Erektil funktion och livskvalitet hos män efter rektalkirurgi

Erektil funktion efter rektalkirurgi
Erektil funktion och livskvalitet
hos män efter rektalkirurgi
Charlotta Wenzelberg, yngrerepresentant i redaktionskommittén för Svensk Kirurgi, har studerat erektil
dysfunktion före och efter rektalcancerkirurgi vid SUS
i Malmö. Resultaten redovisas i denna artikel som
också diskuterar vikten av preoperativ information och
tidig penil rehabilitering för dessa patienter.
S
exuell dysfunktion är vanligt
efter rektalcancerkirurgi, vilket
också visas i denna studie som
dock inte kunnat påvisa en försämrad
global livskvalitet hos patienter med
nedsatt sexuell funktion postoperativt. Däremot finns det inte någon
anledning att vänta med erektionsrehabiliterande behandling om en försämrad sexuell funktion föreligger sex
månader postoperativt. Det är slutsatsen som kan dras i denna deskriptiva
enkätstudie avseende sexuell funktion
före och efter rektalkirurgi.
Introduktion
Kolorektal cancer är den tredje
vanligaste cancerformen i världen
med cirka en miljon nya fall per år.
De högsta incidenserna ses i USA,
Europa, Australien och på Nya Zeeland. Incidensen i Sverige är högst i
landets södra del. Hos cirka en tredjedel av patienterna är tumören belägen i rektum. I Sverige diagnosticeras
cirka 2000 fall av rektalcancer årligen. Rektalcancer är något vanligare
hos män än hos kvinnor och incidensen har ökat gradvis hos båda könen
298
under de senaste decennierna. Hos
drygt 80 procent av patienterna kan
en kurativ operation utföras. Preoperativ kort eller lång strålbehandling,
ibland tillsammans med neoadjuvant
cytostatika, kan bli aktuellt för att
minska risken för tumörrecidiv1.
Införandet av total mesorektal
excision (TME) och därmed optimering av operationstekniken har medfört färre lokala recidiv. Nervsparande
kirurgisk teknik innebär att autonoma nerver i bäckenet identifieras
och sparas i syfte att minska risken
för impotens och försämrad funktion
av urinblåsan2. Trots detta föreligger
sexuell dysfunktion hos en stor del
av patienterna som genomgår TME.
Förutom kirurgi påverkar eventuell neoadjuvant strålbehandling den
sexuella funktionen genom fibros,
vaskulär och neural toxicitet3.
Den onkologiska radikaliteten
är primärt fokus vid cancerkirurgi.
Med likvärdigt onkologiskt resultat,
är patientens sexuella funktion och
livskvalitet postoperativt viktig att
ta hänsyn till. I en prospektiv jämförande studie som gjorts på sexu-
Charlotta Wenzelberg
[email protected]
Malmö
ell- och urinvägsfunktion efter rektalkirurgi fann man en mer erektil
dysfunktion hos män som genomgått
rektumresektion jämfört med kolonresektion, men inga skillnader i livskvalitet. Global livskvalitet kan vara
hög trots många symptom. Många
patienter som rapporterar god livskvalitet rapporterar besvär av sexuell
dysfunktion4.
Syftet med denna studie var att
utvärdera omfattningen av erektil
dysfunktion och livskvalitet hos män
som har genomgått rektalkirurgi
på grund av rektalcancer vid SUS
Malmö. I en enkätstudie har mäns
erektila funktion studerats pre- och
postoperativt. Vidare studerades om
någon samvariation kan ses mellan
upplevda sexuella besvär och global
livskvalitet.
Metod
I studien analyserades data angående
erektil funktion och livskvalitet hos
män som genomgått rektalkirurgi
på SUS i Malmö mellan oktober
2010 och oktober 2013. Inklusionskriterierna för studien var ålder >18
SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 6 • 2015
Erektil funktion efter rektalkirurgi
år, förmåga att förstå muntlig och
skriftlig information samt planerad
kurativ operation. Exklusionskriterierna var tidigare urologisk/prostata
operation och/eller preoperativ lång
strålbehandling (25x2Gy). Validerade enkäter lämnades ut av en kontaktsjuksköterska till patienterna vid
inklusionstillfället cirka fyra veckor
preoperativt (före ev. preoperativ
kort strålbehandling, 5x5Gy) och
skickades hem till dem med svarskuvert sex och tolv månader postoperativt. Sexuell dysfunktion skattades
med International Index of Erectile
Function (IIEF-5) och livskvaliteten
mättes med EORTC Quality of Life
Questionnaire-Core 30 (QLQ-C30).
Ur enkätmaterialet analyserades
fyra frågor rörande erektil funktion.
Dessa frågor var graderade på en skala
från 1–5 (total maxsumma 20p).
Avsaknad av sexuell aktivitet efterfrågades också. Frågan gällande sexuellt
besvär och påverkan på livskvalitet
var graderad på en skala från 0–6.
Ur QLQ-C30 sammanställdes svaren
motsvarande global livskvalitet.
Dessa två frågor var graderade från
1–7. Livskvaliteten beräknades därefter enligt manual EORTC QLQ-C30
scoring material.
Under perioden oktober 2010 till
oktober 2013 erbjöds 169 män att
delta i studien. Av dessa tackade 91
patienter ja och de fick både muntlig och skriftlig patientinformation
om studien. Det var 65 patienter
som lämnade in alla eller delar av
enkäterna. Tjugotvå patienter exkluderades på grund av att de ej svarat
tillräckligt komplett. Därefter analyserades svar från resterande 43 patienter. En subgruppsanalys gjordes på de
28 patienter som varit sexuellt aktiva
preoperativt (se tabell 1). Alla patienter svarade dock inte fullständigt
på alla enkätfrågorna varför antalet
patienter i analyserna varierar.
Utvärdering av svaren preoperativt, sex respektive tolv månader postoperativt har gjorts. Den individuella
skillnaden preoperativt och postoperativt har beräknats. Jämförelse har
även gjorts mellan preoperativa och
senaste postoperativa svar. För analys
användes Wilcoxon signed-rank test
för icke normalfördelat material.
Etiskt tillstånd för studien finns
från regionala etikprövningsnämnden
i Lund.
SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 6 • 2015
Medelålder år (åldersspann)
n = 43
65 (40–82)
T-stadie
T1
T2
T3
T4
Antal (n)
5
13
23
2
OP-teknik
Amputation
Främre resektion
15
28
Onkologisk behandling
Neoadjuvant kort strålbehandling (5 x 5 Gy)
Postoperativ adjuvant kemoterapi
25
12
Tabell 1. Patientkarakteristika.
Resultat
De 43 inkluderade patienterna hade
en preoperativ medianpoäng på 13
för erektil funktion jämfört med 4
poäng sex månader postoperativt
(p<0,001; n=43). Medianen av skillnaden för respektive individ i denna
grupp var minus 1 poäng (min +4p
och max -16p) (p<0.05; n=43). Vid
uppföljningen tolv månader postoperativt var medianen av skillnaden
för respektive individ minus 2 poäng
jämfört med preoperativ funktion
(min +5p och max -15p) (p<0,05;
n=38). Någon skillnad i erektil dysfunktion mellan sex och tolv månader
postoperativt sågs inte (p=0,5; n=38).
Vid jämförelse av upplevda sexuella besvär preoperativt (median 4
poäng) och sex månader postoperativt (median 3 poäng) sågs en statistiskt signifikant försämring (p <0,05;
n=39) liksom från preoperativt
värde till tolv månader postoperativt
(median 3 poäng) (p<0,05; n=33).
Medianen av skillnaden för respektive
individ var minus 1 poäng. Någon
skillnad av de upplevda besvären sågs
inte mellan sex och tolv månader
postoperativt (p=0,7; n=33).
Vid analys av global livskvalitet
sågs ingen skillnad mellan några mättillfällen. Ett fåtal patienter rapporterade en förbättrad erektil funktion
och ett minskat sexuellt besvär postoperativt.
Preoperativt sexuellt aktiva patienter
De 28 patienter som var sexuellt
aktiva hade ett preoperativt medianvärde på 18 poäng för erektil funktion (av max 20 poäng). Vid senaste
uppföljningen var medianpoängen 11
för dessa patienter (p<0,001; n=28)
(Figur 1). Den individuella skillnaden
i median var minus 5 poäng (p<0.05;
n=28) vid senaste uppföljningen.
Figur 1. Självskattning av erektil funktion hos de 28 patienter som var sexuellt aktiva preoperativt. En högre poäng speglar en bättre rapporterad funktion.
299
Erektil funktion efter rektalkirurgi
Medianvärdet gällande upplevda
sexuella besvär hos de sexuellt aktiva
patienterna var 5 poäng preoperativt
jämfört med ett medianvärde på 3
poäng vid senaste svar postoperativt
(av max 6 poäng) (p<0,01; n=27)
(Figur 2). Den individuella skillnaden i median var minus 1 poäng
(p<0.05; n=27).
Diskussion
I denna studie ser vi att den erektila
funktionen samt upplevda sexuella
besvär hos män som har genomgått
rektalkirurgi försämras signifikant
postoperativt med en kvarstående
försämring efter tolv månader. Den
globala livskvaliteten försämras dock
inte.
Förutom effekter av kirurgin
och den neoadjuvanta behandlingen
finns flera faktorer som påverkar
hur patienterna graderar sin sexuella funktion, sina upplevda sexuella
besvär och sin livskvalitet både preoperativt och postoperativt. Exempel
på förklaringar kan vara cancerdiagnosen i sig, socialt sammanhang som
till exempel partnerskap, kroppsuppfattning, föreställningar och förväntningar, stomi eller inte och om den
är tillfällig eller temporär och var den
är placerad, känslomässiga reaktioner
i samband med operationen etcetera.
Sexuell dysfunktion kan också föreligga preoperativt varför det är viktigt med en preoperativ utvärdering
av den erektila funktionen såväl före
som efter behandling5.
Patienter efterlyser mer stöd,
information och rådgivning kring
sexualitet och samlevnad. Det finns
studier som visar att få patienter
minns den preoperativa diskussionen
kring risken för sexuell dysfunktion
och att informationen som ges inte är
tillräcklig6.
Hur kan vi förbättra situationen
för fler patienter? Kan införande av
erektionsrehabiliterande behandling
påverka patienternas livskvalitet globalt och avseende sexuella besvär och
blir funktionen i så fall förbättrad vid
så tidigt insatt behandling som möjligt? En ny studie med införande av
en erektionsrehabiliterande behandling skulle kunna ge svar på de frågorna.
Vid erektil dysfunktion kan, som
hos urologiskt opererade patienter,
300
Figur 2. Självskattning av sexuella besvär hos de 28 patienter som var sexuellt aktiva preoperativt. En lägre poäng speglar större besvär.
tidig penil rehabilitering vara aktuell
tillsammans med psykosocialt stöd
och information till patienten. Initiering av dessa åtgärder redan preoperativt ger bästa resultat. Patienten bör
således evalueras avseende sin erektila
funktion före den kirurgiska behandlingen. Vid nervsparande kirurgi och
intakt nervus cavernousus kan i första
hand oral administration av PDE-5
hämmare användas postoperativt.
Vid utebliven eller otillräcklig effekt
kan PGE1 administreras intrauretralt
eller som injektion i svällkropparna,
antingen som ensam behandling eller
i kombination med PDE-5 hämmare7,8.
Sammanfattningsvis visar denna
studie att för de patienter som rapporterar en nedsatt erektil funktion
sex månader postoperativt ses ingen
spontan förbättring tolv månader
postoperativt. Utifrån detta kan tidig
behandling till vissa patienter rekommenderas i form av penil rehabilitering. En utvärdering av den erektila
funktionen bör då ha gjorts preoperativt inför val av behandling och uppföljning. Behandlingen bör sannolikt
i analogi med erfarenheter från prostatakirurgin sättas in tidigt, särskilt
vid god preoperativ erektil funktion.
Tack till Emelie Styring, Medicine doktor, ST-läkare, VO ortopedi,
SUS; Marie-Louise Lydrup, Docent,
Överläkare VO kirurgi och urologi,
SUS; Staffan Weiber, Överläkare, VO
kirurgi och urologi, SUS. 
Referenser
1.http://www.cancercentrum.se/PageFiles/2823/Kolorektal%20cancer%20nya_
vardprogrammet_081120%20%281%29.
pdf
2. Heald RJ, Husband EM, Ryall RD. The
mesorectum in rectal cancer surgery:
the clue to pelvic recurrence? Br J Surg.
1982;69: 613-616.
3. Stephanie O. Breukink, MD, PhD
and Kristine A. Donovan, PhD, MBA.
"Physical and Psychological Effects of
Treatment on Sexual Functioning in
Colorectal Cancer Survivors". J Sex Med
2013;10(suppl 1): 74-83.
4. Annemiek Doeksen, Jan A. H. Gooszen,
Peter van Duijvendijk, Pieter J. Tanis.
"Sexual and urinary functioning after
rectal surgery: a prospective comparative
study with a median follow up of 8, 5
years". Int J Colorectal Dis (2011) 26:
1549-1557.
5. Samantha K.Hendren, MD, Brenda
I.O´Connor, RN, Maria Liu, BSc, Tracey
Asano, MD. “Prevalence of Male and
Female Sexual Dysfunction Is High Following Surgery for Rectal Cancer”. Ann
Surg 2005; 242: 212-223.
6. Eva Angenete, Dan Asplund, John
Andersson, Eva Haglind. “Self reported
experience of sexual function and quality
after abdominoperineal excision in a
prospective cohort. International Journal
of Surgery 12 (2014) 1221-1227.
7. Yuji Nishizawa, Msaaki Ito, Norio Saito,
Takanori Suzuki. "Male sexual dysfunction after rectal cancer surgery". Int J
Colorectal Dis (2011) 26: 1541-1548.
8. Fouad Aoun, Alexandre Peltier, Roland
van Velthoven. “Penile Rehabilitation after
Pelvic Cancer Surgery”. The Scientific
World Journal (2015), Article ID 876046.
SVENSK KIRURGI • VOLYM 73 • NR 6 • 2015