Förskrivning av läkemedel till
äldre vid Närhälsan Norrmalm
vårdcentral
En kartläggning med avseende på förekomst
av polyfarmaci och läkemedelsinteraktioner
Författare:
Gerda Carlerös, ST-läkare
Närhälsan Backa vårdcentral
Rapport 2015:3
Författare:
Mattias Davidsson, ST-läkare
Närhälsan Norrmalm vårdcentral, Skövde
Rapport 2015:3
FoU i VGR: http://www.researchweb.org/is/vgr/document/171471
Utförd i grundläggande kurs i FoU-metodik
Närhälsan FoU primärvård
FoU-centrum Skaraborg primärvård och tandvård i samverkan
Handledare:
Per Hjerpe, distriktsläkare, med.dr
Närhälsan FoU-centrum Skaraborg
Sammanfattning
Bakgrund
Polyfarmaci bland äldre patienter är ett växande problem som bidrar till att
försämra äldres läkemedelsterapi. Många läkemedel ger svåröverskådlighet och
ökad risk för läkemedelsinteraktioner. Syftet med projektet var att utifrån
Socialstyrelsens ”Kvalitetsindikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre”
kartlägga förekomsten av polyfarmaci och läkemedelsinteraktioner vid
förskrivning av läkemedel till äldre patienter vid Norrmalms vårdcentral.
Metod
Retrospektiv journalstudie från april 2010 till september 2011 vid Närhälsan
Norrmalm vårdcentral i Skövde. Journaler, recept och ApoDos-listor tillhörande
ett stickprov (10 %) av patienter 65 år och äldre granskades och data rörande
förekomst av polyfarmaci och läkemedelsinteraktioner registrerades.
Resultat
De 177 patienter som ingick i studien stod på i genomsnitt 5,5 läkemedel.
Tjugofem patienter (14,1 %) använde tio eller fler läkemedel. Tjugonio patienter
(16,4 %) förskrevs läkemedel av andra kliniker. Endast sju patienter hade
regelbunden behandling med olämpliga kombinationer av läkemedel inom samma
terapeutiska ATC-grupp. Det rörde sig om kombinationer av två icke-steroida
antiinflammatoriska läkemedel (NSAID), sömnmedel, paracetamolinnehållande
läkemedel eller antidepressiva.Tolv patienter (6,8 %) hade behandling med tre
psykofarmaka samtidigt. Hos dessa patienter var antidepressiva den vanligaste
preparatgruppen, tätt följt av lugnande medel och sömnmedel, medan neuroleptika
endast förekom i något enstaka fall. Totalt identifierades 48 möjliga C- och tre
möjliga D-interaktioner fördelade på 41 patienter. De läkemedelskombinationer
som orsakade interaktioner varierade stort. För samtliga av de undersökta
variablerna tenderade utfallet att vara högre för patienter 75 år och äldre samt för
patienter med ApoDos.
Slutsats
I överensstämmelse med andra studier gjorda i andra delar av landet, visar denna
studie att förekomsten av polyfarmaci och läkemedelsinteraktioner vid
förskrivning av läkemedel till äldre vid Norrmalms vårdcentral är omfattande.
Medvetenhet om detta problem är ett viktigt första steg i att förbättra
läkemedelsförskrivningen till äldre. I detta arbete är en fullständig bild av
patientens läkemedelsbehandling viktig och här skulle en gemensam nationell
läkemedelslista vara av värde.
Nyckelord
primärvård, äldre, läkemedelsterapi, polyfarmaci, läkemedelsinteraktioner.
Innehållsförteckning
Bakgrund .................................................................................................. 1
Syfte .......................................................................................................... 4
Frågeställningar ....................................................................................... 4
Metod ........................................................................................................ 4
Studiedesign ........................................................................................... 4
Urval ....................................................................................................... 4
Datainsamling ......................................................................................... 4
Statistisk analys ...................................................................................... 5
Etiska överväganden .............................................................................. 5
Resultat ..................................................................................................... 5
Antal läkemedel ...................................................................................... 5
Användning av tio eller fler läkemedel, regelbundet eller vid behov? ..... 6
Förskrivning via andra kliniker ................................................................ 6
Användning av två eller flera läkemedel inom samma terapeutiska ATCgrupp regelbundet? ................................................................................. 6
Användning av tre eller fler psykofarmaka, regelbundet eller vid behov . 7
Interaktioner ............................................................................................ 7
Diskussion ................................................................................................ 9
Slutsats och tillämpning av resultat ..................................................... 11
Referenslista........................................................................................... 12
Bilaga 1
Protokoll för journalgenomgång
Bilaga 2
Läkemedelsgrupper där samtidig användning av två eller fler
preparat inom gruppen, eller inom/mellan grupperna (om flera
ATC-koder anges) är onödig eller förenad med risk för
biverkningar.
Bakgrund
Sveriges befolkning blir allt äldre. 2010 var 18 % 65 år eller äldre. Med
förbättrade levnadsförhållanden och medicinska framsteg väntas andelen öka till
23 % år 2030 och 25 % år 2060 1. Ökade behandlingsmöjligheter ger ökad
livslängd men bidrar också till att många äldre behandlas med ett stort antal
läkemedel.
Begreppet polyfarmaci används för att beteckna behandling med flera läkemedel
2. I vetenskapliga studier förekommer ofta definitionen behandling med fem
eller fler läkemedel 3, 4. Ibland talar man om avsevärd eller extrem (på engelska
”excessive”) polyfarmaci motsvarande tio eller fler läkemedel 4, 5. I klinisk
praxis avses ibland användandet av fler läkemedel än vad som är indicerat 6.
Flera studier visar att läkemedelsbruk och polyfarmaci ökat i utvecklade länder de
senaste åren, och allra mest bland de äldsta 4, 7. Många äldre är multisjuka och
behandlas med flera läkemedel samtidigt, inte sällan utan hänsyn till vare sig ålder
eller samsjuklighet 6.
Ökande läkemedelsanvändning bland äldre är problematiskt på flera olika sätt.
Åldrandet leder till förändrad omsättning och ökad känslighet för läkemedel,
vilket gör polyfarmaci till en riskfaktor för negativa läkemedelseffekter 5, 8.
Polyfarmaci bidrar också till försämrad livskvalitet 9, bristande följsamhet till
läkemedelsbehandling 10, och kan till och med leda till underbehandling 3.
Långa läkemedelslistor ger svåröverskådlighet och gör det svårare att identifiera
läkemedel som inte längre behövs eller används på oklara grunder 11. Risken
för så kallad läkemedelsdubblering, det vill säga att två eller flera läkemedel
innehållande samma eller liknande substanser används samtidigt, ökar.
Generikaläkemedel som säljs under olika varumärkesnamn kan bidra till att
ytterligare öka denna risk 6, 12.
Antalet använda läkemedel är den enskilt viktigaste riskfaktorn för uppkomst av
biverkningar 13 och med antalet läkemedel ökar även risken för så kallade
interaktioner, det vill säga att två eller flera läkemedel påverkar varandra så att
något eller några av läkemedlen får förändrad effekt. Interaktioner delas efter
allvarlighetsgrad in i fyra kategorier, från A till D, där D är den mest allvarliga
(Tabell 1).
1
Tabell 1. Klassificering av läkemedelsinteraktioner enligt FASS 14
Kod
Klassificeringens betydelse
A
Interaktionen har sannolikt ingen klinisk betydelse.
B
Interaktionens kliniska betydelse är ännu ej fastställd.
C
Interaktionen kan leda till ändrad effekt eller biverkningar men kan bemästras
med individuell dosering och/eller plasmakoncentrationsbestämning av
läkemedlet.
Kombinationen kan kräva dosanpassning.
D
Interaktionen kan leda till allvarliga kliniska konsekvenser i form av svåra
biverkningar, utebliven effekt eller är i övrigt svår att bemästra med individuell
dosering. Kombinationen bör därför undvikas.
Det är framförallt förekomsten av de kliniskt signifikanta C- och Dinteraktionerna som är viktigt att uppmärksamma. Genom analys av receptdata ur
läkemedelsregistret har man funnit att risken för kliniskt signifikanta
läkemedelsinteraktioner ökar med ökad ålder och antal läkemedel 15. Hos äldre
individer har man funnit ett starkt samband mellan antalet förskrivna läkemedel
och potentiella interaktioner 16. När Socialstyrelsen år 2005 och 2008
undersökte förekomsten av C- och D-interaktioner hos de tio äldsta patienterna
med hemsjukvårdsinsatser vid 29 vårdcentraler i tre olika län, fann man en
tendens till ökande förekomst av läkemedelsinteraktioner. Samtidigt sågs även en
ökning av antalet förskrivna läkemedel från i medeltal 7,8 preparat år 2005 till 8,2
preparat år 2008 12.
Denna oroande utveckling har gjort att Socialstyrelsen år 2010 publicerat
”Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre” 5, ett dokument bestående av
en samling kvalitetsindikatorer avsedda att användas för att mäta, följa upp och
förbättra kvaliteten i äldres läkemedelsbehandling. Fyra av indikatorerna är
inriktade på polyfarmaci och potentiella läkemedelsinteraktioner (Tabell 2).
Målsättningen är att andelen personer som uppfyller indikatorerna ska vara så låg
som möjligt.
2
Tabell 2. Kvalitetsindikatorer för polyfarmaci och läkemedelsinteraktioner
Indikator
Indikatorns betydelse
Andelen personer som använder tio eller
fler läkemedel, regelbundet eller vid
behov.
Ses som ett mått på avsevärd polyfarmaci
och ger indirekt signaler om att det på
gruppnivå kan förekomma brister i
läkemedelsbehandlingen.
Andelen personer som använder två eller
flera läkemedel inom samma terapeutiska
ATC-grupp1 regelbundet.
Användning av flera läkemedel ur samma
ATC-grupp kan i vissa fall vara befogat
medan det i andra fall återspeglar ickeönskvärd läkemedelsdubblering.
Socialstyrelsen har tagit fram en lista över
läkemedelsgrupper där samtidig
användning av två eller fler preparat inom
gruppen, eller inom/mellan grupperna är
onödig eller förenad med risk för
biverkningar2.
Andelen personer som använder tre eller
fler psykofarmaka (från en eller flera av
ATC-grupperna N05A, N05B, N05C,
N06A) regelbundet eller vid behov.
Ses både som en riskfaktor för uppkomst
av läkemedelsinteraktioner, och kan också
vara ett tecken på brister i behandlingen
av psykiatriska tillstånd.
Andelen personer som har en eller flera
kombinationer av läkemedel som kan ge
upphov till D-interaktioner.
Läkemedelskombinationer som kan ge
upphov till D-interaktioner kan leda till
allvarliga kliniska konsekvenser i form av
svåra biverkningar, utebliven effekt eller är
i övrigt svåra att bemästra med individuell
dosering. Dessa läkemedelskombinationer
bör undvikas.
Begreppsförklaring:
1. ATC-systemet är ett internationellt klassificeringssystem där läkemedel kodas och
grupperas utifrån huvudsakliga anatomiska system där läkemedlet används, samt
deras terapeutiska och kemiska egenskaper 17.
2. Se bilaga 2.
Då andelen äldre i befolkningen kan väntas öka och tidigare studier visar på att
äldres läkemedelsbehandling är både omfattande och av bristfällig kvalitet, är det
av värde att utifrån Socialstyrelsen kvalitetsindikatorer för polyfarmaci och
interaktioner kartlägga förskrivningen av läkemedel till äldre. Förekomsten av Cinteraktioner tas inte upp som en kvalitetsindikator av Socialstyrelsen, men då
dessa interaktioner har klinisk betydelse är det också värdefullt att undersöka
deras förekomst.
3
Syfte
Att med utgångspunkt från Socialstyrelsens ”Kvalitetsindikatorer för god
läkemedelsterapi hos äldre” kartlägga förekomsten av polyfarmaci och
läkemedelsinteraktioner vid förskrivning av läkemedel till äldre patienter vid
Närhälsan Norrmalm vårdcentral.
Frågeställningar
Hur stor andel av patienterna 65 år och äldre samt 75 år och äldre har:
Tio eller fler läkemedel för regelbundet bruk eller vid behov? Vilka läkemedel
står patienterna på? Hur många läkemedel har patienterna? Står patienterna på
läkemedel som förskrivs av andra kliniker?
Två eller flera läkemedel för regelbundet bruk inom samma terapeutiska ATCgrupp (enligt bilaga 2)? Vilka ATC-grupper rör det sig om?
Tre eller fler psykofarmaka för regelbundet bruk eller vid behov? Vilka
psykofarmaka är det som då förskrivits?
En eller flera läkemedelskombinationer som kan ge upphov till C- och/eller Dinteraktioner? Vilka läkemedelskombinationer rör det sig om?
Metod
Studiedesign
Studien är en retrospektiv journalstudie från den 1:a april 2010 till den 30:e
september 2011 vid Närhälsan Norrmalm vårdcentral i Skövde.
Urval
Med hjälp av funktionen ”Xtraktor” i journalsystemet Profdoc Journal III
(CompuGroup Medical Sweden) identifierades samtliga individer på Norrmalm
vårdcentral som var 65 år eller äldre den 30:e september 2011 med minst en
registrerad vårdkontakt på vårdcentralen under perioden. Individerna sorterades
efter antal kontakter och från denna lista inkluderades var tionde i studien.
Patienter som var på tillfälligt besök, hade flyttat eller valt att byta vårdcentral
under studieperioden eller saknade fullständigt personnummer exkluderades.
Datainsamling
Patienternas journaler och recept respektive ApoDos-listor granskades manuellt
och analyserades utifrån frågeställningarna i protokollet i bilaga 1. Ett utdrag av
de läkemedel som förskrivits under studieperioden gjordes. Från denna lista ströks
de ordinationer vars giltighet gått ut den 30:e september 2011 och de ordinationer
4
som förnyats och därmed stod med på listan två gånger slogs ihop och räknades
som en ordination. Patientens journal och dokument inkomna från andra kliniker
under den aktuella perioden granskades. Om det av texten där framgick att
patienten inte tog något läkemedel eller stod på något ytterligare läkemedel, ströks
det respektive lades till. Listan som producerades antogs representera de
läkemedel patienten stått på den 30:e september 2011. Med hjälp av denna lista
och protokollet i bilaga 1, lades därefter data in i det webbaserade programmet
esMaker. Förekomst av potentiella interaktioner enligt fråga 4 i protokollet
analyserades med hjälp av interaktionsdatabasen SFINX (janusinfo.se).
Statistisk analys
Statistisk analys gjordes med hjälp av statistikprogrammet SPSS och resultaten
redovisas med hjälp av deskriptiv statistik.
Etiska överväganden
Etisk prövning har inte gjorts då studien är ett studentarbete och bedöms vara en
del av ordinarie verksamhetsuppföljning. Vid etiska överväganden har dock
framkommit att behandlande läkare kan känna sig granskade och kritiserade i sin
yrkesutövning. För att minimera denna risk har inga förskrivardata registrerats.
För patienten kan studien upplevas som ett integritetsintrång då någon annan än
deras behandlande läkare granskar deras journal och läkemedelsanvändning. För
att enskilda patienter inte ska kunna identifieras har kön och exakt ålder på
patienterna inte registrerats, och resultaten redovisas endast på gruppnivå. Studien
kan identifiera olämplig läkemedelsbehandling hos vissa patienter, och i de fall
där sådana läkemedelskombinationer fortfarande var aktuella under
datainsamlingen kontaktades patientansvarig läkare.
Resultat
Den 30 september 2011 fanns 1970 patienter på Norrmalm vårdcentral som var 65
år eller äldre. Av dessa inkluderades 197 patienter. Av dessa exkluderades 20 på
grund av ovan nämnda kriterier. Av de 177 patienter som slutligen ingick i studien
var 90 patienter (50,8 %) 75 år eller äldre och 87 patienter (49,2%) mellan 65 och
74 år. 13 patienter (7,3 %) hade ApoDos och övriga 164 patienter (92,7 %)
förskrevs läkemedel via e-recept.
Antal läkemedel
Patienterna hade i genomsnitt 5,5 läkemedel. De patienter som var 75 år och äldre
stod i genomsnitt på 6,5 läkemedel. Allra flest preparat hade patienterna med
förskrivning via ApoDos, där genomsnittet var 9,9 preparat för patienter 65 år och
äldre och 10,8 för de som var 75 år och äldre.
5
Användning av tio eller fler läkemedel, regelbundet eller vid
behov?
Tjugofem patienter (14,1 %) använde tio eller fler läkemedel. Majoriteten av
dessa var 75 år eller äldre. Av de tio patienter som var 75 år eller äldre och hade
förskrivning via ApoDos, hade sex patienter tio eller fler läkemedel (Tabell 3).
Hos dessa 25 patienter förekom totalt 125 unika preparat. Av de förskrivna
preparaten utgjordes 30,2 % av läkemedel inriktade på hjärta och kärlsystem,
19,4 % på matsmältningsorgan och ämnesomsättning, 18,4 % på nervsystemet
och 10,8 % på blod och blodbildande organ. Resterande dryga 20 % utgjordes av
en blandning av mindre andelar olika läkemedel. Paracetamol var det preparat
som förekom hos flest patienter (18 patienter). Andra vanliga preparat var
acetylsalicylsyra (14 patienter), glycerylnitrat (13 patienter), simvastatin (12
patienter), furosemid (10 patienter), amlodipin (9 patienter) och omeprazol (9
patienter).
Förskrivning via andra kliniker
Hos 29 patienter (16,4 %) framgick det av journalen att hela eller delar av dennes
läkemedelsförskrivning sköttes av en annan klinik. Bland de tretton patienter som
hade ApoDos fanns fyra patienter (30,8 %) med förskrivning via andra kliniker.
Vilka preparat som förskrevs av den andra kliniken varierade stort, och
innefattade både inom primärvården vanligt förekommande preparat samt
specialistpreparat.
Användning av två eller flera läkemedel inom samma
terapeutiska ATC-grupp regelbundet?
Endast sju patienter hade regelbunden behandling med två eller flera läkemedel
inom samma terapeutiska ATC-grupp (Tabell 3). De preparatgrupper som
”dubbelanvändes” var icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID),
sömnmedel, paracetamolinnehållande läkemedel och i fyra av de sju fallen
antidepressiva medel. I samtliga fall där två antidepressiva läkemedel användes
samtidigt rörde det sig om en kombination av SSRI och mirtazapin, en behandling
som oftast är kliniskt relevant. Sex av de sju patienterna var 75 år eller äldre. Tre
av patienterna hade ApoDos, övriga fyra förskrevs läkemedel via e-recept.
6
Användning av tre eller fler psykofarmaka, regelbundet
eller vid behov
12 patienter (6,8 %) hade behandling med tre psykofarmaka samtidigt. Elva av
dessa var 75 år eller äldre (Tabell 3). Ingen patient stod på fler än tre
psykofarmaka. Hos de patienter som behandlades med tre psykofarmaka var
antidepressiva den vanligaste preparatgruppen, tätt följt av lugnande medel och
sömnmedel (Figur 1). Neuroleptika, inklusive litium, utgjorde en liten del av de
preparat som dessa patienter stod på.
Neuroleptika
(inklusive
litium)
5,6 %
Antidepressiva
36,1 %
Sömnmedel
27,8 %
Lugnande
medel
30,6 %
Figur 1. Psykofarmaka förekommande
hos patienter som använde tre olika
psykofarmaka samtidigt
Interaktioner
Totalt identifierades 48 möjliga C- och tre möjliga D-interaktioner fördelade på
41 patienter (Tabell 3). De kombinationer som orsakade interaktioner varierade
stort. De läkemedel som var inblandade flest gånger var warfarin (16,7 %),
paracetamol (10,8 %), citalopram (7,9 %), kalcium/D-vitamin (6,9 %) och
alendronsyra (5,9 %).
7
Tabell 3. Sammanfattning av utfall i antal patienter och procentandel av respektive
patientgrupp
≥ 65 år
≥ 75 år
Användning av tio eller fler
läkemedel, regelbundet eller vid
behov?
Antal
(%)
Antal
(%)
E-recept
(n = 164)
19
(11,6)
(n = 80)
16
(20,0)
ApoDos
(n = 13)
6
(46,2)
(n = 10)
6
(60,0)
(n = 177)
25
(14,1)
(n = 90)
22
(24,4)
Alla
Användning av två eller flera
läkemedel inom samma
terapeutiska ATC-grupp
regelbundet?
E-recept
(n = 164)
4
(2,4)
(n = 80)
3
(3,8)
ApoDos
(n = 13)
3
(23,1)
(n = 10)
3
(30,0)
(n = 177)
7
(4,0)
(n = 90)
6
(6,7)
Alla
Användning av tre eller fler
psykofarmaka regelbundet eller
vid behov?
E-recept
(n = 164)
6
(3,7)
(n = 80)
6
(7,5)
ApoDos
(n = 13)
6
(46,2)
(n = 10)
5
(50,0)
(n = 177)
12
(6,8)
(n = 90)
11
(12,2)
Alla
Förekomst av en eller flera
kombinationer av läkemedel som
kan ge upphov till C- och/eller Dinteraktioner?
E-recept
(n = 164)
35
(21,3)
(n = 80)
24
(30,0)
ApoDos
(n = 13)
6
(46,2)
(n = 10)
6
(60,0)
(n = 177)
41
(23,2)
(n = 90)
30
(33,3)
Alla
8
Diskussion
Resultaten av denna studie visar att läkemedelsförskrivningen till äldre patienter
vid Norrmalm vårdcentral, liksom som i övriga delar av landet, är omfattande.
14,1 % hade tio eller fler läkemedel och genomsnittet på 5,5 olika preparat
överstiger det antal som ofta räknas som polyfarmaci. Liknande kartläggningar av
äldres läkemedelsanvändning publicerade av Socialstyrelsen under 2000-talet har
visat på något högre siffror (Tabell 4), men de patientgrupper man då undersökt
har varit något äldre, ofta i särskilt boende eller med hemsjukvårdinsatser, och
man har därmed sannolikt undersökt grupper med större sjukdomsbörda än i
denna studie 12, 18, 19.
Tabell 4. Jämförelse med tidigare kartläggningar publicerade av Socialstyrelsen
2000–2011 12, 18, 19
Norrmalm
vårdcentral
Antal läkemedel i genomsnitt
Tio eller fler läkemedel
5,5
Socialstyrelsen
7,8–10,3
14,1 %
8,6–27,2 %
Två eller flera läkemedel för regelbundet
bruk ur samma ATC-grupp
4,0 %
5,0–20,0 %
Tre eller fler psykofarmaka för
regelbundet bruk eller vid behov
6,8 %
4,5–27,6 %
23,2 %
23,4–24,8 %
C- och D-interaktioner
I enlighet med tidigare kartläggningar tyder denna studie på att högre ålder och
ökad sjukdomsbörda ger risk för mer omfattande läkemedelsanvändning 4, 7.
ApoDos-patienter eller patienter som var 75 år eller äldre, föll i högre
utsträckning ut i de parametrar som undersöktes. De flesta patienter med ApoDos
var 75 år eller äldre, och förutom ett uttryck för större sjuklighet och ökat
läkemedelsbehov hos dessa patienter, skulle resultaten också kunna avspegla ett
minskat inflytande över den egna behandlingen eller större slentrianmässig
förskrivning till patienter med ApoDos 20.
Relativt få patienter förskrevs flera psykofarmaka eller olämpliga kombinationer
av flera läkemedel ur samma ATC-grupp. Bortser man dessutom från de fyra fall
av dubbelanvändning av antidepressiva som utgjordes av kombinationen
mirtazapin och SSRI-preparat blir utfallet ännu lägre. I bästa fall är detta ett
resultat av aktsamhet hos förskrivarna, i sämsta fall ett uttryck för brister i
studiemetodiken.
Patienter med ApoDos förskrevs i större utsträckning läkemedel av andra kliniker.
Detta skulle kunna vara ett utryck för att studien ger en mer komplett bild av
läkemedelsförskrivning till ApoDos-patienter än för patienter med e-recept. Om
man enbart ser till psykofarmaka-användning och dubbelanvändning av läkemedel
är utfallet större hos ApoDos-patienterna än hos patienter med e-recept, och liknar
9
mer de siffror som Socialstyrelsen sett i sina genomgångar (se Tabell 2). Många
recept utfärdade av andra kliniker kommer sannolikt inte till vårdcentralens
kännedom, vilket därmed bidrar till att denna studie inte i tillräcklig omfattning
fångar data rörande dessa patienter. Det kan också vara så att förskrivning av flera
läkemedel av liknande sort eller flera psykofarmaka är ett problem som
framförallt uppkommer när förskrivaren har en ofullständig bild av patientens
läkemedelsbehandling, exempelvis vid förskrivning från olika kliniker utan
tillgång till varandras journalsystem eller läkemedelsförteckning. Det pågående
arbetet med att utveckla en gemensam läkemedelslista nationellt, Nationell
Patientöversikt (NPÖ), är en viktig förutsättning för att en sådan helhetssyn ska
kunna åstadkommas.
På liknande sätt kan förekomsten av läkemedelsinteraktioner vara underskattat då
informationen om förskrivning via andra kliniker är otillräcklig. Förekomsten av
interaktioner i materialet liknar dock den som setts vid liknande genomgångar
gjorda av Socialstyrelsen (se Tabell 2). Värt att notera är dock att utfallet av
allvarliga D-interaktioner var mycket litet och att huvuddelen av de registrerade
interaktionerna var C-interaktioner där man genom justering av doser och
doseringstider i stor utsträckning kan undvika de negativa interaktionseffekterna.
Vid granskning av denna studie får man också betänka att den enbart beskriver
förskrivning av läkemedel och inte avspeglar de läkemedel som patienten
slutligen tar. Man får heller inte se de kvalitetsindikatorer som används i studien
som absoluta mått på kvalitet. Att en patient har många mediciner betyder inte att
denne är felbehandlad. Tvärtom kan polyfarmaci ibland vara ett måste för att en
patient ska vara rätt behandlad utifrån rådande riktlinjer. Studier har exempelvis
visat att äldre patienter med psykiatrisk sjukdom ofta inte får den farmakologiska
behandling de behöver 21 och det finns situationer då läkemedel, exempelvis
olika typer av antidepressiva, kan behöva kombineras för tillräcklig
behandlingseffekt 22. Det är inte denna typ av polyfarmaci som behöver
åtgärdas, utan den som sker på ett irrationellt och ogenomtänkt sätt. Denna studie
kan inte differentiera mellan rationell och irrationell förskrivning, men den kan
öka medvetenheten om vilka problemområdena är, ett viktigt första steg i att
förbättra läkemedelsförskrivningen till äldre.
10
Slutsats och tillämpning av resultat
Denna studie visar att förekomsten av polyfarmaci och läkemedelsinteraktioner
vid förskrivning av läkemedel till äldre vid Norrmalm vårdcentral är omfattande
och i överensstämmelse med andra studier gjorda i andra delar av landet.
Medvetenhet om detta problem är ett viktigt första steg i att förbättra
läkemedelsförskrivningen till äldre. Huruvida denna förskrivning avspeglar
bristande kvalitet eller stor följsamhet till medicinska riktlinjer är däremot oklart.
För att svara på detta behöver ytterligare och mer ingående kartläggningar av
patienternas ordinationer och intag av läkemedel göras, där inte bara förskrivning
utan även en värdering av indikationen genomförs. Den påvisade polyfarmacin
talar också för att större resurser behöver läggas på regelbunden omvärdering av
den medicinska indikationen för förskrivna läkemedel. I detta arbete är en
fullständig bild av patientens läkemedelsbehandling viktig och här skulle en
gemensam nationell läkemedelslista vara av värde.
11
Referenslista
1. SCB. Sveriges framtida befolkning 2011-2060. Stockholm, Statistiska
centralbyrån, 2011. Art nr BE18SM1101.
2. Åstrand E, Åstrand B, Antonov K, et al. Potential drug interactions during a
three-decade study period: a cross-sectional study of a prescription register.
Eur J Clin Pharmacol. 2007; 63:851-859.
3. Kuijpers MAJ, van Marum RJ, Egberts ACG, et al. Relationship between
polypharmacy and underprescribing. Br J Clin Pharmacol. 2008; 65:130-133.
4. Hovstadius B, Hovstadius K, Åstrand B, et al. Increasing polypharmacy – an
individual-based study of the Swedish population 2005-2008. BMC Clin
Pharmacol. 2010; 10:16.
5. Socialstyrelsen. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Stockholm:
Socialstyrelsen, 2010. Art nr 2010-6-9.
6. Moen J, Norrgård S, Antonov K, et al. GPs’ perceptions of multiple-medicine
use in older patients. J Eval Clin Pract. 2010; 16:69-75.
7. Gorard D.A. Escalating polypharmacy. Q J Med. 2006; 99:797-800.
8. Mangoni AA, Jackson SHD. Age-related changes in pharmacokinetics and
pharmacodynamics: basic principles and practical applications. Br J Clin
Pharmacol. 2003; 57:6-14.
9. Olsson IN, Runnamo R, Engfeldt P. Medication quality and quality of life in
the elderly, a cohort study. Health Qual Life Outcomes. 2011; 9:95.
10. Kairuz T, Bye L, Birdsall R, et al. Identifying compliance issues with
prescription medicines among older people: a pilot study. Drugs Aging. 2008;
25:153-62.
11. Dahlkvist J, Pettersson H, Schwan Å, et al. Hälften av patienterna äldre än 80
år i Uppsala län med tio eller fler läkemedel behandlas med furosemid.
Läkartidningen 2011; 108:612.
12. Socialstyrelsen. Läkemedelsbehandling av äldre i hemsjukvården. Rapport
från en tematisk verksamhetstillsyn vid 29 vårdcentraler i sydöstra
sjukvårdsregionen 2008. Stockholm: Socialstyrelsen, 2009. Art nr 2009-12686.
13. Atkin PA, Veitch PC, Veitch EM, et al. The epidemiology of serious adverse
drug reactions among the elderly. Drugs Aging 1999; 14:141-52.
14. Sjöqvist F. Interaktion mellan läkemedel. FASS. Publicerad 2011-12-30.
URL:
12
http://www.fass.se/LIF/produktfakta/fakta_lakare_artikel.jsp?articleID=18352
åtkomst 2012-05-03
15. Merlo J, Liedholm H, Lindblad H, et al. Bättre läkemedelsbehandling kan
gynna folkhälsan – en studie av möjliga läkemedelsinteraktioner i
apoteksexpedieringar. Läkartidningen. 2002; 99:922-925.
16. Johnell K, Klarin I. The relationship between number of drugs and potential
drug-drug interactions in the elderly. A study of over 600 000 elderly patients
from the Swedish prescribed drug register. Drug Safety 2007; 30:911-918.
17. Läkemedelsverket. ATC-systemet – ett internationellt system för
klassificering av läkemedel. Senast ändrad: 2006-01-03. URL:
http://www.lakemedelsverket.se/Alla-nyheter/NYHETER-1999/ATCsystemet---ett-internationellt-system-for-klassificering-av-lakemedel/ åtkomst
2012-05-03
18. Socialstyrelsen. Läkemedelsbehandling inom äldrevården. Rapport från
nationell tematisk verksamhetstillsyn. Stockholm: Socialstyrelsen, 2004. Art
nr 2004-109-16.
19. Socialstyrelsen. Kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning - KÄLLAprojektet. Stockholm: Socialstyrelsen, 2004. Art 2004-131-24.
20. Socialstyrelsen. Kvaliteten i äldres läkemedelsanvändning - Läkarens roll.
Stockholm: Socialstyrelsen, 2011. Art nr 2011-6-12.
21. Socialstyrelsen. Äldres behov av psykiatrisk vård och stöd. Stockholm:
Socialstyrelsen, 2012. Art nr 2012-2-22.
22. National Association of State Mental Health Program Directors (NASMHPD).
Technical report on psychiatric polypharmacy. 2001.
13
Bilaga 1
Protokoll för journalgenomgång
Löpnummer:
Är patientens ålder 75 år 2011-09-30?
(Nej = 0)
(Ja = 1)
Har patienten förskrivning via e-recept eller ApoDos?
(E-recept = 0)
(ApoDos = 1)
Fråga 1: Användning av tio eller fler läkemedel, regelbundet eller vid behov?
A. Hade patienten 2011-09-30 tio eller fler läkemedel, regelbundet eller vid
behov?
(Nej = 0)
(Ja = 1)
B. Hur många läkemedel hade patienten 2011-09-30?
(Antal läkemedel)
C. Om ja på fråga A, vilka läkemedel hade patienten?
(Substansnamn och ATC-kod)
D. Framgår det av journaltexten eller dokument från andra kliniker inkomna
under perioden 2010-04-01 – 2011-09-30 att patienten står på något läkemedel
som förskrivs via någon annan klinik?
(Nej = 0)
(Ja = 1) + (Substansnamn och ATC-kod)
Fråga 2: Användning av två eller flera läkemedel inom samma terapeutiska
ATC-grupp regelbundet?
A. Hade patienten 2011-09-30 två eller flera läkemedel (för regelbundet bruk)
inom samma terapeutiska ATC-grupp (enligt bilaga 2)?
(Nej = 0)
(Ja = 1)
B. Om ja på fråga A, vilken ATC-grupp?
(ATC-kod)
Fråga 3: Användning av tre eller fler psykofarmaka (= ATC-grupper N05A,
N05B, N05C, N06A) regelbundet eller vid behov?
A. Hade patienten 2011-09-30 tre eller flera psykofarmaka för regelbundet bruk
eller för bruk vid behov?
(Nej = 0)
(Ja = 1)
B. Om ja på fråga A, vilka psykofarmaka har förskrivits?
(Substansnamn och ATC-kod)
Bilaga 1
Fråga 4: Förekomst av en eller flera kombinationer av läkemedel som kan ge
upphov till C- och/eller D-interaktioner?
A. Hade patienten 2011-09-30 en eller flera läkemedelskombinationer som enligt
FASS kan ge upphov till C- och/eller D-interaktioner?
(Nej = 0)
(Ja = 1)
B. Om ja på fråga A, vilka läkemedel är det som orsakar
interaktionen/interaktionerna och vilken/vilka interaktionsklass/-er (C eller D)
har interaktionen/interaktionerna?
(Substansnamn och ATC-koder) + (Interaktionsklass)
Bilaga 2
Enligt Socialstyrelsen. Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre. Stockholm:
Socialstyrelsen, 2010. Art nr 2010-6-29.
Läkemedelsgrupper där samtidig användning av två eller fler preparat inom gruppen, eller
inom/mellan grupperna (om flera ATC-koder anges) är onödig eller förenad med risk för
biverkningar. Sorterade utifrån ATC-kod.
Läkemedelsgrupp
ATC
Medel vid magsår och GERD
A02B
Medel mot meteorism
A02D
Motilitetsstimulerande medel
A03F
Kalcium
A12A
Kalium
A12B
Medel vid järnbristanemier
B03A
Hjärtglykosider
C01A
Tiazider
C03A
Loop-diuretika
C03C
Kaliumsparande diuretika
C03D
Beta-receptorblockerande medel
C07
Kalciumantagonister med övervägande kärlselektiv effekt
C08C
Kalciumantagonister med direkt hjärtselektiv effekt
C08D
Medel som påverkar renin-angiotensinsystemet
C09
Östrogener
G03C
Kortikosteroider för systemiskt bruk
H02
Cox-hämmare (NSAID)
M01A
Opioider
N02A
Paracetamolinnehållande preparat
N02BE01
N02AA59
M03BC51
Medel vid parkinsonism, antikolinergika
N04A
Antipsykotiska läkemedel
N05A
Lugnande medel, ataraktika
N05B
Sömnmedel och lugnande medel
N05C
Bensodiazepiner
N05BA
N05CD
Antidepressiva medel*
N06A
Antihistaminer för systemiskt bruk
R06A
*Kombination av SSRI och mirtazapin dock ibland inciderad.
Närhälsan FoU primärvård FoU-centrum Skaraborg, Torggatan 17, 541 30 Skövde
Hemsida: www.narhalsan.se/fouskaraborg
