Bättre vård och stöd för individen
Om ansvar och tvång i den svenska missbruks- och
beroendevården
En lägesbild
Gerhard Larsson
Regeringens särskilde utredare
Januari 2010
Missbruksutredningen
Utredningens avsiktsförklaring
Stärka individens ställning och förbättra tillgängligheten till kunskapsbaserade
insatser för personer med missbruk eller beroende av alkohol, narkotika, läkemedel
eller dopningsmedel som är i behov av vård och stöd samt för personer som har
riskabel konsumtion. Utredningens utgångspunkt är vidare att missbruks- och
beroendevården ska vara frivillig, men att vård utan samtycke i vissa undantagsfall
ska kunna ingå som en länk i en sammanhängande vårdkedja.
Missbruksutredningen
Uppdraget
• Se över den samlade svenska missbruks- och beroendevården med
målsättningen att skapa en kunskapsbaserad vård som utgår från individens
behov.
• Ta ställning till hur kommunernas och landstingens ansvar kan tydliggöras
och överväga behovet av att förändra ansvarsfördelningen mellan
huvudmännen.
• Samlat förslag till regeringen november 2010
• Ikraftträdande möjligt 2011/12
Missbruksutredningen
Det betyder att det för första gången anläggs en
helhetssyn på …
•
•
Missbruksutredningen
Riskbruk, missbruk eller beroende av alla de fyra psykoaktiva
substansgrupperna: alkohol, narkotika, läkemedel och dopningsmedel.
Samhällets insatser. Kommunernas och landstingens samt statens
(kriminalvården och tvångsvården enligt LVM) samt privata och ideella
aktörers roll.
4 + 1 lagstiftningar
•
•
•
•
Socialtjänstlagen (SoL)
Lagen om tvångsvård av missbrukare i vissa fall (LVM)
Hälso- och sjukvårdslagen (HSL)
Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT)
• Lagen om omhändertagande av berusade personer mm (LOB)
Missbruksutredningen
Nuvarande ansvarsfördelning
• Kommunen (socialtjänsten)
vård och behandling samt boende, sysselsättning, försörjning.
• Landstingen (hälso- och sjukvården)
medicinska (psykiatriska) insatser, bl. a. abstinensvård, läkemedelsbehandling,
tvångsvård av samsjukliga (LPT) m.fl.
• Staten
Kriminalvården: vård av intagna med missbruk
Statens institutionsstyrelse: tvångsvård (LVM och LVU)
Polisen: omhändertagande berusade personer (LOB)
Missbruksutredningen
2. Ansvarsfördelning – frivilliga insatser
till missbrukaren/den beroende
Landsting
• HSL är ramlag och skyldighetslag
• God vård, rehabilitering, habilitering,
hjälpmedel
• God hälsa, vård lika villkor
• Enskilds behov, prioriteringsordning
• Missbruk/beroende definieras
Missbruksutredningen
Kommun
• SoL är ramlag med rättighetsinslag
• Bistånd till försörjning och livsföring i
övrigt
• Skälig levnadsnivå
• Enskilds behov, yttersta ansvaret
• Missbruk/beroende definieras inte
Läget nu
har kartlagts med hearingar, inhämtande av statistik, studiebesök, genomgång av
rapporter och myndigheters arbete samt via 12-14 särskilt beställda
forskar/expertstudier :
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Missbruksutredningen
dagens resursutbud och kostnader från huvudmännen
omfattning av samsjuklighet och dito av doping
skattning av läkemedelsmissbruk
abstinensvård och sluten psyk. vård inom landstingen
scenario om framtida utveckling av missbruk
vem är klienten hos kommunerna? Akt. substanser? (Asi-material)
översikt om tvångsvård vid missbruk-effekt och kvalitet
kvinnor och barn och missbruksvården
internationell ”screening”:politik, organisation, finansiering
fördjupade studier i vissa länder, bl.a. nordiska och Australien
missbruksvården och samhället
ekonomiska konsekvenser av missbruk i Sverige
Två ex. - Kommunala kostnader för missbruksvård och
LVM-vårddygn – storstäder
45
1800
40
1600
35
1400
30
1200
25
1000
20
800
15
600
10
400
5
200
0
0
Göteborgs stad
Stockholms stad
LVM vårddygn per 1000 inv
Missbruksutredningen
Malmö stad
Missbruksvård per inv Källa: SKL och SiS
Två ex. - Kommunala kostnader för missbruksvård och
LVM-vårddygn – större städer
1000
40
900
35
800
30
700
25
600
500
20
400
15
300
10
200
5
100
0
0
Varberg
Jönköping
Missbruksvård kr per inv
Missbruksutredningen
Eskilstuna
LVM-dygn per 1000 inv
Nu är vår Diskussionspromemoria på remiss fram
t.o.m 19 mars. Den tar upp:
•
•
•
•
Missbruksutredningen
Missbrukssituationen i Sverige
Internationell utblick
Två centrala frågor
Det fortsatta utredningsarbetet
500 000 har missbruk eller beroende
•
•
•
•
•
Missbruksutredningen
80 000 alkoholberoende
300 000 skadligt bruk av alkohol
29 500 tungt narkotikamissbruk
250 000 tillvanda eller beroende av läkemedel
10 000 frekventa användare av dopningsmedel
Missbrukssituationen i Sverige
Alkohol
Andel
Antal
Riskabel konsumtion
900 000
Skadligt bruk
300 000
Beroende (vårdade för alkoholdiagnos)
80 000
Narkotika
Riskabel konsumtion (någon gång)
10%
Beroende (vårdade för narkotikadiagnos)
29 500
Läkemedel
250 000
Skadligt bruk (tillvanda och beroende)
Dopningsmedel
Riskabel konsumtion (någon gång)
1%
Skadligt bruk och beroende (frekvent användning)
10 000
Blandmissbruk
Tungt narkotika och alkohol
40%
Missbruksklienter med alkohol och narkotika (ASI)
25%
Samsjuklighet
Missbruk (sökt vård) och psykisk sjukdom
30-50%
Psykisk sjukdom (sökt vård) och missbruk
20-30%
Missbruksutredningen
Missbrukets konsekvenser
•
•
•
•
•
2 200 alkoholrelaterade dödsfall per år.
400 narkotikarelaterade dödsfall per år.
8 av 10 våldsbrott begås under påverkan.
60% inom kriminalvården har drogproblem.
17-18 miljarder i utgifter enbart för kommuner och landsting för vård per
år för missbruk.
• Därtill stora socialförsäkringskostnader och kostnader för arbetsgivare för
missbruksrelaterad ohälsa (beräkning pågår).
• Vi beräknar också de samhällsekonomiska kostnaderna, vilka är i
intervallet 30 till 120 miljarder per år.
Missbruksutredningen
Några karakteristiska av idag
• Gällande lagar utformades för 20 till 30 år sedan.
• Varierande huvudmannautbud med olika regionala och lokala organisatoriska
lösningar.
• Nationella riktlinjer för första gången under införande.
• Jämfört andra vårdområden relativt stort inslag av privata och ideella utförare.
• Regionala samarbetslösningar med varierande effekt.
• Engagerad personal.
• Ökat fokus på kunskapsbaserad vård.
Missbruksutredningen
Min problemanalys visar på fyra områden som behöver
utvecklas i den svenska missbruks- och beroendevården
1.
2.
3.
4.
Missbruksutredningen
Individens ställning och tillgänglighet
Kompetens och kvalitet
Ansvar och huvudmannaskap
Vård och behandling under tvång
Mer om 1: Individens ställning och tillgänglighet
•
•
•
•
•
Missbruksutredningen
Många personer med missbruk eller beroende är inte kända inom vården och får inte
hjälp.
Screening och uppsökande verksamhet i syfte att upptäcka och tidigt intervenera mot
problem är alltför begränsad.
Utbudet är för litet inom centrala delar av vårdkedjan, t ex tillnyktringsverksamhet,
abstinensvård, boende och sysselsättning.
Stödet till gravida, barn och närstående är ofta underutvecklat.
Vården varierar mycket mellan olika kommuner och landsting, utan tydlig koppling till
variationer i missbrukssituationen och behovet av vård och stöd.
Mer om 2: Kompetens och kvalitet
•
•
•
•
•
•
•
Missbruksutredningen
Inom vissa verksamheter saknar personalen särskild utbildning för arbetsuppgifterna.
Grundutbildningar för centrala yrkesgrupper (socionom, sjuksköterska, psykolog, läkare)
har begränsade inslag om missbruk och beroende.
Möjligheten till kompetensutveckling har varit begränsad. Kunskap till praktik ger nu en
möjlighet
Utredning och bedömning sker inte tillräckligt systematiskt (ASI, DOK) och överförs
ibland inte mellan huvudmännen.
Uppföljning av effekt och effektivitet sker sällan.
Evidensbaserade metoder saknas inom vissa områden (ex. cannabis, amfetamin) och
vissa metoder används inte av ideologiska skäl.
Bemötandeproblem finns i olika former.
Mer om 3: Ansvar och huvudmannaskap
•
•
•
•
Missbruksutredningen
Otydligt ansvar begränsar utbudet. När kommuner och landsting tvistar om vem som har
ansvaret kan utbudet begränsas eller helt utebli.
Huvudmännen uppfyller inte sitt formella ansvar. Olika kommuner och landsting tolkar
och utför sitt uppdrag inom missbruks- och beroendevården olika.
Samordningen av kommunernas och landstingens insatser (samtidigheten) för personer
med komplexa behov brister, till exempel för personer med samsjuklighet.
Kontinuiteten i vården och stödet för personer med långvariga problem brister. Ofta
uppstår problemen i övergångarna mellan olika huvudmäns ansvarsområden.
Mer om 4: Vård och behandling under tvång
•
•
•
•
Ojämn användning av LVM över landet medför rättsosäkerhet för individen.
Samsjukligas behov tillgodoses inte inom vare sig LVM- eller LPT-vård.
Behandlingsinnehållet brister även för andra grupper, t ex för personer med
opiatmissbruk.
Samspelet mellan tvångsvård och den efterföljande frivilliga vården fungerar dåligt.
Missbruksutredningen
Vår internationella utblick – vem ansvarig?
• Delat ansvar för missbruks- och beroendevården mellan självständiga huvudmän
är ovanligt.
• Vanligast är att ansvar och finansiering samlas hos en huvudman, men inom
ramen för detta finns ofta en rik variation av utförare.
• Flertalet länder har definierat och organiserat området som ett ansvar för
sjukvårdshuvudmannen.
• Gränsen går vid ”social inclusion” som ligger under kommunens ansvar.
Missbruksutredningen
Vår internationella utblick
– förekomst av tvång
• De flesta länder har någon form av tvångsvård med antingen straffrättslig eller
civil (medicinsk eller social) reglering.
• Tvångsvårdtiden varierar med syftet: från akuta avgiftningar (kort vårdtid) till
rehabilitering (lång vårdtid).
• Majoriteten av länderna har möjligheter till medicinskt eller psykiatriskt tvång.
• Våra nordiska grannländer har även möjligheter till tvång inom det sociala
regelverket, men tillämpar det inte alls eller i begränsad omfattning.
• Tvångsvård inom straffrätten ökar och trenden är att vård ges i stället för
brottspåföljd inom kriminalvården.
Missbruksutredningen
Två centrala frågor (= 3 och 4 ovan) prövas i
Diskussionspromemorian:
• Den första gäller kommunernas och landstingens framtida ansvar för
missbruks- och beroendevården samt ansvarsfördelningen mellan de två
huvudmännen
• Den andra gäller tvångsvårdens roll och funktion i vårdkedjan för personer
med missbruk eller beroende.
Därutöver vill utredningen få synpunkter på vår beskrivning av
missbrukssituationen och missbrukets skadeverkningar i landet.
Missbruksutredningen
Vem gör vad i framtiden?
Min bedömning: Problemet med det nuvarande delade ansvaret mellan främst
landsting och kommuner motiverar en förändring av huvudmännens ansvar för
missbruks- och beroendevården. Detta för att möta dagens och morgondagens behov
av tillgänglighet och skapa förutsättningar för adekvata vård- och stödinsatser i rätt tid
till personer med missbruk eller beroende.
Missbruksutredningen
I vårdkedjan kan fem centrala delar urskiljas:
•
•
•
•
•
Upptäckt och tidig intervention
Tillnyktringsverksamhet
Abstinensvård
Behandling och stöd
Utredning, bedömning, planering, uppföljning
Tre möjliga ansvarsmodeller!
Missbruksutredningen
Modell 1a Tydligare, delat ansvar
• Kommunernas och landstingens ansvar för de fem centrala delarna i
vårdkedjan (upptäckt och tidig intervention, tillnyktring, abstinensvård,
behandling och stöd, samt utredning, bedömning, planering och uppföljning)
tydliggörs genom lagstiftning.
• Ansvaret kan endera tydliggöras genom tillägg i SoL och HSL eller genom
införandet av en särskild missbrukslagstiftning.
Missbruksutredningen
Modell 1a Tydligare, delat ansvar
Kommunen
Landstinget
Upptäckt och tidig intervention
Upptäckt och tidig intervention
Tillnyktring
Abstinensvård
Psykosocial behandling
Medicinsk behandling
Socialt stöd (social inclusion)
Boende, sysselsättning, försörjning
Egen, ibland samordnad utredning, Egen, ibland samordnad utredning,
bedömning, planering, uppföljning bedömning, planering, uppföljning
Missbruksutredningen
Modell 1b Vårdgaranti för bättre tillgänglighet till
vård och stöd
Utredarens bedömning: Det bör utöver ett tydliggörande av ansvaret för centrala delar
i vårdkedjan (Modell 1a) införas en vårdgaranti som ger individen rätt till utredning och
bedömning och insatser inom en given tid samt, om huvudmannen inte uppfyller sina
skyldigheter, rätt att fritt i hela landet välja utförare av behandlingen med bibehållet
finansieringsansvar för hemlandstinget eller hemkommunen.
Missbruksutredningen
Modell 2 Ansvaret samlas hos kommunen
• Ansvaret för de centrala funktionerna samlas hos kommunen.
• Landstingen behåller dock ett visst ansvar för abstinensvård.
• Huvudmännens ansvar regleras genom tillägg i SoL och HSL eller genom
införandet av en särskild missbrukslagstiftning.
Missbruksutredningen
Modell 2 Kommunen huvudansvarig
Kommunen
Landstinget
Upptäckt och tidig intervention
Upptäckt och tidig intervention
Tillnyktring
Abstinensvård i öppen vård
Abstinensvård i sluten vård samt
inom kriminalvården och
tvångsvården enligt LVM
Psykosocial och medicinsk
behandling
Socialt stöd (social inclusion)
Boende, sysselsättning, försörjning
Leda gemensam utredning,
bedömning planering, uppföljning
Missbruksutredningen
Delta i gemensam utredning,
bedömning, planering, uppföljning
Modell 3 Ansvaret samlas hos landstinget
• Ansvaret för de centrala funktionerna i vårdkedjan samlas hos landstinget.
• Kommunen bibehåller dock ansvaret för socialt stöd (social inclusion) i
form av boende, sysselsättning och försörjning).
• Huvudmännens ansvar regleras endera genom tillägg i SoL och HSL eller
genom införandet av en särskild missbrukslagstiftning.
Missbruksutredningen
Modell 3 Landstinget huvudansvarigt
Kommunen
Landstinget
Upptäckt och tidig intervention
Upptäckt och tidig intervention
Tillnyktring
Abstinensvård
Medicinsk och psykosocial
behandling
Socialt stöd (social inclusion)
Boende, sysselsättning, försörjning
Delta i gemensam utredning,
bedömning planering, uppföljning
Missbruksutredningen
Leda gemensam utredning,
bedömning, planering, uppföljning
Behövs tvång i vården i framtiden?
Min bedömning: Ja! Tvångsvård ska i framtiden i vissa undantagsfall kunna ske. Men
det kräver förändringar jämfört med idag så att:
- insatsen ingår som en länk i en sammanhängande vårdkedja,
- vården utformas så att individen upplever den som meningsfull,
- samhället som motprestation erbjuder bästa möjliga vård- och stödinsatser.
Tre möjliga tvångsmodeller prövas …
Missbruksutredningen
Ytterligare ett problem idag är gränssnittet LVM och LPT.
Motiverar en helhetssyn vid utformning av ny ”ordning” för
använda tvång
• 30-50 % av personerna som söker för missbruk eller beroende har psykisk
sjukdom.
• 20-30 % av personer som söker vård för psykisk ohälsa har missbruk eller
beroende.
• Utredningens kartläggningar bekräftar hög samsjuklighet mellan psykisk
sjukdom och missbruk eller beroende.
• Målgrupperna för LVM och LPT synes delvis vara överlappande.
Missbruksutredningen
Andel med missbruk/beroende av de som tvångsvårdas el.
är straffdömda?
Lag
• LVM
Omfattning
• 100 % (fortgående missbruk)
• Ca 50-75 %
• LPT
• Ca 50-75 %
• LRV
• Minst 50 %
• Brottsbalken m.m.
Missbruksutredningen
Modell 1 LVM förändras till innehåll och form, LPT
oförändrad
• LVM kvar i nuvarande form men med vissa justeringar för att stärka
individens ställning.
• Specialindikation (skadeindikation) renodlas till endast individskydd.
• Individen får rätt till kvalificerad utredning (inkl psykiatrisk bedömning) och
vårdinnehåll (t ex LARO).
• Socialnämnden beslutar om utskrivning.
• Rätt till fortsatt frivillig vård förtydligas i SoL, LVM.
• LVM i övrigt oförändrad.
Missbruksutredningen
Modell 2 LVM reformeras i vårdtid och form, LPT
oförändrad
• LVM reformeras så att vårdtid och vårdform mer flexibel.
• Högst fyra veckor i sluten vårdform på LVM-hem.
• Ansökan hos länsrätten om förlängning i sluten form eller öppen
tvångsvård.
• Öppen tvångsvård med särskilda föreskrifter, t.ex. drogfrihet och delta i
öppenvårdsinsatser.
• Samordnad vårdplan av kommun och landsting.
• Tvångsvården (sluten och öppen) får pågå högst sex månader
• Socialnämnden beslutar om utskrivning.
• Samma rätt till kvalificerad utredning, vårdinnehåll och fortsatt frivillig
vård som i Modell 1.
Missbruksutredningen
Modell 3 LVM upphävs, LPT utvidgas
• Tvångsvård enligt LVM upphör.
• Medicinsk indikation enligt LPT – allvarlig psykisk störning – utvidgas till
att omfatta allvarliga former av beroende av psykoaktiva substanser eller
akut missbruk som behöver hävas.
• LPT gäller i övrigt med intagning, utskrivning, vård i öppen form,
tvångsvårdtiden etc.
• Den frivilliga missbruksvården måste förstärkas.
• Psykiatrin måste rustas att bättre möta behoven vid missbruk/beroende.
Missbruksutredningen
Parallellt med remissen av diskussionspromemorian arbetar
utredningen med andra frågor:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Missbruksutredningen
Olämplig läkemedelsanvändning och dopning
Vårdens kvalitet, kompetens, certifiering
Brukarinflytande, bemötande, stigma
Upptäckt, riskbruk, dolt missbruk
Samsjuklighet
Barn och andra närstående
Kvinnor och män
Skadebegränsande insatser
Forskning och utveckling
Arbetsgivarens roll
Vård och behandling inom kriminalvården och samspelet med hemkommunen
Omhändertagande enligt LOB
Sekretess
Om arbetssätt: till rådgivare har jag som särskild utredare
knutit till mig:
• en expertgrupp med 13 myndighets-, departements- , SKL- och
verksamhets-företrädare
• en forskargrupp med 15 forskare (professorer/docenter)
• en grupp med brukar- och ideella organisationsföreträdare
representerande ett 25 –tal organisationer
• en yrkesföreträdargrupp under uppbyggnad
Missbruksutredningen
Missbruksutredningens sekreteriat:
Hans Wiklund, huvudsekreterare, fil.dr.
[email protected]
Mikael Sandlund, utredningssekreterare, psykiatriker,med.dr.
[email protected]
Dina Jacobson, utredningssekreterare,jurist (deltid)
[email protected]
Lars Grönwall, utredningssekreterare, lagexpert
[email protected]
Missbruksutredningen
Följ gärna utredningens arbete på vår hemsida:
www.missbruksutredningen.se
-----------------------
Frågor och synpunkter kan gärna lämnas i första hand till någon i
sekreteriatet.
------------------------
Särskilde utredaren kan nås via mail:
[email protected]
Missbruksutredningen
