Remiss – Laboratorium för Klinisk Mikrobiologi, Södra Älvsborgs Sjukhus, 501 82 Borås – Tel.:033-616 1883
Remitterande inrättning, klinik, avd/mott
Patientidentitet
Antibiotikabehandling:
Nej
Pågående med:
Provtagningsdatum
Kommunalt boende
Rem. Läkare/ VGR-id:
Provtagare
Anamnes:
Planerad med:
Fakturamottagare-om annan än remitterande
Tel nr
Insjukningsdatum
*LOKALISATION………………………………………… SÅRTYP………………………………………………………
För hälsokontroll
SML= Betalas av smittskyddet
Provtagningsanvisningar,
förvaring och transport:
www.vgregion.se/sas
Kliniker/ Enheter
Bild- och laboratoriemedicin
Utgångspunkt –
Provtagningsmaterial:
URIN
Allmän Odling
Utvidgad odling
Kastat mittstråleprov
KAD
Blåspunktion
Tappning/Cystoskopi
Ange blåstid………..tim
Nitrit Pos
Neg
Leukocyter: 2+ eller mer
Trängningar/Sveda
Pyelonefritmisstanke
Urosepsismisstanke
Gravid
………………………………..
FAECES
1 prov/remiss/analys
Inhemsk smitta
Utlandsförvärvad smitta
Smittort……………………
BIOBANKSLAGEN Inskickandet av denna remiss bekräftar att patienten
(alt vårdnadshavare/närstående) har informerats enligt biobankslagen och
om att personuppgifterna sparas samt att patienten vill att provet ska
sparas för vård och behandling och därmed förenlig verksamhet.
Patienten vill inte att provet sparas, för ett eller flera ändamål.
Nej-talong bifogas.
Patienten är oförmögen att lämna samtycke och provet sparas tills
vidare, vilket vidimeras genom provordinerande personals signatur.
BLOD/LIKVOR
PERIFER CVK
Blododl. 1 :
Klockan:………………….
Blododl. 2 :
Klockan:………………….
Svampodling (blod odl flaskor)
Likvorodling
Dir mikroskopi
Pneumokock-ag i likvor
ÖVRIGT – Allm. bakt
Sår (ytligt) - lokalisation+sårtyp*
Sår (djupt) - lokalisation+sårtyp*
Öra
Bröstmjölk
Urethra
Cervix
Öga
Abscess/Fistel - lokalisation*
Bronk/ BAL/ skyddad borste
Tracheal
Kateter - ange typ
Punktat - lokalisation*
CAPD
……………………………
Odling / Salm/Shig/Camp/YersSML
EHEC SML Blodig diarré
Utgångspunkt –
Clostridium difficile toxin
Specifika
Rota / Adenovirus
mikroorganismer:
Calicivirus (PCR)
Helicobacter pylori antigen
PARASITER
Calprotectin
Smittort…………………..
Cystor o maskägg
LUFTVÄGSSEKRET
(faeces i formalin)
Svalg-β-hemolytiska
Springmask
- tejptest
streptokocker
Malaria
(blod)
Svalg - utvidgad odling
Schistosoma (urin)
Nasopharynx - allmän odling
Sputum
…………………………………..
RS-virus
Influensa virus (PCR)
GCSML (ODLING)
Urethra
Svalg
Cervix
Ögon
Rectum
…………………..
MRSA / VRE / MRB
Näsa-yttre näsgång
Svalg
Perineum
Faeces (VRE)
……………………………
Vistats på sjukhus utomlands
RISKFAKTORER:
Sår/hudlesion
Eksem
CVK/PVK
Drän/KAD urin
……………………………..
Patient
Personal
CHLAMYDIASML + GCSML (PCR)
Urin-första portionen
Cervix
Vaginal
………………………………
ÖVRIGT
Anaerob-lokalisation*
GBS-lokalisation*
Helicobacter-biopsi
Legionella
Listeria-lokalisation*
……………………………
Övrigt:
Laktosintolerans-Genotypn.
(PCR) OBS! EDTA-rör!
SJUKVÅRDSHYGIENISKA PROV
Dialysvatten
Bassängvatten
Legionella i vatten
…………………………………
Serologisk provtagning:
Helblod utan tillsats
Serum
Likvor
IMMUNOLOGISK SEROLOGI:
ANA-utredning: Mönstertolkning
samt antikroppar mot ENA dvs:
SS-A,SS-B,Sm,RNP,Scl-70,Jo-1
ds DNA (utförs alltid vid pos ANA)
ANCA (MPO,PR3)
GBM
Akutsvar: Namn:……………………...
Tel:………………………...
Transglutaminas IgA + s-IgA
CCP
…………………………………...
BAKTERIOLOGISK SEROLOGI:
Lues
Mycoplasma IgM
Borrelia IgM, IgG, Anamnes viktig !
VIROLOGISK SEROLOGI:
HIV SML (antigen+antikropp)
a-HTLV I/II SML
Hepatit B
HBsAg SML
a-HBc SML
a-HBs - vaccinationskontroll
…………………………………..
Hepatit C
a-HCV SML
HCV RNA - kvantitativ (PCR) SML
Hepatit A
a-HAV IgM SML - akut sjukdom
a-HAV IgG – immunitetskontroll
SCREENING:
Mödravårdsprov
Rubella - immunitetskontroll
IVF-analyser
Ny blodgivare
STICK- & SKÄRSKADA
Patientprov
Akutsvar: Namn:……………………...
Tel:………………………...
Prov 1
Personalprov ___
Uppföljning
