Akut Hematologi
Gerd Lärfars
Vo Internmedicin
Akut hematologi
•
•
•
•
•
•
•
Anemi
Trombocytopeni
Högt LPK
Neutropeni med feber
Högt Hb, TPK
Blödningar
Tromboser
Mats 61 år
Tidigare frisk. Nyligen genomgången
antibiotikabehandling för pneumoni. Insjuknar
akut med trötthet, gul i ögonen.
Första provsvaren: Hb 65,LPK 8,3, TPK 534
Orsak till anemin?
Mats 61 år
Vid hemolys så är fortsatt handläggning beroende på
utfall av DAT
DAT= direkt antiglobulin test
påvisar immunoglobuliner eller komplement på erytrocytens
yta och cirkulerande antikroppar
positivt vid varm autoimmun hemolys (av typen anti-IgG/C3)
men finns även vid kall autoimmun hemolys (av typen antiC3)
Mats 61 år
Visar sig vara DAT positiv (c3d)
(=bild som vid köldhemolys)
Diagnos: Kall autoimmun hemolytisk anemi
Åtgärd:
Inläggningsfall ?
Behandling?
Inläggning vid nyupptäckt anemi ?
Vilka patienter bör läggas in?
• pågående hemolys
• misstänkt hematologisk malignitet
• misstänkt mag-tarmblödning
• cirkulatoriskt påverkan
• hjärtsjuk patient
Men många pat kan utredas och behandlas
polikliniskt !!
• Antikroppar av IgM-typ
• Kronisk eller akut
• Idiopatisk (primär) eller
kopplat till malignitet,
autoimmuna sjd eller
infektioner
• Attacker med acrocyanos
eller hudmarmorering (livedo
retikularis)vid avkylning
• Idiopatisk form drabbar äldre
patienter > 70-80 år
• Vid infektioner kan
hemolysen debutera snabbt
och bli allvarlig (vanligen
mycoplasma, EBV)
Kall AIHA
Hemolytiska anemier
Erytrocytdefekter
Extra erytrocytära orsaker
•
•
•
•
Membransjukdomar:
sfärocytos, elliptocytos
Hemoglobinopati:
talassemi, sickelcellanemi
Enzymdefekter:
glukos-6-fosfatdehydrogenas-brist (G6PD),
pyruvatkinasbrist
•
•
•
•
•
Immunhemolytisk anemi
(postinfektiös, auto-immun)
Paroxysmal Nocturnal Hemoglobinuri
Hemolytisk uremiskt syndrom (barn),
Trombotisk trombocytopen purpura
(vuxna)
DIC
Mekanisk klaff
Splenomegali
Hemolytiska anemier
Behandling:
Varm AIHA
Prednisolon högdos (1 mg/kg po)
IVIG högdos
Splenektomi
Rituximab iv kan fungera
Kall AIHA
Vid allvarlig hemolys
kan blodtransfusion
ges
Värme
Behandla ev underliggande sjd
Inf. utlöst ofta självterminerande
Kortison och splenektomi har dålig effekt
Cytostatika kan fungera vid kronisk AIHA
Ev Mabthera om lymfom
Plasmaferes i akuta situationer alt C5-inhib Eculizumab (Soliris)
-
Hemolytiska anemier
Transfusion:
• Transfusion endast i nödfall, försiktighet pga risk
för njur- och cirkulationspåverkan vid ev
alloantikroppar
• Biologiskt förprov: 25 ml blod, vänta i 25 min
• Om kall AIHA ges blod i blodvärmare
Clemence 18 år
Söker akut på grund av svåra buk- och ryggsmärtor. Smärtorna
kom i och med att hon insjuknade i influensa.
Orolig, smärtpåverkad men stabil cirkulatoriskt. Högfebril.
Kommer från Zaire. Har i hemlandet utretts för blodbrist, oklart
vad utredningen visade.
Diagnosförslag?
Labprover vid akut sickling:
Clemence forts
• Pga sicklingsbesvär får hon pröva en period med Hydrea.
Behandlingen måste avslutas pga dålig compliance vad gäller
provtagning och kontroller.
• Blir gravid. Får en mycket komplicerad graviditet.
Duplexgraviditet. Avslutas med akut sectio. Allvarlig postop
blödning (3 liter), koagulopati, njur och leverpåverkan samt
därefter ett mycket stort bukväggshematom. Utvecklar också
en dilaterad cardiomyopati.
• Förbättras successivt efter förlossningen. Förbättrad hjärtfunktion.
Bättre compliance. Börjar med Hydrea igen
• Stabilare kliniskt, mindre sicklingsbesvär.
Klinisk bild vid sickle cell anemi
•
•
•
•
•
Smärtsamma kriser
Nedsatt mjältfunktion
Infektionsbenägenhet
Acute chest syndrome
Neurologiska symptom (som stroke)
Behandling
Akut:
•
•
•
•
O2
Smärtlindring, hydrering (tänk på njurfunktionen)
Behandla infektioner
Vid akut kris: Transfusionsbehandling (”blodbyte”)
Underhåll/profylax:
•
•
•
•
Infektionsbekämpning (vaccination, antibiotika profylax)
Chelatbehandling vid sek hemokromatos
Hydroxyurea (stimulerar bildningen av HbF)
Benmärgstransplantation vid svår Sickle cells anemi!?
Anemi - ABC
Anledning till anemin?
Blodtransfusion - ja eller nej?
Cortison - ja eller nej?
Provtagning före transfusion!
Provtagning anemi
-basutredning
•
•
•
•
•
MCV
LPK och TPK (isolerad anemi?)
Fe, Ferritin
B12, Folat, (Homocystein)
Hemolysprover = LD, retikulocyter, bilirubin,
haptoglobin, DAT
Anledning till Anemi
• Mikrocytär
– Blödning, järnbrist
– Thalassemi
• Normocytär
– Blodsjd, kombinerad brist, njursvikt, endokrinologisk
orsak
• Makrocytär
– MDS
– Alkohol
– B12
Hillevi -42
• Trötthet sedan ca 6 mån
• Ont i ryggen av och till
senaste året, värre sen 2
mån
• Vanliga symptom-vanlig
patient! Utredningsfall
men hur snabbt och
var??
•
•
•
•
•
Hb 92
MCV 96 (nv 82-98)
TPK 230
LPK 4.2
Krea 112
Hillevi -42
• Differentialdiagnoser?
• Ytterligare Utredning på akuten?
• Hur utreder man vid misstanke på myelom?
Vad ska man tänka på vid
nyupptäckt myelom?
•
•
•
•
Hyperkalcemi?
Njurfunktion?
Blodtransfusion ?
Destruktioner-risk för spontanfrakturer?
Kortison ger bra snabb symtomlindring
(kräver högdos behandling som ex T.Deltison 50 -100 mg po)
Jessica 29 år
• Tid frisk
• 1 veckas blåmärken,
näsblod, tandköttsblödning
• Normalt Hb och LPK,
TPK 5.
• Diagnos och akut
behandling?
Akut ITP- behandling
• Sätt ut ASA och NSAID
• Prednisolon 1–2 mg/kg kroppsvikt/dag peroralt
• Ev. IVIG 1 g/kg kroppsvikt intravenöst dag 1 och 2 om
man snabbt behöver få upp tpk-värdet
• Tranexamsyra (Cyklokapron) 10 mg/kg kropps-vikt
intravenöst var 8 timme (alternativt peroralt 25 mg/kg
kroppsvikt)
• Trombocyttransfusion – 2 enheter (4 givare/enhet) eller 1
enhet erhållen genom aferes var 4–6 timme.
Trombocyttransfusion ges endast vid blödning!
Misstanke om ITP - utredning
•
•
•
•
•
•
•
Uteslutningsdiagnos! Frisk patient!
Tpk i citratrör (pseudoaggregation)
HIV, hepatit
ANA
Benmärgsprov
Ultraljud mjälte (normalstor vid ITP)
Trombocytantikroppar
Henrik -43
• Subakut op CABG 30/11. Postop Hb 93.
• Försämras 2 veckor senare med akut svullnad vä ben,
ultraljud visar proximal DVT, sätts in på behandling med
lågmolekylärt heparin i behandlingsdos. Hb 92, LPK 6.2,
TPK 180.
• Akut försämrad 5 dagar med ökad dyspne
Henrik-43
Prover på akuten:
•
•
•
•
Hb 92
MCV 81
TPK 50
LPK 5.1
CT visar utbredda lungembolier
Diagnos? Handläggning?
4-T Score HIT
Snabbtest
HPF4 akPaGIA utföres
alla dagar
07.00 - 19.00
Sannolikhet för
HIT:
6-8 = Hög
4-5 = Intermediär
0-3 = Låg
BEHANDLING VID HIT TYP II MED POSITIVT IMMUNOLOGISKT TEST
Heparin/LMWH behandlingen avbryts
Vid samtidig arteriell/venös trombos eller där antikoagulantia av annan
orsak är nödvändig:
- Argatroban (Novastan) Novastan är en direkt trombinhämmare för
behandling av HIT typ II.
- Fondaparinux (Arixtra)
Nya orala antikoagulantia? Kan vara ett alternativ framledes!
Fallbeskrivningar finns för rivaroxaban (Xarelto®)
Andra orsaker till trombocytopeni
Minskad trombocytproduktion
• Alkohol
• Aplastisk anemi
• Myelodysplastiskt syndrom
• Myelosuppressiva cytostatika
• Tiaziddiuretika
Ökad trombocytnedbrytning
• Många läkemedel, inklusive kinin, karbamazepin, digitoxin, metyldopa,
klopidogrel, glykoprotein IIb/III-hämmare
• Heparininducerad trombocytopeni
• Trombotisk trombocytopen purpura
• Disseminerad intravaskulär koagulation
• Sepsis
• Kardiolipinantikroppssyndrom
Att tänka på vid
trombocytopeni
• Symptom beror mycket på bakomliggande orsak
• Vid ITP ofta ringa blödningsbenägenhet trots tpk <10
• Vid benmärgssvikt ofta fler cytopenier
• HIT-efter upprepade doser heparin el LMWH
• Alkoholorsakad trombocytopeni vanlig
Christer 33 år
Anamnes:
En veckas trötthet, tillkomst av prickar på
kroppen och hög feber.
Hb 80, LPK 55, TPK 15.
Handläggning?
Akut provtagning?
Christer 33 år
Akutprover på akuten:
B-status, diff, el-status, CRP, Pk, APTT, D-dimer,
Fibrinogen
Blodgruppering och bastest
B-celler visar en ökning av blaster och promyelocyter.
Antibiotika givet på akuten efter odlingar
Transfusion av blod och trombocyter (filtrerade produkter)
från akuten.
Christer 33 år
• 1 timme efter ankomst till avd sämre blir Christer
sämre - slö, sluddrigt tal.
• Ordineras ytterligare trombocyter.
• Efter ca 20 min snabbt sjunkande
medvetandegrad. Överförs MIVA.
• Efter 6 timmar död, CT multipla intrakraniella
blödningar
• Diagnos: Akut promyelocytleukemi med DIC.
Marit -38
Söker VC pga trötthet och hosta sedan 1v.
Vid undersökning ronki, obstruktiv, 38º
Lab: CRP 6,Hb 112, MCV 86, LPK 62 varav
mogna lymfocyter 58
Inremitteras akut, åtgärd?
Anna -90
• Anna inremitteras akut från blodcentralen pga
nyupptäckt leukocytos (LPK 196 enl uppgift).
• Hon är tid väs frisk, mår bra
• I status noteras möjligen förstorad mjälte
Vidare utredning akut, handläggning? Bedömning?
Diff:
Lymfocyter 56,Neutrofila 63, Eosinofila 6, Basofila 4, Blaster
6,Promyelocyter 22, Metamyelocyter 26
Högt LPK
• Leukemi eller ej?
• Akut eller kronisk?
• Om diff visar om blaster - inläggning och
kontakt med hematolog
Akut leukemi
• Kontakta hematolog tidigt i utredningen.
• Frikostigt med koagulationsprover
• Infektion? Var generös med blododlingar och i.v.
bredspektrumantibiotika.
• Förstahandsval hos patienter utan fokala symptom:
Piperacillin-tazobactam (Tazocin®) (4 g x 4; dock
njurfunktionsberoende)
Alt. Ceftazidim (2 g x 3), ett andrahandsalt vid opåverkad
patient utan fokalsymtom.
Alt. Meropenem (Meronem®)/imipenem (Tienam®) (1g x 3)
ges vid buksymptom
• Håll patienten väl hydrerad. Tänk på njurarna!.
Karin 72 år
• Lågmalignt non-Hodgin lymfom
• Behandlad 8 kurer R-FC.
• Inkommer 2 v efter senaste kur med akut
påkommen feber 39°C, påverkat AT, slö.
Åtgärd och handläggning?
Neutropen feber
• De flesta pat som får cytostatika-behandling får någon gång
neutropen feber.
• Patient med neutrofila granulocyter < 1.0 x 109/L och feber 38° eller
mer är potentiellt livshotande sjuka.
Mortalitet i Gram-negativ septikemi 75 % innan adekvat
antibiotikabehandling fanns.
• Måste omhändertagas lika snabbt som hjärtinfarkter - ”door to
needle time”!
OBS! inte bara cytostatika utan även
andra läkemedel som tyreostatika, trimetoprimsulfa, neuroleptika, äldre
NSAID (indometacin), allopurinol och karbamazepin kan ge neutropeni
Neutropen feber
•
•
•
•
Hb, LPK, neutrofiler, TPK och CRP (transfusionsbehov?)
Klinisk undersökning - hela patienten!!
Om tecken till chock/prechock intensivvårdspatient
Odlingar blod x 2 (OBS perifer blododling, inte bara ur
CVK), urin, nasopharynx, sår.
• Rtg pulm ej nödvändigtvis akut, kan göras dag 2 om ej
hosta+andnöd.
Neutropeni - klinisk signifikans
• 1.0-1.5
• 0.5-1.0
• < 0.5
ringa betydelse, infektioner
kan ofta behandlas
polikliniskt
viss ökad risk för infektion,
oftast behandling sluten vård
kraftigt ökad risk, alltid
behandling av infektion i
sluten vård
Svante 77 år (1)
• Kronisk Waranbeh efter rec lungembolier 80-tal.
Stillsam PCV sedan 2001, beh med venesectio.
Arteriella bensår som läkt 2001.
• Söker 020411 på kir akut. Samma dag plötsligt
mörkblå ond lilltå vä fot.
• Status ua förutom tån. Ankeltryck 160.
• Bedömd av specialist i kirurgi: Småkärlssjuka.
Hem med analgetika.
Synpunkter?
Svante 77 år (2)
• Återkommer 020418. Vänster lilltå sämre, idag
även akut samma besvär från höger lilltå.
• Träffar denna gång AT läkare som tar prover;
Hb 171, EVF 47, LPK 5.0, TPK 651.
• Vad göra?
Svante 77 år (3)
• Inlägges
• Trombyl 75 mg x 1, Hydrea 1 x 2.
• Dagen efter inläggning återställd cirkulation hö
lilltå.
• Vä lilltå tar ca 6 veckor innan den återställs.
Besvärsfri tills han dog många år senare av
annan sjukdom.
Utredning av
misstänkt
polycytemia
vera
Peter Johansson et al.
Läkartidningen 2009
nummer 3
Polycytemi - Högt Hb
(EVF>52% män och EVF >48% kv)
Vanligast:
Intorkning !
Av den anledningen så ska
man ha en återhållsamhet
vad gäller akuta åtgärder
vid högt Hb.
Risk att göra venesection
på intorkad patient med låg
plasma volym.
Malin Hultcrantz et al.
Läkartidningen 2012 nummer
51
Polycytemia vera (PCV)
- akut handläggning av hotande
tromboskomplikationer
• Symtom talande för manifest eller hotande
tromboskomplikation – inläggning.
• Venesectio om EVF 45 eller högre.
• Fragmin fulldos tills EVF och TPK ua.
• Målsättning att normalisera tpk-värdet
(cytostatika i form av Hydrea vanligast)
• Obs viktigt! ASA
(det räcker med lågdos T Tombyl 75 mg 1x1)
Trombocytos (tpk>600)
• Pat med högt TPK (känd essentiell trombocytos eller ej) och
symptom på hotande trombos ex TIA skall läggas in.
• Reaktiv trombocytos (blödning, infektion, tillnyktring mm) är den
vanligaste orsaken till högt TPK.
• Oftast ingen indikation för intervention.
• Nyupptäckt trombocytos ska utredas (crista, JAK-2 mm)
Behandling:
• Om TPK > 1000 lågdos Fragmin (5000 E/dag) tills TPKär normalt.
• ASA (T. Trombyl 75 mg 1x1)
Lisa 92 år
• Anamnes: Kvinna med paroxysmalt
förmaksflimmer, aortastenos, giktartrit. Vårdas
på geriatrisk klinik. Dagen före inkomst insatt på
LMH pga. suspekt DVT.
• Inremitteras pga anemi och blåmärken.
• Status: Blek och trött. Stora hematom över hela
kroppen.
Inkomst lab:
Hb 76, normocytär anemi.
TPK 248. Retikulocyter 148.
PK 1,0. APTT 94.
Differentialdiagnostik?
Kompletterande prover?
Akut behandling? Blodtransfusion?
Orsaker till förlängd APTT
Ses vid brist på
• F XII
(alla svårighetsgrader)
• faktor VII, VIII, IX, XI
Lupusantikoagulans /
fosfolipidantikroppar
Utredning visar F VIII-aktivitet < 0,1.
Diagnos:
Förvärvad hemofili.
Behandling:
Faktorkoncentrat.
Sätts in på steroider och cytostatica p.o.
Förvärvad hemofili
• Förvärvad brist på F VIII eller vWF vanligast.
• Kan även vara FIX eller FVII
Diagnostik:
• Mäta halten av faktorer och/eller antikroppar.
Behandling:
• Steroider och plasmaferes kan prövas
• Faktorkoncentrat vid blödning
• Monoklonal antikropp CD20+ (Rituximab,
Mabhtera®) kan prövas
Kardiolipinantikroppar/
lupusantikoagulans
• Förvärvade antikroppar riktade mot olika fosfolipider som
tex cardiolipin,
• Kan ses vid graviditet, i kombination med kollagenoser
eller andra autoimmuna sjukdomar, vissa infektioner
(mykoplasma).
Diagnostik:
• Kardiolipinantikroppar (ELISA)
• Bestämning av lupusantikoagulans
Riskfaktorer för blödningar
•
•
•
•
•
•
Dålig compliance
Läkemedelsinteraktion
Inget/litet födointag
Missbruk (framförallt alkohol vid AVK-behandling)
Psykiskt tillstånd, tex psykossjukdom, intoxikationer
Yrke/fritidssysselsättning med hög risk för större
trauma
• Hög ålder
• Nedsatt njur eller leverfunktion
Riskfaktorer för blödning
forts
• Annan avancerad sjukdom
• Blodtryck >140/90
• Svängande eller höga PkINR-värden vid
warfarinbehandling
• Andra sjukdomar som i sig innebär ökad risk för
blödningar som trombocytopenier
Och något som blir allt vanligen……….
Dubbel eller trippelbehandling med AK och
trombocythämmande läkemedel
Optimal hemostatisk miljö
• Håll patienten varm (kroppstemp >
360 C)
• Inte sur (pH > 7,2)
• Kompensera blod och trombocyter,
större blödning även plasma (EVF >
30%)
• Minska stress !
Viktigt!
• Cyklokapron®
Kirurgisk
blodstillning!
”Hemostatiskt” verkande medel
• Cyklokapron® (i v, p o , lokalt)
• Ociplex ®, Confidex ®
PCC (=protrombinkomplex koncentrat)
innehåller faktor: II, VII, IX, X
Dosering : 30-50 enh/kg
• NovoSeven ® (rekombinant FVIIa)
• Feiba ®, innehåller faktororer: II, VII, IX,
X i högaktiverad form
• Specifika antidoter ??
• Plasma ???
• Lokalhemostatika
Hematologi på akuten
Bedöm hela blodstatus
Se till hela patienten
”Allvarligast” är
– Akutleukemi
– Neutropen feber
– HIT
Och ibland är även hemolys farligt
(= hemolytisk kris)
