Riktlinjer
för
UVI-utredning
Svensk Barnnefrologisk Förening
1
Karlstad 2013-04-23
Disposition
• Varför guidelines
• Urinvägsinfektioner hos barn
– Bakgrund till nya riktlinjer
• Algoritmer
• Nationell studie?
• Diskussion
Svensk Barnnefrologisk Förening
2
Karlstad 2013-04-23
Tryggve Nevéus, Zivile Békassy, Simon Rundqvist
Martin Wennerström, Kerstin Abelson Storby, Svante Swerkersson
Per Brandström, Sverker Hansson*, Mia Herthelius*
Svensk Barnnefrologisk Förening
3 på bild
* ej med
Karlstad 2013-04-23
Guidelines
• Syfte
– Riktlinjer för utredning av barn med UVI
– Minska antalet undersökningar men med bibehållen
säkerhet så att riskpatienter identifieras
• Engelska (NICE)
• Amerikanska (AAP)
• Italienska
• Ultraljud, MUC, DMSA i olika kombinationer
Svensk Barnnefrologisk Förening
4
Karlstad 2013-04-23
Bakgrund UVI hos barn
• Pojkar vanligast första levnadsåret
– sällan UVI efter 1 års ålder
• UVI före 7 års ålder
– 7-8% av alla flickor
– c:a 2 % av alla pojkar
Svensk Barnnefrologisk Förening
5
Karlstad 2013-04-23
UVI hos barn
• Cystit
– nedre UVI
– UVI utan njurengagemang
– symtom
• Febril UVI
– övre UVI, engagerar njurarna
– feber och allmänpåverkan
Svensk Barnnefrologisk Förening
6
Karlstad 2013-04-23
UVI hos barn
• Ökad risk för förvärvade njurskador
– fördröjd behandling
– avvikelser i urinvägarna t ex obstruktion
eller dilaterad reflux
– recidiverande febrila UVI
Svensk Barnnefrologisk Förening
7
Karlstad 2013-04-23
Diagnostik
• Anamnes
– feber (nivå och duration)
– miktionsanamnes (blöjfria barn)
– förstoppningsanamnes (blöjfria barn)
– hereditet
– dålig stråle
– tonåringar – sexualanamnes och STD
Svensk Barnnefrologisk Förening
8
Karlstad 2013-04-23
Diagnostik
• Riktat status
– yttre genitalia
– rygg (avvikelse i medellinjen)
– bukpalpation (resistens, förstoppning)
Svensk Barnnefrologisk Förening
9
Karlstad 2013-04-23
Diagnostik
• Urinprov för odling
– blåspunktion på barn under 1 år
– mittstråleprov
– två urinodlingar från olika miktioner*
– kateterprov
• Urinprov från påse eller binda
skall ej användas för odling
Svensk Barnnefrologisk Förening
10
Karlstad 2013-04-23
Urinodling
• Bakteriesort
– E. coli
– non-E. coli
• Mängd
– mindre relevant hos barn
• Resistensmönster
– lokalt varierande
Svensk Barnnefrologisk Förening
11
Karlstad 2013-04-23
E. coli resistens 1996-2009
Svensk Barnnefrologisk Förening
12
Karlstad 2013-04-23
Diagnostik – Urinsticka
• Nitrit
– positiv hos flickor = bakteriuri
– falskt positiv
– makroskopisk hematuri
– pojkar (förhudsflora)
– negativ nitrit 50% av barn med bakteriuri
• U-LPK
– positiv stöder diagnosen UVI
– kan vara falskt positiv vid feber av annan orsak
– negativ talar emot, men utesluter inte UVI
• Mikroskopi ett alternativ till urinsticka
Svensk Barnnefrologisk Förening
13
Karlstad 2013-04-23
Diagnostik
• CRP
– riskbedömning
– styr beslut om DMSA skall göras
– max-CRP, ev tas om efter 1-2 dygn
• S-kreatinin för skattning av lågt GFR
– >30 µmol/l för barn <1 år
– >40 µmol/l för barn 1-2 år
• Blododling
Svensk Barnnefrologisk Förening
14
Karlstad 2013-04-23
Riskfaktorer –
njurskada eller dilaterad reflux
•
•
•
•
•
•
•
Allmänpåverkan
Högt CRP
Non-E. coli
Sänkt njurfunktion
Avvikelser i status
Fördröjt svar på behandling
Recidiv-UVI
Svensk Barnnefrologisk Förening
15
Karlstad 2013-04-23
Behandling
Intravenöst
– cefotaxim, aminoglykosid
Per oralt
• Febril UVI
– ceftibuten
– trim-sulfa efter odlingssvar
• UVI utan njurengagemang
– nitrofurantoin, cefadroxil
Efter odling
– trimetoprim, amoxicillin, pivmecillinam
– ciprofloxacin (undantagsfall)
Svensk Barnnefrologisk Förening
16
Karlstad 2013-04-23
Profylax
Indikationer
– dilaterad reflux
Beror på ålder och kön
– recidiverande febrila UVI
– efter recidiverande cystiter under blåsträning
– dilatation på ultraljud – i väntan på MUC
Preparat
– nitrofurantoin
– trimetoprim
Svensk Barnnefrologisk Förening
17
Karlstad 2013-04-23
Behandling
• Antbiotikaresistens
– trim-sulfa
• Penetration till njurvävnad
– nitrofurantoin
– cefadroxil
• Åldersspecifika indikationer
– nitrofurantoin
– trim-sulfa
– ceftibuten
Svensk Barnnefrologisk Förening
18
Karlstad 2013-04-23
Imaging – Ultraljud
• Njurstorlek
• Dilatation
• Beroende av användare och barn
– skada
– reflux
• Rektums diameter vid obstipation
Svensk Barnnefrologisk Förening
19
Karlstad 2013-04-23
Imaging – DMSA
• Bilder med i svaret
• Tidig DMSA (inom 1 månad)
– vår ”top down”-modell förutsätter
CRP-max och ultraljud
• Sen DMSA (efter minst 6 månader)
• Defekter
– akuta
– permanenta
• Gradering av skada
Svensk Barnnefrologisk Förening
20
Karlstad 2013-04-23
Imaging – DMSA
• Gradering av skada
– Diskret
– Funktionsandel ≥45% med fokal defekt
– Måttlig
– Funktionsandel 40-44% med eller utan fokal
defekt
– Uttalad
– Funktionsandel <40%
– Bilateral defekter bedöms individuellt
Svensk Barnnefrologisk Förening
21
Karlstad 2013-04-23
Imaging – MUCG
• Gradering 0-V
• Uretra hos pojkar
• Profylax?
Svensk Barnnefrologisk Förening
22
Karlstad 2013-04-23
Uppföljning – DMSA-skada
Unilateral skada
• Sidofunktion
– ≥45%
– <45%
Bilateral skada
• Filtration
– ≥ 60 ml/min/1,73 m2 (CKD 1-2)
– < 60 ml/min/1,73 m2 (CKD 3-5)
Svensk Barnnefrologisk Förening
23
Karlstad 2013-04-23
Uppföljning – DMSA-skada
Vid 16-18 års ålder,
• skriftlig information
• behovet av blodtryckskontroller
GFR <60 ml/min/1,73 m2 (CKD 3-5)
• remitteras till vuxenvården.
Svensk Barnnefrologisk Förening
24
Karlstad 2013-04-23
Uppföljning – reflux
Svensk Barnnefrologisk Förening
25
Karlstad 2013-04-23
Svensk Barnnefrologisk Förening
26
Karlstad 2013-04-23
Algoritmerna
• Barn <2 år
– Tidig DMSA
– Sen DMSA
• Barn ≥2 år
Svensk Barnnefrologisk Förening
27
Karlstad 2013-04-23
Svensk Barnnefrologisk Förening
28
Karlstad 2013-04-23
Svensk Barnnefrologisk Förening
29
Karlstad 2013-04-23
Svensk Barnnefrologisk Förening
30
Karlstad 2013-04-23
Tidig DMSA scint
Svensk Barnnefrologisk Förening
31
Karlstad 2013-04-23
19
156
115
12
21
7
12
37
4
Svensk Barnnefrologisk Förening
110
33
VUR
III – 3
IV - 6
103
Missas:
0 dilat VUR
1 uttalad defekt
Missas:
7 VUR grad III
3 moderata defekter
20 utan defekt
13 diskret
32
Karlstad 2013-04-23
Sen DMSA scint
Svensk Barnnefrologisk Förening
33
Karlstad 2013-04-23
34
141
VUR:
III – 1
IV – 6
V–4
21
19
115
120
36
12
1
103
11
Missas:
0 dilat VUR
1 uttalad defekt
Missas:
VUR
III – 4
IV – 3
Svensk Barnnefrologisk Förening
34
Karlstad 2013-04-23
Antal undersökningar
Tidig DMSA
• Ultraljud
• MUC
• DMSA
Sen DMSA
• Ultraljud
• MUC
• DMSA
290
77
212
• 213 avslutas inom 1
månad
• 44 gör sen DMSA
• 18 VUR-profylax
Svensk Barnnefrologisk Förening
290
67
187
• 103 avslutas inom 1
månad
• 187 gör sen DMSA
• 20 VUR-profylax
35
Karlstad 2013-04-23
Nationell studie?
Svensk Barnnefrologisk Förening
36
Karlstad 2013-04-23
