Individ Patient med misstänkt demens Någon uppfattar att patienten har hälsoproblem som ex. minnesproblem, personlighetsstörning, orienteringssvårigheter. Personen vänder sig till sjukvården Kan vara patienten själv, anhörig, sjukhus, personal eller någon annan Val av nivå Närsjukvård Minnesmottagning (egenremiss) Kommun Komplettera utredningen Hälsofrågeställning Demens? 1. Uppfatta hälsofrågeställning och skapa hälsoärende demensutredning Varför kontaktar patienten/ annan vårdgivare? Närsjukvård Ändra åtgärder/behandling Ytterligare undersökningar behövs 2. Bedöma behov av tillståndsidentifierande aktiviteter Behövs demensutredning? Vill/kan patienten utredas? Information från kommunen 3. Upprätta aktivitetsplan för tillståndsidentifierande aktiviteter Basal demensutredning Vilka undersökningar ska göras? Nej Ja 4. Genomföra tillståndsidentifierande aktiviteter Utför den basala demensutredningen 5. Bedömt hälsorelaterat tillstånd Diagnos - har patienten demens? Behövs ytterligare undersökningar? Vidare utredning på Minnesmottagningen? Nej Ja 6. Utgör tillståndet ett åtgärdsmotiverande hälsoproblem? Behöver behandling/åtgärder sättas in? Vem skall utföra åtgärderna? 7. Bedöma behov av åtgärdande aktiviteter Vilket behov har patienten av hjälp och behandling? Behöver befintliga åtgärder/behandlingar /vårdplaner ändras? Nej Ja Vill eller kan ej genomföra utredning Ja 8. Upprätta aktivitetsplan för åtgärdande aktiviteter Vilka åtgärder/behandlingar ska sättas in? Upprätta vårdplan 9. Genomföra åtgärdande aktiviteter Ex. förskrivning läkemedel, hjälpmedel 10. Utvärdera effekt på hälsobehov Årlig uppföljning Hur har demensen utvecklats? Ändra åtgärder eller behandling? Leverera info till kvalitetsregister Hälsoärendet demens avslutas endast då patienten avlider Ej aktuellt att ändra Ev. remiss kommunen Ja, men kommunen utför vissa åtgärder Remiss minnesmottagning Åter till Närsjukvård Komplettera utredningen Ja, åtgärder behövs men närsjukvården får ta över ansvaret Specialistsjukvård - Minnesmottagning Remiss: utvidgad demensutredning 1. Uppfatta hälsofrågeställning och skapa hälsoärende demensutredning Varför kontaktar patienten/ annan vårdgivare? Egenremiss Ändra åtgärder/behandling Nej, åtgärder behövs ej 2. Bedöma behov av tillståndsidentifierande aktiviteter Är remissen korrekt? Är patienten aktuell för vidare utredning på Minnesmottagningen? Nej Ja 3. Upprätta aktivitetsplan för tillståndsidentifierande aktiviteter Utvidgad demensutredning Vilka undersökningar ska göras? 4. Genomföra tillståndsidentifierande aktiviteter Utför den utvidgade demensutredningen 5. Bedömt hälsorelaterat tillstånd Diagnos - har patienten demens? Behövs ytterligare undersökningar? Fortsätta skötas av Minnesmottagningen eller åter till Närsjukvård? Nej Ja 6. Utgör tillståndet ett åtgärdsmotiverande hälsoproblem? Behöver behandling/åtgärder sättas in? Åter till Närsjukvård? Ja 7. Bedöma behov av åtgärdande aktiviteter Vilket behov har patienten av hjälp och behandling? Behöver befintliga åtgärder/behandlingar/vårdplaner ändras? Åter till närsjukvård? Informationsöverföring till kommunen 8. Upprätta aktivitetsplan för åtgärdande aktiviteter Vilka åtgärder/behandlingar ska sättas in? Upprätta vårdplan 9. Genomföra åtgärdande aktiviteter Ex. förskrivning läkemedel, hjälpmedel 10. Utvärdera effekt på hälsobehov Årlig uppföljning Hur har demensen utvecklats? Ändra åtgärder eller behandling? Åter till närsjukvård? Leverera info till kvalitetsregister Ej aktuellt att ändra Informerar kommunen Remissvar Åter till Närsjukvård Information från närsjukvården Ändra åtgärder Remiss MMSE-SR Provtagning 1. Uppfatta hälsofrågeställning och skapa hälsoärende demensutredning Varför kontaktar patienten/annan vårdgivare? Kommun Information till närsjukvården Information från minnesmottagningen 2. Bedöma behov av tillståndsidentifierande aktiviteter OBS! kommunen utför endast utredande aktiviteter på remiss från närsjukvården Rekommenderar patienten/anhöriga att kontakta närsjukvården alternativt informerar läkaren på ronden Uppmanar patient/anhörig söka SoL insatser, informerar om kommunal verksamhet, lotsar patienten till rätt instans Enligt remiss 4. Genomföra den basala demensutredningen på remiss från närsjukvården MMSE-SR 6. Utgör tillståndet ett åtgärdsmotiverande hälsoproblem? Behöver åtgärder sättas in av ssk eller at/sg? OBS! demenssamordnaren ansvarar inte för åtgärder själv utan ger råd och rekommendationer till personal samt överrapporterar till övriga professioner i kommunen för fortsatt handläggning och utvärdering Nej Ja 7. Bedöma behov av åtgärdande aktiviteter Vilket behov har patienten av hjälp? Behöver befintliga åtgärder/vårdplaner ändras? 8. Upprätta aktivitetsplan för åtgärdande aktiviteter Vilka åtgärder ska sättas in? Upprätta vårdplan 9. Genomföra åtgärdande aktiviteter Ex. förskrivning av hjälpmedel Läkemedelsövertag 10. Utvärdera effekt på hälsobehov Hur har demensen utvecklats? Utvärdera insatta åtgärder/vårdplan Ändra åtgärder? Kontakta läkaren i Närsjukvården? Behövs ytterligare SoL insatser? Annat boende? Stöd, rådgivning och lotsning av patient/anhöriga Information till närsjukvården Hälsoärendet demens avslutas endast då patienten avlider Ej aktuellt att ändra Ingen utredning görs av kommunen Informationsmängder 1. Uppfatta hälsofrågeställning och skapa hälsoärende demensutredning Aktörer -Närsjukvård -Minnesmottagning -Kommun Dokumentation -Kontaktorsak -Att hälsoärende demensutredning startats 4. Genomföra tillståndsidentifierande aktiviteter 6. Utgör tillståndet ett åtgärdsmotiverande hälsoproblem? 7. Bedöma behov av åtgärdande aktiviteter 8. Upprätta aktivitetsplan för åtgärdande aktiviteter 9. Genomföra åtgärdande aktiviteter 10. Utvärdera effekt på hälsobehov 3. Upprätta aktivitetsplan för tillståndsidentifierande aktiviteter 5. Bedömt hälsorelaterat tillstånd 2. Bedöma behov av tillståndsidentifierande aktiviteter Aktörer -Närsjukvård -Minnesmottagning -Kommun Aktörer -Närsjukvård -Minnesmottagning Aktörer -Närsjukvård -Minnesmottagning -Kommun Aktörer -Närsjukvård -Minnesmottagning Aktörer -Närsjukvård -Minnesmottagning -Kommun Aktörer -Närsjukvård -Minnesmottagning -Kommun Aktörer -Närsjukvård -Minnesmottagning -Kommun Aktörer -Närsjukvård -Minnesmottagning -Kommun Aktörer -Närsjukvård -Minnesmottagning -Kommun Dokumentation - Beslutet om det är ett åtgärdsmotiverande hälsoproblem eller ej - Ev. remittering/återremittering från minnesmottagning till närsjukvård Dokumentation - Bedömning om åtgärder skall sättas in alternativt ändras/sättas ut - Ev. remittering/återremittering från minnesmottagning till närsjukvård Dokumentation - Upprättar vårdplan Dokumentation - Förskrivning av läkemedel - Förskrivning av hjälpmedel - Läkemedelsövertag - Strukturering av vardagen Dokumentation - Utvärdering av insatta åtgärder - Utvärdering vårdplan - Uppdatera status - Information till SveDem Dokumentation - Strukturerad anamnes inkl. psykiskt och fysiskt status - Social utredning - Anhörigsamtal/intervju - Bedömning och motivering till om utredning skall utföras Dokumentation - Remiss för kognitiva tester (ex. MMSE -SR, klocktest) - Remiss för CT, MR, SPECT, EEG - Beställning övriga undersökningar (bedömning funktions - och aktivitetsförmåga, blodprov, urinprov, ikvorprov m.m) - Neurogeriatrisk/psykogeriatrisk symtomenkät (enbart Minnesmottagningen) Dokumentation - Resultatet av de utredande aktiviteterna som bestämdes i steg 3. Vissa av aktiviteterna utförs av andra instanser så deras dokumentation är ej med i modellen Dokumentation - Diagnos - Information till kvalitetsregister SveDem - Behov av vidare utredning - Remiss för vidare utredning - Ändring av hälsoärendet från demensutredning till demens - Ev. remittering/återremittering från minnesmottagning till närsjukvård