Rutin
Malaria hos vuxen patient - infektionssjukvård
Dokument-id i Barium
23561
Dokumentserie
skas/med
Giltigt t.o.m.
2017-09-16
Version
2
Innehållsansvarig: Julia Lenzen, Överläkare, Läkare Infektion (julle)
Granskad av:
Godkänd av: Thomas Wahlberg, Verksamhetschef, Ledningsgrupp M3 (thowa2)
verksamhetschef
Publicerad för: M3
Revideringar i denna version
Ersätter styrdokument ”Malaria – hos vuxen patient - infektionssjukvård”
med revideringsdatum 160410
Syfte
Beskriver handläggning av malaria hos vuxna
Arbetsbeskrivning
När ska Malaria misstänkas?
Vid alla fall av oklar feber där patienten har varit i ett malariaendemiskt område
Inkubationstid
P.falciparum: minst 7 dagar, oftast mindre än 4 veckor och nästan alltid mindre än 3 månader.
P.vivax/ovale: minst (10-)14 dagar och upp till 9-12 månader, ännu längre finns rapporterade
P.malariae: minst (10-)14 dagar och upp till 3 månader
P.knowlesi: ca 2 veckor
Inkubationstiderna kan vara längre om man har tagit profylax eller är semiimmun.
Vid stark klinisk misstanke och en initialt negativ malariadiagnostik bör denna upprepas efter 12-24
timmar.
Anamnes
Ta en noggrann reseanames, inklusive smittort, tidsrymd under vilken exposition har skett, tidpunkt
där expositionen upphörde, farmakologisk profylax (preparat, dos, påbörjad, avslutad), annan
profylax (myggnät, myggmedel etc), vem som gav information och förskrev profylax, annan
medicinering (kinoloner, tetracykliner, hjärtfarmaka), ev påbörjad malariabehandling (datum och
klockslag).
Undersökning
Rutinstatus, samt kontrollera och anteckna särskilt: BAS 90-30-90, vakenhetsgrad, nackstelhet,
hudblödningar
Giltig version är publicerad via http://hittadokument.vgregion.se/skas
En utskrift är alltid en kopia!
Sida 1 (av 5)
Rutin
Malaria hos vuxen patient - infektionssjukvård
Dokument-id i Barium
23561
Dokumentserie
skas/med
Giltigt t.o.m.
2017-09-16
Version
2
Provtagning
1 EDTA-rör till kemlab, akut analys av ”ery-malaria-plasmodier”, beställs i Melior. Snabbtest görs
dygnet runt, färgning för utstryk och tjock droppe kontorstid.
Sensitiviteten på snabbtest för P. falciparum är cirka 98 %, sämre sensitivitet om låggradig
parasitemi. Sensitiviteten för P. vivax, ovale, malariae är lägre och ligger på cirka 60 %,
specificiteten är dock bra (98%). P.knowlesi detekteras ej via snabbtest.
Dessutom:
Icke-allvarlig malaria: blodstatus, CRP, leverstatus, krea, urinsticka, p-glukos
Allvarlig malaria: blodstatus, CRP, leverstatus, elektrolytstatus, p-glukos, p-laktat, blodgas, INR,
APT-tid, fibrinogen, blododlingar, EKG, urinsticka.
Definition av allvarlig malaria (enl WHO 2000) hos vuxna: (ett av följande)
Cerebral malaria (pat ej väckbar > 30 min eller har multipla kramper) - men alla patienter med sänkt
medvetandegrad bör behandlas som allvarlig malaria!
ARDS med lungödem (kan komma i sent skede)
Cirkulationssvikt (systolisk Bltr< 80 mmHg hos vuxna)
DIC med blödningstendens, ikterus eller makrohemoglobinuri
Grav anemi med Hb< 70
Laktacidos
Hypoglykemi
Njurpåverkan
Hyperparasitemi (>2% )
Behandling
Malariamedel finns på avdelning 22
Om patienten har tagit malariaprofylax innan insjuknandet bör ett annat preparat väljas för
behandlingen.
Giltig version är publicerad via http://hittadokument.vgregion.se/skas
En utskrift är alltid en kopia!
Sida 2 (av 5)
Rutin
Malaria hos vuxen patient - infektionssjukvård
Dokument-id i Barium
23561
Dokumentserie
skas/med
Giltigt t.o.m.
2017-09-16
Version
2
Icke-allvarlig malaria
P.falciparum:
Behandlas alltid hos alla med artemisinin-kombinationsterapi förutom gravida i första
trimestern
Tabl Riamet (artemeter/lumefantrin) intas med föda
> 35 kg: 4 tbl, samma dos upprepas efter 8, 24, 36, 48 och 60 timmar
P.vivax/ovale/malariae/knowlesi
Ingen klorokinresistens:
Tabl Klorokinfosfat 250 mg (155 mg bas) eller 160 mg (100 mg bas)
Initialt 10 mg bas/kg, sedan 5 mg bas/kg efter 6, 24 och 48 timmar
P.vivax: eradikeringsbehandling av hypnozoiterna efter avslutat
Klorokinbehandling
Tabl Primakin 13,2 mg (7,5 mg bas), licenspreparat: 2 tabl x 1 i 14 dagar
KI Primakin: G6PD-brist, graviditet, amning
Obs! Ta prov för G6PD-brist innan behandling med Primakin
Misstänkt klorokinresistens (Oceanien, Indonesien, Sydostasien, delar i
Sydamerika):
samma behandling som för P.falciparum enl ovan
Eradikeringsbehandling för P,vivax: dubbeldos Primakin, dvs 4x1 tbl i 14 dagar
Allvarlig malaria - behandling
Allvarlig malaria orsakas nästan alltid av P.falciparum, men allvarliga förlopp av P.vivax från Asien
finns beskrivet och förekommer sällsynt som importfall. Även P.knowlesi kan ge ett allvarligt förlopp.
WHO rekommenderar i första hand behandling med artemisinin-preparat, i andra hand eller om
artemisininpreparat är ej tillgänglig rekommenderas kininklorid iv (WHO guidelines for the treatment
of malaria 2015).
Undantag: Gränsområden mellan Kambodja och Thailand: Artemisin iv plus Kinin iv.
Initial behandling
Artesunate iv, licenspreparat, tillverkare Guilin Pharmaceutical Co Ltd, China
2,4 mg/kg ges enl spädningsanvisning 0, 12 och 24 timmar och sedan 2,4 mg/kg en gång dagligen.
Ingen dosjustering för nedsatt njur- eller leverfunktion.
Rapporter om allvarlig hemolys orsakad av Artesunate finns. Brukar komma inom 1-3 veckor.
Kontrollera Hb efter 2 veckor om Artesunate iv har använts.
Artesunate - Spädningsanvisning:
1 ampull med torr substans innehållande 60 mg artesunate, 1 ampull med 1 ml natriumbikarbonat
Giltig version är publicerad via http://hittadokument.vgregion.se/skas
En utskrift är alltid en kopia!
Sida 3 (av 5)
Rutin
Malaria hos vuxen patient - infektionssjukvård
Dokument-id i Barium
23561
Dokumentserie
skas/med
Giltigt t.o.m.
2017-09-16
Version
2
1 ml natriumbikarbonat injiceras i 1 ampull med artesunate-pulver. Blandas i 2-3 minuter tills
lösningen är genomskinlig och utan partiklar.
Lösningen spädes nu med 5 ml 0,9 % natriumklorid (så att 1 ml lösning innehåller 10 mg
artesunate) och injiceras sedan långsamt, max 2 ml per minut, intravenöst.
Om artesunate ej är tillgängligt:
Kininklorid 515 mg bas (600 mg salt)/ampull iv:
8 mg bas (10 mg salt)/kg x 3 dagligen under 3 timmar med infusionspump
Vid svår malaria ges dubbel dos vid första infusion, d v s 16 mg bas/kg under 4 timmar
Första dosen ges under EKG-övervakning (på IVA). Följ B-glucos.
Kininklorid - Spädningsanvisning:
1 ampull Kininklorid spädes i 500 ml 5% glukos (ger 1 mg bas/ml)
Efterföljande behandling
Övergång från Artesunate eller Kininklorid till tabletter så snart som möjligt, dock tidigast efter 3
doser. En full dos Riamet ges oavsett hur många doser Artesunate man har fått.
Behandling hos gravida
Risken för biverkningar måst vägas mot att gravida ofta drabbas av ett allvarligare sjukdomsförlopp
än icke-gravida.
WHO rekommenderar artemisinin-baserad terapi under andra och tredje trimestern vid peroral
behandling och artemisinin iv vid allvarlig malaria under hela graviditeten.
Icke-allvarlig malaria:
Tabl Kinin (250mg eller 100 mg) 10 mg/kg x 3 plus K Dalacin 300mg 1 x 3 i 7 dagar
Allvarlig malaria:
Artesunate iv enl ovan (begränsad erfarenhet hos människor, men ska användas vid allvarligt
förlopp) eller
Kininklorid iv enl ovan (är väl beprövat)
se www.infpreg.se
Parasitologiskt svar vid P.falciparum malaria
Allvarlig malaria (Behandling med artemisininpreparat)
Parasiträkning efter 24 timmar: Parasitemien bör vara mycket lägre än initialt
Parasiträkning efter 48 timmar: Bör vara negativt (om ej initialt mycket hög parasitemi)
Giltig version är publicerad via http://hittadokument.vgregion.se/skas
En utskrift är alltid en kopia!
Sida 4 (av 5)
Rutin
Malaria hos vuxen patient - infektionssjukvård
Dokument-id i Barium
23561
Dokumentserie
skas/med
Giltigt t.o.m.
2017-09-16
Version
2
Övriga patienter med falciparum-malaria: Parasiträkning efter 48 timmar. Om parasitemien är
högre än 25 % av ursprungsnivå, misstänk resistens och byt behandling!
Alla patienter som har parasiter kvar efter 48h ska ha dagliga blodutstryck tills parasitemien har
blivit lägre än detektionsgränsen.
Feber brukar försvinna i samma takt som parasiterna. Om hög feber trots låg parasitemi, misstänk
bakteriell infektion!
Övrigt
Patienter med malaria kan försämras raskt, därför viktigt med noggrann monitorering av
vitalparametrar inkl B-glukos (hypoglykemi pga svår malaria eller Kininbiverkan).
Vid försämring tidig kontakt med IVA (om inte patienten redan ligger där).
Allvarlig malaria är associerad med gramnegativ sepsis och behandling med
bredspektrumantibiotika rekommenderas efter bedömning av klinisk bild och laboratoriefynd.
Supportiv behandling med iv vätska, syrgas etc efter behov.
Käll- och litteraturförteckning
WHO Guidelines for the treatment of malaria, third edition 2015
www.internetmedicin.se
Treatment outcomes of iv artesunate in patients with severe malaria in the Netherlands and
Belgium, Kreeftmeijer-Vegter et al, Malaria journal 2012, 11:102
Essential malariology, 4th edition, D.Warrell and H.Gilles, Arnold 2002
www.infpreg.se
www.janusinfo.se
Giltig version är publicerad via http://hittadokument.vgregion.se/skas
En utskrift är alltid en kopia!
Sida 5 (av 5)
