Vård- och omsorgsförvaltningen 2017-05-09
Dispensansökan för iordningställande och överlämnande av
läkemedel
Ansökan om dispens för att få delegera iordningställande och överlämnande av läkemedel som
vanligtvis inte delegeras ska endast ske om det finns särskilda skäl och får inte användas för att ersätta
personal.
Dispensansökan avser personal:
……………………………………...............................................................................
Namnteckning och namnförtydligande
Iordningställande av läkemedel
Överlämnande av läkemedel
Ja
Ja
Nej
Nej
Patientens namn:
Personnummer:
Enhet:
Läkemedlets namn, styrka, form:
Indikation:
Dosering:
Administrationssätt:
Tidpunkterna för administrering:
Ansvarig läkare:
Ansvarig sjuksköterska:
Anledning till ansökan om dispens:
Vilka alternativ till behandling som inte kräver dispens har prövats/diskuterats:
Dispensen gäller under perioden
till och med
Mölndal datum
……………………………………...............................................................................
Namnteckning/namnförtydligande MAS
Dokumentansvarig; MAS
