1 (7)
2012-11-13
Socialdepartementet
103 33 Stockholm
Psykatrin och lagen, SOU 2012:17
Tvångsvård, straffansvar och samhällskydd
Akademikerförbundet SSR har fått betänkandet Psykatrin och lagen,
med undertitel Tvångsvård, straffansvar och samhällssydd, på remiss
från Socialdepartementet.
Kommentarer till utredningen som helhet
Utredningen syftar till att se över nuvarande psykiatriska
tvångsvårdslagar och ersätta dem med en ny tvångslagsstiftning.
Utredningen är välskriven och gedigen men präglas tyvärr av ett
gammaldags synsätt med ett tydligt medicinskt perspektiv. Psykisk
sjukdom tycks ses som ett kroniskt tillstånd som per automatik ökar
risken för våld. Forskning visar dock att människor blir bättre och
återhämtas efter adekvat behandling.
Beslut som rör tvång, frivillighet och självbestämmande är etiska
ställningstaganden som tar sin utgångspunkt i de normer och
värderingar som finns i samhället. Dessa följer samhällsutvecklingen
och förändras över tid. Utmärkande för frågor som rör etik är att de
varken kan besvaras av juridik eller forskning. Akademikerförbundet
SSRs absoluta mening är att utredningen är av den tyngd och dignitet
som borde krävt en parlamentarisk utredning.
Utredningen har och ska ha ett juridiskt perspektiv. Vi saknar dock
resonemang och problematiseringar avförslagens konsekvenser för
vårdens innehåll. Vidare sägs mycket lite om vilken kompetens som
är lämplig för olika uppdrag och bedömningar inom den psykiatriska
tvångsvården.
Akademikerförbundet SSR
Box 128 00, 112 96 Stockholm
BESÖK Mariedalsvägen 4
TEL 08-617 44 00
FAX 08-617 44 01
www.akademssr.se
[email protected]
SSR-Direkt
ANSTÄLLNING & ARBETSLIV
08-617 44 71
[email protected]
Medlemsservice
MEDLEMSKAP & AVGIFTER
08-617 44 70
[email protected]
Akademikerförbundet SSR hade även önskat att utredningen
resonerat om vikten av förebyggande insatser, om vikten av
samverkan mellan Försäkringskassa, Arbetsförmedling, Socialtjänst
och psykiatri i samband med utskrivning samt problematiserat den
ökande förekomsten av samsjuklighet.
2
Slutligen kan vi konstatera att utredningen saknat socionom, kurator
eller representant från socialpsykiatrin bland sina experter. Kanske
förklarar det avsaknaden av det psykosociala perspektivet.
Uppdrag och övergripande principer
Utredningens har gjort en översyn av LPT (lagen om psykisk
tvångsvård) och LRV (Lagen om rättspsykiatrisk vård) och föreslår att
lagarna upphävs och att den psykiatriska tvångsvården i stället
samlas i en helt ny lag. Utredningen understryker att tvångsvård
endast ska kunna ges i undantagsfall och stå i rimliga proportioner till
syftet med åtgärden. Syftet är att ge patienten förutsättning att
frivilligt ta emot den vård eller stöd som han eller hon behöver.
Dessutom föreslås en ny lag om särskilt samhällskydd som innebär
att personer med allvarlig psykisk störning med stor återfallsrisk får
låsas in eller ges restriktioner i öppen vård.
Grundläggande förutsättningar för tvångsvård
Utredningen föreslår att begreppet ”allvarlig psykisk störning”
behålls som samlingsbegrepp för att någon ska kunna bli föremål för
psykiatrisk tvångsvård. För att göra det möjligt att ingripa tidigare i
ett sjukdomsförlopp föreslås att det nuvarande begreppet
”oundgängligt behov” ersätts med begreppet ”påtagligt behov”.
Ett påtagligt behov innebär enligt utredningen, att det är sannolikt
att patienten kan få sin psykiska funktionsförmåga avsevärt
förbättrad genom att vård kommer till stånd, eller avsevärt
försämrad om vård uteblir, eller om det är sannolikt att personen är
en fara för sitt eget eller andras liv. Enligt det nya förslaget får
psykiatrisk tvångsvård ges även om den psykiska störningen är en
utvecklingsstörning.
Akademikerförbundet SSR anser att förslaget om att ändra till
”påtagligt behov” innebär en uppluckring av rättssäkerheten. I
nuvarande lagstiftning är endast ”fara för annans liv och säkerhet”
ett skäl för att hålla kvar någon som varit intagen för slutenvård med
tvång. I den nya förslaget har ett nytt behandlingskriterium
tillkommit som innebär att någon kan tvångsomhändertas på grund
av något som eventuellt kan inträffa i framtiden. Det är inte möjligt
att gissa sig till en framtida utveckling. Att låsa in någon för att det
finns en risk för försämring om vård uteblir är enligt
Akademikerförbundet SSR mycket tveksamt.
Tvångsåtgärder
Enligt förslaget ska det tydligt framgå i lagen vilka tvångsåtgärder
som får användas och i vilka sammanhang det kan ske. Avskiljning får
t.ex. ske förutom när en person är aggressiv eller störande och
försvårar vården av övriga patienter, när det är nödvändigt utifrån
patientens egen vård. Fastspänning i bälte får endast ske genom fast
spänning i säng eller genom mobilt bälte. Det blir inte längre möjligt
att använda en ”liknande anordning”.
3
Akademikerförbundet SSR stöder förslaget om mobilt bälte och
menar att det inte är sämre för patienten men att det medför stora
fördelar för personalen ur arbetsmiljösynpunkt.
Utredningen föreslår att det inrättas en ”Tvångsvårdsnämnd” med
syfte att pröva om dispens kan ges för att tillgripa extraordinära
tvångsåtgärder för mycket svårt sjuka patienter. Extraordinära
tvångsåtgärder kan innebära att de längsta tidsgränserna för
avskiljning och fastspänning i bälte får överskridas. Nämndens
ordförande ska ha erfarenhet som domare.
Akademikerförbundet SSR är tveksam till om det går att behålla
rättsäkerheten om förslaget genomförs. För hur lång tid kan en
patient få ligga i bälte eller vara isolerad? Vem granskar effekterna ur
medicinskt och juridiskt perspektiv av de beslut som fattas av
tvångsvårdsnämnden?
Öppen psykiatrisk tvångsvård
Utredningen föreslår att en patient ska kunna bli föremål för öppen
psykiatrisk tvångsvård utan att det föregåtts av sluten tvångsvård på
sjukhus. Avsikten med förslaget är att underlätta vården och
omsorgen om personer med psykiska störningar som inte anses
behöva sluten vård. Förvaltningsrätten avgör efter ansökan från
chefsöverläkare om öppen tvångsvård är relevant. Förslaget innebär
att en patient kan drogtestas, kroppsvisiteras och medicineras mot
sin vilja.
Akademikerförbundet SSR kan se ett värde av möjlighet till öppen
tvångsvård. Vi vill understryka vikten av att rättsäkerheten bibehålls
och att en noga utredning görs av anledningen till att tvång måste
tillgripas. Handlar det om vägran att ta medicin kan anledningen till
exempel vara biverkningar av denna.
Öppen tvångsvård förutsätter fasta strukturer i samarbetet mellan
kommuner och landsting och att extra resurser tillförs kommunerna.
Vi kan även se en stor risk i att möjligheter till öppen tvångsvård
utnyttjas i besparingssyfte vilket kan leda till att antalet
slutenvårdsplatser minskar.
Inskrivningsmeddelande
Behandlande läkare är skyldig att underrätta bland annat
kommunens socialtjänst och primärvården om alla patienter som
skrivs in i den slutna psykiatriska vården för att vid behov genomföra
en samordnad vårdplanering.
Akademikerförbundet SSR stöder förslaget och menar att det ur
socialtjänstens perspektiv är det bra att känna till att personen finns i
kommunen. Samtidigt ser vi det en risk att människors integritet
kränks i onödan om förslaget genomförs.
Betalningsansvar för utskrivningsklar patient
4
Efter femton dagar föreslås att betalningsansvaret övergår från
landsting till kommun för en utskrivningsklar patient. Det innebär en
halvering av tiden som idag är 30 dagar.
Akademikerförbundet SSR kan konstatera att förslaget kan få mycket
svåra konsekvenser för patienterna. Kommunernas stöd till personer
som tvångsvårdats är inte tillräckligt väl utbyggt. En person som
skrivs ut från tvångsvård till en kommun där varken boende eller
sysselsättning finns, riskerar att återinsjukna. Förslaget slår också
extremt hårt mot våra medlemmar som redan har en alltför tung
arbetsbörda.
Rätt till utomhusvistelse
Patient har rätt till minst en timmes utomhusvistelse om dagen
Akademikerförbundet SSR anser att förslaget är mycket bra men
konstaterar att resurser måste avsätta för ombyggnation av befintliga
vårdinstitutioner.
Barns kontakter med den psykiska tvångvården
Utredningen har som ambition att ha ett barn och anhörigperspektiv.
Det handlar dels om barns behov av stöd när föräldrar eller anhöriga
som tvångsvårdas, men också om de barn som själva är föremål för
tvångsvård.
Den tar som utgångspunkt Barnkonventionens principer och föreslår
att de förs in i lagen. Principen om barns bästa ska alltid gälla och
barn ska ges relevant information och ha möjlighet att framföra sina
synpunkter när åtgärder berör dem. Hänsyn ska då tas till barnets
ålder och mognad. En huvudregel är att barn inte får vårdas
tillsammans med vuxna annat än i undantagsfall.
Akademikerförbundet SSR är en stark anhängare av att
Barnkonventionen förs in i Svensk lagstiftning. Samtidigt kan man inte
nöja sig med det utan att problematisera vad det innebär i detta fall.
Vem har t.ex. kompetens att bedöma barns bästa i frågor som
handlar om psykiatrisk tvångsvård? Hur tungt väger psykosociala
faktorer i relation till juridiska eller medicinska?
Akademikerförbundet SSR saknar resonemang om kompetens och
behörighet att arbeta med tvångsomhändertagna barn. Vi menar att
det kräver så speciella kunskaper och erfarenheter att utredningen
borde ha ägnat ett avsnitt åt det. I dag är det väl känt att Hälso- och
sjukvården har svårigheter att se, lyssna till och informera barn i
vården. Bör det inte ställa särskilda krav på kompetens på dem som
ska arbeta med tvångsomhändertagna barn? Akademikerförbundet
SSR är också kritisk till att förslaget öppnar upp för att barn i
undantagsfall kan vårdas tillsammans med vuxna. Inom
Barnpsykiatrin saknas slutenvård på många håll i landet vilket gör att
risken för att tvångsplacera barn ihop med vuxna ökar när inga andra
alternativ finns att tillgå. Även i ett sådant sammanhang är rätt
kompetens nödvändig (psykologisk/psykosocial) för bedömning av
när sådan vård kan vara till barnets bästa.
5
Biträde av polis
I samband förflyttning av en farlig person har sjukvårdsinrättningen
kan polishandräckning begäras. Polisen har möjlighet att under
särskilda omständigheter omhänderta den som är allvarligt psykiskt
sjuk men måste omedelbart föra vederbörande till
sjukvårdsinrättning för läkarundersökning.
Akademikerförbundet SSR stöder förslaget men understryker vikten
av att polisen kompetensutvecklas i psykisk hälsa och sjukdom.
Psykiskt störda lagöverträdare
Krav på tillräknelighet
Tillräknelighet ska vara ett krav för att en gärning ska bedömas som
brott. Det innebär att ett brott som begås av någon som till följd av
allvarlig psykisk störning, en tillfällig sinneförvirring, en svår
utvecklingsstörning eller ett allvarligt demenstillstånd saknar förmåga
att förstå innebörd av handlingen. För att en gärning inte ska utgöra
ett brott på grund av otillräcklighet krävs också att gärningsmannen
inte själv vållat sin bristande förmåga (missbruk). Angående personer
under 18 år som till följd av psykisk störning begått sådana
handlingar ska den de vårdas på särskilt boende´.
Akademikerförbundet SSR är positiv till förslaget om att
tillräknelighet utgör krav för att en handling kan räknas som brott.
Det är en grannlaga uppgift att bedöma huruvida en person bedömas
som tillräknelig eller inte, eller om en specifik diagnos kan utgöra en
grund för detta. När det gäller personer med psykisk störning som är
under 18 år vill vi poängtera vikten av att det är av stor vikt att
Statens Institutionsstyrelse (SIS) har kompetens för att ta emot dessa.
Psykiatrisk vård i ett reformerat system
Utredningen betonar att det är angeläget att tvångsvård kommer till
stånd så snart som möjligt för de gärningsmän som uppfyller
kriterierna. Psykiatrisk tvångsvård måste kunna fortsätta även i fall
där gärningsmän döms till fängelse. Enligt förslaget ska det därför
framgå att den dömde inte får tas in i kriminalvårdsanstalt så länge
sluten psykiatrisk tvångsvård pågår och att straffet verkställs under
den tid som vederbörande vårdas enligt tvång.
Akademikerförbundet SSR stöder förslaget
Sluten stödenhet – för personer med funktionsnedsättning
Verksamheten vid sluten stödenhet ska vara utformad i små enheter
enligt principen om bostad med särskild service enligt LSS.
Kriminalvården ansvarar för verkställighet av fängelse i dessa.
Kriminalvården ska enligt förslaget ha en skyldighet att tillsammans
med landstinget och kommunen upprätta en individuell plan för den
som ska friges från verkställighet i en sluten stödenhet. Av planen ska
det tydligt framgå vilka stödinsatser den dömde är i behov av och
vem som ansvarar för respektive insats.
6
Akademikerförbundet SSR ser mycket positivt på förslaget. Vi vill även
här poängtera vikten av att personalen har kunskap av arbete med
personer med denna speciella problematik. Utformas vården/
straffet på rätt sätt kan övergången till boende i kommunen
underlättas. Det bör uppmärksammas att denna form av boende är
en frivillig insats i kommunen och att det inte är möjligt att tvinga
människor att söka denna insats efter avtjänat straff.
Särskilda skyddsåtgärder
Utredningen betonar vikten av att det finns en tydlig uppdelning
mellan straffrättsligt ansvar, det psykiatriska vårdbehovet och
intresset för att skydda tredje man. Det ska vara möjligt att besluta
om en åtgärd i syfte att förhindra nya våldsbrott. Sådana åtgärder ska
inte vara en del av påföljdssystemet utan reglerna för det bör istället
samlas i en egen lag. Särskilda skyddsåtgärder ska kunna beslutas vid
två olika scenarier. Den ena är då en allvarlig situation medfört fara
för annans liv, men där gärningsmannen bedömts som otillräknelig.
Den andra situationen är då en gärningsman ska friges efter brott
som medfört fara för annans liv men där brottet begåtts under
allvarlig psykisk störning. I båda fallen krävs att straffskalan för det
fullbordade brottet är minst sex månader. Särskilda skyddsåtgärder
ska kunna genomföras både i sluten eller öppen form. Den som är
under 18 år ska inte placeras i en särskild skyddsenhet utan i stället i
ett särskilt ungdomshem. Särskilda skyddsåtgärder i sluten form ska
kunna kombineras med öppen psykiatrisk tvångsvård. Enligt förslaget
ska de också vara möjligt att vidta vissa kontroll- och tvångsåtgärder i
samband med genomförande av åtgärderna. Beslut om särskilda
skyddsåtgärder ska fattas av allmän förvaltningsdomstol efter
ansökan från åklagare. Beslutet om särskilda skyddsåtgärder ska
omprövas av domstolen var sjätte månad. Enligt utredningens förslag
ska staten ansvara för det systemet och genomförande av särskilda
skyddsåtgärder.
Akademikerförbundet SSR vill särskilt betona att det är en grannlaga
uppgift där behovet av att skydda omgivningen mot en presumtiv
våldsverkare överordnas rättsäkerheten för den som är allvarligt
psykiskt störd.
Registerfrågor
Utredningen föreslår att belastningsregistret ska innehålla uppgifter
om den som dömts för en otillåten handling (inget brott eftersom
kravet på tillräknelighet inte uppfyllts) och för vilken det beslutats om
särskilda skyddsåtgärder.
Akademikerförbundet SSR anser att
Det är mycket tveksamt att personer som inte dömts till brott finns
med i registret. Det bidrar till stigmatisering av psykisk sjukdom och
att hindra dessa personer att återhämta sig och återgå till ett
7
fungerande socialt liv. Belastningsregistrets syfte bland annat är att
informera polisen om lagakraftvunna domar.
Vi ser dock ett starkt behov av att kunna skydda omgivningen mot
eventuella återfall, men vi menar ett en sådan kontrollfunktion borde
finnas inom vården i stället för i belastningsregistret.
Heike Erkers
Förbundsordförande
Titti Fränkel
Utvecklingschef, socialt arbete
