REGIONAL MEDICINSK RIKTLINJE – LÄKEMEDEL
Diabetes – TYP 2
Fastställd juni 2016 av Läkemedelskommittén i Västra Götalandsregionen. Giltig till juni 2018.
Huvudbudskap
q
q
q
Viktigt med tidigt insatt och intensiv
behandling av samtliga riskfaktorer vid
diabetes typ 2
Behandlingsbasen utgörs av förändringar
i levnadsvanor såsom rökstopp, motion
och kost
Metformin sätts in direkt vid diagnos
Bakgrund
Denna RMR bygger på nationella riktlinjer från
Socialstyrelsen (uppdaterade februari 2015).
Klassifikation
Det är viktigt att särskilja diabetes typ 1 och typ
2, eftersom genes och behandling skiljer sig åt.
Diabetes typ 1 beror på en absolut insulinbrist
och måste behandlas med insulin från debuten.
Diabetes typ 2 kännetecknas av en relativ insulinbrist på grund av nedsatt effekt av insulin, så
kallad insulinresistens, och senare även bristande
insulinsekretion. Lägre ålder, avmagring och
förekomst av ketos vid debuten talar för diabetes typ 1. Vid högt blodglukos och urin- eller
blodketoner bör patienten remitteras akut till
sjukhus. Diabetes typ 2 debuterar ofta i högre
ålder med färre symtom, men kan också förekomma hos ungdomar. Andra metabola rubbningar förekommer ofta samtidigt. Bestämning
av auto-antikroppar (GAD) är av värde för att
utesluta diabetes typ 1. Diabetes kan också vara
sekundär till pankreassjukdom (t.ex. pankreatit,
tumör), endokrina sjukdomar (t.ex. tyreotoxikos
och Cushing) eller läkemedel (kortison och neuroleptika). Alla kvinnor i fertil ålder bör göra ett
graviditetstest vid debut.
Behandling
Tidig och intensiv behandling är viktigt.
Behandlingsbasen utgörs av förändringar i levnadsvanor såsom rökstopp, motion och kost.
Metformin sätts in direkt vid diagnos. Vid
etablerad diabetes typ 2 ger fysisk aktivitet,
förutom bättre prestationsförmåga, bättre
HbA1c, minskad insulinresistens, minskat
medicinbehov och effekt på andra riskfaktorer.
Stor vikt läggs vid behandling av blodtryck och
blodfetter. Nydiagnostiserad patient har normalt
HbA1c som behandlingsmål. Vid diabetes typ 2
med över 8-10 års duration eller med etablerade hjärtkärlkomplikationer kan HbA1c på
60 mmol/mol eller strax över accepteras om
risken för hypoglykemier är ökad.
Diagnos
Faste-P-glukos ≥7,0 mmol/L, OGTT (2h) ≥12,2 mmol/L (kapillärt), OGTT (2h) ≥11,1 mmol/L
(venöst) eller HbA1c ≥48 mmol/mol
Det patologiska värdet måste verfieras med ny provtagning av antingen HbA1c, faste-P-glukos
eller OGTT för att ställa diabetesdiagnos.
Graviditetsdiabetes:
Faste-P-glukos ≥5,1 mmol/L, OGTT (1h) >10,0 mmol/L (venöst) eller OGTT (2h) ≥8,5 mmol/L
(venöst). Provet behöver inte verifieras.
OGTT = oralt glukostoleranstest med provtagning efter 1 eller 2 timmar
RIKTVÄRDEN
HbA1c
Diabetes typ 1
Diabetes typ 2
P-glukos
Före måltid
Efter måltid
52 mmol/mol
42-52 mmol/mol
6 mmol/L
8 mmol/L
Kolesterol
LDL-kolesterol
<4,5 mmol/L
<2,5 mmol/L
<1,8 mmol/L*
Blodtryck
<140/85 mm Hg
<130/80 mm Hg**
* Diabetes med kardiovaskulära riskfaktorer
** Diabetes med njurpåverkan (nefropati)
Läkemedel
Den farmakologiska behandlingen bör individualiseras utifrån behandlingsalgoritmen på
nästa sida. Vid val av läkemedel tas hänsyn till
vikt, duration, individuellt mål, njurfunktion,
hjärt-kärlsjukdom, ålder, praktiska aspekter,
lämplig injektionsutrustning, risk för hypoglykemier och pris. Utvärdera och ompröva dos och/
eller preparatval efter 3-6 månader. Indikation
för fortsatt behandling är HbA1c-sänkning på
5-10 mmol/mol. Vid otillräcklig metabol kontroll
eller vid förhinder för framgångsrik behandling
pga. biverkningar, kontraindikationer eller andra
skäl kan läkemedel ur en annan läkemedelsklass
prövas. Rekommendationer om specifika preparat hittas i gällande REKlista.
Förstahandsval
Metformin
Metformin är förstahandsval och ska sättas
in direkt vid diagnos, även hos normalviktiga.
Metformin bör däremot undvikas hos äldre
med låg vikt, där insulin är att föredra. Börja
med 500 mg per dag och titrera upp med
500 mg varannan till var tredje vecka till önskad
metabol effekt utan magbiverkningar. Måldos
är 2 gram per dag uppdelat i 2-3 doser per
dag. Metformin är olämpligt vid nedsatt njurfunktion pga. risk för laktatacidos. Utsättes
vid eGFR <45 mL/min.
Andrahandsval
Insulinbehandling
Tidigt insättande av insulin är en av hörnstenarna i intensiv glukossänkande behandling
vid diabetes typ 2. När basbehandling med
metformin inte längre är tillräckligt, är tillägg
med insulin ett av alternativen för nästa steg i
behandlingen. Målvärdet för HbA1c bör vara
individuellt anpassat även vid insulinbehandling, men om inga komplikationer av diabetessjukdomen föreligger kan insulindoserna ökas
tills blodglukos fastande ligger på 5-6 mmol/L
och efter måltid högst 7-8 mmol/L. De insulinregimer som är aktuella vid diabetes typ 2
är basinsulin (NPH-insulin) 1 gång per dygn,
mixinsulin 2-3 gånger per dygn eller flerdosregimer (måltidsinsulin i kombination med
NPH-insulin). Om inga kontraindikationer föreligger, bör metformin behållas, eftersom insulinresistensen kvarstår. Sulfonylurea (SU)-preparat
kan oftast sättas ut eller ges i lägre dos, då
insulinbehandling inleds. Vid behandling med
mixinsulin eller måltidsinsulin bör SU-preparat
sättas ut pga. risk för hypoglykemi.
Val av insulinregim görs individuellt och
med utgångspunkt från glukosprofiler.
NPH-insulin
Vid terapisvikt med metformin kan NPH-insulin
insättas. Oftast är det lämpligt att starta med
NPH-insulin till natten, men annan tidpunkt
kan väljas.
Direktverkande insulin (måltidsinsulin)
och mixinsulin
Om NPH-insulin ej ger tillräcklig effekt dagtid
eller individen har höga blodglukosvärden
efter måltid kan måltidsinsulin läggas till eller
byte ske till mixinsulin.
SU-preparat
Glimepirid kan användas vid kontraindikation
eller intolerans mot metformin samt som til�lägg till metformin om behov av ytterligare
behandling föreligger och insulininsättning inte
planeras. Startdosen är 1 mg och kan ökas
till 2 mg. Högre dos ger endast marginellt
ökad effekt men ökad risk för hypoglykemier.
REGIONALA MEDICINSKA RIKTLINJER. På uppdrag utarbetar regiongemensamma expertgrupper riktlinjer inom strategiskt viktiga diagnosgrupper.
Riktlinjerna fastställs efter hörande av sjukhusförvaltningar, berörda medicinska sektorsråd och regionala terapigrupper samt Program- och prioriteringsrådet.
Observanda
Undersökningar och kontroller
q Läkarbesök en gång per år, tätare vid behov.
q Diabetessjuksköterskebesök minst en gång per år, tätare i samband med debut, försämring
av metabola kontrollen, optimering av behandlingen m.m.
q Antal besök hos läkare/diabetessjuksköterska bör individualiseras.
q Minst årlig kontroll av HbA1c, blodtryck, mikroalbuminuri, fotstatus, lipidstatus,
kreatinin och vikt. HbA1c bör kontrolleras minst 2 gånger/år.
q EKG vid debut och sedan vart femte år. Ögonfoto vid debut och sedan vart tredje år eller
tätare. B12-analys vid metforminbehandling bör ske vartannat år.
q Patientutbildning i grupp har stor betydelse och Socialstyrelsens genomgång har visat att
gruppundervisning ledd av personer med både ämnes- och pedagogisk kompetens kan
ge en sänkning av HbA1c med 10 mmol/mol, vilket är samma effekt som de flesta farmaka
för diabetesbehandling uppvisar. Uppmuntra gärna till att patientutbildningen görs
personcentrerad.
2:a linjen 1:a linjen
NPH-insulin
måltidsinsulin, kombination av
NPH-insulin och måltidsinsulin
eller mixinsulin
glimepirid
3:e linjen
DIABETES TYP 2 BEHANDLINGSALGORITM FÖR VGR
liraglutid (Victoza)
insulin glargin (Abasaglar, Lantus)
pioglitazon
sitagliptin (Januvia)
akarbos (Glucobay)
empagliflozin (Jardiance)
Livsstilsåtgärder + metformin från debut
Försiktighet hos äldre och utsättning vid nedsatt njurfunktion (eGFR <30 mL/min) pga. risk
för svåra långdragna hypoglykemier. Ett kortverkande alternativ till glimepirid är generiskt
repaglinid före måltid. Glibenklamid har längre
halveringstid och ska undvikas pga. den större
risken för hypoglykemier.
Tredjehandsval
Nedan angivna läkemedel står i prioritetsordning enligt Nationella riktlinjer för
diabetesvård 2015. Läkemedlen i denna grupp
är ett komplement utan att vara effektivare ur
ett blodsockersänkande perspektiv. De har en
annan biverknings- och riskprofil än 2:a linjens
läkemedel. Däremot är i nuläget priset per
dygnsdos högre.
Basinsulinanaloger
Vid frekventa nattliga hypoglykemier och
svängande blodsocker kan man pröva att under
3-4 månader byta NPH-insulin till långverkande
insulinanalog (insulin glargin). Om ingen
förbättring sker, återgår man till NPH-insulin.
Abasaglar är en biosimilar till Lantus, men
preparaten är inte utbytbara på apotek.
Abasaglar rekommenderas endast vid
nyinsättning av insulin glargin.
GLP-1-analoger
Glukagonliknande peptid (GLP)-1-analoger,
t.ex. liraglutid (Victoza), ökar insulinsekretionen
från betacellerna i pankreas på ett glukosberoende sätt samt förlångsammar ventrikeltömningen. Kräver kvarvarande egen insulinproduktion. Ges som injektion. Kan ges som
tillägg till metformin och/eller SU-preparat
samt för vissa preparat även insulin (se FASS)
vid BMI ≥35 kg/m2. Kan prövas under 3-6
Kontakt:
Sekreterare i terapigrupp Diabetes
Lina Bladh, [email protected]
repaglinid
Vid risk för dehydrering ska metformin,
SGLT2-hämmare, ACE-hämmare, ARB,
diuretika och NSAID sättas ut. Risk för laktatacidos uppkommer vid nedsatt njurfunktion då metformin kan ackumuleras. Detta
kan uppstå efter bara några dagars dehydrering, t.ex. i samband med gastroenterit.
Egenmätning av blodglukos
Systematisk egenmätning av blod­glukos
(dvs. mätning före och två timmar efter
varje måltid samt till natten) rekommenderas för personer med diabetes typ 2
med insulinbehandling pga. risken för
hypoglykemi. Systematisk egenmätning
rekommenderas även vid tablettbehandlad diabetes typ 2, upp till 2 dagar/vecka
då behov finns. Beakta risken för hypoglykemi vid behandling med SU-preparat.
Riktad egenmätning rekommenderas vid
speciella situationer i pedagogiskt syfte
och ska ses som en del av patientutbildningen. Se RMR-LM Egenmätning av
blodglukos.
månader istället för insulin för att minska risken
för hypoglykemier. Behandlingen omprövas efter
6 månader. Indikation för fortsatt behandling
är uppnådd HbA1c-sänkning på ≥10 mmol/mol.
Indikation för fortsatt behandling förstärks ytterligare vid viktreduktion motsvarande 5%.
med metformin. Effekten är insulinoberoende,
men beroende av njurfunktionen. Bör inte
sättas in vid eGFR <60 mL/min pga. sämre
effekt. Något ökad risk för urogenitala
infektioner.
DPP-4-hämmare
DPP-4-hämmare, t.ex. sitagliptin (Januvia), höjer
GLP-1 och andra inkretiner. Effekten blir därför
likartad GLP-1-analoger. Kräver kvarvarande
egen insulinproduktion. Kan ges som tillägg
till samtliga perorala antidiabetika samt insulin.
Kan prövas under 3-6 månader istället för
insulin för att minska risken för hypoglykemier.
Risk finns för allvarliga hypoglykemier vid
behandling med SU-preparat eller insulin. Övriga
preparat ger i monoterapi inga hypoglykemier.
Disackaridashämmare
Akarbos (Glucobay) minskar sackaridupptaget
i tarmen. Kan användas i monoterapi eller som
tillägg till annan behandling. Långsam dostitrering bör ske pga. magbiverkningar.
Glitazoner
Pioglitazon minskar insulinresistensen genom att
aktivera PPAR-receptorer i olika vävnader. Kan
ges som tillägg till metformin och SU-preparat
vid otillräcklig effekt med dessa eller som
monoterapi vid intolerans mot metformin. Risk
för vätskeretention och osteoporosfrakturer.
Rekommenderad dos är 15 mg per dag.
SGLT2-hämmare
SGLT2-hämmare, t.ex. empagliflozin (Jardiance),
hämmar återabsorption av glukos i njuren,
vilket leder till glukosuri och kaloriförlust.
Behandling kan även leda till viktminskning
samt viss sänkning av blodtryck. Kan ges som
tillägg till andra diabetesläkemedel inklusive
insulin. Endast subventionerat i kombination
Hypoglykemi
Äldre äldre
Vid biologiskt hög ålder (>80 år eller med kort
återstående livslängd) bör målsättningen ändras.
Högre blodsockervärden och HbA1c mellan 60
och 70 mmol/mol kan accepteras vid behandling med läkemedel som kan ge hypoglykemi.
Fokus läggs på livskvalitet, god nutrition och
undvikande av hypoglykemier. Vid otillräcklig
metabol kontroll bör man inleda insulinbehandling. Vid diabetes typ 2 bör man i första hand
använda NPH-insulin i en- eller tvådos, i andra
hand mixinsulin eller långverkande insulinanalog.
HbA1c kontrolleras minst två gånger per år.
Vårdnivå
Patienter med diabetes typ 2 omhändertas
inom primärvård. Vid svårbehandlad diabetes
eller vid komplikationer remitteras patienten
till diabetesmottagning på sjukhus eller till
akutmottagning vid akuta problem. Ungdomar
≤18 år med diabetes typ 2 följs upp vid barndiabetesmottagning och ungdomar >18 år vid
vuxendiabetesmottagning på sjukhus.
FÖR TERAPIGRUPP DIABETES
Stig Attvall, ordförande
Medicinska Riktlinjer finns på www.vgregion.se/vardgivarstod/riktlinjer.
Kan även beställas från Adress & Distributionscentrum;
[email protected]
