Folkhälsoatlas Koloncancer
i Sydöstra sjukvårdsregionen
Inledning
Folkhälsoatlas koloncancer (cancer i tjocktarmen) är en del i arbetet för att förbättra hälsan i
befolkningen i sydöstra sjukvårdsregionen. Atlasen är ett underlag för förbättringsarbete och belyser
förekomst, risk- och friskfaktorer samt vad hälso- och sjukvården gör och kan göra i preventivt
syfte, för att minska insjuknande i koloncancer och att förbättra hälsa, livskvalitet och livslängd
efter insjuknande. Denna atlas koncentreras primärt på koloncancer, men beskriver i vissa fall även
cancer i rektalcancer (cancer i ändtarmen).
En folkhälsoatlas ska spegla befolkningens hälsa ur ett geografiskt perspektiv. Syftet med att kartera
ohälsa är att studera ohälsans geografiska spridning i befolkningen och synliggöra variationer
mellan områden. Samtidigt kartläggs faktorer som påverkar hälsan positivt (friskfaktorer) eller
negativt (riskfaktorer). Atlasen kan avslöja mönster som inte självklart framgår av aggregerade
tabelldata och visa på högriskområden. Därmed kan atlasen användas för att planera och utvärdera
folkhälsoarbete .
Folkhälsoatlas koloncancer ska:
ge underlag för den offentliga och politiska debatten
beskriva förutsättningar i regionen utifrån ett risk- och hälsofrämjandeperspektiv
vara ett komplement till och fördjupning av öppna jämförelser
ge öppen insyn i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete i regionen
ge underlag för dialog och förbättringsarbete
I den arbetsgrupp som bildades för Folkhälsoatlas koloncancer ingår representanter från
landstingens enheter för folkhälsofrågor i Östergötland, Jönköping och Kalmar samt Regionalt
Cancer Centrum Sydöst (RCC Sydöst).
Landstinget i Jönköping
Marit Eriksson
Lena Hedin
Mats Nilsson
Landstinget i Kalmar
Anna-Maria Norén
Malgorzata Postula-Gorecka
Landstinget i Östergötland
Ingegerd Rahm
Jolanda van Vliet
Regionalt Cancercentrum Sydöst (RCC)
Victoria Fomichov
2
Sammanfattning
Folkhälsoatlas koloncancer är ett underlag för förbättringsarbete och belyser förekomst, risk- och
friskfaktorer samt vad hälso- och sjukvården gör och kan göra i preventivt syfte. Detta för att
minska insjuknande i koloncancer samt att förbättra hälsa, livskvalitet och livslängd efter
insjuknande.
Är koloncancer ett folkhälsoproblem?
Enligt definitionen är det en folksjukdom om minst en procent av befolkningen drabbas. Enskilda
cancerdiagnoser kan inte betraktas som folkhälsoproblem, men sammantaget är cancer en
folksjukdom och därmed ett folkhälsoproblem. En av tre personer kan förväntas drabbas av cancer
någon gång under sin livstid. Koloncancer utgör ca 7,5 procent av den totala cancerförekomsten i
Sverige. En sjukdom definieras också som ett folkhälsoproblem när förekomsten av den är ojämlikt
fördelad i befolkningen. Det finns skillnader i förekomst mellan könen och det finns
socioekonomiska skillnader i insjuknande i koloncancer bland män. Vad gäller överlevnad i
koloncancer har patienter med låg socioekonomisk status högre mortalitet och sämre överlevnad än
de med hög socioekonomisk status.
Incidensen av koloncancer i regionen är ca 40 nya fall per 100 000 invånare och år. Den har legat
tämligen konstant under de senaste 30 åren. En svag uppgång kan skönjas under de senaste fem
åren, och en fortsatt svag ökning kan förväntas fram till år 2020. Omkring 80 procent av alla nya
koloncancerfall diagnostiseras hos personer 65 år och äldre. Därför har andelen äldre i en kommun,
landsting eller region stor betydelse för hur många som insjuknar inom det geografiska området.
Dessutom kan en eventuell framtida screening påverka upptäckten av nya fall.
Kan koloncancer förebyggas?
World Health Organisation (WHO) uppskattar att 40 procent av all cancer kan förebyggas genom
att minska tobaksbruket, förbättra matvanor och fysisk aktivitet, minska alkoholkonsumtionen,
eliminera cancerframkallande ämnen på arbetsplatser samt vaccinera mot hepatit B och humant
papillomavirus (HPV).
Vad gäller koloncancer är fysisk aktivitet en viktig skyddande faktor för insjuknande och för
överlevnad. Fysisk aktivitet påverkar dessutom den hälsorelaterade livskvaliteten positivt hos dem
som har insjuknat i kolorektalcancer. I sydöstra sjukvårdsregionen är ca 65 procent tillräckligt
fysiskt aktiva men det finns variationer över tid och mellan länen. Även kostfibrer har skyddande
effekt.
Faktorer som innebär en ökad risk för koloncancer är övervikt och fetma, hög konsumtion av rött
och processat kött samt alkoholkonsumtion och tobaksbruk. Andelen vuxna med fetma (BMI≥30)
3
har ökat något i regionen under de senaste åren. När det gäller konsumtionen av rött och processat
kött har den ökat betydligt i Sverige det senaste decenniet. Andelen vuxna med ett riskbruk av
alkohol har minskat i regionen, medan alkoholförsäljningen däremot har ökat. Vad gäller rökning
har andelen dagligrökare minskat i Jönköpings och Östergötlands län under senare år, medan
motsvarande inte ses för Kalmar län.
Vilka hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser görs i sydöstra sjukvårdsregionen?
Hälso- och sjukvården har, utifrån sina kunskaper och kompetenser, ansvar för
folkhälsoövervakningen, en viktig roll som samhällsaktör och samarbetspartner, samt
en unik roll i det egna hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet såväl på befolknings-,
grupp-, som individnivå. Det handlar om ett hälsofrämjande förhållningssätt under hela
vårdprocessen och sjukdomsförebyggande insatser, både i primärpreventivt och sekundärpreventivt
syfte. Nationella satsningar, regionala visioner och styrdokument är viktiga förutsättningar för
hälso- och sjukvårdens hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete.
Oavsett om man är frisk, har symtom, är sjuk eller döende är det viktigt att hälso- och sjukvården
har ett hälsofrämjande förhållningssätt, dvs. att främja individens hälsa och livskvalitet genom att
stödja och stimulera människors förmåga att ta kontroll över sin egen hälsa och förbättra den. I
Östergötland och Jönköping arbetar man mest aktivt med utbildningar i och tillämpning av detta
förhållningssätt.
Vad gäller primär- och sekundärpreventiva insatser för att förhindra insjuknande, återinsjuknande
eller komplikationer, arbetar landstingen i alla tre länen aktivt med levnadsvanorna.
Sekundärprevention handlar också om tidig upptäckt av koloncancer. Symtom talande för
koloncancer tas upp vid 72 procent av vårdcentralerna i regionen, med högst andel i Jönköpings län.
Vad kan vi lära av varandra?
Det finns skillnader i regionen vad gäller förekomst av koloncancer, levnadsvanor, tidig upptäckt
och arbetssätt. Dessa skillnader ger unika förutsättningar för lärande, förbättringsarbete och
vidareutveckling av de hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatserna i regionen.
Ett mycket viktigt förbättringsområde är att hitta former för konkreta samarbeten, dels mellan de tre
landstingen i regionen och dels med länens kommuner, myndigheter, föreningsliv och andra
organisationer. Tillsammans har vi större möjligheter att skapa jämlika förutsättningar för en god
hälsa i befolkningen, inte minst genom att erbjuda de bästa möjliga hälsofrämjande insatser och
välfungerande screeningprogram.
4
Innehållsförteckning
Inledning ................................................................................................ 2
Sammanfattning .................................................................................... 3
1. Är koloncancer ett folkhälsoproblem? ............................................. 6
1.1 Cancer i Sverige ............................................................................................................................ 8
1.2 Cancer i Sydöstra sjukvårdsregionen ............................................................................................ 9
1.2.1 Koloncancer i Sydöstra sjukvårdsregionen .......................................................................... 9
2. Kan koloncancer förebyggas? ........................................................ 18
2.1 Fysisk aktivitet ............................................................................................................................. 18
2.2 Kostfibrer..................................................................................................................................... 20
2.3 Kroppsstorlek, övervikt och fetma ............................................................................................... 20
2.4 Konsumtion av kött ...................................................................................................................... 22
2.5 Andra livsmedel och näringsämnen ............................................................................................ 23
2.6 Alkoholkonsumtion ...................................................................................................................... 23
2.7 Tobaksbruk .................................................................................................................................. 25
2.8 Särskilda riskgrupper .................................................................................................................. 25
3. Vad gör hälso- och sjukvården nationellt och i sydöstra
sjukvårdsregionen i det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande
arbetet? ............................................................................................... 27
3.1 Nationella satsningar och regionala och lokala styrdokument ................................................... 27
Nätverket Hälsofrämjande Sjukvård (HFS) ................................................................................. 27
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder ............................................................ 28
3.2. Styrdokument och mål ................................................................................................................ 29
3.2.1. Folkhälsopolitiska styrdokument ....................................................................................... 29
3.2.2. Sydöstra sjukvårdsregionens och Landstingens visioner och övergripande styrdokument vad
gäller folkhälsoarbetet ................................................................................................................. 30
3.3 Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser i sjukvårdsregionen ................................ 33
3.3.1 Sjukdomsförebyggande insatser – vad gäller levnadsvanor ............................................... 34
4. Vad kan vi lära av varandra? .......................................................... 42
Referenser ........................................................................................... 44
Bilaga 1: Definitioner .......................................................................... 47
Bilaga 2: Enkätrapport till regional folkhälsoatlas 2012................... 49
5
1. Är koloncancer ett folkhälsoproblem?
För att kunna svara på denna fråga är det viktigt att först definiera folkhälsa och hälsa. Enligt
Folkhälsovetenskapligt lexikon definieras folkhälsa som ett ”uttryck för befolkningens
hälsotillstånd, som tar hänsyn till såväl nivå som fördelning av hälsan. En god folkhälsa handlar
således inte bara om att hälsan bör vara så bra som möjligt, den bör också vara så jämlikt fördelad
som möjligt” (Janlert, 2000). Skillnaderna i hälsa mellan olika grupper beroende på sociala
förhållanden, utbildning, geografi och ekonomi, bör vara så liten som möjligt. Folkhälsoarbete
karaktäriseras av ett långsiktigt arbete med att påverka förhållanden och förutsättningar som kan
leda till en bättre hälsa i befolkningen.
Miljö
Samhällsekonomiska strategier
Jordbruk
& Livsmedel Fritid &
Matvanor
kultur
M
Boende
SocialNarkotika
Motion
Alkohol
Sex & försäkring
ArbetsSociala
samlevnad
löshet
Socialnätverk
Tobak
tjänst
Barns
vuxenArbetsSömn- Hälso- &
Socialt
kontakter
miljö
stöd
vanor sjukvård
Trafik
Utbildning
Ålder, kön och arv
Figur 1. Hälsans bestämningsfaktorer (Bild efter Dahlgren och Whitehead, 1991, något bearbetad.)
Figur 1 över hälsans bestämningsfaktorer visar att hälsan är beroende av påverkbara och icke
påverkbara faktorer. Faktorer som går att påverka är bl. a levnadsvanor, social delaktighet,
ekonomi, familjesituation, utbildning och sysselsättning. Även politiska beslut har stor betydelse för
hälsan. Icke påverkbara faktorer är genetiska förutsättningar, ålder och ärftliga sjukdomar.
Hälso- och sjukvården är en av flera viktiga samhällsaktörer som påverkar hälsan, såväl i
befolkningen som för individen. Hälso- och sjukvården är en viktig kunskapsorganisation och
samarbetsaktör och båda rollerna ger unika möjligheter till primärpreventiva insatser. Hälso- och
sjukvården är dessutom en arena där årligen ca 65 procent av befolkningen befinner sig någon gång
(Institutet för kvalitetsindikatorer, 2011). Hälso- och sjukvården gör en medicinsk bedömning av
individens hälsa som är ett viktigt underlag för det sekundärpreventiva arbetet, både vad gäller tidig
6
upptäckt och som del i behandlingen. Förutom den medicinska bedömningen är det viktigt för
tillfrisknande och livskvalitet att ta hänsyn till individens egen upplevelse av sin hälsa. Därför är
det, oavsett om man är frisk, har symtom, är sjuk eller döende, viktigt med ett förhållningssätt som
främjar individens hälsa och livskvalitet genom att stödja och stimulera människors förmåga att ta
kontroll över sin egen hälsa och förbättra den (Figur 2; för definitioner se bilaga 1). Detta kan ske
genom:
Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser i landsting, kommuner och
övriga samhället
Hälsofrämjande förhållningssätt i hela hälso- och sjukvården bland annat genom
hälsofrämjande möten i vården där patienten känner sig delaktig, respekterad,
lyssnad på samt stärkt i den egna förmågan att påverka sin hälsa och livskvalitet
FRISK
Primär prevention
Sekundär prevention
SYMPTOM
Tidig upptäckt:
Sekundär prevention
(Del i) behandling:
SJUK
Botad
Kroniskt sjuk
Trygg patient
Palliativ vård
DÖD
Figur 2. Schematisk bild över samspelet mellan hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser inom hälso- och
sjukvården (för definitioner, se bilaga 1)
För att en sjukdom ska betraktas som en folksjukdom och därmed anses vara ett folkhälsoproblem,
ska minst en procent av befolkningen omfattas av sjukdomen (Janlert, 2000). Hjärt-kärlsjukdom är
otvetydigt ett folkhälsoproblem liksom övervikt/fetma. Enskilda cancerdiagnoser kan inte betraktas
som folkhälsoproblem, men sammantaget är cancer ett folkhälsoproblem. En av tre personer kan
förväntas drabbas av cancer någon gång under sin livstid. Koloncancer utgör ca 7,5 procent av den
totala cancerförekomsten i Sverige.
7
1.1 Cancer i Sverige
I Sverige har antalet cancerfall ökat sedan 1960-talet. Till viss del beror ökningen på att
befolkningen blir äldre, dvs. fler hinner utveckla en cancer som diagnostiseras, men även om man
tar hänsyn till det har incidensen ökat (figur 3). Män drabbas i något större utsträckning än kvinnor.
Den årliga ökningstakten bland män är också något högre än bland kvinnor totalt sett. Ändrade
levnadsvanor påverkar utvecklingen. Exempelvis har nya solvanor ökat förekomsten av malignt
melanom och förändrade rökvanor hos kvinnor har ökat förekomsten av lungcancer, men
incidensökningen beror även på att diagnosmetoderna har utvecklats.
Idag genomförs screening för bröst- och livmoderhalscancer. Diskussioner förs om att också
screena för kolon- och prostatacancer.
600
Incidens per 100 000 invånare 0 - 85+
500
400
300
200
100
0
1960
1965
1970
1975
1980
Män
1985
1990
1995
2000
2005 2009
Kvinnor
Figur 3. Incidens för samtliga cancer former per 100 000 invånare i Sverige 1960 – 2009, uppdelat på kön.
Åldersstandardiserat till riket år 2000. Källa: RCC Sydöst
8
1.2 Cancer i Sydöstra sjukvårdsregionen
Ungefär 50 procent av all cancer i regionen utgörs av följande sex cancerformer: prostatacancer,
bröstcancer, koloncancer, lungcancer, rektalcancer samt malignt melanom. Figur 4a och 4b
redovisar de olika cancerformerna totalt i regionen samt uppdelat per län.
Figur 4a. De vanligaste cancerdiagnoserna i regionen.
Källa: RCC Sydöst
Figur 4b. De vanligaste cancerdiagnoserna per län.
Källa: RCC Sydöst
1.2.1 Koloncancer i Sydöstra sjukvårdsregionen
Förekomst
Tabell 1 beskriver patienterna med koloncancer under perioden 2000 till 2009 i Sydöstra regionen.
Notera att antalet avlidna inte redovisar antalet som avlidit av sin cancer utan samtliga dödsfall
bland dem som har fått diagnosen koloncancer under perioden. Tabellen visar att 51 procent av
koloncancerfallen är kvinnor, och att det är små skillnader i medianålder mellan könen och mellan
länen vid koloncancerdiagnos.
Tabell 1. Beskrivning av patienterna med koloncancer 2000 till 2009 i den Sydöstra sjukvårdsregionen. Källa: RCC
Sydöst
Totalt
Antal fall
Kvinnor
Män
Totalt
Medianålder
Kvinnor
Män
Antal
Avlidna
Medianålder
Jönköping
1 610
819
791
74
74
73
791
78
Kalmar
1 286
657
629
74
75
73
619
78
Östergötland
1 930
981
949
74
75
73
925
78
Totalt
4 826
2 457
2 369
74
75
73
2 335
78
9
Figur 5 visar den åldersstandardiserade incidensen på kommunnivå för 2006 till 2010. Ett område
med stor andel äldre invånare kan verka vara mer drabbat av cancer än ett område med en yngre
befolkning. För att jämföra förekomsten av koloncancer mellan olika geografiska områden som län
och kommuner redovisas denna som åldersstandardiserad incidens per 100 000 invånare, vilket
innebär att hänsyn tas till att befolkningsstrukturen skiljer sig åt. Notera att ett fåtal fall kan påverka
incidensen i små kommuner.
Figur 5. Åldersstandardiserad incidens koloncancer totalt 2006 - 2010 uppdelat på kommun. Källa: RCC Sydöst
10
Figur 6a och 6b visar incidensen för kvinnor och män under åren 2006-2010. Observera att kartorna
inte kan jämföras med varandra på grund av att de har olika skalor, vilket innebär att samma färg
inte speglar samma incidens. Detta gäller även jämfört med kartan i figur 5.
Figur 6a. Åldersstandardiserad incidens koloncancer 2006-2010 uppdelat på kommun, kvinnor. Källa: RCC Sydöst
Figur 6b. Åldersstandardiserad incidens koloncancer 2006-2010 uppdelat på kommun, män. Källa: RCC Sydöst
11
Figur 7a, b, och c redovisar incidensen för respektive län totalt samt uppdelad på kön för ovan
nämnda perioder. Det har skett en ökning i incidensen mellan perioden 2001-2005 och perioden
2006-2010 i samtliga län. Störst ökning har det varit i Kalmar län, med drygt nio fall per 100 000
invånare. Ökningen har skett både bland män och bland kvinnor. Bland kvinnorna har största
ökningen skett i Kalmar län, medan den största ökningen bland männen skett i Östergötlands län.
50
Koloncancer åldersstandardiserad incidens per 100 000 invånare
45,7
42,7
40
41,7
36,9
36,2
35,0
30
20
10
0
Jönköping
Kalmar
2001-2005
Östergötland
2006-2010
Figur 7a. Incidens koloncancer för de tre länen, uppdelat på perioden 2001 – 2005 och 2006 – 2010. Källa: RCC Sydöst
50
Koloncancer åldersstandardiserad incidens per 100 000 invånare kvinnor
50
Koloncancer åldersstandardiserad incidens per 100 000 invånare män
40
39,3
37,8
34,5
33,9
31,9
30
47,8
47,0
44,9
40
39,9
37,0
30
20
20
10
10
0
46,5
42,1
0
Jönköping
Kalmar
2001-2005
Östergötland
2006-2010
Jönköping
Kalmar
2001-2005
Östergötland
2006-2010
Figur 7b och c. Incidens koloncancer för de tre länen, uppdelat på perioden 2001 – 2005 och 2006 – 2010 och kön.
Källa: RCC Sydöst
12
300
Incidens per 100 000 invånare i resp åldergrupp
250
200
150
100
50
0
0-4
5-9
10-14
15-19
20-24
25-29
30-34
35-39
40-44
45-49
Män
50-54
55-59
60-64
65-69
70-74
75-79
80-84
85+
Kvinnor
Figur 8. Incidens för koloncancer per 100 000 invånare efter ålder och kön, Sydöstra sjukvårdsregionen år 2009. Källa:
RCC Sydöst
Omkring 80 procent av alla nya koloncancerfall diagnostiseras hos personer 65 år och äldre. Figur 8
redovisar åldersfördelningen bland dem som har fått diagnosen koloncancer uppdelat på kön i
sydöstra regionen. Eftersom incidensen skiljer sig åt mellan de tre länen och koloncancer har en
relativ hög medianålder är det intressant att veta om de tre länen skiljer sig i befolkningsstruktur.
Östergötland och Jönköping har en något yngre befolkning än Kalmar vilket visas i
befolkningspyramider i figur 9. Som ses i figuren har samtliga pyramider en smalare bas och en
bredare topp. Andelen äldre av befolkningen i de tre länen ökar, vilket har betydelse för
sjukdomsförekomsten. Speciellt hjärt-kärlsjukdomar, demens och cancer ökar med stigande ålder.
Det är den tilltagande andelen ”äldre äldre” som framförallt påverkar sjukvårdsbehovet.
Ålder
Ålder
100+
Östergötland 2011
Ålder
100+
Jönköping 2011
100+
90-99
90-99
90-99
80-89
80-89
80-89
70-79
70-79
70-79
60-69
60-69
60-69
50-59
50-59
50-59
40-49
40-49
40-49
30-39
30-39
30-39
20-29
20-29
20-29
10-19
10-19
0-9
0-9
30000
20000
10000
0
10000
20000
30000
Kalmar 2011
10-19
0-9
30000
20000
10000
0
10000
20000
30000
30000
20000
10000
0
10000
20000
30000
Figur 9. Befolkningspyramider för Östergötland (vänster), Jönköping (mitten) och Kalmar län (höger) år 2011.
Staplarna till vänster i pyramiderna visar antal män och de till höger antal kvinnor. Källa: SCB.
13
Figur 10 visar andelen av befolkningen som var 65 år och äldre 2011 i respektive kommun i
regionen. Andelen var högst i Borgholm (28 procent) och lägst i Habo (15 procent). Andelen
kvinnor över 65 år är högre (ca 20 procent) än andelen män över 65 år (ca 18 procent) i alla tre län i
regionen, beroende på att kvinnor har en högre medellivslängd än män.
Figur 10. Andel personer 65 år och äldre uppdelat på kommun. Källa: SCB.
Prognos
En del i att planera hälso- och sjukvården är att försöka förutse vad som kan hända i framtiden. Det
är viktigt att hålla i minnet vid analys av prognoser att de bygger på antaganden. Ett vanligt
antagande är att den historiska utvecklingen kan skrivas fram för en kortare eller längre period i
framtiden. Ju längre tidsperiod, desto osäkrare förutsägelse. Det är dock inte bara nyinsjuknande
som påverkar sjukvårdens insatser. Även prevalensen, dvs. hur många individer som lever med
sjukdomen vid en viss tidpunkt (punktprevalens) alternativt tids period (periodprevalens), påverkar
resursanvändandet i sjukvården. Prevalensen påverkas av överlevnaden och insjuknandet i
sjukdomen. Prognoserna är framtagna vid Regionalt Cancercentrum Sydöst.
Under den närmaste tioårsperioden förväntas andelen 65 år och äldre i riket öka från ca 19 till 21
procent enligt prognoser från Statistiska Centralbyrån. Denna utveckling kan också förväntas i
regionen, däremot kan det skilja på kommunnivå. I kommuner med stor utflyttning kan andelen
äldre förväntas öka mer.
14
100
Åldersstandardiserad incidens per 100 000 invånare
80
60
40
20
0
1981
1985
1990
1995
2000
Observerade data män
Prognos män
2005
2010
2015
2020
Observerade data kvinnor
Prognos kvinnor
Figur 11. Prognos för åldersstandardiserad incidens för koloncancer fram till år 2020. Prognosen bygger på antagandet
att utvecklingen som varit från år 2000 fortsätter framöver. Källa: RCC Sydöst
Figur 11 visar prognos för framtida incidens för koloncancer. Prognosen räknar med en ökning av
incidensen med 8 fler fall per 100 000 invånare för perioden 2013 till 2020. Ökningen beräknas bli
lika stor för kvinnor som för män.
I redovisning av prevalensen brukar ofta 5-års prevalens redovisas. Den beskriver hur många
individer som lever med sjukdomen i ett visst område under en 5 års period. Figur 12 visar
prognosen för framtida 5- års prevalensen av koloncancer i sydöstra sjukvårdsregionen. År 20072011 var 5-årsprevalensen totalt ca 1500 personer.
1000
Femårsprevalens (antal fall)
750
500
250
0
2009
2011
Män
Prognos Män
2013
2015
Kvinnor
Prognos Kvinnor
Figur 12. Prognos för femårsprevalensen av koloncancer i Sydöstra sjukvårdsregionen. Årtalet anger det mittersta året
för beräkningen. Källa: RCC Sydöst.
15
Överlevnaden är beroende av vid vilken ålder som sjukdomen diagnostiseras, men också av övriga
sjukdomar eller andra dödsorsaker, s.k. konkurrerande risker (competing risks). Dessutom påverkas
överlevnaden av när i sjukdomsförloppet diagnosen ställs. Figur 13 redovisar överlevnad efter
diagnos för patienter med koloncancer uppdelat på ålder vid diagnostillfället. Observera att
redovisningen beskriver samtliga dödsorsaker.
Öv erlev nad i år efter kolon- eller rektalcancerdiagnos
Samtliga dödsorsaker efter ålder
Procent överlevande
100
5-års öv erlev nad
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0
0-1
1-2
2-3
3-4
4-5
5-6
6-7
7-8
8-9
9 - 10
10 -
År efter diagnos
Koloncancer alla åldrar
55 år och yngre
56 till 75 år
>75 år
>85 år
Figur 13. Överlevnadskurvor för patienter med diagnosen koloncancer uppdelat på ålder vid diagnos. Femårsöverlevnad är markerad med ett lodrätt streck i figuren. Totalt i Sydöstra sjukvårdsregionen och samtliga
dödsorsaker. Källa: RCC Sydöst
För kvinnor varierar 5-årsöverlevnaden efter diagnos mellan 58 och 67 procent, medan variationen
för männen är mellan 53 och 65 procent. För att vara säker på dödsorsaken behöver ofta en
obduktion genomföras. I dagens Sverige minskar andelen obduktioner. Här finns det anledning att
anta dödsorsakerna i många fall är annan än själva cancersjukdomen.
Socioekonomiska skillnader
Hälsan bör inte bara vara så bra som möjligt, utan också så jämlikt fördelad i befolkningen som
möjligt. Förutom skillnader mellan könen finns det socioekonomiska skillnader i koloncancer bland
män. Nordiska studier visar en tendens till ökad risk för insjuknande i koloncancer för högutbildade
män. Incidensen i koloncancer är idag högre bland män i ogynnsamma socioekonomiska grupper
mätt i förhållande till arbetsmarknaden, boendeform och civilstånd. Bland kvinnor finns inga
samband mellan socioekonomiska faktorer och insjuknande i koloncancer. (Hemminki 2003,
Egeberg 2008).
16
När det gäller överlevnad efter en koloncancerdiagnos finns det tydligare socioekonomiska
skillnader. Patienter med låg socioekonomisk status (mätt som utbildningsnivå, inkomst, social
klass, boendeform eller civilstånd) har sämre överlevnad än de med hög socioekonomisk status.
Skillnader i annan sjuklighet eller levnadsvanor förklarar inte hela skillnaden mellan de olika
socioekonomiska grupperna. (Fredriksen 2009, Cavalli-Björkman 2012, Eloranta 2010, Hussein
2008).
Globalt sett finns stora skillnader vad gäller fördelningen av koloncancer. I länder med den högsta
incidensen av koloncancer, till exempel Västeuropa, USA; Australien och Nya Zeeland är den ca 25
gånger högre än i bland annat Afrika och Asien. I Norra och Västra Europa ses en stabilisering av
koloncancerincidensen. I USA finns en svag nedgång, medan Japan och många låg- och
medelinkomstländer upplever en snabb ökning av incidensen. Det finns belägg för att incidensen i
koloncancer ökar bland individer som flyttar från länder med låg förekomst till länder med hög
förekomst av koloncancer. Ett välkänt sådant exempel är människor som flyttar från Japan till USA,
där insjuknandet i koloncancer ökar snabbare än bland Europeiska ättlingar födda i USA. (World
Cancer Research Fund 2007)
Sammanfattningsvis
Incidensen av koloncancer har legat på en konstant nivå i länen fram till år 2000, men det har skett
en ökning under den senaste 10-årsperioden. Incidensen av koloncancer i regionen är ca 40 nya fall
per 100 000 invånare och år. Omkring 80 procent av alla ny koloncancerfall diagnostiseras hos
personer 65 år och äldre. Störst ökning har det varit i Kalmar län, med drygt nio fall per 100 000
invånare. På kommunnivå kan ett fåtal fall, speciellt i små kommuner, påverka incidensen kraftigt.
Detta bör finnas i minnet när data analyseras. Prognosen räknar med en ökning av incidensen med 8
fler fall per 100 000 invånare för perioden 2013 till 2020. Ökningen beräknas bli lika stor för
kvinnor som för män.
Överlevnaden i koloncancer är beroende på ålder vid upptäckt, eventuella andra sjukdomar som
patienterna kan lida av och socioekonomisk status. Patienter med låg socioekonomisk status har
sämre överlevnad än de med hög socioekonomisk status. I högre ålder finns ofta andra sjukdomar,
som t.ex. hjärt-kärlsjukdom som påverkar överlevnaden.
17
2. Kan koloncancer förebyggas?
I följande avsnitt presenteras den vetenskapligt dokumenterade kunskapen om riskfaktorer och
skyddande faktorer för insjuknande och överlevnad i koloncancer, samt förekomsten av några av
dessa faktorer i regionen.
World Health Organisation (WHO) uppskattar att 40 procent av all cancer kan förebyggas genom
att minska tobaksbruket, förbättra matvanor och fysisk aktivitet, minska alkoholkonsumtionen,
eliminera cancerframkallande ämnen på arbetsplatser samt vaccinera mot hepatit B och humant
papillomavirus (HPV) (WHO 2007). När det gäller risk- och friskfaktorer för kolorektalcancer
beror 5-10 procent av fallen på kända ärftliga faktorer och ytterligare 20 procent av fallen inträffar i
familjer där sjukdomen inträffat tidigare. (World Cancer Research Fund 2007). Enligt World
Cancer Research Fund och American Institute for Cancer Research skulle uppemot 45 procent av
alla kolorektalcancer fall i USA och Storbritannien kunna undvikas om man följde deras
rekommendationer kring kroppsstorlek, fysisk aktivitet samt mat- och alkoholvanor (World Cancer
Research Fund 2009). I detta avsnitt har vi valt att fokusera på de faktorer som går att förändra och
därmed är viktiga för att förebygga insjuknande i koloncancer. Där ingen annan källa anges, har
uppgifterna hämtats från rapporten ”Food, Nutrition, Physical Activity, and the Prevention of
Cancer: a Global Perspective” av World Cancer Research Fund och American Institute for Cancer
Research.
2.1 Fysisk aktivitet
När det gäller fysisk aktivitet finns övertygande dokumentation om samband med lägre insjuknande
i koloncancer. Både högre total fysisk aktivitet samt högre intensitet och frekvens skyddar mot
insjuknande i koloncancer. Det finns också en dos-respons-effekt. En metaanalys som jämfört de
mest och minst aktiva visade att de mest aktiva har 24 procent lägre risk att insjukna (Wolin 2009).
Plausibla mekanismer är minskning i insulinresistens, minskning av andelen kroppsfett, gynnsam
effekt på ämnesomsättningen och förkortad tid för passage genom tarmen.
Fysisk aktivitet påverkar också överlevnaden i koloncancer. Enligt rapporten ”The World Health
Organization’s Fight against cancer” kan 159 000 dödsfall i kolorektalcancer i världen per år
tillskrivas övervikt och fetma samt fysisk inaktivitet (WHO 2007). Studier visar på samband mellan
fysisk aktivitetsnivå och lägre dödlighet i kolon- och kolorektalcancer (Barbaric 2010, BallardBarbash 2012)
18
På senare tid har fysisk inaktivitet påvisats som en riskfaktor för en mängd icke-smittsamma
sjukdomar oberoende av fysisk aktivitetsnivå. Det tycks även gälla koloncancer där en nyligen
publicerad studie skattar att 10 procent av insjuknandet kan tillskrivas fysisk inaktivitet (Lee 2012).
2.1.1 Fysisk aktivitet och hälsorelaterad livskvalitet hos kolorektalcancerpatienter
Det finns studier som tyder på att fysisk aktivitet, och även andra levnadsvanor, påverkar den
hälsorelaterade livskvaliteten hos kolorektalcancerpatienter. Patienter med högre fysisk aktivitet
rapporterade bättre hälsorelaterad livskvalitet än patienter med lägre eller ingen fysisk aktivitet.
(Buffart 2012, Grimmett 2011, Peddle 2008)
Fysisk aktivitet i sydöstra sjukvårdsregionen
Cirka 65 procent av den vuxna befolkningen (16-84 år) i regionen uppnår rekommendationen för
fysisk aktivitet, dvs. fysisk aktivitet minst 30 minuter per dag (figur 14a). Inga signifikanta
skillnader finns mellan länen eller mellan könen. Inga signifikanta förändringar har skett under
perioden 2004-2011.
100
Procent av befolkningen
90
80
70
60
50
2004-2007
2005-2008
Ös tergötlands län k v innor
Ös tergötlands län män
2006-2009
Kalmar län k v innor
Kalmar län män
2007-2010
2008-2011
J önk öpings län k v innor
J önk öpings län män
Figur 14a. Andelen invånare som är fysiskt aktiva minst 30 min per dag fördelat på kön, glidande 4-årsmedelvärden för
åren 2004-2011. Observera att skalan går mellan 50 och 100 procent. Källa: Nationella folkhälsoenkäten, Statens
folkhälsoinstitut.
19
Cirka 10-15 procent har en stillasittande fritid (figur 14b). Inte heller här finns några signifikanta
skillnader mellan länen eller könen.
20
Procent av befolkningen
15
10
5
0
2004-2007
2005-2008
Ös tergötlands län k v innor
Ös tergötlands län män
2006-2009
2007-2010
Kalmar län k v innor
Kalmar län män
2008-2011
J önk öpings län k v innor
J önk öpings län män
Figur 14b. Andelen invånare med stillasittande fritid fördelat på kön, glidande 4-årsmedelvärden för åren 2004-2011.
Observera att skalan går mellan 0 och 20 procent. Källa: Nationella folkhälsoenkäten, Statens folkhälsoinstitut.
2.2 Kostfibrer
Kostfibrer är också skyddande mot koloncancer. Det finns ett dos-responssamband. För varje 10 g
kostfibrer man konsumerar per dag minskar risken att insjukna med 11 procent. (World Cancer
Research Fund 2010). Fibrer utövar flera effekter i mag-tarmkanalen, men de exakta mekanismerna
för dess troliga skyddande roll är fortfarande inte klar. En möjlig mekanism kan vara att fibrer
späder ut avföringen, minskar tiden för tarmpassage och ökar avföringens vikt. Därigenom kan den
skadliga effekten av de korta fettsyror som bildas genom jäsningsprocesser i tarmen minskas.
2.3 Kroppsstorlek, övervikt och fetma
Studier visar samstämmigt att övervikt och fetma ökar risken för att insjukna i koloncancer.
Sambandet tycks vara linjärt och en ökning i Body Mass Index (BMI, kg/m 2) med 5 kg/m2 ökar
risken att insjukna i koloncancer med 15 procent. Det finns tendenser till att risken är högre för män
(24-30 procent) än för kvinnor (9-12 procent) (Renehan 2008). BMI är i de flesta fall är ett
trovärdigt mått på kroppsfetthalt, men för att mäta distributionen av kroppsfettet används ofta
midjeomfång eller midja-stuss kvot för att skatta bukfetma, som är starkare relaterat till framför allt
hjärtkärlsjukdom och typ 2 diabetes än generell övervikt och fetma. Ökat midjeomfång ökar risken
att insjukna även i kolorektalcancer med 5 procent per 2,5 cm.
20
Fetma påverkar flera hormoner och tillväxtfaktorer i kroppen som insulin-growth-faktor 1 (IGF-1),
insulin och leptin, vilka är förhöjda hos individer med fetma. Dessa kan främja tillväxt av
cancerceller. Ofta finns även ökad insulinresistens hos individer med bukfetma, vilket ökar risken
för koloncancer. Däremot finns inga tydliga samband mellan fetma och överlevnad efter
koloncancerdiagnos.
En faktor som i detta sammanhang inte anses som påverkbar, men som har samband med
insjuknande i kolorektalcancer, är uppnådd längd i vuxen ålder. För varje 5 cm ökar risken med 9
procent. Troligen är det inte längden i sig som är orsaken, utan faktorer som stimulerar tillväxt
under uppväxten. Långa personer har genomgått fler celldelningar under uppväxttiden, vilket ökar
risken för att något går fel i DNA reproduktionen och kan leda till cancerutveckling.
Övervikt och fetma i sydöstra sjukvårdsregionen
Andelen med övervikt och fetma är här beräknat på BMI utifrån självrapporterad längd och vikt.
Det är en större andel av männen som är överviktiga (BMI≥25), 42 procent, jämför med 28 procent
av kvinnorna i Sverige. Andelen med fetma (BMI≥30) varierar inte lika mycket mellan könen, cirka
13 procent av den vuxna befolkningen i Sverige har fetma. I figur 15a presenteras utvecklingen av
övervikt och i figur 15b fetma-prevalensen bland den vuxna befolkningen i regionen under de
senaste åren. Det finns signifikanta skillnader mellan könen. Skillnaderna mellan länen är inte
signifikanta.
50
Procent av befolkningen
40
30
20
10
0
2004-2007
2005-2008
Ös tergötlands län k v innor
Ös tergötlands län män
2006-2009
Kalmar län k v innor
Kalmar län män
2007-2010
2008-2011
J önk öpings län k v innor
J önk öpings län män
Figur 15a. Utvecklingen av övervikt (BMI≥25) fördelat på kön och län, glidande 4-årsmedelvärden för åren 2004-2011.
Observera att skalan går mellan 0 och 50 procent. Källa: Nationella folkhälsoenkäten, Statens folkhälsoinstitut.
21
20
Procent av befolkningen
15
10
5
0
2004-2007
2005-2008
Ös tergötlands län k v innor
Ös tergötlands län män
2006-2009
Kalmar län k v innor
Kalmar län män
2007-2010
2008-2011
J önk öpings län k v innor
J önk öpings län män
Figur 15b. Utvecklingen av fetma (BMI≥30) fördelat på kön och län, glidande 4-årsmedelvärden för åren 2004-2011.
Observera att skalan går mellan 5 och 15 procent. Källa: Nationella folkhälsoenkäten, Statens folkhälsoinstitut.
2.4 Konsumtion av kött
Rött kött
Det finns en övertygande dokumentation om att konsumtion av rött kött, dvs. nöt-, gris-, get- och
lammkött, ger en ökad risk för insjuknande i koloncancer. Det finns ett dos-responssamband och för
varje 100g rött kött man konsumerar per dag ökar risken med 12 procent (World Cancer Research
Fund 2010).
Processat kött
Med processat kött avses rökt kött, konserverat kött samt kött med tillsatser av smakämnen, salt
eller kemiska konserveringsmedel. Sammantaget finns en ökad risk att insjukna i koloncancer med
12 procent per 50g intag av processat kött per dag (World Cancer Research Fund 2010).
Det finns flera möjliga mekanismer för hur rött kött och processat kött påverkar
koloncancerincidensen, bland annat bildandet av potentiella carcinogena kväveföreningar. En del
kött tillagas vid höga temperaturer, vilket resulterar i produktion av heterocykliska aminer och
polycykliska aromatiska kolväteföreningar. Rött kött innehåller hemjärn och fritt järn kan öka
produktionen av reaktiva fria radikaler.
22
Konsumtion av kött i Sverige
Enligt Jordbruksstatistisk årsbok 2012 har köttkonsumtionen i Sverige, mätt som de totala
leveranserna av livsmedel till privathushåll och storkök samt producenternas hemmaförbrukning,
ökat med 81 procent sedan 1990 och konsumtionen av charkuterivaror med 17 procent under
samma period. Mellan år 2000 och 2010 ökade konsumtionen av nötkött från 10,7 till 12,3 kg per
person och år. Motsvarande siffror för griskött var från 15,1 till 16,0 kg och för fårkött från 0,7 till
1,1 kg per person och år (Regionala siffror finns ej).(Jordbruksverket 2012)
2.5 Andra livsmedel och näringsämnen
Förutom att kött och kostfibrer har effekt på insjuknandet i koloncancer, skyddar troligen vitlök,
mjölk och calcium mot koloncancer. Däremot finns ingen eller inte tillräcklig bevisning för att ickestärkelserika grönsaker, frukt, fisk, selen, livsmedel som innehåller folat, vitamin D eller selen
skyddar mot insjuknande i koloncancer eller att ost, livsmedel som innehåller järn, animaliskt fett
eller socker orsakar koloncancer.
2.6 Alkoholkonsumtion
Det finns övertygande bevisning att konsumtion av mer än 30g alkohol per dag ökar risken att
insjukna i koloncancer bland män. 30 g alkohol motsvarar två 50 cl burkar med folköl (3,5
volymprocent), två 33 cl flaskor starköl eller ½ flaska vin. Det finns ett dos-responssamband där
risken ökar med 10 procent per 10 g alkohol per dag (World Cancer Research Fund 2010).
Troligtvis gäller det även för kvinnor, men sambanden är inte lika tydliga för dem.
Mekanismerna när det gäller alkoholens påverkan på insjuknande i koloncancer kan vara flera. Det
kan till exempel vara så att vid nedbrytningen av alkohol bildas reaktiva metaboliter som kan vara
cancerogena. Det finns också en interaktionseffekt med rökning, där rökningens skadeverkan på
DNA repareras på ett mindre effektivt sätt om man druckit alkohol. Andra möjliga mekanismer är
att alkohol stimulerar upptaget att cancerogena ämnen i cellerna samt att högkonsumenter av
alkohol har ett lägre intag av essentiella näringsämnen som gör vävnaderna mer mottagliga för
utveckling av cancer.
Konsumtion av alkohol i sydöstra sjukvårdsregionen
I figur 16 presenteras andelen av den vuxna befolkningen i de tre länen som har ett riskbruk av
alkohol, enligt screeningsinstrumentet AUDIT. I Jönköpings län har andelen sjunkit under
23
mätperioden, liksom för kvinnorna i Kalmar län. Bland männen i Kalmar samt invånarna i
Östergötland har endast marginella förändringar skett under perioden.
20
Procent av befolkningen
15
10
5
0
2004-2007
2005-2008
Östergötlands län kvinnor
Jönköpings län kvinnor
2006-2009
Kalmar län kvinnor
Östergötlands län män
2007-2010
2008-2011
Jönköpings län män
Kalmar län män
Figur 16. Andel vuxna (16-84 år) som har ett riskbruk av alkohol. Källa: Nationella folkhälsoenkäten, Statens
folkhälsoinstitut.
I figur 17 ses att alkoholförsäljningen på Systembolaget har ökat i samtliga tre län under 2000-talet.
Utvecklingen följer riket i stort. Under 2011 såldes 5,80 liter 100% alkohol per invånare 15 år och
äldre i Kalmar län. Motsvarande siffror i Östergötland och Jönköpings län var 5,19 respektive 4,17
liter.
6
Liter 100 % alkohol
5
4
3
2
1
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Östergötlands län
Jönköpings län
Kalmar län
Figur 17. Alkoholförsäljning på Systembolaget i liter 100 % alkohol per invånare 15 år och äldre. Källa: Statens
folkhälsoinstitut.
24
2.7 Tobaksbruk
Det finns samband mellan rökning och insjuknande respektive dödlighet i kolorektalcancer.
Systematiska litteraturgenomgångar och metaanalyser gjorda under senare år visar på dosresponssamband mellan antal rökta cigaretter, duration, paketår respektive ålder vid rökdebut och
insjuknande respektive överlevnad i kolorektalcancer. Det finns tendenser till att sambanden är
något starkare för rektalcancer jämfört med koloncancer. (Giovannucci 2001, Liang 2009)
Rökning i regionen
I figur 18 presenteras andelen som röker dagligen i den vuxna befolkningen i regionen.
Medelvärden för perioden 2008-2011 visar att mellan 10 och 14 procent var dagligrökare i
regionen. Tendensen är att andelen dagligrökare har minskat bland män och kvinnor under perioden
i Jönköpings och Östergötlands län, medan mönstret inte är tydligt för Kalmar län.
20
Procent dagligrökare av befolkningen
15
10
5
0
2004-2007
2005-2008
Östergötlands län kvinnor
Jönköpings län kvinnor
2006-2009
Kalmar län kvinnor
Östergötlands län män
2007-2010
2008-2011
Jönköpings län män
Kalmar län män
Figur 18. Andel män och kvinnor (16-84 år) som röker dagligen, 4-årsmedelvärden. Källa: Nationella folkhälsoenkäten,
Statens folkhälsoinstitut.
2.8 Särskilda riskgrupper
Individer med vissa andra sjukdomar har högre risk att insjukna i koloncancer. Personer med
diabetes har högre risk att insjukna i koloncancer och även högre risk att avlida av sjukdomen
25
(Attner 2012, Campbell 2012, Dehal 2012), liksom individer med ulcerös kolit och Crohns sjukdom
(Hemminki 2009, Hemminki 2008)
Sammanfattningsvis
Det finns konstaterade samband mellan fysisk aktivitet, kostfibrer, övervikt och fetma, konsumtion
av rött och processat kött respektive alkohol- och tobaksbruk, och insjuknande i koloncancer. I
sydöstra regionen:
-
Är andelen vuxna med tillräcklig fysisk aktivitet ca 65 procent, med små variationer över tid
och mellan länen.
-
Har andelen vuxna med fetma (BMI≥30) möjligen ökat något i regionen under de senaste
åren.
-
Har konsumtionen av rött och processat kött förmodligen ökat i samma grad som i Sverige
det senaste decenniet, vilket inte är positivt ur ett koloncancerperspektiv.
-
Har andelen vuxna med ett riskbruk av alkohol minskat i de flesta grupper, medan
alkoholförsäljningen ökat under senare år. Det tyder eventuellt på att dryckesmönstret har
förändrats.
-
Har andelen dagligrökare minskat i Jönköpings och Östergötlands län under senare år,
medan motsvarande inte ses för Kalmar län.
26
3. Vad gör hälso- och sjukvården nationellt och i sydöstra sjukvårdsregionen i
det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet?
I detta avsnitt beskrivs de nationella satsningar och regionala och lokala styrdokument som ger
förutsättningar för arbetet med det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom Hälsooch sjukvården i regionen. Därefter beskrivs vilka hälsofrämjande, förebyggande och behandlande
insatser som görs i hälso- och sjukvården i regionen, såväl i allmänhet som mer specifikt för
koloncancer.
3.1 Nationella satsningar och regionala och lokala styrdokument
Nätverket Hälsofrämjande Sjukvård (HFS)
Syftet med HFS är att skapa en hälsoorienterad hälso- och sjukvård som styr mot hälsoresultat och
tydliggör hälso- och sjukvårdens uppdrag; att utöver evidensbaserad medicinsk behandling
av sjukdom också utveckla insatser för att förebygga sjukdom och stärka patienternas självupplevda
hälsa. Nätverket arbetar inom fyra perspektiv: Patient-, befolknings-, medarbetar- och
styrnings/ledningsperspektivet. Det hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbetet inom
landstingen följs bland annat upp med en årlig enkät till alla verksamheter om vilka hälsofrämjande
och sjukdomsförebyggande insatser som görs.
Landstinget i Jönköpings län har som helt landsting varit med i nätverket sedan 2010, medan
Höglandets sjukvårdsområde gick med i nätverket 1998. Det finns en processledare på varje sjukhus
som på deltid arbetar med HFS. De ingår i en länsövergripande tvärprofessionell strategigrupp.
Landstinget i Kalmar län har varit med i nätverket sedan år 2001 då Oskarshamns sjukhus gick
med. Därefter har även länssjukhuset i Kalmar och Västerviks sjukhus anslutit sig. Det finns en
processledare på varje sjukhus som på deltid arbetar med frågorna, uppskattningsvis cirka 30
procent. De ingår i en länsövergripande arbetsgrupp som arbetar tvärprofessionellt med frågorna.
Landstinget i Östergötland har som helt landsting varit medlem i nätverket sedan 2005. År 1996 när
nätverket startade i Sverige var dock universitetssjukhuset i Linköping ett av pilotsjukhusen och det
nationella sekretariatet för HFS har funnits inom Landstinget i Östergötland sedan starten. Det
nationella arbetet leds av en styrgrupp och den nationella koordinatorn samt den biträdande är
placerade på landstingets Folkhälsocentrum. Tre processledare på vardera 50 procent driver arbetet
inom landstinget, en i varje länsdel.
27
Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder
I Socialstyrelsens Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011 finns verktyg för
stöd till styrning och ledning av levnadsvaneförändring. Syftet med riktlinjerna är att visa på
evidensbaserade metoder för förändring av ohälsosamma levnadsvanor och vara ett underlag för
öppna och systematiska prioriteringar. Riktlinjerna är vägledande för vilken rådgivningsnivå som är
mest effektiv och är ett stöd i arbetet kring levnadsvaneförändringar kopplade till olika diagnoser
(Socialstyrelsen 2011). Samtliga län arbetar med att implementera riktlinjerna som omfattar de fyra
levnadsvanorna fysisk aktivitet, tobaksbruk, mat- och alkoholvanor.
Det kliniska kunskapsstödet FAKTA i Jönköpings län har anpassats till de nationella riktlinjerna. I
Faktadokumentet för levnadsvanor finns riktlinjer för hur hälso- och sjukvårdspersonal ska bedriva
rådgivning utifrån olika vårdnivåer, vilka verktyg som ska användas och hur levnadsvanorna ska
dokumenteras och följas upp över tid. De levnadsvanor som berörs är ohälsosamma matvanor,
tobaksbruk, riskbruk av alkohol, otillräcklig fysisk aktivitet, stress samt sömnvanor. Riktlinjerna
omfattar såväl primärprevention som sekundärprevention. Erfarenhetsutbyte sker i regionen kring
hur dessa stödformer kan utvecklas ytterligare.
28
3.2. Styrdokument och mål
3.2.1 Folkhälsopolitiska styrdokument
Jönköpings län har ett Hälsopolitiskt program som antogs av landstinget och länets kommuner 1998
och fortfarande gäller, http://www.lj.se/info_files/infosida31886/halsopolitiskt_program.pdf. De
inriktningar som beskrivs i programmet är övergripande och man resonerar kring hur
folkhälsoarbetet kan bedrivas för en bättre folkhälsa i länet.
Landstinget i Kalmar län har en Folkhälsopolitisk plan som antogs av landstingsfullmäktige i mars
2012:
www.ltkalmar.se/Documents/Hälsa%20&%20Vård/Folkhälsocentrum/Hälsofrämjande%20hälsosju
kvård/Folkhälsopolitiska%20planen-Landstinget.pdf .
Planen har bland annat följande målsättningar:
Barns och ungas förutsättningar för god hälsa och goda uppväxtvillkor stärks och
förutsättningarna för att bibehålla och förbättra deras fysiska och psykiska hälsa utvecklas
Medborgarnas undvikbara ohälsa minskar och de har goda förutsättningar för att förbättra
den fysiska och psykiska hälsan
Fysiskt aktiva medborgare i alla åldrar
Medborgarna är väl medvetna om den betydelse god kosthållning har för hälsan och
tillämpar kunskapen i sin dagliga livsföring
Landstinget i Kalmar län har Sveriges bästa sjukhusmat
I Östergötland finns en länsgemensam Folkhälsopolitisk policy för Östergötland 2011-2014, med
visionen: Östergötland – En hälsoregion 2020. Policyn är gemensam för det folkhälsopolitiska
arbetet i kommunerna och landstinget i Östergötland samt i regionförbundet Östsam.
http://www.ostsam.se/files/1404_Östsam_Folkhälsopolitisk%20policy%201-12%202.pdf
De övergripande gemensamma och mätbara målen för det folkhälsopolitiska arbetet är att:
Förbättra förutsättningarna i samhället för en god, jämlik och jämställd hälsa
Öka antalet levnadsår med god hälsa och livskvalitet
Utjämna skillnaderna i hälsa genom att stärka hälsan hos de mest utsatta
Varje kommun, Landstinget i Östergötland och Regionförbundet Östsam ska utveckla sin styrning,
sina kunskaper och metoder avseende folkhälsopolitik och därigenom bidra till att uppnå den
övergripande policy och gemensamma målen.
29
3.2.2. Sydöstra sjukvårdsregionens och Landstingens visioner och övergripande
styrdokument vad gäller folkhälsoarbetet
I detta avsnitt beskrivs befintliga styrdokument i sydöstra sjukvårdsregionen och respektive
landsting, gällande hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete, med reservation för att det
kan finnas fler styrdokument som inte uppmärksammats.
Regionalt folkhälsoprogram i Sydöstra sjukvårdsregionen: ”Hälsa hela livet”
På uppdrag av RCC Sydöst har ett folkhälsoprogram för Sydöstra sjukvårdsregionen tagits fram av
preventionsgruppen inom det regionala koloncancerprojektet i samarbete med den Regionala
Medicinska Programgruppen (RMPG) Hälsofrämjande strategier.
Det Regionala folkhälsoprogrammet ”Hälsa hela Livet” har följande målbeskrivning: I Sydöstra
sjukvårdsregionen ska all verksamhet syfta till att skydda alla människors hälsa, oavsett ålder, kön,
etnicitet, socioekonomisk status, och geografi. För att förbättra hälsan i befolkningen, förebygga
ohälsa och sjukdomar hos människor och undanröja faror för den fysiska och psykiska hälsan i
sydöstra sjukvårdsregionen ska hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser ske i
samarbete såväl inom som mellan landstingen samt med kommuner och andra aktörer.
Det regionala programmet ”Hälsa hela livet” har sitt ursprung i den utarbetade postern inom ramen
för koloncancerprojektet med titeln ”Cancerprevention: Hälsa i liv och död” (Figur 19).
Hälsofrämjande
Hälsofrämjande är att främja och förbättra individens
egen upplevda hälsa och hälsorelaterad livskvalitet. En
process som ger individer/patienter möjligheter att öka
kontrollen över sin hälsa och förbättra den.
Primär prevention:
Primär prevention handlar om att förhindra att sjukdom
uppträder genom att minska riskfaktorer för sjukdom och
ohälsa, genom befolkningsinriktade, grupp- och/eller
individuella insatser.
Sekundär prevention
Sekundär prevention är förebyggande åtgärder för att
- i tidigt skede förhindra en negativ utveckling av fysiska,
psykiska eller sociala problem,
- förhindra återinsjuknande i tidigare genomliden sjukdom
eller
- förhindra att latent sjukdomstillstånd utvecklas till
kliniskt fastställd sjukdom
Sekundär prevention handlar om tidig upptäckt av
symptom eller om (en del i) behandling
Figur 19. Poster framtagen av preventionsgruppen inom ramen för koloncancerprojekt med titeln ”Cancerprevention:
Hälsa i liv och död”. Postern blev utgångspunkt för det regionala folkhälsoprogrammet i Sydöstra sjukvårdsregionen
”Hälsa hela livet”
30
Oavsett om man är frisk, har symtom, är sjuk eller döende är det viktigt för livskvalitet och
tillfrisknande att främja individens hälsa och livskvalitet genom att stödja och stimulera människors
förmåga att ta kontroll över sin egen hälsa och förbättra den. Detta kan ske genom:
- Delaktighet och hälsofrämjande möten i vården
Det finns omfattande forskning som visar att relationen mellan professioner inom hälso- och
sjukvård och patienter eller dess närstående har stor betydelse (Griffin, 2004). Dels för den
enskildes upplevelse av själva vårdkontakten och dels för tilltron och förmågan att själv
kunna påverka sin situation och livskvalitet. Mötet påverkar också följsamhet till
behandling, vårdens resultat och medarbetarnas arbetsmiljö. Ett hälsofrämjande möte är ett
möte där patienten och/eller den närstående känner sig delaktig, respekterad och lyssnad på
och som kan stärka patientens tro på den egna förmågan.
-
Sjukdomsförebyggande insatser (se 3.3)
-
Mätningar av patientens hälsorelaterade livskvalitet/självskattad hälsa
Det är viktigt att mäta livskvalitet och patientupplevelser för att ständigt kunna förbättra
hälso- och sjukvården ur patientens perspektiv. Ett sätt att mäta detta är genom PROM.
PROM (eller PROMs) är en förkortning för det engelska uttrycket "Patient Reported
Outcome Measures", patientrapporterade utfallsmått, det vill säga hur patienterna
själva upplever sin sjukdom och sin hälsa efter behandling eller annan intervention. Under
2011-2012 har flera utbildningsdagar genomförts inom ramen för PROMcenter.
PROMcenter, ett samarbete i Sydöstra sjukvårdsregionen, har i uppdrag av Sveriges
Kommuner och landsting (SKL) att utgöra en nationell resurs avseende PROM (Patient
Reported Outcome Measures) inom Nationella Kvalitetsregister.
Mål för hälsofrämjande förhållningssätt och sjukdomsförebyggande arbete, finns inom alla tre
landstingen i regionen i någon mån. I den kartläggning av verksamheternas hälsofrämjande och
sjukdomsförebyggande arbete som gjordes i regionen (bilaga 2) svarade över 80 procent i
Östergötland att de har mål för hälsofrämjande förhållningssätt och sjukdomsförebyggande arbete.
Motsvarande siffror för Jönköpings och Kalmar län var 75 respektive 69 procent.
Landstinget i Jönköpings län har visionen ”För ett bra liv i ett attraktivt län” och ”Bra folkhälsa”
som sitt första övergripande strategiska mål. Målet innebär att landstinget ska arbeta hälsofrämjande
och sjukdomsförebyggande för att stödja länsinvånarnas hälsa och livskvalitet. Man lyfter även
betydelsen av att folkhälsoarbetet ska bedrivas i samarbete med berörda aktörer. En av Landstingets
31
kraftsamlingar är att stärka och förnya verksamheten så att bättre folkhälsa och bättre vård till lägre
kostnader uppnås. (Landstinget i Jönköpings län 2012)
Landstinget i Kalmar län har en vision som lyder: ”Hälsolänet för ett tryggare, rikare och friskare
liv”. I Landstingsplan 2012-2014 står det att folkhälsa är en av de faktorer som mest påverkar
landstingets olika verksamhetsområden och arbetet med att förbättra folkhälsan behöver därmed
genomsyra samtliga verksamheter.
Landstinget i Östergötland har en målbild med visionen: ”Bra vård och bättre hälsa”. Det finns ett
generellt uppdrag till Hälso- och sjukvården, både primär-, specialist-, och tandvård, att ha patienten
i fokus genom att möta patienten med helhetssyn på hälsotillstånd, vårdbehov och livssituation.
Vidare ha ett hälsofrämjande förhållningssätt i bemötande, ge patienten möjlighet att vara delaktig,
samarbeta och ge adekvat information. Landstinget ska integrera hälsofrämjande och
sjukdomsförebyggande synsätt och rutiner i styr- och vårdprocesser (Strategisk plan med
treårsbudget 2012-2014).
Vårdval
Landstinget i Jönköpings län uttrycker i sin Regelbok för vårdval, att vårdenheten, tillsammans med
kommuner, intresseorganisationer och andra berörda aktörer, har i uppdrag att arbeta preventivt och
hälsofrämjande. Vårdenheten ska på ett systematiskt sätt stötta patienterna att förbättra sina
levnadsvanor. Vårdcentralerna får även ersättning när man dokumenterar levnadsvanor enligt
Faktadokument hos 30 procent av patienterna som är 18 år eller äldre och har besökt vårdcentralen.
Ersättningen uppgår till 5 kr per listad invånare och dokumenterad levnadsvana: tobaksvanor, fysisk
aktivitet, alkoholvanor och matvanor.
Landstinget i Kalmar län uttrycker i Hälsovalet certifieringskriterier för vårdenheter som vill bli
Hälsocentraler och därmed erhåller särskild ersättning för det hälsofrämjande arbetet. Samtliga
länets invånare anses ha jämbördiga anspråk på denna resurs, varför ersättningen inte har
behovsviktats. Ersättningen uppgår till 36 kr per listad invånare och år. Hälsocentralens mål ska
bland annat vara:
-
fokusering och struktur kring förebyggande vård,
-
teamarbete kring prevention och behandling av livsstilsrelaterade sjukdomar,
-
nätverksbygge med olika aktörer inom landstinget och i samhället för att gemensamt arbeta
med livsstilsförändringar hos barn, vuxna och äldre.
32
Landstinget i Östergötland har i sin regelbok Vårdval primärvård formulerat följande:
Vårdleverantören ska:
Verka för en god och jämlik hälsoutveckling hos befolkningen genom ett hälsofrämjande
förhållningssätt.
Bedriva hälsofrämjande arbete i samverkan med övriga samhällsaktörer på såväl strukturell
nivå som individnivå.
Genom samverkan med andra samhällsaktörer understödja en god och jämlik
hälsoutveckling hos invånarna i Östergötland.
Integrera hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser i vårdens processer för att
förebygga sjukdom och att sjukdomstillstånd försämras.
Utifrån en helhetssyn stärka det friska och utveckla individens egenkraft och förmåga till
läkning.
Bemöta patienten utifrån ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande förhållningssätt och
stimulera till eget ansvar för sin hälsa genom att erbjuda råd och stöd till förändring.
Sjukdomsförebyggande insatser:
Leverantören skall aktivt arbeta med levnadsvanor som en integrerad del i utredning och
behandling, samt som preventiv åtgärd. Leverantören skall erbjuda råd och stöd till förändring.
Leverantören skall särskilt uppmärksamma individer och grupper med ökad risk för att utveckla
ohälsa.
3.3 Hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser i sjukvårdsregionen
För att ta reda på vad hälso- och sjukvården gör gjordes bl.a. en kartläggning med hjälp av en
webbenkät som skickades till samtliga förstalinjechefer i regionen. Svarsfrekvensen blev 34 procent
(utskick till 765 personer). Svarsfrekvensen var relativt jämn mellan länen. På grund av den låga
svarsfrekvensen måste eventuella slutsatser av undersökningen dras med stor försiktighet.
Resultatet kan endast betraktas som tendenser som i vissa fall kan vara intressanta att undersöka
vidare. En mer utförlig beskrivning av kartläggningen finns i bilaga 2.
Cirka 5 procent av de som svarat på kartläggningen uppger att de mäter PROM för alla patienter.
Runt 40 procent i Jönköpings län och Östergötland säger att de mäter den självskattade hälsan hos
vissa patientgrupper. I Kalmar län är motsvarande siffra ungefär 30 procent.
33
I figur 20 presenteras de hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser som görs i de tre
landstingen. Resultaten är hämtade från kartläggningen (bilaga 2).
100
90
80
70
60
50
40
Jönköping
30
Kalmar
Östergötland
20
10
vv
än
j
ak
sa
ät
s
et
m
tio
n
er
a
lit
Liv
sk
va
To
b
Hä
lso
ni
n
up
p
as
ak
t
re
l.
gi
nf
ör
ip
at
ie
ip
To
b
ta
su
pp
va
no
r
at
M
op
at
ie
nt
m
öt
nt
m
nt
m
at
ie
ip
as
up
p
te
tt
öt
et
et
et
öt
et
öt
nt
m
at
ie
ip
tiv
i
ak
Fy
sis
k
Al
ko
ng
ild
ni
Ut
b
ho
l
äl
so
ar
ih
so
fr.
o
äl
rh
fö
ål
M
ta
su
pp
fr.
f
sju
kd
ör
.fö
hå
lln
re
b.
in
Ar
b
et
e
gs
sä
tt
0
Figur 20. Andel (%) hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser inom hälso- och sjukvården i regionen". Källa:
Enkätrapport till regional folkhälsoatlas 2012.
3.3.1 Sjukdomsförebyggande insatser – vad gäller levnadsvanor
Primärprevention
Primär prevention handlar om att förhindra att sjukdom uppträder genom att minska riskfaktorer
för sjukdom och ohälsa, genom befolkningsinriktade, grupp- och/eller individuella insatser
Flera förebyggande insatser görs i hela befolkningen eller i grupper i befolkningen, främst för att
stärka hälsosamma levnadsvanor. Exempel är:
- Skapa jämlika förutsättningar för hälsa (t.ex. genom samhällsplanering, inom skolan, jämlik hälsooch sjukvård) – i samverkan med regionens kommuner och andra samhällsaktörer¨
- Allmän kunskaps- och informationsspridning om vad man kan göra själv för att förhindra
sjukdom/ohälsa, till exempel via 1177.se, information i väntrum och öppna föreläsningar
- Riktade insatser till utsatta grupper via samverkan med kommunala folkhälsoråd eller
motsvarande. Under 2011-2012 genomfördes omfattande insatser i syfte att öka jämlikheten, till
34
exempel för att förbättra ungas psykiska hälsa, brottsförebyggande insatser samt inom området
integration och hälsa.
De verksamheter som generellt sett arbetar mest med primärprevention är Folktandvården,
Barnhälsovården, Elevhälsan och Mödrahälsovården. De träffar regelbundet alla friska barn,
föräldrar, ungdomar respektive gravida kvinnor och har därmed god möjlighet att påverka dessa
befolkningsgrupper till goda levnadsvanor.
På individnivå erbjuds vissa åldersgrupper i befolkningen hälsosamtal utifrån Habos Hälsokurva i
både Jönköpings och Östergötlands län inom ramen för Hälsolyftet. I Landstinget i Jönköpings län
finns ett politiskt beslut på att samtliga av länets invånare som fyller 40, 50 eller 60 år ska erbjudas
ett hälsosamtal. Hälsolyftet är en omfattande satsning som sker i samverkan mellan Landstinget i
Jönköpings län, Landstinget i Östergötland samt Linköpings Universitet. Hälsolyftet kombinerar en
individuell hälsoundersökning och hälsosamtal utifrån Hälsokurvan, med en befolkningsenkät som
grund till den regionala folkhälsoövervakningen, och en forskningsstudie om psykosociala faktorer
och stress. I detta sammanhang kan särskilt nämnas att man i hälsosamtalet även tar upp frågor som
är tidiga symtom av koloncancer (se även avsnittet ”Sekundär prevention – Tidig upptäckt, specifik
för koloncancer”). Satsningen Hälsolyftet startade i årsskiftet 2011/2012.
Sekundär prevention – samtal om levnadsvanor i patientmötet
Sekundär prevention är förebyggande åtgärder för att
- i tidigt skede förhindra en negativ utveckling av fysiska, psykiska eller sociala problem,
- förhindra återinsjuknande i tidigare genomliden sjukdom eller
- förhindra att latent sjukdomstillstånd utvecklas till kliniskt fastställd sjukdom (enligt definition i
Socialstyrelsens termbank)
Sekundär prevention handlar om tidig upptäckt av symptom eller om (en del i) behandling.
Sekundär prevention är oftast specifik för varje sjukdom. Levnadsvanor är risk- eller friskfaktorer
för många sjukdomar. Sekundär prevention kan ske på grupp- och individnivå.
De chefer som svarat på webbenkäten uppger i relativt hög utsträckning att levnadsvanor tas upp i
patientmöten, se figur 21. På frågan om man erbjuder stöd till förändring av levnadsvanor, tycks
Jönköping och Östergötland gör det i något större utsträckning, jämfört med Kalmar län.
35
Figur 21. Uppmärksammande och stöd till förändring av levnadsvanor. Källa: Enkätrapport till regional folkhälsoatlas
2012.
I den Nationella patientenkäten primärvård redovisas bland annat om patienterna tillfrågas om sina
vanor. Resultaten från den undersökningen visar på en annan bild än verksamheternas, då det inte är
så många patienter som upplever att de har blivit tillfrågade, se figur 22.
Figur 22. Andel patienter som svarat att de under det senaste besöket blivit tillfrågade av läkare eller annan personal på
vårdcentralen, om sina vanor kring, mat, tobak, alkohol eller fysisk aktivitet. Källa: Nationella Patientenkäten
primärvård 2011, SKL.
36
I vårdbarometern 2011 framgår det att mer än 80 procent av de tillfrågade personerna tycker att det
är positivt att vårdpersonal diskuterar levnadsvanor vid besöken. Sammantaget visar dessa två
undersökningar att det finns förbättringsmöjligheter inom detta område.
Sekundär prevention – tidig upptäckt, specifik för koloncancer
Tidiga symtom på koloncancer är ofta allmänna som till exempel långvarig trötthet eller ofrivillig
viktnedgång, men kan vara mer specifika som ändrade avföringsvanor och blödning från tarmen. I
de fall cancern upptäcks tidigt är chanserna till bot oftast goda och behandlingsmetoderna har gjort
stora framsteg.
Att upptäcka cancer tidigt är viktigt för behandlingsresultatet. Idag screenas för framför allt bröstoch livmoderhalscancer i befolkningen. Införande av screening för prostata och kolorektalcancer
diskuteras. Dock finns här vissa metodproblem. Ett screeningstest måste vara säkert på att fånga
sjukdomen, men också undvika att klassa friska personer som sjuka.
I figur 23 redovisas i vilken utsträckning vårdcentraler i regionen uppmärksammar tidiga symtom
på koloncancer.
100
90
80
70
60
50
Jönköping
Kalmar
40
Östergötland
30
20
10
0
Ofrivillig
Avföringsvanor tas
viktnedgång tas upp
upp
Uppmärksammar Utreder koloncancer Uppmanar pat att
symtom
söka för symtomen
koloncancer
Remiss till kirurg
Figur 23. Andel (%) som uppmärksammar koloncancer vid Vårdcentraler i regionen. Källa: Enkätrapport till regional
folkhälsoatlas 2012.
Symtom talande för koloncancer
Symtom talande för koloncancer, såsom ändrade avföringsvanor eller blödning från tarmen, tas upp
vid 72 procent av svarande vårdcentraler i regionen. I Jönköpings län uppmärksammar 20 av 24
37
vårdcentraler frågan. I Kalmar län gör 8 av 10 det, och i Östergötland är motsvarande siffror 15 av
21 vårdcentraler.
Kirurgklinikerna uppmärksammar symtom talande för koloncancer vid 2 av 3 kliniker i Jönköpings
län, vid 5 av 6 kliniker i Kalmar län och vid 2 av 7 svarande kliniker i Östergötland. En svarande
från Jönköpings län och Östergötland uppger att det ej är relevant, och en från Östergötland uppger
att man inte tar upp symtom talande för koloncancer. Övriga verksamheter som uppmärksammar
symtomen är inom, medicin, psykiatri, ortopedi, onkologi, gynekologi och geriatrik.
Ofrivillig viktnedgång och avföringsvanor
Ofrivillig viktnedgång och avföringsvanor tas upp av drygt hälften av svarande enheter i regionen.
Den verksamhet som kan förväntas ha ett större ansvar kring att uppmärksamma detta är
vårdcentralerna. Av svarande vårdcentraler i regionen uppger 42 st (82 procent) att de tar upp
ofrivillig viktnedgång med patienterna. Avföringsvanor tar 89 procent av vårdcentralerna upp.
Totalt tre vårdcentraler uppger att dessa två frågeställningar ej är relevanta.
Svarande kirurgenheter uppger att de tar upp ofrivillig viktnedgång vid 5 av 6 kliniker i Kalmar län,
i Jönköpings län sker det hos 2 av 3 svarande kliniker och i Östergötland svarar 2 av 7 kliniker att
de tar upp ofrivillig viktnedgång med sina patienter. Avföringsvanor tas upp i samma omfattning
som ofrivillig viktnedgång på kirurgklinikerna, utom i Jönköping där samtliga tre svarande uppger
att de tar upp detta ämne med patienterna.
Utredning av koloncancer
Misstänkt koloncancer utreds vid 65 procent av svarande vårdcentraler i regionen. Av
kirurgenheterna är det 4 st i Kalmar, 2 st i Jönköpings län i Östergötland är det en av de svarande
enheterna som utreder frågan. Andra enheter som utreder misstänkt koloncancer är medicin och
geriatrik.
Vid misstänkt koloncancer skickar ca hälften av respondenterna en remiss till kirurgen. I
Jönköpings län uppmanar 42 procent patienten att söka vidare för sina symtom, för Östergötland är
den siffran 29 procent och för Kalmar län är den 20 procent.
38
Sekundär prevention – (del i) behandling
Sekundär prevention i samband med behandling handlar om insatser vid sjukdom som en del i
behandlingen, såsom att sluta röka och förbättra nutritionsstatus, att öka den fysiska aktiviteten samt
ändra kost och alkoholvanor. Vid svåra sjukdomar är en viktig del i sekundär prevention att
förhindra komplikationer samt att bidra till patientsäkerhet och trygghet genom bemötande, socialt
stöd och effektivisering av vården.
Fysisk aktivitet
Ungefär 80 procent av cheferna i regionen uppger att fysisk aktivitet tas upp i patientmötet. De
verksamheter som kan förväntas ha ett större ansvar kring förändrade motionsvanor är
vårdcentraler/livsstilsmottagningar, sjukgymnastik och diabetes/hjärtsjuksköterskor eller liknande.
Klart övervägande andel vårdcentraler i Jönköpings och Kalmar län erbjuder stöd kring fysisk
aktivitet, några enstaka remitterar till annan enhet. Medicinklinikerna i dessa två län remitterar eller
erbjuder själva stöd. I Östergötland går det inte få siffror för specifika verksamheter men totalt i
landstinget uppger 102 av 129 svarande enheter (79 procent) att de remitterar eller erbjuder stöd
kring fysisk aktivitet inom sin verksamhet. Motsvarande siffra för Jönköpings län ligger på 77
procent och i Kalmar län ligger den på 70 procent. Samtliga län förskriver Fysisk aktivitet på
Recept (FaR). FaR förskrivs i regionen via olika former av slussningsfunktioner (ibland kallade
FaR-samordnare) till föreningar och aktivitetsledare i länen. Recepten förskrivs i såväl
primärpreventivt som sekundärpreventivt syfte i både primär- och slutenvård.
Fysisk aktivitet på recept (FaR)
Landstinget i Jönköpings län förskriver FaR på två sätt, antingen på den vanliga receptblanketten i Cosmic:s
läkemedelsmodul av vårdpersonal med förskrivningsrätt (läkare och distriktssköterskor), övriga förskrivare
använder Cosmic:s FaR-blankett. På grund av tekniska problem med att få ut data ur Cosmic finns det inte
fullständig statistik. Under 2011 förskrevs 285 recept (från läkemedelsmodulen) på vårdcentralerna (12 vc av
52 vc). Recept utfärdade på FaR-blankett saknas det data för år 2011. Detta ger en genomsnittlig förskrivning
på 24 recept per vårdcentral under 2011.
Landstinget i Kalmar län använder FaR som ett av de kvalitetsmåtten i Hälsoval (motsvarande Vårdval) och
kan redovisas per enhet i Hälsoval. I Kalmar län förskrev de 27 offentliga Hälsocentralerna (HC) under 2011,
1541 recept. Bland de privata aktörerna förskrev fyra privata HC 77 recept. Sammanlagt förskrevs 1618
recept under 2011, vilket ger en genomsnittlig förskrivning på 52 recept per Hälsocentral.
Inom Landstinget i Östergötland har förskrivning av FaR följts sedan 2004. Förskrivningarna har varierat
mellan 3000 och 4000 ordinationer över tid, förutom år 2006 då inte Mål & Mått tillämpades och 1500 FaRordinationer förskrevs. Totalt för landstinget förskrevs 4209 FaR-ordinationer under 2011, varav 60 procent
förskrevs i vårdcentralerna. Efter 3 månaders uppföljning är följsamheten till ordinationen cirka 70 procent.
Den genomsnittliga förskrivningen av FaR per Vårdcentral under 2011 var 24 recept per Vårdcentral.
39
Matvanor
Gällande matvanor uppger så gott som samtliga chefer i Jönköpings län att frågan tas upp i
patientmötet. I Östergötland är motsvarande siffra 91 procent och i Kalmar län är den 87 procent.
De verksamheter som kan förväntas ha ett större ansvar kring förändrade matvanor är
vårdcentraler/livsstilsmottagningar, dietister, diabetes/hjärtsjuksköterskor eller liknande. Av
vårdcentralerna i Jönköpings och Kalmar län erbjuder 90 procent stöd kring förändrade matvanor
inom enheten, 10 procent uppger att man remitterar vidare. I Östergötland går det inte att få siffror
för specifika verksamheter men totalt i landstinget uppger 106 av 130 svarande enheter (82 procent)
att de remitterar eller erbjuder detta stöd inom sin verksamhet. Motsvarande siffra för Jönköpings
län är 80 procent och i Kalmar län 84 procent.
Övervikt tas upp som riskfaktor
När patienter söker för hälsoproblem som troligen är relaterade till övervikt, tas övervikt upp som
en riskfaktor i högst utsträckning i Jönköpings län. I Kalmar och Östergötland uppger
respondenterna i dubbelt så hög utsträckning som Jönköping, att de sällan eller aldrig tar upp
övervikten som en riskfaktor
Tobak
I Jönköpings län uppger nästan samtliga att de tar upp tobak med sina patienter. I Östergötland gör
95 procent det och i Kalmar län uppger 85 procent av respondenterna att man tar upp tobak med alla
eller vissa patientgrupper. De verksamheter som kan förväntas ha ett större ansvar kring
tobaksavvänjning är vårdcentraler/livsstilsmottagningar, tobaksterapeuter, diabetes‐,
hjärtsjuksköterskor eller liknande. Tobaksavvänjning bedrivs regionalt i olika omfattning.
Tobaksavvänjare finns tillgängliga på de flesta vårdcentralerna. Samtliga vårdcentraler i Jönköpings
och Kalmar län erbjuder stöd av tobaksavvänjare inom enheten. På medicinklinikerna erbjuder 5 av
8 i Jönköpings län tobaksavvänjning, i Kalmar län erbjuder 3 av 9 svarande medicinenheter
tobaksavvänjning. I Östergötland går det inte att få siffror för specifika verksamheter men totalt i
landstinget uppger 119 av 129 svarande enheter (92 procent) att de remitterar eller erbjuder detta
stöd inom sin verksamhet. Motsvarande siffra för Jönköpings län är 91 procent och i Kalmar län 78
procent.
Tobaksavvänjare inom slutenvården arbetar främst med fokus på ”Sluta röka inför operation”. 56
procent i Jönköpings län uppger att de erbjuder eller hänvisar till tobaksavvänjning i samband med
operation Motsvarande siffror i Östergötland är 43 procent och i Kalmar län 39 procent.
40
Alkohol
I Jönköpings och Kalmar län uppger ca 80 procent av respondenterna att alkoholvanor tas upp med
alla eller vissa patientgrupper. I Östergötland uppger 75 procent att alkoholvanor tas upp i
patientmötet. Till de verksamheter som kan förväntas ha ett större ansvar att erbjuda stöd till
förändring av alkoholvanor räknas vårdcentraler/ livsstilsmottagningar och beroendeenheter. I
Jönköpings län uppger 22 av 24 svarande vårdcentraler att de erbjuder stöd till förändring av
alkoholvanor alternativt remitterar till annan verksamhet, två uppger att de inte ger något stöd alls. I
Kalmar län uppger 11 av 11 svarande att de erbjuder detta stöd. I Östergötland går det inte att få
siffror för specifika verksamheter men totalt i landstinget uppger 106 av 130 enheter (82 procent)
att de remitterar eller erbjuder detta stöd inom sin verksamhet. Den totala siffran för Jönköpings län
ligger på 78 procent och Kalmar län är det 74 procent av de svarande enheterna som remitterar eller
erbjuder stöd till förändring av alkoholvanor.
Sammanfattningsvis
I sydöstra sjukvårdsregionen finns det regionala och lokala styrdokument som ger förutsättningar
för hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande arbete. Vissa av dokumenten har funnits länge och
ska revideras. Flera insatser görs i hälso- och sjukvården både i befolkningen och i patientmötet
som har betydelse för utvecklingen av koloncancer. Samtal om levnadsvanor i patientmötet och
erbjudande om stöd till förändringar av levnadsvanor sker i allt större utsträckning genom till
exempel tobaksavvänjning och fysisk aktivitet på recept.
Symtom talande för koloncancer bör uppmärksammas i hälso- och sjukvården i större utsträckning
än vad som görs idag. Även tydlig och lättillgänglig informationen för medborgare, patienter och
anhöriga bör finnas om hur man kan förebygga koloncancer och vilka tidiga symptom man ska vara
uppmärksam på för att minska patient delay.
41
4. Vad kan vi lära av varandra?
Utifrån nationella satsningar och riktlinjer samt regionala visioner och styrdokument finns det
mycket goda förutsättningar för regionen att arbeta hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande vad
gäller koloncancer. Det finns dock skillnader i arbetssätt och fokus mellan länen i regionen: I
Östergötland finns en högre andel måldokument vad gäller det hälsofrämjande och
sjukdomsförebyggande arbetet, Jönköpings län sticker ut vad gäller utbildningar i hälsofrämjande
förhållningssätt och arbetet med levnadsvanor, främst matvanor, medan Kalmar län jobbar mest
aktivt med alkoholvanor. Dessa skillnader ger unika förutsättningar för lärande. Tankar kring en
kollegial granskning inom området hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande finns därför och
diskuteras aktivt i regional medicinsk programgrupp (RMPG) Hälsofrämjande strategier.
RMPG Hälsofrämjande strategier är en viktig motor för det gemensamma hälsofrämjande och
sjukdomsförebyggande arbetet i regionen. Flera viktiga områden där samarbete har påbörjats är:
- Vårdprogram och PM. Alla vårdprogram och PM som finns för koloncancerprocessen men även
för andra sjukdomar och ohälsa bör innehålla hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatser i
enlighet med logiken i det regionala folkhälsoprogrammet ”Hälsa hela livet”. Vårdprogram och PM
kan då bli ett enhetligt stöd och en påminnelse i vardagen. I detta arbete samarbetar RMPG
Hälsofrämjande strategier med andra RMPG i regionen.
- Hälsofrämjande förhållningssätt är viktigt både för patient och anhörig. Inom HFS-nätverket, där
alla våra landsting nu är representerade, finns ett webbaserat utbildningsmaterial framtaget som
enkelt kan spridas och användas i hela regionen.
- Flera folkhälsoatlasarbeten som inkluderar mätningar och användning av PROM och om möjligt
även PREM (”Patient-reported-experienced-measurements”).
- Levnadsvanor och livsstil. Levnadsvanor är viktiga i det förebyggande arbete, såväl primär- som
sekundärpreventivt och de är ofta frisk- eller riskfaktorer som individen ger möjligheter att själv
kunna påverka sin hälsa och livskvalitet. Levnadsvanor är i fokus i Socialstyrelsens nationella
riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder som implementeras i alla tre län i regionen. Riktlinjer
ger vetenskapligt stöd för att det krävs olika åtgärdsnivåer, från enkla råd till kvalificerad
rådgivning, för att arbetet med de olika levnadsvanorna ska ha effekt. Ett hälsofrämjande
förhållningssätt är utgångspunkten.
- Tydlig och lättillgänglig informationen om hur man kan förebygga koloncancer, tidiga symptom
och sekundärpreventiva insatser bör finnas och vidareutvecklas på 1177.se för medborgare,
patienter och anhöriga för att minska patient delay.
42
Vad gäller symtom talande för koloncancer uppmärksammas de i lite högre utsträckning i
Jönköpings län än övriga län. Att färre kliniker inom kirurgi i Östergötland tar upp frågor om
koloncancer och utreder kan bero på den långt den långt drivna subspecialisering som finns.
Däremot är det svårt att förklara varför vårdcentralerna i Östergötland uppmärksammar frågan i så
liten utsträckning, att 10 procent anser att ofrivillig viktnedgång inte är en relevant fråga och att
vårdcentraler hänvisar patienten att söka vidare för sina symtom. Det är tydligt att strukturen ser
olika ut för diagnostiken av koloncancer i länen och frågan är om den ska vara lika eller olika.
Däremot borde uppmärksamheten avseende problemet inte skilja mellan länen.
I Jönköpings län har man länge arbetat med ett hälsofrämjande förhållningssätt och levnadsvanor
med hjälp av instrumentet ”Hälsokurva” för barn och vuxna. I Hälsolyftet där åldersgrupper i den
friska befolkningen kallas till en hälsoundersökning och ett hälsosamtal utifrån Hälsokurvan i
Jönköpings och Östergötlands län utbildas och tränas hälso- och sjukvårdspersonalen ytterligare i
detta. I Hälsolyftet uppmärksammas även relevanta frågor som kan tyda på tidiga symptom för
koloncancer i hälsosamtalet. Hälsosamtal med individer 75 år och äldre planeras utifrån samma
tanke där, förutom indikatorerna för Senior Alert, frågor om avföringsvanor, blödningar från
ändtarm samt kraftig ofrivillig viktnedgång senaste halvåret bör tas upp.
Sammanfattningsvis
Dessa skillnader ger unika förutsättningar för lärande, förbättringsarbete och vidareutveckling av de
hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande insatserna i regionen. Ett mycket viktigt
förbättringsområde är att hitta former för konkreta samarbeten dels mellan de tre landstingen i
regionen och dels med länets kommuner, myndigheter, föreningsliv och andra organisationer, för att
tillsammans ge regionens befolkning förutsättningar för en så god och jämlik hälsa och vård som
möjligt.
43
Referenser
Attner B, Landin-Olsson M, Lithman T, Noreen D, Olsson H. Cancer among patients with diabetes,
obesity and abnormal blood lipids: a population-based register study in Sweden. Cancer Causes
Control. 2012 May;23(5):769-77.
Ballard-Barbash R, Friedenreich CM, Courneya KS, Siddiqi SM, McTiernan A, Alfano CM.
Physical activity, biomarkers, and disease outcomes in cancer survivors: a systematic review. J Natl
Cancer Inst. 2012 Jun 6;104(11):815-40.
Barbaric M, Brooks E, Moore L, Cheifetz O. Effects of physical activity on cancer survival: a
systematic review. Physiother Can. 2010 Winter;62(1):25-34.
Buffart LM, Thong MS, Schep G, Chinapaw MJ, Brug J, van de Poll-Franse LV. Self-reported
physical activity: its correlates and relationship with health-related quality of life in a large cohort
of colorectal cancer survivors. PLoS One. 2012;7(5):e36164.
Campbell PT, Newton CC, Patel AV, Jacobs EJ, Gapstur SM. Diabetes and cause-specific mortality
in a prospective cohort of one million u.s. Adults. Diabetes Care. 2012 Sep;35(9):1835-44.
Cavalli-Björkman, Nina (2012). Factors influencing selection of treatment for colorectal cancer
patients [Elektronisk resurs]. Diss. (sammanfattning) Uppsala : Uppsala universitet, 2012.
Dahlgren G., Whitehead M. Hälsopolitiska jämlikhetsstrategier. NHV-rapport, ISSN:0283-1961;
1993:5.
Dehal AN, Newton CC, Jacobs EJ, Patel AV, Gapstur SM, Campbell PT. Impact of diabetes
mellitus and insulin use on survival after colorectal cancer diagnosis: the Cancer Prevention StudyII Nutrition Cohort. J Clin Oncol. 2012 Jan 1;30(1):53-9.
Egeberg R, Halkjaer J, Rottmann N, Hansen L, Holten I. Social inequality and incidence of and
survival from cancers of the colon and rectum in a population-based study in Denmark, 1994-2003.
Eur J Cancer. 2008 Sep;44(14):1978-88.
Eloranta S, Lambert PC, Cavalli-Bjorkman N, Andersson TM, Glimelius B, Dickman PW. Does
socioeconomic status influence the prospect of cure from colon cancer--a population-based study in
Sweden 1965-2000. Eur J Cancer. 2010 Nov;46(16):2965-72.
Frederiksen BL, Osler M, Harling H; Danish Colorectal Cancer Group, Ladelund S, Jørgensen T.
The impact of socioeconomic factors on 30-day mortality following elective colorectal cancer
surgery: a nationwide study. Eur J Cancer. 2009 May;45(7):1248-56.
Giovannucci E. An updated review of the epidemiological evidence that cigarette smoking
increases risk of colorectal cancer. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev. 2001 Jul;10(7):725-31.
Review.
Griffin SJ, Kinmonth AL, Veltman MW, Gillard S, Grant J, Stewart M. Effect on health-related
outcomes of interventions to alter the interaction between patients and practitioners: a systematic
review of trials. Ann Fam Med. 2004,2:595-608
44
Grimmett C, Bridgewater J, Steptoe A, Wardle J. Lifestyle and quality of life in colorectal cancer
survivors. Qual Life Res. 2011 Oct;20(8):1237-45.
Hemminki K, Li X. Level of education and the risk of cancer in Sweden. Cancer Epidemiol
Biomarkers Prev. 2003 Aug;12(8):796-802.
Hemminki K, Li X, Sundquist J, Sundquist K. Cancer risks in Crohn disease patients. Ann Oncol.
2009 Mar;20(3):574-80.
Hemminki K, Li X, Sundquist J, Sundquist K. Cancer risks in ulcerative colitis patients. Int J
Cancer. 2008 Sep 15;123(6):1417-21.
Hussain SK, Lenner P, Sundquist J, Hemminki K. Influence of education level on cancer survival in
Sweden. Ann Oncol. 2008 Jan;19(1):156-62.
Institutet för kvalitetsindikatorer. Vårdbarometern. Trendtabell för 2010-2011.
Jordbruksverket (2012). Jordbruksstatistisk årsbok 2012 med data om livsmedel. Örebro 2012.
Janlert U, Folkhälsovetenskapligt lexikon, Natur och kultur, Stockholm 2000, ISBN 91-27-07171-5.
Landstinget i Jönköpings län. Budget 2012 med flerårsplan 2013-2014.
Landstinget i Kalmar län. Landstingsplan 2012-2014.
Landstinget i Östergötland. Strategisk plan med treårsbudget 2012-2014.
Lee IM, Shiroma EJ, Lobelo F, Puska P, Blair SN, Katzmarzyk PT; Lancet Physical Activity Series
Working Group. Effect of physical inactivity on major non-communicable diseases worldwide: an
analysis of burden of disease and life expectancy. Lancet. 2012 Jul 21;380(9838):219-29.
Liang PS, Chen TY, Giovannucci E. Cigarette smoking and colorectal cancer incidence and
mortality: systematic review and meta-analysis. Int J Cancer. 2009 May 15;124(10):2406-15.
Peddle CJ, Au HJ, Courneya KS. Associations between exercise, quality of life, and fatigue in
colorectal cancer survivors. Dis Colon Rectum. 2008 Aug;51(8):1242-8.
Renehan AG, Tyson M, Egger M, Heller RF, Zwahlen M.Body-mass index and incidence of
cancer: a systematicreview and meta-analysis of prospective observationalstudies. Lancet. 2008 Feb
16;371(9612):569-78.
Socialstyrelsen (2011). Nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder 2011. Edita Västra
Aros, Västerås 2011.
World Health Organization (2007).The World Health Organization’s Fight Against Cancer:
Strategies That Prevent, Cure and Care. Geneva. Switzerland.
World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research (2007). Food, Nutrition,
Physical Activity, and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. Washington DC. USA.
45
World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research (2009). Policy and Action
for Cancer Prevention. Food, Nutrition, and Physical Activity: a Global Perspective. Washington
DC. USA
World Cancer Research Fund / American Institute for Cancer Research (2010). Systematic
Literature Review Continuous Update Project Report: The Associations between Food, Nutrition
and Physical Activity and the Risk of Colorectal Cancer. Available at:
http://www.dietandcancerreport.org/cancer_resource_center/cup_reports.php Accessed 09/06/2012.
Wolin KY, Yan Y, Colditz GA, Lee IM. Physical activity and colon cancer prevention: a metaanalysis. Br J Cancer.2009 Feb 24;100(4):611-6.
46
Bilaga 1: Definitioner
Adenocarcinom är en malign tumör med ursprung i körtelvävnad.
Adenom är en godartad (benign) tumör som har sitt ursprung i körtelvävnad.
Benign är en godartad tumör som inte sprider sig, till skillnad från en malign tumör.
Folkhälsa är ett uttryck för befolkningens hälsotillstånd, som tar hänsyn till såväl nivå som
fördelning av hälsan. En god folkhälsa handlar således inte bara om att hälsan bör vara så bra som
möjligt, den bör också vara så jämlikt fördelad som möjligt
Hälsa är ett tillstånd av fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte enbart frånvaro av
sjukdom och handikapp
Hälsofrämjande är att främja och förbättra individens egen upplevda hälsa och hälsorelaterad
livskvalitet genom att stödja och stimulera individens egna resurser för att öka kontrollen över sin
hälsa och förbättra den.
Incidens är antalet nya händelser (sjukdomsfall, symtom eller egenskaper) under en given tid i en
definierad population.
Malign tumör är en elakartad tumör som bildar metastaser, dvs. sprider sig till andra platser i
kroppen.
Neoplasi är en autonom, irreversibel, tumörartad nytillväxt av celler utan fysiologisk funktion. En
neoplasi är således en grupp av celler som förlorat sin normala tillväxtreglering.
Polyp är en onormal vävnadstillväxt utgående från en slemhinna.
Prevalens är antal individer med en sjukdom eller (o)hälsofaktor i en definierad population.
Primär prevention handlar om att förhindra att sjukdom uppträder genom att minska riskfaktorer
för sjukdom och ohälsa, genom befolkningsinriktade-, grupp- och/eller individuella insatser.
PROM (eller PROMs) är en förkortning för det engelska uttrycket "Patient Reported Outcome
Measures", patientrapporterade utfallsmått, det vill säga hur patienterna själva upplever sin sjukdom
och sin hälsa efter behandling eller annan intervention.
Regionalt Cancercentrum (RCC). Sex regionala cancercentra bildades 2011(SOU 2009:11), ett i
vardera sjukvårdsregionen. Dessa är både kunskaps- och utvecklingsorganisation. Genom
samarbete i regional- och nationellnivå bidrar RCC till att cancervården blir mer patientfokuserad
och effektiv. Detta sker inom ramen av den nationella cancerstrategin. I den nuvarande
verksamheten ingår även de tidigare regionala onkologiska centrum (OC).
Sekundär prevention är förebyggande åtgärder för att
- i tidigt skede förhindra en negativ utveckling av fysiska, psykiska eller sociala problem,
47
- förhindra återinsjuknande i tidigare genomliden sjukdom eller
- förhindra att latent sjukdomstillstånd utvecklas till kliniskt fastställd sjukdom (enligt definition i
Socialstyrelsens termbank)
Sekundär prevention handlar om tidigt upptäckt av symptom eller om (en del i) behandling.
Sekundär prevention är oftast specifik för varje sjukdom. Levnadsvanor är gemensamma risk- eller
friskfaktorer. Även detta kan ske på grupp- och individnivå.
Åldersstandardisering är en metod för att eliminera effekten av ålder vid jämförelser av mätetal
48
Bilaga 2: Enkätrapport till regional folkhälsoatlas 2012
49
