Handläggningsråd för behandling av hyperglykemi vid Typ 2

Vårddokument | Kunskapsunderlag
Sida 1 (6
Handläggningsråd för behandling av
hyperglykemi vid Typ 2 diabetes
Målvärde: HbA1c < 52 mmol/mol
 Målvärde sätts upp individuellt.
 Ingen känd hjärt-kärlsjukdom: INTENSIV BEHANDLING för att nå målvärdet
 Diabetes med lång duration och med kända hjärtkärlsjukdom: Individuellt målvärde
för HbA1c, men inte > 70 mmol/mol
DOKUMENT-ID
VERSION
PROCESS
VARD-5-5768
1.0
[Process]
GODKÄNT DATUM
2017-05-31
ANSVARIG
Sonia Bertogna, Marianne Gjörup
PROCESSLEDARE
Anna Beck
Sida 2 (6)
Att tänka på
 Fastställ diagnosen och ge tydliga besked.
 Typ 2 eller Typ 1? LADA? MODY?
 Vilken eller vilka är den grundläggande störningen vid typ 2 diabetes? Insulinresistens? Insulinbrist? Båda?
 Lär känna din patient! Psykosocial situation, inställning till sjukdomen och livstilförändringar mm
 Diabetesutbildning för att få en delaktig och ansvarstagande patient
 Identifiera ev orsaker till dålig metabol kontroll. Läkemedel? Hypertyreos? Hyperkortisolism? Alkohol (kontrollera Peth?)
Typ 1 eller Typ 2?
 I tveksamma fall vid åldersgränser och normalvikt: Kolla C-peptid och antikroppar
mot ö-celler (GAD-ak och IA2-ak).
 Typ 2 behöver mer insulin
 Typ 1 får lättare hypoglykemi
Behandlingstrappa
Justering av behandling var 3:e mån tills målvärde för HbA1c har uppnåtts.
STEG 1: ICKE FARMAKOLOGISK BEHANDLING
 Kostomläggning
 Viktnedgång, helst minst 7% av vikt
 MOTION!!! Mål minst 150 min/vecka
 RÖKSTOPP, RÖKSTOPP, RÖKSTOPP!!
 Om HbA1C > 52 efter 3 månader

STEG 2: METFORMIN
 500-2000mg/dygn. Högre dos ger marginell effekt + ökade risker
 Om HbA1c > 52 efter 3 månader

STEG 3:
TILLÄGG SULFONYLUREA (Glimepirid eller Repaglinid)
 Förutsätter kvarvarande insulinproduktion
 Om målet för HbA1c > 52 efter 3 månader

DOKUMENT-ID
VERSION
PROCESS
VARD-5-5768
1.0
[Process]
GODKÄNT DATUM
2017-05-31
ANSVARIG
Sonia Bertogna, Marianne Gjörup
PROCESSLEDARE
Anna Beck
Sida 3 (6)
STEG 4: INSULIN
Vid insulininsättning bör man sätta ut eller dosminska Glimepirid. Repaglinid sätts ut.
 METFORMIN + BASINSULIN (NPH) till kvällen
Behov märks när faste glukos är högt. Startdos ungefär lika med fastevärde för glukos. Täta kontakter med diabetessköterskan för snabb justering av insulindos var 34:e dag.
 METFORMIN + MIXINSUNLIN
När målet inte nås/för höga värden efter måltiderna.
 BASALINSULIN TILL KVÄLLEN + MÅLTIDSINSULIN
 LÅNGVERKANDE INSULINANALOGER
OBS, bara subventionerade för typ 2 diabetes vid nattliga hypoglykemier som inte
går att korrigera med kostanpassning och insulinjustering !
Abasaglar, Lantus, Toujeo och Levemir.
Toujeo är samma substans som Lantus men mer koncentrerad med 300E/ml. Har
lite längre duration än Lantus. Lite billigare men kan kräva 10-18% högre dos än
Lantus/Abasaglar för samma effekt.

STEG 5:
Om man inte har nått målet för HbA1c efter 3 månader trots täta kontakter med diabetesköterskan och insulinjusteringar, får man lägga till:
1. GLP-1 ANALOG
Bland de nya preparaten har GLP-1 analog högre prioritering enligt Nationella Riktlinjer pga positiv effekt på vikten och bra sänkning av HbA1c.

Effekten utvärderas efter 6 månader och sätts ut om inte HbA1c reduceras med
10mmol/mol och vikten med > 3%

Det saknas erfarenhet med dessa läkemedel hos patienter över 75 år.

Läkemedelsval enligt Läkemedelskommittén:
Liraglutid (Victoza) 0,6-1,2 mg sc en gång dagligen
Dulaglutid (Trulicity) 0,75-1-5 mg sc per vecka. Kan vara ett alternativ för patienter med praktiska svårigheter gällande dagliga injektioner och även ur complience-synpunkt.
2. DPP-4 HÄMMARE
Sämre effekt än GLP-1 analog på HbA1c och saknar viktminskningseffekt. Får med
dosjustering även ges till patienter med nedsatt njurfunktion.
3. SGLT-2-HÄMMARE
Effekten bör utvärderas efter 6 månader och HbA1c bör ha förbättrats minst
5mmol/mol. I annat fall bör preparatet sättas ut.

försämrad effekt vid nedsatt njurfunktion

för Empagliflozin finns studier som visar kardiovaskulär vinst

innan behandling sätts in bör risk för utveckling av ketoacidos beaktas
DOKUMENT-ID
VERSION
PROCESS
VARD-5-5768
1.0
[Process]
GODKÄNT DATUM
2017-05-31
ANSVARIG
Sonia Bertogna, Marianne Gjörup
PROCESSLEDARE
Anna Beck
Sida 4 (6)
SAMMANFATTNING LÄKEMEDEL VID TYP 2 DIABETES
Substans
Läkemedel
Effekt
Biverkningar
Metformin, Glucophage
Ökar insulinkänslighet
Magtarmbesvär
(prioritering enlig SoS)
METFORMIN
(prio 1)
Risk för laktacidos
Viktneutral
SULFONYLUREA
Glimepirid (SU)
(prio 4)
Replaglinid( glinid)
GLP-1-ANALOG
Liraglutid (Victoza)
(prio 6)
Ökar insulinfrisätning
vid hög glu
Hypoglikemier, viktuppgång
Exetnatid (Byetta, Bydureon)
Ökar insulinfrisättning
Illamående, kräkningar,
diarré
Lixenatide (Lyxumia)
Hämnar glukagon
Dulaglutide (Trulicity)
Fördröjer ventrikeltömning
Ökar mättnadskänsla, viktnedgång
DPP4-HÄMMARE
(prio 7)
Sitagliptin (Januvia)
Vidagliptin (Galvus)
Samma som för
GLP-1 men viktneutral
Saxagliptin (Onglyza)
Linagliptin (Trajenta)
SGLT2-HÄMMARE
Empagliflozin (Jardiance)
(prio 10)
Dapagliflozin (Forxiga)
Ökar utsöndring av
glukos i urinen
Svampinfektioner, UVI
Glucobay
Fördröjer glukosupptaget i tarmen
Gaser, buksmärtor
Actos
Ökar insulinkänslighet
Ödem, hjärtsvikt, frakturer, blåscancer
Kanagliflozin (Invokana)
ACARBOS
(prio 9)
PIOGLITAZONE
(prio 10)
DOKUMENT-ID
VERSION
PROCESS
VARD-5-5768
1.0
[Process]
GODKÄNT DATUM
2017-05-31
ANSVARIG
Sonia Bertogna, Marianne Gjörup
PROCESSLEDARE
Anna Beck
Sida 5 (6)
Sammanfattning, insulin
KORTVERKANDE INSULIN
Insättande effekt
Max effekt
Duration
KORTVERKANDE INSULINANALOGER
HUMALOG
15min
30 min-1tim
2-5 tim
15 min
1 – 3 tim
3-5 tim
15 min
1-3 tim
3-5 tim
(insulin lispro)
NovoRapid
(insulin aspartat)
APIDRA
( insulin glulisin)
KORTVERKANDE HUMAN INSULIN
ACTRAPID
30 min
1,5 – 4 tim
5-7 tim
HUMULIN REGULAR
30 min
1 – 3 tim
5-7 tim
INSUMAN RAPID
30 min
1 – 4 tim
7 – 9 tim
MEDELLÅNGVERKANDE INSULIN 1-FAS
Insättande effekt
Max effekt
Duration
HUMULIN NPH
30 min – 1 tim
2-8 tim
18 tim
INSULATARD
1,5 tim
4- 12 tim
18 tim
INSUMAN BASAL
1 tim
3-4 tim
11-20 tim
MIXINSULIN ( MEDEL + SNABBVERKANDE)
HUMALOG MIX 25
Insättande effekt
Max effekt
Duration
15 min
30 min-1 tim
10-14 tim
15 min
30 min-1 tim
10-14 tim
15 min
1-4 tim
18 tim
30 min
2-4 tim
12-19 tim
( insulin lispro)
HUMALOG MIX 50
( insulin lispro)
NOVOMIX 30
( insulin aspartat)
INSUMAN COMB 25
( insulin human)
DOKUMENT-ID
VERSION
PROCESS
VARD-5-5768
1.0
[Process]
GODKÄNT DATUM
2017-05-31
ANSVARIG
Sonia Bertogna, Marianne Gjörup
PROCESSLEDARE
Anna Beck
Sida 6 (6)
LÅNGVERKANDE INSULINANALOGER
LANTUS
Insättande effekt
Max effekt
Duration
2-3 tim
Ingen tydlig
peak
24 tim
1,5 tim
3-16 tim
Ca 24 tim
( insulin glargin)
LEVEMIR
( insulin detemir)
TRESIBA
Steady state
>24 tim
( insulin deglutek)
Ej indikation vid Typ 2
Toujeo 300E/ml
(insulin glargin)
Samma som Lantus men sämre effekt
och kräver högre dos.
LÅNGVERKANDE INSULINANALOG 2-FAS
RYZODEG
15min
30min-1,5 tim
>24 tim
(insulin deglutek+insulin aspartat)
Ej indikation vid typ 2
Se även Prisjämförelse, diabetesläkemedel
DOKUMENT-ID
VERSION
PROCESS
VARD-5-5768
1.0
[Process]
GODKÄNT DATUM
2017-05-31
ANSVARIG
Sonia Bertogna, Marianne Gjörup
PROCESSLEDARE
Anna Beck