Kostnadsställe/betalningsansvar
Arbetsorderns beställningsnummer
KONSULTATION gällande
Arbetsstol
Manuell rullstol
Bilanpassning
Manuella överflyttningshjälpmedel
Bälten/selar
Personlyft
Drivaggregat
Sittmöbler för barn
Dyna, Sitt/Rygg
Sulky (barn)
Elrullstol
Säng
Larm
Trehjulig cykel (barn)
Gånghjälpmedel
Träningshjälpmedel
Hjälpmedel för småbarnsföräldrar med funktionsnedsättning
Hygienhjälpmedel
Kommunikation:
Samtalsapparat inspelat tal
Kognition
Lyftsele
Samtalsapparat avancerad/Styrsätt
Madrass
Samtalsapparat DAF-FAF
PATIENT fylls i av
hjälpmedelscentralen
Personnummer
FÖRSKRIVARE
Namn
Datum
Titel
Telefon inkl riktnr
Mobil
E-post
Fax
Namn
DIAGNOS OCH FUNKTIONSTILLSTÅND (resurser/begränsningar)
RISK FÖR SMITTA
JA
Om JA, vilken?
NEJ
FRÅGESTÄLLNING
MÅL/SYFTE
Förskrivarens
Patientens
NUVARANDE HJÄLPMEDEL
ANDRA UPPGIFTER AV BETYDELSE
1(2)
SAMTALSAPPARATER MED INSPELAT TAL
Välj storlek på symbolyta/tryckyta (t ex 3x3 cm) som du tror är rätt för din patient:
Typ av samtalsapparat – funktion för att välja:
Direktpekning / direkttryck
Scannande välja med kontakt
Sekvenstryck-funktion viktig
Patienten trycker med:
Hel hand
Tumme
Vänster
Pekfinger
Annat
Höger
Om annat beskriv hur
Vid scanning vilken manöverkontakt kan fungera att trycka på för att göra sitt val:
Svårighet att hitta rätt manöverkontakt
Vi vet redan vilken manöverkontakt som fungerar
Denna kontakt/dessa kontakter fungerar för patienten att trycka på:
Patientens modersmål är:
Inget eget tal
Patientens tal på sitt modersmål:
Talar lite men svårt/uttröttbar
Talet är svårt höra/förstå
Patientens kognition:
Inga kognitiva svårigheter
Kognitiva svårigheter finns
Vet ej kognitiv nivå
Kan skriva och stava bra
Kan skriva och stava lite
Kan läsa
Normal språkförmåga
Språkförmåga påverkad
Språkförmåga klart begränsad
Tolkar/förstår bildsymboler bra
Tolkar/förstår bildsymboler lite
Oklart om patienten tolkar bild
Produkter som patient/förskrivare nämnt – talat om inför utprovningen är:
Patientens rörlighet / Användning av hjälpmedlet ska ske var?
Patienten går själv
Patienten går m stöd
Har manuell rullstol
Hemma
Elrullstol
Skall vara med i alla miljöer
I skolan/arbete
Kommentar:
Överlägg/innehåll i samtalsapparaten:
Programvara / möjlighet att göra överlägg finns
Ja
Nej
Den/de som skall tillverka överlägg är vidtalade
Ja
Nej
Patientens / omgivningens möjligheter/inställning:
Patienten har gott datorkunnande
Är positiv till hjälpmedel
Ja
Nej
Omgivningen datorkunnig
Ja
Nej
Omgivningen kan stötta
Är negativ till hjälpmedel
Omgivningen kan inte stötta
2(2)
