Diabetesrapporten 2011

Diabetesrapporten 2011
EN ÖVERSIKT ÖVER TYP 2-DIABETES
OCH DIABETESVÅRDEN I SVERIGE
FÖRORD
För tredje året i rad har Sanofi sammanställt en rapport om diabetes. Det gör vi efter­
som det är viktigt för oss, som ett av världens största forskande läkemedelsföretag,
att samverka med och bidra till en högkvalitativ sjukvård.
Målet för alla aktörer inom vården är detsamma; att ge patienterna bästa möjliga vård.
Under arbetet med att ta fram rapporten har vi identifierat en rad områden inom
svensk diabetesvård som kan förbättras för att nå detta mål. Omhändertagandet av
diabetespatienter på svenska vårdcentraler skulle till exempel bli mycket bättre om
det infördes krav på att varje vårdcentral ska ha en diabetesansvarig läkare och en
diabetessjuksköterska. Varje enskild vårdcentral borde också systematiskt arbeta
för förbättrad måluppfyllelse och för att varje patient ska få minst ett läkarbesök om
året hos diabetesansvarig läkare och ett hos diabetessjuksköterska. Dessutom borde
inrapportering till Nationella Diabetesregistret, NDR, bli obligatoriskt.
Genom att göra graden av måluppfyllnad tillgänglig för allmänheten, inte bara på lands­
tingsnivå utan också för varje enskild vårdenhet, skulle patienten själv kunna välja
vilken vårdcentral han eller hon vill gå till utifrån denna parameter. En sådan öppen
redovisning av måluppfyllnad på primärvårdsmottagningarna, på samma sätt som
medicinklinikerna gör i dag, skulle vara ett incitament för primärvården att aktivt sträva
efter så god måluppfyllnad som möjligt. Detta skulle skapa konkurrens och tvinga
enheterna till kvalitetsförbättrande åtgärder, vilket vore ett stort steg mot en förbättrad
diabetesvård.
Vår förhoppning är att denna rapport ska fungera som underlag för en fortsatt dialog
mellan alla vårdens aktörer om hur vi ska få fler patienter att nå sina målvärden och
därmed hjälpa dem till ett bättre och friskare liv.
Laurent Dousset, 2011
landschef för Sanofi Sverige samt
vd för Sanofi Norden och Baltikum
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
5
SAMMANFATTNING
6 7
Sju förbättringsområden för en bättre diabetesvård
VAD ÄR DIABETES?
7
En folksjukdom
7
En störning i ämnesomsättningen
7
En sjukdom med många följdsjukdomar
8
Bakomliggande orsaker till diabetes
10
MIN HISTORIA - Tjugo års erfarenhet av att leva med diabetes
13 BEHANDLING AV DIABETES
13
Viktigt med en sund livsstil
13
Läkemedel behövs för att kontrollera sjukdomen
14
Insulin har hjälpt personer med diabetes i 80 år
16
DEN SVENSKA DIABETESVÅRDEN
16
Nationella Diabetesregistret
18 Valfrihet och vårdval ställer krav på vården
19
Dag Larsson (S) om svensk diabetesvård
20
Öppna Jämförelser
22
Sämre livskvalitet kostar
24
Catrin Mattsson (C) om svensk diabetesvård
25
Målvärden gör det lätt att hålla koll
27
Fakta om HbA1c
28
Blodtryck
29
LDL-kolesterol
30
Johan Friberg (diabetesläkare) om svensk diabetesvård
31
Öppen redovisning ett viktigt steg på vägen
31
Kunskap hos patienten en nyckel till bra vård
32
Låg prioritet jämfört med andra europeiska länder
33
Referenser
4
SAMMANFATTNING
Diabetes är en folksjukdom och i Sverige lever ungefär 365 000 personer med sjuk­
domen. Av dessa har ungefär 90 procent typ 2-diabetes.1 Om typ 2-diabetes missköts
eller inte behandlas kan sjukdomen leda till hjärt-kärlsjukdomar inklusive stroke, njur­
sjukdom, nervskador, synnedsättning, sårbildning och amputation.2
Det svenska Nationella Diabetesregistret, NDR, är världens största register för personer
med diabetes. Registret bygger på frivillig rapportering från landets primärvårdsenheter
och medicinkliniker och graden av rapportering varierar därför kraftigt mellan olika delar
av landet. I dagsläget finns cirka 80 procent av det uppskattade antalet personer med
diabetes i Sverige med i registret. Deltagandegraden i primärvården, där 95 procent
av diabetespatienterna har typ 2-diabetes, var högst i landstingen Gävleborg och
Värmland. I dessa landsting rapporterades samtliga patienter in under 2010. I botten
hamnade Uppsala och Halland med dryga 40 respektive 50 procent.3
Enligt de siffror som rapporterats in till NDR fortsätter vården av personer med diabetes
att bli mer jämlik i de olika landstingen. Bland annat syns en tydlig förbättring av
patienternas värden för blodtryck och LDL-kolesterol under de senaste åren. Tyvärr
syns dock inte motsvarande trend för medelvärden och måluppfyllelse för långtidsvärde
för blod­socker, HbA1c. Det är dessutom allvarligt att livsstilsfaktorer som fysisk aktivitet,
över­vikt, fetma och andelen rökare inte har förbättrats.3
Idag har hälften av alla som får diagnosen typ 2-diabetes redan någon sorts dia­
betes­­komplikation, till exempel ögonbottenförändring eller hjärt-kärlsjukdom. Att
hålla blodsockret på en stabil nivå är viktigt för att förhindra akuta och långsiktiga
komplikationer.4 År 2010 infördes en ny standard för mätning av HbA1c. Det rekom­
menderade målvärdet är nu 52 mmol/mol.5 Tyvärr nådde endast hälften av patienterna
i primärvården detta behandlingsmål år 2010, enligt rapporten från NDR. I den grupp
patienter som behandlas med insulin och tabletter var det bara 23 procent som nådde
målvärdet för HbA1c.
5
Sju förbättringsområden för en bättre diabetesvård
Det finns flera områden som kan förbättras inom svensk diabetesvård. Nedan följer sju
förslag till förbättringsområden som kan leda till ett bättre omhändertagande av den
enskilda patienten och en förbättring av diabetesvården i stort.
1. Ta fram både nationella och regionala strategier för hur samtliga diabetespatienter
ska nå målet för en god blodsockernivå. Bara 23 procent av dem som behandlas med
tabletter och insulin når målvärdet för HbA1c idag.
2. Öka transparensen genom att göra statistik över graden av måluppfyllelse för varje
vårdenhet tillgänglig för allmänheten så att patienterna kan välja den vårdcentral som
är bäst på att nå dessa mål.
3. Inför kvalitetskriterier för diabetesvården som styrmedel i vårdvalet. Detta skulle
medföra tydligare fokus på resultat och ge vården de drivkrafter som behövs för att
lyckas med sin verksamhet.
4. Inför en garanti för lägsta antal besök hos läkare eller diabetessköterska för varje
patient. Alla personer med diabetes ska garanteras regelbundna kontroller och
uppföljning av sin sjukdom för att säkerställa en god vård.
5. Säkerställ följsamheten till de nationella riktlinjerna för diabetesvård genom fortsatt
arbete för att nå behandlingsmålen för blodsocker, blodtryck och LDL-kolesterol samt
specifik prevention som rökstopp, fysisk aktivitet och viktminskning för att förebygga
diabeteskomplikationer.
6. Säkerställ fortsatt hög inrapportering till NDR och verka för att registret används som
ett verktyg för att förbättra kvalitetsarbetet i diabetesvården.
7. Minska klyftorna i vården. Alla patienter med diabetes ska få god tillgänglighet till
högkvalitativ vård oavsett var de bor eller vilken socioekonomisk grupp de tillhör.
6
VAD ÄR DIABETES?
En folksjukdom
Diabetes är en folksjukdom och idag räknar man med att 365 000 människor i Sverige
lider av sjukdomen, vilket motsvarar mellan tre och fyra procent av landets befolkning.
I Sverige har 85-90 procent av alla personer med diabetes typ 2-diabetes, vilket mot­
svarar 325 000 personer.1 Det finns sannolikt också ett stort mörkertal, eftersom de
flesta får diagnosen först flera år efter att de har utvecklat sjukdomen.6 Risken att
insjukna i typ 2-diabetes ökar markant ju äldre man blir eftersom kroppens egen insulin­
produktion avtar med stigande ålder. Bland dem som är över 75 år beräknas cirka tio
procent ha typ 2-diabetes.7
En störning i ämnesomsättningen
Diabetes innebär att kroppen inte kan producera tillräckligt mycket insulin, ett hormon
som behövs för att cellerna ska kunna ta upp det socker vi får i oss när vi äter. Hos dem
som har typ 2-diabetes är kroppens olika celler dessutom mindre känsliga för insulin
än hos friska personer. Detta gör att sockret från maten inte tas upp av cellerna utan
stannar kvar i blodet. Vanliga symtom på typ 2-diabetes är trötthet, ökad törst och stora
urinmängder.7
En sjukdom med många följdsjukdomar
Diabetes är en allvarlig sjukdom. Det är få sjukdomar som kan orsaka så många
följdsjukdomar som typ 2-diabetes. Det är vanligt att patienter som inte får rätt behand­­
ling eller som missköter sin diabetes drabbas av hjärt-kärlsjukdomar, fotkom­plikationer,
nervskador, njursjukdom, synnedsättning och tandköttsproblem. Detta påverkar ofta
både livskvalitet och livslängd negativt och medför dessutom stora samhällskostnader.
Enligt en hälsoekonomisk studie från 2009 var den totala kostnaden 8,95 miljarder
kronor för diabetesvården i Sverige år 2005.2
Många patienter med typ 2-diabetes får skador på blodkärlen i kroppen. Exakt hur dessa
skador uppstår är okänt, men man vet att ett högt blodsockervärde sätter igång flera
olika mekanismer som kan ge upphov till dessa skador. När de minsta kärlen utsätts för
högt blodsocker under en lång tid kan det ge upphov till förändringar i ögonbotten som
kan påverka synen samt ge njur- eller nervskador.4 Nervskador är den vanligaste följden
av långvarig diabetes, vilket leder till försämrad känsel. Ofta drabbas nerverna i ben och
fötter eftersom långa nerver är mer sårbara än korta. När känseln försämras är risken
större att patienten drabbas av småsår på fötterna, som exempelvis skavsår.
7
Drygt var tionde person med typ 2-diabetes har eller har haft fotsår. I värsta fall kan
skadorna på foten, ofta i kombination med försämrad blodcirkulation, bli så svåra att det
blir nödvändigt att amputera foten. Varje år görs ungefär 700 amputationer i Sverige
som är kopplade till diabetes.7
Komplikationer i små kärl kan i förlängningen även leda till skador i större kärl, vilket
ger upphov till hjärtinfarkt och stroke. Den åderförkalkning som drabbar de större
kärlen förlöper snabbare vid diabetes och leder till minst en fördubblad risk för stroke,
hjärtinfarkt och nedsatt cirkulation i benen.3 Hjärtinfarkt och stroke är de vanligaste
dödsorsakerna för personer med typ 2-diabetes.1
Bakomliggande orsaker till diabetes
Typ 2-diabetes orsakas av en samverkan mellan genetiska faktorer och miljöfaktorer.
Över en miljon människor i Sverige, mer än 15 procent av befolkningen, bär på arvs­
anlag för att utveckla typ 2-diabetes. Typ 2-diabetes är mer ärftlig än typ 1-diabetes.
Undersökningar av enäggstvillingar, som har exakt samma arvsanlag, visar att om den
ena får typ 2-diabetes löper den andra 90 procents risk att också insjukna.7 Även våra
levnadsvanor, med ett alltmer stillasittande liv och förekomst av ökad övervikt, anses
spela en viktig roll vid uppkomsten av typ 2-diabetes. Övervikt och fysisk inaktivitet är
de största risk­faktorerna eftersom de bidrar till högt blodsocker, blodfettsrubbningar och
högt blodtryck. Över 80 procent av dem som har typ 2-diabetes är överviktiga.4
Medelåldern bland personer med typ 2-diabetes blir allt lägre och hälften av dem som
drabbas är i yrkesverksam ålder. Var femte person som får diagnosen är idag mellan
41 och 50 år gammal.8 Typ 2-diabetes är något vanligare bland män och före 60 års
ålder får betydligt många fler män än kvinnor typ 2-diabetes. I den äldre befolkningen
utjämnas förekomsten av diabetes, delvis beroende på att kvinnor med diabetes lever
längre.4
Risken att få typ 2-diabetes påverkas också av inkomst, utbildningsnivå och bostadsort.
Typ 2-diabetes är dubbelt så vanligt bland lågutbildade som bland högutbildade. Det är
också vanligare att den som är låginkomsttagare och utlandsfödd får typ 2-diabetes än
den som är höginkomsttagare och född i Sverige. Detta beror framför allt på att risk­
beteenden som rökning, hög alkoholkonsumtion och fysisk inaktivitet är vanligare i lägre
socioekonomiska grupper och bland lågutbildade.1
Enligt Folkhälsoinstitutets folkhälsoenkät från år 2007 är risken att utveckla typ 2-diabet­
es dubbelt så hög för manliga arbetare jämfört med för kvinnliga tjänstemän på mellan­
nivå eller högre. Kvinnor med högre utbildning löper mindre än hälften så stor risk att
drabbas av typ 2-diabetes som lågutbildade män.9
8
Utlandsfödda svenskar insjuknar i högre utsträckning i typ 2-diabetes och vanligast är
typ 2-diabetes bland män födda utanför Europa. Enligt Folkhälsorapporten 2009 är typ
2-diabetes tre gånger så vanligt bland svenskar som är födda i utomeuropeiska länder
som bland infödda svenskar. Detta tros delvis bero på genetiska orsaker, så som anlag
för diabetes, risk för övervikt samt utveckling av bukfetma. Folkhälsorapporten pekar
även på utlandsföddas levnadsvillkor i Sverige som kan karakteriseras av viss social
utsatthet.1
SAMMANFATTNING
Typ 2-diabetes är den vanligaste formen av diabetes och i Sverige lider
325 000 personer av sjukdomen. Hälften av dem som drabbas är i
yrkesverksam ålder. Sjukdomen orsakas av en kombination av genetiska
faktorer och miljö- och livsstilsfaktorer som övervikt, rökning och fysisk
inaktivitet. Patienter med typ 2-diabetes producerar för lite insulin och
dessutom är deras celler mindre känsliga för detta hormon. Detta gör att en
stor del av det socker de får i sig via maten stannar kvar i blodet istället för
att tas upp av cellerna. Personer med diabetes som inte får rätt behandling
drabbas ofta av följdsjukdomar som hjärtkärlsjukdomar, fotkomplikationer och
nervskador. Förutom att dessa komplikationer kraftigt försämrar patienternas
livskvalitet medför de stora kostnader för sjukvården och samhället.
9
”MIN HISTORIA”
TJUGO ÅRS ERFARENHET AV ATT LEVA MED DIABETES
Rita Andersson, 62 år, har haft typ 2-diabetes i 20 år. Det började med graviditetsdiabetes.
Med de två första barnen kunde hon hålla sjukdomen i schack med tabletter. Men när det
blev dags för barn nummer tre blev Rita tvungen att börja med insulin. Efter förlossningen
försvann sjukdomen, men när Rita drabbades av halsfluss i början av 1990-talet insjuknade
hon på nytt i diabetes.
– Samtidigt fick jag påverkan på lederna som svullnade upp så att jag inte kunde gå, säger
Rita. Jag var då 35 år och blev sängliggande till och från i fyra år. Jag såg ut som en
michelingubbe och eftersom jag inte kunde röra mig blev mina blodsockervärden också
sämre. Jag fick börja med insulin tre gånger om dagen och en dos till kvällen.
Foto: privat
Svårare med stigande ålder
Sedan dess har det varit upp och ner med Ritas hälsa.
Förutom diabetes lider hon även av astma och psoriasis.
Kombinationen av sjukdomarna har gjort att hon inte har
kunnat jobba de senaste 20 åren. I dag är Rita 62 år och
som för de flesta personer med diabetes har hennes
blodsockervärden blivit allt svårare att hålla nere.
Rita Andersson
– Förut när jag var yngre och kunde röra på mig mer var
det inga problem, men nu när jag är äldre och stelare så
hjälper det inte att jag tänker på vad jag äter längre. På
vårdcentralen vill de att jag ska öka min insulindos, men
jag vill inte hålla på och höja hela tiden för jag går upp så
mycket i vikt då.
De höga insulindoserna som Rita måste ta idag gör att hon ibland får för lågt blodsocker,
så kallad hypoglykemi eller insulinkänning. Om hon rör sig mer än vanligt en dag, kanske
putsar fönstren eller tar en långpromenad, sjunker sockret så lågt att hon mår riktigt dåligt.
Att känna av när sockret är på väg ner och kunna stoppa det genom att äta något har
också blivit svårare med åren tycker Rita.
– Förut började jag kallsvettas när sockret började sjunka för lågt, men nu känner jag inget
förrän jag blir jätteskakis eller tappar synen. Sedan tar det flera dygn innan kroppen är i
balans igen. För några år sedan bytte jag mitt gamla medellångverkande insulin mot ett nytt
långverkande preparat och nu får jag inte känningar så ofta. Det fungerar mycket bättre nu
och jag har mycket jämnare värden. Men det är jobbigt när det händer.
10
”MIN HISTORIA”
”Sedan jag kom in i
vårdcentralens karusell
får jag inga kostråd,
ingen rådgivning och
ingen information om nya
läkemedel.”
Neddragningarna påverkar vården
De första åren efter att Rita fick diagnosen gick hon på kontroller på sjukhuset. Till en
början kallades hon var tredje månad och sedan en gång i halvåret. På sjukhuset fick
hon träffa experter som gav henne information om allt från hur hon skulle sköta kosten
till nya mediciner som hade kommit ut. Hon fick regelbundet träffa en dietist och en gång
om året gjordes en grundlig läkarundersökning där bland annat EKG ingick. Numera är
det Ritas vårdcentral som tar hand om henne och de ekonomiska neddragningarna har
medfört att hon bara kallas till kontroll en gång om året.
– Sedan jag kom in i vårdcentralens karusell får jag inga kostråd, ingen rådgivning och
ingen information om nya läkemedel. Och de har inte alls samma kunskap som på sjuk­
huset. Dessutom är det sådan omsättning på läkare så jag får olika besked varje gång jag
kommer dit. Fick jag välja skulle jag hellre åka till sjukhuset på kontroll. Det är några mil
att köra, men fick jag chansen skulle jag absolut göra det.
Vårdcentralens brist på resurser blev ännu mer uppenbar för Rita när hon pratade med
en bekant som också har diabetes, men som fick sin diagnos långt senare än henne.
Han vände sig till Rita för att fråga om råd om sjukdomen och undrade varför han mådde
så dåligt ibland. Rita förklarade för honom att det nog berodde på att blodsockret blev för
lågt. Då visade det sig att han aldrig hade fått lära sig vad en hypoglykemi är och hur det
kan kännas.
– När jag låg inne och fick lära mig ta mina sprutor så fick jag prova att ta en lite för hög
dos insulin för att jag skulle veta hur det kändes när sockret blev för lågt. Jag fick också
veta att jag alltid ska ha druvsocker med mig. När jag berättade det sa min bekant: ”Det är
ju inte klokt, jag har inte fått veta ett dugg av det där.”
11
”MIN HISTORIA”
Omvärldens reaktioner
Idag tar Rita både måltidsinsulin och långtidsverkande insulin. Sprutorna har för länge
sedan blivit en del av vardagen. De båda barnbarnen som är i femårsåldern tycker att
sprutorna är jättespännande och vill gärna hjälpa till att ”trycka” när mormor ska ta sin
medicin.
– Jag har aldrig smusslat med min sjukdom. En del tycker ju att det är lite obehagligt med
mina sprutor, men pojkarna är väldigt intresserade. De har frågat varför jag måste ta dem
och jag har förklarat och sedan dess är det inget konstigt med det.
Rita upplever inte heller att det är så svårt att anpassa sin kost efter sjukdomen.
– Det är klart jag blir sugen när det bjuds på kakor eller vin men jag kan avstå. Jag känner
inte att jag gör så stora uppoffringar på grund av min sjukdom. Och lite trevligt måste man
få ha ibland också.
Det som Rita tycker är jobbigt med sjukdomen är att den inte syns. Många förstår inte att
hon mår dåligt emellanåt.
– ”Du som ser så pigg ut” säger folk. Men det de inte vet är att när jag har riktigt dåliga
dagar så går jag inte ut. Då får jag krypa ner och ta några extra piller. Men diabetes skulle
inte vara så jobbigt om jag inte hade andra sjukdomar samtidigt, säger Rita.
12
BEHANDLING AV DIABETES
Viktigt med en sund livsstil
Det finns idag starka bevis för att uppkomsten av typ 2-diabetes kan minskas genom
förändrade levnadsvanor där de viktigaste åtgärderna är motion, bra kost samt rökstopp.
Flera stora studier har visat att risken att utveckla typ 2-diabetes vid nedsatt glukostolerans,
som är ett förstadium till diabetes, kan minska med ungefär 50 procent med åtgärder som
rör mat och motion och som leder till viktminskning.4
De som drabbas av typ 2-diabetes ska i första hand försöka sänka sitt blodsocker genom
att motionera och äta nyttigt. Att äta nyttigt betyder först och främst att äta regelbundet
så att blodsockret hålls på en jämn nivå. Det är också bättre att äta många små måltider,
ungefär 5-6 stycken om dagen, istället för några få stora. Kosten bör innehålla mycket
fibrer som minskar upptaget av socker i blodet. Det är bra att välja fettsnåla mejeriprodukter
och undvika annat mättat fett som finns i till exempel charkuteriprodukter eftersom detta
ökar halten av LDL-kolesterol i blodet (det ”dåliga” kolesterolet) som bidrar till ökad risk för
hjärt-kärlsjukdomar. Enkelomättade- och fleromättade fetter som finns i fet fisk, nötter och
avokado är däremot nyttigt att få i sig eftersom dessa visat sig delvis kunna skydda mot
hjärt-kärlsjukdomar. Den som har diabetes bör också välja kolhydrater som höjer blod­
sockret så lite som möjligt samt undvika snabbt blodsockerhöjande sockerarter.6
Motion är nyttigt för alla, men särskilt för personer med diabetes eftersom regelbunden
fysisk aktivitet ökar muskelcellernas glukosupptag. På lång sikt ökas också insulinkänslig­
heten, vilket gör att patienten kan klara sig med en lägre dos insulin varje dag. Motion ökar
dessutom syreupptagningsförmågan och har en positiv effekt på blodtryck och blodfetts­
värden, vilket minskar risken för hjärt-kärlsjukdomar.6
Läkemedel behövs för att kontrollera sjukdomen
Om grundbehandlingen med kost och motion inte räcker för att kontrollera blodsockret
ska patienten ha tilläggsbehandling med tabletter och insulin. Det finns flera olika typer av
tablettbehandlingar som fungerar blodsockersänkande. Det kan ske på olika sätt - genom
att öka insulinkänsligheten, bidra till en fördröjning av sockerupptagningen från tarmen eller
stimulera kroppens egen produktion av insulin.6
Metformin är en tablett som dels minskar bildning av glukos i levern, dels ökar upptaget av
glukos i musklerna. Sulfonureider och metiglinider verkar genom att öka insulinmängden
från bukspottskörteln. Akarbos verkar i tarmen och fördröjer upptaget av kolhydrater till
blodet, vilket gör att blodsockerstegringen blir långsammare. Glitazoner ökar insulinkänslig­
heten i fettceller, leverceller och skelettmuskler vilket gör att dessa celler tar upp glukos.6
13
Glitazoner ger också ett minskat utflöde av fettsyror i blodet, vilket i sin tur leder till en bättre
insulinkänslighet. Inkretiner verkar genom att höja halten av hormonet GLP-1 som bildas i
tunntarmen och frisätts när blodsockernivån stiger vid en måltid. Hormonet ökar frisättning
av insulin från bukspottkörteln och minskar också det glukoshöjande hormonet glukagon i
levern.6
Insulin har hjälpt personer med diabetes i 80 år
Eftersom typ 2-diabetes har ett fortskridande förlopp behöver många patienter med tiden
insulin. Insulin är ett hormon som tillverkas i bukspottkörteln och insöndras i blodet efter
en måltid för att kroppens celler ska kunna ta upp socker ur blodet. Konstgjort insulin har
använts för att behandla diabetes i över 80 år. Idag är preparaten allt mer anpassade
efter olika typer av diabetes och gör det möjligt att efterlikna en normal insulinsekretion.6
Cirka hälften av patienterna med typ 2-diabetes behandlas med insulin tio år efter att de
har insjuknat.1 Tillförseln av insulin sker genom en injektion i underhudsfettet, antingen på
magen eller i låret. Detta är något patienten kan sköta själv och sprutan liknar oftast en
penna med mycket tunn nål som innehåller insulindoser för flera dagar.4
14
Insulin kan delas in i tre olika typer; basinsulin, måltidsinsulin och mixinsulin. Målet med
insulinbehandlingen är att efterlikna kroppens frisättning av insulin så mycket som möjligt
för att undvika komplikationer. Behandling med basinsulin syftar till att efterlikna den
basnivå av insulin som personer utan diabetes alltid har i blodet. Basinsulin ska tillgodo­
se kroppens grundbehov av insulin och ge en lång och jämn sänkning av blod­sockret,
helst över hela dygnet. Det finns två typer av basinsulin:
1. Medellångverkande som har effekt i ungefär 12-16 timmar.
2. Långverkande som har effekt i 24 timmar. Långverkande basinsulin ger en jämnare
sänkning av blodsockret och därmed en minskad risk för hypoglykemier.6
Enligt de internationella riktlinjerna för behandling av typ 2-diabetes (som tagits fram av
American Diabetes Association och European Association for the Study of Diabetes)
ska patienten få tillägg av andra glukossänkande tabletter eller insulin om ändrade kostoch motionsvanor i kombination med metformin inte hjälper. I de svenska riktlinjerna
rekommenderas i första hand ett medellångverkande basinsulin, men om patienten
drabbas av för lågt blodsocker (hypoglykemi) ska ett långverkande basinsulin användas.
Om blodsockret inte sänks tillräckligt vid behandling med basiunsulin får patienten ofta
ännu ett insulinpreparat att ta i samband med måltid. Syftet med måltidsinsulin är att
justera blodsockerhöjningen som sker strax efter att man har ätit. Det finns även mix­
insulin, där basinsulin och måltidsinsulin kombineras i samma spruta.6
SAMMANFATTNING
Det går att förebygga uppkomsten av diabetes och att bromsa sjukdomsförloppet genom att motionera, äta rätt och inte röka. Den som
drabbas av sjukdomen ska i första hand försöka sänka sitt blodsocker med hjälp av sund kost och motion i kombination med behandling med metformin-tabletter. Om detta inte räcker ska patienten
få tilläggsbehandling med andra blodsockersänkande tabletter eller
insulin. Det finns tre olika typer av insulin; basinsulin, måltidsinsulin
och mixinsulin. Basinsulin, som ska tillgodose kroppens grundbehov
av insulin och ge en lång och jämn sänkning av blodsockret, indelas
i sin tur i två typer; medellångverkande och långverkande. Medellångverkande insulin rekommenderas i första hand, men om blodsockret inte sänks tillräckligt eller om patienten drabbas av för lågt
blodsocker (hypoglykemi) ska ett långverkande basinsulin användas.
15
DEN SVENSKA DIABETESVÅRDEN
Nationella Diabetesregistret
Nationella Diabetesregistret, NDR, är ett mycket värdefullt verktyg för diabetesvården
i Sverige och har utformats för att jämföra kliniska resultat för diabetesvården. NDR är
unikt i sitt slag och det är världens största register för personer med diabetes. Sveriges
Kommuner och Landsting, SKL, använder data från NDR till sin återkommande rapport
Öppna Jämförelser.10
År 2010 registrerades 306 060 patienter totalt i NDR. Mer än 95 procent av samtliga
medicinkliniker och runt 90 procent av alla primärvårdsenheter deltog i rapporteringen.
Registret innehåller nu omkring 80 procent av det uppskattade antalet personer med
diabetes i Sverige.11
Deltagandegraden varierar liksom tidigare år mellan landstingen, men representativiteten
har generellt förbättrats. Nu har mer än hälften av landstingen en uppskattad täcknings­
grad på över 80 procent och nästan alla har en deltagandegrad på över 60 procent. Del­
tagandegraden i primärvården, där 95 procent av diabetespatienterna har typ-2 diabetes,
var högst i Gävleborg och Värmland. I dessa landsting rapporterades samtliga patienter
in under 2010. I botten hamnade Uppsala och Halland som rapporterade dryga 40 resp­
ektive 50 procent.11
Enligt de siffror som rapporterats in till NDR fortsätter vården av personer med diabetes
att bli mer jämlik i de olika landstingen. Bland annat syns en tydlig förbättring av patient­
ernas värden för blodtryck och LDL-kolesterol under de senaste åren. Tyvärr syns dock
inte motsvarande trend för medelvärden och måluppfyllelse för HbA1c. Det är dessutom
allvarligt att livsstilsfaktorer som fysisk aktivitet, övervikt, fetma och andelen rökare inte
har förbättrats.11
Personer med diabetes behöver livslång och regelbunden kontakt med vården för att
mäta sina värden, kontrollera sin allmänhälsa och få rådgivning och stöd. Cirka 85 procent
av alla med typ 2-diabetes genomgår merparten av sina kontroller inom primärvården,
hos sina husläkare. Rapportering till det Nationella Diabetesregistret från sjukhusens dia­
betesmottagningar är genomgående hög. Inom primärvården är rapporteringen sämre.
Dessutom har primärvården för personer med diabetes flera andra brister i form av dålig
uppföljning, låg tillgänglighet, avsaknad av fast läkarkontakt och lång tid mellan besöken.10
16
Andel patienter rapporterade till NDR bland samtliga patienter med diabetes i landstingen
(uppskattat till fyra procent av invånarna i landstingen).
Källa: NDR årsrapport 2010 års resultat.
17
Valfrihet och vårdval ställer nya krav på vården
Sedan den 1 januari 2010 är det obligatoriskt för alla landsting/regioner i Sverige att ge
allmänheten möjlighet att välja mellan olika vårdgivare, både privata och offentliga, i
primärvården. Vårdcentralerna ersätts enligt ett system som följer patientens val men det
är upp till varje landsting att utforma detaljerna för ersättningen. Det grundläggande syftet
med införandet av obligatoriskt vårdval inom primärvården är att stärka patienternas val­
frihet, stimulera mångfald och flytta makten från landstingen till patienterna.12
De olika landstingen har valt olika modeller när de har infört vårdval. Socialstyrelsen har
uttryckt oro över att vårdvalsmodellerna kan leda till sämre vård, framförallt för människor
med komplexa sjukdomstillstånd som bor i socioekonomiskt svaga områden. Effekterna
av systemen måste därför studeras mycket noga skriver Socialstyrelsen.13
I Stockholms läns landsting har antalet läkarbesök ökat kraftigt sedan vårdval Stockholm
infördes 2008. En rapport från Karolinska Institutet visar att husläkarbesöken ökade med
28 procent mellan åren 2006 och 2009.14 Tillgänglighet och kontinuitet för kroniskt sjuka
som behandlas i primärvården är viktiga kvalitetsindikatorer som bör visas särskild hänsyn
vid styrningen och ersättningskriterierna inom vårdvalet. Tydliga kvalitetsmål som styr
den ekonomiska ersättningen kan motverka att kroniskt sjuka patienter kommer i kläm
när trycket på vårdcentralerna ökar. Därför är det viktigt att nu se över tillgängligheten för
personer med diabetes och andra kroniskt sjuka som behandlas inom primärvården.
Västra Götalandsregionen är ett av de landsting som kommit längst i arbetet med kvali­
tetsmål. Här har politikerna beslutat att en del av ersättningen till primärvården ska betalas
ut som målrelaterad ersättning för kvalitet. Man har också infört ett verktyg där vård­­­­­giv­ar­
na kan följa sina resultat för olika kvalitetsindikatorer månad för månad. Förutom att detta
ska sporra enheterna till att höja kvaliteten genom att de kan jämföra sig med varandra,
är målet att på sikt göra rapporteringen tillgänglig för patienterna. Genom att vårdtagarna
på så vis kan välja den vårdcentral som är bäst på att nå målen, blir kon­kurrensen mellan
enheterna tydligare vilket i sin tur verkar för att höja kvaliteten ytterligare.15
Landstinget i Halland var först med att införa vårdvalsmodell i januari 2007, men där
talar de inte om primärvård utan om närsjukvård. Målet är att fler öppenvårdsbesök ska
tillhandahållas av de vårdenheter som befolkningen valt, bland annat genom att
dessa engagerar andra specialister utöver allmänläkare. Ambitionen är att 80 procent
av alla öppenvårdsbesök ska ske i närsjukvården, vilket också har påverkat ersättnings­
systemet.16
Andra landsting och regioner, som till exempel Region Skåne, tillämpar ett system som
utgår från patienternas vårdbehov. Det innebär bland annat att man tar hänsyn till särskilt
utsatta patientgrupper så att vårdcentraler i områden med högre risk för ohälsa också får
högre ersättning.17
18
DAG LARSSON (S)
Foto: Socialdemokraterna
”Dagens ersättningssystem för Vårdval Stockholm ger inte vårdcentralerna tillräckliga möjligheter att arbeta förebyggande. Resurserna
har dragits ned i de områden där vi har störst förekomst av typ
2-diabetes och vårdcentralerna måste nu satsa på korta, snabba
läkarbesök för att kunna överleva.
Det är inte konstruktivt om man vill
arbeta förebyggande eftersom det
tar tid att sitta ner och informera
patienterna. Vi måsta hitta ett
ersättningssystem som bygger
på måluppfyllelse av kvalitetsmål
snarare än av ekonomiska mål.”
”Jag tycker att vi borde göra vård­
centralernas grad av måluppfyllelse
tillgänglig för allmänheten så att
patienten kan välja vårdcentral
utifrån detta. Dessutom tycker jag
att man borde ge vårdcentralerna
möjlighet att profilera sig, mot till
Dag Larsson, Socialdemokraternas
exempel diabetesvård. Dessa skulle oppositionslandstingsråd och
vice gruppledare, ordförande i
kunna få en speciell märkning så
fullmäktigegruppen, hälsodiabetespatienterna kan vända sig och sjukvårdsfrågor, hälsotill någon av dem. Sedan kan andra och sjukvårdsnämnden i
Stockholms läns landsting
vårdcentraler profilera sig mot en
annan bred patientgrupp. Då blir
vårdvalet ett riktigt val där man inte bara väljer mellan husläkare a och
husläkare b.”
19
Öppna Jämförelser
Socialstyrelsen och Sveriges Kommuner och Landsting ger varje år ut rapporten
Öppna Jämförelser av hälso- och sjukvårdens kvalitet och effektivitet. 2010 års rapport
är den femte rapporten med jämförelser av medicinska resultat, patienterfarenheter,
tillgänglighet och kostnader mellan Sveriges 21 landsting och regioner.11
Syftet med Öppna Jämförelser är bland annat att göra vården öppen för insyn och
därmed fungera som underlag för den politiska och offentliga debatten. Ett annat mål
med rapporten är att stimulera landstingen och kommunerna att bättre analysera sin
verksamhet, förbättra kvaliteten och effektivisera verksamheten. Tanken är också att
landstingen, genom rapporterna, får ett förbättrat kunskapsstöd för uppföljning och
styrning av den egna verksamheten. Genom att publicera jämförelser ökar dessutom
kraven på att de data som används är aktuella, rikstäckande och korrekta, vilket gör att
behovet av nya och förbättrade datainsamlingar blir tydligt.11
I Öppna Jämförelser 2010 redovisas 134 indikatorer som speglar olika dimensioner av
kvalitet: medicinska resultat, tillgänglighet, patienterfarenheter och kostnader. För
diabetesvård redovisas sju indikatorer som svarar väl mot de indikatorer som rekom­
menderas i de nationella riktlinjerna för diabetesvård. Sex av dessa är baserade på data
från NDR eller kvalitetsregistret för barn och ungdomar med diabetes, SWEDIABKIDS.
Den sjunde baseras på en samkörning mellan Läkemedelsregistret och NDR. Tre indi­
katorer avser behandlingsmål för blodsockervärde, blodtryck och blodfetter i primär­
vården och en avser måluppfyllelse för blodsocker vid behandling av barn och unga med
diabetes.11
Se tabell på nästa sida.
SAMMANFATTNING
Nationella Diabetesregistret, NDR, har utformats för att jämföra kliniska
resultat för diabetesvården. År 2010 registrerades 306 060 patienter i
NDR vilket motsvarar 80 procent av det uppskattade antalet personer med
diabetes i Sverige. Deltagandegraden har ökat de senaste åren men varierar
fortfarande kraftigt från landsting till landsting. Mellan det landsting som
hade högst inrapporteringsgrad och det som hade lägst skiljer det nästan
60 procent­enheter. Enligt siffrorna fortsätter dock vården att bli mer jämlik
mellan landstingen. Både för blodtryck och LDL-kolesterol syns en förbättring
i graden av måluppfyllelse. Värdena för HbA1c följer dock inte samma
trend. I den årliga rapporten Öppna Jämförelser jämförs olika indikatorer
som speglar vårdens kvalitet mellan landstingen. För diabetes redovisas sju
indikatorer. Här syns tydliga geografiska skillnader i graden av måluppfyllelse
för diabetesvården.
20
Landstingsutfall för indikatorer ur Öppna Jämförelser 2010. Grönt anger placering 1 till 7, gult placering 8 till 14 och rött placering
9 till 21 i en rangordning av samtliga landsting. Vita rutor anger att data saknas eller att antalet fall var för få för att redovisas.
Uppåtriktad respektive nedåtriktad pil anges i de fall en indikator hade två mätperioder och mätvärden och anger förbättring eller
försämring. De tidigare mätvärdena är alltid de som redovisas i årets rapport, inte tidigare års.
21
Sämre livskvalitet kostar
Diabetes orsakar stora samhällskostnader. Det beror framför allt på sjukdomens kom­
plikationer som leder till lidande för den enskilde patienten, sjukskrivning och behov av
omsorg och sjukvård.4
I en svensk hälsoekonomisk studie från 2009 har den totala samhällsekonomiska kost­
naden för diabetes uppskattats, det vill säga både indirekta kostnader (produktionsbortfall
på grund av förtidspension och förtida död) och direkta kostnader (slutenvård, öppenvård
samt läkemedel). Kostnaderna i studien berör både typ 1- och typ 2-diabetes. Att kost­
naderna inte är uppdelade på de två diagnoserna beror på att det saknas indelning i
dessa två diagnoser i diverse register som användes för studien. Författarna uppskattar
i studien att cirka tio procent av patienterna har typ 1-diabetes. Den totala kostnaden för
typ 1- och typ 2-diabetes var 8,95 miljarder kronor år 2005. I studien uppgick hälso- och
sjukvård till 37 procent av den uppskattade kostnaden för år 2005.2
I en studie från år 2000 har en diabetespatient som ännu inte har utvecklat några kom­
p­likationer en årlig sjukvårdskostnad på cirka 16 000 kronor, vilket kan jämföras med
en kostnad på cirka 50 000 kronor för en patient med både mikro- och makrovaskulära
komplikationer.18
SEK
Inga komplikationer
Mikrovaskulära
Makrovaskulära
Både makro- och
mikrovaskulära
Kostnad/Patient/År
Kostnad per patient och år för patienter med mikrovaskulära, makrovaskulära
samt både mikro- och makrovaskulära komplikationer.
Källa: Henriksson F, Agardh C-F, Berne C, Direct medical costs for patients with
type 2 diabetes in Sweden, Journal of Internal Medicine 2000;248:387-396
22
Diabetes fortsätter att öka i världen. Personer med diabetes lever allt längre och vid en
längre tids sjukdom ökar behovet av effektiv blodsockersänkande behandling med insulin.
Behand­­­ling med insulin innebär initialt en ökad kostnad, men målet med den svenska
diabetesvården är att förhindra akuta och långsiktiga komplikationer och att ge patienterna
en hög livskvalitet. Att acceptera ett för högt HbA1c-värde under en längre tid genom att
vänta alltför länge med insulininsättning är därför inte något att eftersträva vare sig för
patienten eller för samhället. En tidigarelagd och intensifierad vård för diabetespatienter,
som minskar risken för komplikationer, innebär sannolikt stora ekonomiska vinster på sikt
trots den ökade kostnaden initialt.18, 19
Fördelningen av de direkta kostnaderna för typ 2-diabetes i Sverige.
Källa: Jönsson B, Revealing the cost of Type II diabetes in Europe,
Diabetologica 2002; 45:5-12
23
SAMMANFATTNING
Diabetes orsakar stora samhällskostnader till följd av de komplikationer
sjukdomen för med sig, vilka leder till sjukskrivningar och behov av
sjuk­vård. Enligt den senaste hälsoekonomiska studien som gjorts av
diabetesvården uppgick kostnaderna för denna till 8,95 miljarder kronor
år 2005. Läkemedel utgör 27 procent av denna kostnad. Kostnaderna för
insulinbehandling utgör dock bara tre procent av läkemedelskostnaden.
Det finns studier som visar att man på sikt skulle kunna sänka samhällskostnaderna genom att ge fler patienter insulinbehandling i ett tidigare
skede av sjukdomen, även om kostnaderna skulle öka initialt.
CATRIN MATTSSON (C)
”Det är viktigt att lyfta fram
kvalitetsaspekterna i ersättnings­
systemen. Genom att höja ersätt­
ningarna för de patienter som
kräver mest tid och resurser kan
patientgrupper som kroniskt sjuka,
personer med diabetes och äldre
med samman­­satta sjukdomar bli
de mest attraktiva patienterna för
vårdmottagningarna. Då blir det
också särskilt viktigt att anpassa
verksamheten efter dessa
patientgruppers behov.”
24
Foto: Sandra Baqirjazid
”Det Nationella Diabetesregistret
är en viktig del i att kartlägga
diabetesvården, men vården
måste bli bättre på att använda
registret. Genom mer kunskap
om diabetesvården ökar också
förutsättningarna för en vård med
god kvalitet.”
Catrin Mattsson, Centerpartiets
gruppledare i hälso- och
sjukvårdsnämnden i Stockholms läns
landsting.
Målvärden gör det lätt att hålla koll
För att förhindra uppkomsten av komplikationer vid diabetes är det viktigt att försöka
kon­trollera de faktorer som har starkast koppling till dessa. Hit hör långtidsvärdet för
blod­socker, HbA1c, blodtryck och kolesterol. Socialstyrelsen har tagit fram riktvärden för
behandlingsmål för dessa riskfaktorer som ska hjälpa läkaren och patienten att hitta den
optimala behand­lingen i varje enskilt fall. Målen ska anpassas till varje patient utifrån en
bedömning av nytta och risk för just honom eller henne. Genom att jämföra hur bra olika
vårdenheter, landsting och regioner är på att uppnå behandlingsmålen, fungerar också
värdena som kvalitetsindikatorer för hur bra diabetesvården fungerar.11
En bra diabetesbehandling ska bland annat se till att patientens blodsockervärde hålls
på en så normal nivå som möjligt. Det är dock viktigt att behandlingen inte ger för låga
blodsockervärden, hypoglykemier, eftersom detta kan vara skadligt.11 HbA1c är ett mått
på patientens genomsnittliga blodsockernivå de senaste sex till åtta veckorna och det
finns en stark koppling mellan HbA1c-värdet och risken för komplikationer.7 En god blod­
sockerkontroll, med ett HbA1c-värde under 52 mmol/mol (tidigare 6 procent enligt den
gamla stand­­arden), förhindrar komplikationer i små blodkärl i till exempel ögonbottnar,
nerver och njurar.5 HbA1c är också ett viktigt verktyg för läkaren för att kunna följa sjuk­
doms­förloppet.6
Medelvärdet för HbA1c hos personer med diabetes i primärvården har legat på en
relativt jämn nivå (runt 60 mmol/mol) de senaste åren. Tidigare års versioner av Öppna
Jämförelser bygger på statistik från NDR och redovisar graden av måluppfyllnad för
diabetesgruppen som helhet, det vill säga oavsett vilken behandling patienterna får.
I den senaste upplagan av Öppna Jämförelser (från 2010) har man istället valt att endast
rapportera graden av måluppfyllnad för kostbehandlade patienter, det vill säga patienter
som inte tar några läkemedel mot sin sjukdom utan enbart kontrollerar den med hjälp
av kosten. I primärvården, där merparten av patienterna med typ 2-diabetes behandlas,
har 42 procent av patienterna enbart kostbehandling de första fyra åren efter att de fått
diagnosen. I riket som helhet uppnåddes målvärdet för HbA1c för 85 procent av dessa
patienter. Att 15 procent av denna patientgrupp inte lyckas komma ner i HbA1c under 52
mmol/mol tyder på att de inte får tillräcklig behandling. Detta visar hur viktigt det är med
tidig behandling, vilket också påpekas i de nationella riktlinjerna.11
I 2011 års rapport från NDR redovisas resultaten för både kostbehandlade och läke­
medels­behandlade patienter. I riket som helhet ligger varannan patient i primärvården,
49,2 procent, under målvärdet. Tyvärr syns ingen positiv trend när det gäller medelvärden
och måluppfyllelse för HbA1c, snarare tvärt om. Det landsting som lyckats bäst med att nå
målet är Värmland, där 54 procent av patienterna hade ett HbA1c på under 52 mmol/mol.
Sämst var landstingen i Norrbotten och Västernorrland som båda hade en andel på 43,5
procent samt Örebro med 43,6 procent.3
25
Andel HbA1c <52 mmol/mol. Medicinkliniker och primärvården,
åren 2006-2010. Källa: NDR årsrapport 2010 års resultat.
Andel HbA1c <52 mmol/mol i procent. Primärvården.
Källa: NDR årsrapport 2010 års resultat.
26
HbA1c. Primärvården.
Medelvärde (95 % KI) HbA1c för riket: % 54,60 (54,55-54,65) mmol/mol
Källa: NDR årsrapport 2010 års resultat.
Fakta om HbA1c
HbA1c är ett långtidsmått på glukosnivån i blodet. Man mäter hur stor andel av blodets
hemoglobinmolekyler som är bundna till glukos, så kallat glykerat hemoglobin. När
hemo­globinet i en röd blodkropp har bundit till glukos sitter glukosmolekylen kvar där
tills den röda blodkroppen dör. Det är därför HbA1c kan användas för att visa patientens
blodsockernivå under en period på sex till åtta veckor.5
Det blodsockervärde som patienten kan mäta själv visar hur blodsockret är vid just det
provtagningstillfället. På så vis kan han eller hon se hur blodsockret varierar under olika
tider på dygnet och hur olika aktiviteter och kost påverkar blodsockernivån.
Sedan 1 september 2010 används en ny internationell standard för att mäta HbA1c. Det
innebär att HbA1c numera anges i enheten mmol/mol istället för som tidigare i procent.
Målvärdet som förut var 6 procent motsvaras av 52 mmol/mol enligt den nya standarden.5
6 procent = 52 mmol/mol
27
Blodtryck
Risken för hjärt-kärlsjukdom är två till tre gånger högre hos patienter med diabetes
jämfört med de som inte har diabetes. Det finns ett flertal riskfaktorer som bidrar till högt
blodtryck, till exempel rökning, högt blodsocker och förhöjda blodfetter. Risken ökar med
antalet riskfaktorer. Att hålla blodtrycket under kontroll är därför en viktig del av en god
diabetesvård. Ett högt blodtryck kan även leda till andra komplikationer, så som skador
på ögats näthinna samt nedsatt njurfunktion. Målet är att patienter med diabetes ska
ha ett blodtryck som är lägre än 130 mm Hg. Omkring 80-90 procent av alla personer
med diabetes i primärvården har högt blodtryck. Över 80 procent av alla personer med
typ 2-diabetes behandlades med blodtryckssänkande läkemedel 2009. Medelvärdet för
blodtrycket har sjunkit och andelen patienter som ligger på målvärdet eller under har ökat
kraftigt de senaste åren. Ett tydligt positivt trendbrott är också att andelen patienter med
ett blodtryck på 140 mm Hg har minskat från 40 till 30 procent de senaste åren. Idag
har 60 procent av landets patienter med typ 2-diabetes, som är under 70 år och vårdas
inom primärvården, ett blodtryck under detta målvärde. Det innebär dock att fyra av tio av
dessa patienter fortfarande har för högt blodtryck och därmed löper ökad risk att drabbas
av hjärt- kärlsjukdom. Även här finns det en del skillnader mellan landstingen, men i stort
sett tyder resultaten på underbehandling vilket visar på en stor förbättringspotential i
samtliga regioner.11
I topp i jämförelsen ligger Östergötland och Kalmar, där drygt 50 procent har ett
systoliskt blodtryck under 130 mm Hg enligt 2010 års siffror. I botten ligger Dalarna,
Blekinge och Västmanland där knappt 40 procent av de inrapporterade patienterna når
blodtrycksmålet.3
Andel patienter inom primärvården (<75 år) med systoliskt
blodtryck ≤ 130 mm Hg, år 2010. Källa: NDR årsrapport 2010 års siffror
28
LDL-kolesterol
Höga blodfetter hos patienter med diabetes ökar risken för hjärt-kärlsjukdomar, stroke och
nedsatt cirkulation i benen. Förebyggande behandling med blodfettssänkande läkemedel
kan påtagligt minska riskerna och rekommenderas mot höga blodfetter hos patienter med
typ 2-diabetes. Målet är att LDL-kolesterolet ska vara under 2,5 mmol/l. 11
Även för denna parameter varierar graden av måluppfyllelse stort mellan de olika lands­
tingen. Östergötland toppar listan. Där ligger drygt 60 procent av de inrapporterade
patienterna under det rekommenderade målvärdet på 2,5 mmol/l. I botten finns Norrbotten,
där drygt 40 procent av patienterna ligger under målvärdet.3
Andel patienter (<75 år) inom primärvården med lipidsänkande läkemedel och LDL < 2,5 mmol/l, år 2010.
Källa: NDR årsrapport 2010 års resultat.
29
SAMMANFATTNING
För att förhindra uppkomsten av komplikationer vid diabetes är det viktigt att
försöka kontrollera de faktorer som har starkast koppling till följdsjukdomarna.
Dessa faktorer är blodsocker, blodtryck och kolesterolvärden. Socialstyrelsen
har tagit fram riktvärden för behandlingsmål för dess riskfaktorer. Graden av
måluppfyllnad varierar stort mellan landstingen. Medelvärdet för blodsocker,
HbA1c, har legat på en relativt jämn nivå i landet de senaste åren. Enligt
rapporteringen till NDR år 2010 ligger endast 49,2 procent av patienterna i
primärvården under det rekommenderade målvärdet och tyvärr syns ingen
positiv trend när det gäller uppfyllelse av detta behandlingsmål. Medelvärdet för
blodtryck har dock sjunkit kraftigt de senaste åren och idag ligger 60 procent av
patienterna under detta målvärde.
JOHAN FRIBERG, DIABETESLÄKARE
”De som får diagnosen diabetes i dag har ett större informationsbehov än
tidigare. De vill veta mer och sjukvården har på många håll inte lyckats
svara upp till det. På den vårdcentral där jag arbetar har vi börjat hålla
kurser för personer med diabetes och det är extremt uppskattat. Vi lär
patienterna deras målvärden och berättar vad som kan hända om de inte
når dessa. Det gör att patienterna själva blir engagerade och kan efterfråga
en bättre vård. Jag tycker det borde ges ett extra bidrag till de vårdcentraler
som håller diabeteskurser. Att patienterna får information och kunskap är
grunden för en bra diabetesvård.”
”Mitt mål är alltid att ge den enskilda patienten
bästa möjliga vård. Det innebär inte att jag
oftast skriver ut det dyraste läkemedlet,
men ibland väljer jag en individualiserad
behandling som inte står med på en klok lista
för att patienten ska slippa biverkningar.”
30
Foto: Narges Hassani Espili
”Det krävs minst två engagerade personer
på vårdcentralen för att kunna ge diabetes­
patienterna ett bra omhändertagande - en
sköterska och en läkare. Om engagemanget
finns ser personalen till att patienterna får
regelbundna kallelser, får sina fötter under­
sökta, får komma på ögonbottenkontroll och
att graden av måluppfyllelse rapporteras in
till NDR. Finns det inte ett lokalt intresse på
vårdcentralen så blir det ofta inte optimal vård.
Om jag inte hade min diabetessköterska,
Lena, så hade det inte spelat någon roll hur
bra jag är.”
Johan Friberg, endokrinolog,
diabetesläkare samt specialist
i allmänmedicin, verksam som
distriktsläkare vid Curera i
Stockholm.
Öppen redovisning ett viktigt steg på vägen
En anledning till att måluppfyllelsen inom diabetesvården är låg är bland annat bristen
på kunskap om sjukdomen bland patienterna. För att nå behandlingsmålen måste varje
patient anpassa sin livsstil och sin medicinering så att det passar just honom eller henne.
Det är därför viktigt att patienten känner till vilka värden hon eller han bör sträva mot, tar
sina mediciner och håller koll på sina värden för att kunna diskutera sig fram till optimal
behandling med sin läkare eller sjuksköterska. För att få reda på hur bra behandlingen
fungerar och upptäcka eventuella komplikationer tidigt är det viktigt att gå på regelbundna
kontroller.6 För att patienten ska få bästa möjliga behandling bör allmänheten få insyn i
hur bra de olika primärvårdsmottagningarna är på att nå de uppsatta behandlingsmålen.
En öppen redovisning av måluppfyllnad på primärvårdsmottagningarna, på samma sätt
som medicinklinikerna gör idag, skulle innebära att patienten själv kan välja vårdcentral
utifrån denna parameter. Detta skulle också vara ett incitament för primärvården att aktivt
sträva efter så god måluppfyllnad som möjligt, vilket vore ett stort steg mot en förbättrad
diabetesvård.8
Kunskap hos patienten en nyckel till bra vård
En SIFO-undersökning genomfördes år 2008 för att visa hur kunskapen om typ 2-diabetes
såg ut hos dem som har sjukdomen. Bilden som framkom i undersökningen var ned­
slående. 30 procent av patienterna med typ 2-diabetes som deltog visste inte vilket
HbA1c-värde de hade. Av dem som hade dålig kunskap om sitt HbA1c-värde hade 30
procent även dålig kunskap om vilka följdsjukdomar som kan uppstå i samband med
diabetes. I den grupp som kände till sitt HbA1c-värde var det endast 15 procent som hade
dålig kunskap om följdsjukdomar.8
I undersökningen framkom också att cirka en tredjedel av dem med typ 2-diabetes aldrig
diskuterat målvärdet för sitt blodsocker med sjukvården. Av de patienter som inte kände
till sitt HbA1c-värde hade 43 procent aldrig diskuterat målvärdet med läkare eller sjuk­
sköterska. Av dem som däremot kände till sitt värde var det 22 procent som aldrig
diskuterat målvärdet med vårdpersonalen. Bland de patienter som inte hade kännedom
om sitt blodsockervärde uppfattade 86 procent att läkaren var nöjd med den behandling
som patienten fick.8
De flesta som får diagnosen typ 2-diabetes är idag mellan 41 och 50 år gamla. Många
patienter ska alltså leva med sjukdomen i många år, vilket gör att kvaliteten på diabetes­
vården med god måluppfyllelse för behandlingen blir ännu viktigare. Det är därför viktigt
att vården är tydlig och kan kommunicera till patienten vad behandlingsmålen innebär och
vilken betydelse bra behandling har för att patienten ska få ett så långt liv som möjligt med
god livskvalitet och få komplikationer. 8
31
Låg prioritet jämfört med andra europeiska länder
Euro Consumer Diabetes Index är en rapport som jämför diabetesvården i de europeiska
länderna. Parametrar som information, patientens rättigheter och valmöjligheter,
generositet i sjukvårdssystemet, förebyggande åtgärder, tillgänglighet och behandlings­
resultat mäts.
Danmark, Storbritannien, Frankrike och Nederländerna ligger i toppen för Euro Consumer
Diabetes Index 2008. Gemensamt för dessa länder är att de behandlar och prioriterar
diabetes långt ner i vårdkedjan, det vill säga inom primärvården.
Sverige kommer på plats 11 av 29 i den europeiska jämförelsen. Den kritik som riktas mot
svensk diabetesvård gäller bland annat bristen på rutinmässiga blodprov för att avslöja
sjukdomen. Även bristen på tillgänglighet till rutinmässig vardagssjukvård bidrar till att
Sverige hamnar lite längre ner i listan. Sverige anses i undersökningen vara ett land som
prioriterar komplicerade sjukdomar och behandlingar, medan sjukdomar som kräver
daglig behandling, såsom diabetes, bortprioriteras.
Enligt undersökningen har svenskar med diabetes färre vårdkontakter än personer med
diabetes i andra europeiska länder. Eftersom det är viktigt att identifiera och vårda
personer med diabetes i ett tidigt stadium av sjukdomen är en bra behandling av dessa
patienter inom primärvården avgörande. I Sverige görs inte rutinmässiga kontroller av
förhöjda blodfetter och blod­socker, till skillnad från i många andra länder. Indexet visar
också att Sverige har bra specialistvård, medan vi uppvisar brister gällande vardags­
insatser i diabetesvården.20
SAMMANFATTNING
Att måluppfyllelsen för svensk diabetesvård generellt sett är låg för alla
parametrar beror bland annat på bristande kunskap hos patienterna.
Svenska diabetespatienter har till exempel färre vårdkontakter jämfört
med personer med diabetes i många europeiska länder enligt Euro
Consumer Diabetes Index. Sverige kommer på plats 11 av 29 i denna
jämförelse.
En undersökning som gjordes bland patienter med typ 2-diabetes år
2008 visade att bara 30 procent visste vilket värde för HbA1c de skulle
sträva mot. En tredjedel av de svarande hade aldrig diskuterat mål­
värden för sitt blodsocker med vården. De flesta som får diagnosen typ
2-diabetes i dag är mellan 41 och 50 år gamla och ska alltså leva med
sjukdomen länge. Detta gör strävan efter en god måluppfyllelse ännu
viktigare för att dessa patienter ska kunna leva så ett så bra liv som
möjligt med få komplikationer. I de nationella riktlinjerna för diabetesvård
rekommenderas därför sjukvården att erbjuda utbildning till patienter med
typ 2-diabetes.
32
REFERENSER
1
Socialstyrelsen, Folkhälsorapport 2009
Bolin K, Gips C, Mörk A-C et al, Diabetes, healthcare cost and loss of productivity in Sweden
1987 and 2005 – a register-based approach, Diabetic Medicine 2009, 26, 928-934
2
Nationella Diabetesregistret (NDR) – Registercentrum Västra Götaland, Årsrapport 2010 års
resultat
3
4
Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för diabetesvården 2010 – stöd för styrning och ledning
Tomas Fritz, HbA1c 6% = 52 mmol/mol fr.o.m. den 1 September 2010, Nya referensvärden, ny
enhet men samma mätmetod, Allmänmedicin 2010; 2;5
5
6
www.insulin.se 110325
7
www.diabetes.se 110328
SIFO Research International Navigare, Bara ”en släng av socker”? – en undersökning från
Svensk Förening för Sjuksköterskor i Diabetesvård, 2008
8
9
Statens Folkhälsoinstitut, Hälsa på lika villkor - Resultat från nationella folkhälsoenkäten 2007
Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen – Öppna jämförelser av hälso- och
sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2009
10
Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen – Öppna jämförelser av hälso- och
sjukvårdens kvalitet och effektivitet 2010
11
12
www.sweden.gov 110527
13
www.socialstyrelsen.se 110607
Karolinska Institutets folkhälsoakademi på uppdrag av Stockholms läns landsting, Uppföljning
av husläkarsystemet inom Vårdval Stockholm – redovisning av de två första årens erfarenheter,
2010
14
15
www.vgregion.se 110530
16
www.skl.se 110607
17
www.skåne.se 110530
Henriksson F, Agardh C-F, Berne C, Direct medical costs for patients with type 2 diabetes in
Sweden, Journal of Internal Medicine 2000;248:387-396
18
19
Jönsson B, Revealing the cost of Type II diabetes in Europe, Diabetologica 2002; 45:5-12
20
Health Consumer Powerhouse - Euro Consumer Diabetes Index 2008
33
SE-GLA-11-06-11
sanofi-aventis AB
Telefon: 08-634 50 00
www.sanofi.se
Vid frågor om läkemedel kontakta:
[email protected]