds av en oberoende vetenskaplig
kommitté och är finansierat av Alexion Pharma Nordics AB. Sverige anslöt sig till registret 2010.
Den årliga kostnaden för behandling med eculizumab har beräknats till 3,4 miljoner kronor per
patient.
5.6.5.
Svenska PNH-gruppen
Under 2010 tog svenska hematologer initiativ att bilda en svensk PNH-grupp med målet att
självständigt och fristående från företaget, utarbeta rekommendationer för behandling av PNH. Det
fanns en enighet om behovet av att förbättra omhändertagandet av patienter med PNH och att få en
likartad nationell bedömning och uppföljning. PNH-gruppen som består av sex representanter, en
från varje sjukvårdsregion, var tidigt införstådd med att de kommande riktlinjerna måste förenas med
en noggrann motivering av vilka patienter som är lämpliga att behandla.
Efter nio månaders arbete presenterades de första nationella rekommendationerna för diagnostik,
behandling och uppföljning av PNH (maj 2011). Enligt riktlinjerna ska varje patient bedömas av en
PNH-kunnig hematolog i den egna regionen. Därutöver ska en värdering av indikationen göras av
PNH-gruppen samt registrering av patienten (förutsatt samtycke) i det internationella PNH-registret.
Efter behandlingsstart registreras utvalda variabler var 6:e månad i registret av läkare och patient.
Arbetet bedrivs med begränsade resurser inom befintlig verksamhet och med ideella inslag.
5.6.6.
Ordnat införande av eculizumab
PNH-gruppens riktlinjer har spridits inom läkarkåren och har nu en bred förankring i berörda delar
av professionen. Behandling bör ske i enlighet med rekommendationerna och varje fall bedöms av
PNH-gruppen innan beslut tas att starta behandling med eculizumab. Behandlade patienter ska
registreras i PNH-registret enligt gällande regelverk.
5.6.7.
Uppföljning
Källa för uppföljning är data som registrerats i PNH-registret. Den svenska registerhållaren gör årliga
sammanställningar av effekt och säkerhet vid behandling med eculizumab. Dessutom följs bedömda
patienters förlopp upp av gruppen.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
31 (75)
5.6.8.
Praktiskt utfall juni 2013
I april 2013 är 40 svenska patienter inkluderade i registret. Av dessa är 20 behandlade med
eculizumab med medelåldern 36 år vid inklusion. Ett okänt antal av obehandlade patienter är inte
med i registret. PNH-gruppen har totalt bedömt 17 patienter för eventuell behandling med
eculizumab, varav 13 under 2012. Av de sistnämnda fick två patienter avslag och för åtta patienter
tillstyrktes behandling, varav två under begränsad tid. Resterande tre patienter gällde omprövning av
pågående behandling, vilket tillstyrktes i samtliga fall. I Figur 10 presenteras försäljningsstatistik för
eculizumab i relation till PNH gruppens arbete,
Enligt det internationella registret var i mars 2013 totalt 2 000 patienter behandlade i 24 länder.
PNH-gruppen har på grund av bristande resurser inte gjort någon strukturerad sammanställning av
effekt och säkerhet för behandlade patienter.
Figur 10. Tidslinje för godkännandeprocesser för eculizumab (Soliris) i relation till PNH-gruppen och ordnat införande samt
försäljningsstatistik av eculizumab i Sverige i definierad dygnsdos (DDD) per 1 000 invånare och kvartal. (Källa: Concise,
Apotekens Service AB)
5.6.9.
Framtid
Projektet pågår tillsvidare, inget slutdatum föreligger.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
32 (75)
5.6.10. Läkemedelsverkets sammanfattande bedömning
Styrkor med projektet
•
PNH-gruppen har med sitt arbete visat på en effektiv modell för prioritering av patienter som
ska behandlas med eculizumab och säkerställt att behandling sker med en genomtänkt
motivering. Modellen bidrar till att behandling blir möjlig trots mycket höga kostnader för ett
enskilt landsting.
•
Modellen har tagits fram med mycket begränsade resurser med inslag av ideella insatser. Ett
arbetssätt som kräver korta beslutsvägar och inarbetade arbetsmetoder.
•
Den konsensus som beskrivs under gruppens arbete tolkas som det viktigaste bidraget till det
snabba resultatet.
•
Riktlinjerna har på ett välfungerande sätt förankrats i klinisk vardag.
•
Modellen tolkas som bäst lämpad för begränsad introduktion/mindre uppföljningsprogram
vid komplexa behandlingssituationer och med få inblandade förskrivare.
Svagheter med projektet
•
Gruppens begränsade resurser med inslag av ideella insatser gör modellen sårbar, särskilt om
uthållig uppföljning över tid krävs.
•
Eftersom PNH-registret är företagsstyrt finns begränsningar för den svenska registerhållaren
att göra analyser.
Utvecklingsmöjligheter
•
Resurser behöver säkras för fortsatt uppföljning.
5.7.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av Votubia – ett
förmånsbegränsat särläkemedel
5.7.1.
Varför ordnat införande?
Votubia (everolimus) är ett så kallat särläkemedel med förmånsbegränsning, för vilket uppföljning
med kompletterande data krävs av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV). Utifrån detta
krav planerade företaget att sätta upp en registerstudie som bas för uppföljning och ordnat införande
av everolimus. Sammanfattningen nedan baseras på följande referenser (6-8).
5.7.2.
Aktuell sjukdom
Tuberös skleros (TSC) karaktäriseras av tumörliknande förändringar i hjärnan och andra organ. I
hjärnan kan olika typer av förändringar och ojämna förhårdnader uppkomma. Subependymalt
jättecellsastrocytom (SEGA) är en förhårdnad som uppträder i främre delen av hjärnans vätskefyllda
hålrum, främst hos barn och unga. Tumören i sig är i regel godartad men kan orsaka olika
neurologiska symptom såsom hydrocefalus (vattenskalle), epilepsi och autism.
Vid hydrocefalus ökar trycket i hjärnan och operation kan vara nödvändigt. Hittills har kirurgi varit
den enda behandlingen, även i de fall då tumören är lokaliserad på ett sätt som gör operation svår. I
Sverige finns idag cirka 300 personer med SEGA som är förknippat med TSC. Uppskattningsvis har
10 % av dessa patienter växande symptomatisk SEGA vilket kan ge upphov till hydrocefalus.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
33 (75)
5.7.3.
Aktuellt läkemedel
Votubia (everolimus) godkändes hösten 2011 av den europeiska läkemedelsmyndigheten (EMA).
Indikationen är SEGA associerat med TSC hos vuxna och barn från 3 års ålder där terapeutisk
intervention krävs men där kirurgi är olämpligt. Det rör sig om uppskattningsvis två tredjedelar av
patienter med växande symptomatisk SEGA, cirka 20 personer i Sverige. Kliniska studier visar att
everolimus minskar tumörstorleken med 30 % eller mer hos 75 % av patienterna. Everolimus har
beviljats ett villkorligt godkännande av EMA, trots att resultaten från fas III-studier saknades. Detta
på grund av ett stort medicinskt behov av behandlingar för denna patientgrupp.
Everolimus ingår sedan 2012 i läkemedelsförmånen med en begränsning som kräver uppföljning till
TLV (se Figur 11). Förmånsbegränsningen innebär krav på hälsoekonomisk analys som inkluderar
data från en fas II- och en fas III-studie och även från användning av everolimus i klinisk praxis,
vilket ska redovisas till TLV senast den 1 juni 2015.
Behandling med everolimus (5 mg per dag) kostar knappt 900 kronor per dag. I svåra fall med SEGA
blir operationskostnaderna mycket höga och enligt TLV kan den totala kostnaden för behandling
med everolimus bli lägre än för operation. Två ekonomiska analyser är gjorda av företaget. Den ena
tyder på att everolimus är kostnadsbesparande och den andra skattar kostnaden (per kvalitetsjusterat
levnadsår) till 500 000–850 000 kronor. Kostnaderna kan bli lägre för operation i enskilda fall.
Särläkemedel är en grupp läkemedel där såväl läkemedelsindustri som sjukvård har behov av
uppföljning och intentionen var att starta ett register som en icke-interventionsstudie. Trots detta var
det i detta specifika fall svårt att starta ett register för strukturerad uppföljning, eftersom det inte
fanns någon utsedd huvudprövare kontrakterad.
Figur 11. Tidslinje för ordnat införande av Votubia i relation till godkännandeprocessen.
I samarbete med företaget Health Solutions har verktyget RealQ utvecklats för registerstudien och är
färdigutvecklat med avseende på variabler kring status, läkemedelsuppföljning och variabler
inkluderade i TLV:s uppföljningskrav. RealQ är ett webbaserat verktyg som kan användas för
insamling av patientdata och som kliniskt beslutsstöd. Utvecklingsarbetet av RealQ har tagit sex
månader. Det som dock saknas är synpunkter på RealQ från behandlande läkare.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
34 (75)
5.7.4.
Framtid
En vetenskaplig studierapport i form av en fall-studie planeras av en grupp barnneurologer. För den
vetenskapliga studierapporten har gruppen i dagsläget identifierat patienter inom indikationen som
kan inkluderas i fallstudien och man planerar att kontakta andra läkare i landet som behandlar
patienter inom aktuell indikation. Varje patient kommer att beskrivas för sig gällande alla relevanta
variabler; kliniska variabler, mått på livskvalitet (skattad av både läkare och patient) och relevanta
hälsoekonomiska parametrar. Studien kommer att inkludera parametrar som efterfrågas av TLV för
uppföljning i subventionsbeslutet för everolimus. Företaget planerar att göra en hälsoekonomisk
analys utifrån publicerade resultat från fall-studien och detta kommer att tjäna som bas för
uppföljningen till TLV.
5.7.5.
Läkemedelsverkets sammanfattande bedömning
Styrkor med projektet
•
Utvecklingen av verktyget RealQ har fungerat väl.
Svagheter med projektet
•
Företaget har inte lyckats förankra projektet hos berörda kliniker och därför inte kunnat
kontraktera ansvarig läkare för att starta den planerade registerstudien.
•
Den praktiska tillämpningen av verktyget RealQ har inte varit möjlig att utpröva i klinisk
praxis.
Utvecklingsmöjligheter
•
5.8.
Det redan utvecklade verktyget RealQ kan eventuellt användas i annan studie där
tillämpningen kan prövas.
Kvalitetsregister – en modell för ordnat införande och strukturerad
uppföljning av läkemedel
Ett fåtal kvalitetsregister har struktur och innehåll som lämpar sig för uppföljning av nya läkemedel.
Här presenteras ett register inom reumatologi utförligt och ett annat register inom neurologi
kommenteras kortfattat.
5.8.1.
Varför ordnat införande?
Svensk Reumatologis Kvalitetsregister (SRQ) är beteckningen på det kvalitetsregister som startades
1995 av Svensk Reumatologisk Förening (SRF). Initialt var målsättningen att registrera och följa upp
patienter med tidig reumatoid artrit (RA). 1999 blev de första så kallade biologiska läkemedlen, som
tillhörde gruppen tumörnekrosfaktor (TNF)-hämmare, tillgängliga för förskrivning. SRF och
Läkemedelsverket inledde då ett samarbete grundat på en önskan från professionen att följa upp
effekt och säkerhet men också kostnader för de nya läkemedlen. Uppföljningen av alla biologiska
läkemedel som används vid artritsjukdomar sker nu i ARTIS (AntiReumatisk Terapi i Sverige) som
utgör en läkemedelsmodul inom SRQ. Eftersom förskrivningen till en början skedde på licens kunde
beviljande av denna villkoras med krav på deltagande i registret. Det ledde till att man fick en hög
täckningsgrad. Eftersom preparatens långtidssäkerhet inte var känd skedde en intensifierad
monitorering och biverkningsrapportering till Läkemedelsverket. De företag som marknadsförde de
aktuella produkterna kunde avtala om rapportering från registret och kunde på så sätt fullgöra sina
regulatoriska åtaganden. I Figur 12 presenteras utvecklingen av SRQ/ARTIS.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
35 (75)
Figur 12. Tidslinjer för ordnat införande och strukturerad uppföljning av biologiska läkemedel vid reumatoid artrit (RA).
5.8.2.
Aktuell sjukdom
Reumatiska inflammationssjukdomar och då främst reumatoid artrit, är vanliga i Sverige med en
prevalens på cirka 2 %. Sjukdomen är kronisk och leder till höga kostnader för samhället.
Reumatoid artrit eller ledgångsreumatism kännetecknas av en kronisk inflammation i kroppens leder.
Inflammationen ger upphov till värk och stelhet i leder och kan även drabba andra organ. Även andra
artritsjukdomar som ankyloserande spondylit och psoriasisartrit följs upp i registret.
5.8.3.
Tidigare behandling
Reumatoid artrit behandlas med antiinflammatoriska, antireumatiska och biologiska läkemedel.
Innan de biologiska läkemedlen fanns användes framför allt de antireumatiska läkemedlen som kallas
för DMARD (Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs), varav det vanligaste är metotrexat. Idag
används biologiska läkemedel om patienten inte får en tillräcklig effekt av de antireumatiska
läkemedlen.
5.8.4.
Aktuella läkemedel
Sedan introduktionen av de första biologiska läkemedlen mot reumatoid artrit, TNF-hämmarna, har
ett flertal nya preparat tillkommit. Genom att påverka olika immunologiska styrmekanismer och
cytokiner minskar dessa läkemedel den reumatiska inflammationen och därmed patientens symtom.
De biologiska läkemedel som för närvarande förskrivs är abatacept, adalimumab, anakinra,
certolizumab, etanercept, golimumab, infliximab, rituximab (se Figur 13 nedan). Till skillnad från
Läkemedelsregistret kan ARTIS redovisa behandling per indikation och preparat.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
36 (75)
Figur 13. Fördelning av indikationer och preparat samt antal patienter som någonsin behandlats. (Källa: SRQ/ARTIS)
Förklaring förkortningar indikationer: AS = ankyloserande spondylit, SA = spondylartrit , PsA = psoriasisartrit, Juvenil A =
juvenil artrit, RA = reumatoid artrit, PA = polyartrit
Förklaring förkortningar preparat: aba = abatacept, ada = adalimumab, ana = anakinra, cer = certolizumab pegol, eta =
etanercept, gol = golimumab, ifx = infliximab, rit = rituximab, toc = tocilizumab
De biologiska läkemedlen har radikalt förbättrat reumatikernas liv men också ökat
läkemedelskostnaderna. Kostnaden för en patients behandling kan uppgå till ca 100 000–150 000
kronor per år.
5.8.5.
SRQ och ARTIS
SRQ startade med patienter diagnostiserade med reumatoid artrit och idag ingår 69 diagnoser, varav
de fyra vanligaste är reumatoid artrit, psoriasisartrit, spondylartrit och ankyloserande spondylit.
Samtliga diagnoser inom gruppen inflammatorisk reumatisk sjukdom inkluderas i registret för att
fånga alla patienter som behandlas med biologiska läkemedel. Kvalitetsregistret har en täckningsgrad
på 88 % i hela landet för reumatoid artrit. SRQ är rikstäckande och har 62 anslutna enheter (sjukhus
och primärvård, reumatologikliniker). SRQ leds av en styrgrupp med medlemmar som verkar kliniskt
inom reumatologin och en patientrepresentant.
Sedan 2003 finns en Internettjänst som låter patienten själv registrera sin hälsostatus innan
läkarbesöket. Tjänsten kallas Patientens Egen Registrering (PER). SRQ ger en översikt över
behandlingar och behandlingsresultat och fungerar som ett beslutsstöd för läkaren. I registret finns
också en patientsäkerhetsmodul där biverkningar av läkemedel kan rapporteras och skickas till
Läkemedelsverket.
ARTIS ingår i kvalitetsregistret (SRQ) men har en egen vetenskaplig styrgrupp. Fokus är uppföljning
av läkemedelssäkerhet. ARTIS har avtal med berörda företags internationella delar angående
säkerhetsuppföljning medan de nationella marknadsbolagen har avtal med SRQ om viss annan
information om sina produkter.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
37 (75)
ARTIS aktiviteter omfattar löpande hantering och bedömning av biverkningsrapporter som görs av
sjuksköterska och läkare. Halvårsvisa sammanställningar av biverkningar och behandlingsdata utförs
av en läkemedelsepidemiolog. Registerlänkningarna som ligger till grund för de vetenskapliga
studierna sker oftast årligen. Analys av berikade kvalitetsregisterdata kräver dels klinisk
epidemiologisk kompetens, dels en förståelse för den kliniska kontext som gett upphov till data.
Fortlöpande kommunikation med läkemedelsföretagen kräver en förståelse för både den kliniska
situationen samt alla delar i säkerhetsuppföljningen.
De uppföljningsdata som genererats har kunnat användas bland annat för att studera vem och hur vi
behandlar med biologiska läkemedel i klinisk praxis, tumörrisker, risker för vissa infektioner, hjärtkärlhändelser och död, såväl relaterad till grundsjukdomen RA som till samsjuklighet och
behandling. Inom detta område har svensk reumatologi fått en internationellt ledande ställning.
5.8.6.
Ordnat införande
Riktlinjer för läkemedelsbehandling och säkerhetsuppföljning finns och utarbetas av en expertgrupp
inom SRF. Riktlinjearbetet för säkerhetsuppföljning bygger på data från registrets
biverkningsrapportering. Återrapporteringen från registret används i arbetet med att ta fram nya
riktlinjer.
5.8.7.
Uppföljning
I SRQ inkluderas data om medicinska resultat, patientens rapporterade funktionella förmåga och
hälsorelaterade livskvalitet. Utvärderingarna utförs med standardiserade och internationellt
överenskomna mått och kan jämföras över tid och mellan olika patientpopulationer.
Uppföljning av behandling görs på många olika sätt, dels vid patientens registrering och dels vid det
efterföljande läkarbesöket då beslutsstödet används. Utöver det har registret en rapportgenerator som
söker och ger önskade datasammanställningar och kan användas för verksamhetsuppföljning,
läkemedelsuppföljning och klinisk forskning.
5.8.8.
Praktiskt utfall 2013
Det finns idag 923 registrerade användare, cirka 58 000 patienter ingår i registret och patientantalet
ökar med 30 % per år. I ARTIS finns det totalt över 26 000 patienter som behandlas med biologiska
läkemedel. Utvecklingen av förskrivningen över tid framgår av Figur 14 nedan.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
38 (75)
Figur 14. Antal nyinsatta (biologiska läkemedel) för bionaiva patienter kumulativt och per år, alla indikationer inom SRQ, per
juni 2013. (Källa: SRQ/ARTIS)
Visar antal nyinsatta (biologiska läkemedel) patienter kumulativt för respektive år.
Visar antalet nyinsatta per år.
Registret har bidragit till ökad kunskap hos patient och vårdgivare och till förbättrad hälsa hos RApatienter. Registret har också bidragit till att behandling i enlighet med rekommendationer i
nationella riktlinjer har getts till 90 % av RA-patienter redan vid första reumatologbesöket (sedan
2003).
5.8.9.
Läkemedelsverkets sammanfattande bedömning
Styrkor med modellen
•
Hög täckningsgrad på grund av initiala krav från Läkemedelsverket på anslutning till registret
för beviljande av licens.
•
Acceptans för registret på kliniknivå och samverkan mellan klinik, akademi, företag och
Läkemedelsverket.
•
Stort behov i kliniken av registret vid införandet av behandling med nya biologiska
läkemedel.
•
Lyckad implementering av registret, kontinuerlig utbildning och interaktion med klinikerna.
•
Nya kunskaper av betydelse för behandling implementeras snabbt (exempelvis rökningens
påverkan på behandling, utformning av nationella riktlinjer).
•
Registret fungerar som beslutsstöd i det direkta patientarbetet och inkluderar Patientens Egen
Registrering (PER).
•
ARTIS startades redan 1999 och har därmed över tid hunnit utvecklas till en väl fungerande
modul för läkemedelsuppföljning inom kvalitetsregister.
•
ARTIS innehåller information om såväl receptförskrivna läkemedel som klinikläkemedel.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
39 (75)
Svagheter med modellen
•
Inledningsvis svårigheter att inkludera och få acceptans för registret på kliniknivå.
•
Initiala problem med att harmonisera regionala och nationella behov och önskemål.
•
Vid introduktion av flera nya diagnoser har datakvaliteten för dessa blivit sämre jämfört med
RA.
5.8.10. Kvalitetsregistret för multipel skleros
Ett annat kvalitetsregister som har en väl strukturerad läkemedelsuppföljning är Svenska MSregistret (multipel skleros). Det är en del av Svenska Neurologi-register där flera neurologiska
sjukdomar följs upp. I MS-registret följs på nationell nivå de nya terapierna vid MS upp. På samma
sätt som SRQ/ARTIS har man en direkt elektronisk rapportering av biverkningar till
Läkemedelsverket. Registret genererar inte bara kunskap om långsiktig effekt och biverkningar, utan
också material för studier av ärftlighet av MS i sig och genetiska studier av effekter och bieffekter av
de nya terapierna, genom att DNA och plasma sparas i biobank över tid.
De långsiktiga resultaten av denna uppföljning börjar nu kunna publiceras (9). Modellen för
”postmarketing surveillance” via MS-registret, webbaserat och kombinerat med biobankning av
plasma/DNA, har kommit att betraktas som ”golden standard” för läkemedelsuppföljning också
internationellt. Bland annat har biobanksmaterialet använts för genetisk analys som varit av stor
betydelse för riskstratifiering inför terapi – en del av ”personalized medicine”(10).
5.9.
Det nationella vaccinationsprogrammet – om införande och uppföljning
5.9.1.
Bakgrund
Alla barn rekommenderas vaccinationerna inom ramen för det svenska vaccinationsprogrammet.
Vaccination ger de allra flesta barn skydd och förhindrar också att barnet smittar andra (11).
Programmet utgörs i Sverige dels av ett allmänt vaccinationsprogram, dels av särskilda
vaccinationsprogram för barn och vuxna som ingår i riskgrupper. Majoriteten av de sjukdomar som
omfattas av det allmänna vaccinationsprogrammet är anmälningspliktiga och rapporteras till
landstingens smittskyddsläkare och till Smittskyddsinstitutet (SMI). Smittskyddslagen anger att
landstingen, kommunerna eller andra huvudmän med ansvar för elevhälsa har ett ansvar att
programmet genomförs och erbjuds alla barn. Huvudmännen bär kostnaderna för genomförandet av
vaccinationerna. Vaccinationerna som erbjuds den enskilde är kostnadsfria.
5.9.2.
Vaccinationsprogram
De flesta länder har nationella vaccinationsprogram men utformningen kan variera beroende på
sjukdomsförekomst och hur sjukdomsbördan bedöms, samt på ekonomiska och praktiska möjligheter
att genomföra vaccinationer. Målsättningen är antingen att utrota (polio), eliminera (difteri,
stelkramp, mässling, påssjuka och röda hund) eller kontrollera de sjukdomar man vaccinerar mot (till
exempel kikhosta, Haemophilus influenzae typ b, pneumokocker och HPV). Programmet i Sverige
börjar med den första dosen när barnet är 3 månader och fortsätter upp till skolans årskurs 8–9 när
barnet är 14–16 år. Sjukdomarnas förekomst och spridningssätt, tillsammans med beräknad effekt av
vaccination, avgör vilken strategi som fungerar bäst, dvs. om det ska erbjudas alla barn eller riktas
till utvalda grupper.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
40 (75)
För närvarande ingår vaccination mot tio sjukdomar i den allmänna delen av
vaccinationsprogrammet för barn. Dessa sjukdomar är polio, difteri, stelkramp, kikhosta,
Haemophilus influenzae typ b (Hib), mässling, påssjuka, röda hund (MPR) och pneumokocker.
Vaccination mot infektion med humant papillomvirus (HPV) erbjuds numera också flickor födda
1999 eller senare.
Vilka sjukdomar som ska omfattas av nationella vaccinationsprogram beslutas av regeringen och
finns reglerade i smittskyddsförordningen. Programmets innehåll avseende bland annat ålder, doser
och intervall regleras i en föreskrift från Socialstyrelsen (12).
Socialstyrelsen har även sedan tidigare gett ut rekommendationer avseende bland annat vaccination
mot hepatit B, tuberkulos, influensa eller pneumokockinfektion till barn eller andra grupper med
ökad risk. Dessa rekommendationer är inte bindande, då de inte är författningsreglerade. Hur
landstingen och kommunerna väljer att genomföra dessa kan därför variera något.
Sjukvårdshuvudmannen (landstinget eller kommunen) väljer vilket/vilka vaccin man vill upphandla.
De flesta vacciner som ingår i det svenska barnvaccinationsprogrammet ges som
kombinationsvacciner, dvs. vaccin mot flera sjukdomar ges i en och samma spruta.
De senaste åren har flera nya vacciner introducerats. Dessa kännetecknas av att de inte, såsom
tidigare vacciner, är avsedda att bekämpa utbredda, svåra barn- och folksjukdomar som exempelvis
mässling, smittkoppor och polio. Utmärkande för de nya vaccinerna är istället att de motverkar
endera svåra sjukdomar med få fall eller sjukdomar som sällan är svåra, men som drabbar många.
Det innebär att de nya vaccinerna inte med samma självklarhet kan införas i allmänna
vaccinationsprogram på samma sätt som de äldre. De nya vaccinerna är också väsentligt dyrare än de
äldre.
5.9.3.
Ansvarsfördelning mellan berörda myndigheter
Socialstyrelsen har ett samordningsansvar i arbetet med att förebygga och hantera smittsamma
sjukdomar (13). Ansvaret för bedömningen av och beslut om ändringar i det nationella
vaccinationsprogrammet har tidigare legat på Socialstyrelsen. Arbetet har styrts genom interna
riktlinjer. Från och med 1 januari 2013 är det istället regeringen som fattar beslut om vilka sjukdomar
som ska omfattas av det nationella vaccinationsprogrammet efter rekommendation från
Socialstyrelsen.
Bakgrunden till nyordningen finns beskriven i regeringens proposition om ”Ny ordning för nationella
vaccinationsprogram” (14). Där framgår att man bland annat vill att tydligare krav ställs på
kunskapsunderlaget som föregår beslut om nya sjukdomar som ska omfattas av det nationella
vaccinationsprogrammet. Man anger också att arbetet med att bedöma om en sjukdom bör omfattas
av det nationella vaccinationsprogrammet bör genomföras i en strukturerad ordning som är öppen
och tydlig. Socialstyrelsen har därför under 2013 fått i uppdrag av regeringen att ta fram en modell
som beskriver arbetsprocessen vid framtagande av underlag till regeringen inför beslut om nationella
vaccinationsprogram.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
41 (75)
Inom ramen för Socialstyrelsens samordningsansvar ingår också att följa utvecklingen inom
vaccinområdet och årligen (1 oktober) lämna en lägesrapport om det nationella
vaccinationsprogrammet till regeringen. Lägesrapporten ska omfatta en uppföljning av nuvarande
program, pågående utvecklingen av nya vacciner och vilken planering som myndigheten har i fråga
om att bedöma vacciner.
5.9.4.
Uppföljning av vaccinationsprogrammen
Socialstyrelsen, Smittskyddsinstitutet och Läkemedelsverket ansvarar för olika delar kopplat till det
nationella vaccinationsprogrammet, vilket understryker behovet av myndighetssamverkan kring
dessa frågor.
Samverkansmöten om det nationella vaccinationsprogrammet sker löpande i Socialstyrelsens regi.
Smittskyddsinstitutet sammanställer och analyserar statistik över sjukdomsförekomst
(epidemiologisk övervakning) och vaccinationstäckning, och genomför också återkommande
immunitetsstudier genom att mäta antikroppsnivåer mot smittämnen hos ett urval av befolkningen. I
tillägg genomförs mikrobiologisk epidemiologi. Dessa aktiviteter ger viktig information om behovet
av eventuella ändringar i det nationella vaccinationsprogrammet.
Läkemedelsverket gör, tillsammans med andra läkemedelsmyndigheter inom EU,
säkerhetsbedömningar av de läkemedel, inklusive vaccin, som godkänts för försäljning. Den
ansvarige tillverkaren är ålagd att kontinuerligt redovisa all tillgänglig säkerhetsinformation, bland
annat i form av så kallade periodiska säkerhetsrapporter. Underlaget värderas av
läkemedelsmyndigheterna inom EU vilket resulterar i en kontinuerlig bedömning av produktens
nytta-riskförhållande. Som en del av säkerhetsuppföljningen nationellt tar Läkemedelsverket emot
och bedömer inkomna rapporter om misstänkta biverkningar från sjukvården, allmänheten och från
farmaceuter.
En ny lag om register över nationella vaccinationsprogram trädde ikraft den 1 januari 2013.
Smittskyddsinstitutet är huvudansvarig för att utveckla och förvalta det nya hälsodataregistret för
vaccinationer. Inledningsvis ska alla vaccinationer i det allmänna vaccinationsprogrammet för barn
rapporteras in i Vaccinationsregistret. Det innebär att vårdgivarna ska registrera alla vaccinationer
som ges inom ramen för programmen. Tidigare var inte rapporteringen till SMI obligatorisk
samtidigt som uppgifterna registrerades på olika sätt i olika delar av landet.
Med en obligatorisk inrapportering till ett hälsodataregister förenklas datainsamling på nationell nivå
och möjliggör
•
en heltäckande och kvalitetssäkrad nationell övervakning av vaccinationstäckning,
skyddseffekt, vaccinsvikt och biverkningar
•
snabbare återkoppling och åtgärder i områden med låg vaccinationstäckning
•
högkvalitativ epidemiologisk forskning
•
deltaganden i internationella samarbeten och erfarenhetsutbyten.
Data från det nya vaccinationsregistret kan bidra till ett bättre beslutsunderlag för optimering av det
nationella vaccinationsprogrammet och vaccinationsschemat.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
42 (75)
5.9.5.
Förslag till införandemodell av nya vacciner på nationell nivå
Inte minst för att upprätthålla förtroendet för de nationella vaccinationsprogrammen föreslår
Socialstyrelsen inom ramen för sitt pågående regeringsuppdrag en tydlig och transparent process där
berörda myndigheter, landsting, kommuner och andra utförare är delaktiga i processen med möjlighet
till påverkan. Modellen bygger på att ett vetenskapligt underlag tas fram utgående från kriterierna i
smittskyddsförordningen 7§, följt av en helhetsbedömning gentemot smittskyddslagens kriterier i
3e§.
Kriterierna i 7§ smittskyddsförordningen är:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
sjukdomsbördan i samhället, i hälso- och sjukvården och för enskilda individer,
vaccinationens förväntade påverkan på sjukdomsbördan och på sjukdomens epidemiologi,
det antal doser som bedöms krävas för att uppnå önskad effekt,
de målgrupper som ska erbjudas vaccination,
vaccinets säkerhet,
vaccinationens påverkan på verksamhet i landsting, kommuner och hos privata vårdgivare,
vaccinets lämplighet att kombinera med övriga vacciner i de nationella vaccinationsprogrammen,
allmänhetens möjlighet att acceptera vaccinet och dess påverkan på attityder till vaccinationer generellt,
vilka andra tillgängliga, förebyggande åtgärder eller behandlingar som kan vidtas eller ges som alternativ
till vaccination i ett nationellt vaccinationsprogram,
vaccinationens samhällsekonomiska effekter och dess kostnader och intäkter i staten, kommunerna och
landstingen,
möjligheterna till uppföljning av vaccinationens effekter i de avseende som anges i 1–10 samt statens
beräknade kostnader för sådan uppföljning,
behovet av informationsinsatser i förhållande till allmänheten och vårdgivare och kostnaden för dessa
insatser, samt
medicinetiska och humanitära överväganden.
Kriterierna i 3e§ smittskyddslagen är:
En smittsam sjukdom ska omfattas av ett nationellt vaccinationsprogram, om vaccination med det
vaccin mot sjukdomen som avses i 3d§ kan förväntas
1.
2.
3.
effektivt förhindra spridning av smittsamma sjukdomar i befolkningen,
vara samhällsekonomiskt kostnadseffektivt, och
vara hållbart från etiska och humanitära utgångspunkter.
En expertgrupp föreslås ta fram ett kunskapsunderlag för respektive sjukdom som belyser de 13
kriterierna som sedan bedöms av en grupp sakkunniga. Därefter förankras och inhämtas råd från ett
nybildat så kallat Vaccinationsråd knutet till Socialstyrelsen, bestående av myndighets- och
landstingsrepresentanter samt representanter för smittskyddsläkarna, barnhälsovården och
elevhälsan. Råd inhämtas också från Socialstyrelsens råd för etiska frågor och i tillämpliga fall
Socialstyrelsens vetenskapliga råd. Det samlade underlaget utgör grund för Socialstyrelsens
rekommendation till regeringen om ändringar i det nationella vaccinationsprogrammet (se Figur 15).
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
43 (75)
Figur 15. Förslag till arbetsprocess för att ta fram kunskapsunderlag inför rekommendation och beslut om ändringar i det
nationella vaccinationsprogrammet. (Källa: Socialstyrelsen, 2013)
Ovanstående förslag på modell är för närvarande på remiss men ska lämnas in till regeringen senast
den 1 november 2013. Det som är utmärkande för ordnat införande av nya vaccinationer i det
nationella vaccinationsprogrammet är att vaccinationen erbjuds av staten till friska individer (främst
barn). Detta ställer särskilda krav på kunskapsunderlaget som ligger till grund för införandet.
Det föreslagna arbetssättet innebär att en omfattande prövning görs innan en ändring i
vaccinationsprogrammet kan rekommenderas på nationell nivå.
5.9.6.
Framtid
Uppföljning och utvärdering av insatta åtgärder är viktiga för preventionsarbetet, inte minst för att
säkerställa att man på bästa sätt använder tillgängliga resurser inom området. Uppföljningen av det
nationella vaccinationsprogrammet bör därför ges större vikt (15).
Smittskyddsinstitutet har i regleringsbrevet för budgetåret 2013 fått i uppdrag att till den 30
november 2013 ”utföra en översyn av myndighetens verksamhet avseende uppföljning av vacciner.
Smittskyddsinstitutet ska i uppdraget beakta hur vaccinuppföljning används som underlag för en
analys av hur vaccinationstäckningen kan upprätthållas och förbättras samt för utredningen av
misstänkta biverkningar. Smittskyddsinstitutet ska också se över verksamheten utifrån vilka behov
som finns nationellt och i förhållande till det nationella barnvaccinationsprogrammet”. SMI:s rapport
till regeringen om vaccinuppföljning är för närvarande på remiss.
Socialstyrelsen har dessutom under år 2013 fått i uppdrag av regeringen att till den 1 november 2014,
i samverkan med SMI ”fastslå omfattningen av uppföljningen av de vacciner som ges mot de
sjukdomar som omfattas av det nationella vaccinationsprogrammet samt uppskatta kostnaderna för
denna uppföljning”.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
44 (75)
5.9.7.
Slutsatser
Styrkor med förslaget
•
En öppen och transparent process med syfte att förankra eventuella förslag om ändringar i
vaccinationsprogrammet hos berörda aktörer.
•
Tydliga kriterier i regelverket som styr smittskyddsarbetet för bedömningen inför
rekommendation om ändringar i vaccinationsprogrammet.
•
Ett gediget och genomarbetat kunskapsunderlag som har bedömts i flera steg och tas fram
före beslut.
Svagheter med förslaget
•
Systemet är väl reglerat i lag, förordning och föreskrifter. En reglering som kräver att beslut
tas på riksdags- och regeringsnivå om ändringar ska genomföras, vilket i sig innebär risk för
en långdragen och resurskrävande procedur.
•
Risk för svårigheter att rekrytera nödvändig expertis.
•
Risk för trovärdighetsproblem vid bristande överensstämmelse mellan beslut/
rekommendationer på nationell respektive landstingsnivå.
•
I nuläget finns ingen uttalad möjlighet att på ett enkelt sätt ta vara på erfarenheter från
enskilda landsting som redan infört regional programvaccination inför beslut på nationell
nivå.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
45 (75)
6. Internationell utblick – exempel från andra europeiska
länder
Projektet bedömde det som värdefullt att göra en kartläggning av internationella erfarenheter inom
området ordnat införande strukturerad uppföljning, i facklitteratur oftast benämnt ”managed
introduction”. Ett uppdrag gavs till professor Lars L. Gustafson och Brian Godman, Karolinska
Institutet. Brian Godman är aktiv inom den så kallade Piperska gruppen, ett europeiskt nätverk som
driver frågor kring ordnat införande. Den fullständiga, engelskspråkiga rapporten finns som Bilaga
II. Avsnittet nedan är projektgruppens sammanfattning av Godmans beskrivning och slutsatser.
6.1.
Bakgrund
Brian Godmans rapport beskriver inledningsvis faktorer som drivit på utvecklingen av olika modeller
för ordnat införande och strukturerad uppföljning. Kostnaderna för läkemedel anges som en viktig
faktor. De har ökat under 2000-talet och utgör nu en stor andel av öppen vård. Godman gör
bedömningen att kostnaderna förväntas öka genom fortsatt nyregistrering av läkemedel med högre
pris (”premium priced)” vilket blir en stor utmaning vad gäller att tillhandahålla en jämlik och
omfattande hälso- och sjukvård i Europa. Förskrivning av generika istället för originalpreparat anges
ha frigjort väsentliga resurser i Sverige. Detta kommer inte att vara tillräckligt för kostnadskontroll i
framtiden med hänsyn till en förväntat hög andel nyregistrerade ”premium priced” biologiska
läkemedel samt ett ökat antal ansökningar om särläkemedelsstatus (med tillhörande höga priser för
nyutvecklade läkemedel).
Rapporten framhåller att ett ordnat införande av läkemedel bygger på aktiviteter inför, vid och efter
lansering. En nyligen publicerad översiktsartikel angående internationella erfarenheter redovisar
mycket av den information som återfinns i Godmans rapport (16).
6.2.
Europeiska exempel – ett urval från rapporten
Rapporten belyser riskdelningssystem (”risk-sharing”) mellan läkemedelsföretag och
sjukvårdsfinansiärer för att minska budgetpåverkan i sjukvården för nya och befintliga läkemedel
(Skottland). Vidare belyses registeruppföljning för kostnadsdrivande nya biologiska läkemedel
(Italien). Rapporten beskriver också rutinmässig uppföljning av rabatterad förskrivning för
kostnadskontroll (Frankrike). Rapporten framhåller planering före lansering av nya läkemedel och
exemplifierar med insatser i landstingen i Östergötland och Stockholms län.
6.3.
Rapportens förslag för Sverige
Rapporten förespråkar aktiviteter i Sverige som delas upp i faserna inför, vid och efter lansering på
nationell och regional nivå och som inkluderar redan pågående aktiviteter i samordning med nya
initiativ. Vidare föreslås en beskattning på läkemedelsföretagens marknadsföringsaktiviteter för
finansiering av strukturerad uppföljning.
Inför lansering
•
Ökad och tidig samordning mellan nationella och regionala aktörer i hälso- och sjukvården
vad gäller prognostisering och budgetpåverkansanalyser framhålls som viktigt.
•
TLV:s kritiska granskning tillsammans med huvudmännens ifrågasättande av det underlag
som åberopas för ”premium price” för nya produkter.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
46 (75)
•
Utveckling av det nationella samarbetet för riktlinjer för nya läkemedel som är
terapiområdesöverskridande, då ett och samma läkemedel kan användas av olika discipliner
för behandling av olika sjukdomsområden.
•
Förorda utveckling av gemensamma terapiområdesöverskridande kvalitetsindikatorer och
patientregister.
Vid lansering
•
Underlag för budgetering angående totalkostnader och kostnader per kvalitetsjusterade
levnadsår ska finnas.
•
Underlag för ersättning för kostnader även för läkemedel som används exklusivt på sjukhus
ska finnas.
•
Utnyttja de kunskaper och erfarenheter som gjorts i andra länder vad gäller riskdelning.
•
Renodling av nyckelkomponenter som avses följas som kvalitetsindikatorer med hjälp av
register.
Efter lansering
•
Rutinmässig övervakning av följsamhet till subventionsbegränsad förskrivning framhålls.
•
Omgående inleda användning, mätning och registrering av relevanta kvalitetsindikatorer.
•
Förnyad utvärdering av det hälsoekonomiska värdet av nya läkemedel i praktiken genomförs
rutinmässigt.
•
Användning av register framför allt när frågor kvarstår om nya läkemedels effektivitet och
säkerhet.
•
Förbättrad utformning och förvaltning av ovanstående i övergången mellan sluten och
primärvård.
•
Rapporten framhåller vikten av tidsaspekterna och av en sammanhängande kedja från
prognostisering och budgetplanering till implementering och genomförande av uppföljning för
utvärdering av prissättningsmodeller.
6.4.
Diskussion och prioritering av förslagen i rapporten
Vid genomgången av rapporten har en övergripande värdering gjorts av vad som bör kunna tillämpas
och vad som inte är realistiskt ur ett svenskt perspektiv.
De förslag som bör kunna tillämpas är den prognostisering med hjälp av horizon scanning som redan
pågår, samordning mellan olika aktörer samt utveckling av terapiområdesöverskridande nationella
riktlinjer och vårdprogram. Åtgärder som förordas i rapporten, som arbete med indikatorer för
uppföljning, pågår redan och en satsning har gjorts på kvalitetsregister nationellt. Förslaget om att
övergången från sluten vård till öppen vård behöver samordnas med avseende på uppföljning är
tänkvärt ur flera aspekter vad gäller system för administration, register och uppföljning då detta idag
sker åtskiljt.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
47 (75)
Förslag som förefaller mindre realistiska ur ett svenskt perspektiv, utan föregående politiska beslut
respektive avtal, är de resursomfördelningar med hjälp av beskattning på läkemedelsföretagens
marknadsföringsaktiviteter respektive ett rutinmässigt anlitande av akademiska forskare som
framförs i rapporten.
Förslagen om riskdelningssystem på nationell nivå kräver samordning och behöver en
förankringsprocess och avtal med hänsyn tagen till förutsättningar med regionalt självstyre i Sverige.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
48 (75)
7. Möjlighet till uppföljning av följsamhet
I och med att projektets uppdrag utvidgades (april 2013) uppdrogs åt stiftelsen NEPI (Nätverket för
Läkemedelsepidemiologi) att ta fram ett underlag kring vilka möjligheter som finns för uppföljning
av följsamhet till riktlinjer och rekommendationer och hur dessa skulle kunna förbättras. Den
fullständiga rapporten bifogas som Bilaga III. I bilagan presenteras ett antal detaljerade förslag till
åtgärder i avsnittet ”Övergripande slutsatser”. Avsnittet nedan är en förkortad version av
sammanfattningen i rapporten.
7.1.
Begreppet följsamhet
Begreppet följsamhet används här för att beskriva ett agerande i förhållande till rekommendationer
eller riktlinjer, vilket kan beskrivas i form av ett mått eller en måluppfyllelse.
Grundläggande för tankarna kring kvalitetsarbete är att de som är berörda, till exempel läkarna vid en
viss vårdenhet, själva beskriver och fastställer kort- och långsiktiga mål för ett förbättringsarbete.
Vid ekonomisk styrning och central uppföljning av verksamhetens innehåll fastställs ofta ett
målvärde centralt. Detta är två helt skilda situationer med olika möjligheter att förbättra vården och
risker för snedvridning av verksamhetens kvalitet.
Kvalitetsindikatorer som är avsedda för eget kvalitetsarbete är ofta inriktade på att stimulera
självreflektion och möjligheter till förbättring, är specifika och detaljerade, kräver inte omfattande
validering och beskriver kvalitet i en kontinuerlig skala. Det är därför sällan lämpligt eller ens
möjligt att använda en indikator utvecklad för eget kvalitetsarbete i extern styrning och uppföljning.
7.2.
Källor för datafångst
Data kan fångas antingen genom aggregerade volymdata, till exempel försäljningsstatistik för
läkemedel, eller genom individrelaterade data från exempelvis vårddatalager eller hälsodataregister.
Läkemedelsregistret har lett till ny kunskap om hur läkemedel används i öppen vård. Detta har
inneburit en möjlighet till snabb utveckling av mått som beskriver hur receptförskrivna läkemedel
används. Information i Läkemedelsregistret har också bidragit till ett stort antal publicerade
analytiska studier med epidemiologisk metodik.
7.3.
Uppföljning av följsamhet
Det finns en rad svårigheter förknippade med uppföljning av läkemedel. För försäljningsstatistik över
läkemedel rekvirerade till avdelningar och mottagningar kan användningen av läkemedlen bara
hänföras till verksamhet och inte till vilket landsting som patienten är folkbokförd i, patientens kön
eller ålder. Detta är särskilt problematiskt vid uppföljning av läkemedel vanliga vid utomlänsvård,
framför allt högspecialiserad regionsjukvård. Det innebär särskilda svårigheter när
•
samma läkemedel kan distribueras såväl via receptförskrivning som på rekvisition till
avdelningar, eller när
•
ett eller flera läkemedel i en läkemedelsgrupp kan distribueras på annat sätt än huvudparten.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
49 (75)
Över tid har fokus på läkemedelskommittéernas rekommendationer förändrats, dels på grund av
förändringar i läkemedelsmarknaden och dels på grund av nya uppdrag. Successivt har uppföljning
kompletterats med avgränsningar av måtten till patientkarakteristika som kön eller ålder hos
behandlade. Generellt kan sägas att dessa mått är känsliga för vald enhet vilket innebär att eventuella
målvärden är svåra att sätta.
Sjukvårdshuvudmännen har sedan tidigare möjlighet att arbeta med individdata kring
läkemedelsordination i öppen (receptförskrivning) respektive sluten vård i de fall de har haft en
sammanhållen patientjournal och/eller ett vårddatalager dit ordinerade läkemedel kunnat föras från
journal på individnivå.
Sedan den 1 juli 2010 får varje sjukvårdshuvudman månadsvis rådatafiler med individbaserad
information över apoteksexpeditioner med krypterat personnummer från Apotekens Service AB.
Sjukvårdshuvudmännen har även tillgång till krypteringsnyckel för envägskryptering. Det innebär att
det för varje enskild sjukvårdshuvudman är möjligt att koppla krypterad information på individnivå
från lokalt vårddatalager med uppgifter om receptförskrivna läkemedel expedierade på recept.
7.4.
Befintlig uppföljning av följsamhet
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV) rapporterade i april 2013 resultatet av ett samarbete
med landstingen kring efterlevnad av subventionsbegränsningar. TLV har i sin genomgång av
följsamhet till begränsningar av förmånen utvecklat ett strukturerat arbetssätt anpassat till TLV:s
behov för att belysa en specifik fråga – hur behandlingsordningen ser ut innan ett nytt läkemedel sätts
in. Möjligheterna är dock begränsade till källan – Läkemedelsregistret – som saknar koppling till till
exempel diagnoser eller laboratorievärden.
Inom hälso- och sjukvården bedrivs uppföljning av läkemedelsanvändning och kvalitetsarbete kring
läkemedel såväl lokalt inom verksamhet som landstingsövergripande eller i form av regional
samverkan (se bilaga 1 och 2 i Bilaga III). Samverkan sker också med TLV, se ovan.
En sammanställning under våren 2013 (se bilaga 3 i Bilaga III) över lokalt eller regionalt fastställda
mått för uppföljning av läkemedel, visade att arbetet med kvalitetsindikatorer ökat avsevärt i volym
jämfört med tidigare sammanställningar samt att måtten i många fall är likartade mellan landsting
men med delvis olika avgränsningar. Indikatorerna utgår i flertalet fall från aggregerad
försäljningsstatistik. Individdata från vårddatalager eller Läkemedelsregistret används i ringa
utsträckning. Bedömningen är att det finns ett stort behov av att samordna arbetet mellan landsting i
framtagande av mått, och kring hur dessa skall tolkas.
Socialstyrelsen redovisade i samverkan med SKL i juni en samlad rapport kring
läkemedelsindikatorer i Öppna jämförelser. I rapporten finns 29 sedan tidigare använda indikatorer
inom framför allt sekundärprevention efter hjärt- och kärlsjukdom och stroke, antibiotikabehandling,
läkemedelsbehandling vid psykisk ohälsa och vid vissa tillstånd inom rörelseorgans sjukdomar samt
läkemedelsanvändningen hos äldre. I förslag till fortsatt arbete lyfts särskilt fram behovet av
utvecklingsarbete för att ta fram nya indikatorer inom områden där behoven är stora; en utökad
webbaserad resultatredovisning med tätare uppdatering där så är lämpligt; samt en
prenumerationstjänst för vårdgivare för att ta del av uppgifter uppdelade på mindre enheter för
användning inom lokalt kvalitetsarbete.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
50 (75)
7.5.
Utvecklingsmöjligheter
Erfarenheterna från det befintliga arbetet med individdata och kvalitetsregister visar att det finns
stora möjligheter att arbeta mer offensivt, i första hand inom ramen för statistikuppgifter från
Läkemedelsregistret. Exempel på sådana mått är incidenstal, behandlingsordning, dos och
dosförändringar och behandlingstid.
Särskilt möjligheten att specialstudera nyinsättningar (incidens) istället för samtliga användare
(prevalens) är dåligt utnyttjad. Sådana mätningar innebär färre observationer och därmed mindre
styrka för att särskilja enheter. Å andra sidan är incidens betydligt känsligare för förändringar i
förskrivarbeteende och kan då också lättare användas för att fånga effekter av olika interventioner
som till exempel utbildningsinsatser. Nyinsatt läkemedelsbehandling är även på många andra sätt
intressant att studera, särskilt i jämförelse med tidigare behandling men även hur dos och
förpackningsstorlek vid nyinsättning väljs.
Orsak till varför ett läkemedel eller annan åtgärd ordinerats inom vården är en information som är
viktig för att patient och olika vårdgivare ska kunna samverka för en säker och effektiv behandling.
Att möjliggöra uppföljning av rekvisitionsläkemedel på individnivå är en av insatserna inom
nationella läkemedelsstrategin. En förstudie från Centrum för eHälsa i samverkan (CeHIS) har
rapporterats 15 oktober 2013. I korthet är slutsatsen från förstudien att det idag inte är möjligt att
starta ett omfattande och generellt projekt för att fortlöpande samla in uppgifter om
rekvisitionsläkemedel på individnivå nationellt. Inom vissa terapiområden som uppfyller de
uppställda kriterierna kan det vara intressant att utreda möjligheten att påbörja pilotprojekt.
För att uppgifter om läkemedel expedierade i öppen vård och dokumenterade i Nationell
ordinationsdatabas (NOD) samt uppgifter om läkemedel givna på avdelningar och mottagningar ska
kunna föras till Läkemedelsregistret eller annat hälsodataregister för uppföljning och forskning krävs
författningsförändringar. Detta gäller även för eventuell uppgift om ordinationsorsak kopplad till
dessa informationsmängder.
7.6.
Kliniska beslutstöd
Ett kliniskt beslutstöd (clinical decision support system) kan definieras på många sätt. Syftet med ett
beslutstöd i hälso- och sjukvården är att stödja beslutsfattaren i den kliniska situationen så att de
beslut som fattas blir mer ändamålsenliga. Ett beslutstöd kan sägas bestå av tre generella delar:
•
Icke situationsspecifik information – till exempel information om ett läkemedels egenskaper
•
Beslutsregler
•
Mjukvara/gränssnitt
Beslutstödet kan sedan interagera med situationsspecifik information, till exempel information om
patienten, för att ge bästa möjliga underlag för att fatta ett beslut. Beslutstöd har potential att
användas för att lösa flera olika situationer inom olika terapiområden men kan också vara ett direkt
hjälpmedel för att identifiera patienter i en vårdsituation för kliniska prövningar eller för bedömning
kring eventuell användning av ett nytt läkemedel inom ramen för ett ordnat införande. Ytterligare en
fördel är att ett beslutstöd genom automatiserade standardanteckningar i journalen kan säkerställa att
informationen om besluten är strukturerad och möjlig att följa upp över tid.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
51 (75)
8. Samhällsekonomisk analys av pilotprojekten
Medical Management Centrum (MMC) vid Karolinska Institutet (KI) ombads av projektet att
genomföra en samhällsekonomiskt inriktad utvärdering av fem av pilotprojekten som ingår i
delprojekt 6.2. Utvärderingsstudien bestod av två delmoment: i) utveckling av en samhällsekonomisk
bedömningsmodell av ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel i samarbete
med projektledningen och ii) fallstudier av de fem pilotprojektens arbete med ordnat införande och
strukturerad uppföljning. Dessutom skulle en prövning av bedömningsmodellen ingå, i den
utsträckning data fanns tillgängliga inom pilotprojekten. Rapporten i sin helhet finns bifogad som
Bilaga IV.
8.1.
Bakgrund
Samhällsekonomiska analyser av ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel
finns inte rapporterade i litteraturen. I sin mest fullständiga form skulle en sådan vara en kostnadsintäktsanalys som beaktar genererad hälsovinst samt alla direkta och indirekta kostnader. Effekterna
av ordnat införande skulle beräknas utifrån de merkostnader det medfört jämfört med den ökade
hälsovinst en ökad täckningsgrad och behandling på korrekt indikation skulle innebära. Styrgruppen
för delprojekt 6.2 ansåg att en sådan analys inte är ändamålsenlig givet att kostnads-effektanalyser av
nya läkemedel föreligger som underlag för registrering och beslut om införande i
läkemedelsförmånen.
Forskargruppen vid KI har därför tagit fram en bedömningsmodell som är inriktad på att enbart
beakta merkostnaderna av ordnat införande och strukturerad uppföljning relativt den förbättrade
läkemedelseffekt på populationsnivå som ordnat införande möjliggör eller lett till. Som utgångspunkt
för modellen granskades de kostnads-effektanalyser gällande de aktuella läkemedlen som publicerats
i beslut från TLV. Därefter preciserades kostnads- och effektposter för ordnat införande och
strukturerad uppföljning enligt följande:
•
Ordnat införande: kostnader för utbildning och information samt kostnader för
anpassningsåtgärder på vårdenhet
•
Strukturerad uppföljning: kostnader för insamling av data över läkemedelsanvändning,
bearbetning och analys av uppföljningsdata och återföring av analysresultat
•
Kostnadsbesparing vid minskad behandling på fel indikation
•
Effektvinst till följd av högre täckningsgrad (högre andel behandling på rätt indikation)
Baserat på material framtaget inom delprojekt 6.2, kompletterat med dokumentanalys och
aktörsintervjuer, gjordes kronologiska fallbeskrivningar av de utvalda pilotprojekten. Datainsamling
och analys har vägletts av Pettigrews och Whipps (1993) modell för strategisk förändringsledning.
Enligt den fästs uppmärksamhet vid fyra dimensioner av skeendena – förändringens innehåll (det
planerade införandet och uppföljningen av nytt läkemedel), förändringsprocessen (hur förändringen
genomförts i praktiken), kontexten (de föränderliga förhållanden under vilka förändringen
genomförts) och utfall. Utfall bedömdes dels i form av aktörernas bedömning av måluppfyllelse samt
kostnader och nytta av arbetet i den utsträckning uppgifter fanns tillgängliga.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
52 (75)
8.2.
Resultat
Fallbeskrivningarna visar att merparten av delprojekten ännu är pågående, några i linje med
uppställda mål och intentioner, andra med viss fördröjning eller avvikelse. PNH-gruppen uppger att
man nått huvudmålet – att säkerställa tillgången på eculizumab för PNH-patienter. Företrädare för
kvalitetsregistret Auricula påpekar att registret vidareutvecklats för att innefatta också de nya
preparaten, vilket motsvarat intentionerna i delprojektet 6.2.
Samtliga pilotprojekt uppger att man etablerat system och processer som stöd för ordnat införande
och strukturerad uppföljning – ”… arbetet har fungerat bra, … vi har en väletablerad arbetsgång.”
Det kunde uttryckas som att struktur- och processmål uppnåtts i samtliga pilotprojekt.
Inget av pilotprojekten har nått så långt i sitt arbete att data om klinisk nytta eller merkostnader
förknippade med de nya läkemedlen kunnat uppskattas. För behandling med antikoagulantia gäller
dock att Sverige kan uppvisa hög kvalitet i behandlingen med warfarin, och de samhällsekonomiska
vinsterna av att övergå till de nya preparaten uppges vara försumbara. För tilläggsbehandling med
telaprevir vid kronisk hepatit C varierar visserligen täckningsgraden mellan landstingen, men
landstingens ”väntelistor” uppfattas vara träffsäkra (dvs. man har identifierat de patienter där
behandlingen är indicerad). PNH-gruppen har bedömt i stort sett alla fall och tillämpat en strikt
tolkning av indikationerna. Slutsatsen är att pilotprojekten bidragit till en hög precision i aktuell
läkemedelsbehandling.
Uppskattningarna om täckningsgrad (att samtliga patienter som fyller behandlingskriterierna faktiskt
erhåller behandling) är däremot osäkra. Delvis beror detta på att de nya preparaten är komplement till
existerande behandling, och att behovet inte upplevts som stort (detta gäller särskilt nya
antikoagulantia). Uppföljningen av behandling med de nya preparaten har skett under relativt kort
tid, varför patienternas antal är lågt och möjligheterna att bedöma det kliniska mervärdet små. Det
innefattar också det särskilda bidrag som ordnat införande och strukturerad uppföljning kan ge.
8.3.
Diskussion
Ordnat införande har i de aktuella fallen i huvudsak byggts upp kring sjukvårdshuvudmännens
existerande läkemedelsorganisation och HTA-enheter. Informations- och utbildningsinsatserna har
långt kunnat utnyttja läkemedelsorganisationernas och vårdenheternas befintliga internutbildningar.
Merkostnaderna för ordnat införande bedöms av sagespersonerna därför vara små.
Pilotprojekten redovisar erfarenheter av strukturerad uppföljning i mycket begränsad omfattning. De
internationella exempel som kan identifieras är i huvudsak ”post-marketing surveillance”-studier som
läkemedelsföretagen utför på basen av myndighetskrav. I Sverige finns relevant erfarenhet inom
reumatologin: forskare med anknytning till Svensk Reumatologis Kvalitetsregister samt
forskningsprogrammet ARTIS har under ett antal år genomfört säkerhetsuppföljning av biologiska
läkemedel och också ställt resultaten till de aktuella läkemedelsföretagens förfogande. Det är ett
exempel på hur en existerande infrastruktur av register som upprätthålls nationellt av myndigheter
och inom ramen för den nationella kvalitetsregistersatsningen kan utnyttjas för strukturerad
uppföljning av användningen av nya läkemedel.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
53 (75)
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel inom de studerade pilotprojekten
har som ovan anförts påverkats positivt av en existerande infrastruktur, både i form av en etablerad
läkemedels- eller HTA-organisation och register (främst kvalitets- och forskningsregister) som
används för uppföljning. Utmaningarna handlar i huvudsak om svårigheter att nå ut till behandlande
enheter – framför allt för att trygga följsamhet mot riktlinjer och behandlingsrekommendationer och
skapa ett tillräckligt intresse för uppföljning och det merarbete registrering innebär. Detta har
betydelse särskilt för täckningsgrad. Övriga försvårande omständigheter utgörs av att arbets- och
projektgrupper i de flesta fall arbetar ”i tjänsten” eller ”ideellt” (dvs. genom att utnyttja fritid) och att
projekten replierat på ”gratisresurser” som tillhandahållits av arbetsgivare eller specialistföreningar.
8.4.
Sammanfattning från Läkemedelsverket
I den av MMC:s framtagna modell för samhällsekonomisk bedömning av ordnat införande beaktas
merkostnaderna för ordnat införande och strukturerad uppföljning i relation till förbättrad
läkemedelseffekt. På grund av pilotprojektens status och utvecklingsnivå vid tillfället för granskning,
har inga uppgifter om nytta och merkostnader kunnat uppskattas. Givet det begränsade antal
behandlade och den begränsade uppföljningen inom pilotprojekten kan inte heller det kliniska
mervärdet bedömas.
Befintliga regionala infrastrukturer har enligt författarna medfört endast små merkostnader vid ordnat
införande. Man bedömer att i fallet med införande av NOAK är de samhällsekonomiska vinsterna
försumbara.
I bilaga 3 i rapporten från MMC ges en utförlig beskrivning av organisation och resursbehov för en
avancerad säkerhetsuppföljning inom ramen för kvalitetsregister. Där framgår att betydande resurser
krävs för denna typ av uppföljning.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
54 (75)
9. Metodologiska aspekter på insamling och analys av
uppföljningsdata
Styrgruppen för delprojektet 6.2 bedömde det som värdefullt att belysa metodologiska aspekter på
val av uppföljning och utvärdering. Under det senaste året har metodhandböcker publicerats av
Stockholm läns landsting och SBU samt nyligen även en artikelserie i Läkartidningen (17–19). Här
redogörs övergripande för uppföljning och utvärdering av läkemedel som på ett flexibelt sätt måste
anpassas till aktuell produkt, terapiområde och frågeställningar. Utvärdering av observationella data
erbjuder en del svårigheter jämfört med randomiserade, kontrollerade studier vilket belyses i detta
avsnitt.
9.1.
Ordnat införande
Den ordnade införandeprocessen ska innehålla standardiserade aktiviteter som identifierar och
prioriterar på vilken nivå uppföljning ska ske av frågor som ska besvaras. Uppföljningsaktiviteter ska
vara bestämda inför det nya läkemedlets lansering och ordnade införande. Frågeställningen avgör
nivå för och omfattning av insamling av data och dess utvärdering.
9.2.
Strukturerad uppföljning
Uppföljning och utvärdering måste anpassas till den eller de frågeställningar som i tidigare process
har identifierats och prioriterats. Metodologi för datainsamling, bearbetning och utvärdering måste
väljas med hänsyn till frågeställningar och till ämnesberoende faktorer. En utvecklad frågeställning
som behöver besvaras ska vara identifierad inför lanseringen. Anpassning till frågeställningen är
essentiell och protokollet för aktuell uppföljning måste vara individuellt anpassat för denna.
9.3.
Vilka frågor kan ställas och besvaras?
Frågor som man behöver ha besvarade styr vad som behöver göras och på vilken nivå uppföljningen
ska ske och därmed vilka resurser som ska allokeras.
Följande exempel kräver olika typer av uppföljningar: Hur används läkemedlet – följs riktlinjer,
rekommendationer och myndighetsbeslut? Vad är nyttan i praktiken vad gäller läkemedlets
effektivitet, dess säkerhet och möjliga biverkningar samt effekter på patienternas livskvalitet? Vilka
är kostnaderna ur budget- respektive hälsoekonomiskt perspektiv? För vilken aktör och på vilken
nivå i samhället är frågan av intresse – patient, vårdgivare, klinik, landsting, region, nationellt eller i
förekommande fall Europanivå? Hur snabbt behöver vi svaren?
Med dessa exempel och ur en prioriteringssynpunkt är det inte givet att man vill veta alla dessa saker
vid ett och samma tillfälle och inte heller i samma omfattning för alla nya läkemedel. Det avgörande
är frågeställningen som identifierats och som behöver besvaras för aktuellt läkemedel.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
55 (75)
Figur 16. Nyckelfrågor som bör beaktas inför planering av beslutat ordnat införande och strukturerad uppföljning.
9.4.
Hur kan man göra?
Utgångspunkten är alltid vilka frågeställningar som ska besvaras (se Figur 16). Bearbetning av data
från en klinisk miljö är inte oproblematiskt ur praktisk och vetenskaplig synvinkel. Det är inte enbart
en fråga om ansvarsfördelning. Tolkningar och slutsatser kräver ämnes- och metodkunskaper. I
sammanhanget finns begränsade kunskaper om ett nytt läkemedel vid godkännandet och det bör
identifieras vad som ytterligare behövs. Här spelar läkemedelsmyndigheter en central roll.
I samband med godkännandet kan villkor ha lagts, så kallat Post Authorisation Commitment (PAC)
vilka är myndighetskrav med EMA och Läkemedelsverket som avnämare. På motsvarande sätt kan
TLV begära in data för att besluta att ett läkemedel ska ingå i förmånen. Rapporteringsskyldigheten
ligger här hos innehavaren av marknadsföringstillståndet för läkemedlet.
9.5.
Vad styr läkemedelsbehandling och uppföljning i praktiken?
Nationella och lokala riktlinjer, rekommendationer och vårdprogram samt förmånsbeslut styr valet
och genomförandet av behandlingen. I det individuella fallet tas hänsyn till en mängd faktorer som
avgör det slutliga valet av behandling. Beslutet om behandling för den enskilde tas åtskilt från ett
beslut om uppföljning, som inkluderar den enskildes data.
Till skillnad från en randomiserad studie där behandlingen i förväg beskrivs i ett protokoll och
slumpvis fördelas till berörda patienter, så finns det i den klinisk praktiska uppföljningen olika typer
av skevheter (bias) och förväxlingsfaktorer (confounding) som måste beaktas vid utvärderingar.
Sådana är relaterade till såväl läkemedelsbehandlingen som till sjukdomen och dess utfall vilket
kräver ämneskunskap för att kunna beaktas.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
56 (75)
Vidare finns mer allmängiltiga faktorer att beakta som jämlikhetsaspekter, kön, ålder, etnicitet och
socioekonomiska faktorer samt regionala och geografiska skillnader.
9.6.
Datainsamling och kvalitet
Datainsamling från klinisk praxis innehåller utmaningar. Vilken typ av data behövs för uppföljning
och utvärdering av det nya läkemedlet? Frågan är avgörande för om existerande datakällor som
journaler eller register från exempelvis Socialstyrelsen, Statistiska Centralbyrån eller nationella
kvalitetsregister kan användas eller om data måste inhämtas särskilt, exempelvis genom en
prospektiv datainsamling i sjukvården.
Datas struktur och format är olika i olika datakällor och deras tillgänglighet är omgärdad av olika
regelverk. Vidare kan kvalitet eller validitet och precision skilja. Det kan föreligga skevhet vad gäller
tillgång till information mellan olika sjukdomsområden. Felklassificering kan föreligga. Därför bör
de data som ska användas kvalitetssäkras systematiskt och spårbarhet ska synliggöras i processen. De
faktorer som anges i ovanstående stycke måste tas omhand i den senare analysen men data för dem
måste samlas in prospektivt från start av läkemedelsbehandlingen.
Nyttan av strukturerad, databasrelaterad journalföring, standardiserad nomenklatur och formatering
för nationell harmonisering och syntes framstår som klara och nödvändiga aspekter att lösa för
effektiv uppföljning. Bra tekniska lösningar ersätter dock inte behovet av professionell ämnes- och
metodkunskap som idag är fragmenterad och ofta kan återfinnas relaterad till de nationella
kvalitetsregistrens arbete.
9.7.
Bearbetning och analys
Designen av uppföljningen och analysen avgörs utifrån frågeställningen. Till skillnad från en klinisk
prövning där behandlingen för patienten avgörs i förväg i ett protokoll så förskrivs behandling i
klinisk praxis i samråd med patienten med beaktande av dennes enskilda karakteristik och
behandlingsriktlinjer. Här är observationell uppföljning det enda rimliga alternativet och olika
studiedesigner är mer eller mindre ändamålsenliga.
Vid analyser av klinisk praxis måste man ta hänsyn till om skattningar av samband påverkas av
bristande precision eller av systematiska fel som leder till under- eller överskattning av samband,
eller att förväxlingsfaktorer stör sambandsmätningen och bedömningen.
För att kunna optimera uppföljningen krävs såväl ämneskunskap som metodkunskap för att avgöra
ändamålsenlighet och göra bedömningar av svagheter och styrkor i analysen. Förväxlingsfaktorer
varierar mellan olika sjukdomsområden och behandlingsmöjligheter och med sjukdomars aktivitet
och symptom över tid. Tolkning, bedömning och slutsatser av uppföljningen ska ske utifrån de
metodologiska utmaningar som hör samman med hur frågeställningen har angripits och är avgörande
för vilka slutsatser som kan dras av studien.
9.8.
Rapportering och avnämare
Avnämare för rapporter beror på de uppställda frågeställningarna. Läkemedelssäkerhet är av intresse
för Läkemedelsverket och EMA. Hälsoekonomiska aspekter berör TLV. Det vill säga såväl
nationella och europeiska myndighetsperspektiv behöver anläggas. Vidare så berör frågor av
budgetkaraktär intressenter på nationell, regional, läns- eller kliniknivå samt olika
intresseorganisationer.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
57 (75)
Ytterligare intressenter är förskrivare som är intresserade av effekt- och säkerhetsfrågor samt
riktlinjerelaterade frågor.
Vid rapportering kan så kallad rapporteringsbias uppstå vid urvalet av resultat till de olika
rapporterna med avseende på avnämarna. Vidare kan rapporteringsbias uppstå som en följd av
skillnader i transparens respektive publik tillgång till handlingar.
9.9.
Värdering av rapporter och åtgärder
En fråga som bedömts nödvändig att följa upp är en fråga vars svar påverkar fortsatt användning,
förmånsbeslut och budgetplanering. Svaren på frågan utgör grunden för den värdering som görs och
bedömning av vilka följder det får samt beslut om åtgärder.
Läkemedelsverkets unika roll i sammanhanget är perspektiven ur såväl europeisk som nationell
myndighetsutövning för godkännandeprocessen och säkerhetsuppföljningen. Vidare ger
Läkemedelsverket nationell och central rådgivning till läkemedelsindustri, förutom arbetet med
utredningar inför godkännanden och granskande myndighetsutövning efter godkännandet ur ett
läkemedels livscykelperspektiv. Exempelvis utgör den lagstadgade biverkningsrapporteringen, som
nu kan ske elektroniskt, en viktig del av detta.
Hälsoekonomiska analyser och grunden för subventionering av läkemedel bedöms av TLV som har
modeller för detta. Budgetpåverkansanalys belyses i SLL:s handbok och omfattar olika typer av
hälsoekonomiska utvärderingar som kostnadsminimeringsanalys, kostnads-effektanalys, kostnadsnyttoanalys och kostnads-intäktsanalys. Dessa bör kunna vara generaliserbara men kan behöva
anpassas till lokala förutsättningar.
9.10.
Nivå och omfattning av strukturerad uppföljning
Nivågruppering, från rutinmässig och basal till avancerad och mer detaljerad uppföljning, bestäms av
de frågeställningar och den angelägenhetsgrad som bedömts föreligga. Krypterad information med
individdata om apoteksexpeditioner finns tillgänglig redan idag. Med idag tillgänglig teknik bör
registerdata kunna länkas för en basal, rutinmässig uppföljning av samband mellan exponering för ett
visst läkemedel och utfall i befintliga register vid Socialstyrelsen. Utvidgning genom länkning av
befintliga kvalitetsregister till hälso- och läkemedelsregister för att erhålla mer specifik
sjukdomsinformation kan göras för jämförelser inom aktuellt sjukdomsområde eller flera sådana
genom kombinationer av sjukdomsspecifika kvalitetsregister. Exempel utgör de nationella
kvalitetsregistren för reumatiska sjukdomar, diabetes och hjärtsjukdomar.
Mer avancerad bearbetning kräver inhämtande av data från fler källor, som extraktion ur befintliga
datajournaler med eller utan komplettering av nyinhämtning av specifik information liknande klinisk
prövning. Detaljeringsgraden ger stora behov av arbetsinsatser och torde endast bli aktuellt för
prioriterade läkemedel.
Kombinationer av ovanstående nivåer kan behövas med hänsyn till multipla frågeställningar i
förekommande fall. Övergripande slutsatser om nuvarande och framtida möjliga processer och
tidsaspekter för dessa, återspeglas i rapporten om uppföljning av följsamhet (se kapitel 7 och Bilaga
III).
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
58 (75)
På samtliga nivåer bör patientdata som avspeglar ålder, kön, socioekonomisk status och bostadsort
ingå för att möjliggöra analys av och korrigeringar för dessa faktorer, vilka i sig kan ha inverkan på
det utfall som följs upp. Utöver ovanstående principiella, stegvisa angreppssätt så kan med hänsyn
taget till en sjukdoms relativa ovanlighet flernationsansatser behöva göras. En typisk sådan situation
är säkerhetsperspektivet för läkemedel som hanteras på EU-nivå.
Prioriteringsgrunder för val av nivå, från basal till en mer avancerad, samt lokal, regional eller
nationell ansats torde inbegripa allvarliga säkerhetsfrågor som önskas belysas. Vidare kan höga
kostnader för behandlingen i relation till förväntade effekter och i relation till patientgruppens storlek
också utgöra grund för prioritering till uppföljning. Därtill kan samhällskostnaderna öka när ny
läkemedelsbehandling som påverkar behovet av personal och utrustning introduceras, exempelvis
injektionsläkemedel som ersätter laserbehandling vid ögonsjukdomar.
9.11.
Datakällor
Socialstyrelsen ansvarar för ett antal hälsodataregister, bland annat: Läkemedelsregistret som
innehåller uppgifter om läkemedel som hämtats ut mot recept på apotek; Patientregistret som
innehåller diagnoser och åtgärdskoder för alla avslutade vårdtillfällen i sluten vård och specialiserad
öppen vård; Cancerregistret som har information om klinisk och morfologisk diagnos, diagnosdatum
samt tumörutbredning; Dödsorsaksregistret, omfattar alla avlidna personer som vid tidpunkten för
dödsfallet var folkbokförda i Sverige; samt medicinska Födelseregistret, som innehåller uppgifter om
själva graviditeterna, förlossningarna och om de nyfödda barnen.
Registren baseras på personnummer och kan länkas till varandra och andra externa register som
exempelvis register hos Statistiska centralbyrån, där socioekonomiska data kan erhållas inom ramen
för forskning. De flesta cancerläkemedel administreras på sjukhus och ofta beställs de på rekvisition.
Därmed återfinns de inte i Läkemedelsregistret. Utredning angående uppföljning görs inom den
nationella cancerstrategin.
Extraktion av data ur journalsystem har utretts och genomförts i SLL inom ramen för Innovisprojektet där fortsatt redovisning bör kunna ligga till grund för vidareutveckling till rutinmässig
extraktion av data på systematiskt sätt. Likaså belyses dessa aspekter separat i kapitel 7 vad gäller
sjukvårdshuvudmannens patientuppgifter.
Nationella vaccinationsregistret är ett hälsodataregister hos Smittskyddsinstitutet. Obligatorisk
rapportering av vaccinationer som ingår i det allmänna vaccinationsprogrammet ska ske av
vårdgivare till registret.
Laboratoriedata i sjukvården kvalitetssäkras lokalt men är inte generellt tillgängliga. För att kunna
använda laboratoriedata för uppföljning på nationell nivå behövs en etablering av en nationell
databas för laboratorieresultat.
Viktigt att beakta vid länkningsstudier är de regler, lagar och föreskrifter som gäller vid forskning.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
59 (75)
10. Generella slutsatser och rekommendationer
10.1.
Projektets målbild
Målbilden för delprojektet 6.2 kan hämtas ur beskrivningen av ett av de centrala insatsområdena i
nationella läkemedelsstrategin ”Upprätta en process för ordnat och effektivt införande samt utöka
uppföljning av läkemedels användning och effekter”. I större detalj framgår målen i Läkemedelsverkets regleringsbrev formulerat som ”… med erfarenhet från pilotprojekten utvecklas mer
generella slutsatser och rekommendationer för utformning av införandeprotokoll och samordnad
uppföljning av nyintroducerade läkemedel”. Fokus för detta projekt har varit uppföljning.
De pilotprojekt och modeller för ordnat införande och strukturerad uppföljning som beskrivs i denna
rapport måste bedömas i ljuset av deras olika kontext och målsättning. Det är inte möjligt att
utgående från dem presentera en generell rekommendation för införande och uppföljning som gäller
för alla tänkbara situationer. Exempelvis kan introduktion och uppföljning av en avgränsad
behandlingsinsats i en liten patientgrupp vara framgångsrik utan tillskott av resurser medan en större
eller i klinisk praxis oprövad intervention kan kräva betydande resurstillskott och även
organisatoriska förändringar. Flera av pilotprojekten har ambitiösa introduktionsprogram men har
inte kommit lika långt med genomförande av strukturerad uppföljning. De studerade pilotprojekten
har initierats på olika sätt av landsting, enskilt eller i samverkan, av professionsdrivna
kvalitetsregister eller företag. VGR och SLL har egna ordnat införande-projekt för nya
antikoagulantia, 4-länsgruppen har samverkat kring nya hepatit C-läkemedel, Auricula och RAregistret har egna uppföljningsmodeller, en företagsinitierad modell har prövats för läkemedel vid
tuberös skleros och uppföljning av PNH-behandling görs i ett professions-företagsgemensamt projekt
inom EU.
Ett antal iakttagelser är dock gemensamma för flera av pilotprojekten och kan därför utgöra grund för
förslag till åtgärder för att förbättra införande och uppföljning av nya läkemedel och andra
behandlingsinsatser. Generella slutsatser diskuteras utifrån ett antal perspektiv som bör beaktas när
man i detalj ska utforma optimala processer för introduktion och uppföljning, och kan ses som ett
underlag för delprojekt 6.1 inom den nationella läkemedelsstrategin.
En del av förslagen i denna rapport har tidigare diskuterats bland annat inom ramen för Delegationen
för Samverkan inom Klinisk Forskning och dess KUR-projekt (20) men har också framförts i
”Guldgruverapporten” om kvalitetsregister (21). Om möjligheterna att förbättra införande och
uppföljning av nya behandlingar inte tas tillvara finns risk för sämre patientsäkerhet, bristande
jämlikhet och dålig kostnadskontroll. Förutom de negativa medicinska och ekonomiska
konsekvenserna riskerar man också ett trovärdighetsproblem, inte minst internationellt, då Sverige
under flera år framhållits som en idealisk miljö för registerbaserad uppföljning som stöd till klinisk
forskning och innovation.
10.2.
Generella slutsatser
De generella slutsatser som diskuteras i detta avsnitt redovisas inte i en fördefinierad
prioritetsordning, utan snarast efter den grad av tydlighet med vilken de framträtt i det insamlade
underlaget.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
60 (75)
10.2.1. Klinisk förankring och professionella incitament
Behovet av klinisk förankring och de problem som uppstår när den saknas blir tydliga i några av
pilotprojekten. Även om orsakerna inte utretts i detalj står det klart att introduktions- och
uppföljningsprojekt som inte förankrats bland ansvariga kliniker sällan blir framgångsrika. De
modeller som uppvisar god klinisk förankring har en lång föregående utvecklingsperiod med god tid
att skapa acceptans. Man kan beskriva det som att det krävs en viss ”mognadstid”, som kan vara flera
år. Då det inte är rimligt med denna tidsfördröjning för att nå acceptans för en uppföljning av ett nytt
läkemedel, måste värdet av uppföljning generellt förklaras och förankras bättre än hittills.
I de fall man kunnat utarbeta uppföljningsmodellen med ett nerifrån-och-upp-perspektiv torde det ha
bidragit till framgång (till exempel RA, MS, PNH).
De modeller som fungerar bäst drivs i en väl avgränsad klinisk miljö, exempelvis där behandlingen
sköts på sjukhus/specialistmottagningar (till exempel Auricula, RA, MS, PNH). I denna miljö finns
också andra yrkeskategorier, förutom förskrivare, som kan engageras i uppföljning och bidra till att
bredda förankringen.
Om uppföljningen fungerar som beslutsstöd underlättar det för förskrivaren i behandlingssituationen
och uppväger det extra arbetet med inmatning av information som en strukturerad uppföljning
innebär (till exempel RA, MS, Auricula).
Terapi som vid introduktionen uppfattas som behandlingsgenombrott av stort värde för patienterna
motiverar professionen för den extra insats som inmatning av uppföljningsdata innebär (till exempel
biologiska läkemedel vid RA och MS).
Möjligheter att genomföra forskning med insamlade data bidrar till professionellt engagemang i
uppföljningsmodellen/registret och innebär en strävan mot god datakvalitet och täckningsgrad.
Erfarenheter från kvalitetsregister talar dock för att ”forskningsbara” data inte alltid utnyttjas vilket
innebär att ytterligare incitament kan behövas. Möjlighet till internationellt forskningssamarbete kan
vara ett sådant (22, 23).
”För hög grad av frivillighet” i vissa situationer, dvs. de som i sitt kliniska vardagsarbete förväntas
bidra i uppföljningsarbete ser inte detta som en prioriterad arbetsuppgift. Det kan bero på dålig
förmåga hos beställarna (huvudmän, myndigheter) att förklara nödvändigheten av att genomföra en
viss typ av uppföljning och att tillföra adekvata resurser. Exempelvis är regulatoriska krav på
företagen ofta legalt tvingande för fortsatt marknadsföringstillstånd eller subvention. Det är å andra
sidan förståeligt att flera samtidiga uppföljningsprojekt inom samma terapiområde, med olika företag
inblandade, kan komma att överbelasta en viss klinik och leda till ”registreringströtthet”. Detta talar
för lösningar där kliniska enheter – resursförstärkta – ansvarar för uppföljningsdata inom sin
specialitet. Data som sedan kan levereras till ett företag eller en annan avnämare för deras specifika
produkt eller frågeställning. Regulatoriska myndigheter bör också undvika onödiga uppföljningskrav
som riskerar att överbelasta sjukvården.
Indirekta bonuseffekter kan uppkomma när man strukturerar introduktion och uppföljning av nya
läkemedel. De beskrivna pilotprojekten med NOAK kan exempelvis tydliggöra att en
underbehandling av förmaksflimmer föreligger och leda till att fler får behandling. Det nyligen
inrättade narkolepsiregistret (inom Svenska Neurologiregister) har inneburit att inte bara barn utan
också fler vuxna patienter med narkolepsi fått möjligheter till förbättrad läkemedelsbehandling och
strukturerad uppföljning och därmed mer jämlik vård.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
61 (75)
En av modellerna visar på en situation där obligatorisk uppföljning upplevdes som väl motiverad.
Det gäller den licensförskrivning som möjliggjorde tidig introduktion av TNF-hämmare och innehöll
ett tvingande krav på uppföljning för att få licensansökan godkänd. Detta gav initialt en 100 % -ig
anslutning till registeruppföljning som kunde bibehållas i väsentligen samma utsträckning i ett senare
frivilligt system.
10.2.2. Patientmedverkan
Aktiv patientmedverkan är mycket begränsad i de flesta pilotprojekten. Ett exempel där patienterna
aktivt medverkar är i RA-registrets så kallade PER-modul (Patientens Egen Registrering). Den
möjliggör rapportering av upplevd hälsa antingen via Internet hemma eller på mottagningen och
innebär en aktiv medverkan i behandlingen för patienten men säkrar också att upplevda symtom
registreras i uppföljningen. Patienter efterfrågar i ökande utsträckning information om sin sjukdom
och då kan egenrapporterade uppgifter om hälsotillståndet över tid vara av särskilt värde.
10.2.3. Personella och ekonomiska resurser
Bristande tillgänglighet avseende såväl klinisk kompetens, analyskapacitet och möjlighet till
återföring påtalas av informanterna i pilotprojekten eller kan utläsas ur insamlad dokumentation. Det
kan medföra försenad analys och återföring men gör också uppföljningssystemet sårbart. För
särläkemedel och andra områden med fåtaliga kliniska experter skulle generell kompetens avseende
datainsamling och analys kunna tillhandahållas från exempelvis regionala kvalitetsregistercentra,
Socialstyrelsen, universitetslandsting/regioner eller akademiska grupper för att motverka detta. Det är
också viktigt att landstingens läkemedelsenheter har resurser att sammanställa uppföljningsdata såväl
för egna som nationella behov.
Säkrad finansiering för uppföljningen genom avtalad ersättning från företag och/eller beviljade
kvalitetsregistermedel är avgörande inte minst för modellens uthållighet över tid (till exempel RA,
MS).
Förhållandet mellan olika uppföljningsmodellers kostnad och nytta på en övergripande nivå
diskuteras i rapporten från MMC (Bilaga IV). Merkostnaden för rutinmässig uppföljning bedöms i
rapporten vara marginell med hänvisning till en väl utbyggd läkemedelsorganisation i landstingen
och redan etablerade register. I fallet med införandet av NOAK bedömer man att de
samhällsekonomiska vinsterna är försumbara. I bilaga 3 i MMC:s rapport ges exempel på
resursåtgång för uppbyggnad och drift av kvalitetsregisterbaserad säkerhetsuppföljning för nya
biologiska läkemedel. För avancerad uppföljning som kräver registerlänkningar, personal med
särskild kompetens för datasammanställning, analys med mera är resursåtgången betydande.
Eftersom pilotprojekten i mycket begränsad utsträckning genomfört uppföljningsfasen är den slutliga
relationen mellan deras kostnad/nytta inklusive möjliga immateriella vinster, i nuläget inte möjliga
att avgöra.
10.2.4. Ansvar och samverkan
Flera av pilotprojekten tycks haft svårt att gå från introduktion till uppföljning. Denna genomgång
medger inte fördjupad analys av möjliga orsaker, men oklarheter gällande ansvar och logistik verkar
föreligga.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
62 (75)
Många aktörer och system är involverade i olika delar av uppföljningen så risker för oklara
ansvarsförhållanden och dubbelarbete är uppenbara. Uppföljning av läkemedel i klinisk praxis är
under stark utveckling, dvs. i viss mening ”ett rörligt mål” med många pågående aktiviteter som inte
är samordnade i alla delar.
Exempelvis arbetar man inom cancerområdet med att upprätta ett eget läkemedelregister på INCAplattformen, en IT-plattform för hantering av register inom cancervård. Det utgör ett slags
metaregister baserat på data från de kvalitetsregister som ingår i INCA. En fördel kan vara att även
rekvisitionsläkemedel ingår. Värdet av detta register är dock beroende av kvaliteten på
läkemedelsdata i de ”under-register” som levererar data. Inom ramen för Cancerstrategin har
rapporten ”Nationell samordning för strukturerat införande och uppföljning av nya cancerläkemedel”
tagits fram (24). Man föreslår där att en nationell funktion för analys av läkemedelsanvändning
inrättas. Denna funktion ska utnyttja befintlig kompetens vid Regionala cancercentra (RCC) och kan
utgöras av en fysisk enhet vid ett RCC eller fungera som en distribuerad kompetensmodell. Utgående
från ett samarbete mellan Uppsala och Umeå universitet (U-CAN) finns planer på en nationell
cancerportal, framför allt med syfte att främja forskning med utnyttjande av biobanksmaterial bland
annat för att värdera effekter av läkemedelsbehandling.
Projekt med ordnat införande på antibiotikaområdet har initierats utan uppenbar koppling till andra
nationella ansatser.
Många kvalitetsregister saknar data av tillräcklig omfattning eller kvalitet vad gäller läkemedel, för
att en meningsfull uppföljning ska kunna genomföras. Ännu färre har uppgifter om biverkningar eller
organiserad rapportering av dessa till Läkemedelsverket (5).
Den nya proceduren för införande av nya vacciner i det nationella programmet har sin styrka i
transparens och en klargjord ansvarsfördelning. Modellens höga granskningsambition ger en viss
tröghet varför det inte är användbart i situationer som kräver en snabb introduktion av nya vacciner,
exempelvis vid en pandemi. Flera led av sakkunnigbedömning innebär ett stort behov av experter. På
liknande sätt finns behov av experter för bedömning av nya läkemedel vid introduktion och
uppföljning. Dessa experter ska också räcka till för riktlinjearbete, rekommendationer med mera.
Detta ställer krav på hushållning och flexibel samverkan mellan alla berörda.
Synergier inom uppföljningsområdet bör kunna uppnås genom att stimulera samverkan och
kunskapsutbyte mellan olika initiativ som de ovan beskrivna.
10.2.5. IT-stöd och data för uppföljning
Användarvänliga IT-stöd med enkla inmatningsrutiner som är anpassade till det kliniska arbetet är
nödvändiga. Ett exempel är möjligheten att rapportera biverkningar elektroniskt direkt från
kvalitetsregister som bidragit till en väsentligt ökad rapporteringsfrekvens.
Datafångst direkt ur patientadministrativa system och journaler ger fördelar gentemot insamling från
separata register. För de utvalda pilotprojekten är denna möjlighet begränsad till ett fåtal
landsting/regioner. Arbete med att utveckla dataöverföring mellan kvalitetsregister och journalsystem
pågår i CeHIS/SKL:s regi.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
63 (75)
För rekvisitionsläkemedel är tillgången till individdata begränsad vilket försvårar möjligheten till
rikstäckande uppföljning . En rapport från CeHIS, oktober 2013 (25), konstaterar att ett betydande
och tidskrävande arbete krävs för att åstadkomma en nationell lösning på detta problem.
Svårigheter att få tillgång till data för regulatoriskt motiverade uppföljningar har konstaterats,
exempelvis i samband med Läkemedelsverkets utredning om ökad risk för narkolepsi efter
vaccination med Pandemrix i samband med pandemin 2009/10.
En utförlig beskrivning av möjligheterna att i Sverige genomföra de studier som betingas av olika
myndighetskrav från EMA, Läkemedelsverket och TLV ges i en rapport från Centrum för
farmakoepidemiologi vid Karolinska Institutet (CPE) (4). Rapporten konstaterar bland annat att
mycket av den information som efterfrågas finns i befintliga register. Vissa landsting har möjlighet
att extrahera uppgifter direkt ur egna vårddatalager för samkörning med läkemedelsdata. För
nationella behov innebär det att denna typ av information måste inhämtas separat från varje landsting
vilket utgör en mycket tids- och arbetskrävande procedur. För att följa upp effekt och säkerhet av ett
visst läkemedel krävs i praktiken länkningsstudier, dvs. data om exponering
(läkemedelsförskrivning) kopplas till utfall som cancer, död etc. Information om detta hämtas oftast
från hälsodataregister hos Socialstyrelsen. Studier av effekt och säkerhet i klinisk praxis genomförs
oftast som observationella studier. Enstaka stora landsting/regioner kan räcka till för vissa
frågeställningar, men oftast krävs en nationell ansats och för särläkemedel krävs flernationella
uppföljningar. I Norden finns goda möjligheter att genomföra sådana studier. Sammanfattningsvis
visar rapporten från CPE att uppföljning av läkemedels effekt och säkerhet oftast kräver en nationell
ansats och länkning av data från hälsodataregister och skiljer sig därmed från den uppföljning som
behövs för lokalt kvalitetsarbete, följsamhetsstudier och kostnadskontroll. Det är också viktigt att
studiernas utformning bidrar till att även möta de regulatoriska krav som åligger företagen.
Det finns såväl logistiska som juridiska oklarheter kring ägande och utlämnande av data som krävs
för olika uppföljningar. I delrapporten från NEPI (se Bilaga III) diskuteras många detaljerade förslag
till åtgärder för att förbättra IT-stöd och datatillgång. Pågående utredningar om registerforskning (26,
27) bör verka för regeländringar som förbättrar förutsättningarna för strukturerad uppföljning av
läkemedel och andra behandlingsinsatser.
10.2.6. Uppföljning av följsamhet
I delrapporten från NEPI (se Bilaga III) framgår att för att följa förändringar i läkemedelsanvändning
utnyttjar landstingen i huvudsak aggregerad försäljningsstatistik. Antibiotikaanvändning och
läkemedel till äldre är de mest studerade områdena.
Basuppföljning av exempelvis följsamhet till rekommendation för receptförskrivna läkemedel kan
genomföras med tillräcklig kvalitet med användning av Läkemedelsregistret. Användningen av
Läkemedelsregistret kan utvecklas, inte minst genom att studera mönster för nyinsättning i stället för
totala antalet användare.
En försöksverksamhet i Cambio COSMIC visar på möjligheterna att med ett integrerat beslutsstöd i
journalsystem med strukturerade data förbättra dokumentation och beslutsunderlag vid ordnat
införande och strukturerad uppföljning.
Uppföljning som görs inom ramen för lokalt kvalitets- och budgetarbete behöver särskiljas från
uppföljning som behöver genomföras på nationell nivå, exempelvis på grund av regulatoriska krav
eller frågeställningar som kräver nationella data för att kunna besvaras.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
64 (75)
För aktiviteter under införandefasen är en nationellt samordnad procedur naturlig. Grundläggande
metodologi vid uppföljning bör vara gemensam, men procedurerna kan variera med hänsyn till
frågeställning (se Figur 17 och Tabell II).
Figur 17. Schematisk illustration av proceduren för ordnat införande (huvudsakligen horizon scanning, bedömningsrapport,
förhandling/avtal, prioritering, rekommendation) respektive strukturerad uppföljning av nya läkemedel (uppdelad beroende
av frågeställning).
10.3.
Rekommendationer och förslag
De rekommendationer och förslag som presenteras i detta avsnitt grundar sig huvudsakligen på de
pilotprojekt och andra modeller som analyserats. Information från andra källor och synpunkter från
styrgrupp med flera har dock också inarbetats för att fånga upp väsentliga synpunkter utanför
pilotprojekten.
10.3.1. Tydligare fördelning av ansvar för uppföljning
•
Ansvar för uppföljning ska klargöras genom att en tydlig nivåstrukturering och fördelning av
arbetsuppgifter genomförs. Den bör utgå från såväl formellt ansvar som faktisk
utförarkapacitet. Vissa nationella uppdrag kan med fördel utföras av utsedda
landsting/regioner, enskilt eller i samverkan, akademiska centra eller andra aktörer men
resultaten ges nationell status genom att beställaren är en myndighet eller annan aktör med
nationellt ansvar. För att tydliggöra ansvaret bör man skilja på beställare och utförare av
uppföljningsuppdrag. En aktör kan dock i vissa situationer ha båda rollerna.
•
Ett råd tillsätts med uppgift att för nationella uppföljningar föreslå fördelning av ansvar
mellan berörda aktörer. Gruppen säkrar bland annat koppling till befintliga EU-krav för de,
oftast i central procedur godkända läkemedel, som är aktuella för ordnat införande och
strukturerad uppföljning. I rådet bör de aktörer ingå som har nationellt ansvar för uppföljning
av läkemedels effekt, säkerhet, kostnadseffektivitet och följsamhet till nationella riktlinjer.
•
En inventering genomförs som förutom landsting och regioner omfattar RCC, regionala
kvalitetsregistercentra, akademiska grupper/institutioner eller myndigheter, för att identifiera
aktörer med utförarkapacitet. På basen av denna kan en arbetsfördelning göras. Någon form
av certifiering av utförare kan övervägas. Lämpligen ingås överenskommelser
(”beredskapsavtal”) med potentiella utförare så att resurser finns avsatta när ett
uppföljningsuppdrag – även med kort förvarning – blir aktuellt. För exempel se Tabell II.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
65 (75)
Tabell II. Hypotetiska exempel på möjlig ansvarsfördelning vid olika uppföljningsfrågeställningar. Två huvudtyper av
uppföljning föreslås, bas respektive avancerad.
Frågeställning
Nivå
Ansvarig (för beställning och återföring)
Hur är följsamheten till rekommendation A?
Bas
Landsting/region
Får man bröstcancer av y-hämmare?
Avancerad
Företag, Läkemedelsverket, EMA
Är z-antikroppen kostnadseffektiv vid MS?
Avancerad
TLV
Motsvarar kostnaden för det nya z-läkemedlet
landstingets prognos?
Bas
Landsting/region
Är tb-screening inför TNFi-behandling effektiv?
Avancerad
Läkemedelsverket, Smittskyddsinstitutet
Hur stor andel äldre patienter förskrivs ickerekommenderade sömnmedel?
Bas
Landsting/region
Har nytta/riskbalansen för infusionslösning X
förändrats?
Avancerad
Läkemedelsverket
Finns regionala skillnader i förskrivning av ydronate? Könsfördelning?
Bas
Socialstyrelsen
•
Ansvar för återföring av resultat behöver klargöras och i första hand knytas till beställaren,
dvs. den som ställt frågan bör vara den som tolkar och förmedlar svaret. Viktigt är att
återkopplingen upplevs som relevant av vården, speglar en nationell samsyn och resulterar i
en jämlik introduktion av en ny terapi över landet.
10.3.2. Tidig identifiering av uppföljningens frågeställning
•
Uppföljningsfrågeställning och förankring säkras tidigt. All planering av beslutad
uppföljning inleds med att fastställa vilken frågeställning som ska besvaras (se kapitel 9).
Produktspecifika frågor identifieras redan vid planerad introduktion och relateras till
potentiella säkerhetsproblem, subventionsbegränsningar etc.
10.3.3. Klinisk förankring och professionella incitament
•
Förankring i berörda verksamheter och professioner görs tidigt och med en trovärdig och
kliniskt relevant motivering för den beslutade introduktionen/uppföljningen.
•
Positiva professionella drivkrafter identifieras och förstärks. Exempelvis beaktas vid
planering och genomförande av uppföljningsprojekt forskningsmöjligheter, att registrering av
uppföljningsdata ger ett tydligt kliniskt mervärde etc.
•
Åtgärder vidtas för att öka kunskapen om och förståelsen för regulatoriska uppföljningskrav
och hur dessa kan hanteras i klinisk praxis. Detta kan kräva en mera proaktiv ansats bland
annat från myndigheter.
•
Kraven på vetenskaplighet i uppföljningsstudier är sådana att resultaten också av sjukvårdens
professioner ses som relevant och trovärdig evidens för det kliniska arbetet och dess
prioriteringar.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
66 (75)
Resurser och tekniska lösningar är viktiga men identifiering av de medverkandes incitament att
engagera sig och förstärkning av dessa förefaller vara en av de viktigaste framgångsfaktorerna.
10.3.4. Patientperspektivet
•
Framtidens patienter kommer att vara alltmer informerade, mer delaktiga i behandlingsbeslut
men kommer också kunna fungera som en viktig rapportör av uppföljningsinformation. En
mera individualiserad läkemedelsbehandling grundad på bioinformatiska data (”personalized
medicine”) ökar betydelsen av patientmedverkan. Patientaspekter behöver i större
utsträckning vägas in redan vid planering av ordnat införande och strukturerad uppföljning av
nya läkemedel.
10.3.5. EU-aspekter beaktas i större utsträckning
•
Uppföljningskrav som genereras av regulatoriska beslut exempelvis drivna av den nya
europeiska farmakovigilanslagstiftningen, beaktas vid organiseringen av nationell
uppföljning av läkemedel. Befintliga strukturer och regelverk inom godkännandeproceduren,
exempelvis verktyg som PASS (Post authorisation safety studies), PAES (Post authorisation
efficacy studies) och ”compassionate use”, bör kunna utnyttjas tydligare inom nationellt
ordnat införande och uppföljning. Läkemedelsverket och TLV bör ha särskilt ansvar för
detta.
•
Möjligheter/behov av samverkan inom EU och särskilt Norden beaktas framför allt avseende
uppföljning av särläkemedel och andra interventioner med små patientpopulationer.
Uppföljningar som behöver samordnas mellan flera länder kräver längre framförhållning och
planering.
•
Hälso- och sjukvård, regulatoriska myndigheter och industri behöver utveckla nya former för
samarbete om tillämpningen av stegvisa godkännanden av nya läkemedel (”adaptive
licensing”) kommer att öka som en följd av en pågående utredning av EMA.
10.3.6. Forsknings- och innovationsaspekter
•
Möjligheten till innovation och forskning beaktas vid val av uppföljningsmodell och ingår
som ett kriterium vid beslut om strukturerad uppföljning.
•
Bearbetning och analys av uppföljningsdata akademiseras genom utnyttjande av befintliga
kompetenscentra som Regionala cancercentra, kvalitetsregister, epidemiologiska
universitetsenheter med flera.
•
Samverkan utvecklas mellan de enheter som ansvarar för den rutinmässiga uppföljningen i
kliniken och biobanker samt forskningslaboratorier.
•
Rapporter med resultat från uppföljning som tas fram i landstings- eller myndighetsregi i
ökande utsträckning publiceras i vetenskapliga tidskrifter och inte endast cirkuleras inom
egna interna system.
•
Arbetet med att utveckla former för uppföljning, särskilt avseende forskningsmöjligheter,
samordnas mellan olika terapiområden eller åtminstone med ett systematiskt utbyte av
erfarenheter, exempelvis cancer, antibiotika, inflammationssjukdomar – vilka torde ha olika
erfarenheter av uppföljning av läkemedel.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
67 (75)
10.3.7. Datatillgång och IT-stöd
•
Möjligheter att överföra data mellan journalsystem och kvalitetsregister utvecklas genom att
pågående projekt påskyndas.
•
Elektronisk biverkningsrapportering från journalsystem och kvalitetsregister införs med
systematisk återföring av sammanställda och tolkade resultat.
•
Möjligheter att inkludera för uppföljning viktiga patientrapporterade utfallsmått förbättras i
såväl journalsystem som kvalitetsregister.
•
Åtgärder vidtas för att förbättra information om läkemedel i utvalda kvalitetsregister.
•
Möjligheterna att följa upp rekvisitionsläkemedel förbättras till samma nivå som
receptförskrivna läkemedel. För detta krävs ändringar i gällande författningar och
föreskrifter.
•
Uppföljningsmöjligheter för vacciner som inte ingår i det nationella vaccinationsprogrammet
och därmed registreras i Vaccinationsregistret skapas, förslagsvis genom utveckling av
informationssystemet Svevac.
•
Möjligheterna att följa upp läkemedelsbehandling i primärvården förbättras bland annat
genom införande av primärvårdsdiagnoser i Patientregistret, vilket är under planering.
•
Precisionen i prognoserna som görs före introduktion gällande förväntad användning behöver
förbättras.
10.4.
Avslutande kommentar
Ett antal rekommendationer och förslag har presenterats ovan. Aktiviteter pågår redan inom flera av
dessa områden. Därför är det nu mest en fråga om att underlätta, påskynda och optimera sådant som
redan satts igång. Insatser som klargör ansvarsfördelning och samverkan bör följaktligen prioriteras.
Då kan varje aktör med sin specifika kompetens bidra till att utveckla de detaljer i processerna för
införande och uppföljning av läkemedel som fortfarande saknas.
Endast ett begränsat antal läkemedel kan initialt förväntas bli föremål för nationellt ordnat införande
och uppföljning. Det är dock angeläget att uppföljning av redan tillgängliga läkemedel och
behandlingsinsatser inte försummas. God överblick och möjligheter att jämföra olika behandlingar,
gamla som nya, är en förutsättning för att kunna erbjuda medborgarna en värdebaserad, effektiv,
säker och jämlik vård.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
68 (75)
11. Referenser
1.
Eichler H-G et al., Nature reviews Drug Discovery, Volume 9, April 2010, p 277 – 291.
2.
”Effektivare läkemedelsanvändning”, handlingsplan från P16-gruppen, mars 2009.
3.
PARENT, www.patientregistries.eu
4.
Graner et al., Kartläggning av möjligheterna att genomföra läkemedelsepidemiologiska studier med
befintliga data för att bemöta myndigheternas krav, CPE rapport, oktober 2011 version 1.
5.
Loikas D, Läkemedel i kvalitetsregister; inventering av uppgifter om läkemedel och
läkemedelsbiverkningar i Nationella kvalitetsregister och andra nationella register 2008, Rapport från
SLL, 2008.
6.
Power-point presentation ”Register för strukturerad uppföljning Votubia®”, Anna Ovanfors Health
Economics and Pricing Manager, Novartis, Oktober 2012
7.
Beslut om ansökan inom läkemedelsförmånerna för Votubia®, TLV, 27 april 2012
8.
Personligt möte med Anna Ovanfors, Health Economics and Pricing Manager, Erik Lawenius, Medical
Advisor, Mahsa Heidari, Produktchef, Novartis
9.
Holmén et al., Multiple Sclerosis Journal, 12 January 2011, DOI:10.1177/1352458510394701
10.
Olsson et al., Multiple Sclerosis Journal, 4 March 2013, DOI:10.1177/1352458513477925
11.
http://www.socialstyrelsen.se/nyheter/2013april/utbrottavmasslingvisarviktenavvaccination
12.
Vaccination av barn (SOSFS 2006:22)
13.
Smittskyddslagen (SFS 2004:168)
14.
Proposition Ny ordning för nationella vaccinationsprogram (2011/12:123)
15.
Betänkande Ny ordning för nationella vaccinationsprogram (SOU 2010:39), sid. 20-22.
16.
Malmström R, Godman B, Diogene E et al. Dabigatran – a case history demonstrating the need for
comprehensive approaches to optimize the use of new drugs. Frontiers in Pharmacology, 14 Maj 2013,
www.frontiersin.org.
17.
Handbok, uppföljning nya läkemedel. Hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Stockholms läns landsting,
SLL, 2013.
18.
Klinik och vetenskap, verktyg för klinisk forskning avsnitt: 2, 3, 4, 6 och 7 (ett urval av avsnitt 1-14),
artikelserie i Läkartidningen 2013 nr 3 - 15.
19.
Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården, en handbok. SBU 2012
20.
Klinisk Utveckling via Register (KUR) – ett utvecklingsprogram för vård, klinisk forskning och
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
69 (75)
näringslivssamverkan, december 2009.
21.
Guldgruvan i hälso- och sjukvården. Översyn av de nationella kvalitetsregistren. Förslag till gemensam
satsning 2011-2015. Rapport på uppdrag av Sveriges kommuner och landsting samt regeringen.
Stockholm 2010. http://www.regeringen.se/content/1/c6/14/90/77/3637a603.pdf
22.
Helgesson, C-F och Linus Johansson Krafve (2014 kommande) "Data transfer, values and the holding
together of clinical registry networks" i “Value Practices in the Life Sciences” edited by Dussauge,
Helgesson, Lee. Oxford: Oxford University Press.
23.
EU-uppföljning om läkemedelseffekter i klinisk vardag, Läkemedelsverket 2011-12-23.
24.
INSATSER INOM CANCERSTRATEGIN 2010–2012, Nationell samordning för strukturerat
införande och uppföljning av nya cancerläkemedel, ÄNNU BÄTTRE CANCERVÅRD –
DELRAPPORT 9.
25.
Förstudie om uppföljning av användningen av rekvisitionsläkemedel på individnivå, Center för eHälsa i
samverkan, oktober 2013
26.
Förutsättningar för registerbaserad forskning, Dir. 2013:8, Kommittédirektiv från
Utbildningsdepartementet, 29 januari 2013.
27.
Nationell samordning av kliniska studier, Dir. 2013:64, Kommittédirektiv från
Utbildningsdepartementet, 24 juni 2013.
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
70 (75)
12. Definitioner och förkortningar
12.1.
Definitioner
Bias
skevheter
Compassionate use
icke godkänt läkemedel som ställs till förfogande för användning av
humanitära skäl
Confounding
förväxlingsfaktorer
Incidens
nya fall av en sjukdom
Prevalens
andel individer i populationen med en given sjukdom
Särläkemedel
läkemedel som används för att behandla mycket ovanliga åkommor, och
som därför har en liten försäljningsvolym
12.2.
Förkortningar
AK
antikoagulantia
ARTIS
AntiReumatisk Terapi i Sverige
Cambio COSMIC
Ett IT-stöd för sjukvården
CBL
Centrum för bättre läkemedelsanvändning (verksamhetsområde inom
LV)
CeHIS
Center för eHälsa i samverkan
CPE
Centrum för läkemedelsepidemiologi
DDD
definierad dygnsdos
DMARD
Disease Modifying Anti Rheumatic Drugs
DVT
djup ventrombos
EMA
European Medicines Agency
EU
Europeiska unionen
EUnetHTA
European network for Health Technology Assessment
FF
förmaksflimmer
HCV-RNA
Hepatit C-virus ribonukelinsyra
HTA
Health Technology Assessment
INCA
Informationsnätverk för cancervården
InfCare Hepatit
Webbaserat beslutsstöd och kvalitetsregister för den svenska
hepatitvården
INNOVIS
Innovationer i Stockholms sjukvård
INR
International Normalized Ratio
KI
Karolinska Institutet
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
71 (75)
LIF
Läkemedelsindustriföreningen
LOK
Läkemedelskommittéernas ordförandekollegium
LV
Läkemedelsverket
MMC
Medical Management Centrum
MS
multipel skleros
MSG
Myndigheternas samverkansgrupp
NEPI
Nätverket för läkemedelsepidemiologi
NLS
Nationella läkemedelsstrategin
NLT
Nya läkemedelsterapier (grupp inom SKL)
NOD
Nationell ordinationsdatabas
PAC
Post authorisation commitement
PARENT
cross-border Patient REgistries iNiTiative (www.patientregistries.eu)
PAES
Post authorisation efficacy studies
PASS
Post authorisation safety studies
P16
Regeringens arbetsgrupp för läkemedelsfrågor
PNH
Paroxysmal Nocturn Hemoglobinuri
PPR
Program och prioriteringsrådet
PSI
Public Sector Information
RA
reumatoid artrit
RCC
Regionalt cancercentrum
SBU
Statens beredning för medicinsk utvärdering
SEGA
Subependymalt jättecellsastrocytom
SKL
Sveriges Kommuner och Landsting
SLEF
Svensk Läkemedelsepidemiologisk Förening
SLL
Stockholms läns landsting
SMI
Smittskyddsinstitutet
SRF
Svensk Reumatologisk Förening
SRQ
Svensk Reumatologis Kvalitetsregister
SSTH
Svenska Sällskapet för Trombos och Hemostas
Svevac
Informationssystem för vaccinationer
TakeCare
Journalsystem
TNF
tumörnekrosfaktor
TIA
Transitorisk Ischemisk Attack
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
72 (75)
TLV
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket
TSC
tuberös skleros
U-CAN
Uppsala-Umeå Comprehensive cancer consortium
VGR
Västra Götalandsregionen
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
73 (75)
13. Projektets styr-, metod- och projektgrupp
13.1.
Projektets styrgrupp
Eva Andersén-Karlsson/
Carl-Gustaf Elinder
Stockholms läns landsting (SLL)
Karolina Antonov
Läkemedelsindustriföreningen (LIF)
Bo Claesson
Sveriges Kommuner och Landsting (SKL)
Thomas Davidson
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU)
Anders Hallberg
Nya Läkemedelsterapier (NLT)
Synnöve Lindemalm
Svenska Läkareförbundet
Love Linnér
Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket (TLV)
Stefan Quittenbaum/
Ellen Vinge
Nätverket för Sveriges Läkemedelskommittéer (LOK) (ordf.)
Marie Steen
Handikappförbundens samarbetsorgan (HSO)
Annika Svedberg
Sveriges Apoteksförening
Thomas Tegenfeldt/
Karin Tegmark-Wisell/
Gunilla Skoog
Smittskyddsinstitutet (SMI) (del av projekttiden)
Valt att avstå
Socialstyrelsen
13.2.
Projektets metodgrupp
Nils Feltelius
Läkemedelsverket
Mikael Hoffmann
Nätverket för läkemedelsepidemiologi (NEPI)
Jan Liliemark
Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU)/SKL
Maarten Sengers
Socialstyrelsen
Björn Wettermark
Stockholms läns landsting (SLL)
Björn Zethelius
Läkemedelsverket
13.3.
Läkemedelsverkets projektgrupp
Nils Feltelius (projektledare)
Erica Hagblom (bitr. projektledare t o m 2013-09-30)/
Maria Szirmai (bitr. projektledare fr o m 2013-10-01)
Lennart Holm
Emma Mild
Björn Zethelius
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
74 (75)
14. Bilagor
I.
Fördjupad beskrivning av pilotprojekt, Läkemedelsverket, 15 november 2013
II.
Kartläggning av pågående initiativ och erfarenheter kring ordnat införande av
nya läkemedel i Europa, Karolinska Institutet, november 2012
III.
Följsamhet till riktlinjer och rekommendationer kring läkemedel, NEPI, oktober
2013
IV.
Integrerat i infrastrukturen: Utvärdering av nationell modell för framtagande av
införandeprotokoll och samordnad utvärdering av läkemedel i klinisk praxis,
Medical Management Centrum, oktober 2013
Ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel – Läkemedelsverket november 2013
75 (75)
