Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr: ____________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Omtentamen i KLINISK MEDICIN II T6 V15, 2015-08-13 kl 9-16 Bergsbrunnag 15 sal 2
Del 2_7 sidor_18 poäng
Fall
- Jarl 40 år Jenny 30 år
Jarl 40 år är sambo och feströker. Tränar regelbundet. Väsentligen frisk.
Inga läkemedel eller överkänslighet.
Nu en veckas anamnes på törst och stora urinmängder. Väger 75 kg, BMI 24.
P-glukos 25 mmol/l. HbA1c 100mmol/mol. B-Hb 165g/l. P- kreatinin 131µmol/l. P-Na 135
mmol/l. P-Kalium 4,2 mmol/l.
Du träffar Jarl i egenskap av medicinjour.
1.1 Vad saknar du för viktig information i ovanstående anamnes? (1p)
1.2 HbA1c 100mmol/mol, vad innebär det för genomsnittligt p-glukosvärde (0,5p)och hur
lång tid bakåt speglar detta värde glukoskontrollen (0,5p)? (totalt 1p)
1.3 Kompletterande akuta labprover som du ordinerar? (1p)
1
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr: ____________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Omtentamen i KLINISK MEDICIN II T6 V15, 2015-08-13 kl 9-16 Bergsbrunnag 15 sal 2
Del 2_7 sidor_18 poäng
Fall- Jarl 40 år Jenny 30 år
Jarl 40 år är sambo och feströker. Tränar regelbundet. Väsentligen frisk. Inga läkemedel eller överkänslighet.
Nu en veckas anamnes på törst och stora urinmängder. Väger 75kg, BMI 24.
P-glukos 25 mmol/l. HbA1c 100 mmol/mol. B-Hb 165g/l. P- kreatinin 131µmol/l.
P-Na 135 mmol/l. P-Kalium 4,2 mmol/l. Du träffar Jarl i egenskap av medicinjour.
Ingen påtaglig viktförändring. I släkten noteras en farfar med typ 2 diabetes och en morfar
med typ 1 diabetes. Urinketoner 1+, Blodketoner 1,0 mmol/l (normalt <0,5 mmol/l).
Blodgas (du misslyckas primärt med ett artärprov eftersom du har tränat för lite på detta
tidigare, men tar ett venöst prov istället) visar bland annat pH 7,40 och P-Bikarbonat 28
mmol/l.
HbA1c speglar det genomsnittliga blodsockervärdet över 2-3 månader, erytrocytens
överlevnadstid. 100 mmol/mol motsvarar ungefär ett medelplasma glukos kring 18 mmol/l.
2.1. Hur handlägger du Jimmy i akutskedet när du kommit så här långt? Vårdnivå?
Ordinationer? Motivera dina beslut! (2p)
2
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr: ____________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Omtentamen i KLINISK MEDICIN II T6 V15, 2015-08-13 kl 9-16 Bergsbrunnag 15 sal 2
Del 2_7 sidor_18 poäng
Fall - Jarl 40 år Jenny 30 år
Jarl 40 år är sambo och feströker. Tränar regelbundet. Väsentligen frisk. Inga läkemedel eller överkänslighet.
Nu en veckas anamnes på törst och stora urinmängder.
Väger 75kg, BMI 24. P-glukos 25 mmol/l. HbA1c 100 mmol/mol.. B-Hb 165g/l. P- kreatinin 131µmol/l. P-Na
135 mmol/l. P-Kalium 4,2 mmol/l.
Du träffar Jimmy i egenskap av medicinjour.
Ingen påtaglig viktförändring. I släkten noteras en farfar med typ 2 diabetes och en morfar med typ 1 diabetes.
Urinketoner 1+, Blodketoner 1,0 mmol/l. Blodgas visar bland annat ett pH 7,40 och ett P-Bikarbonat på 28
mmol/l.
Inläggningsfall för observation på grund av relativt uttalad hyperglykemi med påtagliga
symptom inklusive tecken till intorkning samt oklar diabetestyp initialt. Jarl inlägges därför på
en vanlig intagningsavdelning, får koksaltdropp och insulin sc. Följer upp krea och elstatus.
3.1 Vilken typ av Diabetes har Jarl? Klassifikation? Motivera! (2p)
3.2 Finns det något/några ytterligare labprov som skulle kunna hjälpa dig att klassificera
Jarls Diabetes ytterligare? Om ja, ange vilket/vilka prover i så fall? (1p)
3
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr: ____________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Omtentamen i KLINISK MEDICIN II T6 V15, 2015-08-13 kl 9-16 Bergsbrunnag 15 sal 2
Del 2_7 sidor_18 poäng
Fall- Jarl 40 år Jenny 30
En kvinna i 30-årsåldern med välordnad klädsel kommer in till akutmottagningen kl 15.25.
Hon har påträffats på sjukhusområdet till synes förvirrad med ostadig gång och oförmögen att
ta vara på sig själv. Reagerar med avvärjningsrörelser på smärtstimuli, svettig. Blodtrycket är
160/75 mmHg. Puls 96/min. Lugn och jämn andning. Inga stickmärken men Du noterar två
små blåmärken till höger om naveln.
4.1 Vad misstänker du i första hand här och vilka omedelbara tester/undersökningar utförs
(2p)
4
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr: ____________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Omtentamen i KLINISK MEDICIN II T6 V15, 2015-08-13 kl 9-16 Bergsbrunnag 15 sal 2
Del 2_7 sidor_18 poäng
Fall – Jarl 40 år Jenny 30 år
En kvinna i 30-årsåldern med välordnad klädsel kommer in till akutmottagningen kl 15.25. Hon har påträffats på
sjukhusområdet till synes förvirrad med ostadig gång och oförmögen att ta vara på sig själv. Reagerar med
avvärjningsrörelser på smärtstimuli, svettig. Blodtrycket är 160/75 mmHg. Puls 96/min. Lugn och jämn andning.
Inga stickmärken men Du noterar två små blåmärken till höger om naveln.
EKG, P-glukos, artärgas samt CRP kontrolleras. EKG är normalt P-glukos är 1,5 mmol/l. Du
finner det sannolikt att patienten har en insulinbehandlad diabetes och följaktligen har
drabbats av hypoglykemi. Patienten får sammanlagt 30 ml glukos (300 mg/l) och vaknar
snabbt upp. Hon heter Jenny, är 30 år gammal och har typ 1-diabetes med 25 års duration.
Hon hade varit på gym efter en snabblunch efter och därefter gått till diabetesmottagningen.
Drack några munnar sportdryck men för övrigt inte ätit efter lunchen.
Insulindosering: Frukost/lunch/middag: 6/6/8 enheter Novorapid. Middag 18 enheter Tresiba.
De sista 4-5 åren har reaktionerna på låga blodglukos blivit svagare. Tröskeln för att uppfatta
att hon har en hypoglykemi ligger på P-glukos omkring 2.3 mmol/l vid egenmätning.
"Insulinkänningar", kan komma när som helst utan något tydligt mönster.
Hon går hem tillsammans med en väninna efter att ha tagit igen sig några timmar på
akutmottagningen och intagit två smörgåsar och saft. Du informerar behandlande läkare och
sjuksköterska via ”bevakning” i den elektroniska journalen om det inträffade och räknar med
att Jenny får ett besök hos diabetessjuksköterskan, följt av uppföljande telefonkontakter.
HbA1c 47 mmol/mol.
5.1 Vad kallas fenomenet att Jenny har en nedsatt förmåga att notera lågt glukos(0,5p) och
ange någon åtgärd/åtgärder (1p)som kan övervägas med tanke på detta här? (totalt 1,5p)
5.2 Jenny har små ”fettkuddar” på magen här och där, ange vad dessa kallas (0,5p)och hur
fenomenet uppkommer (0,5p)? Klinisk signifikans (0,5p)? (Totalt 1,5p)
5
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr: ____________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Omtentamen i KLINISK MEDICIN II T6 V15, 2015-08-13 kl 9-16 Bergsbrunnag 15 sal 2
Del 2_7 sidor_18 poäng
Fall – Jarl 40 år Jenny 30 år
Hon heter Jenny, är 30 år gammal och har typ 1-diabetes med 25 års duration.
Insulindosering: Frukost/lunch/middag: 6/6/8 enheter Novorapid. Middag 18 enheter Tresiba.
”Unawareness”, nedsatt förmåga att notera låga blodsockernivåer. Ett vanligt fenomen efter
lång tids diabetes, särskilt vid typ 1.
Testa P-glukos ofta för att identifiera om insulindosen är den rätta, glukosprofiler viktigt.
Efter upprepade hypoglykemier kan någon eller några av insulindoserna behöva reduceras
beroende på blodglukosprofilen. Får ofta acceptera ett högre HbA1c. Strategier här kan också
vara att byta till insulinpump och att överväga CGM (kontinuerlig mätning av
vävnadsglukos). Eftersom varningstecken för hypoglykemier upplevs vid ett klart lägre värde
än tidigare och "känningarna" är svagare, bör hon försöka identifiera nya och kanske mera
diskreta tecken på hypoglykemi än tidigare.
Fenomenet med subkutana knölar på t ex buken kallas lipohypertrofi och uppkommer till följd
av den lokala insulininjektionens förmåga att stimulera tillväxt av adipocyter. Kan ge upphov
till svängande/högre blodsocker eftersom upptaget av insulin kan försämras från den
subkutana depån.
6.1 Jenny har således en ”fyrdosregim” med Novorapid/Tresiba Ange hur man ställer in
respektive insulindoser med Novorapid/Tresiba, grundprinciper?
(1p)
6.2 Fördelar respektive nackdelar med det nya basinsulinet Tresiba vid typ 1 diabetes? (1p)
6
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr: ____________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Omtentamen i KLINISK MEDICIN II T6 V15, 2015-08-13 kl 9-16 Bergsbrunnag 15 sal 2
Del 2_7 sidor_18 poäng
Fall – Jarl 40 år Jenny 30 år
Hon heter Jenny, är 30 år gammal och har typ 1-diabetes med 25 års duration.
Insulindosering: Frukost/lunch/middag: 6/6/8 enheter Novorapid. Middag 18 enheter Tresiba.
HbA1c 47 mmol/mol.
Två år passerar revy, det är ånyo dags för ett läkarbesök.
Diabeteskontrollen bättre i och med färre känningar och ett HbA1c kring 52 mmol/mol,
numera både insulinpump och CGM och hon har lärt sig att identifiera nya tidiga tecken vid
hypoglykemi med t ex domningar runt munnen. Jenny har dock känt sig allt mer trött den
senaste tiden och nu oroar hon sig över sina ”binjurar” eftersom både TSH och Hb ligger
normalt (hon har redan sett provsvaren i Cosmicjournalen). Jenny har nämligen hört av sin
ambitiöse kusin Peter som studerar till läkare i Umeå att risken för sjukdom i binjurarna ökar i
och med hennes diabetes.
Hon ställer nu några ganska specifika frågor till dig samband med kontrollbesöket..
7.1 Vad innebär ett så kallat ”Synachtentest” och när utförs detta, indikation? (1p)
7.2 Vilken antikropp analyseras vid misstänkt morbus Addison? (1p)
7.3 Kortisol, vilken typ av hormon är det egentligen och hur och var bildas kortisol? (1p)
7
Institutionen för kirurgiska vetenskaper
Kod nr: ____________
Uppsala universitet/Akademiska sjukhuset
Omtentamen i KLINISK MEDICIN II T6 V15, 2015-08-13 kl 9-16 Bergsbrunnag 15 sal 2
Del 2_7 sidor_18 poäng
Arbetsdokument komplettering fråga Jarl och Jenny
3.1
Ålder vid debut, hereditet, stabil vikt och ett högt HbA1c talar för typ 2
Ketoner och normalvikt talar för typ 1 men sammantaget mer sannolikt typ 2 kanske, dock
klart osäkert så här långt och har även hereditet för typ 1 även om det har lägre signifikans
3.2
GAD-antikroppar (IA2) och C-peptid (stimulerad) är definitivt av värde här
6.1
Basdosen titreras i huvudsak efter fasteglukos. Måltidsdoser titreras efter postprandiella
värden och p-glukos inför nästkommande måltid, sedan behöver man vid dosering av framför
allt måltidsdoser ta hänsyn till både aktivitetsgrad och kolhydratintag (samt alkohol).
6.2
Tresiba
- fördelar: färre nattliga hypoglyemier, mindre effektvariation vid samma dos och
flexiblare dosering (kan ges olika tider varje dygn men minst 8 timmar mellan två
doser)
- nackdelar: dyrare än Lantus och Levemir, mindre beprövat läkemedel, längre tid innan
dosjustering träder in fullt (3 dygn), mycket oprövat till gravida
7.1 låg dos syntetiskt ACTH ges intravenöst och man mäter sedan responsen vad gäller S/Pkortisol under 30-60 minuter, vid en insufficiens vad gäller ACTH/kortisolaxel stiger S/Pkortisol submaximalt, normalt stegring till S/P-kortisol 500-550. Man testar alltså systemet
både på hypofys och binjurenivå (hela ACTH/kortisolaxeln) och indikationen är således
misstänkt binjurebarksinsuffiens (primär eller sekundär)
7.2 21-hydroxylas antikropp
7.3 Steroidhormon, bildas i binjurebarken (zona fasciculata), från kolesterol
8
