Institutionen för folkhälso-och vårdvetenskap Specialistsjuksköterskeprogrammet Egenvård hos personer med typ 2 diabetes Författare Handledare Carina Holmberg Bibbi Smide Examensarbete i Vårdvetenskap Inriktning mot Distriktssköterska Examinator Avancerad nivå, 15 hp Ht-2012 Pranee Lundberg SAMMANFATTNING Bakgrund: Våra levnadsvanor har en central roll vid uppkomsten och utvecklandet av diabetes. Det primära vid vård av personer med typ 2 diabetes är att stödja egenvården. Målet med behandling av diabetes är att behålla en god livskvalitet samt förhindra komplikationer orsakade av sjukdomen. Syfte: Syftet var att undersöka den egenvård som personer med typ 2 diabetes utför. Metod: En kvalitativ intervjustudie med semistrukturerade frågor användes. Tio personer med typ 2 diabetes intervjuades. Innehållet analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Resultatet visade att kunskap om egenvård och livsstilsfaktorer som påverkar typ 2 diabetes, ger den drabbade möjlighet att själv påverka sjukdomens progress. Personer med typ 2 diabetes är medvetna om det egna ansvaret gällande utförandet av egenvårdsåtgärder vid en diagnos. Hos intervjupersonerna var följsamheten till kontroller som följde med sjukdomen hög. Slutsats: De personer med typ 2 diabetes som deltagit i intervjustudien hade fått en ökad förståelse för vikten av livsstilsförändringar. Några personer visade dock bristande sjukdomsinsikt vid debut. Vidare visade resultatet att acceptera en kronisk sjukdom kan ta tid. Stöd, råd och guidning i egenvård av diabetesteamet ger patienten hjälp på vägen. Nyckelord: Personer med typ 2 diabetes, egenvård, Sverige. ABSTRACT Background: Our lifestyles have a central role in the onset and development of diabetes. The primary care for people with type 2 diabetes is to support self-management. The goal of treating diabetes is to maintain a good quality of life and prevent the onset of diabetes-related complications. Aim: The aim was to explore the self-management methods used by of individuals with type 2 diabetes. Method: A qualitative interview study with semi-structured questions was used. Ten people with type 2 diabetes were interviewed. The data were analyzed using qualitative content analysis. Results: The results showed that knowledge of self-management techniques and lifestyle factors that influence type 2 diabetes, give the affected individual the opportunity to influence the progression of the disease. People with type 2 diabetes are made aware of their responsibility regarding the performance of self-management measures at the time of diagnosis. Adherence to proposed controls that come with the disease was high among those interviewed. Conclusion: The majority of individuals who participated in the interview study had a good understanding of the importance of lifestyle changes. Some people, however, showed a lack of disease awareness at the onset. Furthermore, the results showed that accepting of a chronic illness can take time. Support, advice and guidance in self-management of diabetes provides patient with valuable help in this process. Keywords: People with type 2 diabetes, self-management, Sweden Definition av centrala begrepp Blodglukos: Även kallat blodsocker, är det glukos som finns i blodet för att transporteras till kroppens alla organ och vävnader. Koncentrationen av glukos i blodet triggar bukspottkörteln att utsöndra insulin. Blodglukos mäts med en blodglukosmätare, den mätningen görs inte från blod utan plasma därmed plasmaglukos. Insulinkoma: Insulinkoma är ett allvarligt medvetslöst tillstånd som uppkommer som en följd av en extremt låg blodsockerhalt orsakad av för mycket insulin i blodomloppet. Insulinet gör att kroppens celler absorberar glukos från blodet och när det finns för mycket insulin blir det för lite glukos kvar för att upprätthålla en normal hjärnfunktion, vilket är orsaken till medvetslösheten. Metabol kontroll: Med metabol kontroll avses kontroll över kroppens metabolism. Metabolism även kallat ämnesomsättning är en sammanfattning på den process i kroppen där näringsämnen och läkemedel tas upp, omvandlas, bryts ner och omsätts till energi. NDR: Nationella Diabetes Registret är ett rikstäckande nationellt kvalitetsregister som inkluderar all diabetes. NDR skapades 1996 som ett verktyg för att underlätta systematiskt kvalitetsarbete inom diabetesvården. SBU: Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering. Ett kunskapscentrum för hälso- och sjukvården. De har i uppdrag att utvärdera metoder som använts i vården detta utifrån aktuell och välgjord forskning. Senkomplikation vid diabetes: Med senkomplikation, följdsjukdom, menas ett tillstånd som diabetessjukdomen kan försätta den drabbade i. Senkomplikation är ett nutida ord från diabeteskomplikation. Tillståndet förebyggs genom att personen med diabetes håller en jämn och låg blodglukos balans. Några av dessa senkomplikationer kan vara ögonbottenförändringar, njurpåverkan, nervskader som kan leda till amputation, åderförkalkning och tandlossning. VFU: Är en förkortning för verksamhetsförlagdutbildning där man som student praktiserar på en tänkbar arbetsplats med syfte att förbereda sig för ett framtida yrke. INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING 2 ABSTRACT 3 Definition av centrala begrepp 4 INLEDNING 7 BAKGRUND 7 Diabetes prevalens i Sverige 7 Typ 2 Diabetes 8 Egenvård 9 Egenvårdsåtgärder vid diabetes 10 Egna blodglukoskontroller och följsamhet till medicinering 11 Kontroll hos diabetessköterska och läkare 11 Kost 12 Fysisk aktivitet 13 Alkoholbruk 14 Tobaksbruk 14 Tandhälsa 14 Fotvård 15 Synundersökningar - ögonbottenscreening 15 Problemformulering 16 Syfte 16 Frågeställningar 16 METOD 17 Design 17 Urval 17 Inklusionskriterier 17 Exklusionskriterier 17 Datainsamlingsmetod 17 Tillvägagångssätt 18 Etiska överväganden 18 Analys 19 Förförståelse 19 RESULTAT Uppfattning om egenvårdsåtgärder 21 21 Egenvård är kunskap om livsstilsfaktorer 21 Kontroller 22 Eget ansvar 22 Medvetenhet om det egna ansvaret 22 Följsamhet till kontroller 24 Insikt om vikten av livsstilsförändringar 26 Ändringar i egenvårdsutövandet under sjukdomens duration 26 Bristande sjukdomsinsikt vid diabetesdebut 27 ”Unna sig” 27 DISKUSSION 28 Sammanfattning av huvudresultat 28 Resultatdiskussion 28 Metoddiskussion 31 Förslag till vidare undersökningar 32 Klinisk implikation 32 Slutsats 33 REFERENSER 34 Bilaga 1 39 Bilaga 2 40 Bilaga 3 41 INLEDNING Sjukdomen diabetes har varit känd sedan årtusenden. Sjukdomen finns omnämnd redan på 3500 år gamla egyptiska papyrusrullar och kallades då honungsurin efter den söta smaken på urinen. Den turkiske läkaren Aretaios gav för 2000 år sedan sjukdomen diabetes dess namn. Han beskrev symtomen på sjukdomen men kunde inte ge någon förklaring till hur den uppkom eller hur den skulle behandlas. Dåtidens behandling bestod av våta omslag, åderlåtning eller opiumdroppar, alla lika verkningslösa. Effektiv behandling av diabetes kom först år 1921 då F. Banting tillsammans med C. Best började med att producera insulin från djur. Dessa två forskare fick år 1922 nobelpriset för sin insulin upptäckt (Ajanki, 1999). Diabetes Mellitus som i dagligt tal kallas diabetes, representerar en grupp sjukdomar som har kroniskt förhöjt blodglukos som gemensam faktor. Den kännetecknas av en absolut eller relativ brist på insulin. Sjukdomen har två huvudformer, typ 1 och typ 2 samt flera undergrupper (Mulder, 2008). Endast typ 2 kommer att beröras i detta arbete. Intresset att genomföra denna studie utvecklades när författaren av förliggande studie tog del av resultatet i en studie av Holmström och Rosenqvist (2005). Forskarna hade funnit att patienter med diabetes ansåg sig ha otillräckliga kunskaper om egenvården och dess betydelse, samt svårt att förstå vad egenvårdsåtgärder har för påverkan på diabetessjukdomen. Således blev utgångspunkten för D-uppsatsen att undersöka vilka kunskaper personer med typ 2 diabetes har om egenvård och vilken egenvård de anser vara viktig att utföra regelbundet. Dessutom att ta reda på om de gjort några ändringar sedan sjukdomsdebut. BAKGRUND Diabetes prevalens i Sverige I Sverige finns cirka 350 000 personer med diabetes, varav cirka 300 000 med typ 2 diabetes och 50 000 med typ 1 diabetes (Svenska Diabetesförbundet, 2012). I Nationella Diabetes Registrets (NDR) (2010) registrerades 305 060 personer med diabetes. Det beräknas att cirka 20 procent inte blivit medtagna i registret sannolikt beroende på bristande rutiner för registrering. Enligt Svenska Diabetsförbundets (2012) beräknas över 1 miljon människor, eller mer än 15 procent av Sveriges befolkning bära på arvsanlag för att utveckla typ 2 diabetes. Levnadsvanorna såsom kost, i vilken utsträckning man rör på sig och eventuell övervikt anses 7 ha en stor betydelse vid uppkomsten och utvecklandet av sjukdomen. Det primära vid vård av personer med typ 2 diabetes är att stödja personens egenvård samt att underlätta för dem att få kunskap om faktorer som påverkar sjukdomen. Edwall, Hellström, Öhrn och Danielsson (2008) har i en intervjustudie med 20 informanter funnit att de personer med typ 2 diabetes som regelbundet går till en diabetessköterska, för att få hjälp och stöd, blir styrkta i sin roll och vågar ta del av vardagslivet när de känner att de har sjukdomen under kontroll. I Sverige och i många andra länder beror den markanta ökningen av diabetes delvis på att människor blir äldre och lever ett längre liv. Det beror också på att vi har en bekvämare livsstil, där vi i allt större utstäckning rör oss mindre och äter mer (Mulder, 2008). I en studie från 1991 gjordes beräkningar av den procentuella ökningen av typ 2 diabetes hos den svenska befolkningen de senaste årtiondena. Studien genomfördes på 70- och 80 talet. Resultatet visade att antalet fall av typ 2 diabetes förväntas öka med 60-70 procent fram till år 2015 om inte ett förebyggande folkhälsoarbete inleds (Andersson, Svärdsudd & Tibblin, 1991). Typ 2 Diabetes Ungefär hälften av alla personer med diabetes i Sverige är över 65 år (Tovi, Cederholm, Nilsson, Eliasson & Gudbjörnsdottirs, 2006). Vid typ 2 diabetes är förmågan att producera insulin inte helt upphävd. Det kan fortfarande finnas en fungerande insulin produktion. Defekten är nedsatt känsligheten för insulin, insulinresistens (Lindholm, 2010). De insjuknade personerna är oftast överviktiga, cirka 80 procent. Vid övervikt är bukfetma och viceralt fett den största risk faktorn. Viceralt fett är det fett som omger de inre organen. Hos dessa personer produceras insulin, men i otillräcklig mängd för att kompensera för det ökade behovet som övervikten medför. Insulinet har även en sämre effekt hos dessa personer. Ofta kommer sjukdomen smygande, utan påtagliga symtom. När sjukdomen orsakar trötthet, nedstämdhet eller stora urinmängder kan den upptäckas, oftast då i samband med rutinundersökning där personen söker för ovan nämnda symtom (Mulder, 2008). Orsakerna till typ 2 diabetes är flera. Både ärftliga orsaker och livsstilfaktorer har betydelse. Exempelvis har människor från Mellanösten ett starkare anlag för att utveckla typ 2 diabetes än personer med svensk härkomst. Oavsett, har alla dock gemensamt att livsstilsfaktorer såsom övervikt och minskad fysisk aktivitet har en större och av mer avgörande betydelse för utvecklandet av sjukdomen (Glans & Shaat, 2010). 8 Diabetessjukdomen är ett kroniskt tillstånd som kan av den drabbade upplevas handikappande, då den präglas av förbud och begränsningar. Känslor som förlust av kontroll över sin livsituation, liksom konflikt till följd av krav på förändringar av vanor kan uppstå. Detta fann Hörnsten, Sandström och Lundman (2004) i sin intervjustudie med 44 informanter i åldrarna 47 – 80 med diagnos typ 2 diabetes. Informanterna rekryterades från fyra vårdcentraler i Sverige. Forskarna fann även att många först efter fyra år integrerat sjukdomen i sitt liv och först då kunde ta ställning till allvarlighetsgraden och så småningom kunde förlika sig med att sjukdomen krävde vissa livsstilsförändringar. Enligt forskarna Paterson, Thorne och Dewis (1998) krävs förändringar i form av egenvårdsåtgärder som innebär förändrade kostvanor, regelbunden fysisk aktivitet och hög följsamhet till medicinering, såväl som blodglukoskontroller för att få kontroll över sjukdomen. Det kan vara svårt att leva ett normalt liv, det är en balansgång mellan sjukdom och hälsa. Socialstyrelsen (2010) samt forskargruppen Lieble, Mata och Eschwege (2002) menar att målet med behandlingen av diabetes är att hålla sjukdomen under kontroll, behålla en god livskvalitet samt förhindra akuta och långsiktiga komplikationer. Egenvård Omvårdnadteoretikern Dorothea Orem har utvecklat en omvårdnadsteori med fokus på egenvård samt förhållandet mellan egenvårdskapacitet och egenvårdskrav. Dessa krav syftar till att främja hälsa, välbefinnande och normalfunktion hos den enskilda individen. Orem menar att målet med teorin är att egenvårdskraven ska tillgodoses, antingen självständigt eller med hjälp av andra. Egenvård är en förmåga att kunna utföra olika handlingar och att ha kapacitet. Kunskap, motivation och färdigheter är viktiga redskap för att kunna utföra egenvård (Orem, 1990). Personer med typ 2 diabetes behöver kunskap om att egenvården är en viktig del av välbefinnandet. Utbildning i att bedriva adekvat egenvård är diabetessköterskans främsta uppgift (Wikblad, 2006; Thors Adolfsson, Smide, Rosenblad & Wikblad, 2009). Holmström och Rosenqvist (2005) genomförde en intervjustudie med 18 personer med typ 2 diabetes, median ålder 64,5 år. Längden med diagnos varierade mellan 6 månader och 15 år hos deltagarna. Studien visade att trots att det är väl känt att personer med typ 2 diabetes behöver mycket stöd från vårdpersonalen för att lära sig att leva med sin sjukdom, var det bara en tredjedel som fick det stöd och den kunskap som behövdes för att uppnå kontroll över sjukdomen. De patienter som deltog i studien tyckte sig ha otillräckliga kunskaper om 9 egenvårdens betydelse. Vidare framkom att dessa personer hade svårt att förstå vad egenvården har för påverkan på diabetessjukdomen. Egenvårdsåtgärder vid diabetes Egenvård enligt Socialstyrelsens (2009) definition är en hälso- och sjukvårdsåtgärd som legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal bedömt att en patient själv kan utföra. Egenvård har en central och starkt integrerad roll i vården av personer med diabetes. I diabetesvården är egenvård de åtgärder som dessa personer genomför dagligen och de beslut de måste fatta i olika situationer gällande diabetessjukdomen. Dock måste hälso- och sjukvården hjälpa till med att ta ställning till olika behandlingsalternativ. Vårdpersonalens förmåga att stötta i egenvården har betydelse för hur dessa personer hanterar sin diabetes i vardagslivet (Duke, Colagiuri & Colagiuri, 2009; Wikblad, 2006). Både patienter och vårdpersonal har ansvar för att gemensamma mål skall uppnås. Uppsatta mål är till för att öka förutsättningarna för en välfungerande egenvård som ger en god kontroll av hälsa samt bibehållen god livskvalitet (Socialstyrelsen, 2010 ). Egenvårdens omfattning är relaterad till såväl sjukdomens svårighetsgrad som till den egna förmågan att hantera sjukdomen (Anderson & Funnell, 2000). Det som försvårar motivationen för adekvat egenvård vid diabetes är att personen inte får många vinster av god egenvård på kortsikt men däremot fler på långsikt då i form av minskad risk för senkomplikationer orsakade av sjukdomen. Diabetessköterskan och läkaren kan bistå med stöd och utbildning till patienten för att lättare kunna motivera patienten till egenvård då anstängningarna är större än vinsterna. Detta görs genom att applicera ett förhållningssätt som bygger på patientcentrerad vård, identifiera patienten behov, kunskaper, färdigheter och attityder. Patienten ska vara den aktiva och vårdpersonalen ska fungera som ett stöd (Wikblad, 2006; Thors Adolfsson, Smide, Gregeby, Fernström & Wikblad, 2004). Egenvård för en person med typ 2 diabetes är att hitta balansen mellan kost, motion och diabetesläkemedel för att uppnå en god blodglukos balans. En dålig blodglukos balans kan leda till senkomplikationer som påverkar livskvaliteten negativt (Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering (SBU), 2009). Egenvård är också att själv kunna mäta sin blodglukos, kunna tolka glukosvärdet och vidta åtgärder med blodglukostestremsan som grund. Egenkontroll av blodglukos gör det möjligt att rätt anpassa förhållanden mellan insulin och/eller tabletter, mat och motion, samt att lösa akuta problem, som vid insulinkänning. Livsstilsförändringar kan vara lösningen för att uppnå blodglukos balans och undvika 10 senkomplikationer på grund av sjukdomen (Svenska Diabetesförbundet, 2012). Egenvård kan även vara att anpassa kosten, att äta mindre måltider men oftare och att ha kontroll över sin vikt. Det kan även vara att motionera regelbundet, sänka alkoholförbrukningen, sluta med tobak, sköta sina fötter, gå på synundersökningar och ha en god tandhälsa. Vidare att ha kontakt med diabetesmottagning för kontroll av blodglukos, medicinreglering, kontroll av känslighet och cirkulation i fötterna samt för att få råd om kost och fysisk aktivitet (Berne & Sörman, 2010). Det kan vara en utmaning att utföra egenvård för vissa människor som behöver göra en totalomvandling av sin livsstil. Delaktighet i behandlingen och kunskap om egenvårdsåtgärder är nyckeln till att må bättre (White, 2012). Egna blodglukoskontroller och följsamhet till medicinering I det dagliga livet gäller det att balansera det som höjer och det som sänker blodglukosen. Målet är att få en stabil blodglukos nivå. Matintag höjer blodglukosen. Läkemedel och fysisk ansträngning sänker det. Mat, läkemedel och motion är de instrument som personer med diabetes har för att påverka sin blodglukos. Vidare kan för höga blodglukosvärden uppstå när man äter för mycket i förhållande till den mängd läkemedel man tar. För höga värden uppstår även när man är mer stillasittande än vanligt. Omvänt blir blodglukosen för låg när man äter för litet i förhållande till hur mycket läkemedel man tagit eller att man ansträngt sig ovanligt mycket. Egenkontroll av blodglukos gör det lättare att anpassa förhållandet mellan läkemedel, mat och motion, samt att lösa akuta problem vid sjukdom och insulinkänning (Lemmens Gruber et al., 2012). Trots denna medicinska kunskap om sambandet mellan hög/låg blodglukos, läkemedel och kost som finns i dag, visade en studie av Wang et al. (2012) att personer med typ 2 diabetes hade en dålig förmåga och tillit att själva lösa problem med hjälp av läkemedel och kost vid högt/lågt blodglukos. I studien rapporterade många av personerna att de gjorde ingenting vid upptäckten av för högt/ lågt blodglukos, trots att de kontrollerade blodglukoset minst en gång per dag. Studien var en enkätstudie och ägde rum i en delstat i USA, antalet deltagare var 555 och medianålder var 59 år. Medelvärdet på diabetesdurationen var 5 år. Kontroll hos diabetessköterska och läkare Kontakten med diabetessköterskan och läkaren är av betydelse för att minska risken för frekventa höga blodglukos nivåer och senkomplikationer hos patienterna. Edwall et al. (2008) studie visar att regelbundna hälsokontroller ger en positiv inverkan på patienternas sätt att hantera sjukdomen. Genom dibetessköterskan och läkaren får patienterna stöd och utvecklar 11 en förståelse för egenvårdens påverkan på sjukdomen och kan genom det lättare hantera vardaglivet. Kost En central egenvårdsåtgärd vid typ 2 diabetes är ändring av kosten. Socialstyrelsen (2011a) framhåller hur viktig planeringen av kosten är vid diabetes. God mat av hög kvalitet, lämplig måltidsfördelning med små portioner och ofta, samt lämplig fördelning av energigivande näringsämne. Kostbehandlingens främsta mål är att undvika kraftiga symtomgivande blodglukossvängningar, efterstäva viktkontroll samt ha låga lipidhalter. Det är av största vikt att få kunskap om kostens betydelse vid diabetesdiagnos. Kosten ska ha rätt halt av kolhydrater, protein, fett, mineralämnen, vitaminer och spårämnen samt vara individ anpassad. Enligt SBU (2010) ger hälso- och sjukvården kostråd till personer med diabetes. Oenighet råder dock om den lämpligaste sammansättningen av kosten. Rekommendationerna till personer med diabetes är, man ska äta mycket grönsaker, baljväxter, fisk och fullkornsrika livsmedel. Intaget av fett ska bestå av hög andel omättade och låg andel mättade fetter, samt att det totala energi intaget ska anpassas till den enskildes behov. Dock ifrågasätts dessa kostrekommendationer om och om. Allt eftersom ny kost blir populära ifrågasätts den gamla. Under olika perioder har fokus i diskussionerna legat på innehållet av protein, kolhydrater respektive fett, på fördelningen mellan olika typer av fett och kolhydrater eller på måltidsordningen. De mest uppmärksammade är kost med lågt Glykemiskt Index (GI) och kost med extremt lågt innehåll av kolhydrater samt högt innehåll av fett som t ex Atkins- eller Low Carb High Fet (LCHF). När de gäller extrem lågkolhydrat kost med högt fettintag saknas vetenskapligt stöd på grund av att för få studier är gjorda. I en studie av Nelson, Reiber och Boyko (2002) fann man att 62 procent åt mindre än det rekommenderande intaget av frukt och grönt/dag. I studien deltog 1480 personer med diagnos typ 2 diabetes. Vidare fann forskarna att 36 procent av deltagarna var överviktiga och ytterligare 46 procent var feta. Istället för det rekommenderade intaget av frukt och grönt utgjordes det största dagliga intaget av kalorier från fett. Studien visade också att deltagarna motionerade mindre än rekommenderat. Lägre inkomster och stigande ålder var förknippat med låg fysisk inaktivitet. Forskarna framhåller vikten av att uppmuntra regelbunden fysisk aktivitet och förbättra matvanor i denna patientgrupp. I en gruppbaserad interventionsstudie med fokusgrupper som pågick i 18 månader med 180 personer med typ 2 diabetes fann Vadstrup, Frølich, Perrild, Borg och Røder (2009) att den ökade mängden personer som 12 insjuknade i sjukdomen var starkt relaterat till personer med låg fysisk aktivitet och hög konsumtion av ohälsosam kost. Socialstyrelsen (2010) rekommenderar ett anpassat energiintag som en effektiv åtgärd vid diabetes. Att äta bra kost, reducera dåliga matvanor, minska vikten om BMI ligger på övervikt eller fetma nivå och stabiliserat blodglukos ger en förbättrad metabol kontroll samt minskar risken för senkomplikationer. Denna åtgärd kan även senarelägga behovet av läkemedelsbehandling och anses där av central i all diabetesbehandling. Bra matvanor ökar möjligheten till stabilt blodglukos. Fysisk aktivitet Enligt Statens Folkhälsoinstitut (2008) är en egenvårdsåtgärd vid diabetes fysisk aktivitet/motion. Förutom de vanliga allmänna fördelarna med motion som, ökad fysisk prestationsförmåga, ökat välbefinnande, sänkt blodtryck, förbättrad blodfettmönster och ökad syreupptagningsförmåga finns även fördelar som en sänkt blodglukoshalt under och efter fysisk aktivitet, en förbättrad blodglukoskontroll, ökad insulinkänslighet, ökat upptag av glukos och viktminskning. Var av alla är stora fördelar för personer med diabetes. Medel intensiv aktivitet, minst 30 minuter varje dag i forma av snabb promenad, cykling eller motsvarande, anpassat till individens allmänna fysiska kondition och livsstil förbättrar blodglukosen och stärker blodcirkulationen. Ytterligare hälsoeffekter kan uppnås om detta kombineras med något intensivare träning 2–3 gånger per vecka, exempelvis motionsgymnastik, tennis, simning eller skidåkning. Fysisk aktivitet var tidigare ett naturligt inslag i vardagen men i dagens samhälle med motorer och annan teknik krävs mycket lite kroppsarbete. I modern tid rör vi oss oftast i samband med inplanerade motionspass vilket kräver att man avsätter tid för det. Detta leder till att många aldrig kommer igång med motion. Därför är det viktigt att få in vardagsmotion i den dagliga rutinen. Cyklar och går istället för att ta bil och bus (Statens Folkhälsoinstitut, 2008). De Feo et al. (2006) samt Qiu, Sun, Cai, Liu och Yang (2012) har i sina studier undersökt sambandet mellan fysisk aktivitet och diabetes. Båda forskar grupperna fann att regelbunden fysisk aktivitet hos personer med diabetes har en terapeutisk effekt och bidrar till färre senkomplikationer samt att träningen förbättrar upptaget av insulin och minskade lipidnivån i blodet. Allen, Fain, Braun och Chipkin (2008) har visat i sin randomiserade interventionsstudie med 52 vuxna deltagare att om personerna med typ 2 diabetes regelbundet 13 mäter sin blodglukos när de utfört sin motion, bidrog detta till en ökad vilja att fortsätta motionera då de såg ett positivt resultat. Alkoholbruk Det finns inte några medicinska skäl att avstå från ett måttligt bruk av alkoholhaltiga drycker vid typ 2 diabetes. Men man bör dock känna till att alkohol innehåller mycket energi, att olika spritsorter innehåller olika mycket socker och att alkohol påverkar blodglukoset (Kim & Kim, 2012). SBU (2010) visar att personer som har typ 2 diabetes och som regelbundet konsumerar liten till måttlig mängd alkohol, 15 gram alkohol/dag för kvinnor och 30 gram alkohol/dag för män, löper lägre risk att insjukna och avlida i hjärt- och kärlsjukdom än de som inte konsumerar alkohol. Vid insulinbehandling är det viktigt att känna till vad som händer med blodglukosen när man dricker alkohol. Vid alkoholintag är levern upptagen med att bryta ned alkohol och kan därför inte ge ifrån sig glukos. Det kan leda till alltför lågt blodglukos och insulinkoma. Dessutom kan berusningen medföra att man inte vaknar lika lätt av en insulinkänning (Thors Adolfsson & Järvi, 2006) Tobaksbruk För personer med diabetes innebär rökning ökad risk att drabbas av senkomplikationer. Rökning är en lika stark riskfaktor för arterosklerotiska sjukdomsyttringar hos personer med diabetes som hos andra. Dessutom försvårar rökning blodglukoskontrollen genom att orsaka insulinresistens. Rökning kan i viss utsträckning bidra till försämring av neuropati samt öka risken för retinopati, hjärt- och kärlsjukdomar, fotsår, hypertoni och lipidrubbningar (Johansson & Wredling, 2006). Tandhälsa Dentala förändringar i munhålan är upp till fyra gånger vanligare hos personer med diabetes. Personer med diabetes drabbas lättare än andra av parodontit, tandlossning. En dåligt inställd behandling ökar risken, såväl som om den drabbade röker. Parodontit anses i dag vara den sjätte största senkomplikationen till diabetes. Tandlossning kan uppstå vid skador i de små blodkärlen, som är en ökad risk att få vid diabetes. Blodkärlens insidor kan skadas som en följd av de immunreaktioner som uppkommer vid en infektion. En annan följd av infektioner vid diabetes är att blodglukoset stiger. Vid diabetes måste tandhälsan hållas under uppsikt i 14 form av god munhygien och kontroller hos tandläkare eftersom munhålans tillstånd påverkar hela ämnesomsättningen (Sandberg, 2006). Fotvård Nervskada, neuropati, är den vanligaste senkomplikationen vid långvarig diabetes. Att nerverna i fötterna och benen ofta drabbas, beror på att långa nerver är mer sårbara än korta. Störst betydelse för uppkomsten av nervskada har blodglukosförhöjningen och sjukdomens duration. Efter 25 år med diabetes har ungefär varannan person med diabetes perifera nervskador. Nervskada kan försvåra personens möjligheter att uppfatta känsel och smärta. På sikt kan det bli problem att känna småskador och skavsår på fötterna, svårläkta sår kan komma som följd av ett vanligt skoskav och som sedan kan leda till amputation. Minst 75 85 procent av alla diabetes relaterade amputationer föregås av ett fotsår. Dessa amputationer är associerade med hög sjuklighet, hög dödlighet och uttalad funktionsnedsättning (Schaper, Apelqvist & Bakker, 2012). Med en ökad medvetenhet om betydelsen av bättre blodglukoskontroll och bättre fotvård kan antalet amputationer minska. Att sluta röka gör stor skillnad för denna patient grupp (Socialstyrelsen, 2011b; Apelqvist, 2012). Enligt socialstyrelsen ska diabetessköterskan genomföra regelbundna fotscreeningar, minst en gång per år för att påvisa känselbortfall och cirkulationsstörningar (Socialstyrelsen, 2010). För att påvisa bortfall ska känseln undersökas med en plaststicka, ett monofilament och en stämgaffel (Sörman & Edvall, 2002). Cirkulationen undersöks genom att pulsen tas på foten, vid avsaknad av puls bör ett ankeltryck med doppler mätare göras (Smide, 2006). För att minska risken för skavsår och utvecklandet av svårläkta sår på fötterna är regelbunden god fotskötsel av största vikt hos personer med typ 2 diabetes. Att syna sina fötter varje dag ger en snabb åtgärd vid ett begynnande sår. God fotskötsel är även att smörja in fötterna så att huden är mer mjuk och motståndskraftig, det håller borta sprickbildning och sår. Endast använda skor med god passform, syna skorna och avlägsna små sten och grus, byte av strumpor varje dag, klippa naglarna samt inte gå barfota. Fotbad i hemmet samt regelbunden medicinsk fotvård på en fotvårdsmottagning för personer med diabetes minskar risken för senkomplikationer (Smide, 2006). Synundersökningar - ögonbottenscreening Ögonkomplikationer kan uppstå vid diabetes. Förändringarna i ögonbotten kallas retinopati och är den fjärde vanligaste orsakerna till blindhet i västvärlden. Genom tidig diagnostik och 15 behandling minskar risken för komplikation. I Sverige har man sedan 1999 genomfört regelbundna synundersökningar, så kallade ögonbottenscreening på patienter med diabetes (Socialstyrelsen, 2010). Annan komplikation är macula ödem, vilket betyder läckage av vätska från blodkärlen ut i gula fläcken. Macula är platsen för det centrala viktiga seendet. En annan, övergående, komplikation till diabetes är dimsyn som kan uppträda i samband med förändringar i blodglukosnivån samt att den ökar risken för gråstarr (Agardh, 2010). Ögonläkarna blir dock allt skickligare på att behandla dessa komplikationer, som upptäcks vid regelbundna ögonkontroller. Bästa sättet att skydda ögonen för senkomplikationer är dock att hålla blodglukosen på en rimlig nivå (Leksell, 2006). Problemformulering Typ 2 diabetes är en folksjukdom som ökar i prevalens. Enligt en studie gjord av Shaw, Sicree och Zimmet (2010) med 91 deltagande nationer fann man att det år 2010 fanns 285 miljoner människor med diabetes i världen. Forskarna estimerar en ökning till år 2030, då kan antalet drabbade förväntas uppnå 439 miljoner. Då allt fler personer får diabetes förutsätter det att vårdpersonal har goda kunskaper om sjukdomen. Vidare förväntas vårdpersonalen vara väl insatt i hur det är att leva med diabetes, det är nödvändigt att veta hur personer med diabetes klarar och upplever sin vardag. En god kommunikation mellan vårdtagare och vårdgivare är förutsättningen för att personalen ska kunna stödja denna patientgrupp. Patienterna kan ha olika erfarenheter av att klara sin egenvård. Det är angeläget att öka kunskapen hos vårdpersonalen om patienters utövande av sin egenvård för att därigenom bättre kunna ge stöd och råd. Syfte Syftet var att undersöka den egenvård som personer med typ 2 diabetes utför. Frågeställningar Vilken kunskap har personer med typ 2 diabetes om egenvård? Vilken egenvård utför personer med typ 2 diabetes? Vilka ändringar i egenvårdsåtgärderna gör personer med typ 2 diabetes under sjukdomens duration? 16 METOD Design En kvalitativ intervjustudie med semistrukturerade frågor användes, där syftet var att undersöka den egenvård som personer med typ 2 diabetes utför. Urval Alla informanter gick på regelbundna kontroller hos en diabetessköterska varje år på en vårdcentral. Tio personer, åtta män och två kvinnor tillfrågades om att delta och alla var positiva till detta. I det aktuella primärvårdsdistriktet är 66 procent män med diagnos typ 2 diabetes. Alla tio som tillfrågades intervjuades. Demografisk data presenteras i tabell 1. Inklusionskriterier Inklusionskriterierna var att informanterna ska ha behandling i form av insulin, tablett eller kombinations behandling. De ska ha fått information om typ 2 diabetes samt kunskap och stöd i sin egenvård från sin diabetessköterska. Vidare ska de ha eget boende samt kunna kommunicera på egen hand. Exklusionskriterier Exklusionskriterierna var personer med kostbehandlad diabetes, det är de personer med en diabetes diagnos som inte fått någon medicinsk behandling, de som var rörelsehindrade, de som har sväljproblem, de som inte hade möjlighet att kommunicera på svenska samt de med psykiska besvär. Datainsamlingsmetod Metoden var av kvalitativ karaktär med semi-strukturerade intervjuer innehållande tre öppna frågor, bilaga 1. En intervjuguide utarbetades speciellt för denna studie. Frågorna har formulerats med utgångspunkt i syftet och bygger även på egna kliniska erfarenheter. Några frågor var av demografisk karaktär. De semi-strukturerade intervju frågorna var följande; Vilken kunskap har du om egenvård vid diabetes? Vilken egenvård känns viktig för dig att utföra regelbundet? Berätta, har du gjort några ändringar i din egenvård sedan tiden för diabetes debuten? Enligt Polit och Beck (2008) bygger datainsamlingen i kvalitativa metoder oftast på intervjuer som ger berättande svar. Intervjumetoden beskriver Holme och Krohn 17 Solvang (1997) som ett samspel mellan två olika personer för att få veta något om erfarenheter, känslor och förhoppningar i den värld de lever i. Tabell 1. Demografiska data över de personer som ingått i studien. Deltagare Ålder Behandling Debutår Man 73 Kombinationsbehandling* 80- talet Man 67 Tablettbehandling 1998 Man 68 Tablettbehandling 1999 Kvinna 71 Tablettbehandling 1993 Man 69 Kombinationsbehandling 2003 Man 78 Insulinbehandling 1993 Man 70 Tablettbehandling 2001 Man 74 Insulinbehandling 1982 Kvinna 77 Tablettbehandling 2008 Man 69 Kombinationsbehandling 90- talet *kombinationsbehandling är insulin och tablett behandling Tillvägagångssätt Informanterna hade författaren träffat under en verksamhetsförlagd utbildning, VFU. I samband med den bokade kontrollen hos diabetessköterskan tillfrågades patienterna om att delta i studien. Ett informationsbrev med samtycke skickades via postgång till informanterna, bilaga 2 och 3. Därefter ringde författaren till informanterna för att bekräfta att brevet kommit fram, att de hade förstått innehållet i brevet samt tillfrågades om intresset att delta i studien. Vid telefonsamtalet bestämdes en tid och plats för intervjun. Samtliga intervjuer ägde rum mellan den 21- 30 maj 2012 på den vårdcentral där informanterna var listade. Intervjuerna tog mellan 15-30 minuter och spelades in med en diktafon. Före intervjun signerade informanterna ett samtycke, bilaga 3. Samtliga intervjuer transkriberades och raderades därefter från diktafonen. Transkriberingen skedde samma dag som intervjun. Intervjutexten resulterade i 21 sidor transkriberad textmassa. Endast författaren och handledaren hade tillgång till materialet. Materialet analyserades och sammanställdes sedan till ett resultat. Etiska överväganden Verksamhetschefen på vårdcentalen i primärvårdsdistriktet har gett sitt skriftliga tillstånd till att genomföra studien. Studien bedöms utgöra en del av det kvalitetsarbete som bedrivs inom kliniken och anses därför inte behöva granskas av medicinsk fakultetens forskningskommitté. 18 All information till informanterna gavs både muntligt och skriftligt. Alla informanter i denna studie har samtyckt till deltagande och blivit informerade om att deltagandet är frivilligt och att de kunde avbryta deltagandet i studien när de önskade. Samtliga informanter har fått information om att allt material behandlas konfidentiellt. Intervjuerna genomfördes i enskilt rum och spelas in med hjälp av en diktafon. I informationsbrevet informerades informanterna om att diktafon kommer att användas vid intervjuerna. Vid inspelningen nämndes ingen vid namn. Informationsbrevet skickades hem till informanterna där de fick betänka deltagandet i studien (Vetenskapsrådet Codex, 2012). Analys Som analysmetod användes kvalitativ innehållsanalys inspirerad av Graneheim och Lundman (2004), vilken bedöms vara användbar inom omvårdnadsforskning. Författaren läste den transkriberade textmassan många gånger vid flera tillfällen för att se helheten i texten. Enligt Polit och Beck (2008) blir inte textens innehåll tydligt förrän författaren har lärt känna materialet. Relevant material som kunde besvara frågeställningarna och syftet identifierades ur textmassan till meningsbärande enheter. Omgivande text inkluderades för att sammanhanget skulle bli tydligt. Därefter kondenserades de meningsbärande enheterna i syfte att korta ned texten men ändå behålla kärnan i budskapet samt identifiera det som är grundläggande. De meningsbärande enheterna gruperades sedan till kategorier och underkategorier för att återspegla det väsentliga budskapet i intervjuerna. Kategorierna utgör det manifesta innehållet. Alla kategorier och underkategorier sammanställdes sedan under tre huvudområden. I det slutliga resultatet förstärks innehållet med citat från intervjuerna. Förförståelse I kvalitativ forskning tolkar forskaren data. Hur tolkningen sker är alltid beroende av de perspektiv eller den förförståelse tolkaren har (Forsberg & Wengström, 2003). Författaren har mött patienter med typ 2 diabetes tidigare under sin tid som sjuksköterska. Vid en verksamhetsförlagd utbildning (VFU) under specialistutbildningen har författaren även auskulterat hos en diabetessköterska och där träffat informanterna. Författaren har under intervjuerna och vid analyserandet av texten till resultatet varit medveten om sin förförståelse och inte låtit förförståelsen påverka resultatet. 19 Tabell 2. Exempel av meningsenhet, kondenserad meningsenhet, underkategorier och kategorier Meningsenhet Kondenserad Underkategorier Kategorier Meningsenhet Egenvård vid diabetes är viktigt. Man Kunskaper behövs Egenvård är kunskap Uppfattning om behöver kunskap om vad man ska äta, om faktorer som om livsstilsfaktorer egenvårdsåtgärder att man ska motionera, ta sin medicin… påverkar sjukdomen och mycket mera. Egenvård är det jag själv kan påverka Egenvårdsåtgärder för att må bra i min sjukdom…. besök vid typ 2 diabetes Kontroller sin diabetessköterska och läkare….och gå på de kontroller man blir kallad till Jag tänker på vad jag äter… jag äter mer Vad och hur man äter Medvetenhet om det regelbundet och mindre portioner… förr är viktigt egna ansvaret Jag tar mitt blodsocker regelbundet och Betydelsefullt att Följsamhet till missar aldrig min medicin… regelbundet utföra kontroller kontrollerna jag blir kallad på är också egenvårdsåtgärder Eget ansvar tog jag om, det gör jag aldrig nu för tiden. viktiga…ögonbottenfotografering gör jag varje år. Det är viktigt, jag vill inte få sämre syn. Vid diabetesdebuten mådde jag så bra, Livsstilsförändringar Ändringar i Insikt om vikten av det var svårt att först att jag hade en för att ha ett stabilt egenvårdsutövandet livsstilsförändringar kronisk sjukdom….men i dag har jag blodsocker under sjukdomens mer kunskap….jag förstår att jag måste duration göra livsstilsförändringar för att ha ett stabilt blodsocker I början fick jag massor av information Svårt att ta in Bristande av min diabetessköterska om hur jag livsstilsförändringar sjukdomsinsikt vid skulle leva, sluta äta god mat och sluta vid sjukdoms debut diabetesdebut Det är inte värt att leva för strikt, det blir Livet ska vara värt att ”Unna sig” inte bra…. Man behöver inte lida bara leva. dricka alkohol… men jag kände bara hålla på så här, det är ju inget liv. Vad är det då för vits med att leva. för at man har diabetes. Med åren har jag lärt mig att jag kan unna mig utan att känna skuld över det. 20 RESULTAT Resultatet presenteras under de tre kategorier som framkommit vid analysen av textmaterialet. Under varje kategori framhålls en till tre underkategorier som förtydligar innehållet i informanternas beskrivningar, tabell 3. Alla informanter beskrivs som han i texten. Den kursiva texten i avsnitten avser citat från intervjuerna. Tabell 3. Kategorier och underkategorier Uppfattning om egenvårdsåtgärder Egenvård är kunskap om livstilfaktorer Kontroller Eget ansvar Medvetenhet om det egna ansvaret Följsamhet till kontroller Insikt om vikten av livsilsförändringar Ändringar i egenvårdsutövandet Bristande sjukdomsinsikt vid under sjukdomens duration diabetesdebut ”Unna sig” Uppfattning om egenvårdsåtgärder Majoriteten av informanterna talade om vikten att skapa en uppfattning om egenvårdsåtgärdernas betydelse vid en diabetesdiagnos. Kunskap om egenvårdsåtgärder samt livsstilsfaktorer som påverkar diabetessjukdomen gör att man själv kan påverka sjukdomens utveckling. Samtliga informanterna framhöll att man vill ha kontroll över sjukdomen. Egenvård är kunskap om livsstilsfaktorer Samtliga informanter nämnde kosten som den största egenvårdsåtgärden. Förändringar i kosten genom att introducera bra matvanor som ger ett anpassat energiintag, leder till ett stabilt blodsocker och en bra metabol kontroll. Introducera motion och fysisk aktivitet i sin livsstil vid diabetesdiagnos var även det en egenvårdsåtgärd som majoriteten av informanterna påtalade. Samtliga informanter beskrev hur regelbunden motion hjälper att hålla blodsockret på en stabil nivå. Några av informanterna nämnde även minskat tobak- och alkoholbruk som en livsstilsförändring vid frågan om egenvård vid diabetes. Ingen av informanterna i studien var rökare. Några hade rökt tidigare i livet men slutat före diabetesdiagnosen. Dessa personer påtalade även vikten av att sluta röka när man fått sjukdomen. Under intervjuns gång berättade de flesta av informanterna att de brukade alkohol regelbundet. Några informanter var noga med att påtala att man reducerat mängden efter diabetesdiagnos samt att man inte längre drack öl och söta eller starka spritsorter. 21 En informant framhöll: ”Egenvård betyder att man ska sköta om sig själv. Det är kosten, vad man äter och det är motion och det är blodsocker kontrollerna samt att jag tar min medicin. Blodsocker kontrollerna är viktiga genom dem ser jag ju effekten av vad jag äter och hur jag motionerar.” Kontroller Samtliga informanterna gick på kontroll hos sin diabetessköterska och läkare när man blev kallad. Noggrannheten med medicineringen nämnde majoriteten av informanterna. Följa medicineringen, den ordination som man fått av sin läkare var av största vikt. Kontroll av fötter och ögon talade några av informanterna om som en del av egenvården. Vid besöken hos diabetessköterskan kontrollerade hon cirkulationen och känseln i fötterna något som samtliga informanter ansåg viktigt. Några av informanterna talade om rädslan att mista känseln i fötterna och få sår som skulle kunna leda till amputation. En av informanterna framhöll att gå på ögonbottenkontroll vid kallelse också var en egenvårdsåtgärd. Under intervjuerna framkom att samtliga informanter gick på ögonbotten screening. En informant berättade: ”Det finns så många komplikationer som kan drabba en när man fått diabetes. Det bästa sättet att ha sjukdomen under uppsikt är att gå på de kontroller man blir kallad till och att ta sina mediciner. Att sköta sin medicinering är en självbevarelsedrift.” Eget ansvar Majoriteten av informanterna talade om eget ansvar över vald livsstil samt över sjukdomsutvecklingen. Med det egna ansvaret kom hög följsamheten till de kontroller som man blev kallad till av diabetesteamet. Informanter uttryckte en tacksamhet över att ha en regelbunden kontakt med sin diabetessköterska och läkare. Informanterna menade att av dem får man det stöd och den kunskap man behöver för att klara av en vardag med diabetes. Medvetenhet om det egna ansvaret Majoriteten av informanterna kände ett eget ansvar över sin livsstil men en av informanten saknade dock denna medvetenhet om det egna ansvaret. 22 Informanten berättade: ”Jag mår så bra, hur kan jag vara sjuk? Informanten såg inte behovet av livsilsförändringar men medgav att om han i framtiden skulle känna av sin diabetes så skulle han se över vissa förändringar i sin livsstil. Några av informanterna hade vid sjukdomsdebuten fått gå på grupp informationsträffar för ny debuterade personer med typ 2 diabetes. På träffarna fick man enligt dessa informanter information om framförallt kosten och motionens betydelse vid diabetes, detta lade grunden till medvetenheten om det egna ansvaret. Under intervjuerna genomsyrades berättelserna av att minska ner på socker intaget, att man vänjer sig vid att äta mindre sött var några av informanterna överens om. Det är svårt att handla eftersom det finns dolt socker i väldigt mycket. Majoriteten av informanterna pratade om att man efter sjukdomsdebut reducerat mängden fikabröd och godis. Man köpte inte godis varje gång man blev sugen och man tog inte lika ofta något gott till kaffet. Dock var man överens om att man med gott samvete kunde ta något då och då, bara man lärde sig hur det påverkade blodsockret. En informant berättade: ”Ungefär två gånger i månaden köper jag mig en napoleonbakelse. Jag anser att det inte är ett problem eftersom det är så sällan, det är vad man gör varje dag som är viktigt.” Förutom minskning av söta produkter berättade några av informanterna att de oftare åt fisk nuförtiden, än före diagnos. De som ändrat kosthållningen åt också mer grönsaker. Grönsakerna får en mer naturlig plats på tallriken med en sundare livsstil. Vidare betonade några att en sundare kosthållning har lett till en viktnedgång som de mådde mycket bra av. Förutom att tänka på vad man äter så nämnde hälften av informanterna att det var viktigt att tänka på portionsstorleken. Man väljer att äta mindre portioner och man tar inte om. Några av informanterna har slutat att äta snabbmat. Väl lagad husmankost tyckte de var bäst. Dessa informanter pratade om att man ska äta gott annars är det ingen livskvalitet. Majoriteten av informanterna drack alkohol och tyckte inte att de påverkade diabetesen. Några hade slutat att dricka öl och andra spritsorter och drack numera endast vin tillsammans med mat. De informanterna som inte brukade alkohol gjorde de av andra skäl än diabetessjukdomen. 23 En informant påpekade: ”Jag dricker inte alkohol det har jag inte gjort sedan jag börjat med mina starka hjärtmediciner, det har inget med min diabetes att göra.” Samtliga informanter var införstådda med att fysisk aktivitet är bra vid diabetes. Trots detta, berättade några av informanterna att de inte motionerade. De arbetade uti trädgården och på landstället med renoveringar i stället. En av informanter hade promenerat i början av diagnosen men efter att hans fru blivit sjuk så hade han ingen att promenera med. Han kände sig numera lat och bekväm och satt hellre och läste. Hans blodsocker hade med det gått upp något men det bekymrade honom inte. Några informanter berättade att de ansåg motionen mycket viktig och hade vid diabetes debut börjat promenera. Tyvärr hade ålderskrämporna kommit i fatt dem och försvårade i dag motionerandet. Några informanter motionerade mer i dag än vad de någonsin gjort, detta hade även en god effekt på vikten ansåg de. Dessa informanter hade börjat motionera mer aktivt när det fått diabetes diagnosen, men orsaken till att de motionerade mer i dag var för att de hade blivit pensionärer och numera hade mer tid. Dessa personer promenerade flera gånger i veckan oavsett väder. En informant berättade: ”Efter att jag blev pensionär är jag ute och går ibland flera gånger om dagen. Jag tar inte längre bilen till affären utan jag går. Ibland går jag och handlar två gånger på en dag för att det inte ska bli för tungt att bära. Jag har också köpt en motionscykel så att jag kan cykla på kvällen framför tv:n.” Följsamhet till kontroller Samtliga informanter var noga med att följa sin medicinering varje dag. Informanterna hyste respekt över vårdpersonalens kunskap. Blodsockermätning var en kontroll som samtliga informanter gjorde regelbundet. Informanter hade det gemensamt att de vid sjukdomsdebuten mätt sitt blodsocker ofta. Några av informanterna mätte fortfarande sitt blodsocker regelbundet i hemmet men inte lika ofta som vid sjukdomsdebuten. De menade att man lär känna sin kropp och att behovet av blodsockerkontroll dagligen minskade med denna kunskap. 24 En informant berättade: ”Efter flera år med sjukdomen kan jag så mycket mer. Jag vet ungefär vad jag kan äta och inte äta och hur det påverkat mitt blodsocker. Detta gör att jag inte behöver mäta mitt blodsocker lika ofta nu om i början av diagnosen. I början mätte jag mitt blodsocker flera gånger om dagen, numera mäter jag bara en gång i veckan före frukost. Blodsockret har legat bra de senaste åren och min diabetessköterska är nöjd” Samtliga informanter var införstådda med att en långvarig diabetes kunde ge känselbortfall och försämrad cirkulation i fötterna. Alla var noga med att få sina fötter undersökta av diabetessköterskan vid årskontrollen. Några av informanterna tyckte att diabetessköterskans undersökning räckte. För övrigt skötte dessa personer inte om sina fötter annorlunda nu än före diabetesdiagnosen. De ansåg att känseln och cirkulationen var god och extra omvårdnad inte behövs. De resterande informanterna skötte om sina fötter regelbundet i hemmet. De synade sina fötter för att tidigt upptäcka sår, de var noga med fot hygienen och med sko valet. Hälften av informanterna tyckte att sköta om fötterna hade stor prioritet. Dessa personer hade med åren fått en nedsatt känsel och försämrad cirkulation vilket gjorde att rädsla att utveckla svårläkta sår som kan leda till amputation var stor. Dessa informanter gick regelbundet på medicinsk fotvård. Alla tyckte att staten borde subventionera fler antal besök för personer med diabetes hos fotvården/ år än vad som görs i dag. En informant berättade: ”Jag går på medicinsk fotvård 4 ggr/år, om jag hade råd och fick remiss skulle jag gå oftare. Trots att jag är noga med mina fötter så har känseln blivit sämre. Jag har en bekant som var tvungen att amputera så jag är fullt medveten om vad som kan hända.” Samtliga informanter hade full följsamhet till alla kontroller som de blev kallade till av diabetesvården så även till ögonbottenscreeningen. Hälften av informanterna menade att det fanns ingen anledning att hoppa över en kallelse. Blev man kallad skulle man gå, helt enkelt. Några av informanterna talade om risken att utveckla en synnedsättning och blindhet på grund av diabetessjukdomen och ansåg därför ögonbottenkontrollen viktig. I snitt blev informanterna kallade varje till vartannat år på ögonbottenscreening. 25 En informant påpekade: ”Att diabetes kan ge synnedsättning har jag lärt mig av min diabetessköterska, därför är det viktigt att gå på ögonbottenscreening när man blir kallad, så att man kan upptäcka förändringarna i tid och gör något åt det. Det räcker med diabetes man vill ju inte bli blind också”. Insikt om vikten av livsstilsförändringar Acceptera informationen om att man fått en kronisk sjukdom och att livet måste ta en annan vändning är de inte alla som vill förstå. Det kan ta tid att få sjukdomsinsikt om förstå vikten av livsstilsförändringar vid en diabetesdiagnos. Ändringar i egenvårdsutövandet under sjukdomens duration Den ändring som majoriteten av informanterna gjort under sjukdomens duration var hur ofta de mätte sitt blodsocker. Motionen var en annan egenvårdsåtgärd där många gjort förändringar. Samtliga informanter var överens om att motion är en betydelsefull egenvård vid diabetes, men bara för att något är betydelsefull betyder det inte att man hängivet ägnar sig åt det. En informant framhöll: ”Jag vet att motion är viktigt framförallt nu när jag fått diabetes men man jag har blivit till åren kommen nu. Att motionera med ålderskrämpor är inte lätt”. Några av informanterna motionerade mera nu än vid sjukdomsdebut. Orsaken till det berodde på att de blivit mer målinriktad, fått bättre sjukdomsinsikt och bättre förståelse för behovet av motion. Ett par av informanterna berättade att de inte gjort några ändringar alls under åren som de haft sjukdomen. De hade gjort avkall och ändringar i sin livsstil vid sjukdomsdebuten och de menade att inga fler ändringar behövdes. De levde på samma sätt i dag. En av informanterna berättade att han inte gjort några livsstilförändringar alls utan levde precis som före diagnosen. Informanten berättade: ”Jag kan inte ta sjudomen på allvar eftersom jag mår bra och känner mig inte sjuk. Men jag gå på alla kallelser till diabetsvården som jag får och jag kontrollerar mitt blodsocker och tar mina mediciner varje dag.” 26 Förändringar i kosten har några av informanterna gjort. Ett par berättade att de inte var lika strikta i dag som vid sjukdomsdebuten, utan mer förlåtande i sin kosthållning. De menade att efter ha levt med sjukdomen i många år kände de sin kropp bättre och viste vilket utrymme de hade att förtära söta saker. För en annan informant var det tvärt om, han hade blivit striktar med kosten efter att ha fått en större sjukdomsinsikt. Bristande sjukdomsinsikt vid diabetesdebut Några av informanterna berättade om vilket motstånd de kände i början av sjukdomsdebuten. En informant berättade att när han blev inbjuden till en gruppträff för personer med nydebuterad diabetes träffade han personer som kände sig förbannade på livet som gett dem diabetes. Informanten berättade: ”Det krävs nog tid att försona sig med livet och desto fortare man kan försonas med det, desto lättare är de att accepterna. Det är inte kul att vara förbannad på livet, då kommer man inte att orka” De informanter som vid sjukdomsdebuten visade bristande sjukdomsinsikt, förklarade det med att det mådde så bra att det gick inte att förstå att man hade fått en kronisk sjukdom. Om man mår bra hela tiden så ger det inte motivation till att göra förändringar. De menade att om man hade mått dåligt och känt av sjukdomen så hade det underlättat motivationen att se över sin livsstil och att göra adekvata förändringar. En informant framhöll: ”Jag mår så bra, att jag skulle ha diabetes känns otänkbart”. ”Unna sig” ”Unna sig” var en fras som genomsyrade samtliga intervjuer. Förtära något som är sött verkar vara en skam. Ingen orkar leva med skam och skuld. Ingen orkar att halva livet hålla en strikt kosthållning, att för resten av livet undervika allt det söta och goda kan vara svårt. Ingen av informanterna verkade heller se någon vits med att göra det. Majoriteten ”unnade sig” något gott ibland. Informanterna var överens om, var man bortbjuden så fick man smaka av det som bjöds, men man ska endast ta lite och man ska inte ta om. 27 En informant framhöll: ”Visst unnar jag mig ibland. Om man ska bort på kalas och blir bjuden på tårta och fika så äter jag av det. Jag försöker hitta mitt utrymme för hur mycket socker jag kan äta utan att blodsockret går upp för högt.” DISKUSSION Sammanfattning av huvudresultat Resultatet visar att kunskap om egenvård och livsstilsfaktorer som påverkar typ 2 diabetes ger den drabbade möjlighet att själv påverka sjukdomens progress. Många personer med typ 2 diabetes är medvetna om det egna ansvaret gällande utförandet av egenvårdsåtgärder vid en diagnos. Hos intervjupersonerna är följsamheten till kontroller som följer med sjukdomen hög. De flesta drabbade som deltagit i intervjustudien har fått en ökad förståelse för vikten av livsstilsförändringar. Några personer visade dock bristande sjukdomsinsikt vid debut. Vidare visar resultatet att acceptera en kronisk sjukdom kan ta tid. Resultatdiskussion I föreliggande studie framhöll samtliga informanter att kostjustering är den största egenvårdsåtgärden vid en typ 2 diabetesdebut. Detta överensstämmer väl med det som Socialstyreslens (2011a) framställer som viktigt vid diabetes. Det kan därför anses troligt att många informanter tagit del av Socialstyrelsens information. Resultatet visar att informanterna i föreliggande studie har en god kunskapsgrund gällande lämplig kostsammansättning samt lämplig måltidsrutin vid en diabetes. Informanterna medgav ett eget ansvar över vald kosthållning. Informanterna hade kunskap om att man genom kosten upprätthåller en god blodglukosbalans samt att en dålig glukosbalans kan leda till komplikationer som påverkar livskvaliten negativt vilket överensstämmer med det som forskarna Lemmens Gruber et al.(2012) kommit fram till i sin forskning. Socker i kosten var något man minskat ner på efter diabetesdiagnos men att det var okej att unna sig något gott ibland. Tanken att unna sig något gott verkar ligga djupt förankrat i oss. Skuldbeläggande kom dock som oftast enligt informanterna inte från dem själva utan från utomstående som menade…” inte kan du äta det där, du som har diabetes”. Själva var informanterna trygga med att de efter många år med sjukdomen hade en god kunskap om sin 28 diabetes. Denna trygghet kommer med år av sjukdomen. Som Hörnstand et al.(2004) beskrivit i sin studie kan det ta upp till fyra år innan man förankrat sjukdomen i sitt liv. Att utöva egenvårdsåtgärder har en stor betydelse för den enskilde. Trots att kunskapen om att egenvård har en stor betydelse verkade många av de drabbade ha svårt att få en insikt i att de har en kronisk sjukdom. Många av personerna med typ 2 diabetes mötte behovet av att genomföra livsstilsförändringar vid sjukdomsdebut och sedan under hela sjukdomstiden. Informanterna menade att innan man är beredd att ändra på en invand livsstil som man trivs med, måste man först förstå behovet av det. Utan denna insikt är det svårt att uppnå förändringar och utöva egenvård. Detta överensstämmer väl med Orems (1990) omvårdnadsteori nämligen att egenvården ska ses som ett samband mellan de krav som ställs och den kapaciteten individen har. Utan insikt kan dessa krav kännas meningslösa att uppfylla. Viktigt är att diabetessköterskan uppmärksammar de krav som ställs på patienten vid en typ 2 diabetes diagnos i forma av livsstilsförändringar samt den kapacitet patienten har att genomföra dessa förändringar. Diabetessköterskans roll är att guida, stödja samt implementera kunskap om sjukdomen och livsilsförändringar hos patienten. Informanterna kände tacksamhet över det stöd som de fått från diabetesvårdteamet. Detta kan jämföras med vad Edwall et al.(2008) fann i sin studie, nämligen att de personer med typ 2 diabetes som regelbundet går till en diabetessköterska, för att få hjälp och stöd, blir styrkta i sin roll och vågar ta del av vardagslivet. Mötet hos diabetessköterskan styrkte deras kunskap och tilltro. De känner att de hade sjukdomen under kontroll. En anledning till att informanterna framhöll vikten av egenvårdsåtgärder kunde vara att de regelbundet besökte diabetessköterskan. Enligt Svenska Diabetesförbundet (2012) är det primära vid vård av personer med typ 2 diabetes att stödja egenvården samt att ge kunskap om faktorer som påverkar sjukdomen, något som informanterna instämde i. Socialstyrelsen (2010) framhåller att information om egenvårdsåtgärder till patienten är en viktig del i omvårdnaden, likaså att främja hälsa och förhindra ohälsa. Rådgivning och vägledning betyder mycket för patientens möjlighet att själv kunna hantera sin sjukdom. I omvårdnadssituationer är det av vikt att patienten också blir sedd, bekräftad och lyssnad till. Patienten tillåts utvecklas när det gäller kapacitet och inre mognad, detta ger verktyg att fatta rationella och kloka beslut, genomföra besluten och värdera resultaten. Genom att förstå sin sjukdom och vilka konsekvenser det innebär i livet kan patienten göra medvetna val (Klang Söderkvist, 2008). 29 I resultatet framkom också att informanterna ville få kontroll över sjukdomen och ta tillbaka kontrollen över sitt liv vilket är i linje med vad Paterson et al.,(1998) fann i sin studie. Forskarna menar att med en kronisk sjukdom som diabetes är det en balansgång mellan sjukdom och hälsa. Informanterna kände ett eget ansvar över vald livsstil och sitt egenvårdsutövande. På frågan; vilken egenvård som känns viktig för dig att utföra regelbundet, svarade samtliga förändringar i kosten. Majoriteten svarade även fysisk aktivitet, hög följsamhet till medicinering, att regelbundet mäta sitt blodsocker samt gå på de kontroller man blir kallad till av diabetesteamet. Några nämnde även en förändrad alkoholförbrukning och tobaksstopp. Dock talade ingen av informanterna om förbättrad tandhälsa. En möjlig orsak kan vara att tandvården inte uppmärksammats på samma sätt som kostvanor och fysisk aktivitet. Det var först sedan Sandberg (2006) beskrivit vikten av en förbättrad tandhälsa vid diabetes som tandhälsan uppmärksammats. Enligt Sandberg (2006) ger diabetes dentala förändringar med tandlossning som senkomplikation. Frågan som kan uppstå är om ytterligare information om dentala förändringar vid diabetes kan anses nödvändig. Trots att det kan anses väl förankrat sedan barnsben att sköta sin tandhälsa, kan det vara så att diabetesteamet inte informerat patienterna om risken med tandlossning. Om så är fallet, behöver diabetesvårdteamet ökade kunskaper inom området. Utbildning till patienten i att bedriva adekvat egenvård vid diabetes är sköterskans främsta uppgift enligt studier genomförda av Wikblad (2006) samt Thors Adolfsson et al.(2009). Det bör då vara självklart att sjuksköterskan informerar patienten även om risken för tandlossning vid diabetes. Det är inte är alla som i början av en diabetesdebut får insikt i vikten av livsstilsförändringar. Några visade på en bristande sjukdomsinsikt vid sjukdomsdebut. Detta är i linje med resultatet i studien av Holmström och Rosenqvist (2005). Forskarna fann att patienterna hade svårt att förstå vad egenvård har för påverkan på sjukdomen. Detta kan vara en möjlig orsak till det som framkommit i Wikblads (2006) samt Thors Adolfsson et al.(2004) studie nämligen att ansträngningarna med att genomföra sin egenvård och livsstilsändringarna anpassade efter diabetesen är större än vinsterna. Vid diabetes får den drabbade inte många vinster av god egenvård förenat med sjukdomen på kort sikt men däremot flera på långsikt i form av minskad risk för senkomplikationer. Diabetessköterskan har en viktig roll att förmedla information och kunskap till patienten. Detta för att öka sjukdomsinsikt samt förståelsen för patienten att livstilen vid diabetes är avgörande för sjukdomsprogressen. 30 Metoddiskussion För att nå syftet valde författaren att göra en intervjustudie med en kvalitativ ansats. Den kvalitativa innehållsanalysen lämpar sig väl utifrån valt syfte och datainsamlingsmetod. Datainsamlingen i föreliggande studie gjordes genom semi - strukturerade intervjuer. En semi - strukturerad intervjustudie gör det möjligt att ställa följdfrågor och erhålla en djupare förståelse för resultatet. I kvalitativ innehållsanalys enligt Graneheim & Lundman (2004) används begreppen tillförlitlighet, gilltighet och överförbarhet. Tillförlitligheten stärks av att resultatet redogörs och redovisas genom kategorier och underkategorier samt att citat från intervjuerna presenteras. Gilltigheten stärks av att författaren av studien själv transkriberat all textmassa i samband med varje avslutad intervju. Överförbarheten av studien kan skapa förutsättningar för att resultatet kan överföras till patienter i andra sammanhang. Läsaren av arbetet kan själv göra bedömningen av vilka sammanhang resultatet kan användas. Vidare har författaren av studien valt att analysera insamlade data med utgångspunkt i Graneheims och Lundmans (2004) beskrivning. De beskriver analysprocessen som en rörelse fram och tillbaka mellan helhet och delar av text, vilket överensstämmer med författarens sätt att genomföra analysen. Valet av meningsbärande enheter bygger på det som beskrivs i metoddelen under rubriken förförståelse. Författaren har mött och vårdat patienter med typ 2 diabetes tidigare under sin tid som sjuksköterska. Författaren har även under en verksamhetsförlagd utbildning under specialistutbildningen askulterat hos en diabetessköterska. Denna förståelse av ämnet gör att valet av meningsbärande enheter bygger på författarens förförståelse vilket stärker studiens gilltighet. Det som kan försvaga gilltighet är författarens uppfattning om vad som är viktiga meningsbärande enheter. Arbetet med att finna kategorier och underkategorier har dock skett i samråd med handledare vilket kan förstärka gilltigheten. Författaren har konsekvent eftersträvat att följa den metod som Graneheim och Lundman (2004) beskrivit och författaren anser därför att gilltigheten i studiens resultat är tillfredställande. Överförbarheten av data i studien kan förstås genom att informanternas demografiska data presenterats. Dock kan data ha påverkats av att fler män än kvinnor ingått i studien. Samtliga informanter var vid intervjutillfället positiva och intresserade av att dela med sig av sitt egenvårdsutövande och sina kunskaper om egenvårdens betydelse. Författaren efterstävande vid intervjutillfällena att vara neutral och inte ge utrymme för egna värderingar 31 ifråga. Likaså eftersträvade författaren att vid intervjuerna skapa ett klimat som gav informanterna utrymme att berätta. Samtliga informanter som tillfrågades deltog i studien. Intervjuguidens frågor (bilaga 1) utformades av författaren med syftet att få fram informanternas kunskap om egenvård vid typ 2 diabetes samt att ta del av deras egenvårds utövande och de eventuella förändringar som de gjort sedan sjukdoms debut. Intervjuguidens utformning fungerade väl vid intervjuerna. I tillämpliga fall ställdes följdfrågor till informanterna. Det som kan försvaga gilltigheten är författarens uppfattning om vad som är betydelsefulla frågor att ställa till informanterna för att få svara på frågeställningarna och att nå syftet. Antalet personer i studien begränsas till tio då mättnad i resultatet hade uppnåtts vid tio informanter. Studien begränsas även av att alla tillfrågade informanter tillhör samma primärvårdsområde och därigenom träffar samma diabetessjuksköterska. En annan begränsning kan vara att alla patienter kontinuerligt deltar i planerade besök på diabetesmottagningen. I studien har inga data beskrivit hur personer som inte kommer på kontinuerliga besök genomför sin egenvård, vilket i sin tur kan begränsa själva tillförlitligheten i presenterade data (Graneheim & Lundman, 2004). Författaren finner inte att föreliggande studie kan medföra några etiska konsekvenser för informanterna då de informerats både muntligt och skriftligt om förutsättningarna för studien, både vid förfrågan om att delta i studien och vid tiden för intervjun. Förslag till vidare undersökningar Diabetes är en vanlig sjukdom hos äldre och blir allt vanligare med stigande ålder. Tovi et al. (2006) fann att cirka10 procent i gruppen äldre än 70 år har typ 2 diabetes och bland de äldre än 80 år är siffran cirka 20 procent. Förslag till vidare undersökning är den åldrade personen med diabetes. De som vistas inom äldreomsorgen. Hur sköter denna grupp sin egenvård? Hur kan diabetesteamet på bästa sätt kunna tillgodose den äldre patienten med typ 2 diabetes behov? Klinisk implikation Då behovet av livsstilsförändringar inte enbart medföljer sjukdomen typ 2 diabetes utan ett flertal andra kroniska sjukdomar, är kännedom om patientens kunskap och möjligheter till att utföra egenvård av största vikt för det omvårdandeteamet. Lärdom om de tankar och 32 funderingar som patienter har runt sin livsstil ger vårdteamet en möjlighet att förbättra vården till patienterna genom individualiserat stöd och guidning. Slutsats Egenvård vid diabetesdiagnos främjar hälsan och livskvaliteten hos den drabbade. Det minskar risken för framskridandet av sjukdomen och senkomplikationer. Stöd, råd och guidning från diabetesteamet bör kunna underlättar vardagen för patienterna. De får kontroll över sjukdomen och sitt liv. De egenvårdsåtgärder som personer med typ 2 diabetes enligt resultatet utför är god kosthållning med förändrade alkoholvanor, fysisk aktivitet och kontroll över sitt blodsocker med hjälp av en blodsockermätare. De har hög följsamhet till medicineringen samt att går på de kontroller de blir kallade till av diabetesteamet. Det har framkommit att det primära i diabetesvården är att stödja patienterna i egenvården. 33 REFERENSER Ajanki, T. (1999). Historien om diabetes och insulinets upptäckt. Lund: Historiska Media. Agardh, E. (2010). Ögonkomplikationer. I C.D. Agardh & C. Berne (Red.). Diabetes (ss.314318). Stockholm: Liber. Apelqvist, J. (2012). Diagnostics and treatment of the diabetic foot. Endocrine. 41,384–397. Allan, N.A., Fain, J.A., Braun, B. & Chipkin, S.R. (2008). Continuous glucose monitoring counseling improves physical activity behaviors of individuals with type 2 diabetes: A randomized clinical trial. Diabetes Research and Clinical Practice. 80, 371-379. Anderson, R. M. & Funnell, M. (2000). Compliance and adherence are dysfunctional concepts in diabetes care. The Diabetes Educator. 26 (4) 597-604. Andersson, D.K., Svärdsudd, K. & Tibblin, G. (1991). Prevalence and incidence of diabetes in a Swedish community 1972-1987. Diabetic Medical. 8 (5) 428-434. Berne, C. & Sörman, E. (2010). Egenvård. I C.D. Agardh & C. Berne (Red.). Diabetes (ss.209-220). Stockholm: Liber. De Feo, P., Di Loreto, C., Ranchelli, A., Fatone, C., Gambelunghe, G., Lucidi, P. & Santeusanio, F. (2006). Exercise and diabetes. Acta Bio-Medical. 77(1) 14-17. Duke.S, Colagiuri, S. & Colagiuri, R. (2009). Individual patient education for people with type 2 diabetes mellitus. The Cochrane. Edwall, L.L., Hellström, A.L., Öhrn, I. & Danielson, E. (2008). The lived experience of the diabetes nurse specialist regular check-ups, as narrated by patients with type 2 diabetes. Journal of Clinical Nursing. 17(6)772-781. Forsberg, C. & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier- värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur och Kultur. Glans, F. & Shaat, N. (2010). Diabetes och etnicitet. I C.D. Agardh & C. Berne (Red.). Diabetes (ss. 109-113). Stockholm: Liber. 34 Graneheim, U.H. & Lundman, B. (2004). Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse Education Today. 24, 105-112. Holme, M.I. & Krohn Solvanh, B. (1997). Forskningsmetodik. Om kvalitativa och kvantitativa metoder. Lund: Studentlitteratur. Holmström, I.M. & Rosenqvist, U. (2005). Misunderstandings about illness and treatment amongst patients with type 2 diabetes. Journal of Advanced Nursing. 49 (2) 146-154. Hörnsten, Å., Sandström, H. & Lundman, B.( 2004). Personal understanding of illness among people with type 2 diabetes. Journal of Advanced Nursing. 47 (2) 174-184. Johansson, U.B. & Wredling, R. (2006). Diabetes hos vuxna. I K. Wikblad (Red.). Omvårdnad vid diabetes (ss. 115- 135). Lund: Studentlitteratur. Kim, S. J. & Kim, D.J. (2012). Alcoholism and Diabetes Mellitus. Diabetes & Metabolism Journal. 36,108-115. Klang Söderkvist, B. (2008). Patientundervisning. Lund: Studentlitteratur. Lemmens Gruber, R., Hahnenkamp, C., Gossmann, U., Harreiter, J., Kamyar, M.R., Johnson, B.J., Hudson, S. & Kautzky Willer, A.( 2012). Evaluation of educational needs in patients with diabetes mellitus in respect of medication use in Austria. International Journal of Clinical Pharmacy. 34,490–500. Leksell, J. (2006). Retinopati och synnedsättning. I K. Wikblad (Red.). Omvårdnad vid diabetes (ss. 243 -256). Lund: Studentlitteratur. Lieble, A., Mata, M. & Eschwege, E. (2002). Evaluation of risk factors for development of complications in Type 2 diabetes in Europa. Diabetologia. 45, 23-28. Lindholm, E. (2010). Definition, diagnostik och klassificering. I C.D. Agardh & C. Berne (Red.). Diabetes (ss.17-29). Stockholm: Liber. Mulder, H. (2008). Diabetes mellitus - ett metabolt perspektiv på en växande folksjukdom. Polen: Studentlitteratur. Nationella Diabetesregistret (NDR) Årsrapport: 2010 Års resultat. Hämtad 12 mars, 2012, från www.ndr.nu/pdf/Arsrapport_NDR_2011.pdf 35 Nelson, K.M., Reiber, G. & Boyko, E.J. (2002). Diet and exercise among adults with type 2 diabetes: findings from the third national health and nutrition examination survey (NHANES III). Diabetes Care. 25(10) 1722-28. Orem, D. (1990). A Nursing Practis Theory in Three Parts 1956 – 1989. I M.E Parker, Nursing Theories in Practis (pp.47-60). New York: National League for Nursing. Paterson, B.L., Thorne, S. & Dewis, M. (1998). Adapting to and managing diabetes. Journal of Nursing Scholarship. 1, 57-62. Polit, D.F. & Beck, C, T. (2008). Nursing Research – generating and assessing evidence for nursing practice. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins Wolters Kluwer business. Qiu, S.H, Sun, Z.L, Cai, X, Liu, L & Yang, B. (2012). Improving patients' adherence to physical activity in diabetes mellitus: a review. Diabetes & Metabolism Journal. 36 (1) 1-5. Sandberg, G. (2006). Munhälsa vid diabetes. I K. Wikblad (Red.). Omvårdnad vid diabetes (ss.281- 290). Lund: Studentlitteratur. SBU-rapport. (2010). Mat vid diabetes. En systematisk litteraturöversikt. SBU: Stockholm SBU-rapport. (2009). Patientutbildning vid diabetes. En systematisk litteraturöversikt. Rapport nr195 Hämtad 14 mars 2012 från http://www.sbu.se/upload/Publikationer/Content0/1/patientutbildning_vid_diabetes_fulltext.p df Scharper, N.C., Appelqvist, J. & Bakker, K.( 2012). Reducing lower leg amputations in diabetes; a challenge for patients, healthcare providers and the healthcare system. Diabetologia. 55, 1869-1872. Shaw, J.E., Sicee, R.A & Zimmer, P.Z. (2010). Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030. Diabetes Research and Clinical Practice. 87(1) 4-14. Smide, B. (2006). Fotkomplikationer. I K. Wikblad (Red.). Omvårdnad vid diabetes (ss.269280). Lund: Studentlitteratur. Socialstyrelsen (2009). SOSFS2009-6. Socialstyrelsens föreskrifter om bedömningen av om en hälso- och sjukvårdsåtgärd kan utföras som egenvård. Stockholm: Socialstyrelsen. Hämtad 13 mars, 2012, från http://www.socialstyrelsen.se/sosfs/2009-6. 36 Socialstyrelsen (2010). Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 - Stöd för styrning och ledning. Västerås: Edita Västra Aros. Socialstyrelsen (2011a). Kost vid diabetes. Västerås: Edita Västra Aros. Socialstyrelsen (2011b). Nationell utvärdering 2011 Diabetesvård. Lanstingens och kommunernas insattser. Västerås: Edita Västra Aros. Statens Folkhälsoinstitut (FHI) (2008). Östensson, C-G., Birkeland, K & Henriksson, J. I Kap 24 Diabetes Mellitus- typ 2 diabetes. FYSS 2008 – Fysisk aktivitet i sjukdomsprevention och sjudomsbehandling. Hämtad 19 juni, 2012, från http://www.fhi.se/pagefiles/3158/fyss_08(1).pdf Svenska Diabetesförbundet. (2012). Diabetes. Hämtad 12 mars, 2012, från http://www.diabetes.se/sv/Diabetes1/ Sörman, E. & Edvall, L. (2002). Examination of peripheral sensibility. Vibration test is more sensitive than monofilament test. Läkartidningen. 99 (12) 1339-1340. Thors Adolfsson, E. & Järvi, A. (2006). Mat som del i behandlingen. I K. Wikblad (Red.). Omvårdnad vid diabetes (ss.157- 177). Lund: Studentlitteratur. Thors Adolfsson, E., Smide, B., Gregeby, E., Fernström, L. & Wikblad, K. (2004). Implementing empowerment group education in diabetes. Patient Education and Counseling. 53, 319-324. Thors Adolfsson, E., Smide, B., Rosenblad, A. & Wikblad, K. (2009). Does patient education facilitate diabetic patients´ possibilities to reach national treatment targets. Scandinavian Journal of Primary Health Care. 27, 9196. Tovi, J., Cederholm, J., Nilsson, P.M., Eliasson, B. & Gudbjörnsdottir, S. (2006). Behandlas de äldre diabetikerna enligt vetenskap eller med beprövad erfarenhet- en rapport från Nationella Diabetes Registret (NDR). Nordisk Geriatrik. 9 (1) 14-18. Vadstrup, E. S., Frølich, A., Perrild, H., Borg, E. och Røder, M. (2009). Lifestyle intervention for type 2 diabetes patients- trial protocol of The Copenhagen Type 2 Diabetes Rehabilitation Project. BioMed Central Public Health. 9 (166) 1-8. Vetensapsrådet, Codex- regler och riktlinjer för forskning. Hämtad 18 mars 2012 från http://www.codex.uu.se 37 Wang, J., Zgibor, J., Matthews, JT., Charron-Prochownik, D., Sereika, SM. och Siminerio, L. (2012). Self-Monitoring of Blood Glucose Is Associated With Problem-Solving Skills in Hyperglycemia and Hypoglycemia. The Diabetes Educator. 38,207. Wikblad, K.(2006). Egenvårdsutbildning för personer med diabetes. I K. Wikblad (Red.), Omvårdnad vid diabetes (ss. 179-191). Lund: Studentlitteratur. White, R.D. (2012). Patient empowerment and optimal glycemic control. Current Medical Research & Opinion. 28 (6) 979–989. 38 Bilaga 1 Intervjuguide Egenvård hos personer med typ 2 diabetes. Bakgrundsfrågor Kön: Ålder: År för diabetes debut: Medicinskbehandling i dag: Intervjufrågor Vilken kunskap har du om egenvård vid diabetes? Vilken egenvård känns viktig för dig att utföra regelbundet? Berätta, har du gjort några ändringar i din egenvård sedan tiden för diabetesdebuten? 39 Bilaga 2 Förfrågan om medverkan i en diabetesundersökning Jag heter Carina Holmberg och studerar till distriktssköterska på Uppsala Universitet. I utbildningen ingår att skriva en D-uppsats och jag har valt att skriva om egenvård hos personer med typ 2 diabetes. Du som fått detta brev har diagnos typ 2 diabetes samt är inskriven hos en diabetessköterska. Syftet med min undersökning är att få veta hur du i dag sköter din egenvård. Med egenvård menas, det som du dagligen gör för att må bra i din diabetessjukdom. Jag tillfrågar dig om du vill medverka i en intervju, där jag kan få ta del av din upplevelse av egenvård vid diabetes. Intervjun kommer att ta ungefär 30 minuter och spelas in på band. Genom att spela in på band, är det sedan lättare att skriva ner innehållet i intervjun korrekt. Ditt deltagande är helt frivillig och kommer inte att påverka din diabetesvård i framtiden. Intervjumaterialet kommer att avidentifieras och inget material kan kopplas till dig. Endast jag och min handledare har tillgång till materialet. Du får bestämma tid och plats för en intervju. Intervjuer kan äga rum om du önskar på vårdcentralen där du är listad. Jag tackar för att du tagit dig tid för mitt brev. Jag kommer att kontakta dig via telefon om några dagar efter att du mottagit detta brev. Är det något du undrar över går det bra att kontakta mig, min handledare eller Elisabeth Sörman din diabetessköterska för mer information. Med vänlig hälsning Carina Holmberg E-post: [email protected] Mobil: 073-027 81 27 Handledare: Docent leg sjuksköterska Bibbi Smide Mobil: 070-464 00 07 Kontaktperson: Diabetessköterska Elisabeth Sörman Arb: 0171-62 00 50 40 Bilaga 3 Jag har tagit del av ovanstående information och samtycker till att delta i en intervju: Ort och datum………………………………………………………………………………… Namnteckning……………………….…………………………………………..…………… Namnförtydligande…….……………………………………………………………..……… 41