Linköpings)universitet)|)Institutionen)för)beteendevetenskap)och)lärande) Psykologprogrammet) Vårterminen)2016)) Devin)–)Internetförmedlad) kognitiv)beteendeterapi) mot)klinisk)perfektionism) som)transdiagnostiskt) fenomen) –)En)randomiserad)kontrollerad)studie)) ! Devin!–!Internet+based!cognitive!behavioural!therapy! for!clinical!perfectionism!as!a!transdiagnostic!process! –!A!randomized!controlled!study! ! ! Stina&Roos& Elisabet&Thelander) ) ) ) ) ) ) ) ) Linköpings)universitet) SEG581)83)Linköping,)Sweden) 013G28)10)00,)www.liu.se) Psykologprogrammet omfattar 300 högskolepoäng över 5 år. Vid Linköpings universitet har programmet funnits sedan 1995. Utbildningen är upplagd så att studierna från början är inriktade på den tillämpade psykologins problem och möjligheter och så mycket som möjligt liknar psykologens yrkessituation. Bland annat omfattar utbildningen en praktikperiod om 12 heltidsveckor samt eget klientarbete på programmets psykologmottagning. Studierna sker med hjälp av problembaserat lärande (PBL) och är organiserade i åtta teman, efter en introduktions kurs på 7,5hp: kognitiv och biologisk psykologi, 37,5 hp; utvecklingspsykologi och pedagogisk psykologi, 52,5 hp; samhälle, organisations- och gruppsykologi, 60 hp; personlighetspsykologi och psykologisk behandling, 67,5 hp; verksamhetsförlagd utbildning och profession, 27,5 hp; vetenskaplig metod, 17,5 hp samt självständigt arbete, 30 hp. Den här rapporten är en psykologexamensuppsats, värderad till 30 hp, vårterminen 2016. Handledare har varit Lise Bergman Nordgren och biträdande handledare har varit Gerhard Andersson. Institutionen för beteendevetenskap och lärande Linköpings universitet 581 83 Linköping Telefon 013-28 10 00 Fax 013-28 21 45 Institutionen för beteendevetenskap och lärande 581 83 LINKÖPING Språk X Svenska/Swedish Engelska/English Rapporttyp Uppsats grundnivå Uppsats avancerad nivå Seminariedatum 2016-05-25 ISRN-nummer LIU-IBL/PY-D—16/417—SE X Examensarbete Licentiatavhandling Övrig rapport Titel Devin – Internetförmedlad kognitiv beteendeterapi mot klinisk perfektionism som transdiagnostiskt fenomen – En randomiserad kontrollerad studie Title Devin – Internet-based cognitive behavioural therapy for clinical perfectionism as a transdiagnostic process – A randomized controlled study Författare Stina Roos och Elisabet Thelander Sammanfattning Syftet med föreliggande randomiserade kontrollerade studie var att undersöka om vägledd internetförmedlad kognitiv beteendeterapi (iKBT) kan ge symptomreduktion på klinisk perfektionism och relaterade kliniska tillstånd, samt ge ökad livskvalitet. 150 deltagare randomiserades till två grupper, en behandlingsgrupp (n = 73) som fick en åtta veckors lång KBTbehandling mot klinisk perfektionism, och en kontrollgrupp (n = 77) som stod på väntelista. Utfallsmåtten var självskattningsformulär som avser mäta perfektionism (CPQ, FMPS & DAS-SC), ångest (GAD-7), depression (PHQ-9) och livskvalitet (BBQ). ANCOVA användes i de statistiska analyserna med förmätningen som kovariat. Resultaten visade att behandlingsgruppen förbättrades signifikant jämfört med kontrollgruppen på samtliga utfallsmått (p < .001) och att effektstorlekarna var måttliga till stora (d = 0.71-1.33). Därmed drogs slutsatsen att vägledd iKBT mot klinisk perfektionism kan vara en effektiv transdiagnostisk behandling mot perfektionism och relaterade kliniska tillstånd. Nyckelord Klinisk perfektionism, perfektionism, internetbaserad KBT, iKBT, guidad självhjälp, transdiagnostik, transdiagnostisk behandling, depression, ångest, Devin Sammanfattning Syftet med föreliggande randomiserade kontrollerade studie var att undersöka om vägledd internetförmedlad kognitiv beteendeterapi (iKBT) kan ge symptomreduktion på klinisk perfektionism och relaterade kliniska tillstånd, samt ge ökad livskvalitet. 150 deltagare randomiserades till två grupper, en behandlingsgrupp (n = 73) som fick en åtta veckors lång KBT-behandling mot klinisk perfektionism, och en kontrollgrupp (n = 77) som stod på väntelista. Utfallsmåtten var självskattningsformulär som avser mäta perfektionism (CPQ, FMPS & DAS-SC), ångest (GAD-7), depression (PHQ-9) och livskvalitet (BBQ). ANCOVA användes i de statistiska analyserna med förmätningen som kovariat. Resultaten visade att behandlingsgruppen förbättrades signifikant jämfört med kontrollgruppen på samtliga utfallsmått (p < .001) och att effektstorlekarna var måttliga till stora (d = 0.71-1.33). Därmed drogs slutsatsen att vägledd iKBT mot klinisk perfektionism kan vara en effektiv transdiagnostisk behandling mot perfektionism och relaterade kliniska tillstånd. Tack till… Malin, Linnéa, Alexander och Andreas - våra smarta, roliga, effektiva och fantastiska projektkollegor! Vilken lycka att få genomföra detta tillsammans med er! Roz Shafran för förtroendet att få testa och omarbeta behandlingen, samt din expertisrådgivning i klinisk handledning. Lise Bergman Nordgren för konstruktiv feedback, tydlighet och utmanande idéer i handledning! Gerhard Andersson för ditt förtroende, engagemang och kunskap. Handledning med dig inspirerar! Alexander Rozental för ditt stöd i klinisk handledning och för att du alltid svarat snabbt på våra frågor och funderingar. George Vlaescu för din ovärderliga hjälp och teknisk hantering av projektet. Du är en klippa! Alla deltagare för er medverkan i studien! Varandra för stöttning, skratt och bra samarbete! Vi är ett riktigt dream team! Innehållsförteckning KOGNITIV BETEENDETERAPI MOT KLINISK PERFEKTIONISM SOM TRANSDIAGNOSTISKT FENOMEN ................................................................ 1! Bakgrund ........................................................................................................... 1! Klinisk perfektionism som transdiagnostiskt fenomen .................................. 1! Depression .................................................................................................. 2! Ångestssyndrom.......................................................................................... 2! Övriga diagnoser ......................................................................................... 3! Perfektionism ................................................................................................. 3! Modell av klinisk perfektionism .................................................................... 5! Egenvärde baserat på prestation ................................................................. 5! Höga krav .................................................................................................... 5! Perfektionistiska tankestilar och beteenden ................................................ 5! Bedömning av prestationer ......................................................................... 5! Orsaker till perfektionism............................................................................... 6! Behandling av perfektionism ......................................................................... 7! Psykologisk behandling .............................................................................. 7! KBT mot perfektionism .............................................................................. 8! Internetförmedlad KBT mot perfektionism ................................................ 9! Devin ............................................................................................................... 10! Syfte, frågeställningar och hypoteser .............................................................. 10! Syfte ............................................................................................................. 10! Frågeställning ............................................................................................... 10! Hypoteser ..................................................................................................... 11! Metod ............................................................................................................... 11! Design........................................................................................................... 11! Procedur ....................................................................................................... 11! Rekrytering och urval ............................................................................... 12! Randomisering .......................................................................................... 13! Bortfall ...................................................................................................... 13! Beskrivning av deltagarna ........................................................................ 15! Behandling ................................................................................................ 16! Eftermätning ............................................................................................. 17! Material ........................................................................................................ 18! Hemsida och extern e-post ........................................................................ 18! Behandlingsmoduler ................................................................................. 18! Mätinstrument ........................................................................................... 20! Etiska aspekter.............................................................................................. 24! Motverka negativa reaktioner ................................................................... 24! Risk för suicidalitet ................................................................................... 25! Datasäkerhet.............................................................................................. 25! Statistiska analyser ....................................................................................... 25! Resultat ............................................................................................................ 26! Förmätning ................................................................................................... 26! Eftermätning ................................................................................................. 26! CGI-I ............................................................................................................ 27! M.I.N.I. ......................................................................................................... 28! Behandlingsföljsamhet ................................................................................. 29! Diskussion ....................................................................................................... 30! Resultatsammanfattning ............................................................................... 30! Resultatdiskussion ........................................................................................ 30! Förmätning ................................................................................................ 30! Symptom på perfektionism ....................................................................... 30! Depression och ångest .............................................................................. 31! Livskvalitet ............................................................................................... 32! Klinisk förändring ..................................................................................... 32! Behandlingsföljsamhet.............................................................................. 32! Metoddiskussion........................................................................................... 33! Intern validitet ........................................................................................... 33! Extern validitet .......................................................................................... 34! Studiens begränsningar ................................................................................ 35! Implikationer för klinisk verksamhet och vidare forskning ......................... 35! Slutsats ............................................................................................................. 36! Referenser ........................................................................................................ 38! Appendix ......................................................................................................... 49! KOGNITIV BETEENDETERAPI MOT KLINISK PERFEKTIONISM SOM TRANSDIAGNOSTISKT FENOMEN Bakgrund Den senaste tidens ökade intresse för transdiagnostiska behandlingar innebär ett viktigt paradigmskifte i forskning kring evidensbaserad behandling (Craske, 2012). Transdiagnostiska behandlingar angriper processer som förekommer över diagnosgränser och som kan vara en förklaring till olika problematikers uppkomst och/eller till deras vidmakthållande (Egan, Wade & Shafran, 2012). Traditionellt har behandlingsforskning undersökt specifika syndrom för att kunna utveckla effektiva behandlingsstrategier för enskilda diagnoser (Harvey, Watkins, Mansell & Shafran, 2004), men sedan viktiga kognitiva och beteendemässiga processer funnits återkomma inom olika diagnoser har forskningen alltmer börjat undersöka behandlingar som överskrider diagnosgränserna (Barlow, 2013; Harvey et al., 2004). Fokus har därmed skiftat från enskilda diagnoser till att även innefatta transdiagnostiska perspektiv. De transdiagnostiska inriktningar som finns idag är av två slag, behandlingar som använder sig av vedertagna KBT-strategier och behandlingar som använder acceptansbaserade strategier (Craske, 2012). Barlows Unified Protocol är ett exempel på en transdiagnostisk behandling som bygger på traditionell Kognitiv Beteendeterapi (KBT) (Barlow, 2013), medan Acceptance and Commitmens therapy (ACT) är ett exempel på en acceptansbaserad transdiagnostisk behandling (Craske, 2012). Även om det krävs mer forskning har båda dessa behandlingsformer visat lovande resultat för att behandla depression och ångestproblematik (Arch, et al., 2012; Craske, 2012; Ellard, Fairholme, Boisseau, Farchione, & Barlow, 2010; Farchione et al., 2012; Hacker, Stone & MacBeth, 2016). Transdiagnostiska behandlingar har idag förvisso inte forskningsstöd som visar att behandlingsutfallet är bättre än för diagnosspecifik KBT-behandling, men de förmodas ändå ha flera fördelar gentemot dessa. Exempelvis är de mer tids- och kostnadseffektiva vid behandling av komorbida tillstånd och de ger fördelen att effektivt kunna utbilda fler personer som kan behandla många typer av diagnoser med samma behandling (Craske, 2012). Craske (2012) uppmanar till vidare forskning inom det transdiagnostiska fältet då det finns ett behov av behandlingar som överskrider diagnosgränser. Klinisk perfektionism som transdiagnostiskt fenomen Egan, Wade och Shafran (2011) menar att klinisk perfektionism är ett transdiagnostiskt fenomen med stor klinisk relevans där det behövs effektiva behandlingsmetoder. Klinisk perfektionism innebär att en person överdrivet baserar sitt egenvärde på att uppnå sina egna, högt uppsatta krav inom minst ett 1 framträdande område, trots negativa konsekvenser (Shafran et al., 2002). Den engelska definitionen är som följer: “The overdependence of self-evaluation on the determined pursuit of personally demanding, self-imposed, standards in at least one highly salient domain, despite adverse consequences” (Shafran, 2002, s. 778). Egan et al. (2011) menar alltså att klinisk perfektionism, som inte är en diagnos i sig, kan ses som ett transdiagnostiskt fenomen och därmed kan forskning kring fenomenet vara ett viktigt bidrag till det transdiagnostiska fältet. Forskningsfältet kring klinisk perfektionism är fortfarande nytt, men i en systematisk översikt lyfter Egan et al. (2011) flera kopplingar mellan perfektionism och psykiatriska syndrom. Dels finns det stöd för att perfektionism både kan vara en prospektiv prediktor och vidmakthållande faktor vid exempelvis depression, ätstörningar och olika ångestsyndrom samt att perfektionism kan vara ett hinder för framgång vid syndromspecifik behandling (Egan et al., 2011). Vidare har symptomreduktion inom flera specifika diagnoser konstaterats vara större då behandlingen först riktas mot perfektionism om detta anses vara en del av problematiken. Flera olika diagnosspecifika förklaringsmodeller innehåller dessutom redan perfektionism som en vidmakthållande faktor (Egan et al., 2011). Förhöjd perfektionism har uppvisats i samband med en rad diagnoser och två av de problematiker som har störst stöd gällande kopplingar till perfektionism är depression och ångest (Lloyd, Schmidt, Khondoker & Tchanturia, 2015), men det finns även begynnande forskningsstöd för en sådan koppling vid flera andra diagnoser (Egan et al., 2011). Depression Det finns forskningsstöd för att personer med egentlig depression skattar högre på perfektionism i jämförelse med kontrollgrupp (Egan et al., 2011; Sassaroli et al., 2008). Longitudinella studier som undersöker perfektionism som riskfaktor för depression har funnit stöd för att höga skattningar på perfektionismskalor kan predicera ökning av depressionssymtom över tid (Dunkley, Sanislow, Grilo & McGlashan, 2006, 2009; Sherry, Richards, Sherry & Stewart, 2014). Perfektionism har även en stark koppling till suicidtankar och suicidalt beteende (Hewitt, Flett, Sherry & Caelian, 2006; Rasmussen, O'Connor & Brodie, 2008). I en systematisk översikt av Egan et al. (2012) understöds kopplingen mellan perfektionism och depression av ett flertal studier som har visat att perfektionism signifikant påverkar klienters förmåga att dra nytta av evidensbaserad behandling för depression. Ångestsyndrom Även flera typer av ångestsyndrom har visat sig korrelera med perfektionism där förhöjd perfektionism observerats vid både social ångest, tvångssyndrom (OCD), posttraumatiskt stressyndrom (PTSD), generaliserat ångestsyndrom (GAD) och paniksyndrom (Egan et al., 2012). Kopplingen mellan OCD och perfektionism är välbeforskad och har visat att perfektionism kan vara en 2 vidmakthållande faktor som förhindrar behandlingsframgång (Egan et al., 2011; Sassaroli et al., 2008; Martinelli, Chasson, Wetterneck, Hart & Björgvinsson, 2014). Vad gäller PTSD, paniksyndrom och GAD är forskningen mer begränsad, men det finns studier som funnit att perfektionism korrelerar med alla dessa och att personer med dessa diagnoser har högre nivå av perfektionism jämfört med kontroll (Egan, Hattaway & Kane, 2014; Handley, Egan, Kane & Rees, 2014; Iketani et al., 2002). Vidare finns stöd för att perfektionism både korrelerar med och predicerar social ångest (Egan, et al., 2012; Cox & Chen, 2015), samt att samtidig perfektionism vid social ångest ökar ältande (Brown & Kocovski, 2014) och negativ utvärdering av sociala situationer (Shikatani, Antony, Cassin och Kuo, 2015). Övriga diagnoser Flertalet forskningsstudier har även visat att perfektionism är förhöjt hos personer med ätstörningar (Bardone-Cone et al., 2007; Fairburn et al., 2009; Sassaroli et al., 2008). Fortsatt forskning behövs kring perfektionism som vidmakthållande och predicerande faktor vid ätstörningsdiagnoser (BardoneCone et al., 2007; Lampard, Tasca, Balfour & Bissada, 2013), men det finns idag stöd för att ätstörningsbehandling blir mer effektiv om den innehåller interventioner mot perfektionism, i fall då detta bedöms vara en del av ätstörningsproblematiken (Byrne, Fursland, Allen & Watson, 2011; Fairburn, Cooper & Shafran, 2003; Fairburn et al., 2009; Hoiles, Egan & Kane, 2012). Vidare finns begynnande forskningsstöd för att perfektionism även kan relateras till dysmorfofobi, bipolärt syndrom, kroniskt trötthetssyndrom och tvångsmässig personlighetsstörning (Egan et al., 2012). Fler longitudinella prospektiva studier behövs dock för att få större förståelse för perfektionism som risk- och vidmakthållande faktor vid samtliga tillstånd (Bardone-Cone et al., 2007). Perfektionism Då klinisk perfektionism alltså kan ses som ett transdiagnostiskt fenomen och därmed relevant att adressera i behandling har Shafran et al. (2002) utarbetat en behandling baserad på KBT, samt utarbetat en förklaringsmodell för vidmakthållandet av perfektionism utifrån samma grund. Enligt deras definition och modell kan perfektionism bli dysfunktionellt och kliniskt relevant när individens självvärdering baseras på hur väl man uppnå högt ställda krav (Shafran et al., 2002). Shafran et al. (2002) definition och beskrivning av begreppet perfektionism är dock en av flera inom fältet och det finns en pågående debatt kring hur perfektionism som konstrukt ska konceptualiseras (Lloyd et al., 2015). Traditionellt har perfektionism setts som ett psykopatologiskt personlighetsdrag och olika teoretiker och kliniker har försökt att definiera perfektionism utifrån vad de observerat hos patienter i klinisk verksamhet (Stoeber & Otto, 2006). 3 Under 1990-talet började man istället beskriva perfektionism som ett multidimensionellt begrepp där man ville fånga in flera aspekter av fenomenet än exempelvis enbart det psykopatologiska och dysfunktionella (Stoeber & Otto, 2006). Två oberoende forskarlag skapade varsin skattningsskala för att mäta perfektionism som just multidimensionellt (Lloyd et al., 2015). Det ena forskarlaget; Hewitt och Flett (1991) delade upp perfektionism i tre dimensioner som mättes med deras skattningsskala Multidimensional Perfectionism Scale (HMPS). Det andra forskarlaget: Frost, Marten, Lahart & Rosenblate (1990) delade istället upp perfektionism i sex olika dimensioner som mättes med skattningsskalan Frost Multidimensional Perfectionism Scale (FMPS). Båda dessa skalor används än idag för att mäta perfektionism. Det multidimensionella perspektivet har dock kritiserats av Shafran et al. (2002) då de anser att det inte är kliniskt relevant. De menar att begreppet baseras för mycket på dess mätinstrument och att det har rört sig bort från de kliniska observationer som de tidigaste definitionerna grundats på. Förvisso hävdar Shafran et al. (2002) att det finns flera dimensioner av perfektionism, men att flera av dessa snarare beskriver relaterade aspekter till perfektionism än perfektionism i sig. Att det multidimensionella perspektivet inte lyckats skilja mellan perfektionism och associerade konstrukt menar Shafran et al. (2002) har lett till att den teoretiska förståelsen och kliniska behandlingen av perfektionism utvecklats i alltför långsam takt. Vidare har olika forskare argumenterat för att perfektionism ska delas upp i två olika typer som skulle kunna sammanfattas i positivt strävande (positive strivings) och perfektionistisk oro (perfectionistic concerns) (Stoeber & Otto, 2006). Dessa två kategorier av perfektionism har givits olika namn av olika forskare, exempelvis positiv/negativ, maladaptiv/adaptiv och hälsosam/ohälsosam, men syftar alla till samma koncept (Stoeber & Otto, 2006). Den positiva perfektionismen, vilken innebär att individen sätter höga krav på sig själv och är nöjd när de uppnås, har kunnat kopplas till flera olika positiva utfall för individen (Shafran, et al., 2002; Stoeber & Otto, 2006). Den negativa perfektionismen, som också innebär att individen sätter höga krav på sig själv, men däremot aldrig blir nöjd med sin prestation, har visat sig vara kopplad till olika negativa utfall för individen samt symptom på flera olika psykiatriska diagnoser så som ätstörningar, depression och ångest (Egan et al., 2011). Definitionen av Shafran et al. (2002) täcker framför allt in den negativa perfektionismen, vilket motiveras med att det är mer kliniskt relevant att fokusera på den ohjälpsamma sortens perfektionism istället för den hjälpsamma (Shafran et al., 2002). Då föreliggande studie syftar till att undersöka och utveckla behandling mot perfektionism som kliniskt och transdiagnostiskt fenomen kommer 4 utgångspunkten vara Shafrans et al. (2002) definition och modell (Egan, Wade, Shafran & Antony, 2014). Modell av klinisk perfektionism Modellen för klinisk perfektionism som presenteras av Egan, Wade et al. (2014) har alltså legat till grund för det behandlingsprogram denna studie syftat till att utvärdera. Modellen baseras på KBT och illustrerar vidmakthållandet av perfektionism. Nedan följer en genomgång av modellens samtliga delar och därefter presenteras den engelska modellen i Figur 1. Egenvärde baserat på prestation Grunden i modellen är att en person med perfektionism baserar sitt egenvärde på hur hen presterar (Egan, Wade et al., 2014). Det är just detta som gör perfektionismen ohjälpsam, inte de höga kraven i sig som det ibland har missförståtts (Shafran et al., 2002). Detta är problematiskt då egenvärdet blir skört i och med att prestationer är ett väldigt ensidigt sätt att utvärdera sitt eget värde utifrån (Egan, Wade et al., 2014). Höga krav Som följd av att en individ utvärderar sitt egenvärde efter hur väl hen presterar, sätter en person med klinisk perfektionism upp höga krav för sig själv. Dessa består av inflexibla regler som ofta handlar om att individen “måste” göra saker och ting. Det är vanligt att personen successivt höjer sina krav när de väl uppnår dem och därmed blir kraven med tiden alltmer svåra att nå (Egan, Wade et al., 2014). Perfektionistiska tankestilar och beteenden Det finns ett antal tankestilar som är vanliga hos personer med perfektionism som både fungerar vidmakthållande och operationaliserande av de höga kraven (Egan, Wade et al., 2014). Ett exempel på tankestil är dubbelmoral som handlar om att individen tycker att den själv inte får göra misstag, men att andra får det. Ett annat exempel på tankestil är allt-eller-inget-tänkande då individen ser prestationer i termer av svart och vitt samt lyckat och misslyckat (Egan, Wade et al., 2014). Förutom att det finns vissa typiska perfektionistiska tankestilar finns även typiska perfektionistiska beteenden. Det är vanligt att personer med perfektionism ägnar sig åt olika beteenden som handlar om något av följande; att ständigt sträva efter att nå sina mål, att utvärdera sina prestationer, att jämföra sig med andra och att söka återförsäkran (Egan, Wade et al., 2014). Bedömning av prestationer Personer som kämpar med perfektionism bedömer ständigt sina prestationer och huruvida de har nått de höga kraven eller inte (Egan, Wade et al., 2014). När personen ifråga tycker sig uppnå ett krav följer vanligtvis ifrågasättande. 5 Personen kan till exempel tänka att hen borde ha kunnat prestera ännu bättre eller tillskriver sin prestation till någon annan faktor än sig själv. Det är vanligt att personen med perfektionism höjer sina krav när de väl uppnås och därmed fortsätter den onda cirkeln (Egan, Wade et al., 2014). Om personen inte uppnår sina krav följer ofta självkritik (Egan, Wade et al., 2014). Personen kritiserar sig själv för misslyckandet och eftersom egenvärdet baseras på prestationer kan hen känna sig väldigt dålig och känna behovet av att sträva hårdare efter sina krav, vilket leder till att den onda cirkeln fortsätter. Dessutom är det vanligt att individen efter ett misslyckande börjar utföra kontraproduktiva beteenden som förvärrar problematiken på lång sikt. Det kan till exempel vara att individen börjar förbereda sig överdrivet mycket eller börjar lägga ner alldeles för mycket tid på en uppgift (Egan, Wade et al., 2014). Det kan också vara så att en person undviker prestationssituationer på grund av ångest och rädsla över att testa sin prestationsförmåga. Även här leder detta till intensiv självkritik och kontraproduktiva beteenden (Egan, Wade et al., 2014). Self-worth overly dependent on striving and achievement Cognitive biases: Dichotomous thinking, selective attention to failure, rigid rules and assumptions Temporarily meet standards but… Inflexible standards Performance related perfectionist behaviours: Excessive checking, excessive time spent on task Fail to meet standards Reappraise standards as insufficiently demanding Avoid trying to meet standards Self-criticism, counterproductive behaviours, low mood Figur 1. Modell över vidmakthållandet av klinisk perfektionism. Orsaker till perfektionism I dagsläget finns otillräckligt med kunskap kring etiologin och utvecklingen av perfektionism, men forskning pekar på att så väl biologiska som psykologiska 6 faktorer spelar in (Egan, Wade et al., 2014). Tvillingstudier har visat att perfektionism kan vara måttligt ärftligt då både positiv och negativ perfektionism oftare är förhöjt hos båda individerna om de är enäggstvillingar jämfört med om de är tvåäggstvillingar (Moser, Slane, Burt & Klump, 2012; Tozzi et al., 2004). Vidare har förhållandet mellan perfektionism och interpersonella faktorer undersökts, främst med fokus på föräldrarnas roll (Egan, Wade et al., 2014). Studier har visat att perfektionistiska och kritiska beteenden hos föräldrar korrelerar med perfektionism hos barnen (Clark & Coker, 2009; Cook & Kearney, 2009, 2014). Egan, Wade et al. (2014) lyfter vidare att inlärning troligen kan spela en roll i utvecklandet av perfektionism och att modellinlärning skulle kunna förklara varför föräldrars perfektionism ofta uppvisas hos barnen när de växer upp, men forskning behövs för att stödja denna tes (Egan, Wade et al., 2014). Utifrån ett inlärningsperspektiv menar Shafran och Mansell (2001) vidare att ett perfektionistiskt beteende kan vara belönande och positivt förstärkt till en början, men att olika faktorer, så som trötthet eller förändringar i omgivningen, kan göra att perfektionismen istället blir negativt förstärkt och därmed ohjälpsam för individen. De inlärningspsykologiska hypoteserna skulle kunna förklara varför perfektionismen blir möjlig att arbeta med i KBT-behandling. Behandling av perfektionism Psykologisk behandling Psykologisk behandling av perfektionism är ett relativt nytt forskningsfält där flera studier har visat lovande resultat, men mer forskning behövs (Lloyd et al., 2015). De studier som hittills undersökt behandling av perfektionism har främst tittat på KBT i olika format så som individualterapi (Egan & Hine, 2008; Glover, Brown, Fairburn & Shafran, 2007; Egan, van Noort et al., 2014; Radhu et al,. 2012; Riley, Lee, Cooper, Fairburn & Shafran, 2007), guidad självhjälp (Steele & Wade, 2008), ren självhjälp (Arpin-Cribbie, Irvine & Ritvo, 2012; Pleva & Wade, 2007) och gruppterapi (Handley, Egan, Kane & Rees., 2015; Steele, Waite, Egan, Finnigan, Handley & Wade, 2013). Vissa av dessa behandlingar har utförts via nätet (Arpin-Cribbie et al., 2012; Egan, van Noort et al., 2014). Det har även gjorts en studie som undersökt psykodynamisk terapi (PDT) mot perfektionism, och även om resultatet i denna studie var lovande (Hewitt et al., 2015) behövs mer forskning på PDT-terapier mot perfektionism. Det finns inte bara stöd för att psykologisk behandling minskar symptom på perfektionism (Lloyd et al., 2015; Hewitt et al., 2015), utan även symptom på samtidigt förekommande diagnoser. Starkast stöd finns för minskning av depression- och ångestsymptom (Lloyd et al., 2015), men det finns även begynnande stöd för att psykologisk behandling av perfektionism kan hjälpa vid ätstörningar (Handley et al., 2015) samt interpersonella problem (Hewitt et al., 2015). KBT är i dagsläget den behandlingsform som har det bredaste empiriska 7 stödet för minskning av förekommande diagnoser. symptom på perfektionism och samtidigt KBT mot perfektionism KBT är en behandlingsmetod som har evidens för att vara effektiv mot många olika psykiatriska tillstånd, där ångestsyndrom, depression och ätstörningar är några exempel (Butler, Chapman, Forman & Beck, 2006; McMain, Newman, Segal & DeRubeis, 2015). KBT grundar sig på inlärningspsykologi, kognitionspsykologi och socialpsykologi och är ett samlingsbegrepp för flera teorier och tekniker, där olika inriktningar betonar olika delar (Kåver, 2006; Melin, 2013). Utifrån kognitiv terapi är dysfunktionella tankemönster det som ligger bakom psykopatologi och i terapin arbetar man med att pröva och ifrågasätta dessa tankemönster, vilket i sin tur kan leda till förändrade beteenden och känslor (Kåver, 2006). I beteendeterapi fokuserar man istället på att förändra icke-funktionella beteenden för att ändra tankar och uppnå ett bättre mående (Kåver, 2006). Något som kännetecknar KBT är att det är väl förankrat i forskning, att det är handlingsfokuserat och att behandlaren samarbetar med patienten för att nå konkreta mål (Melin, 2013). Fokus ligger generellt på den aktuella situationen och samspelet mellan individen och dess omgivning här och nu. I terapin kartläggs vilka faktorer som vidmakthåller problematiken och klienten får med sig verktyg för att kunna förändra eller hantera dessa beteenden och tankar (Melin, 2013). Exempel på verktyg som används i KBT är psykoedukation, exponering, beteendeaktivering, kognitiv omstrukturering, beteendeexperiment och problemlösning (Linton & Flink, 2011). Som tidigare nämnts har de flesta studier som gjorts på behandling av perfektionism varit inriktade på just KBT. Även om studierna har visat goda resultat är det svårt att dra några generella slutsatser kring effektiviteten av KBT-behandling mot perfektionism. Detta beror på att det finns få studier och att studiernas design varierat mycket (Lloyd et al., 2015). Antalet sessioner har varierat mellan 8-14 och deltagarantalet har varierat mellan 4-77. Studierna varierar även i vilka utfallsmått de använt, även om vissa specifika skattningsskalor förekommer i flera studier. Dessutom har behandlingarna, som tidigare nämnts, getts i olika format och dessutom varierat i innehåll och interventioner. De flesta av de behandlingsstudier som Lloyd et al. (2015) lyfter fram i sin metaanalys har haft ett framförallt kognitivt inriktat innehåll (exempelvis Egan & Hine, 2008; Glover et al., 2007; Radhu et al., 2012; Riley et al., 2007; Steele et al., 2009), samtidigt som ett färre antal även inkluderat beteendeinterventioner (exempelvis Pleva & Wade, 2007; Steele & Wade, 2008). Sammantaget är det alltså svårt att jämföra de olika studierna med varandra, men forskningen pekar ändå på att KBT-behandling mot perfektionism har mellanstor till väldigt stor effekt (Lloyd et al., 2015). Det finns även stöd för att denna typ av behandling har effekt på samtidiga diagnoser 8 så som depression och ångestsyndrom (Lloyd et al., 2015). Mer forskning behövs dock för att vidare undersöka stödet för KBT-behandling mot perfektionism samt vilket format och innehåll i behandling som är mest effektivt (Lloyd et al., 2015). Internetförmedlad KBT mot perfektionism Forskning kring psykologisk behandling via internet visar gott stöd för att formatet är effektivt, och här är KBT ett väl utforskat exempel (Andersson, Carlbring, Ljótsson & Hedman, 2013; Andrews, Cuijpers, Craske, McEvoy & Titov, 2010). I en metaanalys utförd av Andersson, Cuijpers, Carlbring, Riper och Hedman (2014) jämfördes vägledd internetbehandling med sedvanlig behandling och de fann att dessa format ger likvärdiga övergripande effekter. Depression, panikångest, social ångest och GAD är exempel på problematiker där internetbaserad KBT (iKBT) har varit effektivt (Andersson et al., 2013). Behandlingen innebär att klienterna får tillgång till internetpublicerade självhjälpstexter, så kallade moduler, vars innehåll överensstämmer med det som berörs i en sedvanlig KBT-behandling. En modul kan jämföras med en sessions innehåll och 5 till 12 moduler är vad en internetbehandling vanligen brukar innehålla. Mellan modulerna arbetar patienterna med hemuppgifter och de rapporterar sedan hur det har gått till sin behandlare i e-postliknande meddelanden så att denne kan ge patienten individuellt behandlingsstöd (Hedman, Carlbring, Ljótsson & Andersson, 2014). Att internetbehandlingen är just vägledd, alltså att patienterna har en individuell kontakt med en behandlare, har visat sig vara mer fördelaktigt än att patienten arbetar på egen hand då det leder till färre avhopp och större behandlingseffekt (Andersson, Rozental, Rück & Carlbring, 2015). IKBT är ett format som ger en rad fördelar (Andersson, Rozental, Rück & Carlbring, 2015). Exempelvis är behandlingen mer tillgänglig då den inte är begränsad till någon viss tid eller geografisk plats (Hedman et al., 2014). Ytterligare en fördel är att behandlingen endast kräver cirka 15 minuter av terapeutens tid per vecka. Då många inom primärvård och psykiatrisk öppenvård saknar utbildning i evidensbaserade behandlingsmodeller och då psykologresurser ofta är begränsade ger iKBT möjlighet för fler patienter att få tillgång till evidensbaserad psykologisk behandling. Den goda evidens som finns för iKBT och de fördelar som formatet innebär (Hedman et al., 2014) motiverar till vidare forskning inom fältet, där internetbehandling mot klinisk perfektionism kan vara ett bidrag. IKBT mot perfektionism har undersökts i ett fåtal studier (Arpin-Cribbie et al., 2012; Egan, van Noort et al., 2014) och endast i form av ren självhjälp utan behandlarstöd. Resultaten från dessa studier har varit lovande då perfektionismskattningar minskat signifikant från före till efter behandling (Arpin-Cribbie et al., 2012; Egan, van Noort et al., 2014), men sedvanlig KBTbehandling mot perfektionism har ändå setts vara signifikant bättre än ren 9 självhjälp (Egan, van Noort et al., 2014). Vägledd självhjälp mot perfektionism har däremot ännu inte testats i internetformat, men i en studie av Pleva och Wade (2006) jämfördes ren självhjälp med vägledd självhjälp mot perfektionism. Resultaten visade att även om båda typerna av självhjälp signifikant minskade symptom på perfektionism, var resultaten bäst för den guidade självhjälpen då gruppen som fått denna behandling hade signifikant lägre skattningar på perfektionism jämfört med gruppen som fått ren självhjälp. Tidigare forskning på en rad andra kliniska tillstånd har även visat att vägledd internetbehandling ger likvärdiga behandlingseffekter som sedvanlig behandling (Andersson et al., 2014). Den sammanlagda bilden visar därmed att vägledd iKBT mot perfektionism skulle kunna ha god effekt. Devin Denna uppsats var en del av forskningsprojektet Devin och undersökte om vägledd iKBT mot perfektionism kan ge symptomreduktion på klinisk perfektionism och relaterade kliniska tillstånd, samt ge ökad livskvalitet. Två ytterligare uppsatser skrevs inom ramen för projektet. Skoglund och Troséll (2016) har undersökt huruvida diagnos, grad av självmedkänsla och grad av oro över misstag kan predicera behandlingsutfall. Landström och Örtenholm (2016) undersökte om kunskap om perfektionism och KBT korrelerar med behandlingsutfall. De undersökte även ett beteendetest som kompletterande utfallsmått för att utvärdera behandlingen. Syfte, frågeställningar och hypoteser Syfte Det huvudsakliga syftet med Devin-studien och föreliggande uppsats var att undersöka om vägledd iKBT kan ge symptomreduktion på klinisk perfektionism och relaterade kliniska tillstånd, samt ge ökad livskvalitet. Syftet var även att bidra till kunskapen om klinisk perfektionism som transdiagnostiskt fenomen i och med att Devin-studien innehöll utfallsmått som undersökte symptom på depression och ångest. Ett ytterligare syfte var att bidra till kunskapsläget om optimalt innehåll och format på KBT mot klinisk perfektionism då Devinstudien var först inom fältet att inkludera behandlarstöd i iKBT mot perfektionism samt med att lägga till beteendeinterventioner i behandlingen av Egan, Wade et al (2014). 10 Frågeställning Följande frågeställning ligger till grund för denna examensuppsats: Kan vägledd iKBT för personer med klinisk perfektionism effektivt minska symptom på perfektionism och samtidiga depressions- och ångestsymptom, samt öka livskvalitet? Hypoteser Hypoteserna för föreliggande uppsats var att behandlingen kommer ge följande resultat: 1. Minskad grad av symptom på perfektionism hos behandlingsgruppen i jämförelse med kontrollgruppen mätt med utfallsmåtten Clinical Perfectionism Questionnaire (CPQ), Frost Multidimensional Perfectionism Scale (FMPS) och Dysfunctional Attitude Scale - Self Criticism subscale (DAS-SC). 2. Minskad grad av ångestsymptom hos behandlingsgruppen i jämförelse med kontrollgruppen mätt med utfallsmåttet Generalised Anxiety Disorder 7-item scale (GAD-7). 3. Minskad grad av depressionssymptom hos behandlingsgruppen i jämförelse med kontrollgruppen mätt med utfallsmåttet Patient Health Questionnaire (PHQ-9). 4. Ökad livskvalitet hos behandlingsgruppen i jämförelse med kontrollgruppen mätt med utfallsmåttet Brunnsviken Brief Quality of Life Inventory (BBQ). Metod Design Devin-studien var en randomiserad kontrollerad studie (RCT). Oberoende variabel var grupptillhörighet där deltagarna antingen randomiserades till en aktiv behandlingsgrupp eller en kontrollgrupp. Behandlingsgruppen fick vägledd iKBT mot klinisk perfektionism och kontrollgruppen sattes upp på väntelista. Kontrollgruppen fick behandling först efter att studien var genomförd. Medelvärdesskillnader i poäng på självskattningsformulär mellan behandlingsgruppen och kontrollgruppen vid eftermätning var det som undersöktes för att kunna avgöra om behandlingen haft effekt. Beroende variabler var därmed deltagarnas skattningar på utfallsmåtten FMPS, CPQ, DAS-SC, BBQ, GAD-7 och PHQ-9. 11 Procedur Rekrytering och urval Deltagare rekryterades främst via sociala medier, men även via hemsidan studie.nu och via affischer (se Bilaga 1 i Appendix) uppsatta på Linköpings universitet, Stockholms universitet och ett antal lokala vårdcentraler i Linköping. Utöver detta publicerades en artikel om studien i ÖstgötaCorrespondenten (Johansson, 2016, 21 januari) och ett radioreportage sändes i P4 Östergötland. Reklamen för studien hänvisade till studiens hemsida (www.iterapi.se/sites/devin) där intresse för deltagande kunde anmälas. Alla anmälda fick därefter fylla i självskattningsformulären, vilka fungerade som screening och förmätning, samt uppge demografisk data. Utöver detta fick deltagarna även genomföra beteende- och kunskapstest, för mer information se Landström och Örtenholm (2016). När 230 personer hade anmält sig efter cirka en vecka stängdes anmälan, men istället fanns möjlighet att sätta upp sig på en väntelista. Väntelistan fick vid ett senare tillfälle information om att anmälan öppnats igen för en kort period och de kunde då registrera sig om intresset kvarstod. Sammanlagt var det 273 personer som anmält sig till studien, varav 212 slutförde screeningen. Alla anmälda personer som uppfyllt studiens inklusionskriterier (se nedan) vid screeningen kontaktades för en telefonintervju. I telefonintervjun gjorde studiens behandlare en klinisk och diagnostisk bedömning av personens problematik, samt undersökte om personen uppfyllde studiens inklusionskriterier. Telefonintervjun bestod av den strukturerade intervjuguiden MINI Internationell neuropsykiatrisk intervju, svensk version 7.0.0 enligt DSM-5 (M.I.N.I.), samt ett antal på förhand formulerade frågor utifrån inklusionskriterierna. Suicidrisken bedömdes utifrån fråga nio på PHQ-9, avsnittet suicidalitet i M.I.N.I. samt med följdfrågor vid behov. Efter telefonintervjun lyftes varje person på en remisskonferens där sedan beslut togs om personen kunde inkluderas i behandlingen eller ej. På remisskonferensen deltog behandlarna i studien samt huvudansvarig för projektet. Den huvudansvarige var legitimerad psykolog, legitimerad psykoterapeut samt professor i klinisk psykologi. Utifrån poängen på formulären som mätte perfektionism samt utifrån frågor från telefonintervjun gjordes en klinisk bedömning av huruvida den intervjuades perfektionism var klinisk och därmed aktuell för behandling. Deltagare som exkluderades efter screeningen eller vid remisskonferensen bedömdes inte uppfylla inklusionskriterierna. Alla deltagare kontaktades sedan via mejl eller telefon med besked om de exkluderats eller inkluderats i studien och vid exkludering gavs även råd kring var de kunde vända sig för annan hjälp. Inklusionskriterier. Devin-studien riktade sig till personer som upplevde sig lida av perfektionism och för att inkluderas i studien krävdes att personen: • uppvisade klinisk perfektionism 12 • • • • • • • var över 18 år inte var gravid inte genomgick annan psykologisk behandling eller stödsamtal inte var i behov av mer omfattande behandling för ett kliniskt tillstånd inte uppfyllde kriterierna för diagnosen anorexia nervosa inte uppvisade några psykotiska symptom inte hade en förhöjd suicidrisk Ett ytterligare krav var att deltagaren behärskade svenska i både tal och skrift, vilket var nödvändigt för att kunna genomföra telefonintervjun och tillgodogöra sig materialet i behandlingen. Ett undantag från detta gjordes dock där en deltagare istället hade möjlighet att genomföra intervjun via teckentolk. Deltagare i studien behövde även ha tillgång till dator, internet och mobiltelefon. Dessutom behövde eventuell medicinering vara stabiliserad. Randomisering De 156 deltagare som inkluderades i studien randomiserades till två grupper, en aktiv behandlingsgrupp samt en kontrollgrupp bestående av väntelista. Behandlingsgruppen fick påbörja behandlingsprogrammet direkt medan kontrollgruppen fick tillgång till behandlingen först efter att behandlingsgruppen slutfört behandlingen samt då eftermätningen var gjord. Randomiseringen utfördes av en oberoende part på Linköpings universitet genom den nätbaserade randomiseringstjänsten www.random.org. Bortfall Initialt registrerade sig alltså 273 personer på studiens hemsida och av dessa genomförde 212 personer hela förmätningen. Till de personer som registrerat sig utan att göra klart föremätningen skickades mejl med påminnelser ut, och de 61 personer som trots detta inte genomfört föremätningen meddelades att de exkluderats ur studien. Ytterligare 49 personer exkluderades innan telefonintervjun då de antingen inte uppfyllde inklusionskriterierna, inte svarade i telefon eller avböjde sin medverkan. Totalt genomförde 163 personer telefonintervjun och sju av dessa exkluderades vid den efterföljande remisskonferensen. Totalt inkluderades 156 personer i behandlingen och dessa randomiserades till de två grupperna. Eftersom sex personer avböjde medverkan efter randomiseringen kom behandlingsgruppen att innehålla 73 personer och kontrollgruppen 77 personer. Av dessa genomförde sedan 63 personer i behandlingsgruppen och 70 personer i kontrollgruppen hela eftermätningen. Ett flödesschema över urval- och bortfallsprocessen finns i Figur 2. 13 Figur 2. Flödesschema över urval och bortfall. 14 Beskrivning av deltagarna Demografisk data av deltagarna redovisas nedan i Tabell 1. Tabell 1 Demografisk beskrivning av deltagarna i Devin-projektet (procentsatser presenteras inom parentes förutom för kategorin ålder där standardavvikelse redovisas) Behandling (n = 73) n (%) Kontroll (n = 77) n (%) Totalt (N = 150) N (%) Ålder Medelålder (SD) Min-Max 33.6 (9.5) 20-61 33.9 (8.3) 19-52 33.7 (8.8) 19-61 Kön Kvinna Man Annat 61 (83.6) 11 (15.1) 1 (1.4) 70 (90.9) 7 (9.1) 0 (0.0) 131 (87.3) 18 (12.0) 1 (0.7) 21 (28.8) 49 (67.1) 16 (20.8) 59 (76.6) 37 (24.7) 108 (72.0) 3 (4.1) 2 (2.6) 5 (3.3) 21 (28.8) 2 (2.7) 49 (67.1) 1 (1.4) 33 (42.9) 2 (2.6) 42 (54.5) 0 (0.0) 54 (36.0) 4 (2.7) 91 (60.7) 1 (0.7) 18 (24.7) 50 (68.5) 2 (2.7) 1 (1.4) 1 (1.4) 19 (24.7) 45 (58.4) 5 (6.5) 2 (2.6) 3 (3.9) 37 (24.7) 95 (63.3) 7 (4.7) 3 (2.0) 4 (2.7) 1 (1.4) 3 (3.9) 4 (2.7) Civilstånd Singel/ensamstående Gift/Registrerad partner/Sambo/Särbo i fast relation Skild/änka/änkling Barn Ja, hemmavarande Ja, icke-hemmavarande Nej Annat Sysselsättning Studerande Yrkesarbetande Arbetssökande Föräldraledig Sjukskriven under en längre period (mer än tre månader) Övrigt 15 Utbildningsnivå Grundskola Gymnasieutbildning/ folkhögskola Universitets- eller högskoleutbildning/annan eftergymnasial utbildning Forskarutbildning 0 (0.0) 15 (20.5) 0 (0.0) 20 (26.0) 0 (0.0) 35 (23.3) 55 (75.3) 55 (71.4) 110 (73.3) 3 (4.1) 2 (2.6) 5 (3.3) Fastställd psykiatrisk diagnos Ja Nej 3 (4.1) 70 (95.9) 6 (7.8) 71 (92.2) 9 (6.0) 141 (94.0) Pågående psykofarmakologisk behandling Ja Nej 3 (4.1) 70 (95.9) 14 (18.2) 63 (81.8) 17 (11.3) 133 (88.7) Behandling Inför den första veckan skickades ett introduktionsmejl ut till den aktiva behandlingsgruppen med information inför den åtta veckor långa behandlingen. Behandlingen startade den nionde februari 2016 och avslutades den fjärde april 2016. Behandlingsprogrammet var uppdelat i åtta moduler där en ny modul tilldelades deltagarna varje vecka. Varje modul innehöll informativa texter och övningar kopplade till klinisk perfektionism och en moduls innehåll motsvarade ungefär en behandlingssession i KBT. Modulerna avslutades alltid med en hemuppgift och möjlighet fanns att under veckan ställa frågor och lyfta funderingar till sin behandlare. Behandlaren skrev i regel återkoppling till deltagaren en till två gånger i veckan. Innehållet i behandlingsmodulerna utgick från boken Cognitive-behavioural treatment for perfectionism av Egan, Wade och kollegor (2014), och mer specifikt det material som utarbetats för en internetversion av denna behandling på University Collage London. Materialet översattes och omarbetades dock för att bättre passa den svenska kontexten och för att göra materialet mer pedagogiskt och lättillgängligt för deltagarna. Dessutom inkluderades fler beteendeinterventioner i programmet och ordningen på innehållet ändrades något i syfte att ge plats åt dessa samt för att ge behandlingen en tydligare röd tråd. En beskrivning av innehållet i behandlingsmodulerna finns under rubriken Material. Omarbetningen av behandlingsprogrammet genomfördes av de sex psykologstudenter som var behandlare i projektet och som genomförde Devinstudien inom ramen för sitt examensarbete. Ändringarna i behandlingsprogrammet lästes av en legitimerad psykolog och doktorand i 16 klinisk psykologi, samt justerades sedan utifrån dennes återkoppling. Programmet lästes därefter även igenom av andra studenter som kontrollerade att materialet var lättläst och lättillgängligt. Behandlare. Behandlare i studien var sex studenter som läste termin 10 på psykologprogrammet vid Linköpings universitet. Studenterna hade under programmet genomgått en grundläggande psykoterapiutbildning. Under behandlingsperioden hade varje behandlare 12-13 deltagare i behandling vardera. Behandlarna fick under behandlingens gång en till två timmars klinisk handledning i veckan av två legitimerade psykologer. En av dessa var professor i translationell psykologi med behandling av perfektionism som forskningsområde och som tillika var författare till den ursprungliga manual behandlingen utgick från. Den andra var doktorand i klinisk psykologi med erfarenhet av internetbaserad psykologisk behandling. Kontakt med behandlare. Varje deltagare hade kontakt med en behandlare som följde deltagaren genom behandlingsprogrammet. Deltagarna tilldelades en ny modul på tisdagar och fick återkoppling från sin behandlare en gång i veckan. I återkopplingen fick de vägledning, stöd och svar på eventuella reflektioner och frågor från veckan. Det fanns även möjlighet till ett extra återkopplingstillfälle om deltagarna behövde ytterligare vägledning eller hade frågor. Varje vecka lade behandlarna ner cirka 15-20 minuter per deltagare. Deltagarna kunde alltid höra av sig via mejl till sin behandlare med frågor och funderingar. Om deltagarna inte varit inloggade i programmet under en vecka fick de påminnelser via mejl eller telefon. Eftermätning När behandlingen var slutförd fick både behandlingsgrupp och kontrollgrupp fylla i eftermätningsformulär, vilka var samma som de fick fylla i innan behandlingen (se avsnittet “material”) med tillägg av frågor kring hur de upplevt behandlingen. Dessutom genomfördes ännu en telefonintervju där deltagarna besvarade frågor om sina upplevelser av behandlingen respektive väntetiden. Under telefonintervjun gjordes även en bedömning av klinisk förändring med hjälp av Clinical Global Impressions Scale - Improvement (CGI-I) (Guy, 1976) och deltagaren fick då beskriva sitt mående och motivera vilken siffra på den sjugradiga skalan som bäst beskrev förändringen i mående (för mer information se Mätinstrument). För att i möjligaste mån undvika partiskhet i bedömningen av förbättring genomförde inte deltagarnas behandlare telefonintervjun och CGII skattningen, utan den i projektgruppen som utfört den första av intervjuerna genomförde även detta. Med hjälp av den strukturerade intervjun M.I.N.I. undersöktes under telefonintervjun även om deltagarnas mående förändrats avseende samtidiga kliniska tillstånd. Vid behov gavs råd kring att söka fortsatt hjälp och kontrollgruppen fick information om behandlingsstart. Utöver detta 17 fick deltagarna även genomföra beteende- och kunskapstest, för mer information se Landström och Örtenholm (2016). Material Hemsida och extern e-post Devin-studien hade en hemsida, https://www.iterapi.se/sites/devin/, där det fanns information om studien och möjlighet att anmäla sitt intresse. Det var även via hemsidan deltagarna kunde fylla i formulären i för- och eftermätningen, samt logga in för att få tillgång till behandlingsmaterialet. Studien hade även en extern e-postadress som fanns angiven på hemsidan där deltagare eller andra intresserade hade möjlighet att kontakta projektgruppen. Den externa e-posten kontrollerades en gång per dag av två av studiens behandlare. Behandlingsmoduler Behandlingen bestod alltså av åtta moduler där innehållet till största del baserades på boken Cognitive-behavioural treatment for perfectionism av Egan, Wade och kollegor (2014). Nedan följer en redogörelse av innehållet i varje modul samt en beskrivning av de mest omfattande innehållsförändringarna från den ursprungliga versionen. Modul 1: Förstå din perfektionism. Första modulen innehöll, förutom en introduktion till behandlingen, psykoedukation kring vad klinisk perfektionism är, varför det vidmakthålls och hur perfektionism påverkar prestation. Deltagarna fick även reflektera över perfektionismens kostnader och belöningar i deras liv. Modulen syftade till att ge grundläggande information om perfektionism samt väcka motivation för att genomgå behandlingen. Modul 2: Din egen modell, värderingar och motivation. I modul två presenterades en modell för hur klinisk perfektionism vidmakthålls och blir till en ond cirkel. Modellen finns presenterad i Figur 3. Deltagarna fick själva fylla i exempel och skapa sin egen version. Modellen som låg till grund och som presenterats i bakgrunden finns i boken av Egan, Wade et al. (2014), men behandlingsprogrammets version var något modifierad för att vara mer lättförståelig och pedagogisk för deltagarna. De förändringar som gjordes var för det första att pilarna ändrades för att ge en tydligare bild av att samtliga delar hänger ihop och påverkas av varandra. Det andra som ändrades var att undvikande som möjligt utfall (eng. avoids trying to meet standards) togs bort och istället fanns representerat i perfektionistiska beteenden och misslyckas att nå kraven. Detta för att det följer mer intuitivt att se undvikande som ett beteende som leder till att kraven inte uppnås, istället för att vara ett eget utfall. Det tredje var att kontraproduktiva beteenden (eng: counterproductive behaviours) togs bort, eftersom den i det engelska materialet innehåller samma beteenden som under rubriken perfektionistiska beteenden (eng: unhelpful 18 behaviours), vilket kunde förvirra deltagarna. Istället samlades därför alla beteenden under samma rubrik. Det sista som ändrades var att självkritiken (eng: self critisism) efter når kraven tillfälligt förtydligades med att istället heta ifrågasätter kraven. Detta eftersom det är denna specifika typ av självkritik som faktiskt avses. Figur 3. Modellen som presenteras i behandlingsprogrammet. För att fortsatt öka motivationen inför behandlingen innehöll modul två även en uppgift där deltagarna fick fundera över vilka värderingar de har inom olika områden, hur nöjda de är med sina liv utifrån dessa samt hur perfektionismen påverkar deras förmåga att leva det liv de vill leva. Därtill fanns en övning där deltagarna fick fundera över fördelar och nackdelar med att förändra eller inte förändra sin perfektionism. Modul 3: Enkäter och experiment. I modul tre fick deltagarna i uppgift att utforma, planera och utföra enkäter och beteendeexperiment i syfte att 19 utmana perfektionistiska tankar. De fick även psykoedukation kring vikten av att göra aktiviteter för nöjes skull samt fylla i egna förslag på sådana aktiviteter. Modul 4: Att ta itu med perfektionistiska beteenden. Innehållet i modul fyra var till viss del hämtat från orginalmaterialet, men mycket var också nytt då denna behandling skulle innehålla fler beteendeinterventioner. I modulen gavs psykoedukation kring undvikandebeteenden, säkerhetsbeteenden, problemlösning, exponering samt responsprevention. Deltagarna fick även göra övningar kopplade till de olika delarna. Utöver detta fanns även ett avsnitt om prokrastinering eftersom det är ett mycket vanligt beteende hos personer med perfektionism som kan behöva riktade interventioner. Modul 5: Nya sätt att tänka på. Den femte modulen fokuserade på tankar och gick igenom olika vanliga perfektionistiska tankestilar; allt eller ingettänkande, rigida regler, att fokusera på det negativa samt att inte lägga märke till det positiva. Deltagarna fick i uppgift att i vardagen öva på att utmana sina tankar med hjälp av ett antal verktyg som presenterades i modulen. Modul 6: Självkritik eller självmedkänsla? Denna modul fokuserade på skillnaden mellan att vara självkritisk och självmedkännande. Deltagarna fick utöver psykoedukation, chans att i olika uppgifter öva på att vara mer självmedkännande. Exempelvis fick de skriva medkännande brev till sig själva utifrån situationer där de tenderar vara självkritiska. Modul 7: Egenvärde. Modul sju fokuserade på egenvärde och syftar till att deltagarna skulle bredda synen på egenvärde och arbeta för att i lägre utsträckning basera sitt värde på prestationer. Deltagarna fick dels skriva ett brev till sig själva utifrån en väns perspektiv, där de berättar hur värdefull deltagaren är utifrån andra aspekter än prestationer. De fick även i olika övningar arbeta vidare med värderingarna de identifierat i modul två och uppmuntrades att låta fler livsområden än endast prestationer påverka egenvärdet. Modul 8: Att behålla och fortsätta en positiv förändring. Behandlingsprogrammets sista modul handlade om att vidmakthålla sina framsteg och att fortsätta förändringen även efter behandlingens slut. Psykoedukation gavs kring bakslag och återfall. Deltagarna fick även utvärdera behandlingen samt göra upp en plan för hur de skulle fortsätta arbeta vidare efter behandlingen. Mätinstrument Sex olika självskattningsformulär användes för att undersöka behandlingens effekt på perfektionism, samtidiga depressions- och ångestsymptom, samt livskvalitet. Dessa administrerades både före och efter behandling av 20 behandlingsgruppen och kontrollgruppen. Dessa formulär användes dessutom tillsammans med den semistrukturerade intervjun M.I.N.I. för att bedöma deltagarnas lämplighet för att delta i behandlingen. Som tillägg gjordes även CGI-I i samband med eftermätningen för att ge en kompletterande bild av behandlingseffekten. Utöver dessa mätinstrument administrerades även ett kunskapstest och ett beteendetest som kompletterande utfallsmått (se Landstöm & Örtenholm, 2016). Samtliga instrument administrerades via internet, med undantag för M.I.N.I. och CGI-I, som genomfördes via telefon. Nedan presenteras använda mätinstrument. Clinical Perfectionism Questionnaire (CPQ). CPQ är i dagsläget det enda självskattningsformulär som avser mäta klinisk perfektionism så som det är konceptualiserat av Shafran et al. (2002) (Stoeber & Damian, 2014). Formuläret innehåller tolv items och syftar till att fånga in strävan efter att nå upp till egna krav samt effekt på självvärdering när kraven inte uppnås (Egan et al., 2016). Frågorna undersöker svar utifrån den senaste månaden och har en kort administreringstid. Det behövs mer forskning på formuläret för att uttala sig om dess validitet och reliabilitet, men utifrån de studier som hittills har gjorts finns begynnande stöd för att validiteten och reliabiliteten är god (Egan et al., 2016; Dickie, Surgenor, Wilson, & McDowall, 2012; Stoeber & Damian, 2014). När CPQ undersöktes i en ätstörningspopulation fann man att instrumentet hade god intern konsistens, men att konstruktvaliditeten varierade utifrån grad av perfektionism (Egan et al., 2016). Studier på icke-kliniska populationer har funnit att instrumentet har god validitet och därmed kan anses mäta klinisk perfektionism (Chang & Sanna, 2012; Egan et al., 2016; Stoeber & Damian, 2014). Vidare har man funnit att CPQ korrelerar med andra instrument som mäter perfektionism, exempelvis FMPS (Stoeber & Damian, 2014). En svensk översättning av formuläret gjordes av projektgruppen inför denna studie. Frost Multidimensional Perfectionism Scale (FMPS). FMPS är ett självskattningsformulär som avser mäta perfektionism utifrån sex olika dimensioner: personal standards, concern over mistakes, organization, doubts about actions, parental expectations och parental criticism. Skalan innehåller 35 items och är baserad på Frost et al. (1990) multidimensionella definition av perfektionism. Flera studier har funnit stöd för att FMPS har god konstruktvaliditet (Gelabert et al., 2011; Purdon, Antony, & Swinson, 1999), även om vissa studier ifrågasatt antalet dimensioner och funnit att det kan röra sig om ett färre antal (Cox, Enns, & Clara, 2002; Harvey, Pallant, & Harvey, 2004; Stöber, 1998). Framförallt delskalan organization kritiserats då den i låg grad korrelerar med övriga delskalor och det sammanvägda resultatet, vilket har lett till att denna delskala ofta exkluderats från sammanvägningen (Frost et al., 1990). Detta har därför även gjorts i föreliggande uppsats. FMPS har funnits ha hög intern konsistens (Franco Paredes, Díaz, Torres, Telléz, & Hidalgo21 Rasmussen, 2014; Gelabert et al., 2011; Stöber, 1998), och även test-retestreliabiliteten har visat sig vara god efter en månad (Franco Paredes et al., 2014; Gelabert et al., 2011). Även den svenska översättningen av formuläret av Saboonchi och Lundh (1997) har visat på god reliabilitet och validitet (Saboonchi, 2000). De olika delskalorna i FMPS har kopplats till positiv respektive negativ perfektionism, där personer med negativ perfektionism skattar högre på parental expectations, parental criticism, concern over mistakes samt doubts about action (Hawkins, Watt & Sinclair, 2006). FMPS, och i synnerhet delskalan concerns over mistakes (FMPS-CM) har använts av flertalet studier som undersökt behandling mot perfektionism (Lloyd, et al., 2015) och är därför ett värdefullt instrument för att kunna jämföra resultat från olika studier. I resultatet presenteras därför, förutom helskalan, även delskalan FMPS-CM. Till följd av en teknisk felinmatning förekom en fråga från FMPS-CM två gånger och ersatte en annan fråga från samma delskala. Detta kompenserades för genom att respektive deltagares genomsnitt från övriga åtta items på delskalan fick utgöra poängen på den uteblivna frågan. Dysfunctional Attitude Scale (DAS) - Self Critisism (SC) subscale. DAS är ett självskattningsformulär som avser mäta de maladaptiva tankemönster och dysfunktionella attityder som, enligt Becks kognitiva teori, kan ligga bakom depression (Weissman & Beck, 1978). Formuläret innehåller 40 frågor, men genom faktoranalys har en delskala som mäter perfektionism upptäckts bestående av 15 av frågorna (Cane, Olinger, Gotlib, & Kuiper, 1986; Imber et al., 1990). Dunkley Sansislow, Grilo och McGlashan (2004) kom fram till att perfektionismskalan i DAS framförallt mäter maladaptiva självkritiska aspekter av perfektionismkonstruktet. Egan, van Noort et al. (2014), som benämner skalan DAS-SC, använder delskalan som ett mått på självkritik i deras studie som undersöker behandling av pefektionism. DAS har i sin helhet visat sig ha god test-retest-reliabilitet, hög intern konsistens och hög validitet för personer med primär depression (Weissman & Beck, 1978), och subskalan som mäter perfektionism/självkritik har visats ha hög intern konsistens (Dunkley et al., 2004; Imber et al., 1990). Ohrt och Thorell (1998) har utvärderat den svenska versionen av DAS och funnit att även den har god validitet och reliabilitet. I resultatet redovisas delskalan DAS-SC. Brunnsviken Brief Quality of Life (BBQ). BBQ är ett självskattningsformulär som mäter upplevd livskvalitet, vilket är ett viktigt komplement till symptomskattningar i klinisk forskning (Lindner, 2016). BBQ är en kortfattad och lättadministrerad skattningsskala och instrumentets frågor har utvecklats utifrån påståenden i det längre formuläret Quality of Life Inventory (QOLI) (Frisch, Cornell, Villanueva & Retzlaff, 1992). BBQ består av tolv påståenden inom sex olika livsområden och individen får i formuläret skatta dels hur viktigt livsområdet är och hur nöjd individen är inom området på en 22 skala från noll (instämmer inte alls) till fyra (instämmer fullständigt) (Lindner, 2016). De sex livsområdena är fritid, ser på livet, kreativ, lärande, vänner och vänskap, samt mig själv som person. BBQ, som är framtaget och utvärderat i Sverige, uppvisar goda psykometriska egenskaper med hög validitet, hög intern konsistens och hög test-retest reliabilitet (Lindner, 2016). Generalised Anxiety Disorder 7-item scale (GAD-7). GAD-7 är ett instrument som avser mäta ångestsymptom som kan beskrivas som generaliserat ångestsyndrom (GAD) under de två senaste veckorna. Formuläret används dock även som ett sätt att mäta ångestsymptom mer generellt (Beard & Björgvinsson, 2014). GAD-7 innehåller sju frågor som baseras på diagnoskriterierna för GAD enligt Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4th edition (DSM-IV) och besvaras utifrån fyra svarsalternativ från noll (inte alls) till tre (dagligen) (Spitzer, Kroenke, Williams & Löwe, 2006). Instrumentet har goda psykometriska egenskaper med hög validitet och reliabilitet samt hög sensitivitet och specificitet (Spitzer et al., 2006), även om Beard och Björgvinsson (2014) fann att instrumentet kan vara något överinkluderande. Poäng på GAD har även visat sig korrelera med symptom från andra ångestdiagnoser, vilket visar att instrumentet kan fånga in ångestsymptom mer generellt (Beard & Björgvinsson, 2014). GAD-7 har även visats ha en god förmåga att upptäcka förändring (Beard & Björgvinsson, 2014). Den svenska versionens psykometriska egenskaper har ännu inte utvärderats. Patient Health Questionaire (PHQ-9). PHQ-9, är ett självskattningsformulär som mäter depressiva symptom (Kroenke, Spitzer & Williams, 2001). Formuläret är kort och lättadministrerat samt utgår från DSMIVs nio kriterier för diagnosen egentlig depression. Frågorna undersöker depressionssymptom de senaste två veckorna och avser fånga den grad av besvär som upplevts. Varje fråga besvaras utifrån en fyrgradig skala mellan noll (inte alls) till tre (stora svårigheter) (Kroenke et al., 2001). Formuläret har goda psykometriska egenskaper med hög intern konsistens och test-retest reliabilitet (Beard, Hsu, Rifkin, Busch & Björgvinsson, 2016; Hansson, Chotai, Nordström & Bodlund, 2009). Instrumentet har även visat goda diagnostiska egenskaper för egentlig depression (Moriarty, Gilbody, McMillan & Manea, 2015). Den svenska översättningen har gjorts av Mats Adler, överläkare vid Karolinska Universitetssjukhuset (Carlbring, 2015), men versionens psykometriska egenskaper har i dagsläget inte undersökts. MINI Internationell neuropsykiatrisk intervju, svensk version 7.0.0 enligt DSM-5 (M.I.N.I.). M.I.N.I. är en kort, strukturerad intervju som används för att göra diagnostiska bedömningar av förekomst av psykiatriska störningar i enlighet med Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM), ursprungligen enligt versionen DSM-III-R, och Manual of International 23 Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems (ICD-10) (Lecrubier et al., 1997). De vanligaste förekomna diagnoserna utifrån epidemiologiska studier har innefattats i M.I.N.I. (Sheehan et al., 1998) och M.I.N.I. 7.0.0 är en uppdaterad version där frågorna utgår från diagnoskriterier i DSM-5. M.I.N.I. har god validitet och reliabilitet som är jämförbar med liknande strukturerade diagnostiska intervjumanualer (Lecrubier et al., 1997; Sheehan et al., 1997). Clinical Global Impressions Scale - Improvement (CGI-I). Det klinikeradministerade bedömningsinstrumentet CGI-I används för att bedöma effekten av en intervention, där personens nuvarande tillstånd jämförs med hur det var före insatt behandling (Guy, 1976). Förändringen uppskattas på en sjugradig likertskala från “väldigt mycket försämrad” till “väldigt mycket förbättrad” (Guy, 1976). Berk et al. (2008) fann att instrumentet har god validitet och reliabilitet då det används av kliniker, men Forkmann et al. (2011) fann inte samma stöd för instrumentets psykometriska egenskaper. I föreliggande studie används instrumentet som ett komplement till självskattningsformulären för att ge en bild av klinisk förändring. Etiska aspekter Innan studien påbörjades skickades en etikansökan in till regionala etikprövningsnämden i Linköping för formell granskning och godkännande enligt lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460). Forskningsplanen, som bland annat inkluderade forskningsetiska överväganden, godkändes (diarienummer: 2015-419-31) och bedömdes uppfylla rådande krav och etiska riktlinjer. Att delta i studien var frivilligt och alla deltagare hade möjlighet att när som helst avbryta sitt deltagande. På studiens hemsida informerades om detta, och där fanns även information om hantering av personuppgifter. För att delta i studien behövde deltagarna skriva under och skicka in en samtyckesblankett där de godkände att deras personuppgifter behandlades i enlighet med personuppgiftslagen. Motverka negativa reaktioner De personer som exkluderats från studien kontaktades via mejl eller telefon och i samband med detta fick de vid behov råd kring hur annan hjälp kunde sökas. Alla deltagare blev i förväg informerade om studiens upplägg med två grupper där den ena fick behandling direkt och den andra först fick stå i väntelista. Denna information upprepades i ett mejl efter att de inkluderats i studien. Deltagare i väntelistan uppmanades även höra av sig till studiens e-post om deras mående försämrades under väntetiden. 24 Risk för suicidalitet Innan behandlingens start undersöktes suicidalitet hos alla sökande. Detta gjordes utifrån fråga nio i självskattningsformuläret PHQ-9, i telefonintervjun utifrån intervjuguiden M.I.N.I., samt med ytterligare frågor vid behov. I de fall då projektansvarig psykolog samt den psykologkandidat som utfört telefonintervjun bedömde att suicidrisken var förhöjd fick den sökande hjälp att söka psykiatrisk vård på sin hemort. Om en behandlare upptäckte att en deltagares mående försämrats under behandlingens gång fanns vid behov möjlighet till utökad kontakt med behandlaren samt ytterligare bedömning och hjälp utanför behandlingens ramar. Datasäkerhet Studiens hantering av känslig persondata fanns beskrivet på hemsidan för intresserade att ta del av innan de anmälde sig. För att skydda deltagarnas identitet och integritet tilldelades alla anonyma studiekoder. Uppgifter så som exempelvis mejladresser och telefonnummer hanterades på behandlingsplattformen via ett krypterat system. Det fanns även information på hemsidan om hur deltagarna kunde skapa en krypterad e-postadress om de önskade ytterligare anonymitet. Material från telefonintervjuer förvarades inlåst och övrig information hanterades via studiens slutna och säkra system. De studiekoder som deltagarna tilldelats användes vid bearbetning och analys av det insamlade datamaterialet för att deltagarna inte skulle kunna identifieras. Inga deltagarspecifika uppgifter kan spåras då resultaten sammanställdes på gruppnivå. För att logga in i behandlingsprogrammet krävdes dubbel inloggning med både personligt lösenord samt en engångskod som skickades till användarens mobiltelefon vid varje inloggning. Detta system användes för att ytterligare säkerställa att känslig data skyddades och förfaringssättet gällde såväl behandlare som deltagare. Statistiska analyser Studiens data bearbetades i Microsoft Excel och statistiska analyser utfördes i IBM Statististics 24 (SPSS 24). För att jämföra kontroll- och behandlingsgruppen på demografiska variabler och skattningar på förmätningen utfördes oberoende t-test för medelvärden och χ2-test för frekvensdata. För att undersöka skillnader på utfallsmåtten mellan kontroll- och behandlingsgrupp vid eftermätningen gjordes kovariansanalyser (ANCOVA) med förmätningen som kovariat. Effektstorlekar beräknades därefter med Cohen’s d för samtliga ANCOVOR. För att upptäcka skillnader mellan grupperna på CGI-I gjordes χ2test. Deskriptiv data beräknades även för behandlingsföljsamhet, demografiska variabler, CGI-I-skattningar samt M.I.N.I.-diagnoser. Saknad data hanterades utifrån Complete Case Analysis (CC), vilket innebär att ofullständig data exkluderas ur analyserna (Salim, Mackinnon, Christensen & 25 Griffiths, 2008). I övrigt inkluderades alla deltagare som påbörjat behandlingen i analyserna utifrån principen Intention To Treat (ITT), det vill säga spelade det ingen roll hur mycket av behandlingen en deltagare hade genomfört för att mätningarna skulle användas. För att kontrollera för eventuella skillnader mellan de deltagare som fyllt i eftermätningen och de som inte gjort det utfördes t-test och χ2-test för skattningar på förmätningen samt demografiska variabler. Resultat Resultatet utgörs av förändringar på utfallsmåtten CPQ, FMPS, DAS-SC, BBQ, PHQ-9 och GAD-7. Även resultatet för FMPS-CM redovisas. Resultatet på ANCOVOR för samtliga utfallsmått, medelvärde, standardavvikelse och effektstorlek för varje utfallsmått redovisas nedan. De effektstorlekar som presenteras är mellan behandling- och kontrollgrupp i eftermätningen och är i form av Cohens d (Cohen, 1988). Effektstorlekarna tolkas utifrån Cohens (1988) gradering där en effektstorlek på över 0.20 tolkas som liten, en effektstorlek på över 0.50 tolkas som måttlig och en effektstorlek på över 0.80 tolkas som stor. Även gruppjämförelser med oberoende t-test och χ2-test redovisas nedan. Utöver detta redovisas även deskriptiv data av CGI-skattningar, uppfyllda M.I.N.I.diagnoser samt behandlingsföljsamhet. Förmätning Oberoende t-test och χ -test identifierade inga signifikanta skillnader mellan grupperna vid förmätningen, med undantag för medicinering där kontrollgruppen innehöll fler personer som medicinerade för psykisk ohälsa (χ2(1) = 5,98 p< .05). På samma sätt jämfördes de personer som fyllt i eftermätningen (n = 133) med de som inte gjort det (n = 17) och här identifierades inga signifikanta skillnader. 2 Eftermätning Samtliga utfallsmått visade på signifikanta skillnader mellan behandlingsgrupp och kontrollgrupp vid eftermätningen och dessa var till behandlingsgruppens fördel. Effektstorlekarna låg mellan d = 0,71-1,33. Resultatet redovisas i Tabell 2. 26 Tabell 2 Resultatsammanställning där medelvärden (M), standardavvikelser (SD), Fvärden (samtliga med frihetsgrader 1, 130) och effektstorlekar (d) med konfidensintervall (KI) presenteras för samtliga utfallsmått Variabel Behandling Kontroll ANCOVA Effektstorlek KI för d lägre F (1, 130) d övre M (SD) M (SD) CPQ Pre Post 38.54 (4.83) 30.63 (5.71) 38.30 (4.53) 37.76 (5.24) 68.80* 1.30 0.93-1.68 FMPS Pre Post 97.56 (17.08) 99.03 (14.54) 80.81 (16.96) 97.04 (17.77) 40.12* 0.93 0.57-1.29 FMPSCM Pre Post 33.59 (6.76) 25.33 (7.20) 35.23 (6.28) 34.36 (7.83) 53.82* 1.20 0.83-1.57 DAS-SC Pre Post 62.08 (13.83) 64.57 (15.18) 44.49 (13.63) 64.40 (16.39) 71.84* 1.33 0.94-1.69 BBQ Pre Post 43.62 (16.71) 42.20 (16.86) 59.56 (14.11) 45.77 (15.77) 37.31* 0.92 0.56-1.28 PHQ-9 Pre Post 9.51 (5.710) 4.86 (4.269) 9.69 (5.58) 8.93 (6.28) 31.10* 0.77 0.40-1.10 GAD-7 Pre Post 7.92 (5.06) 3.87 (3.74) 8.87 (5.32) 7.16 (5.52) 16.32* 0.71 0.34-1.04 * = p < .001 CGI-I För att få en bild av klinisk förändring hos behandlingsgrupp och kontrollgrupp gjordes en bedömning med hjälp av CGI-I där deltagarnas symtomförändring 27 skattades vid efterföljande telefonintervju. Resultatet på CGI-I presenteras i Tabell 3. 61 deltagare i kontrollgruppen och 59 i behandlingsgruppen genomförde CGI-I-skattningen. Utifrån de sju svarsalternativen skapades två kategorier, “förbättrad” och “ej förbättrad”, som möjliggjorde beräkning av skillnad mellan grupperna. Förbättrad bestod av de som skattats “lite förbättrad” till “väldigt mycket förbättrad” och “ej förbättrad” bestod av de som skattats “oförändrad” till “väldigt mycket försämrad”. Skillnaden mellan grupperna beräknades sedan med hjälp av χ2-test, vilket visade en signifikant skillnad till behandlingsgruppens fördel (χ2(1)= 44.58 p < .001). I behandlingsgruppen blev 52 deltagare (88.1 %) förbättrade och 7 (11.9 %) ej förbättrade. Motsvarande värden i kontrollgruppen var att 17 deltagare (27.9 %) blev förbättrade och 44 (72.1 %) ej förbättrade. Tabell 3. Antal personer och procent (inom parantes) redovisas för varje CGIsvar Behandlingsgrupp Kontrollgrupp Totalt (n = 59) (n = 61) (n = 120) Väldigt mycket förbättrad Mycket förbättrad Minimalt förbättrad Oförändrad Minimalt försämrad Mycket sämre Väldigt mycket sämre 8 (13.6 %) 29 (49.2 %) 15 (25.4%) 7 (11.9 %) 0 (0.0 %) 0 (0.0 %) 0 (0.0 %) 0 (0.0 %) 2 (3.3 %) 15 (24.6 %) 33 (54.1 %) 9 (14.8 %) 2 (3.3 %) 0 (0.0 %) 8 (6.7 %) 31 (25.8 %) 30 (25.0 %) 40 (33.3 %) 9 (7.5 %) 2 (1.7 %) 0 (0.0 %) M.I.N.I. M.I.N.I.-intervjun genomfördes före och efter behandlingen med 69 deltagare i kontrollgruppen och 59 deltagare i behandlingsgruppen. Intervjun fungerade främst som ett screeninginstrument, men nedan presenteras även antalet deltagare som före och efter behandlingsperioden uppfyllde depression och/eller ångestdiagnoser, då det ger en kompletterande bild av den kliniska förändringen. Av deltagarna uppfyllde 45.8 procent i behandlingsgruppen depression och/eller ångestdiagnoser före behandlingen och 11.9 procent efter behandlingen. Motsvarande siffror i kontrollgruppen var 55.1 procent före behandlingen och 42.0 procent efter behandlingen. En grafisk presentation finns nedan i Figur 4. I behandlingsgruppen var 74,1 procent av deltagarna med diagnos diagnosfria efter behandlingen och i kontrollgruppen var motsvarande siffra 23,7 procent. 28 60! Deltagare i % 50! 40! Före 30! Efter 20! 10! 0! Behandlingsgrupp (n=59) Kontrollgrupp (n=69) Figur 4. Grafisk presentation av procentuellt antal deltagare med diagnos före och efter behandlingen i behandlingsgrupp respektive kontrollgrupp. Behandlingsföljsamhet Behandlingsföljsamhet bedömdes utifrån hur många moduler deltagaren genomfört. Tabell 4 visar behandlingsgruppens behandlingsföljsamhet utifrån antal genomförda moduler och procentuellt antal genomförda moduler. Tabell 4. Frekvenssammanställning av behandlingsföljsamhet där antal deltagare (n) och antal deltagare i procent presenteras Antal genomförda moduler n = 73 Andel i % En modul Två moduler Tre moduler Fyra moduler Fem moduler Sex moduler Sju moduler 0 3 2 4 1 9 5 0.0 4.1 2.7 5.5 1.4 12.3 6.8 Åtta moduler Minst 50 % av modulerna Minst 75 % av modulerna 49 68 63 67.1 93.2 86.3 29 Diskussion Resultatsammanfattning Devin-studien undersökte effekten av vägledd iKBT mot klinisk perfektionism. Resultaten visade signifikanta skillnader på samtliga utfallsmått, vilka tyder på att behandlingen var effektiv i att minska symptom på perfektionism, depression- och ångestsymtom samt öka livskvalitet. Efter behandlingen hade alltså behandlingsgruppen förbättrats signifikant på samtliga utfallsmått i jämförelse med kontrollgruppen (p < .001) med måttliga till stora effektstorlekar (d = .71 - 1.33). CGI-skattningarna stödjer ovanstående resultat då en signifikant förändring observerats till fördel för behandlingsgruppen (p < .001). Även deskriptiv information om diagnosuppfyllelse enligt M.I.N.I. styrker resultaten. Resultaten visade även att studien hade god behandlingsföljsamhet och nedan följer en diskussion utifrån resultatet. Resultatdiskussion Förmätning Eftersom randomisering inte är en garanti för att grupperna är fullt likvärdiga på viktiga variabler (Field, 2013) gjordes jämförelser mellan kontroll- och behandlingsgrupp på demografiska variabler samt skattningar på förmätningen. Genom att utesluta skillnader mellan grupperna kan man med större säkerhet härleda behandlingsresultaten till själva behandlingen. Analyserna visade inga signifikanta skillnader mellan behandlingsgrupp och kontrollgrupp, med undantag för medicinering där kontrollgruppen hade en högre förekomst av medicinering för psykisk ohälsa än behandlingsgruppen. Detta anses dock inte ha påverkat studiens utfall, dels för att ett krav var att eventuell medicinering skulle vara stabiliserad, och även för att samma resultat kvarstod vid kontrollräkning utan dessa individer. Symptom på perfektionism Föreliggande studie syftade till att undersöka huruvida behandlingen kunde minska symptom på perfektionism och hypotesen var att så skulle vara fallet, mätt med utfallsmåtten CPQ, FMPS och DAS-SC. Denna hypotes styrktes då signifikanta resultat uppvisades för samtliga utfallsmått av perfektionism (p < .001) och då effektstorlekarna på alla dessa var stora (d = 0,93-1,33). Detta innebär att symptom på perfektionism hade minskat signifikant för behandlingsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Devin-studien är för närvarande den största RCT-studie som gjorts inom fältet och dessa resultat går i linje med tidigare forskning där KBT-behandling visat sig kunna minska symptom på perfektionism (Lloyd, 2015). Ett av studiens syften var att undersöka om ett tillägg av terapeutstöd kunde öka effekterna av internetbehandling mot perfektionism då tidigare studier funnit att självhjälp både på internet och i annan form fungerar (Arpin-Cribbie et al., 2012; Egan, 30 van Noort et al., 2014; Pleva & Wade, 2006), men inte lika bra som sedvanlig behandling (Egan, van Noort et al., 2014). Resultaten i Devin-studien tyder på att terapeutstöd kan öka behandlingsresultatet i iKBT mot perfektionism då de stora effektstorlekarna motsvarar dem som funnits i studier på sedvanlig KBTbehandling mot perfektionism (Glover et al., 2007; Riley et al., 2007). Ett ytterligare syfte var att undersöka om ett tillägg av beteendeinterventioner i den annars kognitivt fokuserade behandlingen kunde vara effektivt och resultatet tyder på att ett sådant format fungerar. Resultatet är motsvarande de, förvisso få, tidigare studier som gjorts på behandlingen av Egan, Wade et al. (2014). Det är dock svårt att uttala sig om beteendeinterventionerna gett någon ytterligare effekt då jämförelser försvåras av stora skillnader i studiernas design och format, men föreliggande studie pekar i riktningen att beteendeinterventioner kan vara effektivt att inkludera. Depression och ångest Tidigare forskning har visat att behandling av perfektionism kan minska symptom på samtidigt förekommande diagnoser och därmed ses som ett transdiagnostiskt fenomen (Lloyd et al., 2015). Med denna utgångspunkt formulerades hypotes två och tre, som var att deltagarna i behandlingsgruppen förväntades minska signifikant mer i grad av depression- och ångestsymptom i jämförelse med kontrollgruppen mätt på utfallsmåtten GAD-7 och PHQ-9. Resultaten bekräftar hypoteserna då behandlingsgruppen minskade signifikant mer än kontrollgruppen på båda utfallsmåtten (p < .001), vilket går i linje med studier som tidigare undersökt detta (Arpin-Cribbie et al., 2007; Egan, van Noort et al., 2014; Handley et al., 2015; Pleva & Wade, 2007; Steele et al., 2013; Steele & Wade, 2008). Lloyd et al. (2015) gör en sammanställning av effektstorlekar för studier som mätt förändring i depressions- och ångestsymptom vid behandling av perfektionism. Den poolade effektstorleken var då måttlig, vilket går i linje med Devin-studiens resultat (d = 0,71-0,77). Att göra jämförelser med dessa tidigare studier försvåras dock av att de skiljer sig åt på flera sätt, bland annat har de använt andra utfallsmått för att mäta depression och ångest samt potentiellt undersökt andra grupper där en del endast inkluderat deltagare som uppfyller en ångest- och depressionsdiagnos, medan andra även inkluderat personer med icke-klinisk problematik. I föreliggande studie var den undersökta gruppen heterogen då en del deltagare uppfyllde flera diagnoser utifrån M.I.N.I. medan andra beskrev mer subkliniska besvär. M.I.N.I.-bedömningen fungerade i denna studie främst som ett screeninginstrument, men intressant att notera är att av de deltagare i behandlingsgruppen som enligt M.I.N.I. uppfyllde depression- och/eller ångestdiagnoser före behandlingen var 74,1 procent diagnosfria efter behandlingen. I kontrollgruppen var motsvarande siffra 23,7 procent. Resultaten för GAD-7 och PHQ-9 tillsammans med antalet uppfyllda M.I.N.I.-diagnoser 31 före och efter behandlingen ger stöd för att klinisk perfektionism är ett transdiagnostiskt fenomen eftersom behandling för detta verkar vara effektivt i reducering av symptom på depression och ångest. Livskvalitet Livskvalitet är ett viktigt komplement till självskattningar i klinisk forskning då det kan hjälpa till att urskilja kliniskt signifikant lidande (Lindner, 2016). Även om en låg livskvalitet ofta korrelerar med psykisk ohälsa är detta dock två olika koncept som ger kompletterande bilder av patientens situation och därför behöver mätas separat (Lindner, 2016). I Devin-studien ökade behandlingsgruppens livskvalitet, mätt med BBQ, signifikant jämfört med kontrollgruppens (p < .001) och denna effekt var stor (d = .92). Resultatet indikerar alltså att behandlingen i enlighet med hypotes fyra inte bara kan ge minskade symptom på perfektionism och samtidiga relaterade tillstånd, utan även öka deltagarnas livskvalitet. Detta kompletterar bilden av att deltagarnas mående förbättrats av behandlingen. I tidigare studier har man funnit att personer med maladaptiv perfektionism har lägre livskvalitet än både personer med adaptiv perfektionism och personer utan perfektionism (Park & Jeong, 2015). Att behandlingsgruppens livskvalitet ökade efter behandlingen skulle därför kunna tyda på att deltagarnas perfektionism rört sig bort från att vara maladaptiv. Klinisk förändring För att få en bild av klinisk förändring i grupperna användes CGI-I. Detta fungerade som ett komplement till självskattningsformulären då CGI-I inte primärt utvärderar symptomreduktion, utan den upplevda förändringen i mående. CGI-I skattningarna visade på en signifikant skillnad mellan behandling- och kontrollgrupp där behandlingsgruppen upplevde större förbättring (p < .001). För att göra intervjun mer objektiv och minska risken för att deltagaren överdrev eventuell förbättring var det inte deltagarens behandlare som genomförde samtalet. Dock innebar detta samtidigt att intervjuaren hade begränsad information om deltagaren och därmed hade svårt att bekräfta patientens beskrivning. Skattningarna från CGI-I-bedömningen går i linje med studiens resultat, vilket styrker att den uppmätta förbättringen hos behandlingsgruppen är kliniskt relevant. Detta styrks ytterligare av den uppvisade minskningen i uppfyllda M.I.N.I.-diagnoser hos behandlingsgruppen. Behandlingsföljsamhet Av alla deltagare i behandlingsgruppen genomförde 67 procent samtliga moduler i behandlingen och 86 procent genomförde minst 75 procent. Följsamheten är jämförbar med vägledda iKBT-behandlingar för depression då en metaanalys av van Ballegooijen et al. (2014) funnit att 65 procent fullföljer hela behandlingen. Tidigare studier har visat att behandlingsföljsamheten i 32 internetbehandlingar ökar om terapeutstöd är inkluderat (Andersson et al., 2015), något som kan tänkas gälla även vid behandling av perfektionism. En studie av Pleva och Wade (2006) undersökte ren självhjälpsbehandling av perfektionism med guidad, och de fann att behandlingsföljsamheten var högre i gruppen som fått guidad självhjälp. Det är därför rimligt att behandlarstödet i Devin-studien bidrog till god behandlingsföljsamhet. Metoddiskussion Intern validitet Intern validitet handlar om i vilken grad förändringar i självskattningsformulären, de beroende variablerna, kan ha påverkats av behandlingen, den oberoende variabeln (Clark-Carter, 2009). Devin-studien var en RCT och detta är en stor fördel i detta sammanhang. Exempelvis kontrollerar man med denna typ av design för störvariabler, alltså andra faktorer än behandlingen som kan påverka deltagarna och därmed påverka resultatet. Genom randomisering av deltagarna bör störvariablerna av slumpen fördelas lika mellan behandlingsgrupp och kontrollgrupp och således ta ut varandra (Clark-Carter, 2009; Field, 2013). Det finns dock ingen garanti att grupperna blir helt lika, varav detta kontrollerats med hjälp av t-test och χ2-test. Genom att ha en kontrollgrupp minimeras även påverkan från eventuella spontanförbättringar som inte beror på den aktiva behandlingen (Young, 2006). Devin-studiens design skapar således förutsättningar att kunna härleda effekterna till själva behandlingen. Ytterligare faktorer som styrker Devin-studiens interna validitet är deltagarnas goda följsamhet i behandlingen och att avhoppen var få. En svaghet i studien är dock att utfallsmåtten bestod av en omfattande mängd självskattningsformulär vilka kan orsaka trötthetseffekter och därmed i viss mån ge upphov till feltolkningar och godtycklighet i skattningarna. Utgångspunkten i Devin-studien har varit Shafran et al. (2002) definition av klinisk perfektionism. De utfallsmått som i studien avsett mäta perfektionism baserar sig dock på olika definitioner, där endast CPQ är utformad för att mäta just klinisk perfektionism. Detta kan anses problematiskt, men samtidigt finns goda skäl att inkludera de övriga utfallsmåtten FMPS och DAS-SC. FMPS, och framför allt delskalan FMPS-CM, har den stora fördelen att ha använts i många av de tidigare studier som gjorts på behandling av perfektionism (Lloyd et al., 2015) och kan därmed användas i jämförande syfte. Dessutom har man funnit att FMPS korrelerar med CPQ, som ju är det formulär som avser mäta klinisk perfektionism specifikt (Stoeber & Damian, 2014). Detta tyder på att även FMPS kan användas för att studera klinisk perfektionism. DAS-SC är en mindre beforskad skala, men avser att mäta maladaptiva självkritiska aspekter av perfektionism (Dunkley et al., 2004), vilket ingår och är en viktig vidmakthållande aspekt av klinisk perfektionism (Egan, Wade et al., 2014). Därmed tillför alla utfallsmått värdefulla perspektiv för att utvärdera 33 behandlingseffekterna och det faktum att resultaten för dessa formulär var liknande stärker studiens interna validitet. Extern validitet Extern validitet handlar om hur generaliserbara resultaten från en studie är (Clark-Carter, 2009). För att ha en hög extern validitet ska exempelvis urvalet som undersökts vara representativt för populationen man vill dra slutsatser om (Clark-Carter, 2009). En svaghet inom fältet perfektionism idag, och därmed också i Devin-studien, är att det inte finns några fastställda riktlinjer över hur klinisk perfektionism ska bedömas. Det finns för närvarande inga kriterier eller rekommenderade cut off-gränser för detta och därmed inget tydligt sätt att avgöra huruvida studiedeltagarna har klinisk perfektionism eller ej. Det innebär att det finns en möjlighet att den grupp som undersöktes i studien inte är helt representativ för personer med klinisk perfektionism i stort och att behandlingen är utformad för en grupp som i praktiken inte är den behandlingen utvärderats på. I telefonintervjun gjordes dock en klinisk bedömning av om deltagarnas självskattade grad av perfektionism var ohjälpsam och skapade lidande för individen, och därför är det ändå troligt att urvalet till stor del överensstämmer med en population med klinisk perfektionism. Det är även troligt att personer vars perfektionism är just ohjälpsam till skillnad från hjälpsam sökt sig till behandlingen, vilket ger ytterligare skäl att anta att den undersökta populationen till stor del motsvarar önskad population. Då forskning saknas över hur populationen personer med klinisk perfektionism ser ut på olika demografiska variabler är det svårt att veta hur väl den undersökta gruppen är representativ för populationen. Det finns dock några demografiska variabler som sticker ut i Devin-studien och därmed är värda att nämna. För det första var en hög andel av deltagarna kvinnor (87 %). Om detta är en tillfällighet eller om det är representativt för populationen går i dagsläget ej att avgöra. Det är dock inte orimligt att tänka sig att det faktiskt är representativt, då det är möjligt att kvinnor upplever högre krav ifrån samhället och därmed i större grad än män utvecklar denna problematik, men detta är inget som bekräftats i forskning. Vidare har den undersökta gruppen en betydligt högre andel personer med eftergymnasial utbildning, 77 procent, jämfört med Sveriges befolkning i stort, 35 procent (Statistiska Centralbyrån, 2016). Då personer med perfektionism är en grupp som ställer höga krav på sig själva är det tänkbart att de i större grad kan tänkas vilja vidareutbilda sig. En annan förklaring skulle kunna vara att de krav som ställs på exempelvis språkliga färdigheter och motivation när man söker till en forskningsstudie generellt, och genomgår en internetbehandling i synnerhet, sållar bort personer med lägre utbildningsnivå. Till sist var en ytterligare intressant aspekt att den undersökta gruppen var heterogen avseende psykiatriska diagnoser. Urvalet visade stor spridning där somliga inte uppfyllde någon diagnos utifrån M.I.N.I, somliga uppvisade 34 subkliniska besvär och andra uppfyllde flertalet psykiatriska diagnoser. Det är rimligt att detta är representativt för populationen i stort med utgångspunkt i att klinisk perfektionism är transdiagnostiskt och en riskfaktor för psykisk ohälsa. Studiens begränsningar Saknad data är något som alltid är problematiskt och det finns olika sätt att hantera detta på (Salim et al., 2008). I Devin-studien valdes CC-analys vilket innebär att deltagare med saknad data helt togs bort från analysen (Salim et al., 2008). Detta är en lämplig metod så länge bortfallet är litet och då data saknas slumpmässigt, vilket kan antas stämma in på bortfallet i Devin-studien. Antalet uteblivna mätningar var få, totalt elva procent och deltagarna med uteblivna mätningar skiljde sig inte signifikant åt från deltagarna med fullständiga mätningar på demografiska variabler eller skattningar i förmätningen. Självfallet kan skillnader som inte kontrollerats för ändå finnas mellan grupperna, men jämförelserna utesluter ändå flera viktiga faktorer som annars skulle kunna antas påverka resultatet. En ytterligare begränsning i Devin-studien är att formulären som mäter perfektionism inte har några definierade cut off-gränser eller riktlinjer för vad som ska anses vara klinisk perfektionism. Förvisso finns vissa normer för delskalorna i FMPS, men dessa är inte direkt överförbara till att kunna bedöma klinisk perfektionism. Även om den kliniska bedömning som låg till grund för inkludering i studien kan tänkas ha fångat in önskad population i stor grad kan fortfarande somliga deltagare inkluderats i studien på fel grund och därmed påverkat resultaten. Behandlingen genomfördes under åtta veckor och en del av deltagarna i behandlingsgruppen upplevde att det var kort om tid och att det var svårt att hinna med att genomföra modulerna. Hedman et al. (2014) belyser att tydliga avgränsade tidsramar ger positiv effekt då det ger signaler om att deltagaren ska prioritera behandlingen under den tid som ges. Dock skulle en möjlighet kunna vara att sprida ut behandlingsmaterialet på längre tid för att minska upplevelsen av stress för deltagarna. Exempelvis skulle tillägget av beteendeinterventioner kunna spridas över två moduler istället för en. Implikationer för klinisk verksamhet och vidare forskning Då perfektionism har stöd för att kunna ses som ett transdiagnostiskt fenomen är det av vikt att kunna avgöra när behandlingen ska inriktas på klinisk perfektionism och när den ska inriktas på en specifik diagnos. Shafran et al. (2011) rekommenderar att behandling för klinisk perfektionism väljs om klinikern genom en fördjupad bedömning kommer fram till att detta är en underliggande och vidmakthållande faktor för de aktuella psykopatologierna 35 patienten sökt hjälp för. Forskningsfältet kring klinisk perfektionism är dock nytt och Egan et al. (2012) menar att om perfektionism inte är det som patienten i huvudsak söker hjälp för bör klinikern i första hand använda sig av den behandling som har starkast evidens för patientens problematik. Även om Devin-studien visar att behandling av klinisk perfektionism har effekt på flera variabler krävs mer forskning för att kunna säkerställa när behandling av perfektionism ska rekommenderas. För att undersöka detta vidare behövs fler studier med deltagare som uppfyller kliniska diagnoser, samt studier som jämför transdiagnostisk behandling av perfektionism med sedvanlig diagnosspecifik behandling för denna grupp. I Devin-studien fanns en stor spridning mellan deltagarna avseende psykiatriska diagnoser där somliga uppfyllde kriterier för flertalet diagnoser, andra uppvisade subkliniska besvär och andra inte uppfyllde någon diagnos alls enligt M.I.N.I. Mer forskning behövs kring för vem behandling av klinisk perfektionism är mest hjälpsam, men resultatet i Devin-studien tyder på att behandlingen fungerar vid såväl lättare till svårare problematik, vilket också innebär att behandlingen kan vara till nytta i många olika sammanhang. I psykiatrin skulle behandlingen kunna vara hjälpsam för personer med diagnoser som kan tänkas bero på eller vidmakthållas av klinisk perfektionism. I primärvården skulle behandlingen kunna vara hjälpsam för personer med lindrig psykisk ohälsa och subkliniska besvär. Behandlingen skulle också kunna tänkas användas inom exempelvis företagshälsovård i förebyggande syfte för personer som ligger i riskzonen för att utveckla psykopatologi utifrån perfektionism som riskfaktor. En kvalitativ observation i Devin-studien är att många deltagare uppgav att de haft eller hade utmattningssyndrom, och att många upplevde stor stress i sin vardag. Det skulle vara en stor vinning för individen och samhället i stort om det är möjligt att förebygga eller behandla dessa typer av besvär genom att erbjuda behandling mot klinisk perfektionism, exempelvis inom företagshälsovård. Mer forskning behövs kring hur klinisk perfektionism ska bedömas samt kring hur behandlingen optimalt bör utformas avseende längd och innehåll. Vidare uppmuntrar vi till uppföljningsstudier av den i Devin-studien undersökta gruppen för att få mer information om behandlingens långtidseffekter. Slutsats Devin-studien är den största RCT-studien som undersökt behandling av klinisk perfektionism och den första studie som undersökt detta i form av vägledd iKBT. Resultaten visar att iKBT mot perfektionism kan vara en effektiv behandlingsform för att minska symptom på perfektionism, depression och ångest samt för att ge ökad livskvalitet. Detta är ett viktigt bidrag till det ännu nya forskningsfältet kring verksamma behandlingar av ohjälpsam perfektionism. 36 Devin-studien är även ett led i utvecklandet av en fungerande tids- och kostnadseffektiv transdiagnostisk behandling mot perfektionism och samtidigt förekommande diagnoser, vilket innebär att studien också bidrar med kunskap inom det transdiagnostika fältet. Sammanfattningsvis bekräftades samtliga hypoteser då behandlingsgruppen uppvisade signifikanta minskningar i symptom på perfektionism, depression och ångest samt ökning i livskvalitet jämfört med kontrollgruppen. 37 Referenser Andersson, G., Carlbring, P., Ljótsson, B., & Hedman, E. (2013). Guided Internet-based CBT for common mental disorders. Journal Of Contemporary Psychotherapy, 43(4), 223-233. doi:10.1007/s10879 013 9237-9 Andersson, G., Cuijpers, P., Carlbring, P., Riper, H., & Hedman, E. (2014). Internet-based vs. face-to-face cognitive behaviour therapy for psychiatric and somatic disorders: a systematic review and meta-analysis. World Psychiatry, 13(3), 288-295. doi: 10.1002/wps.20151 Andersson, G., Rozental, A., Rück, C., & Carlbring, P. (2015). Guided Internetdelivered CBT: Can it really be as good as seeing a therapist? The Behavior Therapist, 38(5), 123-126. Andrews, G., Cuijpers, P., Craske, M. G., McEvoy, P., & Titov, N. (2010). Computer therapy for the anxiety and depressive disorders is effective, acceptable and practical health care: A meta-analysis. Plos ONE, 5(10), doi:10.1371/journal.pone.0013196 Arch, J. J., Eifert, G. H., Davies, C., Vilardaga, J. C. P., Rose, R. D., & Craske, M. G. (2012). Randomized clinical trial of cognitive behavioral therapy (CBT) versus acceptance and commitment therapy (ACT) for mixed anxiety disorders. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 80(5), 750-765. Arpin-Cribbie, C., Irvine, J. and Ritvo, P. (2012). Web-based cognitive behavioral therapy for perfectionism: a randomized controlled trial. Psychotherapy Research, 22(2), 194-207. doi:10.1080/10503307.2011.637242 Bardone-Cone, A. M., Wonderlich, S. A., Frost, R. O., Bulik, C. M., Mitchell, J. E., Uppala, S., & Simonich, H. (2007). Perfectionism and eating disorders: Current status and future directions. Clinical Psychology Review, 27(3), 384-405. Barlow, D. H. (2013). Unified protocol: diagnosöverskridande psykologisk behandling. Terapeutmanual. (1. utg.) Stockholm: Natur & kultur. Beard, C., & Björgvinsson, T. (2014). Beyond generalized anxiety disorder: Psychometric properties of the GAD-7 in a heterogeneous psychiatric sample. Journal Of Anxiety Disorders, 28(6), 547-552. 38 Beard, C., Hsu, K. J., Rifkin, L. S., Busch, A. B., & Björgvinsson, T. (2016). Validation of the PHQ-9 in a psychiatric sample. Journal Of Affective Disorders, 19(3), 267-273. doi:10.1016/j.jad.2015.12.075 Berk, M., Ng, F., Dodd, S., Callaly, T., Campbell, S., Bernardo, M., & Trauer, T. (2008). The validity of the CGI severity and improvement scales as measures of clinical effectiveness suitable for routine clinical use. Journal Of Evaluation In Clinical Practice, 14(6), 979-983. doi:10.1111/j.1365 2753.2007.00921.x Brown, J. R., & Kocovski, N. L. (2014). Perfectionism as a predictor of post event rumination in a socially anxious sample. Journal Of Rationa Emotive & Cognitive-Behavior Therapy, 32(2), 150-163. doi:10.1007/s10942-013 0175-y Butler, A. C., Chapman, J. E., Forman, E. M., & Beck, A. T. (2006). The empirical status of cognitive-behavioral therapy: A review of meta analyses. Clinical Psychology Review, 26(1), 17-31. doi:10.1016/j.cpr.2005.07.003 Byrne, S. M., Fursland, A., Allen, K. L., & Watson, H. (2011). The effectiveness of enhanced cognitive behavioural therapy for eating disorders: An open trial. Behaviour Research And Therapy, 49(4), 219 -226. doi:10.1016/j.brat.2011.01.006 Cane, D. B., Olinger, L. J., Gotlib, I. H., & Kuiper, N. A. (1986). Factor structure of the dysfunctional attitude scale in a student population. Journal of Clinical Psychology, 42(2), 307-309. Carlbring, P. (2015). Patient Health Questionnaire PHQ-9. Hämtad 2016-05-30 från http://fbanken.se/form/96/patient-health-questionnaire Chang, E. C., & Sanna, L. J. (2012). Evidence for the validity of the clinical perfectionism questionnaire in a nonclinical population: More than just negative affectivity. Journal of Personality Assessment, 94(1), 102-108. doi:10.1080/00223891.2011.627962 Clark, S., & Coker, S. (2009). Perfectionism, self-criticism and maternal criticism: A study of mothers and their children. Personality And Individual Differences, 47(4), 321-325. doi:10.1016/j.paid.2009.03.020 39 Clark-Carter, D. (2009). Quantitative psychological research [Elektronisk resurs]: the complete student's companion. (3rd ed.) Hove, East Sussex: Psychology Press. Cohen, J. (1988). Statistical power analysis for the behavioral sciences (2nd ed.). Hilldale, N.J.: L. Erlbaum Associates. Cook, L. C., & Kearney, C. A. (2009). Parent and youth perfectionism and internalizing psychopathology. Personality And Individual Differences, 46(3), 325-330. doi:10.1016/j.paid.2008.10.029 Cook, L. C., & Kearney, C. A. (2014). Parent perfectionism and psychopathology symptoms and child perfectionism. Personality And Individual Differences, 70, 1-6. doi:10.1016/j.paid.2014.06.02 Cox, S. L., & Chen, J. (2015). Perfectionism: A contributor to social anxiety and its cognitive processes. Australian Journal of Psychology, 67(4), 231-240. doi:10.1111/ajpy.12079 Cox, B. J., Enns, M. W., & Clara, I. P. (2002). The multidimensional structure of perfectionism in clinically distressed and college student samples. Psychological Assessment, 14(3), 365-373. doi:10.1037/1040 3590.14.3.365 Craske, M. G. (2012). Transdiagnostic treatment for anxiety and depression. Depression And Anxiety, 29(9), 749-753. doi:10.1002/da.21992 Dickie, L., Surgenor, L. J., Wilson, M., & McDowall, J. (2012). The structure and reliability of the Clinical Perfectionism Questionnaire. Personality And Individual Differences, 52(8), 865-869. doi:10.1016/j.paid.2012.02.003 Dunkley, D. M., Sanislow, C. A., Grilo, C. M., & McGlashan, T. H. (2004). Validity of DAS perfectionism and need for approval in relation to the five factor model of personality. Personality and Individual Differences, 37(7), 1391-1400. doi:10.1016/j.paid.2004.01.009 Dunkley, D. M., Sanislow, C. A., Grilo, C. M., & McGlashan, T. H. (2006). Perfectionism and depressive symptoms 3 years later: Negative social interactions, avoidant coping, and perceived social support as mediators. Comprehensive Psychiatry, 47(2), 106-115. doi:10.1016/j.comppsych.2005.06.003 40 Dunkley, D. M., Sanislow, C. A., Grilo, C. M., & McGlashan, T. H. (2009). Self criticism versus neuroticism in predicting depression and psychosocial impairment for 4 years in a clinical sample. Comprehensive Psychiatry, 50(4), 335-346. doi:10.1016/j.comppsych.2008.09.004 Egan, S. J., Hattaway, M., & Kane, R. T. (2014). The relationship between perfectionism and rumination in post traumatic stress disorder. Behavioural And Cognitive Psychotherapy, 42(2), 211-223. doi:10.1017/S1352465812001129 Egan, S. J., & Hine, P. (2008). Cognitive behavioural treatment of perfectionism: A single case experimental design series. Behaviour Change, 25(4), 245-258. doi:10.1375/bech.25.4.245 Egan, S. J., van Noort, E., Chee, A., Kane, R. T., Hoiles, K. J., Shafran, R., & Wade, T. D. (2014). A randomised controlled trial of face to face versus pure online self-help cognitive behavioural treatment for perfectionism. Behaviour Research And Therapy, 63, 107-113. doi:10.1016/j.brat.2014.09.009 Egan, S. J., Shafran, R., Lee, M., Fairburn, C. G., Cooper, Z., Doll, H. A., . . . Watson, H. J. (2016). The reliability and validity of the clinical perfectionism questionnaire in eating disorder and community samples. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 44(1), 79-91. doi:10.1017/S1352465814000629 Egan, S., Wade, T. D., & Shafran, R (2011). Perfectionism as a transdiagnostic process: A clinical review. Clinical psychology review, 31(2), 203-212. doi:10.1016/j.cpr.2010.04.009 Egan, S. J., Wade, T. D., & Shafran, R. (2012). The transdiagnostic process of perfectionism. Revista De Psicopatología Y Psicología Clínica, 17(3), 279294. Egan, S., Wade, T., Shafran, R. & Antony, M.M. (2014). Cognitive-behavioral treatment of perfectionism. New York: The Guilford Press. Ellard, K. K., Fairholme, C. P., Boisseau, C. L., Farchione, T. J., & Barlow, D. H. (2010). Unified protocol for the transdiagnostic treatment of emotional disorders: Protocol development and initial outcome data. Cognitive and Behavioral Practice, 17(1), 88-101. doi:10.1016/j.cbpra.2009.06.002 41 Fairburn, C. G., Cooper, Z., Doll, H. A., O’Connor, M. E., Bohn, K., Hawker, D. M., & ... Palmer, R. L. (2009). Transdiagnostic cognitive-behavioral therapy for patients with eating disorders: A two-site trial with 60-week follow-up. The American Journal Of Psychiatry, 166(3), 311-319. doi:10.1176/appi.ajp.2008.08040608 Fairburn, C. G., Cooper, Z., & Shafran, R. (2003). Cognitive behaviour therapy for eating disorders: A 'transdiagnostic' theory and treatment. Behaviour Research And Therapy, 41(5), 509-528. doi:10.1016/S0005-7967(02)00088 8 Farchione, T. J., Fairholme, C. F., Ellard, K. K., Boisseau, C. L., Thompson Hollands, J., Carl, J., . . .Barlow, D. H. (2012). The unified protocol for the transdiag- nostic treatment of emotional disorders: A randomized controlled trial. Behavior Therapy, 43, 666-678. doi:10.1016/j.beth.2012.01.001 Field, A. (2013). Discovering statistics using IBM SPSS statistics: and sex and drugs and rock 'n' roll. (4. ed.) Los Angeles: Sage. Franco Paredes, K., Díaz, F., Torres, P., Telléz, Y., & Hidalgo-Rasmussen, C. (2014). Internal consistency, test-retest reliability and construct validity of the frost multidimensional perfectionism scale. [Consistencia interna, confiabilidad test-retest y validez de constructo de la Escala Multidemensional de Perfeccionismo de Frost]. Revista Mexicana De Trastornos Alimentarios, 5(2), 91-97. Frisch, M. B., Cornell, J., Villanueva, M., & Retzlaff, P. J. (1992). Clinical validation of the Quality of Life Inventory: A measure of life satisfaction for use in treatment planning and outcome assessment. Psychological Assessment, 4(1), 92-101. Frost, R. O., Marten, P., Lahart, C., & Rosenblate, R. (1990). The dimensions of perfectionism. Cognitive Therapy And Research, 14(5), 449-468. doi:10.1007/BF01172967 Forkmann, T., Scherer, A., Boecker, M., Pawelzik, M., Jostes, R., & Gauggel, S. (2011). The Clinical Global Impression Scale and the influence of patient or staff perspective on outcome. BMC Psychiatry, 11.doi:10.1186/1471 244X 11-83 42 Gautreau, C. M., Sherry, S. B., Mushquash, A. R., & Stewart, S. H. (2015). Is self-critical perfectionism an antecedent of or a consequence of social anxiety, or both? A 12-month, three-wave longitudinal study. Personality And Individual Differences, 8(2), 125-130. doi:10.1016/j.paid.2015.03.005 Gelabert, E., García-Esteve, L., Martín-Santos, R., Gutiérrez, F., Torres, A., & Subirà, S. (2011). Psychometric properties of the spanish version of the frost multidimensional perfectionism scale in women. [Propiedades psicométricas de la versión española de la Escala Multidimensional de Perfeccionismo de Frost en mujeres]. Psicothema, 23(1), 133-139. Glover, D. S., Brown, G. P., Fairburn, C. G., & Shafran, R. (2007). A preliminary evaluation of cognitive behaviour therapy for clinical perfectionism: a case series. British Journal of Clinical Psychology, 46(1), 85-94. doi:10.1348/014466506X117388 Guy, W. (1976). Clinical Global Impressions. In Guy, W (Ed.), ECDEU Assessment Manual for Psychopharmacology (s. 217-222). Rockville: NIMH. Hacker, T., Stone, P., & MacBeth, A. (2016). Acceptance and commitment therapy—Do we know enough? Cumulative and sequential meta-analyses of randomized controlled trials. Journal Of Affective Disorders, 19(0), 551-565. doi:10.1016/j.jad.2015.10.053 Handley, A. K., Egan, S. J., Kane, R. T., & Rees, C. S. (2014). The relationships between perfectionism, pathological worry and generalised anxiety disorder. BMC Psychiatry, 14(1). doi:10.1186/1471-244X-14-98 Handley, A. K., Egan, S. J., Kane, R. T., & Rees, C. S. (2015). A randomized controlled trial of group cognitive behavioural therapy for perfectionism. Behaviour Research And Therapy, 68, 37-47. doi:10.1016/j.brat.2015.02.006 Hansson, M., Chotai, J., Nordström, A., & Bodlund, O. (2009). Comparison of two self-rating scales to detect depression: HADS and PHQ-9. British Journal of General Practice, 59(566), 650-654. doi:10.3399/bjgp09X454070 Harvey, A.G., Watkins, E., Mansell, W., & Shafran, R. (2004). Cognitive behavioural processes across psychological disorders: a transdiagnostic approach to research and treatment. Oxford: Oxford University Press. 43 Harvey, B., Pallant, J., & Harvey, D. (2004). An evaluation of the factor structure of the frost multidimensional perfectionism scale. Educational and Psychological Measurement, 64(6), 1007-1018. doi:10.1177/0013164404264842 Hawkins, C. C., Watt, H. G., & Sinclair, K. E. (2006). Psychometric Properties of the Frost Multidimensional Perfectionism Scale With Australian Adolescent Girls: Clarification of Multidimensionality and Perfectionist Typology. Educational And Psychological Measurement, 66(6), 10011022. doi:10.1177/0013164405285909 Hedman, E., Carlbring, P., Ljótsson, B., & Andersson, G. (2014). Internetbaserad psykologisk behandling: evidens, indikation och praktiskt genomförande. (1. utg.) Stockholm: Natur & Kultur. Hewitt, P. L., & Flett, G. L. (1991). Perfectionism in the self and social contexts: Conceptualization, assessment and association with psychopathology. Journal of personality and social psychology, 60(3), 456-470. Hewitt, P. L., Flett, G. L., Sherry, S. B., & Caelian, C. (2006). Trait perfectionism dimensions and suicidal behavior. I T. Ellis (Red.), Cognition and suicide: Theory, research and therapy (s. 215-230). Washington, DC: American Psychological Association. Hewitt, P. L., Mikail, S. F., Flett, G. L., Tasca, G. A., Flynn, C. A., Deng, X., &... Chen, C. (2015). Psychodynamic/interpersonal group psychotherapy for perfectionism: Evaluating the effectiveness of a short-term treatment. Psychotherapy, 52(2), 205-217. doi:10.1037/pst000001 Hoiles, K., Egan, S.J., & Kane, R.T. (2012). The validity of the transdiagnostic cognitive behavioural model of eating disorders in predicting dietary restraint. Eating Behaviors, 13(2), 123-126. doi:10.1016/j.eatbeh.2011.11.007 Iketani, T., Kiriike, N., Stein, M. B., Nagao, K., Nagata, T., Minamikawa, N., & ... Fukuhara, H. (2002). Relationship between perfectionism and agoraphobia in patients with panic disorder. Cognitive Behaviour Therapy, 31(3), 119-128. doi:10.1080/165060702320337997 Imber, S. D., Pilkonis, P. A., Sotsky, S. M., Elkin, I., Watkins, J. T., Collins, J. F., … (1990). Mode-specific effects among three treatments for depression. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 58(3), 352 -359. 44 Johansson, D. (2016, 21 januari). Så sänker du kraven om du är perfektionist. Östgöta-Correspondenten. Hämtad 2016-04-28 från http://www.corren.se/nyheter/linkoping/sa-sanker-du-kraven-om-du-ar perfektionist-9051123.aspx Kroenke, K., Spitzer, R. L., & Williams, J. B. W. (2001). The PHQ-9 validity of a brief depression severity measure. Journal of General Internal Medicine, 16(9), 606-613. doi:10.1046/j.1525-1497.2001.016009606.x Kåver, A. (2006). KBT i utveckling: en introduktion till kognitiv beteendeterapi. (1. utg.) Stockholm: Natur och kultur. Lampard, A. M., Tasca, G. A., Balfour, L., & Bissada, H. (2013). An evaluation of the transdiagnostic cognitiveGbehavioural model of eating disorders. European Eating Disorders Review, 21(2), 99-107. Landström, A., & Örtenholm, A. (2016). När självskattningar inte räcker till Användandet av ett beteende- respektive kunskapstest för att mäta effekten av internetbehandling för perfektionism (examensarbete). Linköping: Linköpings universitet, Institutionen för beteendevetenskap och lärande. Lecrubier, Y., Sheehan, D., Weiller, E., Amorim, P., Bonora, I., Sheehan, K., … Dunbar, G. C. (1997). The Mini International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.). A short diagnostic structured interview: Reliability and validity according to the CIDI. European Psychiatry, 12, 224-231. Lindner, P., Frykheden, O., Forsström, D., Andersson, E., Ljótsson, B., Hedman, E., . . . Carlbring, P. (2016). The brunnsviken brief quality of life scale (BBQ): Development and psychometric evaluation. Cognitive Behaviour Therapy, 1-14. doi:10.1080/16506073.2016.1143526 Linton, S.J., & Flink, I. (2011). 12 verktyg i KBT: från teori till färdighet. (1. utg.) Stockholm: Natur & kultur. Lloyd, S., Schmidt, U., Khondoker, M., & Tchanturia, K. (2015). Can psychological interventions reduce perfectionism? A systematic review and meta-analysis. Behavioural And Cognitive Psychotherapy, 43(6), 705-731. doi:10.1017/S1352465814000162 Martinelli, M., Chasson, G. S., Wetterneck, C. T., Hart, J. M., & Björgvinsson, T. (2014). Perfectionism dimensions as predictors of symptom dimensions of obsessive-compulsive disorder. Bulletin Of The Menninger Clinic, 78(2), 140-159. doi:10.1521/bumc.2014.78.2.140 45 McMain, S., Newman, M. G., Segal, Z. V., & DeRubeis, R. J. (2015). Cognitive behavioral therapy: Current status and future research directions. Psychotherapy Research, 25(3), 321-329. doi:10.1080/10503307.2014.1002440 Melin, L. (2013). Teoretisk bakgrund. L-G. Öst (red.), KBT inom psykiatrin (s. 19-36). Stockholm: Natur och kultur. Moriarty, A. S., Gilbody, S., McMillan, D., & Manea, L. (2015). Screening and case finding for major depressive disorder using the patient health questionnaire (phq-9): A meta-analysis. General Hospital Psychiatry, 37 (6), 567-576. doi:10.1016/j.genhosppsych.2015.06.012 Moser, J. S., Slane, J. D., Alexandra Burt, S., & Klump, K. L. (2012). Etiologic relationships between anxiety and dimensions of maladaptive perfectionism and young adult female twins. Depression and anxiety, 29, 47-53. Nilsson, K., Sundbom, E., & Hägglöf, B. (2008). A longitudinal study of perfectionism in adolescent onset anorexia nervosa-restricting type. European Eating Disorders Review, 16(5), 386-394. doi:10.1002/erv.850 Ohrt, T., & Thorell, L. H. (1998). Dysfunctional Attitude Scale (DAS). Psychometrics and Norms of the Swedish Version. Scandinavian Journal of Behavior Therapy, 27, 105-113. Park, H., & Jeong, D. Y. (2015). Psychological well-being, life satisfaction, and self-esteem among adaptive perfectionists, maladaptive perfectionists, and nonperfectionists. Personality And Individual Differences, 72, 165-170. doi:10.1016/j.paid.2014.08.031 Pleva, J., & Wade, T. D. (2007). Guided self-help versus pure self-help for perfectionism: a randomised controlled trial. Behaviour Research and Therapy, 45(5), 849–861. doi:10.1016/j.brat.2006.08.009 Purdon, C., Antony, M. M., & Swinson, R. P. (1999). Psychometric properties of the frost multidimensional perfectionism scale in a clinical anxiety disorders sample. Journal of Clinical Psychology, 55(10), 1271-1286. doi:10.1002/(SICI)1097-4679(199910)55:10<1271::AIDJCLP8>3.0.CO;2 A 46 Radhu, N., Daskalakis, Z. J., Guglietti, C. L., Farzan, F., Barr, M. S., Arpin Cribbie, C. A., et al. (2012). Cognitive behavioral therapy-related increases in cortical inhibition in problematic perfectionists. Brain Stimulation, 5(1), 44-54. doi:10.1016/j.brs.2011.01.006 Rasmussen, S. A., O'Connor, R. C., & Brodie, D. (2008). The role of perfectionism and autobiographical memory in a sample of parasuicide patients: An exploratory study. Crisis: The Journal Of Crisis Intervention And Suicide Prevention, 29(2), 64-72. doi:10.1027/0227-5910.29.2.64 Riley, C., Lee, M., Cooper, Z., Fairburn, C., & Shafran, R. (2007). A randomised controlled trial of cognitive-behaviour therapy for clinical perfectionism: a preliminary study. Behaviour Research and Therapy, 45(9), 2221–2231. doi:10.1016/j.brat.2006.12.003 Saboonchi, F. (2000). Perfectionism – Conceptual, Emotional, Psychopathological and Health-related Implications. (Doktorsavhandling). Stockholms Universitet, Psykologiska institutionen. Saboonchi, F., & Lundh, L. (1997). Perfectionism, self-consciousness and anxiety. Personality And Individual Differences, 22(6), 921-928. doi:10.1016/S0191-8869(96)00274-7 Salim, A., Mackinnon, A., Christensen, H., & Griffiths, K. (2008). Comparison of data strategies for intent-to-treat analysis pre-test-post-test designs with substantial dropout rates. Psychiatry Research, 160, 335-345. Sassaroli, S., Lauro, L. R., Ruggiero, G. M., Mauri, M. C., Vinai, P., & Frost, R. (2008). Perfectionism in depression, obsessive-compulsive disorder and eating disorders. Behaviour Research And Therapy, 46(6), 757-765. doi:10.1016/j.brat.2008.02.007 Shafran, R., Cooper, Z., & Fairburn, C. G. (2002). Clinical perfectionism: A cognitive-behavioural analysis. Behaviour Research And Therapy, 40(7), 773-791. doi:10.1016/S0005-7967(01)00059-6 Shafran, R., & Mansell, W. (2001). Perfectionism and psychopathology: A review of research and treatment. Clinical Psychology Review, 21(6), 879-906. doi:10.1016/S0272-7358(00)00072-6 47 Sheehan, V. D., Lecrubier, Y., Harnett Sheehan, K., Amorim, P., Janavs, J., Weiller, … & Dunbar, G. C. (1998). The Mini-International Neuropsychiatric Interview (M.I.N.I.): the development and validation of a structured diagnostic psychiatric interview for DSM-IV and ICD-10. Journal of Clinical Psychiatry, 59, 22-33. Sheehan, D., Lecrubier, Y., Harnett Sheehan, K., Janavs, J., Weiller, E., Keskiner, A., Schinka, J., Knapp., E., Sheehan, M.F., & Dunbar, G. (1997). The validity of the mini international neuropsychiatric interview (MINI) according to the SCID-P and its reliability. European Psychiatry, 12(5), 232-241. doi: 10.1016/S0924-9338(97)83297-X Sherry, S. B., Richards, J. E., Sherry, D. L., & Stewart, S. H. (2014). Self critical perfectionism is a vulnerability factor for depression but not anxiety: A 12 month, 3-wave longitudinal study. Journal Of Research In Personality, 52, 1-5. doi:10.1016/j.jrp.2014.05.004 Shikatani, B., Antony, M. M., Cassin, S. E., & Kuo, J. R. (2015). Examining the role of perfectionism and intolerance of uncertainty in postevent processing in social anxiety disorder. Journal Of Psychopathology And Behavioral Assessment. doi:10.1007/s10862-015-9516-8 Skoglund, M., & Trosell, L. (2016). Hur perfekt får en vara? Prediktorer för förändring vid internetbaserad kognitiv beteendeterapi för perfektionism (examensarbete). Linköping: Linköpings universitet, Institutionen för beteendevetenskap och lärande. Southgate, L., Tchanturia, K., Collier, D., & Treasure, J. (2008). The development of the Childhood Retrospective Perfectionism Questionnaire (CHIRP) in an eating disorder sample. European Eating Disorders Review, 16(6), 451-462. doi:10.1002/erv.870 Spitzer, R. L., Kroenke, K., Williams, J. W., & Löwe, B. (2006). A brief measure for assessing generalized anxiety disorder: The GAD-7. Archives Of Internal Medicine, 166(10), 1092-1097. doi:10.1001/archinte.166.10.1092 Statistiska Centralbyrån. (2016). Befolkningens utbildning - Utbildningsnivå för befolkningen efter inrikes/utrikes född, kön och åldersgrupp 2015. Hämtad 2016-04-28 från http://www.scb.se/sv_/Hitta-statistik/Statistik-efter amne/Utbildning-och-forskning/Befolkningens-utbildning/Befolkningens utbildning/#c_undefined 48 Steele, A. L., & Wade, T. D. (2008). A randomised trial investigating guided self-help to reduce perfectionism and its impact on bulimia nervosa: a pilot study. Behaviour Research and Therapy, 46(12), 1316–1323. doi:10.1016/j.brat.2008.09.006. Steele, A. L., Waite, S., Egan, S.J., Finnigan, J., Handley, H., & Wade, T.D. (2013). Psycho-education and group cognitive-behavioural therapy for clinical perfectionism: a case series evaluation. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 41(2), 129-143. doi:10.1017/S1352465812000628 Stoeber, J., & Damian, L. E. ( 2014). The Clinical Perfectionism Questionnaire: Further evidence for two factors capturing perfectionistic strivings and concerns. Personality and Individual Differences, 61-62, 38–42. doi:10.1016/j.paid.2014.01.003 Stoeber, J., & Otto, K. (2006). Positive Conceptions of Perfectionism: Approaches, Evidence, Challenges. Personality and Social Psychology Review, 10(4), 205-319. Stöber, J. (1998). The frost multidimensional perfectionism scale revisited: More perfect with four (instead of six) dimensions. Personality and Individual Differences, 24(4), 481-491. Tozzi, F., Aggen, S. H., Neal, B. M., Anderson, C. B., Mazzeo, S.E., Neale, M. C., et al. (2004). The structure of perfectionism; A twin study. Behavior genetics, 34(5), 483-494. doi:10.1023/B:BEGE.0000038486.47219.76 Young, C. (2006). What happens when people wait for therapy? assessing the clinical significance of the changes observed over the waiting period for clients referred to a primary care psychology service. Primary Care Mental Health, 4(2), 113-119. van Ballegooijen, W., Cuijpers, P., van Straten, A., Karyotaki, E., Andersson, G., Smit, J. H., & Riper, H. (2014). Adherence to Internet-based and face to face cognitive behavioural therapy for depression: a meta-analysis. PloS one, 9(7), e100674. doi: 10.1371/journal.pone.0100674 Weissman, A. N., & Beck, A. T. (1978). Development and validation of the Dysfunctional Attitude Scale: a preliminary investigation. In Paper presented at the 86th Annual Convention of the American Psychological Association, Toronto, Canada. 49 Appendix Bilaga 1. Affisch för studiens annonsering 50