Handläggning av barn med akut öroninflammation på
Jakobsbergs Vårdcentral.
En retrospektiv studie av patientjournaler.
Författare:
Dr. Jose Hastie, ST-läkare i allmänmedicin
Jakobsbergs vårdcentral, Järfälla
Handledare:
Dr. Holger Theobald, Specialist i allmänmedicin CEFAM
Karolinska Institutet, Huddinge
1
Innehållsförteckning
Sammanfattning
3
Introduktion
4
Syfte och frågeställning
5
Etiska övervägande
5
Material och metod
5
Resultat
7
Diskussion
8
Slutsats
9
Bilaga
10
Referenser
13
2
Sammanfattning
Akut otitis media (AOM) är den mest förekommande bakteriella infektionen som drabbar ofta
små barn och som debuterar snabbt med symtom som öronvärk och feber till följd av en akut
inflammation i mellanörat.
Det har funnits en lång tradition av att behandla AOM med antibiotika. I de aktuella riktlinjerna
rekommenderas att avstå från antibiotika behandling hos i övrigt friska barn som är äldre än två
år och som är utan allmänpåverkan och utan trumhinneperforation.
Syftet med studien är att belysa antibiotika användning för barn med AOM i åldersgruppen 2-16
år på Jakobsbergs vårdcentral. Dessutom undersöktes hur fyndet vid öronstatus samt
symtomförekomsten har lett till beslut att förskriva antibiotika.
En patologisk trumhinnestatus (rodnad och buktande trumhinna) och barnets allmäntillstånd
(feber, kraftig öronvärk) ska enligt de nya rekommendationerna leda till diagnos och behandling
med antibiotika. I denna studie av 108 barn med AOM behandlades 102 barn (94 %) med
antibiotika. Det har funnits att ett betydande antal barn behandlades med antibiotika där
exspektans skulle ha varit ett alternativ att föredra.
Studien har visat att antibiotikaförskrivningen vid otit på Jakobsbergs vårdcentral är större än
vad som rekommenderas i rekommendationerna från Strama.
3
Introduktion
Akut öroninflammation (Akut Otitis Media, AOM), är den mest förekommande bakteriella
infektionen hos barn och ett vanligt problem som föranleder många läkarbesök.1 AOM debuterar
snabbt med symtom som öronvärk och feber till följd av en akut infektion i mellanörat2.
Man har tidigare uppskattat att cirka 500 000 barn per år i Sverige får en eller flera otiter. Till
följd av skärpt diagnostik och förändrad epidemiologi har siffran sjunkit och 250 000 barn torde
vara en rimligare uppskattning år 20083.
Incidensen av AOM är högst vid 6-20 månaders ålder. De vanligaste bakterierna vid
odlingsverifierade infektioner är: Pneumokocker med ca 40 %, Haemophilus influenzae med 2030%, och Moraxella catarralis med ca 15% förekomst. Virus kan också påvisas i mellanörat hos
barn med AOM, antingen isolerat eller mer vanligt tillsammans med bakterier4.
Komplikationer kan förekomma och drabbar generellt yngre barn. Akut mastoidit är vanligast av
de allvarliga och akuta komplikationerna med cirka 1/10000 diagnostiserat fall av
öroninflammation1. Detta var en mycket vanlig komplikation vid AOM före antibiotika började
användas (upp till 20 % finns angivet i olika studier).
Diagnoskriterierna varierar väsentligt i olika studier. Allt från rodnad trumhinna och allmänna
symtom till purulent sekret i mellanörat som krav för diagnosen5. Antibiotika användning för
AOM varierar också starkt mellan olika länder, från ca 56 % i Holland till ca 95 % i USA och
Australien 5.
I Sverige behandlades tidigare 97 % av barnen med AOM mellan 0 till 4 år och 91 % av barnen
med AOM mellan 5 till 14 år med antibiotika. I de fall som behandlades med antibiotika fick i 62
respektive 77 % av fallen Penicillin V6.
Efter konsensus konferensen 10-12 Maj 2000 rekommenderas ett restriktivare förhållningssätt till
antibiotika än tidigare för att minska resistensutveckling.
Man avstår nu från antibiotika behandling för barn som är äldre än två år och som är utan
allmänpåverkan samt utan trumhinneperforation eftersom en akut mediaotit hos i övrigt friska
barn oftast spontant läker ut7.
STRAMA ( Strategigruppen för rationell antibiotika användning och minskad antibiotika
resistens ) rekommenderar de följande behandlingsriktlinjerna vid AOM8.
Utdrag från STRAMA gällande behandling av barn med akut öroninflammation, nedan:
Barn under två år:
Dessa barn rekommenderas behandling med antibiotika. Ny läkarbedömning bör ske vid
utebliven förbättring efter tre dygn för omprövning av diagnos och behandling. Vid
försämring bör barnet undersökas tidigare.
4
Barn över två år:
Barn med perforerad akut öroninflammation, eller akut öroninflammation med
allmänpåverkan, rekommenderas behandling med antibiotika. Det kunskapsunderlag som
framkommit vid konferensen ger för övriga barn möjlighet till två alternativ:
Alternativ 1: Om barnet inte är allmänpåverkat ges information och läkaren
rekommenderar att man tills vidare avstår från antibiotika. Förälder
rekommenderas att ånyo kontakta läkare (eventuellt per telefon) om besvären
kvarstår två dygn efter symtomdebuten. Om besvären är oförändrade kan man, vid
denna kontakt, komma överens om att antibiotika ordineras utan att barnet
undersöks på nytt. Man kan också, om situationen verkar trygg, avvakta ytterligare
ett dygn med en överenskommelse om ny kontakt. Vid kvarstående symtom tre dygn
efter symtomdebuten bör barnet undersökas igen och om diagnosen verifieras,
antibiotika sättas in. Vid försämring bör barnet undersökas tidigare.
Alternativ 2: Barnet behandlas med antibiotika på samma sätt som barn under två
års ålder.
Val av antibiotika:
Förstahandsval är PcV (Fenoxymetylpenicillin) under fem dagar. Dos: 50 mg/kg
kroppsvikt/dygn fördelat på 2-3 doser per dygn.
Syfte och frågeställning
Syftet är att belysa antibiotika användning för barn med diagnos AOM i åldersgruppen 2-16 år
på Jakobsbergs vårdcentral.
Studien belyser även hur fyndet vid öronstatus samt symtomförekomsten har lett till beslut att
förskriva antibiotika.
Etiska övervägande
Inget patientnamn eller personnummer publiceras i studien. Analysen görs på gruppnivå och inte
på individnivå, både när det gäller patienter och behandlande läkare. Verksamhetschefen har gett
sin medgivande för denna studie.
Material och metod
I denna retrospektiva studie undersöks öronstatusfynd samt symtomförekomst som kriterier för
diagnosen samt användningen av antibiotika hos barn med AOM. Studien är en journalgenomgång av barn som vid läkarbesöket var mellan 2 och 16 år.
Tidsperioden sträcker sig från den 4 januari 2008 till den 18 augusti 2009. Studien genomfördes
på Jakobsbergs vårdcentral i Järfälla kommun som har ett upptagningsområde med cirka 17000
listade patienter.
5
Urvalet av patienter gjordes genom att söka på diagnoserna Akut mediaotit (diagnosnummer
H66.0) och Otitis media UNS (diagnosnummer H66-P) i journalsystemet SwedStar.
Studien omfattar totalt 196 journaler för barn mellan 0 till 16 år men 88 st av dessa exkluderas på
grund av kriterierna nedan och de resterande 108 analyserades därefter statistiskt med hjälp av
Excel (Microsoft Office Excel Edition 2003). Variabler som inkluderades i studien är barnens
ålder, kön, allmäntillstånd vid läkarbesöket, öronstatusfynd, symtomförekomst samt val av
antibiotika.
Inklusionskriterier:
Okomplicerad akut, ensidig eller dubbelsidig och icke-perforerad media otit.
Exklusionskriterier:
-
Barn yngre än 2 år
-
Öronbarn- barn som har haft tre eller flera AOM under sex månaders tid
-
Penicillin-allergi
-
Plaströrsbehandling
-
trumhinneperforation
-
Samtidig annan sjukdom exempelvis pneumoni
AOM diagnosticeras kliniskt vid följande kriterier:
-
Rodnad eller/och buktande trumhinna (tecken på inflammation pus/vätska i mellanörat)
-
Trumhinnan inspekteras med otoskop
De antibiotikasorter som föreskrevs är PenicillinV (Kåvepenin), Amoxicillin (Amimox),
Erytromycin (Ery-Max) och Amoxicillin/Klavulansyra (Spektramox).
Öronstatusfynden indelades i rodnad, rodnad och buktande trumhinna samt annat fynd t.ex.
vaxpropp.
Barnens allmäntillståndet (AT) vid läkarbesöket - hos alla barn som antibiotikaföreskrivits indelades i status opåverkat/påverkat/ej angivet i journalen allmäntillstånd. Om AT beskrivits
som påverkat, febrig eller hängig vid läkarbesöket räknades det som påverkat AT.
Symtomen hos alla barn som hade status opåverkat AT och som föreskrivits antibiotika delades
in i klasserna: feber och/eller öronvärk mindre och lika med 2 dagar, mer än 2 dagar, ej angiven
tid i journalen och de som hade endast luftvägssymtom.
6
Resultat
I tabell 1 och 2 visas information om studiegruppens fördelning med avseende på ålder och kön.
Antalet barn på vårdcentralen var 108, lika fördelat på könen. Åldersfördelningen kan ses i tabell
1 nedan samt i grafisk form i bilaga 1.
Tabell 1: åldersfördelning
Medelålder
Medianålder
Standardavvikelse, ålder
Antal
5,3 år
4,0 år
3,4 år
108 st
Tabell 2: könsfördelning
Antal pojkar
Antal flickor
Totalt antal
54 st
54 st
108 st
Tabell 3: antibiotika-val
Kåvepenin
Amimox
Spektramox
Ery-Max
82 st
17 st
3 st
0 st
102 st
80%
17%
3%
0%
100%
I denna studie av 108 barn med AOM behandlades 102 barn (94 %) med antibiotika och hos
endast 6 barn (6 %) tillämpades exspektans.
Av de barn som behandlades med antibiotika erhöll 82 barn (80 %) Kåvepenin, 17 barn (17 %)
Amimox och till 3 barn (3 %) valdes Spektramox. Detta kan ses i tabell 3 ovan samt i grafisk
form i bilaga 1.
Tabell 4: trumhinnestatus fynd
Trumhinna m rodnad
Trumhinna m rodnad/buktande
Andra fynd
Alla barn som förskrivits antibiotika
15 st
82 st
5 st
102 st
15%
80%
5%
100%
Det har funnits patologisk trumhinnestatus (rodnad och buktande trumhinna) i 82 av fallen (80
%). I 15 fall (15 %) har det funnits enbart rodnad trumhinna och i 5 fall (5 %) andra fynd i
öronstatus t ex vaxpropp. Detta kan ses i tabell 4 ovan samt i grafisk form i bilaga 1.
7
Tabell 5: status vid läkarbesöket hos barnen som föreskrivits antibiotika.
Antal med status opåverkat AT
Antal med status påverkat AT
Antal med status ej angivet i journalen
Antal barn som föreskrivits antibiotika
55 st
22 st
25 st
102 st
54%
22%
25%
100%
Tabell 6: symtom hos opåverkade barn vid läkarbesöket som föreskrivits antibiotika.
Feber/öronvärk <=2dgr
Feber/öronvärk >2dgr
Feber/öronvärk ej angiven tid
Enbart luftvägssymtom
Antal med status opåverkat AT som föreskrivits
antibiotika
20 st
12 st
18 st
5 st
36%
22%
33%
9%
55 st
100%
I tabellerna 5 och 6 visas fördelningen av barnen som föreskrivits antibiotika med avseende på
status vid läkarbesöket samt en mera detaljerad fördelning på symtom inklusive duration hos de
barn som varit opåverkade vid läkarbesöket. Fördelning kan även ses i grafisk form i bilaga 1.
Diskussion
Studien visar att antibiotikaförskrivning hos barn mellan 2 och 16 år med akut media otit på
Jakobsbergs vårdcentral ligger på en mycket hög nivå, 94 %, nästan samma nivå som det var i
Sverige före otitkonsensus-2000. Man kan notera att exspektansbehandling tillämpades enbart
hos 6 barn (6 %).
När akut media otit fastställdes fick en stor andel av barnen (80 %) den rekommenderade
förstahandsbehandling med Kåvepenin, i den korrekta otit dosen. De som inte behandlades med
Kåvepenin fick någon annan typ av antibiotika, Amimox och Spektramox, men detta kan bero på
andra faktorer som inte blivit uppmärksammats i studien som t.ex. svårigheter att inta preparatet
eller andra biverkningar, etc. Det är glädjande att Penicillin V har varit förstahandsval i de flesta
fallen av AOM.
Av de 102 barn som fick antibiotika i denna studie har det funnits en patologisk trumhinnestatus
(rodnad och buktande trumhinna) hos 82 barn, 80 % av fallen. Hos 15 barn (15 %) har det
funnits enbart rodnad trumhinna och hos 5 barn (5 %) andra fynd i öronstatus. Läkarna har oftast
baserat diagnosen AOM på öronfyndet rodnad och buktande trumhinna men en betydande andel
barn (15 %) behandlades efter öronfyndet rodnad trumhinna, och även hos 5 barn som fick
antibiotika fann det vax i örat, av dessa barn kunde trumhinnan inte inspekteras ordentligt. Det är
ett viktigt kriterium att trumhinna ses röd och buktande för att kunna göra en differentialdiagnos
mot andra patologi t.ex. skrik-rosa trumhinna, simplexotit eller otosalpingit.
8
Av de 102 barn som behandlades med antibiotika hade bara 22 barn ett påverkat AT vilket kunde
ha motiverat att förskriva antibiotika. Hos 55 barn var AT opåverkade och hos 25 barn fanns
inga uppgifter om allmäntillståndet angivet i journalanteckningar. Det är viktigt att alltid
dokumentera barnens allmäntillstånd i journalen eftersom detta kriterium ofta används för att
avgöra om barnet ska få antibiotika eller ej.
Andra faktorer, till exempel barnens symtom och duration, används också vid beslutet för att
förskriva antibiotika. Därför har också hänsyn tagits till anamnesen samt vilka symtom barnen
hade vid läkarbesöket och hur länge symtomen varade hos de opåverkade barnen där antibiotika
har förskrivits.
I denna studie hade 20 barn symtomen feber och/eller öronvärk mindre och lika med 2 dagar och
även 5 barn hade enbart luftvägssymtom i form av snuva, hosta eller/och halsont. För dessa
grupper skulle en exspektansbehandling med uppföljning varit att föredra innan man sätter in
antibiotika. Man ser ofta att dessa symtom klingar av efter två och tre dagar med enbart
symtomatisk behandling. Eftersom de flesta barnen kommer till läkaren på jourtid är det ofta
svårt att kunna följa upp barnet vid exspektans. Alla är överens om att för att avstå från
antibiotika hos ett barn med AOM ska man kunna garantera en adekvat uppföljning.
För de 6 barn som exspektans tillämpades registrerades inget återbesök. Föräldrarna hade
uppmanats att höra av sig vid utebliven förbättring. Ett av de 6 barnen hade symtom feber, snuva
och hosta och de andra 5 hade bara symtom öronvärk mindre än två dagar. Hos 4 barn fanns
trumhinnestatus rodnad trumhinna och hos de 2 övriga fanns rodnad och buktande trumhinna
som öronfynd. Ett barn var 2,6 år gammalt och de andra barnen var mellan 5 och 12 år.
Med en skärpt diagnostik och förbättrade rutiner på vårdcentralen när det gäller uppföljningen av
patienterna kommer läkarna att kunna motivera sig att följa rekommendationen att avstå från
behandling med antibiotika hos barn med AOM i åldergruppen. Detta leder säkert till en
önskevärd minskning av förskrivning av antibiotika.
En svaghet med denna studie varit att det inte funnits nog underlag i journalerna för att analysera
faktorer som kan ha påverkad läkarna med avseende på diagnostik och beslutet att förskriva
antibiotika till exempel, föräldrarnas förväntningar, incidens av recidiv, svårigheter att följa upp
patienterna, svårigheter att undersöka de mindre barnen.
Slutsats
En korrekt diagnos av AOM är väldigt viktig för en adekvat handläggning och därmed rationell
användning av antibiotika med tanke på den ökande resistensutvecklingen.
Studien har visat att antibiotikaförskrivningen vid otit på Jakobsbergs vårdcentral är större än
vad som rekommenderas i rekommendationerna från Strama.
9
Bilaga 1
Diagram 1a: Ålder
antal barn
Åldersfördelning av barnen i studien
50
45
40
35
30
25
20
15
10
5
0
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17
ålder i år
Diagram 1b: Val av antibiotika
3%
17%
Kåvepenin
Amimox
Spektramox
80%
10
Diagram 1c: Öronstatusfynd
Fördelning av statusfynd hos barn som förskrivits
antibiotika
90
80
antal barn
70
60
50
40
30
20
10
0
Trumhinna m
rodnad
Trumhinna m
rodnad/buktande
Andra fynd
öronstatus
Diagram 1d: Allmäntillstånd
Fördelning av barnens status bland de som
föreskrivits antibiotika
90
80
antal barn
70
60
50
40
30
20
10
0
Antal med status
opåverkat AT
Antal med status Antal med status ej
påverkat AT
angivet i journalen
status
11
Diagram 1e: Symtom
45
Fördelning av barnens symtom bland de som
föreskrivits antibiotika med status opåverkat
AT
40
30
25
20
15
10
5
Enbart
luftvägssymtom
symtom
Feber/öronvärk
ej angiven tid
Feber/öronvärk
>2dgr
0
Feber/öronvärk
<=2dgr
antal barn
35
12
Referenser
1.Vårdprogram i Sverige-VISS, Konsensus konferens maj 2000, Landstingsförbundet,
Medicinska Forskningsrådet och Socialstyrelsen i samverkan.
2. Rosenfeld/ Bluestone, Evidence-Base Otitis media, 1999.
3. Granström G, Norman C. Akut mediaotit, Läkemedelsboken, 2009-2010.
4. Joseph E. Kerschner. Acute Otitis Media. Nelson Textbook of Pediatrics. 18 th Edition, 2007.
5. Del Mar C, Glasziou P, Hayem M. Are antibiotics indicated as an initial treatment för children
with acute otitis media? A meta-analysis, BMJ 314, 1997.
6. Svensk Läkemedelsstatistik, diagnos-receptundersökning för år 2000, Stockholm: Apotek AB.
7. Norman C, Cars O, Söderström A, Bylander A, Hermansson A. STRAMA håller fast vid
Otitkonsensus, Läkartidningen 2007.
8. Behandling av barn med akut öroninflammation, strama.se.
13
