VÄVNADSINRÄTTNINGEN/OPERATIONSCENTRUM
DONATIONSVERKSAMHETEN
Den avlidnes namn
VERSION 2.2
Personnummer
Kontroll av kontraindikationer via journalgranskning samt närståendesamtal
Ja Nej
Tidigare eller pågående sjukdom av okänd orsak som har skadat ögat
Ögonsjukdom eller operation, Vad______________________________________
Systemisk infektion utan kontroll
Malignitet i ögat tex retinoblastom eller malignt melanom mm.
Cytostatikabehandling inom senaste sex månaderna (kan övervägas om utvidgad
provtagning avseende Antigen för HCV utförs)
Blod och lymfmalignitet
CNS-relaterade sjukdomar (MS, ALS, Alzheimer, snabbt tilltagande demens,
Parkinson, Creutzfeldt-Jacobs sjukdom)
Transplanterad, immunosuprimerad, medicinerad med tillväxthormon,
genomgått odokumenterad neurokirurgi (dura mater av okänt ursprung)
Känd Hepatit B eller C, HIV eller syfilisinfektion
Riskbeteende för blodsmitta (tatuering senaste sex mån, resvanor, känt/misstänkt
intravenöst missbruk samt sexuell riskexposition)
Nyligen vaccinerad med levande försvagat virus där det anses finnas risk för överföring
Stor blodtransfusion i anslutning till dödsfallet (mer än 50 % av blodvolymen)
Nylig strålbehandling i ögonområdet
Genomgått xenotransplantation
Blodprovstagning ej möjlig inom 24 timmar från dödsfallet
Okänd dödsorsak utan planerad obduktion
Den avlidne är yngre än 18 år (ingen absolut kontraindikation, kan diskuteras)
Norrlands Universitetssjukhus, 901 85 Umeå
