ANSÖKAN OM PRÖVNING AV
MOTTAGANDE I SÄRSKOLAN
Malmö stad
Särskolans resursteam
Denna ansökan avser prövning av rätten till mottagande i grundsärskolan i Malmö. Som underlag för denna prövning behövs följande fyra utredningar: psykologisk, pedagogisk, medicinsk
och social bedömning. Utifrån dessa underlag prövar Särskolans resursteam om eleven uppfyller kriterierna för mottagande i grundsärskolan och i så fall vilken inriktning eleven
huvudsakligen ska läsa.
Information om personuppgiftslagen (PuL): För att administrera din ansökan krävs registrering i vårt dataregister. Du har rätt att ta del av de uppgifter som berör dig och även begära
rättelse av dessa. Personuppgiftsansvarig: Stadsdelsförvaltningen. Personuppgiftsombud: Ronny Lundkvist, telefon: 040-34 10 24.
UPPGIFTER OM ELEVEN
Förnamn
Efternamn
Adress
Personnummer
Postnummer
Ort
Nuvarande förskole-/skolplacering
UPPGIFTER OM VÅRDNADSHAVARE
Namn, vårdnadshavare 1
Adress
Telefonnummer
Namn, vårdnadshavare 2
Adress
Telefonnummer
BIFOGAT UNDERLAG
Psykologisk utredning utförd av:
Datum
Pedagogisk utredning utförd av:
Datum
Medicinsk utredning utförd av:
Datum
Social utredning utförd av:
Datum
Eventuell annan utredning utförd av:
Datum
VÅRDNADSHAVARE ÖNSKAR ATT SÄRSKILD HÄNSYN TAS TILL BARNETS
Synnedsättning
Hörselnedsättning
Behov av alternativt kommunikationssätt: bilder, tecken, bliss
Övrigt:
Vid kontakt med vårdnadshavare behövs tolk
Ja
Språk:
Nej
INFORMATION OM GRUNDSÄRSKOLA HAR LÄMNATS AV SÄRSKOLESAMORDNARE:
Namn
Datum
Besöksadress Regementsgatan 52 C, vån 6. Box 18574 • Postadress 200 32 Malmö • Telefon 040-34 10 00 (växel)
Fax 040-21 34 15 • Organisationsnummer 212000-1124 • www.malmo.se
MS8003 Utgåva 02 2012.05
Jag/vi har fått information om grundsärskola och vilka utredningar som ligger till grund för prövningen av rätten till
grundsärskola.
Härmed ansöker jag/vi om prövning av rätten till grundsärskola för mitt/vårt barn.
Ort, datum
Ort, datum
Namnteckning vårdnadshavare 1
Namnteckning vårdnadshavare 2
Namnförtydligande
Namnförtydligande
Vårdnadshavare kan när som helst ta tillbaka sitt medgivande eller begära en omprövning av skolformen.
En uppföljning av skolformen genomförs i år 5 och år 8 av samtliga elever i grundsärskolan.
Ansökan om prövning och medgivande lämnas till stadsdelens särskolesamordnare för vidarebefordran till
Särskolans resursteam
De uppgifter som du lämnar kommer att registreras i Malmö kommuns dataregister och användas för ärendets hantering.
Uppgifterna behandlas i enlighet med bestämmelserna i personuppgiftslagen (PUL). Du avgör själv om du vill lämna några
uppgifter till oss och har även rätt att begära rättelse av felaktiga personuppgifter. Du har rätt att en gång per kalenderår,
efter skriftligt undertecknad ansökan ställd till oss, få veta vilka personuppgifter vi behandlar om dig.
Ansökan sändes till: Särskolans resursteam
Box 18574
200 32 Malmö
Besöksadress Regementsgatan 52 C, vån 6. Box 18574 • Postadress 200 32 Malmö • Telefon 040-34 10 00 (växel)
Fax 040-21 34 15 • Organisationsnummer 212000-1124 • www.malmo.se
MS8003 Utgåva 02 2012.05
