Intitutionen för Pediatrik
Barnets namn
Hälsouniversitetet Linköping
Barnets födelsedatum
September 2005
Studie-nr
Föräldraenkät lässtudien
Här följer några frågor om familjesituationen och om ditt barns hälsa. Ringa in eller fyll ert
svar. Lämna ifylld enkät till testpersonen avseende läs-och skrivförmågan.
Socialt:
Antal syskon:……..
Nr i
syskonskaran…….
Pratas svenska i hemmet
Ja
Nej
Skiljsmässa: Ja Nej Barnets ålder vid ev seperation…………
Utbildning far:
grundskola
gymnasie
högskola
Utbildning mor:
grundskola
gymnasie
högskola
Yrke mor
……………………... arbetssökande
Yrke far
……………………... Error! Not a valid link.
Rökning mor:
Rökning far:
Ja
Ja
Nej
Nej
Hälsa hos barnet under uppväxten:
Behandlingskrävande
astma
Annan lungsjukdom,
tex BPD (kronisk
Ja
Nej
Ja
Nej
Ja
Ja
Nej
Nej
Ja
Nej
Ja
Nej
lung-sjd)
Synfel
Hörselnedsättning
Inskriven i
barnhabiliteringen
Tycker ni att ert barn
under uppväxten
utvecklats som andra
barn i samma ålder
eller som tidigare
friskt syskon?
Tillåter ni att vi, om vi behöver, får ta del av den enkät ni fyllde
i avseende ert barns utveckling vid er sons/dotters 5,5-årsbesök
på BVC och eventuella journaler från barnklinik eller
barnhabilitering?
Ja
Nej
Vårdnadshavares underskrift
……………………………….......
…………………………………….
Studie avseende utvecklingen av läs- och skrivförmågan från 7-års ålder hos tidigare
lågviktiga nyfödda.
2005-09-23
