ViS - Vård i samverkan kommun - landsting
Godkänt den:
Ansvarig:
2016-10-11
Monica Jonsson
Kommun(er): Länets samtliga kommuner
Landstingsförvaltning(ar): Primärvården, Hälsa och Habilitering
Fastställt av: Beredningsgrupp TKL
Särskilda boenden i Uppsala län - samarbete
mellan läkare och sjuksköterska, rutin
I föreliggande rutin hänvisas till riktlinjer och rutiner som finns i VIS, under andra kapitel.
Rutinen omfattar personer som har beslut om särskilt boende enligt 4 kap 1§ Socialtjänstlagen (SoL).
Rutinen gäller för samtliga utförare som på uppdrag av kommunerna och landstinget utför hälso- och
sjukvård på särskilda boenden i Uppsala län.
Kontaktuppgifter
Uppgifter om telefonnummer, fasta besökstider, etc. dokumenteras i blankett ”Lokal överenskommelse
tilläggsåtagande särskilt boende o/e korttidsenhet”
Det ska alltid gå att ringa en läkare vid akuta behov.
Alla kontakter med läkare går via sjuksköterskan. Använd blankett ”Informationsutbyte mellan kommunal
hemsjukvård och landstingets öppenvårdsformer”
Kopia av den lokala överenskommelsen ska finnas hos ansvarig sjuksköterska och läkare, MAS,
vårdcentralens verksamhetschef och boendets verksamhetschef.
Jour och beredskap
Vardagar 17-08 samt helger ansvarar primärvårdens beredskapsjour för akuta rådgivningar och
bedömningar av patienter på särskilda boenden.
Se riktlinje ” Läkarkontakt och rådgivning under jourtid”
Inflyttning
När patient flyttar till särskilt boende ansvarar sjuksköterska på boendet för att husläkarkansliet meddelas
på blankett ”Patientens val av läkare på särskilt boende, information till husläkarkansliet”
Sjuksköterska på boendet informerar patienten om hur läkartillsynen på boendet är ordnad och lämnar
skriftlig information på blankett” Läkare vid särskilt boende”.
I normalfallet listas patienten på boendet.
Vill patienten behålla sin husläkare ansvarar sjuksköterskan på boendet för att informera om vad det
innebär. Patientens val meddelas husläkarkansliet på blankett ”Patientens val av läkare på särskilt
boende, information till husläkarkansliet”
Särskilda boenden i Uppsala län - samarbete mellan läkare och sjuksköterska, rutin
DocPlus-ID: DocPlusSTYR-4150
Version: 2.0
Handlingstyp: Riktlinje
Sidan 1 av 4
Fasta besökstider för läkare
Dag och tid enligt den lokala överenskommelsen. Det är sjuksköterskans ansvar att planera och prioritera
patientärenden.
Lista på patientärenden faxas till vårdcentralen senast kl. 14 dag före besöket på boendet på blankett
”Patientärenden inför läkarbesök”
Årskontroller
Patienten ska få en läkarkontroll varje år, inkluderande undersökning och relevant provtagning. Lämpligen
görs läkemedelsgenomgång och medicinsk vårdplanering samtidigt. Det är sjuksköterskans ansvar att
planera för årskontrollen och informera patient och närstående.
Läkemedelsgenomgång
Sjuksköterskan förbereder läkemedelsgenomgång enligt blankett ”Förberedelse inför
läkemedelsgenomgång vid särskilt boende”
Blankett Phase-20/ Phase-Proxy kan med fördel användas för symtomskattning.
Läkare kan vid behov kontakta apotekare, dock senast två veckor i förväg via fax 018-13 35 08. Blanketter
för Phase-20 liksom kontaktuppgifter till primärvårdsapotekare finns på lul.se/lakemedelsgenomgang
Medicinsk vårdplanering
Syftet med den medicinska vårdplaneringen är att tillsammans med patienten och eventuellt dennes
närstående planera för en god vård. Vid planeringen ska alltid ansvarig läkare och sjuksköterska delta.
Medicinsk vårdplanering ska göras
vid inflyttning
vid årskontroll
vid bestående försämrat allmäntillstånd
vid vård i livets slutskede
Sjuksköterskan schemalägger de medicinska vårdplaneringarna på enheten, bjuder in patient, eventuella
närstående och vid behov annan personal. Patienten får muntlig och skriftlig information blankett
”Information inför din medicinska vårdplanering”.
Som stöd kan läkare och sjuksköterska använda samma blankett.
Se även Socialstyrelsens handbok ”Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig”
Ställningstagande från den medicinska vårdplaneringen dokumenteras i respektive huvudmans
patientjournal. I Cosmic ska viktig information från vårdplaneringen föras in under sökordet
observandum, enligt rutin i kvalitetshandboken ”ställningsstagande till begränsad
behandling/vårdrutinavsteg”
Blanketten ”Patientens information efter medicinsk vårdplanering” fylls i och lämnas hos patienten och
ska vara känd av berörd personal.
Särskilda boenden i Uppsala län - samarbete mellan läkare och sjuksköterska, rutin
DocPlus-ID: DocPlusSTYR-4150
Version: 2.0
Handlingstyp: Riktlinje
Sidan 2 av 4
Akuta tillstånd
Beakta alltid vad som överenskommits i den medicinska vårdplanen!
Vid behov av åtgärd:
Sjuksköterskan ringer i första hand ansvarig läkare enligt lokal överenskommelse för bedömning per
telefon eller akut hembesök. Använd blankett ”Läkarkontakt enligt SBAR”
Är ärendet så akut att läkarkontakt inte kan inväntas får patienten skickas till akutmottagning utan
föregående läkarkontakt. Information om detta förmedlas i efterhand.
Vid livshotande tillstånd får annan personal skicka patienten till akutmottagning utan att tillfråga
sjuksköterska. Information om detta förmedlas i efterhand.
Om patienten skickas till akutmottagning av sjuksköterska använd, blankett ”Akutremiss från kommunal
hälso- och sjukvård”.
Journalföring
För enheter som använder Cosmic ska alla läkarens anteckningar registreras med vårdkontakt Särskilt
boende.”Journalbeställning inför korttidsvård/inflyttning i särskilt boende”.
Läkarjournal i form av papperskopia ska finnas tillgänglig på boendet. Nya läkaranteckningar ska finnas på
boendet så snart som möjligt dock senast inom en vecka.
Uppgift om diagnoser, känd överkänslighet och känd smitta ska alltid finnas dokumenterad i
omvårdnadsjournalen.
Anteckning från läkarkontakt jourtid görs på blankett ”Journalblad beredskapsjour” som behålls på
boendet och faxas till ansvarig vårdcentral för inskanning i journal (Kovis)
För tillgång till Cosmic på boendet måste en landstingsdator användas. Verksamhetschef för
vårdcentralen ansvarar för att läkaren har utrustning (dator) och behörighet för åtkomst till landstingets
system, via landstingsportalen.
Provtagning och medicinsk service
Kostnader för labanalyser och medicinsk service belastar ett centralt konto i landstinget. Vid beställning i
Cosmic av prover och undersökningar anges särskilt boende som ”annan betalare”. Provtagningsmaterial
hämtas och prover lämnas på valfri vårdcentral.
Waranbehandling
se rutin, ”Waranbehandling i kommunal hälso- och sjukvård”.
Läkemedel
Aktuell läkemedelslista ska alltid finnas på boendet.
Läkemedelsordinationer ska vara skriftliga. Telefonordinationer ska signeras i efterhand.
Särskilda boenden i Uppsala län - samarbete mellan läkare och sjuksköterska, rutin
DocPlus-ID: DocPlusSTYR-4150
Version: 2.0
Handlingstyp: Riktlinje
Sidan 3 av 4
Lokala rutiner ska finnas för att säkerställa att dosrecept blir förnyade i tid.
På boendet finns ett läkemedelsförråd ur vilket patienten kan förses med vissa akutläkemedel. Aktuell
lista på läkemedel och beställningsinstruktion finns i Kvalitetshandboken – ViS – Läkemedel.
Läkemedel för symptomlindring vid vård i livets slutskede tas alltid ur läkemedelsförrådet, eftersom vissa
av preparaten inte är förmånsberättigade.
Vård i livets slutskede
Vid planeringen inför livets slut bör ”Vård i livets slutskede, checklista” användas.
Åtgärder vid dödsfall
Inför väntat dödsfall ska läkaren på blankett ”Dödsfall-underlag för konstaterande av väntat dödsfall i
hemmet” uppdra åt sjuksköterska att genomföra den kliniska undersökningen. Senast första vardagen
efter dödsfallet faxas ifylld blankett till ansvarig läkare. Originalet sparas i omvårdnadsjournalen.
Sjuksköterska fyller i blankett ”Dödsfall, transportintyg” (kommunversion) inför transport till bårhus.
Kompetensutveckling
Läkare och sjuksköterskor vid särskilda boenden erhåller årligen återkommande fortbildning som Hälsa
och habilitering ansvarar för.
Handledning av personal för vården av en enskild patient ingår i läkarens åtagande. Läkaren kan dock bli
ombedd att ge generell utbildning som inte gäller en enskild patient, och då ska fakturering ske
motsvarande läkarens arbetsinsats för förberedelser och genomförande.
Versionshistorik
Om förändringar sker av någon enstaka rutin eller att någon tillkommer/tas bort under pågående
giltighetstid kan en beskrivning ske i versionshistorik. Vid fastställd revision kan då de förändringar som
skett under giltighetstid identifieras.
2014-12-05
Tidigare samverkansrutiner har varit uppdelade på flera rutiner, nu förs de samman till ett gemensamt
dokument. Rutinen utgår från riktlinjen som heter, Samarbete mellan läkare och kommunala
sjuksköterskor vid särskilda boenden, enheter med korttidsinriktning och i ordinärt boende.
Till rutinen finns blanketter samlade i ett gemensamt dokument i kvalitetshandboken VIS, Särskilda
boenden i Uppsala Län - Samarbete mellan läkare och sjuksköterskor, blanketter. En blankett, Akutremiss
från kommunal hälso- och sjukvård finns publicerad separat.
2016-01-15
Texten under rubriken Kontaktuppgifter har ändrats i dokumentet då blanketten för
informationsöverföring har uppdaterats och bytt namn från ”Kommunal hemsjukvård, faxmeddelande” till
Informationsutbyte mellan kommunal hemsjukvård och landstingets öppenvårdsformer”
Rubriken Versionshistorik har lagts sist i dokumentet enligt fastställd dokumenthanteringsordning
Särskilda boenden i Uppsala län - samarbete mellan läkare och sjuksköterska, rutin
DocPlus-ID: DocPlusSTYR-4150
Version: 2.0
Handlingstyp: Riktlinje
Sidan 4 av 4
