ViS - Vård i samverkan kommun - landsting
Godkänt den:
Ansvarig:
2016-08-25
Monica Jonsson
Kommun(er): Länets samtliga kommuner
Landstingsförvaltning(ar): Primärvården, Hälsa- och habilitering
Fastställt av: Beredningsgrupp TKL
Ordinärt boende i Uppsala län, samarbete
mellan läkare och kommunala sjuksköterskor,
rutin
I föreliggande rutin hänvisas till andra riktlinjer och rutiner som finns i VIS, under andra kapitel.
Rutinen gäller för samtliga vårdgivare som på uppdrag av kommunerna och landstinget utför hälso- och
sjukvård för personer i ordinärt boende inom Uppsala län.
Kontaktuppgifter
Uppgifter om hur hemsjukvård och läkare på vårdcentral når varandra samlas på blankett ”Samarbete
mellan vårdcentraler och kommunal hemsjukvård i Uppsala län”
Kopia av blanketten ska finnas hos ansvarig sjuksköterska och läkare, MAS, vårdcentralens
verksamhetschef och hemvårdens/ hemsjukvårdens verksamhetschef. Alla kontakter med läkare går via
sjuksköterskan. Använd blankett ”Informationsutbyte mellan kommunal hemsjukvård och landstingets
öppenvårdsformer”.
Kommunal hemsjukvård
Då patienten har behov av kommunal hemsjukvård ska alltid en samordnad vårdplanering mellan ansvarig
läkare och sjuksköterska genomföras, vilket förutsätter patientens delaktighet.
I de fall tillfälliga hemsjukvårdsinsatser behövs och patienten har socialtjänstinsatser med personlig
omsorg (se Ansvarsfördelning gällande hälso- och sjukvård i ordinärt boende - riktlinje) åvilar det den
kommunala sjuksköterskan att initiera en samordnad vårdplanering med primär-/öppenvården.
Om primär-/öppenvården bedömer att patienten behöver och har behov av hemsjukvård ska följande
information lämnas till hemsjukvården:
Kort bakgrund om hälsotillstånd och diagnoser.
Aktuellt hälsoläge.
Beskrivning av hälso- och sjukvårdsuppgift som hemsjukvården ska utföra.
Läkemedelslista från Cosmic eller ordinationshandling från Pascal.
Plan för vården och vilka uppföljningar som ska göras.
Egenvårdsbedömning.
Informationen kan lämnas på blankett ”Informationsutbyte mellan kommunal hemsjukvård och
landstingets öppenvårdsformer”. Behovet av hemsjukvård ska regelbundet omprövas av respektive
vårdgivare.
Ordinärt boende i Uppsala län, samarbete mellan läkare och kommunala sjuksköterskor, rutin
DocPlus-ID: DocPlusSTYR-4919
Version: 2.0
Handlingstyp: Riktlinje
Sidan 1 av 4
I de fall hälso- och sjukvårdsuppgifter kan utföras som egenvård ska patienten få ett skriftligt underlag av
den som bedömt insatsen som egenvård. Underlaget kan lämnas till kommunens biståndshandläggare om
bistånd behövs för att utföra egenvården.
Läkemedel
Patienten ska alltid ha en aktuell läkemedelslista i hemmet. Har sjuksköterskan i hemsjukvården övertagit
ansvaret för medicineringen ska en aktuell läkemedelslista finnas hos sjuksköterskan.
Läkemedelsordinationer ska vara skriftliga. Telefonordinationer ska signeras i efterhand.
Lokala rutiner ska finnas för att säkerställa att dosrecept blir förnyade i tid.
I hemsjukvården finns läkemedelsförråd ur vilket patienten kan förses med vissa akutläkemedel. Aktuell
lista på läkemedel och beställningsinstruktion finns i ”Kvalitetshandboken – ViS – Läkemedel”.
Läkemedel för symptomlindring vid vård i livets slutskede tas alltid ur läkemedelsförrådet, eftersom vissa
av preparaten inte är förmånsberättigade.
Om patienten vistas på växelvårdsplats ansvarar sjuksköterskan i hemsjukvården för att informera
sjuksköterska på boendet om alla ordinationer.
Waranbehandling
se rutin ”Waranbehandling i kommunal hälso- och sjukvård”
Läkemedelsgenomgång
Personer som är 75 år och äldre och som har minst fem fasta läkemedel ska erbjudas
läkemedelsgenomgång årligen, se rutin ”Läkemedelsgenomgång på vårdcentral (ordinärt boende)”.
Medicinsk vårdplanering
Medicinsk vårdplanering ska göras
- vid årskontroll
- vid bestående försämrat allmäntillstånd
- vid vård i livets slutskede
Patienten bör få muntlig och skriftlig information av läkare eller sjuksköterska. blankett ” Information
inför din medicinska vårdplanering”
Som stöd kan läkare och sjuksköterska använda samma blankett.
Se även Socialstyrelsens handbok ”Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig”
Ställningstagande från den medicinska vårdplaneringen dokumenteras i respektive huvudmans
patientjournal. I Cosmic ska viktig information från vårdplaneringen föras in under sökordet
observandum, enligt rutin i kvalitetshandboken ”ställningsstagande till begränsad
behandling/vårdrutinavsteg”
Ordinärt boende i Uppsala län, samarbete mellan läkare och kommunala sjuksköterskor, rutin
DocPlus-ID: DocPlusSTYR-4919
Version: 2.0
Handlingstyp: Riktlinje
Sidan 2 av 4
Blanketten ”Patientens information efter medicinsk vårdplanering” fylls i och lämnas hos patienten och
ska vara känd av berörd personal.
Akuta tillstånd
Beakta alltid vad som överenskommits i den medicinska vårdplanen!
Vid behov av åtgärd:
Sjuksköterskan ringer i första hand ansvarig läkare för bedömning per telefon eller akut hembesök.
Använd blankett ”Läkarkontakt enligt SBAR”
Är ärendet så akut att läkarkontakt inte kan inväntas får patienten skickas till akutmottagning utan
föregående läkarkontakt. Information om detta förmedlas i efterhand.
Vid livshotande tillstånd får annan personal skicka patienten till akutmottagning utan att tillfråga
sjuksköterska. Information om detta förmedlas i efterhand.
Om patienten skickas till akutmottagning av sjuksköterska använd, Blankett ”Akutremiss från kommunal
hälso- och sjukvård”
Jour och beredskap
För läkarkontakt och rådgivning se riktlinje ” Läkarkontakt och rådgivning under jourtid”
Vård i livets slutskede
Vid planeringen inför livets slut kan ”Vård i livets slutskede, checklista” användas.
Åtgärder vid dödsfall
Inför väntat dödsfall ska läkaren på blankett ”Dödsfall-underlag för konstaterande av väntat dödsfall i
hemmet” uppdra åt sjuksköterska att genomföra den kliniska undersökningen. Senast första vardagen
efter dödsfallet faxas ifylld blankett till ansvarig läkare. Originalet sparas i sjuksköterskejournalen.
Sjuksköterska fyller i blankett ”Dödsfall, transportintyg(kommunversion)” inför transport till bårhus.
Ordinärt boende i Uppsala län, samarbete mellan läkare och kommunala sjuksköterskor, rutin
DocPlus-ID: DocPlusSTYR-4919
Version: 2.0
Handlingstyp: Riktlinje
Sidan 3 av 4
Versionshistorik
Om förändringar sker av någon enstaka rutin eller att någon tillkommer/tas bort under pågående
giltighetstid kan en beskrivning ske i versionshistorik. Vid fastställd revision kan då de förändringar som
skett under giltighetstid identifieras.
2014-12-05
Tidigare samverkansrutiner har varit uppdelade på flera rutiner, nu förs de samman till ett gemensamt
dokument. Rutinen utgår från riktlinjen som heter, Samarbete mellan läkare och kommunala
sjuksköterskor vid särskilda boenden, enheter med korttidsinriktning och i ordinärt boende.
Till rutinen finns blanketter samlade i ett gemensamt dokument i kvalitetshandboken VIS, Ordinärt
boende i Uppsala Län, - Samarbete mellan läkare och sjuksköterskor, blanketter. En blankett, Akutremiss
från kommunal hälso- och sjukvård finns publicerad separat.
2016-01-15
En ny rubrik har tillkommit i dokumentet, Kommunal hemsjukvård, vars innehåll förtydligar vikten av att
en samordnad planering genomförs och att informationsöverföring sker mellan ansvarig
läkare/sjuksköterska i primärvården och kommunens sjuksköterska samt vikten av patientens delaktighet.
Blanketten för informationsöverföring har uppdaterats samtidigt och bytt namn från ”Kommunal
hemsjukvård, faxmeddelande” till ”Informationsutbyte mellan kommunal hemsjukvård och landstingets
öppenvårdsformer”
Benämningen utförare har korrigerats till vårdgivare och rubriken Versionshistorik har placerats sist i
dokumentet enligt dokumenthanteringsplanen.
Ordinärt boende i Uppsala län, samarbete mellan läkare och kommunala sjuksköterskor, rutin
DocPlus-ID: DocPlusSTYR-4919
Version: 2.0
Handlingstyp: Riktlinje
Sidan 4 av 4
