Hjärtsvikt - samverkansdokument Medicinkliniken/Primärvård

MEDICINSK INSTRUKTION
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-06-15
24061-2
1 (4)
Hjärtsvikt - samverkansdokument Medicinkliniken/Primärvård
Instruktionen omfattar alla vårdcentraler i Västmanland, hjärtsektionen vid
Medicinkliniken i Västerås, Medicinkliniken i Köping samt medicinmottagningarna i
Sala och Fagersta.
INLEDNING
I befolkningen beräknas 2-3 % lida av hjärtsvikt. Mörkertalet är dock sannolikt lika
stort. 2/3 av hjärtsviktpatienterna är > 75 år. Hos personer > 80 år, är prevalensen c:a
10 %. Svår hjärtsvikt medför en årlig mortalitet på 15-20 %, men även
asymptomatiska fall tros ha en årlig mortalitet på 5%.
Definition
Hjärtsvikt ska inte ses som en isolerad diagnos, utan som ett tillstånd där en
bakomliggande orsak ofta kan identifieras. I praktiken ska nedanstående två kriterier
vara uppfyllda för hjärtsviktdiagnos:
1. Symptom förenliga med hjärtsvikt ( i vila eller arbete)
2. Objektiva tecken på nedsatt pump- eller fyllnadsfunktion i hjärtat
Etiologi
Etiologin till hjärtsvikten ska så långt det är möjligt klarläggas i varje enskilt fall. I
västvärlden orsakas 70-80 % av all hjärtsvikt av ischemisk hjärtsjukdom och/ eller
hypertoni. Bland övriga bakomliggande orsaker kan nämnas hjärtklaffsjukdom, etyl,
takykardi, myokardit, thyreoideasjukdom samt en grupp som vi brukar benämna
”idiopatisk, dilaterad kardiomyopati”.
TILLVÄGAGÅNGSSÄTT
Utredning
Anamnes: fokusera på ischemisk hjärtsjukdom och hypertoni.
Penetrera etylanamnes.
EKG: Q-vågor? Vänster skänkelblock? Förmaksarytmi?
Belastningstecken? Ett fullständigt normalt EKG utesluter hjärtsvikt.
Blodprover: På samtliga patienter: Blod-och elektrolytstatus, TSH, p-glukos. Vid
låg/måttlig misstanke på hjärtsvikt: Hjärtpeptiden pro-BNP. Ett lågt värde (< 300 ng/l)
innebär att patientens symptom sannolikt inte orsakas av hjärtsvikt. Pat. med lindrig
hjärtsvikt brukar ha värden kring 1000-2000, svåra sviktare: 5000-50 000ng/l. Nedsatt
njurfunktion ger högre värden.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Maria Engbom
Charlotta Hammar
Lennart Iselius
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-06-15
24061-2
2 (4)
Hjärtsvikt - samverkansdokument Medicinkliniken/Primärvård
Ekokardiografi
Om misstanken på hjärtsvikt kvarstår efter ovanstående utredning, bör samtliga pat.
genomgå ekokardiografi. Remiss till Fysiologkliniken. Om ejektionsfraktionen ej är
normal, ska behandling inledas, se nedan.
Behandlingsmål
Lindra symtom. Förlänga överlevenad.
Råd till patient:
 Rökstopp!
 Försiktighet med alkohol.
 Viktigt med regelbunden, fysisk aktivitet.
 Max dryck 2000 ml/dygn.
 Daglig viktkontroll.
 Försiktighet med salt (undvik mineralvatten).
 NSAID är förbjudna!
Läkemedel:
Om etiologin anses klar bör man på kliniska grunder påbörja behandling redan i
anslutning till första besöket. ACE-hämmare, ß-blockerare och spironolakton lindrar
symptom och förbättrar överlevnaden.
Om stastecken: Furosemid för symptomlindring. Undvik rena kaliumtillskott. Ur
fysiologisk synvinkel bör man istället ge spironolakton 25 mg x 1 vid klart
symptomgivande hjärtsvikt. Tillägg av spironolakton kräver alltid regelbundna
kontroller av elektrolytstatus.
Om ”normal” njurfunktion (riktvärde krea < 150, för äldre och/eller underviktiga
beräknas eGFR), påbörjas upptitrering med ACE-hämmare. Upptitrering enligt FASS.
Välj enalapril, måldos 20 mg/dygn, eller ramipril, måldos 10 mg/dygn och sträva efter
endos. Vanlig bieffekt är rethosta. Om hosta uppstår byts ACE-hämmaren till
angiotensin II-receptorblockerare, exempelvis candesartan (startdos 4 mg/dygn,
dosdubblering tidigast med två veckors intervall, måldos 32 mg/dygn) eller losartan
(startdos 12,5 mg/dygn, dosdubblering tidigast med två veckors intervall, måldos 150
mg/dygn). Byte kan ske från ena dagen till den andra. Hostan ska försvinna på några
dagar.
Informera samtliga patienter om att dessa typer av läkemedel inte ska tas vid
dehydrering (t ex vid gastroenterit).
Hos de mest sjuka äldre måste vi ibland acceptera betydligt lägre måldoser än de
som angetts ovan, men ”bättre en låg dos än ingen alls”.
ß-blockerare ges till ödemfria pat. med bra blodtryck och adekvat vilopuls (> 60).
Bisoprolol (måldos 10 mg x 1), metoprolol (måldos 200 mg/dygn) eller carvedilol
(måldos 25 mg x 2) rekommenderas.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Maria Engbom
Charlotta Hammar
Lennart Iselius
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-06-15
24061-2
3 (4)
Hjärtsvikt - samverkansdokument Medicinkliniken/Primärvård
Låg startdos, dosdubblering tidigast varannan vecka. Om viktuppgång, ökad
andfåddhet, AV-block I eller vilopuls < 50 uppstår, halveras dosen.
Till patient med svår svikt ges gärna långverkande nitrat för ytterligare kärldilatation.
Digoxin används endast till njurfriska pat.(beräkna e GFR!) som kräver ytterligare
frekvensreglering av förmaksflimmer, där inte ß-blockad räcker. Ett mål bör vara
kammarfrekvens < 70/min i vila.
Patient med förmaksflimmer bör erhålla antikoagulation enligt gängse riktlinjer.
Se samverkansdokumentet ”Utredning och behandling av förmaksflimmer”
Hos familjeläkaren
Patient där etiologin till hjärtsvikten är klarlagd och där kirurgisk eller kateterburen
intervention ej kommer bli aktuell och som svarar gynnsamt på insatt behandling,
kan skötas i primärvården. Även patient med svår hjärtsvikt kan skötas i
primärvården om symptombilden är stabil, och om intervention inte är aktuell.
De mest sjuka äldre med hjärtsvikt, och där transport till sjukhuset innebär stora
problem, kan med fördel kontrolleras i hemmet, exempelvis med veckovisa
viktkontroller och erhålla dosjusteringar av p o farmaka. Om viktökning > 2 kg,
dubbleras diuretika tillfälligt några dagar.
Remissförfarande
Till medicinakuten
 Kraftigt invalidiserande symptom som torde kräva parenteral behandling.
 Hjärtsviktsymptom och snabbt förmaksflimmer.
Till hjärtmottagningen (Västerås)/ medicinmottagningen (Köping, Fagersta, Sala)
 Patient där intervention kan tänkas bli aktuell; t.ex. klaffsjukdom, ischemisk
kardiomyopati (för CABG/PCI) och alla unga med hjärtsvikt.
 Patienter med QRS-bredd överstigande 120 ms. Dessa kan bli aktuella för
biventrikulär pacemakerbehandling (CRT).
 Terapisvikt.
 Svårigheter att tolerera behandlingen: t ex ursprungligt kreatinin > 150,
e GFR < 30, kraftig (> 25 %) kreatininstegring efter insättande av ACE-hämmare,
symptomgivande hypotoni etc.
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Maria Engbom
Charlotta Hammar
Lennart Iselius
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet
MEDICINSK INSTRUKTION
Giltigt fr.o.m.
Dok.nummer-Utgåva
2015-06-15
24061-2
4 (4)
Hjärtsvikt - samverkansdokument Medicinkliniken/Primärvård

Patient där initiering av ß-blockerare kan tänkas vålla problem alt. kräver mycket
täta kontroller: tydliga ödem, hjärtfrekvens< 60/ minut, systoliskt bltr < 100 och/
eller svår obstruktiv obstruktiv lungsjukdom.
Innehåll i remissen:
 Hereditet för hjärtsjukdom
 tidigare sjukdomar av vikt
 Alkoholkonsumtion
 Funktionsnivå
 Avvikande statusfynd
 Aktuell lab lista
 Ev. ekokardiografisvar
 Ev. arbetsprovssvar
 EKG
 Läkemedelslista
Innehåll i remissvar:
 PAL-ansvar.
 Planerade åtgärder.
 Fortsatt medicinering.
 Aktuell lab lista.
 EKG.
 Hänvisning till journalanteckning kan användas, förutsatt att man med lätthet får
adekvat information.
DOKUMENTET ÄR UTARBETAT I SAMARBETE MELLAN
För slutenvården, Medicinkliniken
Charlotta Hammar
Stefan Wiberg
Stellan Bandh
Ingemar Lönnberg
Lennart Malmquist
Allmänläkarkonsult, primärvård
Gunnar Dahlberg
Utfärdad av:
Granskad av:
Godkänd av:
Maria Engbom
Charlotta Hammar
Lennart Iselius
Kontrollera aktuell version mot original i dokumenthanteringssystemet