Bättre vård och stöd för individen
Om ansvar och tvång i den svenska
missbruks- och beroendevården
En lägesbild
Gerhard Larsson
Regeringens särskilde utredare
Januari 2010
Missbruksutredningen
Utredningens avsiktsförklaring
Stärka individens ställning och förbättra tillgängligheten till
kunskapsbaserade insatser för personer med missbruk
eller beroende av alkohol, narkotika, läkemedel eller
dopningsmedel som är i behov av vård och stöd samt för
personer som har riskabel konsumtion. Utredningens
utgångspunkt är vidare att missbruks- och
beroendevården ska vara frivillig, men att vård utan
samtycke i vissa undantagsfall ska kunna ingå som en
länk i en sammanhängande vårdkedja.
Missbruksutredningen
Uppdraget
• Se över den samlade svenska missbruks- och
beroendevården med målsättningen att skapa en
kunskapsbaserad vård som utgår från individens
behov.
• Ta ställning till hur kommunernas och landstingens
ansvar kan tydliggöras och överväga behovet av att
förändra ansvarsfördelningen mellan huvudmännen.
• Samlat förslag till regeringen november 2010
• Ikraftträdande möjligt 2011/12
Missbruksutredningen
Det betyder att det för första gången
anläggs en helhetssyn på …
•
•
Riskbruk, missbruk eller beroende av alla de fyra
psykoaktiva substansgrupperna: alkohol,
narkotika, läkemedel och dopningsmedel.
Samhällets insatser. Kommunernas och
landstingens samt statens (kriminalvården och
tvångsvården enligt LVM) samt privata och ideella
aktörers roll.
Missbruksutredningen
4 + 1 lagstiftningar
•
•
•
•
Socialtjänstlagen (SoL)
Lagen om tvångsvård av missbrukare i vissa fall (LVM)
Hälso- och sjukvårdslagen (HSL)
Lagen om psykiatrisk tvångsvård (LPT)
• Lagen om omhändertagande av berusade personer mm
(LOB)
Missbruksutredningen
Nuvarande ansvarsfördelning
• Kommunen (socialtjänsten)
vård och behandling samt boende, sysselsättning,
försörjning.
• Landstingen (hälso- och sjukvården)
medicinska (psykiatriska) insatser, bl. a. abstinensvård,
läkemedelsbehandling, tvångsvård av samsjukliga
(LPT) m.fl.
• Staten
Kriminalvården: vård av intagna med missbruk
Statens institutionsstyrelse: tvångsvård (LVM och LVU)
Polisen: omhändertagande berusade personer (LOB)
Missbruksutredningen
2. Ansvarsfördelning – frivilliga insatser
till missbrukaren/den beroende
Landsting
• HSL är ramlag och
skyldighetslag
• God vård, rehabilitering,
habilitering, hjälpmedel
• God hälsa, vård lika villkor
• Enskilds behov,
prioriteringsordning
• Missbruk/beroende
definieras
Missbruksutredningen
Kommun
• SoL är ramlag med
rättighetsinslag
• Bistånd till försörjning och
livsföring i övrigt
• Skälig levnadsnivå
• Enskilds behov, yttersta
ansvaret
• Missbruk/beroende
definieras inte
Läget nu
har kartlagts med hearingar, inhämtande av statistik,
studiebesök, genomgång av rapporter och myndigheters
arbete samt via 12-14 särskilt beställda
forskar/expertstudier
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
:
dagens resursutbud och kostnader från huvudmännen
omfattning av samsjuklighet och dito av doping
skattning av läkemedelsmissbruk
abstinensvård och sluten psyk. vård inom landstingen
scenario om framtida utveckling av missbruk
vem är klienten hos kommunerna? Akt. substanser? (Asi-material)
översikt om tvångsvård vid missbruk-effekt och kvalitet
kvinnor och barn och missbruksvården
internationell ”screening”:politik, organisation, finansiering
fördjupade studier i vissa länder, bl.a. nordiska och Australien
missbruksvården och samhället
ekonomiska konsekvenser av missbruk i Sverige
Missbruksutredningen
Två ex. - Kommunala kostnader för
missbruksvård och LVM-vårddygn –
storstäder
45
1800
40
1600
35
1400
30
1200
25
1000
20
800
15
600
10
400
5
200
0
0
Göteborgs stad
Stockholms stad
LVM vårddygn per 1000 inv
Missbruksutredningen
Malmö stad
Missbruksvård per inv
Källa: SKL och SiS
Två ex. - Kommunala kostnader för
missbruksvård och LVM-vårddygn –
större städer
1000
40
900
35
800
30
700
25
600
500
20
400
15
300
10
200
5
100
0
0
Varberg
Jönköping
Missbruksvård kr per inv
Missbruksutredningen
Eskilstuna
LVM-dygn per 1000 inv
Nu är vår Diskussionspromemoria på
remiss fram t.o.m 19 mars. Den tar
upp:
•
•
•
•
Missbrukssituationen i Sverige
Internationell utblick
Två centrala frågor
Det fortsatta utredningsarbetet
Missbruksutredningen
500 000 har missbruk eller beroende
•
•
•
•
•
80 000 alkoholberoende
300 000 skadligt bruk av alkohol
29 500 tungt narkotikamissbruk
250 000 tillvanda eller beroende av läkemedel
10 000 frekventa användare av dopningsmedel
Missbruksutredningen
Missbrukssituationen i Sverige
Alkohol
Andel
Antal
Riskabel konsumtion
900 000
Skadligt bruk
300 000
Beroende (vårdade för alkoholdiagnos)
80 000
Narkotika
Riskabel konsumtion (någon gång)
10%
Beroende (vårdade för narkotikadiagnos)
29 500
Läkemedel
Skadligt bruk (tillvanda och beroende)
250 000
Dopningsmedel
Riskabel konsumtion (någon gång)
1%
Skadligt bruk och beroende (frekvent användning)
10 000
Blandmissbruk
Tungt narkotika och alkohol
40%
Missbruksklienter med alkohol och narkotika (ASI)
25%
Samsjuklighet
Missbruk (sökt vård) och psykisk sjukdom
30-50%
Psykisk sjukdom (sökt vård) och missbruk
20-30%
Missbruksutredningen
Missbrukets konsekvenser
•
•
•
•
•
2 200 alkoholrelaterade dödsfall per år.
400 narkotikarelaterade dödsfall per år.
8 av 10 våldsbrott begås under påverkan.
60% inom kriminalvården har drogproblem.
17-18 miljarder i utgifter enbart för kommuner och
landsting för vård per år för missbruk.
• Därtill stora socialförsäkringskostnader och
kostnader för arbetsgivare för missbruksrelaterad
ohälsa (beräkning pågår).
• Vi beräknar också de samhällsekonomiska
kostnaderna, vilka är i intervallet 30 till 120
miljarder per år.
Missbruksutredningen
Några karakteristiska av idag
• Gällande lagar utformades för 20 till 30 år sedan.
• Varierande huvudmannautbud med olika regionala
och lokala organisatoriska lösningar.
• Nationella riktlinjer för första gången under införande.
• Jämfört andra vårdområden relativt stort inslag av
privata och ideella utförare.
• Regionala samarbetslösningar med varierande effekt.
• Engagerad personal.
• Ökat fokus på kunskapsbaserad vård.
Missbruksutredningen
Min problemanalys visar på fyra
områden som behöver utvecklas i den
svenska missbruks- och
beroendevården
1.
2.
3.
4.
Individens ställning och tillgänglighet
Kompetens och kvalitet
Ansvar och huvudmannaskap
Vård och behandling under tvång
Missbruksutredningen
Mer om 1: Individens ställning och
tillgänglighet
•
•
•
•
•
Många personer med missbruk eller beroende är inte kända
inom vården och får inte hjälp.
Screening och uppsökande verksamhet i syfte att upptäcka
och tidigt intervenera mot problem är alltför begränsad.
Utbudet är för litet inom centrala delar av vårdkedjan, t ex
tillnyktringsverksamhet, abstinensvård, boende och
sysselsättning.
Stödet till gravida, barn och närstående är ofta
underutvecklat.
Vården varierar mycket mellan olika kommuner och landsting,
utan tydlig koppling till variationer i missbrukssituationen och
behovet av vård och stöd.
Missbruksutredningen
Mer om 2: Kompetens och kvalitet
•
Inom vissa verksamheter saknar personalen särskild
utbildning för arbetsuppgifterna.
• Grundutbildningar för centrala yrkesgrupper (socionom,
sjuksköterska, psykolog, läkare) har begränsade inslag om
missbruk och beroende.
• Möjligheten till kompetensutveckling har varit begränsad.
Kunskap till praktik ger nu en möjlighet
• Utredning och bedömning sker inte tillräckligt systematiskt
(ASI, DOK) och överförs ibland inte mellan huvudmännen.
• Uppföljning av effekt och effektivitet sker sällan.
• Evidensbaserade metoder saknas inom vissa områden (ex.
cannabis, amfetamin) och vissa metoder används inte av
ideologiska skäl.
• Bemötandeproblem finns i olika former.
Missbruksutredningen
Mer om 3: Ansvar och
huvudmannaskap
•
•
•
•
Otydligt ansvar begränsar utbudet. När kommuner och
landsting tvistar om vem som har ansvaret kan utbudet
begränsas eller helt utebli.
Huvudmännen uppfyller inte sitt formella ansvar. Olika
kommuner och landsting tolkar och utför sitt uppdrag inom
missbruks- och beroendevården olika.
Samordningen av kommunernas och landstingens insatser
(samtidigheten) för personer med komplexa behov brister, till
exempel för personer med samsjuklighet.
Kontinuiteten i vården och stödet för personer med långvariga
problem brister. Ofta uppstår problemen i övergångarna
mellan olika huvudmäns ansvarsområden.
Missbruksutredningen
Mer om 4: Vård och behandling under
tvång
•
•
•
•
Ojämn användning av LVM över landet medför rättsosäkerhet
för individen.
Samsjukligas behov tillgodoses inte inom vare sig LVM- eller
LPT-vård.
Behandlingsinnehållet brister även för andra grupper, t ex för
personer med opiatmissbruk.
Samspelet mellan tvångsvård och den efterföljande frivilliga
vården fungerar dåligt.
Missbruksutredningen
Vår internationella utblick – vem
ansvarig?
• Delat ansvar för missbruks- och beroendevården mellan
självständiga huvudmän är ovanligt.
• Vanligast är att ansvar och finansiering samlas hos en
huvudman, men inom ramen för detta finns ofta en rik
variation av utförare.
• Flertalet länder har definierat och organiserat området
som ett ansvar för sjukvårdshuvudmannen.
• Gränsen går vid ”social inclusion” som ligger under
kommunens ansvar.
Missbruksutredningen
Vår internationella utblick
– förekomst av tvång
• De flesta länder har någon form av tvångsvård med
antingen straffrättslig eller civil (medicinsk eller social)
reglering.
• Tvångsvårdtiden varierar med syftet: från akuta
avgiftningar (kort vårdtid) till rehabilitering (lång vårdtid).
• Majoriteten av länderna har möjligheter till medicinskt
eller psykiatriskt tvång.
• Våra nordiska grannländer har även möjligheter till
tvång inom det sociala regelverket, men tillämpar det
inte alls eller i begränsad omfattning.
• Tvångsvård inom straffrätten ökar och trenden är att
vård ges i stället för brottspåföljd inom kriminalvården.
Missbruksutredningen
Två centrala frågor (= 3 och 4 ovan)
prövas i Diskussionspromemorian:
• Den första gäller kommunernas och landstingens
framtida ansvar för missbruks- och beroendevården
samt ansvarsfördelningen mellan de två
huvudmännen
• Den andra gäller tvångsvårdens roll och funktion i
vårdkedjan för personer med missbruk eller
beroende.
Därutöver vill utredningen få synpunkter på vår
beskrivning av missbrukssituationen och missbrukets
skadeverkningar i landet.
Missbruksutredningen
Vem gör vad i framtiden?
Min bedömning: Problemet med det nuvarande delade
ansvaret mellan främst landsting och kommuner motiverar
en förändring av huvudmännens ansvar för missbruks- och
beroendevården. Detta för att möta dagens och
morgondagens behov av tillgänglighet och skapa
förutsättningar för adekvata vård- och stödinsatser i rätt tid
till personer med missbruk eller beroende.
Missbruksutredningen
I vårdkedjan kan fem centrala delar urskiljas:
•
•
•
•
•
Upptäckt och tidig intervention
Tillnyktringsverksamhet
Abstinensvård
Behandling och stöd
Utredning, bedömning, planering, uppföljning
Tre möjliga ansvarsmodeller!
Missbruksutredningen
Modell 1a Tydligare, delat ansvar
• Kommunernas och landstingens ansvar för de fem
centrala delarna i vårdkedjan (upptäckt och tidig
intervention, tillnyktring, abstinensvård, behandling
och stöd, samt utredning, bedömning, planering och
uppföljning) tydliggörs genom lagstiftning.
• Ansvaret kan endera tydliggöras genom tillägg i SoL
och HSL eller genom införandet av en särskild
missbrukslagstiftning.
Missbruksutredningen
Modell 1a Tydligare, delat ansvar
Kommunen
Landstinget
Upptäckt och tidig intervention
Upptäckt och tidig intervention
Tillnyktring
Abstinensvård
Psykosocial behandling
Medicinsk behandling
Socialt stöd (social inclusion)
Boende, sysselsättning, försörjning
Egen, ibland samordnad utredning, Egen, ibland samordnad utredning,
bedömning, planering, uppföljning bedömning, planering, uppföljning
Missbruksutredningen
Modell 1b Vårdgaranti för bättre
tillgänglighet till vård och stöd
Utredarens bedömning: Det bör utöver ett tydliggörande av
ansvaret för centrala delar i vårdkedjan (Modell 1a) införas
en vårdgaranti som ger individen rätt till utredning och
bedömning och insatser inom en given tid samt, om
huvudmannen inte uppfyller sina skyldigheter, rätt att fritt i
hela landet välja utförare av behandlingen med bibehållet
finansieringsansvar för hemlandstinget eller hemkommunen.
Missbruksutredningen
Modell 2 Ansvaret samlas hos
kommunen
• Ansvaret för de centrala funktionerna samlas hos
kommunen.
• Landstingen behåller dock ett visst ansvar för
abstinensvård.
• Huvudmännens ansvar regleras genom tillägg i
SoL och HSL eller genom införandet av en särskild
missbrukslagstiftning.
Missbruksutredningen
Modell 2 Kommunen huvudansvarig
Kommunen
Landstinget
Upptäckt och tidig intervention
Upptäckt och tidig intervention
Tillnyktring
Abstinensvård i öppen vård
Abstinensvård i sluten vård samt
inom kriminalvården och
tvångsvården enligt LVM
Psykosocial och medicinsk
behandling
Socialt stöd (social inclusion)
Boende, sysselsättning, försörjning
Leda gemensam utredning,
bedömning planering, uppföljning
Missbruksutredningen
Delta i gemensam utredning,
bedömning, planering, uppföljning
Modell 3 Ansvaret samlas hos
landstinget
• Ansvaret för de centrala funktionerna i vårdkedjan
samlas hos landstinget.
• Kommunen bibehåller dock ansvaret för socialt
stöd (social inclusion) i form av boende,
sysselsättning och försörjning).
• Huvudmännens ansvar regleras endera genom
tillägg i SoL och HSL eller genom införandet av en
särskild missbrukslagstiftning.
Missbruksutredningen
Modell 3 Landstinget huvudansvarigt
Kommunen
Landstinget
Upptäckt och tidig intervention
Upptäckt och tidig intervention
Tillnyktring
Abstinensvård
Medicinsk och psykosocial
behandling
Socialt stöd (social inclusion)
Boende, sysselsättning, försörjning
Delta i gemensam utredning,
bedömning planering, uppföljning
Missbruksutredningen
Leda gemensam utredning,
bedömning, planering, uppföljning
Behövs tvång i vården i framtiden?
Min bedömning: Ja! Tvångsvård ska i framtiden i vissa
undantagsfall kunna ske. Men det kräver förändringar
jämfört med idag så att:
- insatsen ingår som en länk i en sammanhängande
vårdkedja,
- vården utformas så att individen upplever den som
meningsfull,
- samhället som motprestation erbjuder bästa möjliga vårdoch stödinsatser.
Tre möjliga tvångsmodeller prövas …
Missbruksutredningen
Ytterligare ett problem idag är gränssnittet
LVM och LPT. Motiverar en helhetssyn vid
utformning av ny ”ordning” för använda
tvång
• 30-50 % av personerna som söker för missbruk
eller beroende har psykisk sjukdom.
• 20-30 % av personer som söker vård för psykisk
ohälsa har missbruk eller beroende.
• Utredningens kartläggningar bekräftar hög
samsjuklighet mellan psykisk sjukdom och
missbruk eller beroende.
• Målgrupperna för LVM och LPT synes delvis vara
överlappande.
Missbruksutredningen
Andel med missbruk/beroende av de
som tvångsvårdas el. är straffdömda?
Lag
Omfattning
• LVM
• 100 % (fortgående
missbruk)
• LPT
• Ca 50-75 %
• LRV
• Ca 50-75 %
• Brottsbalken m.m. • Minst 50 %
Missbruksutredningen
Modell 1 LVM förändras till innehåll
och form, LPT oförändrad
• LVM kvar i nuvarande form men med vissa
justeringar för att stärka individens ställning.
• Specialindikation (skadeindikation) renodlas till
endast individskydd.
• Individen får rätt till kvalificerad utredning (inkl
psykiatrisk bedömning) och vårdinnehåll (t ex
LARO).
• Socialnämnden beslutar om utskrivning.
• Rätt till fortsatt frivillig vård förtydligas i SoL, LVM.
• LVM i övrigt oförändrad.
Missbruksutredningen
Modell 2 LVM reformeras i vårdtid
och form, LPT oförändrad
• LVM reformeras så att vårdtid och vårdform mer
flexibel.
• Högst fyra veckor i sluten vårdform på LVM-hem.
• Ansökan hos länsrätten om förlängning i sluten
form eller öppen tvångsvård.
• Öppen tvångsvård med särskilda föreskrifter, t.ex.
drogfrihet och delta i öppenvårdsinsatser.
• Samordnad vårdplan av kommun och landsting.
• Tvångsvården (sluten och öppen) får pågå högst
sex månader
• Socialnämnden beslutar om utskrivning.
• Samma rätt till kvalificerad utredning, vårdinnehåll
och fortsatt frivillig vård som i Modell 1.
Missbruksutredningen
Modell 3 LVM upphävs, LPT utvidgas
• Tvångsvård enligt LVM upphör.
• Medicinsk indikation enligt LPT – allvarlig psykisk
störning – utvidgas till att omfatta allvarliga former
av beroende av psykoaktiva substanser eller akut
missbruk som behöver hävas.
• LPT gäller i övrigt med intagning, utskrivning, vård
i öppen form, tvångsvårdtiden etc.
• Den frivilliga missbruksvården måste förstärkas.
• Psykiatrin måste rustas att bättre möta behoven
vid missbruk/beroende.
Missbruksutredningen
Parallellt med remissen av
diskussionspromemorian arbetar
utredningen med andra frågor:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Olämplig läkemedelsanvändning och dopning
Vårdens kvalitet, kompetens, certifiering
Brukarinflytande, bemötande, stigma
Upptäckt, riskbruk, dolt missbruk
Samsjuklighet
Barn och andra närstående
Kvinnor och män
Skadebegränsande insatser
Forskning och utveckling
Arbetsgivarens roll
Vård och behandling inom kriminalvården och samspelet med hemkommunen
Omhändertagande enligt LOB
Sekretess
Missbruksutredningen
Om arbetssätt: till rådgivare har jag som
särskild utredare knutit till mig:
• en expertgrupp med 13 myndighets-,
departements- , SKL- och verksamhetsföreträdare
• en forskargrupp med 15 forskare
(professorer/docenter)
• en grupp med brukar- och ideella
organisationsföreträdare representerande
ett 25 –tal organisationer
• en yrkesföreträdargrupp under uppbyggnad
Missbruksutredningen
Missbruksutredningens sekreteriat:
Hans Wiklund, huvudsekreterare, fil.dr.
[email protected]
Mikael Sandlund, utredningssekreterare,
psykiatriker,med.dr.
[email protected]
Dina Jacobson, utredningssekreterare,jurist (deltid)
[email protected]
Lars Grönwall, utredningssekreterare, lagexpert
[email protected]
Missbruksutredningen
Följ gärna utredningens arbete på vår hemsida:
www.missbruksutredningen.se
----------------------Frågor och synpunkter kan gärna lämnas i första
hand till någon i sekreteriatet.
-----------------------Särskilde utredaren kan nås via mail:
[email protected].
se
Missbruksutredningen
