möte med depression

Hälsa och samhälle
MÖTE MED DEPRESSION
EN INTERVJUSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKORS UPPFATTNINGAR OM
OCH FÖRHÅLLNINGSSÄTT TILL DEPRESSION
HOS PATIENTER I PRIMÄRVÅRDEN
NIROSHANI BROMAN
ELIN SVENSSON LUNDBÄCK
Examensarbete i omvårdnad
15 hp
Sjuksköterskeprogrammet
Juni 2010
Malmö högskola
Hälsa och samhälle
205 06 Malmö
MÖTE MED DEPRESSION
EN INTERVJUSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKORS UPPFATTNINGAR OM
OCH FÖRHÅLLNINGSSÄTT TILL DEPRESSION
HOS PATIENTER I PRIMÄRVÅRDEN
NIROSHANI BROMAN
ELIN SVENSSON LUNDBÄCK
Broman, N & Svensson Lundbäck, E
Möte med depression. En intervjustudie om sjuksköterskors uppfattningar om och
förhållningssätt till depression i primärvården. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, enheten för
Utbildningsområde omvårdnad 2010.
Bakgrund: Depression är en folkhälsosjukdom i Sverige. Den kan uttryckas i både
fysiska och psykiska symtom. Sjuksköterskan har en roll i att upptäcka och
identifiera dessa. Syfte: Att undersöka sjuksköterskors uppfattningar om och
förhållningssätt till depression och/eller depressionssymtom hos patienter inom
primärvården. Metod: En intervjuundersökning med sex sjuksköterskor som
arbetar på vårdcentraler i Sverige. Kvalitativ innehållsanalys användes som
analysmetod. Resultat: Depression och/eller depressionssymtom var ett ämne som
innebar utmaningar och låg utanför sjuksköterskans egentliga arbetsområde, även
om de hade en viktig roll i det initiala skedet. Sjuksköterskans arbete med
problematiken upplevdes ha utökats i takt med en utveckling av primärvården.
Den psykiska hälsan och ohälsan upplevdes ha fått ett större utrymme och
patienter ansågs ha en medvetenhet om sin egen psykiska hälsa och ohälsa. Behov
av större tillgång till psykolog och kurator, mer tid för patienter och vidare
utbildning av sjuksköterskor uttrycktes tydligt.
Nyckelord: Depression, depressionssymtom, omvårdnad, primärvård, kvalitativ
studie, semi-strukturerad intervju, upplevelse
1
ENCOUNTERING
DEPRESSION
A QUALITATIVE STUDY INVESTIGATING
NURSES’ ATTITUDES AND COMPREHENSION
OF DEPRESSION IN PRIMARY CARE
NIROSHANI BROMAN
ELIN SVENSSON LUNDBÄCK
Broman, N & Svensson Lundbäck, E
Meeting with depression. A qualitative interview study investigating nurses’
attitudes and comprehension of depression in primary care. Degree Project, 15
Credit Points. Nursing Program, Malmö University: Health and Society,
Department of Nursing, 2010.
Background: Depression is a public health disease in the Swedish population. The
symptoms can be both physical and psychical. The nurse plays an important role
within the discovery and identification of depression and/or depressive symptoms.
Aim: To examine nurses’ attitudes and comprehension of depression in primary
care. Method: A qualitative study with semi-structured interviews was made, with
six nurses employed at different public health centers in Sweden. Manifest content
analysis was used. Result: Depression and/or depressive symptoms were
experienced as an area that withheld challenge and were outside of the nurses’
main responsibility. The nurse played an important role in the initial process. The
psychic health had been given a larger room within the primary care. The nurses´
tasks had increased as the development of the primary care had proceeded. There
was an experienced need of more psychologists and counselors, as well as more
time with patients and an education of nurses.
Keywords: Depression, depressive symptoms, experience, nursing, primary care,
qualitative study, semi-structured interview
2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ........................................................................................................... 5
BAKGRUND ........................................................................................................... 5
Epidemiologi ........................................................................................................ 6
Historik ................................................................................................................ 6
Synen på människokroppen ............................................................................. 7
Synen på depression......................................................................................... 7
Hälsoperspektiv ................................................................................................... 7
Medicinsk bakgrund ............................................................................................ 8
Diagnostik ............................................................................................................ 8
ICD 10.............................................................................................................. 8
Lagar och styrdokument ...................................................................................... 9
Nationella riktlinjer ........................................................................................ 10
Kompetensbeskrivningen............................................................................... 10
Triagering....................................................................................................... 10
Hälsovalet ...................................................................................................... 11
Omvårdnad......................................................................................................... 11
Observation .................................................................................................... 12
Samtal ............................................................................................................ 12
Behandling ......................................................................................................... 12
Kognitiv beteendeterapi (KBT) ..................................................................... 12
Interpersonell psykoterapi (IPT) .................................................................... 12
Läkemedelsbehandling .................................................................................. 13
Rekommenderad och möjlig behandling ....................................................... 13
Tidigare forskning................................................................................................ 9
Relevans ur ett sjuksköterskeperspektiv ............................................................ 13
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR ................................................................ 14
Avgränsningar .................................................................................................... 14
Definitioner ........................................................................................................ 15
METOD ................................................................................................................. 15
Etiska överväganden .......................................................................................... 15
Instrument .......................................................................................................... 15
Urval .................................................................................................................. 16
Pilotintervju ....................................................................................................... 16
Datainsamling .................................................................................................... 16
Dataanalys .......................................................................................................... 17
Trovärdighet och tillförlitlighet ......................................................................... 18
3
RESULTAT ........................................................................................................... 19
Sjuksköterskans bild av förekomst och självkännedom hos patienter ............... 19
Bilden av patienten med depression .............................................................. 19
Medvetenhet................................................................................................... 19
Symtom .......................................................................................................... 20
Sjuksköterskan i mötet med depression ............................................................. 21
Trygghet i att identifiera och bedöma ............................................................ 22
Sjuksköterskors strategier i bedömning ......................................................... 22
Holistiskt perspektiv ...................................................................................... 25
Utveckling av sjuksköterskans arbetssituation .................................................. 25
Vidare utveckling ........................................................................................... 25
Vidare utbildning ........................................................................................... 26
Möjligheter till hälsofrämjande arbete ........................................................... 27
DISKUSSION ........................................................................................................ 27
Metoddiskussion ................................................................................................ 27
Etiska överväganden ...................................................................................... 28
Urval .............................................................................................................. 28
Datainsamling ................................................................................................ 28
Dataanalys ...................................................................................................... 29
Trovärdighet och tillförlitlighet ..................................................................... 29
Resultatdiskussion ............................................................................................. 30
Sjuksköterskans bild av förekomst och självkännedom hos patienter ........... 30
Sjuksköterskan i mötet med depression ......................................................... 31
Utveckling av sjuksköterskans arbetssituation .............................................. 33
SLUTSATS ............................................................................................................ 35
Framtida värde ................................................................................................... 35
REFERENSER ...................................................................................................... 36
BILAGOR
Bilaga 1
Bilaga 2
4
INLEDNING
Vad är det vi frågar efter när vi ställer frågan om hur någon mår? Vad innebär det
att bedöma ohälsa? Vi har upplevt under vår VFU att förhållningssättet till hälsa
och ohälsa är grundat i somatiken. Vid bedömning av patienten frågas det oftast
efter kroppsliga symtom och orsaken till dessa söker man i fysisk sjukdom, såvida
detta inte sker inom psykiatrin. Indelningen av människan i det kroppsliga och
psykiska inom vården har fångat vårt intresse då vi anser att en helhetssyn av
patienten är av stor vikt för att kunna bedöma hälsa och ohälsa. Även inom
utbildningen ligger fokus på fysisk hälsa och ohälsa. Kopplingen mellan
kroppsliga symtom och psykisk ohälsa upplevs av oss som en sällan tillämpad
tankegång.
Vi reflekterade under vår praktikplacering på vårdcentral, över att resurserna för
psykologisk hjälp kunde variera beroende på vilken vårdcentral vi befann oss.
Tillgängligheten till dessa upplevdes ofta begränsad. Vid samtal med dessa
personalkategorier gavs ett intryck att behovet av dem var större än deras tillgång.
Depression och/eller depressionssymtom uppfattade vi som vanligt
förekommande. Det var framför allt unga vuxna som sökte för dessa besvär.
Sjuksköterskan var oftast den person som först kom i kontakt med patienten vilket
fick oss att ifrågasätta vilka kunskaper om tillståndet som krävs för att kunna
bedöma om det föreligger ohälsa. Det var således flera faktorer som fick oss att
reflektera kring och vilja veta mer om hur sjuksköterskan upplever mötet med
depression inom denna del av vården.
BAKGRUND
Över hela världen finns ett koncept om att integrera den psykiska hälsan som ett
avsnitt i primärvården. Det innebär att kunna diagnostisera och behandla vissa
tillstånd av psykisk ohälsa, däribland depression Trots ekonomiska och politiska
omständigheter har det visat sig vara möjligt att tillämpa denna metod. Ur ett
globalt perspektiv är resurserna för att behandla psykisk ohälsa ojämna. Det
resulterar i att tusentals människor förblir obehandlade vilket bidrar till fattigdom
och utanförskap. För att motverka detta är det av stor vikt att kunna ingripa i ett
tidigt skede (WHO, 2005; WHO, 2009). Idag är depression en folkhälsosjukdom i
Sverige (Socialstyrelsen, 2009a) och det är oftast till vårdcentralen människor
vänder sig i första hand vid någon form av ohälsa. Detta medför således ett ansvar
för sjuksköterskan i att kunna bemöta, känna igen och identifiera
depressionstecken för att kunna slussa patienten rätt (Socialstyrelsen, 2009b). Det
är betydelsefullt att kunna se patienten ur ett holistiskt perspektiv eftersom
patienter med depression ofta förblir oupptäckta inom primärvården (a a). En
grundregel är att en depression kan se ut på många olika sätt (Levander m.fl.,
2006). Sjuksköterskors uppfattningar om och förhållningssätt till depression
och/eller depressionssymtom inom primärvården var därför denna studies
utgångspunkt.
5
Epidemiologi
Under åren 2003-2005 skattade 80 procent av kvinnorna och männen i åldern 2544 år sitt allmänna hälsotillstånd som gott. I åldern 45-64 år låg siffran på 70
procent. I de äldre åldersgrupperna skattas det allmänna hälsotillståndet mer sällan
som gott (Socialstyrelsen, 2009a). En vanlig orsak till att man uppfattar sitt
hälsotillstånd som mindre gott är nedsatt psykiskt välbefinnande. Både hos
kvinnor och hos män har symtom som upplevelse av ängslan, oro eller ångest
samt sömnbesvär blivit vanligare sedan 1980-talet. Det finns en
överrepresentation av sömnbesvär hos kvinnor, där detta besvär har ökat inom alla
åldersgrupper sedan 90-talet. Ängslan, oro och ångest är vanligast bland yngre
kvinnor. Dessa besvär är vanliga symtom vid depression (a a).
Rött = 16-24år Grönt = 25-44år Mörklila = 45-64år Ljuslila = 65-84år
Diagram 1. Förekomst av ängslan, oro och ångest i olika åldersgrupper
(Socialstyrelsen, 2009a).
Sedan 2000-2001 har nedsatt psykiskt välbefinnande minskat något för alla åldrar
utom för den yngsta åldersgruppen. Av den vuxna befolkningen är det mellan 4
och 10 procent som beräknas ha en pågående depression. Det beräknas att 25
procent av alla kvinnor och 15 procent av alla män någon gång under sitt liv
kommer att behöva behandling för en depression. Ingen statistik finns som säkert
kan säga om depression blivit vanligare eller inte men fler behandlas med
läkemedel mot depressioner sedan de moderna antidepressiva läkemedlen började
användas. En följd av depression är suicid. Suicid minskar utom bland unga i
åldern 15-24 år (Socialstyrelsen, 2009a). De flesta av dem som begår självmord
har en psykiatrisk diagnos sedan tidigare. Depression är en av de vanligaste av
dessa diagnoser (Ottosson, 2003).
Historik
Synen på psykisk sjukdom har genom historien bestått av olika synsätt. Bibeln
innehåller två av dessa. I Gamla testamentet förklaras psykisk sjukdom som ett
straff från Gud. I Nya testamentet förklaras det som att människan är besatt av
onda andeväsen (Ottosson, 2003).
Psykiatrin är den del av den svenska sjukvården som genomgått flest förändringar
och varit mest drabbad av fördomar. På grund av bristande kunskap om psykisk
sjukdom har patienter inom denna del av vården betraktats med skräck, osäkerhet
och förakt, vilket lett till kränkande behandling. Sedan 1950-talet har det skett
stora förändringar där vården av psykiskt sjuka inriktats på fördomsfrihet,
integration och humanitet. Det har ställts krav på att vården ska vara
evidensbaserad, vilket varit betydande för forskning inom området. Fördomar har
6
bland annat minskat då befolkningsstudier visade den vanliga förekomsten av
psykiska sjukdomar och besvär (Ottosson, 2003).
Synen på människokroppen
Synen på psykisk sjukdom och depression har varit präglad av den syn som
funnits på människokroppen genom tiden. Synen på det fysiska och det själsliga
har förändrats under historiens gång. Vetenskap och filosofi är två områden som
ofta har ställts mot varandra i denna diskussion, särskilt efter 1800-talet. Före
1800-talet är forskare oftast både vetenskapsmän och filosofer (Johansson &
Lynöe, 1997).
Filosofen Aristoteles som levde på 300-talet f. Kr. anser att kropp och själ är
begrepp som är nära sammanvävda med varandra. Under 1600-talet sker
förändringar i detta synsätt då människokroppen beskrivs som en maskin. Den
anses stå i förbindelse med ett psyke, som gör att människan har en vilja och kan
känna smärta. Under upplysningstiden på 1700-talet bekräftas uppfattningen om
människan som maskin. De själsliga funktionerna förklaras helt utifrån de
kroppsliga funktionerna (Johansson & Lynöe, 1997).
Den moderna synen på medicin är en del av den naturvetenskapliga revolutionen.
Experiment, observationer och det mänskliga förnuftet är grunder inom
naturvetenskapen. Den medicinska vetenskapen antar att människokroppen har
olika mekanismer som förklarar hur kroppen fungerar och hur sjukdom uppstår.
Det traditionella medicinska perspektivet utgår således ifrån att om människans
kroppsfunktioner och psyke fungerar normalt är den frisk (Nordenfelt, 1995,
Johansson & Lynöe, 1997). Dagens hälso- och sjukvård är enligt Bullington
(2007) indelad i kropp och själ, vilket gör att även vårdpersonalens kunskaper blir
det.
Synen på depression
Genom historien har depression identifierats som ett vanligt tillstånd och finns
beskrivet med många namn, både inom mytologin och inom religionen. Indiska
skrifter samt grekiska och romerska fynd visar på beskrivningar av symtom och
störningar relaterade till detta tillstånd. Grekerna och romarna myntar begreppen
melankoli och mani. De tar i beräkning både endogena och psykosociala faktorer
som orsaker till detta tillstånd. I den moderna historien blir Burton ett
betydelsefullt namn, då han 1621 ger ut en text om melankoli. Under 1800-talet
finns flera läkare som försöker klargöra melankoli för att slutligen komma fram
till det som idag definieras som depression (WHO, 2010-02-16).
Efter andra världskriget tillsätts en särskild grupp av WHO för att överblicka
diagnosticeringsstatus inom psykiatrin. De tar fram International Classification of
Diseases (ICD), ett instrument för att diagnostisera bland annat depression. ICD
har haft en stor betydelse för att forskningen inom psykisk ohälsa skulle påbörjas
(WHO, 2010-02-16).
Hälsoperspektiv
Holistiska hälsoteorier har sin utgångspunkt i att en människa är frisk, har hälsa,
om hon har förmåga att utföra vissa handlingar eller förverkliga vissa mål. Dessa
mål är individuella för varje person (Nordenfelt, 1995). Hälsan kan påverkas om
de biologiska eller psykologiska förutsättningarna förändras. Förändras de till den
7
grad att individen inte längre kan upprätthålla eller förverkliga sina mål har hon
därmed ohälsa (a a).
Det psykologiska hälsoperspektivet innebär att om en människa upplever
välbefinnande har den hälsa. Ohälsa innebär därmed en upplevelse av
illabefinnande. Det är således den individuella upplevelsen som är i fokus. Detta
synsätt kan bli problematiskt om en patient upplever sjukdom men vårdpersonalen
inte kan hitta något organiskt fel (Thorsén, 2003).
Medicinsk bakgrund
Depression innebär att stämningsläget hos den drabbade är på en betydligt lägre
nivå än vad som är normalt för denna person. Nedstämdheten som infinner sig är
så pass långvarig och/eller djup att den betraktas som psykisk sjukdom. Det är
viktigt att skilja på depression och naturliga reaktioner på exempelvis motgångar
och förluster som kan uttryckas i sorg, nedstämdhet och uppgivenhet
(Løkensgard, 1997). Personer kan söka vård på grund av depressionssymtom, men
uppfyller inte kriterierna för depression. Ett tillstånd där symtomen är få kan ändå
vara långvarigt och påverka patientens funktionsförmåga (Socialstyrelsen, 201002-15). Depressionsutveckling kan föregås av dödsfall eller kriser. Ärftligheten är
en riskfaktor då en medfödd lägre sårbarhetströskel kan finnas hos vissa individer.
En kombination av trauma och sårbarhet kan utlösa en depression. Vid
åldersdepression föreligger organiska riskfaktorer. Äldre människors symtom kan
förväxlas med demens, vilket kan leda till att adekvat behandling uteblir
(Ottosson, 2007).
Depression kan ha olika svårighetsgrader. Vid lindrig depression är symtomen få
och oftast milda. Funktionsförmågan och livskvaliteten kan vara tillfälligt
påverkad, men patienten klarar av att utföra vardagssysslor och att arbeta. Det
finns risk för att tillståndet försämras, vilket motiverar en tidig och aktiv
behandlig. Vid medelsvåra tillstånd är symtomen flera och mer varaktiga, samt att
funktionsförmågan och livskvaliteten är nedsatt. Personen har då svårt att klara av
vardagen. Om adekvat behandling uteblir kan det leda till successiv försämring
och risk för självmordshandlingar Särskilt vanligt är självmord hos yngre
patienter, de första åren efter att diagnosen har blivit ställd. Depression ökar
dessutom risken för död i hjärtsjukdom i samma grad som hypertoni och
hyperlipidemi (Ottosson, 2007, Socialstyrelsen, 2010-02-15).
Diagnostik enligt ICD 10
Grundstämningen och det dominerande symtomet vid depression är nedstämdhet.
Vid en depressiv episod har symtomen infunnit sig i minst två veckors tid. En
depressiv episod kan vara enstaka eller återkommande (Cullberg, 2001). Minst två
av symtomen nedstämdhet, brist på intresse och brist på energi ska då föreligga i
kombination med ytterligare fyra av följande symtom:
• Nedstämdhet
• Brist på intresse eller nöje i aktiviteter som normalt upplevs trevliga
• Minskad energi eller ökad uttröttbarhet
• Minskat självförtroende eller självkänsla
• Orimliga självförebråelser eller överdriven och obefogad skuldkänsla
• Återkommande tankar på död eller självmord; självmordshandlingar
• Nedsatt förmåga att koncentrera sig, obeslutsamhet, vankelmod
• Agitation eller hämning
• Sömnstörning
• Minskad eller ökad aptit- viktändring
8
(Ottosson, 2007).
Tidigare forskning
Flera studier tyder på att närmare 50 procent av patienter med depression inte blir
diagnostiserade när de söker vård inom primärvården, på grund av att de ofta har
somatiska symtom. Trötthet, huvudvärk, andningsbesvär, smärtor och värk i olika
delar av kroppen är exempel på sådana symtom. Patienten kan te sig
hypokondriskt och vara fixerad vid kroppsliga funktioner. Dessa patienter vänder
sig oftast till allmänläkare (Ottosson, 2007, Socialstyrelsen, 2010). En amerikansk
fallkontrollstudie (Robert m.fl., 2009) visade på sambandet mellan huvudvärk och
depressionssymtom inom primärvården. Cirka två tredjedelar av de patienter vars
sökorsak var huvudvärk uppgav depressionssymtom. En tredjedel av patienterna
med huvudvärk uppgav symtom som tydde på en minst medelsvår depression i
jämförelse med cirka en tiondel bland de övriga deltagarna (a a).
Idag är depression mycket vanligt och det medför höga krav på primärvården
(Shia, 2009). Det är av stor vikt för vårdpersonalen att kunna identifiera och göra
en adekvat bedömning av depression, samt att ha kunskap om farmakologisk
behandling och psykologisk bearbetning som finns tillgänglig. Shia (a a) lyfter
fram att det faktum att patienter presenterar sina symtom som fysiska besvär gör
det svårare att identifiera depression. Hon pekar även på en brist på information
om depressionssymtom eller en förnekelse av dessa hos de som kontaktar
primärvården. Det finns fortfarande en stigmatisering av psykisk ohälsa och
många människor upplever det vara värre än själva sjukdomen.
Depression ska enligt Shia (2009) hanteras på liknande sätt som en kronisk
sjukdom. Strategier ska syfta till att minska sjuklighet och gynna tillfrisknande
från en depression. Det är viktigt att se depression som ett behandlingsbart
tillstånd och arbeta för en samverkan mellan både primär- och specialistvård och
olika yrkeskategorier för att optimera upptäckt och behandling av depression inom
primärvården.
I en kvalitativ studie av Murray m.fl. (2006) intervjuades allmänläkare,
sjuksköterskor och kuratorer inom primärvården för att undersöka deras
uppfattningar om depression hos äldre och om dessa påverkade identifiering och
behandling. Syftet med studien var att öka medvetenheten om dessa uppfattningar
och möjliggöra en diskussion om nyckelteman för att kunna formulera strategier
för identifiering och behandling. Studiens författare menade att sjuksköterskor
förväntas vara alltmer delaktiga i processen av hanteringen av depression i
primärvården och att det fanns potential till att utöka sjuksköterskerollen i den
tidiga identifieringen. Resultatet av studien visade att äldre människor inte troddes
vilja tillkännage en depression på grund av att de inte ansåg att deras bekymmer
var ett problem som skulle diskuteras med doktorn och att det inte var tillräckligt
viktigt för att ta upp läkartid. Äldre människor såg depression som ett tecken på
svaghet och att det var en psykisk sjukdom med stigma (a a).
Lagar och styrdokument
Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) är målet för hälso- och sjukvården en
god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Några av kraven på
hälso- och sjukvården är att den ska vara lätt tillgänglig, främja goda kontakter
mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen samt tillgodose patientens
behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Hälso- och sjukvården ska arbeta för
9
att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården ska när det är
lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada (a a).
Nationella riktlinjer
En stor del av patienter med depression och ångestsyndrom söker sig till och blir
behandlade inom den första linjens vård, det vill säga primärvården. Detta ställer
krav på denna vårdlinje. En första bedömning inom primärvården med en hög
tillgänglighet anses ha högsta prioriteringsgrad (1). Tillgängligheten kan bestå av
exempelvis telefon- och öppettider men ett bra bemötande och respekt för
patienten ingår också i denna del. Eftersom det finns vetenskapliga belägg för
depression kan yttra sig i somatiska symtom bör detta beaktas i upptäckt och
identifiering (Socialstyrelsen, 2010).
För att kunna bibehålla människovärdesprincipen då vården ska ges med hänsyn
till alla människors lika värde och varje enskild individs värdighet, krävs det stöd
från ledningen. Det är ledningens ansvar att tillgodose att det finns en gemensam
värdegrund i verksamheten samt att stödja vårdpersonalens utbildning och bistå
dem med handledning i dessa frågor som rör etiska ställningstaganden.
Vårdplaneringen bör i samråd med patienten vara individuellt utformad med mål,
tid och metod för utvärdering (Socialstyrelsen, 2010).
Kompetensbeskrivningen
Kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska påpekar att samtliga
kompetensområden ska genomsyras av en helhetssyn och ett etiskt
förhållningssätt. I områdena ingår bland annat att tillgodose patientens såväl
fysiska och psykiska behov som sociala, kulturella och andliga behov. Viktiga
delar i detta är att kunna observera, prioritera och dokumentera. För att kunna
utföra adekvata omvårdnadsåtgärder ingår det i yrkesrollen att kunna
uppmärksamma och möta patienten i sin sjukdomsupplevelse och sitt lidande. Vid
behov ska sjuksköterskan kunna åtgärda förändringar i patientens fysiska och
psykiska tillstånd. Vårdplanering, konsultation och samverkan med andra
yrkeskategorier och instanser är också en del av sjuksköterskans kompetens Det
ingår även att kritiskt kunna reflektera över befintliga rutiner och metoder samt
inspirera till dialog om införande av ny kunskap (Socialstyrelsen, 2005).
Triagering
Triagering är en metod sjuksköterskor kan använda för att säkert kunna bedöma
vårdbehov, vårdnivå och prioriteringsgrad, framför allt vid telefonrådgivning
(Region Skåne, 2010). Metoden är därför användbart och praktiserat av de
sjuksköterskor som arbetar på vårdcentral. Ett redskap de har att tillgå i
tillämpning av denna metod är Triagehandboken (a a). Den ursprungliga
handboken från 2006 innehåller inget område som behandlade psykisk ohälsa. I
januari 2008 utges den omarbetade upplagan som först då innehåller ett kapitel
om psykiska symtom, där depression ingår. Enligt den ansvarige läkaren bakom
handboken har man varit medveten om denna brist redan vid den ursprungliga
utgivningen 2006 (Matz Widerström, 2010-02-17, skriftligt meddelande).
Bedömningen av depressiva symtom och risken för suicidhandling avgör
hänvisningsnivå av patienten. En sådan patient bör inte lämnas ensam och om det
föreligger allvarligt hot eller pågående suicidförsök ska 112 kontaktas. Utöver de
symtom som beskrivs i ICD 10 (Ottosson, 2007) och om dessa är kontinuerliga,
rekommenderas sjuksköterskan även observera:
10
•Om det föreligger akut debut
•Försämring under de senaste 7 dagarna
•Uttalad nedstämdhet
•Ångest
•Stark motorisk oro
•Uttalad viktnedgång
•Uttalad sömnstörning
•Psykomotorisk hämning
•Apati
(Region Skåne, 2010)
För att bedöma risken för suicid bör sjuksköterskan enligt Triagehandboken
(Region Skåne, 2010) ställa diskriminerande frågor om sådana tankar finns hos
patienten. Det är av stor vikt att veta hur länge dessa i så fall har förekommit och
om det finns tydliga planer av tillvägagångssätt (a a).
Hälsovalet
Hälsovalet innebär att varje medborgare har rätt att lista sig på den ackrediterade
vårdenhet som den personen anser lämpligast, inom sin region. Den typ av vård
som ingår i Hälsovalet är vårdcentral/familjeläkarenhet, Barnavårdscentral,
smärtbehandlare och KBT-behandlare. En ackrediterad vårdenhet i Region Skåne
ska bland annat kunna åtaga sig psykisk ohälsa och behandling av viss psykisk
sjukdom. De vårdenheter som inte själva har den möjligheten ska samverka med
andra vårdenheter för att kunna tillgodose behovet. Det är en fördel om patienten
kan tillgodose så många av sina vårdbehov vid ett och samma vårdtillfälle. Ett
hälsoinriktat arbetssätt med utrymme för även den psykiska hälsan, som kan ta
längre tid i anspråk, är önskvärt. Målet är att den listade patienten ska känna en
sådan trygghet på den valda vårdenheten att den inte väljer att vända sig till någon
annan vårdgivare inom primärvården. (Ardenvik m.fl, 2008, Region Skåne, 201004-15).
Omvårdnad
Enligt Løkensgard (1997) är identifiering och diagnostisering av depressiva
tillstånd av stor vikt. Det kan vara en lättnad för både patient och anhöriga att få
veta att besvär och problem har en förklarlig orsak. Diagnostisering är också en
förutsättning för att patienten ska få rätt behandling. Omvårdnaden kan vara en
nödvändig del i denna och syftar till att hjälpa patienten att komma igenom en
depressiv fas utan bestående men. Hur pass omfattande åtgärderna är beror på hur
mycket av patientens funktionsförmåga som är nedsatt. Målen i omvårdnaden är
bland annat att stärka patienten i sin sjukdom och att lindra symtom och besvär. I
princip kan omvårdnaden utföras lika väl i öppenvård som i slutenvård (a a).
Vid sidan av den målinriktade kliniska behandlingen är vården även en
kommunikativ och mellanmänsklig process mellan sjuksköterska och patient
(Nortvedt, 2002). Visa omtanke och ge vård med hänsynsfull uppmärksamhet är
viktiga delar av sjuksköterskans funktion. Avgörande är också att den vård
patienten får ges med omhändertagande av både kropp och själ. Det behöver
således inte handla om en specifik uppgift utan omhändertagandet kan innebära
omtänksam närvaro där förmågan att trösta är en del av kompetensen (a a).
11
Observation
Observationskompetens hos sjuksköterskan innebär bland annat enligt Nortvedt
(2002) en snabb och direkt förnimmelse av ett problem och en närmare
identifiering av vad problemet gäller. Sjuksköterskan måste ha sensitivitet som
inte bara är visuell, utan hörsel, handlag och intuition spelar också en stor roll och
empati utgör en central grund för det man uppfattar. Nortvedt (2002) menar att
intuition handlar om att ha erfarenhetsbaserade praktiska och teoretiska
ämneskunskaper på en nivå där denna kunskap har integrerats i sjuksköterskans
totala bedömningsförmåga.
Samtal
Fagermoen (2002) skriver om samtal mellan sjuksköterska och patient som en
målinriktad omvårdnadshandling. Detta skiljer sig från vardagligt prat och
kännetecknas av att det tar utgångspunkt i patientens behov i situationen. Samtal
bidrar till att etablera kontakt och skapa trygghet hos patienten genom att
sjuksköterskan i samtalet kan förmedla uppmärksamhet, stöd och närhet. Samtal
är en viktig grund för samarbetet med patienten och ett nödvändigt redskap för
sjuksköterskan att få information (Fagermoen, 2002).
Patienten kan ha behov av samtal för att vädra plågsamma tankar och bekymmer
som påverkar deras välbefinnande menar Fagermoen (2002). Därför är det
behövligt att sjuksköterskan tar initiativ till att tala med patienten hur den mår.
Många patienter tycker det är svårt att själva inleda ett samtal, några vill inte
besvära sjuksköterskorna eller drar sig för att prata med någon om det som trycker
dem. Många upplever även att det inte finns tid för att samtala om känslor och
bekymmer, det är mer accepterat med konkreta, praktiska ärenden än att tala om
något som oroar en. Detta kan därför medföra att patientens egentliga behov inte
blir tillgodosedda (a a).
Behandling
De främsta behandlingsalternativen vid depression är psykoterapi och/eller
antidepressiva läkemedel. Psykoterapins tillämpning i behandlingen begränsas av
brist på terapeuter och lättheten att skriva ut läkemedel (Ottosson, 2007).
Kognitiv beteendeterapi (KBT)
Grunden i kognitiv terapi bygger på de individuella tankescheman varje person
har. Om dessa är negativa kan det göra att en människa blir sårbar och kan reagera
med depression vid olika livshändelser. Följden kan bli att personen har svårt att
ta sig ur tillståndet. Tankemönstret blir negativt och generaliserande där personen
i fråga har svårt att kunna se sin egen roll i positiva händelser. Den kognitiva
terapin syftar till att bryta detta negativa tankemönster. Behandlingen bygger på
ett samarbete mellan terapeut och patient och pågår vanligen under tre månaders
tid. Möjliga förändringar diskuteras efter att en kartläggning av patientens dagliga
aktiviteter gjorts (Ottosson, 2007).
Interpersonell psykoterapi (IPT)
Interpersonell psykoterapi är en terapiform där störda relationer med andra
människor är i fokus (Ottosson, 2007). Relationerna kan ha sin grund i exempelvis
familjekonflikter och kan utlösa samt underhålla en depression. Terapiformen har
i stort sett likvärdig effekt med KBT (a a).
12
Läkemedelsbehandling
De preparat som används i behandling av depression är antidepressiva läkemedel.
Det 20-tal som finns i Sverige har som gemensam effekt att de förstärker
impulsöverföring i serotonin- och noradrenalinsynapser. Innan någon
antidepressiv effekt uppnås tar det minst två veckor. Biverkningar är å andra sidan
märkbara vilket gör det viktigt för personalen att stötta, uppmuntra och övervaka
patienten under denna period (Ottosson, 2007).
Rekommenderad och möjlig behandling
Efter remiss från läkare kan en patient med en lindrig depression välja behandling
av någon av Region Skånes ackrediterade KBT- eller IPT-behandlare, enligt
Hälsovalet (Region Skåne, 2010-04-15). En sådan behandlare kan förutom
psykolog även vara KBT- alternativt IPT-utbildad sjuksköterska. Terapiformerna
är även den behandling som främst rekommenderas av Socialstyrelsen (2010-0215) vid lindring och medelsvår depression. Läkemedelsbehandling
rekommenderas endast i undantagsfall vid en lindrig depression, såvida den inte
krävt läkemedelsbehandling tidigare. Vid en medelsvår depression har
antidepressiva lika hög prioritet som psykologisk KBT- och IPT-behandling. En
kombinationsbehandling rekommenderas endast i undantagsfall. Vid en svår
depression är antidepressiva den främsta behandlingsrekommendationen (a a).
Relevans ur ett sjuksköterskeperspektiv
Depression kan förekomma inom alla delar av vården. Det gör det betydelsefullt
för alla sjuksköterskor att kunna identifiera depression hos en patient, då
depressionen kan ha många uttryck. Det är relevant att utöka sina
specialkunskaper i ämnet genom att utveckla sin kompetens i kommunikation och
observation. På detta sätt kan sjuksköterskan öka sin inlevelse i den deprimerade
patientens situation. Först då kan dessa patienter få den hjälp de behöver
(Løkensgard, 1997).
Av dem som söker vård inom primärvården har cirka 40 procent hälsoproblem
som kan relateras till psykosociala faktorer. Hälften av dessa har symtom som
överensstämmer med psykiatrisk sjukdomsdiagnos. En depression kan dessutom
ta sig många olika uttryck, vilket kräver att personalen inom primärvården har
kunskaper om kopplingen mellan psykiska besvär och somatiska samt att de
besitter kunskaper för att kunna skilja på psykiatriska sjukdomsbesvär och psykisk
ohälsa. Primärvården ska kunna göra en första riskbedömning avseende suicidrisk
och våld (Socialstyrelsen, 2009b).
Bullington (2007) påpekar hur vårdvetenskap, som en del av
sjuksköterskeutbildningen, ska syfta till en helhetssyn på patienten. Dock kan det i
sjuksköterskans vardag finnas ett litet utrymme för kunskaper om detta tillstånd,
samtidigt som sjuksköterskestudenter kan uppleva det svårt att omsätta det i
praktiken (a a).
Enligt Ottosson (2003) har svensk forskning visat att psykiatriska sjuksköterskor
har en mer förstående och positiv attityd till psykisk sjukdom, än de som arbetar i
somatisk vård. Flera somatiska sjuksköterskor kände ett behov av mer psykiatrisk
utbildning. Det kunde vara en förklaring till deras mindre positiv attityd. Äldre
sjuksköterskor visade sig ha en mer positiv attityd än yngre (a a).
13
På uppdrag av regeringen gjordes 2008 (Socialstyrelsen, 2009b) en studie där
psykiatrikurserna i landets sjuksköterske- och läkarutbildningar beskrevs i
förhållande till vårdens behov av allmän psykiatrisk kompetens hos
sjuksköterskor och läkare. Inom alla delar av vården konstaterades behovet av att
sjuksköterskor kunde definiera psykisk ohälsa. Särskilt inom primärvården är
detta viktigt då detta ofta är den första instansen för en första bedömning av
personer i kris. Psykiatrin har dessutom inte resurser till att vårda alla de som lider
av depression i befolkningen, vilket innebär att primärvården, såsom
vårdcentraler, behandlar flertalet av dessa patienter (Levander m.fl., 2006,
Socialstyrelsen, 2009b).
Inom all hälso- och sjukvård krävs det enligt Socialstyrelsen (2009b) att
sjuksköterskor har grundläggande kunskap i psykiatrisk omvårdnad. Då
sjuksköterskan ofta är ansvarig för vårdplanering och samordning kring patienten
kräver det kännedom om vilka instanser som är ansvariga för behandling av
psykisk ohälsa. I utredningen konstaterades dock att psykiatrikurserna i
sjuksköterskeprogrammen inte har utökats trots att regeringen har gjort satsningar
på psykiatrin. Att barn- och ungdomspsykiatri inte finns med i alla
sjuksköterskeutbildningarna beskrivs som anmärkningsvärt. En av slutsatserna i
Socialstyrelsens (a a) kartläggning av sjuksköterske- och läkarutbildningarna
lyder:
”Socialstyrelsen finner det oacceptabelt att utbildningarna inte motsvarar
vårdens behov.” (s.29(50))
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med studien var att undersöka sjuksköterskors uppfattningar om och
förhållningssätt till depression och/eller depressionssymtom hos patienter inom
primärvården.
Frågeställningar var:
− Hur ser sjuksköterskor på sin roll på vårdcentralen i relation till
depression?
− Finns det ett holistiskt perspektiv på hälsa hos sjuksköterskor inom
primärvården?
− Hur gör sjuksköterskor för att upptäcka och identifiera depression
och/eller depressionssymtom?
− Hur upplever sjuksköterskor patienters medvetenhet om sin psykiska
hälsa?
− Vad anser sjuksköterskor på vårdcentraler att de kan göra för patienter
med depression och/eller depressionssymtom, och vad skulle de vilja göra
för dessa?
− Hur ser utvecklingen på vårdcentralen ut enligt informanterna i
förhållande till depression och/depression depressionssymtom?
Avgränsningar
Studien inriktar sig på sjuksköterskans möte med en vuxen patient med eventuell
depression. Syftet ska besvaras med en undersökning inom den svenska
14
primärvården. Författarna har valt att fokusera på den del av primärvården som
består av vårdcentraler.
Definitioner
Vid användning av begreppet depression och depressionssymtom avses de
kriterier som finns enligt ICD-10. Med begreppet grundstämning menas en
långvarig känsloreaktion som inte har någon uttalad grund i yttre faktorer
(Ottoson, 2007).
METOD
Det finns olika tillvägagångssätt för att få svar på en forskningsfråga. En empirisk
undersökning i form av intervjuer utfördes för att besvara frågeställningarna i
denna studie. Syftet med den kvalitativa forskningsintervjun är att förstå teman
utifrån individens upplevelse av verkligheten (Kvale & Brinkmann, 2009). I en
intervju bygger produktionen av data på intervjuarens färdigheter och personliga
omdöme när det gäller att ställa frågor. Kunskap om ämnet krävs särskilt för att
kunna ställa följdfrågor. Intervjuarens färdigheter och ämneskunskaper påverkar
således kvaliteten på den data som produceras i intervjun. För att bli en högt
kvalificerad intervjuare krävs omfattande träning (a a).
Författarna ansåg att det var genom intervjuer sjuksköterskors uppfattningar om
och förhållningssätt till depression och/eller depressionssymtom bäst skulle
framkomma. Det uppfattades även av författarna att det valda ämnesområdet inte
blivit undersökt tidigare, delvis på grund av en pågående utveckling inom denna
del av vården. Intervjuundersökningen utformades efter inspiration av Kvale och
Brinkmann (2009). Undersökningen inleddes med att formulera syfte och vad den
skulle inriktas på. Syfte ska ta hänsyn till vetenskapligt värde och eftersträva
kunskap samtidigt som det ska kunna bidra till en förbättring av den undersökta
mänskliga situationen (a a). Därefter planerades genomförandet av
undersökningen med hänsyn till studiens syfte.
Etiska överväganden
Ansökan gjordes till lokala etikprövningsnämnden vid Hälsa och Samhälle på
Malmö högskola. Godkännande gavs för studien (Dnr HS60-10/276:8). Tillstånd
för utförandet av intervjuerna erhölls skriftligt från respektive verksamhetschef på
de aktuella vårdcentralerna. Både skriftlig och muntlig information om studien
och hur den kommer att presenteras gavs till dessa vårdcentraler. Skriftligt
samtycke erhölls från informanterna som ville delta. Det framgick tydligt att
deltagandet var frivilligt och kunde avbrytas när som helst utan närmare
förklaring. Intervjumaterialet behandlades konfidentiellt och ingen vårdcentral
eller informant pekades ut. Ett sätt att tillgodose konfidentialitet var att insamlat
material förvarades på ett sådant sätt att det enbart var tillgängligt för studiens
författare. Ett annat sätt var en sparsam användning av citat.
Intervjuguide
Intervjuerna delades upp i jämt antal mellan studiens författare. Intervjuerna var
semistrukturerade och som stöd fanns en utarbetad intervjuguide (se bilaga 1),
vilken byggde på studiens frågeställningar. Denna bestod av ett par
15
inledningsfrågor, frågor om psykisk ohälsa i primärvården, med tyngdvikt på
depression, och avslutningsvis frågor om framtiden och eventuella förändringar av
vården i förhållande till depression. Ett par frågor som författarna skulle ha med i
bakhuvudet under intervjun har markerats gröna (se bilaga 1). Eftersom
intervjuerna genomfördes enskilt, med enbart en av författarna var det viktigt att
kunna skapa så lika villkor som möjligt för utförandet av dessa. Här fungerade
intervjuguiden som ett bra stöd. Intervjuguiden som utarbetades innehöll
undersökningsområden och förslag på frågor tillhörande dessa områden, som
Kvale och Brinkmann (2009) föreslår.
Urval
Primärvården är ofta den första instansen som uppsöks vid problem relaterade till
hälsa och sjukdom. Därför var det lämpligt att utföra undersökningen på
vårdcentral. Denna del av primärvården var den författarna var mest bekant med
och det var där tankarna som ledde fram till syftet hade sin början.
Undersökningsområdet var lämpligt då fler depressioner idag behandlas inom
primärvården och inte inom psykiatrin (WHO, 2010-02-15).
Inklusionskriterierna för denna studie var legitimerad sjuksköterska som arbetade
på vårdcentral i Sverige under februari- april 2010. Det var önskningsvärt med en
variation hos informanterna i ålder, kön och yrkeserfarenhet. Totalt kontaktades
sju vårdcentraler i Malmö varav tre valde att delta. I studien bestod informanterna
av sex kvinnliga sjuksköterskor och distriktssjuksköterskor. Informanterna var 3162 år och hade arbetat som sjuksköterskor mellan 10-30 år varav 2-20 år inom
primärvården.
Pilotintervju
En pilotintervju genomfördes via telefon med en sjuksköterska som arbetar på en
somatisk avdelning på SUS. Denna intervju räknades inte med i resultatet och
spelades inte in, vilket uppgavs till denna person innan intervjun började.
Intervjun utfördes i syfte att testa intervjuguiden. Sjuksköterskan uppmanades att
ge feedback på de frågor som ställdes. Det framkom att frågorna uppfyllde syftet
att vara öppna då de enligt denna sjuksköterska lämnade utrymme för reflektion,
funderingar och öppenhet. Frågorna upplevdes av författarna att vara anpassade
till att ta fram de subjektiva upplevelserna hos informanten. Inga frågor togs bort
efter denna intervju men det lades till frågor (se bilaga, blå frågor) som ansågs
relevanta för vad man som sjuksköterska vill kunna göra för patienter med
depression och/eller depressionssymtom.
Datainsamling
Den första kontakten med respektive vårdcentral togs via telefon där kort
information om studien gavs. Vid kontaktetablering med alla tillfrågade
vårdcentraler fanns ingen gatekeeper. Det fanns inte alltid möjlighet att prata
direkt med verksamhetschefen, i de flesta fall hänvisade personalen till
samordnande sjuksköterska. Därefter skickades skriftlig information till de
vårdcentraler som var intresserade av att delta. I ett fall lämnades informationen
över vid ett besök på vårdcentralen. I informationsbrevet presenterades tydligt
syfte och även ämnesområden de kunde reflektera över, för att på så sätt vara
förberedda inför intervjun. Det gavs även information om att intervjun skulle
spelas in. Kontakt togs via telefon med informanterna för att boka tid för
intervjuerna.
16
Efter den första utförda intervjun på en vårdcentral tillkom det ytterligare frågor.
Framför allt blev det tydligt för båda författarna att det fanns behov av
avslutningsfrågor. Frågor lades till som handlade om framtida tankar relaterat till
depression och förändringar i arbetet med detta.
Eftersom författarna ansåg att det kunde finnas en känslighet inför att diskutera
ämnesområdet togs ett gemensamt beslut att det endast skulle vara en intervjuare
vid varje intervjutillfälle. På det sättet fanns en förutsättning för att skapa en trygg
intervjumiljö för informanten. Intervjuerna genomfördes i ett avskilt rum på
vårdcentralen där informanten arbetade och varade mellan 20-45 minuter. En
författares intervjuer varade mellan 40-45 minuter och den andres mellan 20-40
minuter. I inledningen av intervjun tillfrågades informanten om den hade några
funderingar efter att ha läst informationen om studien. Därefter förtydligade
intervjuarna syftet med studien och intervjun (Kvale & Brinkmann, 2009). I några
fall förtydligades även att intervjuaren var medveten om att sjuksköterskan inte
var involverad i behandling av patienter med denna problematik och att
intervjuaren var ute efter sjuksköterskans subjektiva upplevelser.
Alla intervjuer spelades in med en Mp3-spelare för att ge intervjuaren frihet att
koncentrera sig på ämnet och dynamiken i intervjun (Kvale & Brinkman, 2009).
Den inspelade intervjun gav möjlighet att registrera vad som sades och hur det
sades samt pauser, ljud och avbrott. Informanterna döptes till informant A-F.
Under två intervjuer fanns tekniska problem med utrustningen, vilket resulterade i
att en av intervjuerna fick delas upp vid två olika tillfällen. Anteckningar om det
icke inspelade materialet gjordes inom en timme efter att misstaget upptäcktes.
Litterärt material samlades främst in via bibliotek och Internet. För att samla in
vetenskapliga artiklar användes databaserna PubMed, Internurse och PsychInfo.
Sökord som användes var depression, primary health care, primary care, nursing
och nurse. I syftet att avgränsa sökningarna valdes begränsningarna humans,
English, adults (19+ years), last 10 years och last 5 years.
Dataanalys
Under och efter intervjun antecknades stödord och tankar. Intervjumaterialet
förberedes för analys genom att det transkriberades ordagrant, inklusive ”mm”,
pauser, starka betoningar och skratt. Utskriften gjordes av författarna själva och
påbörjades och avslutades inom två dagar efter varje utförd intervju. En stor
öppenhet för vad informanterna berättade resulterade i ett stort
datainsamlingsmaterial. Transkribering av intervjuer är en tolkande process menar
Kvale och Brinkmann (2009). De sociala och emotionella aspekterna av
intervjusituationen har intervjuaren till viss del med sig när han/hon skriver ut
intervjun och har därmed redan inlett analysen av innebörden i det som sades (a
a).
Utifrån undersökningens syfte och materialets karaktär valdes en analysmetod
som ansågs lämplig för intervjuerna. Metoden som användes var inspirerad av
Burnards’ (1991) manifesta innehållsanalys, med syfte att skapa en detaljerad och
systematisk dokumentering av de teman och ämnen som framfördes i intervjuerna
och koppla samman teman och intervjuerna i ett kategorisystem. Denna metod tar
för givet att det är möjligt att jämföra en informants uttalanden med uttalanden
från en annan, att ”gemensamma teman” är gemensamma och att det går att förena
en människas världsuppfattning med en annans (a a).
17
Utskrifterna lästes igenom enskilt av båda författarna och under tiden gjordes
anteckningar om generella teman. Därefter reflekterade författarna tillsammans
över textens huvudsakliga innehåll. Detta gjordes för att författarna skulle bekanta
sig med innehållet och få en uppfattning om varje informants ”livsvärld”
(Burnard, 1991).
Författarna sammanställde en gemensam lista av de identifierade temana. Dessa
samlades i form av subkategorier under tre kategorier, vilka var Sjuksköterskans
bild av förekomst och självkännedom hos patienter, Sjuksköterskan i mötet med
depression och Utveckling av sjuksköterskans arbetssituation. Varje utskrift
arbetades därefter igenom och meningsenheter tillhörande de tre kategorierna
identifierades i texten med hjälp av färgpennor. Materialet lästes igenom med
listan vid sidan om för att säkerställa att kategorierna täckte alla aspekter av
intervjuerna.
De identifierade meningsenheterna kondenserades och fördes in i en tabell. Varje
kondenserad meningsenhet fördes in under en subkategori tillhörande en av
kategorierna. I den första tabellen ordnades meningsenheterna efter kategori och
informant. Efterhand som tabellen gicks igenom flyttades meningsenheter mellan
kategorierna. Det berodde på att en meningsenhet kunde passa under fler än en
kategori. En ny tabell utarbetades där meningsenheterna sorterades efter kategori
och subkategori (se bilaga 2). Allt som sägs i en intervju är sagt i ett samband och
därför finns det en risk när ord klipps ut att innebörden i det som sagts ändras
(Burnard, 1991). Därför gick författarna tillbaka till de kompletta utskrifterna när
de kondenserade meningsenheternas innebörd upplevdes vara otydligt.
Den slutgiltiga tabellen sammanställdes och skrivprocessen påbörjades. Under
denna process hade författarna originalinspelningarna och de kompletta
utskrifterna av intervjuerna till hands för att hålla sig närmare till den ursprungliga
innebörden och sammanhanget (Burnard, 1991). Författarna sammanställde
resultatet och valde sedan att diskutera detta i en jämförelse med resultat från
relevant litteratur och tidigare forskning (a a).
Trovärdighet och tillförlitlighet
Trovärdigheten i resultatet är beroende av att metoden undersöker det den är
avsedd att undersöka (Kvale & Brinkmann, 2009). I denna empiriska studie
användes intervjuguiden i syfte att tillgodose trovärdighet. Genom att transkribera
intervjuer ordagrant kan tillförlitlighet uppnås (a a). Metoden tillämpades i denna
studie i syfte att garantera detta. Samma moderna inspelningsutrustning användes
i samtliga intervjuer. Båda författarna läste samtliga intervjuer och genomförde
analysen gemensamt, vilket ökar tillförlitligheten enligt Lundman & Graneheim
(2008). Olika tolkningsmöjligheter diskuterades mellan författarna under
analysens gång för att bestämma under vilka kategorier resultatet skulle placeras
under, vilket också är en metod för att öka tillförlitligheten (a a).
18
RESULTAT
Resultatet presenteras under kapitlen som bygger på kategorierna från
dataanalysen.
Sjuksköterskans bild av förekomst och självkännedom hos patienter
Kapitlet beskriver sjuksköterskans bild av patienten med depression, patientens
medvetenhet, symtom och följder av depression, samt vad informanterna såg som
orsaker.
Bilden av patienten med depression
Alla informanter ansåg att depression och/eller depressionssymtom är vanligt
förekommande. Två av informanterna uppskattade att 8-10 självremisser till
psykolog, kurator eller sjuksköterska lämnades in i veckan. En av informanterna
sade att även om det var många som ringde var det sällan de svåraste fallen. Hon
funderade över om det kunde förhålla sig på det sättet att patienterna inte uttalade
detta i telefonen.
Flertalet menade att det framför allt var unga vuxna, 70–80-talister, som hade
depression och/eller depressionssymtom. Det spekulerades i anledningen till
denna uppfattning. Det kunde enligt dem bero på att de arbetade i ett område med
en stor yngre befolkning. Uppfattningen kunde även grunda sig i att denna
problematik var en vanligare kontaktorsak hos unga vuxna och att många av dessa
sedan tidigare hade en depressionsdiagnos eller åt antidepressiva.
Unga vuxna uppfattades av en informant vara den grupp där depression och/eller
depressionssymtom ökade mest. Dessa patientfall upplevdes som svårare på grund
av att de kunde fastna i ett negativt mönster om de började medicinera tidigt.
De flesta som mådde dåligt var i arbetsför ålder påpekade en informant. Det fanns
de av informanterna som gjorde kopplingen mellan att vara förälder och att ha
depression och/eller depressionssymtom. En av dem nämnde ensamstående
mammor i sammanhanget. På barnavårdscentralen tillhörande en av
vårdcentralerna fanns enligt en av informanterna ett stort behov hos föräldrarna av
psykolog. Den, enligt informanterna, äldre befolkningen var representerad, om än
inte i samma utsträckning som den yngre. Det uttrycktes att depression och/eller
depressionssymtom skulle kunna återfinnas hos vem som helst i befolkningen och
att en patient skulle kunna ha dragits med problematiken i många år.
Medvetenhet
Majoriteten av informanterna upplevde att patienter ofta var medvetna och öppna
med sin psykiska hälsa och ohälsa. Upplevelsen fanns att många patienter tog
kontakt för att de ville göra någonting åt att de hade mått dåligt en längre tid. Det
upplevdes även att patienter inte uttalade att de var deprimerade utan uppgav
besvär som sömnsvårigheter, oro, trötthet, känsla av att vara apatisk och att de var
ledsna och grät. Många patienter som kom med fysiska besvär, bland annat
spänningar, kom under besöket fram till bakomliggande orsaker till deras
problematik enligt en informant.
19
”/…/det är många som kommer för något fysiskt och som kanske får en
tankeställare när de har gått härifrån/…/ att det kanske handlar om det
psykiska/…/ innerst inne kanske de vet” (informant F)
Depression ansågs av informanterna vara mer belyst och uppmärksammat i
samhället idag än tidigare och att yngre hade lättare att ta informationen till sig.
Yngre ansågs också ha lättare att uttrycka depression och/eller
depressionssymtom och att de själva ställde en diagnos efter att ha läst på olika
webbsidor. En informant upplevde att det inte alltid fanns en medvetenhet hos
yngre om sambandet mellan hälsa och livsstil. Många av de yngre ansågs av en
annan informant vilja ha recept på antidepressiva. Äldre upplevdes inte uttrycka
sig på samma sätt om sin psykiska hälsa och ohälsa.
Uppfattningen fanns att det var vanligt att yngre grät redan vid telefonsamtalet
och uttryckte att deras besvär hade psykiska orsaker. Det uppgavs att yngre ringde
och ville ha kontakt med psykolog och ofta hade de orsaken klar för sig, som
kunde vara ett sprucket förhållande, en dålig relation med någon och/eller dåliga
studieresultat. Yngre som hade panikångest sade oftast att de var deprimerade.
Många av patienterna trodde enligt en informant att de var i behov av psykiatrin,
men som hon bedömde inte behövde det. Resurserna räckte inte heller till att
skicka dem till psykiatrin. Psykiska problem kunde av patienter upplevas som mer
brådskande. När någon mår psykiskt dåligt blir allt mycket värre för patienten.
Det uppfattades att det fanns ett stort mörkertal. Anledningarna till detta uttryckte
informanterna med ord som skam och tabu. I den äldre generationen var det inte
tillåtet att må dåligt på samma sätt som i den yngre generationen. Det upplevdes
att hos de yngre fanns en större öppenhet att prata om hur man mår. Många
depressioner uppfattades inte bli upptäckta för att många människor inte sökte
hjälp. Samtidigt upplevdes det att människor behövde lära sig att inventera sig
själva psykiskt för att kunna bemöta sina besvär och inte nödvändigtvis se dem
som allvarlig sjukdom. Det uttrycktes i samband med detta att en stor del av
terapin idag var ju kognitiv, som en följd av behovet att lära sig tackla sina
symtom tankemässigt.
Symtom
Några av informanterna tyckte att depression var svårt definiera. En anledning till
detta ansågs vara bristande erfarenhet av psykiatri. Depression ansågs innebära ett
försämrat själsligt mående, som både påverkade människan fysiskt och socialt.
Några av informanterna upplevde att patienter kunde uttrycka depressionssymtom
både som fysiska och psykiska. Symtomen kunde vara många men de hade
gemensamt att de försämrade människans funktion i vargdagen.
Tecken på depression kunde vara oro, ångest, sömnsvårigheter, trötthet, håglöshet,
tystlåtenhet och isolering, initiativlöshet, svårt att stiga upp samt bristande hygien.
Det kunde även vara spänningar och huvudvärk. Ångestproblematik kunde ofta
visa sig somatiskt. Det definierades även som andningspåverkan och irrationellt
tänkande. En informant menade att om en patient mådde dåligt själsligt kunde den
söka för symtom som hypertoni, stress eller tröstätning. En informant upplevde att
patienter uttryckte det som att de inte orkade mer. Det vanligaste var att de inte
klarade av sitt jobb, oftast var det unga som hade denna problematik.
20
Det påpekades att många 80-talister kunde må dåligt på grund av en eventuell 30årskris. Det kunde även handla om en kombination av ett stressigt arbete, krav på
prestation och familj. Detta gällde framför allt kvinnor enligt informanten.
Upplevelsen fanns att kraven och stressen kunde resultera i att människor blev
trötta i sinnet. Det pekades på arbetet, olyckor, familjeangelägenheter och kärlek
samt ärftlighet som eventuella orsaker till depression och/eller
depressionssymtom. Samtidigt som flera var överens om att många krav kan vara
en orsak påpekade en av informanterna att låg sysselsättning och att inte känna sig
behövd spelade stor roll. Människan blev påverkad av att bli pensionär eller vara
sjukskriven eller arbetslös en längre tid. Patienter upplevdes av flera informanter
känna sig ensamma och förtvivlade.
Sjuksköterskan i mötet med depression
Kapitlet beskriver sjuksköterskans möte med depression, sjuksköterskans trygghet
i att identifiera och bedöma, sjuksköterskans strategier i bedömningen och ett
holistiskt perspektiv.
Det lyftes fram att det var i det initiala skedet som sjuksköterskans roll var som
tydligast. Då kunde det handla om att finnas till hands och vara ett stöd och
uppmuntra patienten att ta vidare kontakt. De såg sin roll som att fånga upp och
vägleda en patient med depression och/eller depressionssymtom. Det uttrycktes att
i denna process var sjuksköterskan spindeln i nätet. Vikten av att erhålla
patientens samtycke i processen påpekades av flera informanter.
Majoriteten påpekade att de var den första kontakten, framför allt via telefon, med
patienter som sökte sig till vårdcentralen. I och med att de var den första
kontakten höll de ofta det första samtalet med en patient med depression och/eller
depressionssymtom, men inga avlastningssamtal. Det ansågs att
depressionspatienter var utanför sjuksköterskans ansvarsområde och de
patienterna skulle ha en läkarkontakt. Vårdcentralen hade professionell personal
inom området och det ansågs att främst de skulle arbeta med behandlingen av
dessa patienter. Alla informanter uppgav att det fanns både psykolog och kurator
att tillgå på deras arbetsplats. Ärendena kunde hänvisas till dessa direkt och/eller
via läkarremiss som bedömde eventuell vidarekontakt. Sjukgymnasten,
arbetsterapeuten och sömnskola på vårdcentralen nämndes som ytterligare
alternativ. Det uppfattades att det behövdes professionell hjälp av kurator eller
psykolog om ett negativt tankemönster uppmärksammades som ansågs vara svårt
att bryta.
Det påpekades att alla patienter inte kunde tas emot på vårdcentralen och inte
heller på akutintag. På grund av hög belastning hänvisades patienter till
företagshälsovård eller Studenthälsan om detta fanns tillgängligt. Samtalsresurser
utanför vårdcentralen så som Jourhavande Medmänniska eller kvinnojour, BRIS
eller präst hos SOS-alarm nämndes också. Dessa resurser upplevdes inte utnyttjas
till fullo. Det fanns informanter som försökte påskynda processen om de upplevde
situationen som brådskande. Akuttid bokades till läkare om det bedömde att
patienten mådde mycket dåligt själsligt eller att det fanns risk för att patienten
skulle skada sig själv. Om situationen bedömdes vara akut hänvisades patienten
till antingen läkare på vårdcentralen eller till akutintag. Det upplevdes vara
tillfredsställande att kunna erbjuda patienten något redskap medans det var
frustrerande att inte kunna göra något alls.
21
En gemensam upplevelse fanns av att det var långa väntetider på 3-4 veckor, till
psykolog och kurator. Det var framför allt den resursen som inte upplevdes
anpassad till problematikens storlek. Det påpekades att privata psykologer var
kostsamt och att det inte var ett möjligt alternativ för alla. Det fanns även
svårigheter att få akuttider. Tankar fanns om att de långa väntetiderna kunde göra
att människors tillstånd försämrades och olyckor kunde inträffa. Då informanterna
själva inte kunde boka in några tider åt patienterna upplevdes de psykologiska
resurserna svårtillgängliga. Det sågs som ett problem att patienterna då kunde
slussas fram och tillbaka.
”/.../man kan känna ibland att det oftast är långa väntetider för dem och att
det skulle funnits mer resurser än vad det finns /…/ för ibland kan man känna
att de slussas hit och dit /…/ man körs runt hela tiden istället för att där är en
fast hand och att de känner sig trygga.”
(informant D)
Trygghet i att identifiera och bedöma
Alla informanter uppgav att de kände trygghet inför att ta upp
depressionsrelaterade symtom med patienter även om det var ett område där flera
uttryckte att de upplevde utmaningar. Överhuvudtaget upplevde majoriteten av
informanterna att en lång arbetslivserfarenhet var av stor betydelse .
Ett samband uppfattades finnas mellan erfarenhet inom psykiatrin och trygghet i
bemötandet av patienter med depression och/eller depressionssymtom. Det ansågs
att det skulle vara en fördel med erfarenhet av psykiatri alternativt psykologi för
att kunna fånga upp patienter. Depression upplevdes svårhanterligt, bland annat på
grund av att bristande erfarenhet av psykiatri. Bedömningen av en eventuell
depression överlämnades därför till kvalificerad personal som kurator eller
psykolog. Erfarenhet av psykiatri ansågs behövas för att kunna arbeta med
behandling av depressionspatienter.
Det förekom reflektion och en osäkerhet kring vilka frågor en sjuksköterska
kunde ställa till en patient via telefon. En informant upplevde att sjuksköterskor
vågade ställa olika mycket frågor till patienter med depressionssymtom. Det
påpekades att även om en sjuksköterska kände sig trygg i mötet med depression
var det ingen garanti för att ett samtal blev bra.
Sjuksköterskors strategier i bedömning
Det upplevdes svårt att definiera vad som gjorde att depression och/eller
depressionssymtom kunde identifieras. Intuition och lyhördhet nämndes som
viktiga verktyg vid identifiering. Det lades stor vikt vid möjligheten att kunna
individanpassa bemötandet och känna av patienten.
”/… /allting handlar om att individanpassa /.../ vissa patienter måste man ju
smyga mer kring det, andra kan man vara direkt på och fråga /…/ man måste
ju alltid, liksom, känna av patienten i det men att frågan någonstans ändå
lockas fram…”
(intervjuperson C)
Bedömning av vad patientens problematik handlade om upplevdes svårt och det
krävdes erfarenhet för att kunna göra det. En informant uttryckte att det var svårt
att avgöra om det rörde sig om en depression eller om det rörde sig om, vad hon
kallade, livspusslet. Intuition för när något inte förefaller vara bra var en viktig del
22
i bedömningen. Patienter kunde uttrycka psykiska besvär direkt eller var det något
som gick att utläsa mellan raderna.
För att skapa sig en bild av någons livssituation och problematik ställdes
motfrågor till patienter. Det ansågs värdefullt att göra detta för att penetrera
eventuella problem hos patienten. Frågor ställdes om hemsituation, civilstatus,
äktenskap och vanor. En informant uppgav att hon regelbundet i mötet med
patienter ställde frågor om kost, tobak, alkohol och stress. Ibland kunde det vid
första åsynen av en patient synas om denna mådde dåligt.
För att bedöma svårighetsgraden av en depression och/eller depressionssymtom
frågades det om hur patienten sov, åt och fungerade i sin vardag. Det upplevdes
att patienter inte alltid gav sanningsenliga svar. Det kunde vara viktigt att ställa
frågor som kunde upplevas som obekväma för att komma åt problemet. Det togs
upp av en informant att frågor om mörka tankar och självmordstankar ställdes för
att få en uppfattning om depressionsbesvär var akuta. Sådana tankar kunde inte
vänta tills imorgon på grund av risk för skadligt beteende.
Liknande strategier för identifiering och bedömning av depression och/eller
depressionssymtom fanns hos informanterna. Ingen utgick från något konkret
redskap eller mätinstrument. De uppgav sig inte vara bekanta med kapitlet om
psykiska symtom i Triagehandboken. Under intervjuerna var det tre av
informanterna som blev medvetna om kapitlet. Alla tre uttryckte sig positiva till
att använda det i fortsättningen. Det var oklart om de resterande informanterna
kände till kapitlet sedan tidigare. En av dessa uttryckte att hon inte visste om det
stod något specifikt om depression och/eller depressionssymtom.
De informanter som kunde använda sig av en självremiss upplevde att den var till
stor hjälp vid bemötandet. När patienten fyllt i uppgifter om sig själv och sin
situation skickades den till ett samtalsteam på vårdcentralen. Eftersom denna
resurs fanns tillgänglig ställde inte sjuksköterskan många frågor utan överlämnade
ärendet till ansvariga i samtalsteamet. Samtalsteamet bestod av psykolog, kurator
och sjuksköterska. Efter bedömning av remissen kontaktades patienten av teamet.
Både psykolog och kurator hade KBT-inriktning, dock fanns det en väntetid till
dessa.
Diskussion kring riktlinjerna för hantering av depression på vårdcentralen kom
upp i en av intervjuerna. Informanten var medveten om att dessa fanns men kunde
inte beskriva hur de såg ut. Hon svarade att om specifika riktlinjer för
sjuksköterskor fanns kunde de återfinnas i Triagehandboken.
Samtalets betydelse. En grundläggande egenskap för sjuksköterskan var att ha ett
naturligt intresse för att jobba med människor. Viktiga egenskaper hos
sjuksköterskan för ett bra bemötande var lyhördhet och att kunna samtala.
Samtliga informanter lade stor vikt vid samtalet. Det gällde både i identifieringen
och bedömningen av depression och/eller depressionssymtom samt i bemötandet
av dessa patienter. Samtalets betydelse framför mediciner i behandlingen av
depression påpekades. I samtalet kunde informanterna upptäcka patienter med
denna problematik. Samtidigt poängterades att det var många som inte upptäcktes.
Samtal om livsstil kunde leda till att de psykologiska bitarna hos människan kom
på tal. Det var då viktigt att kunna bemöta detta. Det uppfattades att i samtalet
kunna höras om det var en djup depression.
23
En viktig del av sjuksköterskans roll i samtalet bestod i att lyssna då de upplevde
ett behov av detta hos patienter med denna problematik, bland annat då de kunde
vara ambivalenta. I och med samtalet kunde patienten själv komma fram till vilka
beslut som skulle tas. Det ansågs vara viktigt att lyssna för att kunna bena upp den
bakomliggande problematiken.
”/…/ man behöver inte ha en psykiatrividareutbildning/…/ men att man är en
person som lyssnar på det som de vill berätta/…/ att man har en viss
förståelse/…/ det tror jag man räcker långt med många gånger”
(informant B)
Upplevelsen fanns att lyssnandet särskilt hjälpte äldre. I mötet med yngre tyckte
en informant att motiverande samtal var användbart. Det påpekades att
sjuksköterskan inte skulle agera psykolog och på så sätt ta på sig mer ansvar än
vad yrkesrollen innebar – att finnas där och lyssna samt visa förståelse, att vara en
medmänniska, kunde räcka långt.
Det var i samtalet informanterna kunde få känslan av att problematiken var en
annan än patientens angivna kontaktorsak. Genom att patienten lärde känna
sjuksköterskan och byggde upp ett förtroende för honom/henne vågade patienten
öppna upp sig. En förutsättning för detta var att ha upprepade samtal. Det
upplevdes att patienten berättade mycket om sin sjukdom för sjuksköterskan och
det antogs göra detsamma för doktorn. Samtidigt påpekades att det fanns de som
sluter sig. Det var därför viktigt att vara försiktig och ta sig tid till samtal. På
grund av att det var många som ringde kunde det vara svårt att få ett bra samtal.
Samverkan. Alla informanter upplevde att det fanns en fungerande samverkan
mellan sjuksköterskor och psykolog, läkare och kurator kring depression och/eller
depressionssymtom. Det uppfattades att personalen arbetade som ett team kring
patienterna och att det fanns en trygghet i att ha psykologiska resurser på plats.
Alla upplevde att de kunde rådfråga och ventilera funderingar kring depression
och/eller depressionssymtom med psykolog eller kurator, även om alla dittills inte
haft något behov av att göra det. Dessa yrkesgrupper involverades aktivt i olika
patientfall. Det förekom att informanter erhöll utbildning från psykolog och
kurator på arbetsplatsen, i användbara strategier vid möte av patienter med
psykiska besvär. Det uttrycktes även att de olika personalkategorierna arbetade i
sina grupper utan att vara helt medvetna om vad de andra gjorde. Utbyte med
andra vårdcentraler kring depression och/eller depressionssymtom hade inte
erfarits.
Vid bedömning var det reflekterades det kring de andra personalkategoriernas
tankegångar i samma situation. Läkares eller psykologs utlåtande ansågs vara ett
stöd vid bedömning. Det var även värdefullt att kunna ventilera krävande
patientsamtal i telefonrådgivningen med andra sjuksköterskor.
Det upplevdes finns en samverkan mellan vårdpersonalen och
verksamhetsledningen i frågor kring depression och/eller depressionssymtom.
Chefen uppfattades ha involverat personalen i problematikens omfattning.
Uppfattningen fanns att chefen gav sjuksköterskan det fulla ansvaret att
individualisera omvårdnaden. Vid frågor och synpunkter inom detta område gick
det även att vända sig till chefen.
24
Holistiskt perspektiv
Alla informanter upplevde att det fanns en helhetssyn på hälsa där de arbetade,
men den påverkades negativt av tidsbrist. Helhetsperspektivet upplevdes även
vara beroende av ett tillåtande klimat på arbetsplatsen då ett positivt klimat
smittade av sig. Det ansågs viktigt att kunna situations- och individanpassa
omvårdnaden. Det innebar att kunna möta patienters behov och önskemål, bland
annat genom att erbjuda generösa öppettider.
Det poängterades att när en patient idag vände sig till vårdcentralen var det
väsentliga att hänvisa till någon legitimerad vårdpersonal. Detta var beroende av
problematiken, vilket gjorde att det inte alltid krävdes en läkarkontakt. Det
framkom att arbetsterapeut och sjukgymnast inkluderades i tankegångarna kring
möjliga behandlare av psykisk ohälsa, som kunde visa sig i exempelvis
muskelspänningar. Det gick att erbjuda patienter basal kroppskännedom,
akupunktur och avslappningsövningar.
Sjuksköterskans roll ansågs inte enbart vara teknisk, utan innebar att kunna se till
hela människan som en fysisk, psykisk och social varelse. Den psykiska hälsan
berördes bland annat i samtal med patienter på mottagning. Själen och psykisk
hälsa och ohälsa var enligt vissa det svåraste området som fanns. Depression
upplevdes som en svår sjukdom som kunde vara svår att ta på och krävde mycket
stöd, vilket skapade frustration då tiden inte räckte till. Problematiken kring
depression kunde överhuvudtaget skapa känslor av maktlöshet och otillräcklighet.
Även läkarna ansågs uppleva depression som ett svårt område, möjligen på grund
av bristande kunskap.
Uppfattningen fanns om en diskussion kring depressionsbehandling mellan läkare,
psykolog och kurator. Det rådde delade meningar om medicinering kontra
psykoterapi. Det ansågs vara lättare att sätta in mediciner istället för att erbjuda
samtalshjälp på grund av resursbrister. Dessutom upplevdes patienter ta för givet
att deras problematik krävde medicinering.
Utveckling av sjuksköterskans arbetssituation
Kapitlet beskriver en fortsatt utveckling av sjuksköterskans arbetssituation med
utgångspunkt i hur situationen ser ut idag och möjligheter till hälsofrämjande
arbete.
Vidare utveckling
Det upplevdes ha skett en utveckling över tid i form av utökning av olika
yrkeskategorier och team för att kunna ta hand om patienter med depression
och/eller depressionssymtom. En informant framhöll mer än dem andra att
utvecklingen hade varit god hittills. Utvecklingen upplevdes vara ständigt
pågående. I och med Hälsovalet hade det diskuterats hur vårdcentralen skulle
kunna ta hand om fler av dessa patienter. I samband med Hälsovalet upplevdes det
ha skett en utveckling av vårdcentralerna, bland annat i form av utökade
öppettider. Chef och verksamhetsledning uppfattades ha uppmärksammat
problematiken som en folkhälsosjukdom och tagit den på allvar och på så sätt
drevs utvecklingen framåt. Det hade på flera av vårdcentralerna anställts psykolog
och kurator efter att man tidigare inte haft tillgång till någon eller endast en dessa.
Vikten av att fånga upp patienten i ett tidigt skede, när de var villiga att söka hjälp
påpekades. Det ansågs vara av stor betydelse att kunna erbjuda dem en tid snarast.
25
Det uppfattades som sjuksköterskans roll var att fånga upp patienter som inte
direkt söker för denna problematik. Genom att tillämpa fler redskap i arbetet
skulle informanterna känna större trygghet i bemötandet av patienten. Det var
också av vikt att göra sig medveten om vilka redskap som fanns.
Under förutsättningen att det finns tillräckliga resurser uppfattades det att
primärvården skulle klara av att ta hand om de patienterna med depression
och/eller depressionssymtom. Alla informanter uttryckte ett fortsatt behov av
utveckling då resurserna upplevdes som otillräckliga för att bemöta en växande
problematik. Tiden var en resurs det önskades mer utav. Framför allt uttrycktes ett
behov av ökad tillgång av läkare, psykolog och kurator. Begränsningar för denna
utveckling var enligt informanterna framför allt bristen på ekonomiska resurser
och lokaler.
En önskan om mindre telefontid och mer mottagning av patienter på vårdcentralen
uttrycktes. De menade att de skulle vilja sätta av mer tid till samtal med patienter.
På detta vis hade de förhoppningar om att komma patienten närmre och kunna
göra en djupare bedömning. En halvtimme skulle kunna betyda hur mycket som
helst för patienten enligt en informant. Det kunde vara i form av hälsosamtal där
även den psykiska hälsan berördes. Det påpekades att det inte var enbart
tillgången av resurser utan användningen av dessa som var viktigast. Mer tid var
inte en garanti för förbättring, utan det väsentliga var hur man utnyttjade tiden.
Det reflekterades över att, som arbetssituationen såg ut idag, hade en timme
kunnat avsättas för samtal vid behov.
Vidare utbildning
En positiv inställning till vidareutbildning återfanns hos alla informanter. Hittills
hade ingen av dem deltagit i någon utbildning för att kunna bemöta depression
och/eller depressionssymtom. De upplevde att de inte hade blivit erbjudna
utbildning men ansåg sig samtidigt ha eget ansvar för att söka sådana. Intresse
ansågs vara en förutsättning för ökad kunskap. Sjuksköterskan ansågs ha eget
ansvar för att utnyttja sin tid till kompetensutveckling.
Det fanns ett internt kunskapsutbyte mellan olika yrkeskategorier på
arbetsplatsträffar, dit även föreläsare bjöds in. Det upplevdes finnas många
verksamheter som kunde bjudas in för att synliggöra för personalen vad som
pågår ute i samhället. Det fanns möjlighet att önska inriktning på interna
kunskapsträffar. Ett utbyte mellan sjuksköterskor och psykologiska resurser på
vårdcentralen ansågs dock vara av större värde än externa vidareutbildningar.
För att kunna jobba mer med patienter med denna problematik skulle
sjuksköterskor behöva mer utbildning. Ett steg i utvecklingen ansågs kunna vara
sjuksköterskor utbildade i KBT och motiverande samtal. På vårdcentralen skulle
det kunna finnas en sjuksköterska med större kompetens inom psykiatriområdet.
Denna person skulle kunna utbilda sina sjuksköterskekollegor i att bemöta
patienter i akuta situationer och ha detta som en specialitet precis som diabetesoch kostsjuksköterskorna har sina.
Det ansågs att det skulle finns fördelar med att utöka psykiatriavsnittet i
sjuksköterskeutbildningen, samtidigt som det skulle markeras var gränsen för
sjuksköterskans ansvar går.
26
Möjligheter till hälsofrämjande arbete
En öppenhet för depression upplevdes finnas hos personalen på respektive
vårdcentral, dock ansågs det inte alltid ha varit så. Förr hade denna problematik
varit stigmatiserad, enligt informanterna med längst arbetserfarenhet, inom
vården. Idag upplevdes depression som en mer accepterad sökorsak på
vårdcentralen. Förut slussades denna problematik direkt till psykiatrin.
”på något sätt har man mer accepterat att/…/ det är något man kan söka för
inom primärvården, där det ska finnas resurser till det/…/ för länge sedan
var det ju inte så” (informant A)
Öppenheten och utrymmet för ett helhetsperspektiv på patientens hälsa upplevdes
ha ökat under en 10-årsperiod. Patienten sågs förut enbart som den med ont i
benet. Flera av informanterna trodde att problematiken upplevdes som skuld- och
skamfylld hos patienter och ansågs vara förenad med känslor av misslyckande och
otacksamhet. Uppfattningen fanns att människor stängde ute denna typ av
problem.
Förutom behovet av personalens utbildning upplevdes det finns ett behov av att
öka patienternas medvetenhet om depression och/eller depressionssymtom.
Genom att prata mer om ämnet och på så sätt minska tabun skulle patienten kunna
bli motiverad att ta kontakt i ett tidigt skede. Öppenheten hos patienten för att tala
om problematiken ansågs vara en förutsättning för en så optimal vård som
möjligt. Det upplevdes som att en del människor hade lättare för att dela med sig
av sin problematik och att en del skulle aldrig göra det. Det föreslogs att
vårdcentralen skulle hålla utbildning i grupp i form av föreläsningar. Terapi i
grupp med patienter med denna problematik skulle vara svårt påpekade en av
informanterna. Det ansågs viktigt att i samband med utvecklingen gå ut och sprida
information om att vårdcentralen kan erbjuda till exempel hälsosamtal och/eller
vägledning för ångest, oro och sömnsvårigheter.
Informationsspridning sågs som ett första steg till kontakt med patienten.
Upplevelsen fanns av ett dåligt omhändertagande inom psykiatrin och därför hade
det varit bra om man på vårdcentraler hade haft möjlighet att arbeta mer med
identifiering av psykisk ohälsa. På detta sätt ansågs utvecklingen av psykisk
sjukdom, däribland depression, kunna reduceras.
DISKUSSION
Tillämpad metod och studiens resultat diskuteras i detta avsnitt.
Metoddiskussion
Den valda metodens tillvägagångssätt samt studiens trovärdighet diskuteras nedan
i relation till relevant litteratur. Upplevda styrkor och svagheter med studien har
ingen egen rubrik utan är invävt i texten.
27
Etiska överväganden
Frågorna som ställdes under intervjuerna kan för informanterna ha upplevts som
en utvärdering av deras arbetssätt, verksamhetsledning och andra kollegor. Det
skulle kunna ha bidragit till svårigheter att lämna uttömmande svar på vissa
frågor, vilket författarna försökte underlätta genom att hålla intervjuerna enskilt.
Författarnas ansvar att hålla intervjun konfidentiell är av stor betydelse i en sådan
situation (Kvale & Brinkman, 2009). Detta tillgodosågs av författarna förutom
genom skriftlig information och erhållet skriftligt samtycke, genom att hålla
intervjuerna i avskilda rum med stängda dörrar. Det fanns dock avbrott i några
intervjuer som kan ha stört informanternas känsla av avskildhet.
Urval
Vårdcentralerna där studiens informanter arbetade hade en stor andel unga vuxna i
befolkningen. Detta gav författarna en möjlighet att ta del av uppfattningar om
problematiken i denna åldersgrupp, vilken poängteras i Folkhälsorapporten
(Socialstyrelsen, 2009a).
En variation bland informanterna efterfrågades av författarna. Möjligheten att
välja deltagare fanns inte och därför hade urvalet begränsningar avseende ålder,
erfarenhet och kön. Dessa faktorer kan ha påverkat resultatet då samtliga
informanter var kvinnor, flera av dem hade en yrkeserfarenhet mellan 20-30 år
samt att det kan förmodas att de hade ett större intresse av undersökningsområdet
i och med att de ville deltaga.
Författarna ville komma åt uppfattningar och förhållningssätt utan att göra en
jämförelse av resultat. Antalet informanter var tillräckligt många för att kunna se
ett sammanhang och urskilja gemensamma upplevelser. Eftersom antalet
begränsades kunde djupare intervjuer och analyser av dessa utföras. Detta visade
sig vara en styrka för resultatet då författarna upplevde sig kunna skapa en
förståelse av informanternas livsvärld. Enligt Kvale och Brinkmann (2009)
medför ett för stort antal ett hinder för mer ingående tolkning av intervjuerna.
Datainsamling
Kontakten togs via telefon där författarna hänvisades till vidare kontakt med
samordnade sjuksköterska, alternativt verksamhetschef. Kring detta reflekterar
författarna om information som vidaremeddelades av de olika
personalkategorierna kunde påverka intresset att deltaga.
Båda författarna ansåg att tillkomsten av frågor efter den första intervjun var en
del av en utvecklingsprocess i undersökningen. Denna tillkomst visar enligt
författarna på reflektion och kritiskt granskande av vald metod under studiens
gång. Eftersom intervjuerna utfördes enskilt var det aldrig ett mål i sig att dessa
skulle ha exakt samma struktur. Författarna menar att det snarare var en styrka i
denna undersökning att informationen som framkom i de olika intervjuerna kunde
variera i både bredd och djup trots att båda författarna rörde sig inom samma
ramar och använde samma utgångspunkter. Författarna var ute efter
sjuksköterskors upplevelser och förhållningssätt och det viktiga var att komma åt
dessa.
Den första utförda intervjun var den kortaste. I övrigt fanns det en tidsskillnad i
intervjuerna mellan de båda författarna, då en av författarna hade en större
variation i intervjulängden. Det fanns flera faktorer som kunde ha inverkat på
28
detta, förutom den ovan nämnda i den första intervjun. Informanternas sätt att
besvara frågorna kan ha varit en orsak och deras möjligen olika reflektioner och
erfarenheter av ämnesområdet, samt att det kan ha funnits skillnader i sättet att
ställa frågor och mängden frågor hos författarna. Det upplevdes av både
författarna att mättnad var uppnådd, vilket samtidigt författarna anser tyder på att
tidsskillnad inte har varit till en brist för resultatet. Intervjuguiden upplevdes som
ett bra stöd i att kontrollera att alla för resultatet intressanta områden berörts.
Något som bör påpekas är att författarna inte hade möjlighet att genomgå träning i
intervjuteknik, vilket Kvale & Brinkmann (2009) poängterar som en förutsättning
för en högt kvalificerad intervjuare. Intervjutekniken är något som upplevs ha
utvecklats i takt med varje utförd intervju, vilket för författarna är en förvärvning
av ny värdefull kunskap.
Dataanalys
En semistrukturerad intervju är svårare att strukturera i analysstadiet (Kvale &
Brinkmann, 2009). Denna intervjuform valdes av författarna för att kunna erhålla
spontana svar och fånga informanternas upplevelser, vilket var ett syfte vald
metod besvarade enligt författarna. I syfte att stanna kvar i sammanhanget och att
utskriften stämde överens med de muntliga uttalandena, skrevs stödord och tankar
ned både under intervjun och i samband med transkriberingen. Det var ett sätt att
tillgodose utskrifternas lojalitet i förhållande till intervjuerna, vilket poängteras av
Kvale & Brinkmann (2009). En styrka i analysen är enligt författarna att samtliga
färdiga utskrifter lästes enskilt av dem båda. Eftersom att intervjuerna genomförts
enskilt var det ett sätt att kunna överblicka varandras utskrifter på ett objektivt sätt
utan att få intervjun återberättad av den som utfört den. Det kunde leda till att sätta
uttalanden och dess innebörd i andra perspektiv, vilket var betydelsefullt med
hänsyn till bristen att det inte fanns möjlighet till att informanterna läste materialet
för att garantera trovärdigheten enligt Burnard (1991).
Det fanns enligt författarna svårigheter i att strukturera kategorierna då de
semistrukturerade intervjuerna resulterade i ett stort datainsamlingsmaterial.
Mycket av den framkomna informationen gick dessutom in i vartannat vilket
kunde göra det svårt att placera meningsbärande enheter under rätt kategori och
subkategori. Tabellerna gicks därför igenom flera gånger för att kunna tillgodose
en väl utförd kategorisering. Det var ett tidskrävande arbete och det fanns en
begränsad tid för att utföra denna studie. Författarna hade begränsade erfarenheter
av denna process sedan tidigare.
Trovärdighet och tillförlitlighet
Genom att författarna ifrågasätter om resultatet hade blivit detsamma om
undersökningen hade utförts av någon annan, reflekterar de kring trovärdigheten i
resultatet enligt Kvale och Brinkmann (2009). Båda författarna fick svar som gick
att placera under samma kategorier och subkategorier vilket enligt dem tyder på
en trovärdighet i det använda instrumentet och intervjuteknik. Granskningen och
reflektionen kring vald metod under datainsamling och analys, samt noggrann
genomgång av datainsamlingsmaterial och tabeller styrker resultatets trovärdighet
ytterligare. Trots små möjligheter till valbarhet fanns en spridning i urvalets ålder,
arbetsplats och yrkeserfarenhet, vilket kan ses som en styrka och trovärdighet för
en generalisering av resultatet. Författarna reflekterar även kring hur den
ordagranna transkriberingen och antalet informanter gav en möjlighet till en
djupare förståelse för informanternas livsvärld och då kan styrka tillförlitligheten i
resultatet (a a).
29
Resultatdiskussion
Nedan diskuteras fynden i resultatet i relation till relevant litteratur och tidigare
forskning, samt till författarnas egna reflektioner. Fynden diskuteras utifrån en
annan struktur än den i resultatavsnittet, men huvudrubrikerna är fortfarande
desamma.
Sjuksköterskans bild av förekomst och självkännedom hos patienter
Den gemensamma bilden av en vanligare förekomst av depression och/eller
depressionssymtom hos unga vuxna överensstämmer med Folkhälsorapportens
(Socialstyrelsen, 2009) resultat. Det gör även upplevelsen av att depression
och/eller depressionssymtom var vanligt förekommande och benämndes som en
folkhälsosjukdom. Det fanns uppfattningar om att problematiken var vanligare
hos kvinnor, vilket är i enlighet med statistiken (a a). Uppfattningen fanns om ett
samband mellan förekomsten av depression och samhällets högre krav på kvinnor.
Detta samband ser författarna som en möjlig förklaring till och bekräftelse på
Folkhälsorapportens statistik (Socialstyrelsen, 2009). Av dem som ringer till
vårdcentralen är 65 procent kvinnor konstaterar Wahlberg (2007). Författarna ser
det som en möjlig anledning till att fler kvinnor uppfattas ha denna problematik.
En annan orsak till denna uppfattning ansågs vara befolkningens sammansättning
i upptagningsområdet. Det skulle även kunna vara en bakomliggande faktor till
uppfattningen om prevalensen av depression och/eller depressionssymtom hos
unga. I de yngre åldersgrupperna upplevdes denna problematik vara vanligast.
Folkhälsorapporten (Socialstyrelsen, 2009) visar på att vissa psykiska besvär som
är karakteristiska vid depression har ökat i de yngre åldersgrupperna. Författarna
ser det som en möjlig orsak till uppfattningen av den högre prevalensen bland
yngre. De yngre upplevdes även ha lättare för att uttrycka sina besvär och ha
större öppenhet inför att prata om psykisk ohälsa. Den psykiatriska vården har
genomgått stora förändringar under senare delen av 1900-talet, där bland annat
fördomar kring psykisk sjukdom har minskat (Ottosson, 2003). Om detta tänker
författarna kan ha bidragit till ett öppnare förhållningssätt till psykisk ohälsa hos
unga. Det fanns även tankar om att yngre lättare tog till sig information. En större
öppenhet tror författarna således kan ha bidragit till en ökad medvetenhet om den
psykiska hälsan och ohälsan hos de yngre.
Upplevelsen av att depression och/eller depressionssymtom kunde vara vanligt
förekommande även bland äldre kan kopplas till Folkhälsorapportens
(Socialstyrelsen, 2009a) siffror på den lägre egenskattade hälsan hos äldre. Denna
förekomst uppfattades inte vara i lika stor skala som hos den yngre befolkningen.
Reflektionerna kring orsaken till detta handlade om att det kunde finnas olika
uttrycksätt för och kunskaper om depression och/eller depressionssymtom hos den
yngre och den äldre generationen.
Hos äldre upplevdes problematiken vara mer tabubelagd. Resultatet kan ses i
enlighet med Murrays’ m.fl. (2006) studie om uppfattningen av att äldre anser att
psykisk ohälsa inte ska diskuteras med läkare. Äldre anses uppleva depression
som en stigmatiserad sjukdom förenad med svaghet. En anledning tror författarna
kan vara att den äldre generationen vuxit upp i ett mindre sekulariserat samhälle.
Ottosson (2003) förklarar att kristendomens syn på psykisk sjukdom grundar sig i
att det är ett straff från Gud eller besatthet av onda andar. Då den äldre
generationen har upplevt mer fördomsfulla attityder till psykisk sjukdom (a a) ser
30
författarna det som en förklaring till hur äldre talar om sin psykiska hälsa och
ohälsa. Psykisk sjukdom kan således vara förenat i högre grad med skuld och
skam hos denna åldersgrupp.
Sjuksköterskan i mötet med depression
Det reflekterades över om patienters symtom handlade om depression eller
”livspusslet”. Det är enligt Løkensgard (1997) viktigt att kunna skilja på egentlig
depression och naturliga reaktioner på livshändelser. Författarna funderar kring
vikten av medvetenhet och kunskap om att det finns depression och naturliga
reaktioner, dessa kan ta sig liknande uttryck.
Patienterna ansågs vara medvetna om sin psykiska hälsa och ohälsa då de
uttryckte att de inte mådde bra psykiskt och ville träffa en psykolog. Detta kan ses
i enlighet med det psykologiska perspektivet där människan inte har hälsa om den
inte upplever välbefinnande (Thorsén, 2003). Samtidigt upplevdes det finnas ett
stort mörkertal. Om detta tänker författarna att det då finns en medvetenhet hos
informanterna om att inte alla patienter uttalar sina besvär som en följd av psykisk
ohälsa. Författarna ser ett möjligt samband mellan ett mörkertal och patientens
brist på medvetenhet om sin problematik. Om detta talar även Shia (2009). Hon
påpekar att bristande kunskap eller förnekelse av symtom kan göra att en
depression förblir oupptäckt. Stigmatisering av sjukdomen kan upplevas värre än
sjukdomen i sig (a a), vilket enligt författarna skulle kunna inverka på patienternas
öppenhet i möte med sjuksköterskan.
Upplevelsen fanns även hos informanterna att en depression kunde visa sig i
fysiska och psykiska symtom. Orsaken till att patienter inte uttalar sina besvär
som psykiska skulle även kunna vara i enlighet med Ottosson (2007) och
Socialstyrelsen (2010) som beskriver hur depression kan ta sig uttryck i form av
somatiska symtom. Roberts’ m.fl. (2009) studie visar även på sambandet mellan
huvudvärk och depression.
De symtom som framför allt uppmärksammades var i enlighet med ICD 10
(Ottosson, 2007), även om inte alla av dessa nämndes. Depression och/eller
depressionssymtom ansågs vanligt hos dem som uttryckte symtom som
informanterna relaterade till depression. Socialstyrelsen (2009b) poängterar att en
depression kan ha många uttryck, vilket är en viktig kunskap vid identifiering.
Detta gör det intressant att reflektera över sambandet mellan uttryck för
depression och/eller depressionssymtom av denna typ och sjuksköterskors
förmåga att identifiera dem. Därför skulle det vara av största vikt enligt författarna
att öka medvetenheten och kunskapen om depression och/eller
depressionssymtom, då det skulle kunna öka chanserna för att tidigt upptäcka en
eventuell depression.
Upplevelsen fanns av att sjuksköterskor vågade ställa olika mycket frågor till
patienter med depression och/eller depressionssymtom. Samtidigt som det kan
vara svårt att i sammanhanget ställa de rätta frågorna är det viktigt att ställa frågor
som utesluter akut sjukdom (Wahlberg, 2007). Det ansågs av en informant vara av
stor vikt att ställa frågor kring suicidtankar för att få ett grepp om hur allvarlig
situationen var. Enligt Triagehandboken (Region Skåne, 2010) ska
diskriminerande frågor ställas för att kunna bedöma svårighetsgrad av psykiska
symtom. Det förekom ingen användning av denna handbok eller något annat
redskap i bedömningen.
31
Författarna reflekterar kring hur handboken skulle kunna vara ett hjälpmedel i
bedömningen av eventuella depressionspatienter. Den skulle möjligen bidra till
trygghet inför vilka frågor som ska ställas. Det är intressant att reflektera över
varför handboken inte användes i detta syfte. Det faktum att den inte tillämpades
skulle kunna stämma överens med det Wahlberg (2007) säger om sjuksköterskors
inriktning på somatiska symtom i telefonrådgivningssammanhang. Författarna
kopplar detta förhållningssätt till att handboken ses som ett hjälpmedel för
triagering av somatiska symtom och därför inte tillämpas vid bedömning av
psykiska symtom.
I den första upplagan av Triagehandboken (Region Skåne, 2010) saknades kapitlet
om psykiska symtom, vilket av upphovsmännen från början var uppmärksammat
som en brist (Matz Widerström, 2010-02-17, skriftligt meddelande). Författarna
reflekterar över hur det kommer sig att det inte är förrän 2008 detta kapitel finns
med. Det skulle kunna finnas ett samband mellan uppdelningen av människan i
kropp och själ. Kan den sena introduktionen av detta avsnitt också avspegla sig i
användningen av handboken? Skulle det kunna vara så att det var andra strategier
som prioriterades i mötet med depression och/eller depressionssymtom?
Intuition och lyhördhet upplevdes som viktiga delar i identifieringen och
bedömningen. Ett naturligt intresse av att arbeta med människor var en
förutsättning i arbetet som sjuksköterska. Det överensstämmer med vad Nordvedt
(2002) säger om att i bedömningen kunna ha en sensitivitet som både är visuell
och en del av att kunna höra och känna. Intuition ses som en kunskap beroende av
såväl empiriska som teoretiska kunskaper. Om detta tänker författarna att
arbetslivserfarenheten gjorde att dessa förmågor var tillförlitliga verktyg hos
informanterna.
Samtalet upplevdes vara en förutsättning för att kunna nå problematiken hos en
patient. Det var genom samtal kontakt och trygghet byggdes upp mellan
sjuksköterska och patient. Lyssnandet kunde vara ett sätt att hjälpa patienten
samtidigt som sjuksköterskan kunde skapa sig en bild av dennes situation. Det är
överensstämmande med Fagermoen (2002) då hon påpekar att det är genom
samtalet som kontakt och trygghet etableras samt att information från patienten
erhålls. Det kan vara svårt för denne att inleda ett samtal om hur den mår, därför
är det viktigt att sjuksköterskan tar initiativ till detta (a a). Författarna reflekterar
kring betydelsen av att sjuksköterskan tar sig tid till samtal när deras intuition
säger att något inte stämmer. Detta kan kopplas till vad som sägs om att patienter
upplever att deras besvär inte är konkreta nog att tala om med sjuksköterskan
(Fagermoen, 2002, Murray m.fl., 2006, Shia, 2009). Det fanns även upplevelsen
av att det kunde vara svårt för sjuksköterskor att få ett bra samtal. Upplevelsen av
att detta kan vara i enlighet med Wahlbergs (2007) studie där sjuksköterskor
upplever att det är svårt att vara lugn och vänlig när de blir stressade av samtal
som väntar.
Det fanns uppfattningar av depression som ett svårare område och det upplevdes
svårt att veta vilka frågor som kunde ställas. Detta kunde ge känslor av frustration
och maktlöshet. Författarna uppfattar detta som ett etiskt dilemma hos
informanterna. Enligt Socialstyrelsen (2010) är det ledningens ansvar att stötta
personalens utbildning och bistå med handledning i frågor som rör etiska
ställningstaganden. Författarna reflekterar kring ett eventuellt samband mellan
32
upplevelsen av depression som ett svårt område och ett för litet utrymme för
psykiatri i utbildningen (Socialstyrelsen, 2009b). Eftersom att depression är en
folkhälsosjukdom kan sjuksköterskor inom alla delar av vården att möta patienter
med depression (Løkensgard, 1997, Socialstyrelsen, 2009a). Särskilt då
primärvården får ett större ansvar för hanteringen av denna sjukdom (WHO, 2005,
Levander m.fl., 2006, Socialstyrelsen, 2009b).
Obalansen mellan krav och resurser påpekades som en riskfaktor för depression.
Det ansågs att depression försämrade människans vardagsfunktion. Reflektioner
fanns kring hälsa och livsstil och det var önskvärt att kunna skapa sig en
helhetsbild av patientens situation. Det överensstämmer med ett holistiskt synsätt i
sättet att definiera hälsa och ohälsa (Nordenfelt, 1995). Depression diskuterades
också i termer av patienters upplevelse av själslig otillfredsställelse. Det är i
enlighet med det psykologiska hälsoperspektivet (Thorsén, 2003) där hälsa är
beroende av patientens upplevelse av välbefinnande. Författarna ser att detta tyder
på en integration av bredare perspektiv på hälsa och ohälsa. Det framkom att
sjuksköterskor rekommenderade kontakt med sjukgymnast och arbetsterapeut för
behandling av depressionssymtom. Det är enligt författarna ett sätt att de fysiska
behoven som en följd av den psykiska sjukdomen, där utrymme ges för
psykosomatik.
Utveckling av sjuksköterskans arbetssituation
Det fanns en gemensam upplevelse av att depression och/eller depressionssymtom
är uppmärksammat i primärvården. Tillståndet upplevdes vara en behandlingsbar
sjukdom idag, ett synsätt som inte alltid funnits. Upplevelsen överensstämmer
med den utveckling som skett sedan 1950-talet (Ottosson, 2003).
En fortsatt utveckling i form av större tillgång till kurator och psykolog ansågs
behövas för att uppnå en mer tillgänglig hälso- och sjukvård, vilket är i enlighet
med HSL (1982:763). Uppfattningen fanns att det sedan introduktionen av
Hälsovalet skett en utökning av de psykologiska resurserna på vårdcentralen, trots
att väntetiderna till dessa upplevdes för långa. Långa väntetider är enligt
författarna inte överensstämmande med det HSL (a a) säger om en vård med hög
tillgänglighet.
De psykologiska resurserna uppfattades som en trygghet på arbetsplatsen.
Utökningen av dessa skulle kunna tyda på en utveckling i enlighet med WHO:s
(2010-02-15) rekommendationer om att integrera den psykiska ohälsan i
primärvården. Utvecklingen överensstämmer även med en hälsosyn i enlighet
med Hälsovalet där även de psykiska resurserna hos en människa tas tillvara på
(Ardenvik m.fl., 2008). En fortsatt samverkan mellan yrkeskategorierna i
framtiden ansågs betydande för att kunna identifiera och uppmärksamma
problematiken. Denna samverkan är i enlighet med kompetensbeskrivningen
(Socialstyrelsen, 2005) för att kunna tillgodose patientens alla behov. Det
påpekades att det i samhället fanns samtalsresurser som kunde utnyttjas i större
utsträckning i arbetet med depression och/eller depressionssymtom. En sådan
samverkan över gränser förespråkas även av Shia (2009) som en förutsättning för
en mer holistisk vård.
Samtliga informanter hade en positiv inställning till vidareutbildning för
sjuksköterskor i bedömning av depression och/eller depressionssymtom. Det
fanns åsikter om att de psykologiska resurserna som fanns på en vårdcentral i
33
första hand skulle användas för att öka denna kunskap bland sjuksköterskor, vilket
även tillämpades hos vissa. Ingen hade hittills erbjudits någon vidareutbildning,
samtidigt påpekades sjuksköterskans ansvar för sin egen utveckling. Det är i
enlighet med kompetensbeskrivningen (Socialstyrelsen, 2005) att som
sjuksköterska söka ny kunskap och bidra till utvecklingen av sitt arbetsteam.
Det påpekades att det kunde finnas ett utbildningsbehov även hos andra
yrkeskategorier. Författarna reflekterar kring om sjuksköterskor hade kunnat
påbörja ett utvecklingsarbete med rutiner för utbildning och hantering av
depression och/eller depressionssymtom på vårdcentralen. Enligt Socialstyrelsens
(2009b) kartläggning är utrymmet för psykiatri för litet i
sjuksköterskeutbildningen, vilket skulle kunna överensstämma med upplevelsen
av ett behov av ökad kunskap.
Det fanns uppfattningar om att KBT var en bra metod för behandling av
depressionspatienter. KBT- inriktning är även i enlighet med Socialstyrelsens
(2010-02-15) rekommendationer för behandling av denna patientgrupp. Dessa
uppfattningar skulle enligt författarna kunna tyda på att denna del av riktlinjerna
är synliga i organisationen, även om det inte var en medvetenhet hos
informanterna. Det förekom förslag på att sjuksköterskor skulle kunna ha en
KBT-inriktning för att mer aktivt kunna arbeta med denna problematik. Det är i
enlighet med Hälsovalet, då en patient med en lättare depression har rätt till
behandling av bland annat en KBT-inriktad sjuksköterska (Region Skåne, 201004-15).
Individualisering av omvårdnaden sågs som en förutsättning för att kunna komma
patienten närmre och beröra den psykiska hälsan. Detta uttrycktes kunna ske
genom att ha mer tid för patientsamtal och mottagning. Författarna ser detta som
uttryck för att kunna tillvarata det friska hos patienten och arbeta preventivt och
hälsofrämjande, vilket överensstämmer med kompetensbeskrivningen
(Socialstyrelsen, 2005). Det är enligt författarna tankar som kan tyda på en önskan
om en hög tillgänglighet inom vården, vilket är i enlighet med HSL (1982:763).
Tiden var överhuvudtaget den resurs som det önskades mer av och sågs som en
förutsättning för att kunna identifiera depression i tidigt skede. Det påpekades
samtidigt att det var hur sjuksköterskor utnyttjade den som var av störst betydelse.
Upplevelsen av tiden som brist överensstämmer med det Wahlberg (2007) säger
om konflikten hos sjuksköterskor mellan att handla utifrån patientens behov och
brist på resurser.
I takt med att förändringar skedde ansågs det viktigt att kunna visa patienter att
vårdcentralen fanns tillgänglig även vid psykisk ohälsa. En förutsättning för att
kunna uppmärksamma depression och/eller depressionssymtom var att nå ut till
patienter med information om problematiken och vad vårdcentralen kunde erbjuda
sina listade patienter. Om detta tänker författarna att det är i enlighet med vad
HSL (1982:763) säger om en god vård för alla på lika villkor.
34
SLUTSATS
Depression och/eller depressionssymtom var ett ämne som innebar utmaningar
och låg utanför sjuksköterskans egentliga arbetsområde, även om de hade en
viktig roll i det initiala skedet. Här hade samtalet en central betydelse. Det var
även ett verktyg för att kunna upptäcka och identifiera depression och/eller
depressionssymtom. En helhetssyn av patienten uppfattades betydelsefullt för att
kunna göra detta. Sjuksköterskans arbete med problematiken har utökats i takt
med en utveckling av primärvården. Den psykiska hälsan och ohälsan upplevdes
ha fått ett större utrymme och patienter ansågs ha en medvetenhet om sin egen
psykiska hälsa och ohälsa. Behov av större tillgång till psykolog och kurator, mer
tid för patienter och vidare utbildning av sjuksköterskor uttrycktes tydligt. Det
fanns en positiv inställning till en fortsatt utveckling av vårdcentralen där
sjuksköterskan hade utökad kunskap om depression och/eller depressionssymtom
för att kunna göra adekvata bedömningar.
Framtida värde
Genom att ha tagit reda på sjuksköterskors uppfattningar om och förhållningssätt
till depression och/eller depressionssymtom har författarna väckt tankar om hur
sjuksköterskans roll inom primärvården skulle kunna utvecklas. En vidare
utbildning och ökad medvetenhet om folkhälsosjukdomen depression kommer
enligt författarna vara betydelsefullt för att sjuksköterskor ska kunna upptäcka och
identifiera sjukdomens många uttryck och på så sätt kunna ge patienter en bra
vård på lika villkor. Behovet av större utrymme för depression och/eller
depressionssymtom i sjuksköterskeutbildningen har konstaterats (Socialstyrelsen,
2009b).
Författarna reflekterar kring varför preventionen av denna problematik inte ses
lika självklar som prevention av exempelvis hjärt- och kärlsjukdom, då även
depression är en folkhälsosjukdom (Socialstyrelsen, 2009a) som sjuksköterskan
kan stöta på i alla delar av vården (Løkensgard, 1997). Depression innebär
dessutom en ökad risk för död i hjärtsjukdom i samma grad som hypertoni och en
ökad risk för död i suicid (Ottosson, 2007). Det skulle enligt författarna vara
intressant att studera hur sjuksköterskans preventiva arbete kring depression
skulle kunna utökas. Utveckling av redskap och introduktion av dessa i arbetet för
att underlätta identifiering skulle kunna vara en del av detta preventiva arbete.
Sjuksköterskans utökade roll i upptäckt och identifiering av depression är även
något som Murray m.fl. (2006) efterfrågar.
35
REFERENSER
Allgulander, C (2009) Introduktion till klinisk psykiatri (Andra upplagan). Pozkal,
Polen: Studentlitteratur.
Ardenvik, B m.fl. (2008) Vårdval Skåne. Utredningsgruppens förslag till styr- och
ersättningsmodell. Region Skåne.
Bullington, J (2007) Psykosomatisk. Om kropp, själ och meningsskapande (Första
upplagan). Pozkal, Polen: Studentlitteratur.
Burnard, P (1991) A method of analysing interview transcripts in qualitative
research. Nurse Education Today, 11, 461-466.
Cullberg, J (2001) Dynamisk psykiatri. I teori och praktik (Sjätte upplagan).
Finland: WS Bookwell.
Fagermoen, M S (2002) Patientundervisning. I: Almås, H (Red) Klinisk
omvårdnad. Del 1 (Första upplagan). Finland: WS Bookwell.
Hälso- och sjukvårdlagen, 1982:763.
Johansson, I & Lynöe, N (1997) Medicin & filosofi. En introduktion (Andra
upplagan). Uddevalla: MediaPrint i Uddevalla AB.
Kvale, S & Brinkman, S (2009) Den kvalitativa forskningsintervjun (Andra
upplagan). Elanders Kft, Hungary: Studentlitteratur.
Levander m.fl. (2006) Psykiatri. En orienterande översikt. Lund: Studentlitteratur.
Lundman, B & Graneheim, U H (2008) Kvalitativ innehållsanalys. I: Granskär, M
& Höglund-Nielsen, B (Red) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och
sjukvård (Upplaga 1:2). Polen: Pozkal.
Løkensgard, I (1997) Psykiatrisk vård och specifik omvårdnad. Lund:
Studentlitteratur.
Murray, J m.fl. (2006) Primary care professionals’ perceptions of depression in
older people: a qualitative study. Social Science & Medicine, 63, 1363-1373.
Nordenfelt, L (1995) Om holistiska hälsoteorier. I: Klockars, K & Österman, B
(Red) Begrepp om hälsa: Filosofiska och etiska perspektiv på livskvalitet, hälsa
och vård (Första upplagan). Stockholm: Liber Utbildning AB.
Nortvedt, P (2002) Klinisk omvårdnad – realiteter och utmaningar. I: Almås, H
(Red) Klinisk omvårdnad. Del 1 (Första upplagan). Finland: WS Bookwell.
36
Ottosson, J-O (2003) Psykiatrin i Sverige. Vägval och vägvisare. Finland: WS
Bookwell.
Ottosson, H & Ottosson, J-O (2007) Psykiatriboken (Första upplagan). Liber.
Region Skåne (2010) Triagehandboken 2010 (Fjärde upplagan).
Region Skåne (2010-04-15) Hälsoval Skåne
>http://www.skane.se/templates/Page.aspx?id=209832<
Robert, A m.fl. (2009) Prevalence of Depression Symptoms in Outpatients with a
Complaint of Headache. The Journal of the American Board of
Family Medicine, 22(6), 633-637.
Shia, N (2009) The role of community nurses in the management of depression.
Nurse Prescribing, 7(12),548-554.
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.
Artikelnr 2005-105-1.
Socialstyrelsen (2009a) Folkhälsorapport. Artikelnr 2009-126-71.
Socialstyrelsen (2009b) Utbildning i psykiatri- en explorativ studie av läkar- och
sjuksköterskeutbildningarna. Artikelnr 2009-126-193.
Socialstyrelsen (2010) Nationella riktlinjer för vård vid depression och
ångestsyndrom 2010. Artikelnr 2010-3-4.
Socialstyrelsen (2010-02-15) Vuxna med egentlig depression, bipolär sjukdom
eller ångestsyndrom
>http://www.socialstyrelsen.se/nationellariktlinjerfordepressionochangest/centrala
rekommendationer/vuxna<
Thorsén, H (2003) Omvårdnadsmodeller, människosyn, etik (Andra upplagan).
Falköping: Elanders Gummessons.
Wahlberg, A C (2007) Sjuksköterskans telefonrådgivning (Första upplagan).
Korotan, Ljubljana, Slovenien: Liber AB.
WHO (2005) Mental Health Action Plan for Europe – Facing the challenges,
Building Solutions. Helsinki, Finland.
WHO (2009) Mental health in primary care: Enhancing Treatment and Promoting
Mental Health.
WHO (2010-02-15) Mental health in primary care
>http://www.euro.who.int/Document/MNH/E91732_Chapter5.pdf<
WHO (2010-02-16) Historical background
>http://www.searo.who.int/en/Section1174/Section1199/Section1567/Section182
6_8097.htm<
37
Bilaga 1
INTERVJUGUIDE
2010-03-29
Inledningsfrågor
-
Ålder? Kön? Hur länge har du haft din leg.? Hur länge har du arbetat inom
primärvården?
-
Hur ser du på din roll som sjuksköterska på Vårdcentralen? Vad är dina
ansvars- och arbetsområden? Vanligaste problemen?
-
Anser du att det finns ett holistiskt perspektiv inom primärvården? Finns
det utrymme för en helhetssyn på patientens hälsa? På vilket sätt?
-
Vad finns det för möjligheter att individualisera omvårdnaden?
Psykisk ohälsa i primärvården
-
Vad innebär depression för dig?
-
Vad tänker du om depression i relation till ditt arbete som sjuksköterska?
Vad anser du att du kan göra för dessa patienter?
-
Vad skulle du vilja göra för dessa patienter? Större delaktighet som ssk?
-
Hur upptäcker du depressionstecken hos en patient?
-
Uppfattar du det som att det finns en medvetenhet kring sin egen psykiska
hälsa och ohälsa hos dina patienter? Finns det en trygghet att ta upp det?
-
Har du reflekterat över hur patienterna ger uttryck för psykiska besvär?
-
Beskriver dem det som något psykiskt eller fysiskt?
-
Känner du dig trygg i din roll som sjuksköterska att ta upp
depressionsrelaterade besvär med dina patienter?
-
Upplever du att depression och/eller depressionssymtom är vanligt hos de
patienter du har kontakt med?
-
Med tanke på att depression är en folksjukdom idag, anser du att
resurserna är anpassade till detta på din arbetsplats? Är resurserna
tillräckliga för att möta patienternas behov?
-
Vad finns det för redskap för dig som sjuksköterska för att kunna upptäcka
och identifiera deprimerade patienter? Vägledning? (t ex Triagehandboken
och olika mätinstrument)
-
Finns det en öppenhet/diskussion kring depression/psykisk ohälsa på din
arbetsplats? På vilket sätt? Hur pratar ni om det?
38
-
Samverkan i arbetsgruppen? Stöd från verksamhetsledning? Tillgång till
kurator, terapeut eller psykolog? Samarbete mellan ssk? Utbyte med andra
vc?
-
Vidareutbildningar? Finns det behov av det?
-
Tankar om framtiden? Förändringar i arbetet (samverkan, resurser) med
depression i primärvården?
Statistiken i praktiken
-
Folkhälsosjukdom
-
Depressionssymtom vanligare hos unga vuxna och kvinnor
-
Åldersskillnader? Könsskillnader? – Vad kan dessa bero på?
-
Stigmatisering
-
(Statistiken märkbar?)
39
Bilaga 2
Kategori: Utveckling av sjuksköterskans arbetssituation
Kondenserad
meningsenhet
Egen reflektion
Subkategori
Sätta av en halvtimme,
göra en bedömning, vad
handlar det om
egentligen? Kan betyda
hur mycket som helst för
patienten.
Vidare utveckling
MER TID.
Vidare utveckling
Vill ha större
tillgänglighet till kurator
och psykolog, mer tider.
Vidare utveckling
Hade varit bra med en ssk
och en läkare som varit
intresserad, haft tid och
möjlighet till det. Om
man inte kan anställa
kurator eller psykolog.
Vidare utveckling
Ssk med
specialkompetens som
kan utbilda andra för att
bemöta pat i akuta
situationer.
Vidare utveckling
Fler psykologer och
kuratorer, en resursfråga
om pengar o plats.
Vidare utveckling
Resurserna är inte
tillräckliga för att möta
behovet.
Vidare utveckling
Mer tid till läkare och
psykolog.
Vidare utveckling
Jobba med ”hälsosamtal”
o MI.
Utveckling
Redskap kan vara en
trygghet för att kunna
bemöta dessa pat.
Genom att tillämpa fler
redskap skulle...
Utveckling
Mer redskap och vara
medveten om vad det
finns för redskap.
Alla ska veta vad som
finns, vem introducerar
nytt?
Vidare utveckling
hantering
Resurserna för depression
inte anpassade, mer
utrymme för psykolog o
kurator.
Vidare utveckling
40