Bild 1 - Ping Pong

Akut hematologi
Johanna Ungerstedt
Docent, Specialistläkare
Hematologiskt Centrum Huddinge
Var sker hematopoesen
Hematopoesen
Lågt Hb
Blödning
Bristtillstånd (järn, B 12)
Annan Kronisk sjukdom
Benmärgssvikt (MDS,akut
leukemi)
Ärftlig form
Högt Hb
PCV
Intorkning
Sekundärt
Höga LPK
Akut leukemi
Kronisk leukemi
infektion
Lågt LPK
Akut leukemi
Infektion
kongenitalt
Högt TPK
Essentiell trombocytemi
Reaktiv trombocytos
Lågt TPK
ITP
Benmärgssvikt
Infektion (mononukleos)
Hematologiska akutfall











Anemi
Hemolys
Polycytemi
Trombocytos
Trombocytopeni
Neutropeni, feber, septisk chock
Pancytopeni
Leukocytos
Hyperviskositet
Hypercalcemi
Bortfallsymptom
Anemi
den vanligaste hematologiska diagnosen på akutmottagningen
 Anemi
Blödning vanligast (akut/kronisk,GI/gyn)
Minskad produktion
 Järn, folat eller B12-brist?
 Alkoholism?
 Sekundär? (Kronisk sjd, inflammatoriska eller infektiösa tillstånd)
Hemolys – akut inläggning
Primär benmärgssjukdom
Anemi
Megaloblastanemi
Leversjukd stasikterus
alkohol
Aplasi (MDS)
Hypothyreos
Makrocytär
Normokrom
normocytär
Blödning
Infektion
Njursjukdomar
Systemsjukd
Aplasi (minskad produktion
aplastisk anemi eller sekundär
anemi)
Ökad plasmavolym ex graviditet
Mikrocytär
Järnbrist
Thalassemi
Kron.infekt.
Metabola sjd
Anemi - ABC
Anledning till anemin!
Blodtransfusion - ja eller nej?
Cortison - ja eller nej?
 Aldrig transfusion före provtagning
(anemiprover)!
 Blodtransfusion om indikation finns, gå på
kliniken ej Hb-värdet.
 Uteslut autoimmun hemolys. Transfusion
med försiktighet. OBS! ej kontraindicerat.
Anemiprover




Om inga andra uppgifter finns än lågt Hb;
MCV, MCHC
Fe, Ferritin
B12, Folat
 Hemolysprover (Hb, DAT, LD, retikulocyter, haptoglobin, bilirubin)
 LPK och TPK (isolerad anemi?)
Handläggning anemi
 Vilka patienter bör läggas in;
 pågående hemolys
 misstänkt hematologisk malignitet
 misstänkt mag-tarmblödning
 cirkulatoriskt påverkan
 hjärtsjuk patient
 Många kan utredas och behandlas
polikliniskt!!
DAT direkt antiglobulin test
(Coombs test)
Positiv DAT -erytrocyterna är täckta av immunglobuliner / komplement.
Patientens erytrocyter blandas med anti Ig-antikroppar,
om agglutination sker (klumpar ihop sig) är patienten DAT positiv.
DAT positivitet hos hemolyserande patient betyder autoimmun hemolys
beroende på autoantikroppar.
MEN Positiv DAT ses vid irreguljära erytrocytantikroppar mot antigen på transfunderade
erytrocyter. Detta kan ske vid låga, ej detekterbara antikroppsnivåer,
samt då erytrocyter utlämnas utan förenlighetsprövning.
Man kan alltså ha positiv DAT utan hemolys.
Indirekt antiglobulintest IAT: normala erytrocyter blandas med patientens plasma.
Detta är oftast också positivt om patienten är DAT positiv, och då kommer patienten att
hemolysera transfunderat blod också.
Hemolytiska anemier
Hereditära
Förvärvade
 Immunhemolytisk
 Membrandefekt
Varm AIHA (vanligast)
ex sfärocytos
Köldagglutininsyndrom
 Enzymdefekt
Läkemedel (ovanligt)
ex G-6PD-brist, pyruvat Övriga
kinasbrist
PNH
 Hemoglobinopatier
Mekanisk klaff
sickelcellanemi,thalassemi
Splenomegali
Utredning/behandling hemolys




Inläggning
Hemolysprover
Steroider i första hand, ev intravenös gammaglobulin, splenectomi
Överväg Mabthera® anti-CD20 antikropp vid recidiv efter
splenectomi
 Transfusion – vid symptom eller Hb <80 g/l. Ge kortison 100 mg iv
före och transfundera långsamt
 Ge folsyra 5mgx2 po.
patientfall
41-årig kvinna. Mjälttrauma okt-04. Yrsel sedan flera år. Sudden
deafness hö öra jan-07. Hb 164, EVF 0.51,TPK 741 och LPK
11.1.
Höga levervärden maj-07, Budd-Chiari och leverfibros samt
esophagusvaricer. Fragminbehandling startas.
Pga yrsel och domningar hö kroppshalva remitterad till neurologen.
Färska och äldre infarkter i lillhjärnan.
Polycytemi - Högt Hb
(EVF>52% män och EVF >48% kvinnor)


Intorkning/fasteprov är den vanligaste orsaken till högt Hb.
Därav följer att högt Hb ytterst sällan behöver åtgärdas akut.
 Primär polycytemi= polycytemia vera LÅGT S-EPO
 Sekundär polycytemi= ökad erytrocytproduktion pga hypoxi HÖGT
S-EPO
 Ökad erytropoietinstim av röda blodkroppar tex sömnapne, hög höjd,
kronisk lungsjukdom, pulmonell hypertension, hypoventilation tex
restriktiva lungsjukdomar, Pickwick syndrom
 Relativ polycytemi= pseudopolycytemi=stresspolycytemi= idiopatisk
polycytemi NORMALT S-EPO
 Ofta hos yngre/medelålders överviktiga, metabolt syndrom med
hypertoni, stress dålig kondition, rökning
OBS HÖGT EPO SES OCKSÅ VID EPOPRODUCERANDE TUMÖR
Myeloproliferativa sjukdomar (MPN)
 Polycytemia vera (95% har JAK2 mutation)
 Essentiell trombocytemi 50% har JAK2 mutation (sjukdomen har
normal förväntad överlevnad)
 Myelofibros 50% har JAK2 mutation(sämst prognos)
20% av MPN debuterar med
trombos
(oftare venös men även arteriell)
Mutation ger
konstitutivt aktivt
tyrosinkinas JAK2
Trombocytos - Högt TPK
(TPK>600)
 Reaktiv trombocytos (blödning, infektion, tillnyktring mm) är den
vanligaste orsaken till högt TPK.
 Oftast ingen indikation för intervention. Om TPK > 1000 lågdos
Fragmin (5000 E/dag).
 Nyupptäckt trombocytos ska utredas (crista, JAK-2 mm)
Trombocytos - Högt TPK
 Pat med högt TPK (känd ET eller ej) och symptom på hotande
trombos ex TIA skall läggas in.
 Fragmin fulldos tills TPK normalt.
 ASA
patientfall
 60-årig tid frisk kvinna
 Söker pga blåmärken,
petechier, blödning i
samband med
tandextraktion.
 På akuten normalt Hb
och LPK, TPK 7.
 Diagnos och akut
behandling?
Trombocyter och blödningsrisk
20-50 x 109/L
< 20 x 109/L
Liten risk
Risk för spontan blödning
Trombocytopeni – Lågt TPK
Två former på akuten;
1. Isolerad trombocytopeni utan känd
malignitet/cytostatikabehandling.
 Oftast autoimmun genes (ITP). Prednisolon
1-2 mg/kg kroppsvikt dagligen som
engångsdos.
 Transfusion endast om pågående blödning.
 Inläggning
ITP - behandling hos vuxna
 80 % av vuxna svarar på kortisonbehandling,
vissa botade.
 I urakuta situationer högdos iv gammaglobulin.
 Flertalet får recidiv under nedtrappning/efter
utsättning av steroider. Om TPK > 40-50 ytterst
liten risk för blödning, expectans.
 2:a-handsbehandling splenectomi, 60-80 %
botas.
 Kronisk ITP – TPO mimetika (Romiplostim, Eltrombopag)
Trombocytopeni
Två former på akuten;
2. Vid hematologisk malignitet, efter cytostatikabehandling.
Transfusion om;
 a. TPK < 10 x 109/L
 b. Vid blödning om TPK < 50 x 109/L.
 c. Vid infektion eller snabbt sjunkande TPK värde ges ofta
transfusion vid TPK < 20 x 109/L.
Oklar trombocytopeni - utredning på avdelning




Benmärgsprov (normalt vid ITP)
Ultraljud mjälte (normal storlek vid nydebuterad ITP)
Virus? HCV, HIV
Reumatologisksjukdom?
Patientfall
En 45-årig kvinna med lymfom inkommer 1,5 v efter senaste
cellgiftsbehandlingskuren med akut påkommen feber 39°C,
påverkat AT, slö. Hb 110, TPK ua, LPK 1,0 varav 0.4
granulocyter.
Vad göra? Inläggning?
Neutropeni - Låga granulocyter
 Vanligaste orsaken är viros.
 Andra orsaker; alkohol, B12 brist, anorexia,
trauma, SLE/RA, förväntad biverkan av
cytostatika.
 Flertal olika sällsynta medfödda sjukdomar
(tex cyklisk neutropeni, Kostman)
 Läkemedelsutlöst neutropeni (ej cytostatika)
60-90 fall/år i Sverige (sulfa, fenytoin,
thyreostatika, NSAID)
Neutropeni - klinisk signifikans
 1.0-1.5
 0.5-1.0
 <0.5
ringa betydelse, infektioner
kan ofta behandlas
polikliniskt
ökad risk för infektion,
oftast behandling sluten vård
kraftigt ökad risk, alltid
behandling av infektion i
sluten vård
Neutropen feber
 De flesta pat som får cytostatika-behandling får någon gång
neutropen feber.
 Patient med neutrofila granulocyter < 1.0 x 109/L och feber
38° eller mer är potentiellt livshotande sjuka. Måste
omhändertagas lika snabbt som hjärtinfarkter.
Neutropen feber
 Hb, LPK m diff, TPK och CRP (transfusionsbehov?)
 Klinisk undersökning - hela patienten!!
 Odlingar blod x 2 (OBS perifer odl, inte bara ur CVK), urin, NPH,
ev sår.
 Rtg pulm
 akut vid symptom
 inom 24 timmar asymptomatisk patient
Neutropen feber
 På avdelningen;
 Enkelrum om neutrofiler < 0.5
 Puls, BT och temp minst 2 ggr/dag, oftare om patienten
påverkad.
 Så fort odlingar tagits bredspektrum-antibiotika
(Tazocin, Fortum, Bactrim+Biklin, Tienam/Meronem).
 Om tecken till chock/prechock IVA fall
 Byte/komplettering av antibiotika sker
 vid klinisk försämring/beroende på symptom
 vid fynd av bakterier i odling som ej täcks av given
behandling
 om fortfarande feber efter 72 timmar
Fall 6
33-årig man med kronisk schizofreni överföres från psyk.akuten
p.g.a. hög feber och påverkat AT. Hög feber, hyperventilerar och
är oklar. Medverkar ej vid undersökningen. Ej nackstyv. Hb 115,
LPK 0,4, TPK 180 och CRP 241.
Diagnos? Komplikation?
Tidigare okänd neutropeni
 Om isolerad neutropeni,
läkemedelsanamnes. Sätt ut ev misstänkta
preparat.
 Om feber handlägg som tidigare beskrivits.
 Pat med nydebuterad neutropeni, ANC
(=neutrofiler) < 1.0, är inläggningsfall även
om feberfri.
Läkemedel som kan ge neutropeni
 Tyreostatika, trimetoprimsulfa, neuroleptika
(Nozinan mfl), äldre NSAID (indometacin),
allopurinol och karbamazepin (Tegretol) tillhör
de vanligare.
Läkemedelsutlöst neutropeni
 95 % av alla pat överlever.
 50 % återfår normala granulocyter inom 1 vecka.
 Behandling med G-CSF (Neupogen®) påskyndar återkomst av
granulocyter, randomiserade studier saknas.
Patientfall
65-årig kvinna inremitteras till akuten från
vårdcentralen p.g.a. anemi. Man finner en
opåverkad äldre dam med enstaka
blåmärken på armar och ben. I övrigt är
status normalt.
Lab: Hb 72, LPK 2,4, TPK 32.
Diagnos?
Handläggning?
Pancytopeni
 Vanligaste orsakerna är cytostatika, hematologisk malignitet.
 Om ej uppenbar genes (dvs efter cytostatika) inläggningsfall
 Akut behandlas ev feber och ev transfusion av erytrocytkoncentrat
och/eller trombocyter
Misstänkt hematologisk malignitet





Inläggning
Cristapunktion
Lab
Övriga utredningar enligt PM
OBS! APL (Akut promyelocyt leukemi, t(15;17), PML/RAR
fusionsprotein)
Akut promyelocytleukemi
3% av alla AML fall (ca 10-15 fall/år i Sverige)
ATRA behandling all-trans-retinoic acid, Vesanoid ® och antracykliner
 Ålder
Medianålder 40 år, vanligare hos kvinnor
 Koagulation
Fibrinolys typiskt, klassisk DIC ovanligt, proteolys
Blödning kan vara debut symptom
 Leukopeni vanligt (85 %)
 30% dör inom 30 dagar. Men >90%
långtidsöverlevare hos de som överlever initialt
Sören Lehmann
2009-10-08
Patientfall
36-årig tidigare frisk man söker distriktsläkaren p.g.a. långvarig
trötthet och sedan 2 dagar blåmärken över hela kroppen. Prover tas
och pat skickas hem.
Provsvar visar Hb 78, LPK140, TPK 40.
Pat nås ytterligare 2 dagar senare och kommer till akutmottagningen
samma eftermiddag. Han har då Hb 68, LPK 255 och TPK 8.
Diagnos? Handläggning?
Leukocytos –
Högt LPK




Leukemi eller ej?
Akut eller kronisk?
Hb, TPK och diff - alla tider på dygnet!!!
Om diff visar blaster - inläggning på
hematologisk klinik.
 Om diff mogna lymfocyter = KLL. Poliklinisk
utredning om ej infekterad.
Leukostas
 Ffa vid AML med höga blasttal, blaster är stora omogna celler.
 Leukostas ses i princip inte vid KLL trots höga LPK,
lymfocyterna är små och mogna
 Lung och CNS symptom
 Akut leukaferes vid LPK>100 (inte vid KLL), cytostatika
Patientfall
75-årig man med icke behandlingskrävande lågmalignt
lymfom. Hög M-komponent av IgM-klass. Sedan 2
veckor tilltagande försämring av AT och sedan 1
dygn upprepade frånvaroattacker. Införes akut efter
ett epileptiskt anfall.
I status finner man en något oklar man med upp till 3
cm stora lymfkörtlar på samtliga lymfkörtelstationerna
och mjälte ner till navelplanet. Ej nackstyv, neurologi
ua. Hudkostym u a, ej icterus.
Temp. 37,5. Lab: SR 110, CRP 55, Hb 77, LPK 35,0,
TPK 85, S-Na 130, i övrigt normalt el-status, kalk, Bglukos och leverstatus.
Diagnos?
Handläggning?
Hyperviskositet
 Ses vid: AML, PCV och Waldenström (IgM)
 Leukaferes (AML)
 Venesectio (PCV)
 Plasmaferes (Ig)
Patientfall
48-årig kvinna som 6 månader tidigare utreddes p.g.a.
ryggsmärtor. Hon hade normala värden (SR,
blodstatus, el-status). Rtg av ländryggen visade
osteoporos och pat fick smärtstillande. Sedan 1
vecka tilltagande törst och stora urinmängder.
Senaste dygnet förvirrad och urininkontinent. Man
finner en intorkad, apatisk kvinna som är helt
desorienterad. Lab: SR 36, CRP 27, Hb 84, LPK 4,2,
TPK 70, S-albumin 26, S-kreatinin 430, S-Ca 3,20.
Diagnos?
Bakomliggande sjukdom?
Handläggning?
Hypercalcemi





Ses vid MYELOM och lymfom,bröstcancer mm
Förstoppning, förvirring, dehydrering, njursvikt.
Vätska (>3 l/dygn)
Steroider (prednisolon 1mg/kg)
Bisfosfonater iv (Pamidronat natrium hämmar
osteoklaster, tar 2-3dygn innan insättning av
effekt)
 Miacalcic (calcitonin, mothormon till PTH, om
snabb effekt behövs)
 Cytostatika
Vena cava superior syndrom
(Stokes krage)

på morgonen
på kvällen
 Denna patient hade lungcancer (vanligaste orsaken till
Stokes krage) men även vid lymfom med mediastinal
massa. Risk cerebralt ödem, kan vara letalt
Tack för uppmärksamheten!
Tack för
uppmärksamheten!
47