ANSÖKAN OM PRÖVNING AV MOTTAGANDE I SÄRSKOLAN Malmö stad Särskolans resursteam Denna ansökan avser prövning av rätten till mottagande i grundsärskolan i Malmö. Som underlag för denna prövning behövs följa nde fyra utredningar: psykologisk, pedagogisk, medicinsk och social bedömning. Utifrån dessa underlag prövar Särskolans resursteam om eleven uppfyller kriterierna för mottagande i grundsärskolan och i så fall vilken inriktning eleven huvudsakligen ska läsa. Information om personuppgiftslagen (PuL): För att administrera din ansökan krävs registrering i vårt dataregister. Du har rätt att ta del av de uppgifter som berör dig och även begära rättelse av dessa. Personuppgiftsansvarig: Stadsdelsförvaltningen. Personuppgiftsombud: Ronny Lundkvist, telefon: 040-34 10 24. UPPGIFTER OM ELEVEN Förnamn Efternamn Adress Personnummer Postnummer Ort Nuvarande förskole-/skolplacering UPPGIFTER OM VÅRDNADSHAVARE Namn, vårdnadshavare 1 Adress Telefonnummer Namn, vårdnadshavare 2 Adress Telefonnummer BIFOGAT UNDERLAG Psykologisk utredning utförd av: Datum Pedagogisk utredning utförd av: Datum Medicinsk utredning utförd av: Datum Social utredning utförd av: Datum Eventuell annan utredning utförd av: Datum VÅRDNADSHAVARE ÖNSKAR ATT SÄRSKILD HÄNSYN TAS TILL BARNETS Synnedsättning Hörselnedsättning Behov av alternativt kommunikationssätt: bilder, tecken, bliss Övrigt: Vid kontakt med vårdnadshavare behövs tolk Ja Språk: Nej INFORMATION OM GRUNDSÄRSKOLA HAR LÄMNATS AV SÄRSKOLESAMORDNARE: Namn Datum Besöksadress Regementsgatan 52 C, vån 6. Box 18574 Postadress 200 32 Malmö Telefon 040-34 10 00 (växel) Fax 040-21 34 15 Organisationsnummer 212000-1124 www.malmo.se MS8003 Utgåva 02 2012.05 Jag/vi har fått information om grundsärskola och vilka utredningar som ligger till grund för prövningen av rätten till grundsärskola. Härmed ansöker jag/vi om prövning av rätten till grundsärskola för mitt/vårt barn. Ort, datum Ort, datum Namnteckning vårdnadshavare 1 Namnteckning vårdnadshavare 2 Namnförtydligande Namnförtydligande Vårdnadshavare kan när som helst ta tillbaka sitt medgivande eller begära en omprövning av skolformen. En uppföljning av skolformen genomförs i år 5 och år 8 av samtliga elever i grundsärskolan. Ansökan om prövning och medgivande lämnas till stadsdelens särskolesamordnare för vidarebefordran till Särskolans resursteam De uppgifter som du lämnar kommer att registreras i Malmö kommuns dataregister och användas för ärendets hantering. Uppgifterna behandlas i enlighet med bestämmelserna i personuppgiftslagen (PUL). Du avgör själv om du vill lämna några uppgifter till oss och har även rätt att begära rättelse av felaktiga personuppgifter. Du har rätt att en gång per kalenderår, efter skriftligt undertecknad ansökan ställd till oss, få veta vilka personuppgifter vi behandlar om dig. Ansökan sändes till: Särskolans resursteam Box 18574 200 32 Malmö Besöksadress Regementsgatan 52 C, vån 6. Box 18574 Postadress 200 32 Malmö Telefon 040-34 10 00 (växel) Fax 040-21 34 15 Organisationsnummer 212000-1124 www.malmo.se MS8003 Utgåva 02 2012.05