Dietutvärderings enkät vid autism spektrum störning (ASD)
Namn………………..
Datum……….
Efter diet i …………veckor
Kommunikation och förmåga att uttrycka sig
Skala 1=normalt i förhållande till ålder, 2=ofta, 3=ibland, 4= sällan, 5=aldrig.
Antal ord
Använder 2-ordsmeningar
Använder 3-ordsmeningar
Kan kommunicera med olika meningar
Ställer frågor
Använder pronomen på rätt sätt (jag, mig,
du, dig etc.)
Uttrycker behov och önskningar
Deltar adekvat i ett enkelt samtal
Ordförråd ca ………ord
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
Receptiv språkförmåga och språkförståelse
Skala 1=normalt i förhållande till ålder, 2=ofta, 3=ibland, 4= sällan, 5=aldrig.
Lystrar till sitt namn
Kan följa enkla instruktioner eller tillsägelser
Kan svara på enkla frågor
Förstår svar på frågor och förklaringar
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
Social interaktion
Skala 1=normalt i förhållande till ålder, 2=ofta, 3=ibland, 4= sällan, 5=aldrig.
Förmåga till adekvat ögonkontakt
Visar tillgivenhet mot andra
Tar kontakt med andra
Tycker om fysisk kontakt
Kan samarbeta med andra
Imiterar andra
Hälsar på andra: hej, vinkar, tar i hand etc.
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
Beteenden och symtom
OBS! Ny skala
Skala 1=inte alls, 2=sällan, 3=ibland, 4= ofta, 5=alltid, regelbundet.
Självskadande beteende
Huvuddunkning
Raseriutbrott
Ritualer, handviftningar och liknande.
Går på tå
Kissar eller bajsar på sig på dagarna
Sängvätning (torr på dagen)
Lös avföring, diarré
Hård avföring, förstoppning
Hoppar över avföring en dag eller två
Hoppar över avföring tre dar eller mer
Ont i magen
Stora pupiller
Äter bara viss mat
Överaktiv
Stillsam, apatisk
Låg muskeltonus
Rädd och ängslig
Tvångsmässiga fixeringar vid saker eller
ämnen
Protesterar (oppositionellt beteende)
Ljuskänslig
Ljudkänslig
Okänslig för smärta
Känslig för beröring (även tyger mm.)
Ogillar förändringar
Dålig koordination och grovmotorik
Dålig finmotorik
Sömnstörning (svårt att somna, vaknar)
Nattskräck
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
1……….2……….3……….4………..5
