gynekologisk cancer och sexuell dysfunktion

Hälsa och samhälle
GYNEKOLOGISK CANCER
OCH SEXUELL
DYSFUNKTION
EN LITTERATURSTUDIE OM KVINNORS
ERFARENHETER OCH SJUKSKÖTERSKANS
STÖDJANDE ROLL
EMMA NORRLÖF
SARA SJÖBERG
Examensarbete i omvårdnad
Nivå 61-90 p
Sjuksköterskeprogrammet
Januari 2010
Malmö högskola
Hälsa och samhälle
205 06 Malmö
GYNEKOLOGISK CANCER
OCH SEXUELL DYSFUNKTION
EN LITTERATURSTUDIE OM KVINNORS
ERFARENHETER OCH SJUKSKÖTERSKANS
STÖDJANDE ROLL
EMMA NORRLÖF
SARA SJÖBERG
Norrlöf, E & Sjöberg, S. Gynekologisk cancer och sexuell dysfunktion. En litteraturstudie om kvinnors erfarenheter och sjuksköterskans stödjande roll. Examensarbete i omvårdnad, 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle,
Utbildningsområde omvårdnad 2010.
Bakgrund: Behandling av gynekologisk cancer kan medföra kvarstående sexuell
dysfunktion som påverkar patienters upplevda hälsa. Syfte: Att beskriva kvinnors
erfarenheter av sexuell dysfunktion och upplevelser av sjuksköterskans roll efter
gynekologisk cancer. Metod: En litteraturstudie baserad på 12 vetenskapliga artiklar från studier med kvalitativ eller kvantitativ design. Resultat: Den sexuella
funktionen påverkas av förändrad självbild, smärtpåverkan, oro och rädsla inför
sexuell aktivitet, anatomiska förändringar och minskad libido. Anpassningen till
den nya situationen påverkas av en eventuell partners reaktioner och delaktighet.
Kvinnor upplever bristande information och har behov av individuellt anpassat
stöd. Konklusion: Behovet av sexualrådgivning är stort och möts ej i tillräcklig
utsträckning av hälso- och sjukvårdspersonal. Upplevelsen av sexuell dysfunktion
är beroende av balans mellan inre och yttre resurser samt det dagliga livets krav.
Sjuksköterskan kan spela en nyckelroll i förbättrandet av den sexuella funktionen
och upplevda hälsan.
Nyckelord: cervixcancer, erfarenheter, gynekologisk cancer, omvårdnad, sexuell
dysfunktion; fysisk, sexuell dysfunktion; psykisk
2
GYNECOLOGICAL CANCER
AND SEXUAL DYSFUNCTION
A LITERATURE REVIEW ON WOMEN’S
EXPERIENCES AND THE SUPPORTIVE ROLE
OF THE NURSE
EMMA NORRLÖF
SARA SJÖBERG
Norrlöf, E & Sjöberg, S. Gynecological cancer and sexual dysfunction. A literature review on women’s experiences and the supportive role of the nurse. Degree
project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and
Society, Department of Nursing 2010.
Background: The treatment of gynecological cancer may cause persistent sexual
dysfunction which affects patients’ experienced health. Aim: To describe women’s
experiences of sexual dysfunction and the role of the nurse after gynecological
cancer. Method: A literature review based on 12 scientific articles on studies of
qualitative or quantitative design. Results: The sexual function is affected by
changed self-image, experienced pain, anxiety and fear related to sexual activity,
anatomic changes and decreased libido. The adjustment to the new situation is affected by the reactions and degree of participation by a possible partner. Women
experience a lack of information and have a need for individually adjusted support. Conclusion: The need for sexual counseling is immense and insufficiently
met by health care professionals. The experience of sexual dysfunction is dependent on a balance between the inner and outer resources and the demands of daily
life. The nurse may play a key role in enhancing sexual function and experienced
health.
Key words: cervical cancer, experiences, gynecologic cancer, nursing, sexual dysfunction; physical, sexual dysfunction; psychological
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING
BAKGRUND
Definitioner
Anatomi – inre genitalier
Sexologi – normala fysiologiska funktioner
Samband mellan sexualitet, livskvalitet och sjukdom
Gynekologisk cancer
Behandling och påverkan av sexuell funktion
Kirurgi
Strål- och cytostatikabehandlingar
Psykisk inverkan på sexuallivet av sjukdom och behandling
Hantering av sexuell dysfunktion inom hälso- och sjukvården
Lagar, förordningar och sexuella rättigheter
Folkhälsomål
Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska
Teoretisk referensram
SYFTE
METOD
Databassökning
Kvalitetsgranskning
Analys
RESULTAT
Kvinnors erfarenheter av fysiska och psykiska förändringar
Förändrad självbild
Smärtpåverkan
Oro och rädsla inför sexuell aktivitet
Anatomiska förändringar
Minskad libido
Kvinnors erfarenheter av partnerns roll
Partnerns delaktighet
Uppfattningar av partnerns reaktion
Uppfattningar av anpassning till den nya situationen
Kvinnors erfarenheter av sjuksköterskans roll
Behov av individuellt anpassat stöd
Upplevelse av bristande information
Betydelsen av när informationen ges
Relation mellan vårdpersonal och patient
DISKUSSION
Metoddiskussion
Resultatdiskussion
Inre resurser
Yttre resurser
Det dagliga livets krav
Sjuksköterskans funktion
KONKLUSION
REFERENSER
BILAGOR
4
5
5
5
6
6
7
8
8
9
9
9
10
11
11
11
11
12
12
13
14
14
14
15
15
15
15
16
17
17
17
18
18
19
19
20
21
22
22
22
24
24
27
28
29
30
31
35
INLEDNING
Sexualitetens betydelse för hälsa och livskvalitet är erkänd och fastslås av bl a
Statens folkhälsoinstitut (2003), World Health Organisation (WHO, 2009) och
World Association of Sexology (WAS, 2009).
Varje år drabbas över 2500 kvinnor av gynekologisk cancer i Sverige (Cancerfonden, 2009 a; Cancerfonden, 2009 b; Cancerfonden, 2009 e). Behandlingen är ofta
radikal och kvarstående sexuell dysfunktion drabbar merparten av kvinnorna
(Cancerfonden, 2009 c). Slidans elasticitet, storlek samt förmåga till blodfyllnad
och lubrikation förändras (Helström, 2002, Hulter, 2004, Cancerfonden, 2009 c).
Sexualitetens komplexitet medför att psykiska faktorer även inverkar på den fysiska funktionen (Helström, 2002).
Utarbetade samtalsmodeller för sexualrådgivning finns att tillgå för hälso- och
sjukvårdspersonal (Mick, 2007). Sjuksköterskor känner olust och osäkerhet inför
att diskutera sexualfrågor och trots att inverkan på den sexuella funktionen är
känd uteblir ofta de rådgivande samtalen efter sjukdom och behandling (Hulter,
2004). Denna litteraturstudie ämnar uppmärksamma kvinnors erfarenheter av den
sexuella funktionen och sjuksköterskans roll efter gynekologisk cancer.
BAKGRUND
I detta avsnitt behandlas definitioner, anatomi, sexologi, de olika formerna av gynekologisk cancer, behandlingen av dessa samt behandlingens inverkan på sexuell
funktion. Hantering av sexuell dysfunktion inom hälso- och sjukvård berörs även
liksom lagar, förordningar och folkhälsomål samt de delar av kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska som är aktuella i ämnet. Sist presenteras Doris
Carnevalis omvårdnadsteoretiska referensram, som är grunden för den senare resultatdiskussionen.
Definitioner
WHO:s definition av sexuell hälsa lyder:
”Sexuell hälsa är ett tillstånd av fysiskt,
känslomässigt och socialt välmående relaterat till sexualitet; inte bara frånvaro av sjukdom, dysfunktion eller handikapp.” (WHO,
2009)
Sexualitet innefattar kön, genus (socialt konstruerad könsidentitet), sexuell
läggning, njutning, intimitet samt reproduktion och yttrar sig bl a som tankar,
önskningar, attityder, värderingar, beteenden och relationer. Flera interagerande
faktorer påverkar sexualiteten såsom psykologiska, biologiska, sociala,
ekonomiska, politiska, legala och religiösa (WHO, 2009).
5
Sexuell dysfunktion beskrivs av Hulter (2004) vara beroende av psykologiska faktorer, så som personliga ambitioner, önskemål, tidigare erfarenheter, depression,
oro och ångest. Även fysiska omständigheter som smärta samt relationen till sin
partner påverkar funktionen, och denna är därmed multifaktoriell. Upplevelsen av
den sexuella dysfunktionen är subjektiv (a a).
Coping definieras enligt Svedberg som:
”/…/ Olika strategier för att hantera de påfrestningar och krav vi
möter i vardagen liksom i samband med traumatiska händelser.”
(Svedberg, 2007)
Dyspareuni definieras som smärtor genitalt i samband med sexuell aktivitet
(Lundberg, 2002 a).
Anatomi – inre genitalier
De kvinnliga könsorganen består av inre (se figur 1) och yttre genitalier. De
östrogenproducerande ovarierna, äggstockarna, är uppbyggda av folliklar i vars
centrum äggcellerna finns. Hos den vuxna kvinnan är de mandelformade ovarierna ca 2 cm långa. Dessa är upphängda i bindväv; ett stråk till livmodern och ett till
bäckenväggen. Tuba uterina, äggledarna, löper från ovarierna till livmodern. Dessa är ca 12 cm långa och består av bindväv och muskelceller. Tuba har utskott,
fimbrier, som sveper över ovarierna i samband med ägglossning. Uterus, livmodern, är en muskel som omsluter cavum uteri, hålrummet. Uterus delas in i corpus
(övre delen), cervix (längst ner) och istmus (där emellan). Uterus består nästan
uteslutande av glatt muskulatur (Anderberg & Åberg, 2005) .
Figur 1: Inre genitaliers anatomi efter Johnson & Johnson AB, 2009.
Sexologi – normala fysiologiska funktioner
Inledningsvis ska en åtskillnad göras mellan begreppen ”normal” och ”norm”. I
detta avsnitt beskrivs kvinnans normala, icke patologiska, fysiologiska sexuella
funktioner. Normen däremot avser vad som anses vara normala eller önskvärda
sexuella upplevelser och aktiviteter (Andersson & Weström, 2005 a; Lundberg,
2002 d).
Den sexuella driften, libido, finns hos alla människor och har individuella variationer (Hulter, 2004). Hormonella, fysiska, psykiska och sociala faktorer påverkar
naturligt graden av libido (Andersson & Weström, 2005 a; Meyerson, 2002; Hulter, 2004). Sexualiteten har olika betydelse för individer och är även beroende av
6
sociala och kulturella faktorer. Genus påverkar förhållningssättet till den egna
sexualiteten (Lewin, 2002).
Fysiologiskt uppkommer sexuell upphetsning av komplexa samband mellan centrala och perifera nervsystem samt hormoner (Hulter, 2004; Lundberg, 2002 c).
Bäckenbotten är rikligt innerverad. Upplevelsen av sexuell upphetsning varierar
mellan individer men oberoende av den sexuella aktiviteten följer upphetsningen
fyra faser som är liknande för alla människor (Andersson & Weström, 2005 a).
Kvinnors och mäns upphetsningsfaser har få skillnader (a a). I excitationsfasen
sker en stegring av sexuell upphetsning. Puls och blodtryck stiger och huden rodnar. Myotoni, generell muskelspänning, inträder. Svällkroppar i klitoris och runt
slidmynningen blodfylls. Klitoris skjuts framåt och ökar i storlek och slidmynningen blir trängre samtidigt som den inre delen av slidan vidgas. Svällkropparna
förtjockar slidväggarna och mynningen och gör området mer mottagligt för friktion (Andersson & Weström, 2005 a). Cerebral och reflexmässig nervaktivitet
ökar det vaginala blodflödet (Hulter, 2004). Det förhöjda hydrostatiska trycket
pressar ut serum ur slidväggarna och bildar tillsammans med körtelsekret lubrikationen (Andersson & Weström, 2005 a). Intakt innervation och normala östrogennivåer är förutsättningar för normal lubrikation (Hulter, 2004; Lundberg, 2002 c),
(20-30 ml vätska) som ökar den sexuella stimulansen och underlättar penetration
(Andersson & Weström, 2005 a). Platåfasen nås genom ytterligare stimulans av
genitalia och andra erogena zoner (delar av kroppen som ger sexuell upphetsning
vid stimulans) samt av viljemässigt styrda muskelsammandragningar i bäckenbotten och bålen (Hulter, 2004; Lundberg, 2002 c; Westgren, 1998). Orgasmfasen
består av intensiva, okontrollerade rytmiska kontraktioner av muskulaturen i
bäckenbotten (Westgren, 1998). Det är signaler mellan genitalia och centrala
nervsystemet som utlöser den känslokaskad som ger vällustkänslan vid orgasm
(Hulter, 2004). Under kvinnans platåfas kan flera orgasmer uppnås (Andersson &
Weström, 2005 a). Orgasm är ingalunda målet med sexuell aktivitet för alla. De
flesta kvinnor får inte orgasm under själva penetrationen, utan vid annan stimulering (Hulter, 2004; Lundberg, 2002 c). Under resolutionsfasen upplevs en känsla
av tillfredsställelse och generell muskelavslappning sker (Andersson & Weström,
2005 a). Det endokrina systemet är också inblandat i den behagliga känslan av
vällust som infinner sig under den sista fasen (Meyerson, 2002).
Könshormonernas betydelse för kvinnans sexualitet är svårundersökt och omdiskuterad p g a att forskning gjorts främst på djur samt att sexualiteten är komplex
och att även mentala och psykosociala faktorer, så som inlärning, spelar in. Östrogenproduktionen inverkar inte på den sexuella lusten per se, men påverkar lubrikation och slemhinneförhållandena i vagina (Andersson & Weström, 2005 a; Helström, 2002). Androgener som syntetiseras av ovarierna har med stor sannolikhet
samband med sexuell lust (Helström, 2002).
Samband mellan sexualitet, livskvalitet och sjukdom
”Sexualiteten är ett centralt tema i människors liv.
Genom att vårda dess olika aspekter kan vi befrämja
livskvalitet och hälsa”. (Hulter, 2004)
Akut och kronisk sjukdom samt mental hälsa kan påverka sexualiteten och den
sexuella hälsan (WAS, 2009). Stressens negativa effekter på hälsan är välkända.
7
Sexuell dysfunktion utgör i sig en stressfaktor som kan öka ohälsan (Hulter,
2004).
Sexualiteten är för individen kopplat till kroppens styrkor och svagheter, den
könsliga identiteten och relationen till en partner (Hulter, 2004).
Möjligheten att få barn är starkt kopplad till känslan av att vara kvinna och en
sexuell varelse (Andersson & Weström, 2005 b; Helström, 2002; Hulter, 2004;
Jacobson-Widding, 2002). Sexuallivet kan påverkas negativt av den negativa
självuppfattningen vid sjukdom (Brattberg & Hulter, 2002).
Gynekologisk cancer
Gynekologisk cancer innebär i detta arbete de vanligaste cancerformerna i
underlivet, d v s cervixcancer (livmoderhalscancer), corpuscancer
(livmoderkroppscancer) samt ovarialcancer (äggstockscancer)(Cancerfonden,
2009 b).
Cervixcancer drabbar varje år ca 450 kvinnor i Sverige. Medelåldern för sjukdomen är 55 år, men ca en fjärdedel av dem som drabbas är yngre än 40 år. Mer än
98 % av alla cervixcancerfall orsakas av humant papillomvirus (HPV), som sprids
via sexuella kontakter. Påfrestningar på det lokala immunförsvaret, såsom upprepade underlivsinfektioner och rökning, ökar risken för en infektion av HPV. Cervixcancer ger få eller inga symtom i tidiga stadier. Mellanblödningar eller samlagssmärta samt blodblandad flytning kan vara tecken på cervixcancer (Cancerfonden, 2009 a).
Corpuscancer upptäcks hos 1300 kvinnor varje år. Det är främst kvinnor över 40
år och kvinnor som passerat klimakteriet som drabbas. Cancerprocessen börjar
med att cancerceller bildas i endometriet, livmoderslemhinnan. Detta är en långsam process. Orsaken till corpuscancer är oklar, men balansen mellan hormonerna
östrogen och progesteron spelar en central roll i sjukdomen. Hormonbehandling
med östrogen utan tillägg av hormonet gestagen är därför en risk för att utveckla
denna cancerform. Fetma, diabetes och tidig menarche eller sen menopaus är också riskfaktorer. Viss hereditet finns även. Symtom kan vara blödningar eller blodblandade flytningar. Smärta är ovanligt i tidigt stadium av sjukdomen (Cancerfonden, 2009 b).
Ovarialcancer drabbar varje år ca 800 kvinnor. Sjukdomen drabbar främst kvinnor mellan 40-70 år. En sen diagnos försämrar prognosen och tyvärr ställs diagnos
ofta sent, då symtomen är vaga och förloppet är smygande. Svullnadskänsla i buken och diffus magvärk kan vara ett tecken på sjukdom. Tryck mot urinblåsa eller
tarm kan ge täta trängningar. Myom, muskelknutor, och godartade cystor i livmodern kan ge liknande symtom. De kvinnliga könshormonerna tros ha viss betydelse för utveckling av sjukdomen, då kvinnor som fött många barn eller som under
längre tid använt p-piller av kombinationstyp verkar ha en mindre risk att utveckla
ovarialcancer (Cancerfonden, 2009 e).
Behandling och påverkan av sexuell funktion
Behandlingen av gynekologisk cancer kan bestå av en kombination av strålning,
cytostatika och kirurgi. Dock är kirurgi den främsta behandlingsformen. I vilken
utsträckning sexuallivet påverkas och förändras vid en cancersjukdom beror på
8
hur sjukdomen behandlas och hur utbredd den är. Faktorer som kvinnans relation
till sin partner och tidigare sexualliv spelar också in (Cancerfonden, 2009 c).
Kirurgi
Cancerns lokalisering avgör val av kirurgiskt ingrepp. De kirurgiska ingreppen
har olika inverkan på kvinnans hormonella förhållanden. När båda ovarierna tas
bort upphör genitaliernas hormonproduktion och kvinnan får klimakterieliknande
besvär med atrofiska och torra slemhinnor (Andersson & Weström, 2005 b).
Vid avancerad gynekologisk cancer opereras vanligen samtliga inre genitalier bort
(Cancerfonden, 2009 c). Vid uterusresektion opereras endast en del av livmodern
bort. Hysterektomi (borttagande av livmodern) kan göras genom buken
(laparatomi) eller vaginalt, totalt (corpus och cervix) eller supravaginalt (endast
corpus) (Andersson & Weström, 2005 b). Kirurgins inverkan på den sexuella
funktionen är omdiskuterad. Heiman (2007) menar att anorgasm (oförmåga till
orgasm) och dyspareuni är en vanlig följd av total hysterektomi p g a skador på
blod- och lymfkärl, men att risken för detta minskar om kirurgin är supravaginal.
Enligt Hulter (2004) har däremot anorgasm inget direkt samband med
hysterektomi. Dock ökar vaginal kirurgi risken för dyspareuni (Hulter, 2004;
Helström, 2002). Efter ett kirurgiskt ingrepp är slidan oftast tillräckligt rymlig för
penetration trots att den blir trängre och kortare (Andersson & Weström, 2005 a).
På grund av ärrbildning blir slidan också mindre elastisk (Helström, 2002; Hulter,
2004).
Om den rikliga innervationen i bäckenbotten skadas kan inverkan på
blodfyllnaden i slidan vid sexuell upphetsning ske och hyper- eller
hyposensitivitet uppkomma (Cancerfonden, 2009 c; Helström, 2002; Lundberg,
2002 c). Efter 3-5 veckor är det kirurgiska såret läkt och är då inget hinder för
penetrerande sex. Med anledning av kvinnans och partnerns rädsla upphör eller
minskar dock den sexuella aktiviteten ofta efter behandling av gynekologisk
cancer, trots att detta inte är medicinskt motiverat (Helström, 2002).
Strål- och cytostatikabehandlingar
Strål- och cytostatikabehandling kan ha varierande effekter på sexuallivet. Dessa
behandlingar kan leda till fatigue, depression, oro, smärta och illamående (Stevenson & Elliott, 2007). Cytostatika kan slå ut gonadernas hormonproduktion. Cellgiftsbehandling kan nedsätta svällkropparnas förmåga till erektion samt ge polyneuropati med känselnedsättning som kan bli bestående (Hulter, 2004; Lundberg,
2002 b). Strålbehandling leder också till lägre östrogennivåer och ger därmed en
ökad risk för dyspareuni (Wincze & Carey, 2001). Slidans vävnader kan bli irriterade och ömma. Även vid dessa behandlingar kan ärrbildningar uppkomma i slidan varvid slidväggarna kan få svårt att utvidga sig och slemhinnorna kan kännas
torra (Cancerfonden, 2009 c).
Psykisk inverkan på sexuallivet av sjukdom och behandling
Ett besked om en upptäckt livshotande sjukdom leder för många till en krisreaktion (Svedberg, 2007; Hulter, 2004; Helström, 2002; Björvell & Insulander,
2008). Vid gynekologisk cancer uppkommer ofta existentiella frågor kring den
9
förlorade fortplantningsförmågan. Detta tillsammans med att tappa hår eller att gå
upp eller ner i vikt samt att känna sig trött kan försämra självbilden och göra att
den sexuella situationen förvärras (Cancerfonden, 2009 d). Behandlingen kan vara
radikal och traumatisk och tiden för rehabilitering lång (Helström, 2002; Hulter,
2004). Nedsatt libido är en vanlig följd av ett besked om gynekologisk cancer
(Cancerfonden, 2009 d; Helström, 2002; Hulter, 2004).
Den sexuella identiteten börjar skapas tidigt (Helmius, 2002; Westgren, 1998).
När kvinnan jämför med erfarenheter och minnen kan tiden innan sjukdomen lätt
ses som problemfri. Att försöka finna nya vägar och börja om är ett energikrävande arbete. När problem blir svåra att hantera är ofta sexualiteten det första som
läggs åt sidan (Westgren, 1998). Föreligger förmåga till sexuell upphetsning är
prognosen för att återfå sexuallivet god (Andersson & Weström, 2005 a). Dock
kan hastiga förändringar i stämningsläget som ger ett snabbt avbrott i excitationsfasen, då endast lubrikationen kvarstår men svällkropparna svullnar av, öka risken
för dyspareuni om samlaget fortsätter (Helström 2002; Andersson & Weström,
2005 a).
Andersson & Weström (2005 b) beskriver att gynekologisk kirurgi är psykiskt
påfrestande och att det av kvinnor kan upplevas som ett stympande ingrepp.
Vikten av god information inför och efter ett sådant ingrepp understryks. Kvinnan
och hennes partner måste ha kunskap om fysiologiska och sexuella funktioner
samt om hur operationen kan komma att påverka den sexuella förmågan. En väl
förberedd patient klarar påfrestningar bättre och har bäst förutsättningar för att
återfå ett fungerande sexualliv efter behandling (Andersson & Weström, 2005 b;
Helström, 2002; Hulter, 2004).
Hantering av sexuell dysfunktion inom hälso- och sjukvården
Besvär av fibros i vagina efter strålbehandling kan minskas genom användning av
vaginaldilator (Onkologiskt centrum Västra sjukvårdsregionen, 2005). Genom
stegvis storleksökning av dilatorn tänjs slidan och blir mer elastisk och mindre
fibrotisk. Vid dilatering rekommenderas användning av glidmedel för att underlätta införande och undvika skada (Owen Mumford, 2009).
Samtalsmodellen PLISSIT (se bilaga nr 1) kan användas av allmänsjuksköterskan
vid sexualrådgivning och för att göra en bedömning av patientens sexuella funktion och beteende (Mick, 2007; Onkologiskt centrum Västra sjukvårdsregionen,
2005; Hulter, 2004). Sjuksköterskan kan med hjälp av modellen ge information
om eventuella effekter på sexualiteten efter behandlingar (Mick, 2007). Sexuell
dysfunktion som förvärvats genom sjukdom har en negativ inverkan på livskvaliteten. Frågor om sexualitet bör respektfullt, empatiskt och ärligt inkluderas rutinmässigt i det kliniska arbetet (Stevensen & Elliott, 2007). Professionalitet är nödvändigt vid mötet med patienter med sexuell dysfunktion. Trots att hälso- och
sjukvården börjat acceptera sambandet mellan sexualliv och upplevd hälsa, saknas
ofta kompetens för att hantera intima problem. Vårdpersonal rapporterar ofta osäkerhet och olust inför att diskutera sexualfrågor med patienter (Hulter, 2004).
10
Lagar, förordningar och sexuella rättigheter
Sexualiteten är en integrerad del av en människas identitet som svarar på basala
behov och därför är en fundamental mänsklig rättighet. De sexuella rättigheterna
antogs under den fjortonde Världskongressen för sexologi 1999 (WAS, 2009).
I hälso- och sjukvårdslagen (HSL) skrivs följande:
”Patienten ska ges individuellt anpassad information om sitt hälsotillstånd och om de metoder för undersökning, vård och behandling
som finns. Hälso- och sjukvården skall arbeta för att förebygga ohälsa. Den som vänder sig till hälso- och sjukvården skall när det är
lämpligt ges upplysningar om metoder för att förebygga sjukdom eller skada” (Hälso- och sjukvårdslagen 1998:1660 2b§).
(HSL) beskriver även att alla som stadigvarande vistas inom landstinget skall erbjudas habilitering eller rehabilitering och att tillhandahållande av hjälpmedel ska
planeras i samverkan med patienten (Hälso- och sjukvårdslagen 2000:356 3b§).
Folkhälsomål
I det åttonde av regeringens 11 folkhälsomål ingår sexualitet och reproduktiv hälsa. Det innebär att möjligheten till en trygg och säker sexualitet är grundläggande
för individens hälsa och välbefinnande och att frågor om sex- och samlevnad, familjeplanering och mödrahälsovård ska värnas om i samhället. Att sprida kunskap
om evidensbaserade metoder och att göra insatser för att arbeta för en god reproduktiv hälsa och en säker sexualitet är arbete som bedrivs inom målområdet liksom att utveckla bedömningsfaktorer och mätinstrument för området (Statens
Folkhälsoinstitut, 2003).
Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska
I Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska ingår i kapitlet om
omvårdnadsvetenskap och medicinsk vetenskap att sjuksköterskan ska ha förmåga
att tillvarata det friska hos patienten, att tillämpa kunskaper inom habilitering och
rehabilitering, observera, värdera, prioritera och vid behov åtgärda patienters
fysiska och psykiska förändringar. Vidare ingår det i yrket att uppmärksamma och
möta patienters lidande och sjukdomsupplevelse samt att försöka hindra detta
genom adekvata åtgärder. I kompetensbeskrivningen finns det även dokumenterat
att sjuksköterskan ska ha förmåga att konsultera, planera, informera och samverka
med andra aktörer i vårdkedjan (Socialstyrelsen, 2005).
Teoretisk referensram
Carnevali (1999) menar i sin teori att hälsa ej endast beror på hälsotillståndet, utan
är en balans av livskvalitet och välbefinnande. Balans ska finnas mellan livets
dagliga krav och inre och yttre resurser och sjuksköterskans funktion är att hjälpa
individer att balansera dessa. Sjuksköterskan måste se helheten samt förstå och
respektera individens upplevelser. Inre resurser som diskuteras i denna litteraturstudie är sinnesförnimmelser, som definieras som förmåga att ta in och tolka information som förmedlas utifrån sinnesorganen; sinnesstämning, som omfattar
individens normala och aktuella tillstånd; kunskap, som innefattar vad individen
vet i frågor som berör sjukdomen och utnyttjande av resurser; motivation, som
innebär att delta i aktiviteter som är hälsorelaterade; samt kommunikation, som
11
definieras som förmågan att göra sig förstådd och att förstå andra. De yttre resurserna som diskuteras är människor som finns runt omkring patienten med ett genuint intresse för individen; material och tekniska hjälpmedel som kan hjälpa individen att klara och bli tillfredsställd av det dagliga livet. Det dagliga livets krav
påverkas av vilken betydelse individen tillskriver situationen hon är i; förväntningar och förpliktelser från henne själv och andra; samt av värderingar, övertygelser, seder och bruk i omgivningen (Carnevali, 1999).
Dagligt liv och funktionellt hälsotillstånd är beroende av varandra, och beskrivs i
en modell kallad Dagligt liv Funktionellt hälsotillstånd-modellen. Delarna
inverkar på varandra och är beroende av varandra. För att nå ett helhetsperspektiv
i omvårdnaden bör sjuksköterskan göra sig medveten om den individuella patientens förutsättningar (Carnevali, 1999).
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie är att beskriva kvinnors erfarenheter av sexuell
dysfunktion och upplevelser av sjuksköterskans roll efter gynekologisk cancer.
METOD
Litteraturstudien har en strukturerad design och arbetet har följt ett flödesschema
inspirerat av Polit & Beck (2006), se figur 2.
Figur 2: Flödesschema inspirerat av Polit & Beck, 2006.
12
Databassökning
Inledningsvis gjordes fritextsökningar i de elektroniska databaserna PubMed,
CINAHL, PsychInfo samt på Google Scholar för att få en bred översikt över
aktuella publikationer kring forskningsfrågan. Artikelsökning med specifika
sökord gjordes därefter i PubMed, CINAHL och PsychInfo. Manuella sökningar
på PubMed och GoogleScholar från referenser i funna litteraturöversikter samt på
nyuppkomna sökord kompletterade sökningarna. När sökningar resulterade i ett
stort antal träffar, modifierades sökningen för att göra den mer exakt. Dock lästes
titlar och abstracts som syntes vara relevanta även vid sökningar med många
träffar, och några artiklar valdes ut genom dessa. Sökningarna avslutades då
samma sökresultat återkommit ett flertal gånger och datamättnad konstaterades.
Aktuella och relevanta forskningsresultat har eftersträvats, varför studier gjorda
innan 1999 exkluderats. I litteraturstudien accepterades enbart artiklar som enligt
Hanson (2006) uppfyller kriterier för vetenskapliga artiklar. Både kvalitativa och
kvantitativa studier har använts, men litteraturstudiens fokus har legat på
kvalitativ analys. För studiens resultatdel används endast primärkällor. Endast
artiklar som varit tillgängliga utan kostnad från Malmö Högskola har använts.
En artikel valdes efter manuell sökning på Google Scholar efter referens funnen i
litteraturöversikt. Övriga sökningar presenteras i tabellen nedan.
Tabell 1: Resultat från databassökning.
Databas
Sökord
Träffar
Granskade
abstracts
Granskade
artiklar
Valda
artiklar
Cinahl
Gynecologic cancer AND Sexual dysfunction
Gynecologic cancer AND Sexual dysfunction AND Experience
Cervical cancer AND Sexual dysfunction AND Experiences
Gynecologic cancer AND Sexual dysfunction AND Experiences
Cervical cancer AND Sexual dysfunction AND Experiences
“Genital Neoplasms, Female” AND
“Sexual dysfunctions, psychological”
“Genital Neoplasms, Female” AND
“Sexual dysfunctions, psychological”
AND “Nursing”
“Genital Neoplasms, Female” AND
“Sexual dysfunctions, psychological”
AND “Adaption, psychological”
“Uterine Cervical Neoplasms” AND
“Sexual dysfunction, psychological”
“Uterine Cervical Neoplasms” AND
“Sexual dysfunction, physiological” *
Sexual dysfunction + cervical cancer +
nurse
Sexual dysfunction + cervical cancer +
qualitative
34
14
10
0
29
1
0
0
289
11
6
3
13
5
3
1
19
3
1
0
145
17
9
4
1
1
0
0
11
5
0
0
45
13
0
0
11
11
0
0
4780
10
4
2
1860
5
1
1
Cinahl
Cinahl
Psych
Info
Psych
Info
Pub Med
Pub Med
Pub Med
Pub Med
Pub Med
Google
Scholar
Google
scholar
* Begränsning: Publicerad 1999-2009
13
Kvalitetsgranskning
Artiklarna har kvalitetsgranskats och bedömts efter kvalitet och relevans. Validerade protokoll för granskning (se bilaga nr 3 och 4), anpassade för kvalitativa
(Willman & Stoltz, 2006) respektive kvantitativa (Carlsson & Eiman, 2003) studier har använts. Modifiering har gjorts i det kvantitativa protokollet för att stämma
överens med det i den aktuella artikeln beskrivna sjukdomstillståndet. I övrigt har
protokollens originalutförande behållits. Kvalitet har bestämts och graderats med
procenträkning inspirerat av Willman & Stoltz (2006). Artiklar bedömda ha kvalitet >59% har inkluderats. Artiklarnas huvudinnehåll har sammanställts i matriser
(se bilaga nr 2).
Analys
Litteraturstudiens resultat har vuxit fram genom djupläsning av artiklarnas resultat- och diskussionsdelar. Materialet delades upp mellan de båda författarna och
texterna bröts ned i ett större antal preliminära teman. Författarna granskade sedan
varandras tematiseringar. Diskussioner fördes och justeringar gjordes kontinuerligt. Meningsbärande enheter eftersöktes och markerades med färgkoder, och teman skapades. Där det var möjligt integrerades teman med varandra. Författarna
beslutade gemensamt om slutgiltiga teman. Samtliga artiklar är skrivna på engelska. Översättning av citat har gjorts av författarna och exakthet har eftersträvats.
Resultatet har så långt det varit möjligt lämnats fritt från tolkning men diskuteras
slutligen med Carnevalis Dagligt liv  Funktionellt hälsotillståndsmodell
(Carnevali, 1999) som teoretisk referensram.
RESULTAT
Litteraturstudiens analys resulterade i följande huvudteman:
Tabell 2: Litteraturstudiens huvudteman och underteman.
Huvudteman
Underteman
Kvinnors erfarenheter av fysiska och
Förändrad självbild
psykiska förändringar
Smärtpåverkan
Oro och rädsla inför sexuell aktivitet
Anatomiska förändringar
Minskad libido
Kvinnors erfarenheter av partnerns roll Partnerns delaktighet
Uppfattningar av partnerns reaktion
Uppfattningar av anpassning till den
nya situationen
Kvinnors erfarenheter av sjukskötersBehov av individuellt anpassat stöd
kans roll
Upplevelse av bristande information
Betydelsen av när informationen ges
Relation mellan vårdare och patient
Flera interagerande faktorer påverkar patientens förmåga till sexuell återanpassning efter cancerbehandling. Vårdpersonalens arbete och egenskaper, patientens
egna copingstrategier, relationen till en eventuell partner och självbild influerar
effekterna av anatomiska och fysiologiska förändringar (Juraskova et al, 2003).
14
Kvinnors erfarenheter av fysiska och psykiska förändringar
Det har visat sig att kvinnor med gynekologisk cancer reagerar på olika sätt på
sjukdom och behandling. Följande förändringar har visat sig ha inverkan på kvinnors sexuella funktion.
Förändrad självbild
En försämrad självbild som reaktion på den gynekologiska cancern har visat sig
ha en negativ inverkan på den sexuella funktionen (Ashing-Giwa et al, 2004;
Bergmark et al, 1999; Burns et al, 2007; Donovan et al, 2006; Fasching et al,
2007; Juraskova et al, 2003). Viktuppgång (Burns et al, 2007), och känslan av att
vara smutsig och utsliten påverkar kvinnorna negativt (Burns et al 2007; Juraskova et al, 2003). Självbilden har även visat sig påverkas av kulturella uppfattningar
om renlighet och kvinnlighet (Ashing-Giwa et al, 2004).
”Min kropp är äcklig. Jag känner mig inte ren förrän jag vet vad som
är fel med mig. Jag badar mycket och skrubbar mig där nere.”
(Ashing-Giwa et al, 2004, s 715)
Även infertilitet som en följd av behandling påverkar självbilden, känslan av att
vara ”kvinnlig” eller feminin, och därmed även den sexuella funktionen negativt
(Ashing-Giwa et al, 2004; Bergmark et al, 1999; Burns et al, 2007; Juraskova et
al, 2003).
“Du växer upp och tror att du ska få barn. Nu kommer du inte få
det. Vad är min roll som kvinna, frågar jag mig själv? Vad är skillnaden från en man?” (Ashing-Giwa et al, 2004, s 717)
Smärtpåverkan
Smärta har visat sig vara en vanlig komplikation som bidrar till sexuell dysfunktion hos kvinnorna (Bergmark et al, 1999; Burns et al, 2007; Clemmens et al,
2008; Juraskova et al; 2003). Smärta anges vara relaterat till blås- och tarmdysfunktion (Burns et al, 2007), förkortad slida eller minskad elasticitet (Bergmark et
al, 1999).
‘‘Det gjorde verkligen ont fysiskt, och när han slutade var jag helt
torr och mina tankar var inte heller där…” (Juraskova et al, 2003, s
271)
Även motsatsen har visat sig, då en kvinna angett att fysisk smärta inte är något
problem för den sexuella funktionen (Juraskova et al, 2003).
‘‘ Fysiskt hade jag inga problem, det jobbigaste var den emotionella
smärtan /…/” (Juraskova et al, 2003, s 271)
Oro och rädsla inför sexuell aktivitet
Det har visat sig att oro och rädsla efter gynekologisk cancer påverkar den sexuella funktionen (Ashing-Giwa et al, 2004; Bergmark et al, 1999, Burns et al, 2007;
15
Fasching et al, 2007; Juraskova et al, 2003). Rädslan kommer inför sexuell aktivitet, av tron att sex ska förvärra kvinnans situation ytterligare eller att cancern eller
blås- och tarmdysfunktionen ska förvärras (Burns et al, 2007). Hur framtiden
kommer att te sig och hur anatomiska förändringar påverkar (Bergmark et al,
1999) samt hur partnern ska reagera (Fasching et al, 2007; Juraskova et al, 2003)
har också visat sig skapa oro.
” Det är en psykologisk grej. Du är bara rädd. Det är bara ett sånt
känsligt område. Du tänker på när det skulle göra ont. Vi är intima,
men det är inte samma sak. Du är rädd när du inser vad som händer
där inne /…/” (Ashing-Giwa et al, 2004, s 717)
Motsatsen har också visat sig, istället för oro upplevs befrielse från att känna sig
vara tvungen att ha sex (Ashing-Giwa et al, 2004).
”/…/ Det har också varit en befrielse att inte vara tvungen att tillfredsställa honom sexuellt.” (Ashing-Giwa et al, 2004, s 717)
Anatomiska förändringar
Att anatomiska förändringar har stor inverkan på den sexuella funktionen har visat
sig. Anatomiska förändringar påverkar återanpassningen och sexualiteten (Juraskova et al, 2003). Förlusten av livmoder påverkar upplevelsen av kvinnlighet
(Ashing-Giwa et al, 2004). Blås- och tarmdysfunktion (Burns et al, 2007; Clemmens et al, 2008), förkortad vagina, försämrad elasticitet under samlag (Bergmark
et al, 1999; Donovan et al, 2006), nervskador, vaginala blödningar och minskad
lubrikation (Bergmark et al, 1999) inverkar.
‘‘/.../ så, vi försökte, och försökte två gånger, men det var bara outhärdligt… toppen på vaginan var bara… väldigt öm… de tog bort en
tredjedel av vaginan under operationen” (Juraskova et al, 2003, s
274)
Motsatsen har även visats, att kvinnor som haft gynekologisk cancer inte har mer
problem med lubrikationen än före diagnosen (Jongpipan & Charoenkwan, 2007).
Anatomiska förändringar sätts inte i relation till anorgasm. En intakt klitoris kan
räcka för att uppnå orgasm (Bergmark et al, 1999). Kvinnorna själva har också
beskrivit sig vara tillfredsställda med sin uppnådda orgasm (Jongpipan & Charoenkwan, 2007).
Typ av behandling påverkar graden av anatomisk förändring. Det har visat sig att
kvinnor som endast behandlats med kirurgi har mindre sexuell dysfunktion än de
som mottagit strålning, med eller utan kirurgi (Donovan et al, 2006; Greenwald &
McCorkle, 2008; Juraskova et al, 2003). En ny kirurgisk teknik, s k nervsparande
kirurgi, har visat sig minska förekomsten av dyspareuni, vaginala blödningar och
oro inför samlag. Någon negativ inverkan på sexuell funktion kan inte ses hos de
kvinnor som genomgått hysterektomi med denna teknik (Jongpipan & Charoenkwan, 2007).
16
Motsatsen, att behandlingen med endast kirurgi var associerad med ökad risk för
otillräcklig lubrikation, förkortad vagina och minskad elasticitet i vagina, har även
visat sig (Bergmark et al, 1999).
Minskad libido
Minskad libido har visat sig vara en följd av gynekologisk cancer (Ashing-Giwa
et al, 2004; Burns et al, 2007; Donovan et al, 2006; Stead et al, 2003). Minskad
libido beror på ett samband mellan förlust av sexuell identitet och brist på sexuell
kontakt (Burns et al, 2007).
”Jag har ingen sexuell lust. Jag tvingar mig själv. Han är bara ovanpå mig och jag väntar tills han är klar.” (Ashing-Giwa et al, 2004, s
717)
Motsatser har också visat sig, nämligen att libido är densamma för de kvinnor som
haft gynekologisk cancer och de som inte har haft det (Bergmark et al, 1999;
Greenwald & McCorkle, 2008; Jongpipan & Charoenkwan, 2007). Minskad libido är dock mer besvärande för de kvinnor som haft cancer, än för de som inte haft
det (Bergmark et al, 1999). Libido har också visat sig först kunna minska för att
sedan bli lika hög som före cancerdiagnosen (Clemmens et al, 2008).
Kvinnor som genomgått hormonbehandling rapporterar mer sexuellt intresse än
de som inte gjort det (Donovan et al, 2006).
Kvinnors erfarenheter av partnerns roll
Nedan anges resultat för hur partnern är associerad med kvinnornas sexuella funktion.
Partnerns delaktighet
Det har visat sig att partnerns delaktighet spelar en stor roll för en del kvinnor
(Ashing-Giwa et al, 2004; Juraskova et al, 2003) och för den sexuella funktionen
(Donovan et al, 2006). Partnerns stöd underlättar rehabiliteringen och av detta
stärks förhållandet (Juraskova et al, 2003). Partnern följer ofta med kvinnan på
avtalade tider på sjukhuset och underlättar genom att hjälpa till med hushållssysslor (Ashing-Giwa et al, 2004). En dålig relation till partnern är associerad med en
större sexuell dysfunktion (Donovan et al, 2006) och en ny partner och/eller en
bra relation till sin partner ger en högre sexuell tillfredsställelse (Fasching et al,
2007). Försämrad kommunikation mellan parterna skapar ytterligare sexuella problem samt problem med förhållandet (Ashing-Giwa et al, 2004). Sexuell dysfunktion kan skapa problem för relationen (Ashing-Giwa et al, 2004; Stead et al, 2003)
och spänning mellan parterna (Burns et al, 2007; Maughan & Clarke, 2001).
”/…/det kan vara en ansträngning för äktenskapet för uppenbarligen
vill din man vara sexuellt aktiv när du inte vill. Så det kan vara ett
problem. Ja det kan vara ett stort problem.” (Burns et al, 2007, s
368)
Kvinnor sätter ofta sina egna sexuella behov åt sidan för att tillgodose de behov
som de uppfattat att deras partner har (Ashing-Giwa et al, 2004). Även motsatsen
17
har även visat sig, då kvinnorna uppfattar det som att deras män är nöjda med sexlivet även efter sjukdomen (Jongpipan & Charoenkwan, 2007).
Uppfattningar av partnerns reaktion
Det har visat sig att en del kvinnor tror att deras partner undviker att återgå till att
ha samlag av rädsla för att orsaka smärta och ytterligare fysisk skada (AshingGiwa et al, 2004; Juraskova et al, 2003).
[“Pratade han om känslomässiga svårigheter alls?]… Nej, det skulle
han aldrig göra. Jag kunde komma och närma mig honom men han
är inte sån… Jag tror han var riktigt rädd för att samlag skulle göra
mig illa fysiskt.” (Juraskova et al, 2003, s 272)
Partnerns undvikande copingstrategi ses av kvinnorna som en ovilja att diskutera
känslor, svårigheter och oro. Känslor och rädsla inför sexuella problem diskuteras
sällan öppet av kvinnan eller hennes partner (Juraskova et al, 2003).
”Han ville inte prata om det [cancerdiagnosen och behandlingen]…
du vet, jag ville att han skulle sätta sig ner och prata med mig om
det… men han gjorde vad som helst, typ jobba i trädgården, hellre
än att diskutera det med mig.” (Juraskova et al, 2003, s 273)
Uppfattningar av anpassning till den nya situationen
En del kvinnor i förhållanden har svårt att anpassa sig till situationen efter behandlingen tillsammans med sin partner. Singelkvinnor rapporterar att det är svårt
för dem att träffa en partner efter behandlingen (Ashing-Giwa et al, 2004). Cancern kan bidra till avslutandet av ett dåligt förhållande (Ashing-Giwa et al, 2004;
Bergmark et al, 1999).
”Efter min cancerdiagnos för över ett år sedan, bestämde jag mig för
att lämna min partner före han lämnade mig.” (Ashing-Giwa et al,
2004, s 717)
Kvinnor i en studie har samlag trots att de inte känner samma intimitet som innan.
Kvaliteten på förhållandet spelar in i hur kvinnans sexuella återanpassning går.
” /…/Som ett gift par vill du ge, men du är inte så fri längre. Kärleken är den samma, men kvaliteten på sexet blev sämre.” (AshingGiwa et al, 2004, s 717)
Några av kvinnorna känner att de inte kan fullfölja sin roll som sexualpartner och
därför inte ska hindra sin partner från att söka sexuell tillfredsställelse på annat
håll (Juraskova et al, 2003).
”Jag kände att eftersom, du vet, jag inte kunde ha samlag eller nånting sånt med honom… Jag kände att jag inte hade någon rätt att
säga någonting så jag bara lät honom gå.” (Juraskova et al, 2003, s
272)
18
Återanpassning förekommer i högre grad bland par som kommunicerar öppet och
som hade en bredare sexuell repertoar före cancerdiagnosen. Vissa kvinnor finner
intimitet (sensualitet, närhet, tillit) mer tillfredsställande än samlag (Juraskova et
al, 2003).
“Han smeker mig, vi badar tillsammans hela tiden… vi brukade aldrig göra så innan… och vi har skaffat vitamin E-kräm och han masserar krämen på ärren och det gör mig mer upphetsad än att lägga sig
i sängen och ha sex.” (Juraskova et al, 2003, s 272)
Kvinnors erfarenheter av sjuksköterskans roll
Kvinnor upplever sig ha behov av individuellt anpassat stöd vad gäller önskad
mängd information, när samtal förs samt relationen till vårdpersonalen.
Behov av individuellt anpassat stöd
Etnicitet, socioekonomisk status, kulturella uppfattningar, stöd från familj och
vänner samt ålder har samband med den cancerrelaterade bördan (Ashing-Giwa et
al, 2004). Ålder och fas i livet inverkar på vilken betydelse sexualiteten har för
individen (Juraskova et al, 2003; Maughan & Clarke, 2001). Motsatsen, att stigande ålder ej tyder på minskat sexuellt behov, har också visat sig (Bergmark et
al, 1999). Även kvinnor utan sexualpartner besväras av den sexuella dysfunktionen (Maughan & Clarke, 2001).
De kvinnor som följt vårdpersonalens rekommendationer önskar att de även fått
individuellt anpassade råd (Ashing-Giwa et al, 2004). I studier har kvinnor med
gynekologisk cancer upplevt deltagande i olika former av stödgrupper och nätverk
som positivt (Ferrell et al, 2003; Stead et al, 2003). Familjens stöd har visat sig
vara viktigt för dessa kvinnor och kan antingen främja eller hindra deras sätt att
hantera sjukdomen. Familjemedlemmars och vänners deltagande varierar mellan
kulturer (Ashing-Giwa et al, 2004).
“Mor var verkligen där för mig. Hon lagade mat och följde fortfarande med mig på sjukhusbesök efter ett år.”
(Ashing-Giwa et al, 2004, s 714)
Ju större kontroll kvinnan upplever sig ha desto bättre hanterar hon situationen
(Juraskova et al, 2003). Kontroll kan uppnås antingen genom att själv delta i planerandet av behandlingen (Juraskova et al, 2003) eller att lita på vårdpersonalens
beslut (Ashing-Giwa et al, 2004). Det tidigare har visat sig resultera i färre upplevda besvär (Juraskova et al, 2004; Maughan & Clarke, 2001). Val av copingstrategier påverkas av spirituella, religiösa (Ashing-Giwa et al, 2004; Clemmens et al,
2008), kulturella och sociala skillnader (Ashing-Giwa et al 2004) samt av den
rollförändring patienten genomgår (Maughan & Clarke, 2001).
Omgivningens uppfattningar påverkar patientens accepterande av sjukdomen samt
benägenhet att söka information vid sexuell dysfunktion (Ashing-Giwa et al,
2004). Även kulturella aspekter spelar in. Inom vissa kulturer bör kvinnan inte
påvisa att sexuell njutning är en viktig del av hennes liv (Jongpipan & Charoenkwan, 2007). Upplevelsen av könsorganen som något mycket privat kan också påverka benägenheten att söka vård (Ashing-Giwa et al, 2004).
19
”Det är obekvämt och generande att undersökas av en främling,
speciellt vid denna undersökning. Vi är inte uppfostrade så och de
där är privata frågor. Det krockar med att få vård och vi väntar tills
det är helt nödvändigt /…/” (Ashing-Giwa et al, 2004, s 718)
Patienter upplever att medicinskt språk och skilda modersmål utgör språkliga barriärer som står i vägen för god kommunikation (Ashing-Giwa et al, 2004).
”Jag pratar inte engelska och läkarna pratar inte mitt språk så hur
kan jag eller någon som inte har förmågan att kommunicera vara på
säkra på att vi får rätt vård? Vi måste förlita oss på en tolk och känner ändå att de inte frågar det vi verkligen vill fråga doktorn.”
(Ashing-Giwa et al, 2004, s 718)
Upplevelse av bristande information
Patienters behov av adekvat information har visat sig ej till fullo mötas av vårdpersonalen. Endast en minoritet av vårdpersonalen diskuterar sexualitet med patienter (Stead et al, 2003). Kvinnor i en del studier upplever att vårdpersonal verkar
sakna och behöver få mer kunskap om sexuell dysfunktion efter gynekologisk
cancer och kommunikationen måste förbättras (Burns et al, 2007; Fasching et al,
2007). Bristande information ökar känslan av rädsla och oro (Ashing-Giwa et al,
2004). Kvinnor menar att diskussion om sexualiteten skulle minska den totala
bördan och anser att det kunde räcka med några minuters samtal (Stead et al,
2003). Patienter med partner tar inte gärna upp ämnet själva men anser att sex bör
diskuteras vid uppföljningsbesök (Burns et al, 2007; Stead et al, 2003).
Patienter är oförberedda på postoperativa komplikationer, biverkningar av behandling (Ashing-Giwa et al, 2004; Burns et al, 2007; Clemmens et al, 2008), fysiska senkomplikationer såsom blås- och tarmdysfunktion (Burns et al. 2007;
Clemmens et al, 2008) och hur detta kan komma att påverka sexuallivet (AshingGiwa et al, 2004; Burns et al 2007; Clemmens et al, 2008). Patienter önskar att få
veta vilka förändringar i sexualiteten som kan förväntas och ses som ”normala”
samt vad som ligger bakom dessa och upplever det viktigt att bli försäkrade om
när det är helt säkert att börja ha samlag igen (Stead et al, 2003). Oförutsedda biverkningar upplevs som mer traumatiska än själva behandlingen. Kvinnan förlorar
kontroll och värdighet vilket kan leda till betydande besvär, ilska och bitterhet
(Juraskova et al, 2003).
”Nej, nej. Men jag önskar att de hade gjort det för sex är
huvudfrågan också. Om någon skulle ha sagt till mig i början eller i
slutet av behandlingen OK allt ser bra ut, det bör inte påverka dina
sexuella aktiviteter då hade jag varit lugn men något sånt nämns
aldrig.” (Burns et al, 2007, s 369)
Det har visat sig att erbjudande av information om planerad behandling och eventuella sexuella effekter, stöd i individuella copingstrategier, rådgivning inför återupptagandet av sexuallivet samt underlättande av kommunikation med partner och
vårdpersonal, kan ha positiv inverkan på patientens rehabilitering, förkorta tiden
20
för sexuell återanpassning, minska oron för sexuellt samliv, förbättra funktionen
och öka njutning samt höja livskvaliteten (Maughan & Clarke, 2001).
Kvinnor upplever att vårdpersonalen antar att de har större kunskap i anatomi och
fysiologi än de egentligen har. Detta leder till missförstånd och brister i kommunikationen som negativt påverkar patientens förståelse för behandlingens effekter
på sexuallivet (Juraskova et al, 2003). Låg kunskap i könsorganens funktion skapar osäkerhet och försvårar för förståelsen av dysfunktionen (Stead et al, 2003).
“Jag kunde ha förstått varför jag hade sexuella problem om de hade
sagt ‘du kanske kommer ha sexuella problem eftersom vi har tagit
bort det eller det’.” (Stead et al, 2003, s 669)
Dilatorbehandling har varit ett vanligt hjälpmedel för att försöka förbättra den
sexuella funktionen. Informationen om nytta och användande är bristande (Juraskova et al, 2003).
”De gav mig ett slags instrument [dilator]…men jag brukade känna
mig generad, jag gjorde inte… det är en förnedrande sak att göra och
jag trodde att det inte var så viktigt.” (Juraskova et al, 2003, s 274)
Patienter upplever att vårdpersonal inte tar upp den emotionella påverkan som kan
väntas (Juraskova et al, 2003). Trots att sjukdom och behandling i hög grad
påverkar det allmänna välbefinnandet fokuseras terapin på den fysiska statusen
fastän psykiska och sexuella omvårdnadsbehov finns (Donovan et al, 2006;
Maughan & Clarke, 2001).
”/…/Du har blivit behandlad och: ’Hejdå, ses om sex månader’, du
vet… och han (doktorn) förklarade inte för mig om den
känslomässiga delen, han typ bara förklarade om operationen och
ärren.” (Juraskova et al, 2003, s 274)
Betydelsen av när informationen ges
Behovet av information förändras över tid (Burns et al, 2007). De kvinnor som
har metastaser upplever en försämring av hälsoläget genom sjukdomsförloppet,
vilket har en negativ inverkan på sexuallivet (Fasching et al, 2007). Den kris som
cancerbesked- och behandling innebär påverkar patientens förmåga att förstå och
komma ihåg information och vårdpersonalen kan misstolka patientens behov av
stöd. Kvinnor erfar sig behöva upprepning och kontroll av hur de uppfattat det
som sagts (Juraskova et al, 2003). Vaginala förändringar som kan påverka sexuell
funktion bör adresseras både före och efter behandling (Bergmark et al, 1999;
Burns et al, 2007).
Kvinnor som nyligen genomgått operation prioriterar inte sexuell funktion, men
när det tas upp uttrycks ofta rädsla och osäkerhet (Juraskova et al, 2003). Att förberedas inför ett framtida samtal kan ändå ha ett värde:
21
“Om du får berättat för dig innan behandlingen startar att sexet
kommer påverkas, kan du fundera på frågor att ställa när behandlingen är slut.” (Stead et al, 2003, s 669)
Fortfarande flera år efter avslutad behandling upplever en del kvinnor att de har
otillräcklig kunskap om hur de ska hantera uppkomna problem (Burns et al,
2007). Behovet av stöd och rådgivning är störst i ett senare skede av behandlingen
när patienten återhämtat sig fysiskt från cancern, efter ca sex månader och framåt
(Juraskova et al, 2003).
“Typ sex månader senare (efter behandlingen), när det plötsligt slog
mig, jag tror inte folk var förberedda på det för jag hade varit så
stark. Folk tittade på mig och fysiskt var jag OK och jag kan göra
allting igen, jag menar det tog sju månader innan det slog mig.”
(Juraskova et al, 2003, s 274)
Relation mellan vårdpersonal och patient
Vårdpersonalen upplevs av patienterna som antingen positiva eller negativa komponenter i den totala erfarenheten av sjukdomen (Clemmens et al, 2008). Relationen till sjuksköterskan tillskrivs en viktig roll (Maughan & Clarke, 2001).
“[Specialistsjuksköterskan] gav så praktiska råd, och lyssnade
verkligen. Vissa saker kommer du bara inte ihåg eller är för
pinsamma att fråga doktorn… Så det var bra att ha någon som du
kunde prata med, även när du åkt hem.” (Maughan & Clarke, 2001,
s 225)
Flera kvinnor menar att vårdpersonalen bör vara medkännande, vårdande, kunniga
och stöttande för att de ska kunna hjälpa dem med bieffekter av behandlingen. Det
upplevs också som viktigt att vårdaren har ett holistiskt synsätt (Clemmens et al,
2008; Ferrell et al, 2003). Distansering uppfattas som negativt (Clemmens et al,
2008).
“De behandlar oss som boskap och berättade inte för mig på förhand
att det skulle hända.” (Ashing-Giwa et al, 2004, s 718)
DISKUSSION
Diskussionen delas in i en metoddiskussion och en resultatdiskussion. Inledningsvis diskuteras den metod som använts för att söka efter och bearbeta artiklar. I resultatdiskussionen behandlas sedan det presenterade resultatet utefter begrepp från
Carnevalis teori om funktionellt hälsotillstånd  dagligt liv (Carnevali, 1999).
Metoddiskussion
Sökning med specifika sökord i databaser komplicerades av att begränsning inte
kunde göras för att få fram endast kvalitativa artiklar. Trots att kvantitativa artiklar accepterades, eftersträvades att majoriteten i litteraturstudien skulle vara kvalitativa. Därför togs beslutet att göra manuella frisökningar efter referenser i studier
22
och litteraturöversikter funna under databassökningarna. Litteraturöversikter anses
enligt Polit & Beck (2006) vara en passande bas för manuell litteratursökning då
dessa summerar aktuell forskning.
Tidsbegräsningen sattes till de senaste tio åren. Sökningar utan tidsbegränsningar
i databaserna visade att det fanns ett stort antal kvalitativa studier gjorda tidigare,
men aktuella forskningsresultat prioriterades. Detta kan vara en brist i studiens
resultat då tidigare kvalitativa studier exkluderats. Det beslutades att inkludera
kvantitativa studier som ansågs bygga på kvantifierad kvalitativ data. Det finns
svårigheter i att jämföra kvalitativa resultat med kvantitativa. Då syftet är att beskriva individers erfarenheter snarare än resultatet av statistisk analys har vissa
resultat bedömts som relevanta även då de varit icke signifikanta. Detta kan påverka litteraturstudiens trovärdighet. Ansträngningar för att öka trovärdigheten har
gjorts genom att styrka resultatet med citat. Att direktöversätta talspråk från engelska till svenska har ibland varit komplicerat och författarna har diskuterat runt
den rimligaste översättningen. Detta kan ha påverkat läsarens tolkning av citat,
men tros inte ha påverkat litteraturstudiens resultat nämnvärt.
Abstracts som verkade intressanta fick vid ett flertal tillfällen väljas bort då artiklarna ej fanns tillgängliga via prenumeration från Malmö Högskola. Artiklar som
finns tillgängliga mot betalning har också valt borts av ekonomiska skäl. Detta
antas ej ha påverkat trovärdigheten då det ändå har funnits ett stort utbud av artiklar.
Initialt användes granskningsprotokoll av Willman & Stoltz (2006) för både kvantitativa och kvalitativa artiklar. Beslut togs sedan om att byta ut protokollet för
kvantitativa artiklar till det av Carlsson & Eiman (2003) då detta, som fokuserade
mindre på kvaliteten av den statiska analysen och mer på urval, metod och resultat, ansågs bättre passa studiens syfte. Modifieringen som gjordes i Carlsson &
Eimans (a a) protokoll bör ej ha påverkat protokollets validitet. Valet av procenträkning för gradering av kvalitet valdes efter studerande av Evidensbaserad omvårdnad (Willman & Stoltz, 2006). Detta för att det ansågs vara det mest praktiska
sättet att systematiskt gradera kvaliteten.
Artiklar med kvalitetsgrad >3 (>60%) eftersträvades. Urval, val av metod för datainsamling och analys har i artiklarna varit relevanta och väl beskrivna och huvudfynden svarat på syftet. Teorigenerering och analys efter teoretisk referensram
ansågs inte relevant för syftet. Datamättnad och analysmättnad upplevdes som
svårt att bedöma. Detta bidrog till att en lägre procent accepterades. Av denna anledning antas att den till synes låga kvaliteten ej påverkat litteraturstudiens resultat.
I arbetet att försöka beskriva kvinnors erfarenheter av sjuksköterskans roll har
studier som belyst kvinnors erfarenheter av vårdpersonalens roll även inkluderats,
trots att dessa inte specifikt angivit ”sjuksköterskans roll”. Detta för att ”sjuksköterskan” antas kunna inkluderas i begreppet ”vårdpersonal” trots att detta även
kan innefatta andra yrkesgrupper. Sjuksköterskans roll har härvid antagits höra
samman med patienters definition av vårdpersonal. Resultat som rört t ex läkare
specifikt har exkluderats.
Både delar av artiklarnas resultat och diskussioner har inkluderats i litteraturstudiens resultatdel. Då artiklarnas diskussioner innehåller varierande grader av tolk23
ning kan detta förfarande anses inverka negativt på litteraturstudiens trovärdighet
men valet gjordes ändå för att det funnits avsnitt som svarat på syftet och därför
ansetts vara relevanta för resultatet.
Flödesschemat har följts men mindre linjärt än det från början framställdes. För
att stärka processen har författarna ofta tagit ett steg tillbaka för att kontrollera och
diskutera sitt eget och varandras arbete. Matriserna har använts som stöd för objektiv läsning och, som Polit & Beck (2006) föreslår, för att påminna om studiernas huvudfynd.
Samarbetet har varit dynamiskt och diskussioner har ofta lett fram till modifiering
av koder och teman. Processen med kodning och tematisering påbörjades med
förväntning om att vissa huvudteman skulle framkomma. Preliminära teman skapades efter djupläsning av samtliga artiklar. Författarna har förhållit sig öppna till
att teman kunde komma att förändras under processen. Detta gjorde arbetet mer
tidskrävande men antas ha påverkat trovärdigheten positivt.
Resultatdiskussion
Resultatet från litteraturstudien kommer nedan att diskuteras utifrån några av Carnevalis begrepp inom inre och yttre resurser, det dagliga livets krav samt styrkas
eller motbevisas med litteratur, som till stor del berörts i bakgrunden.
Inre resurser
Den normala sinnesstämningen utgör en grundförutsättning för hur patienter kan
komma att hantera sjukdom och negativa effekter av behandling (Carnevali,
1999). Den aktuella sinnesstämningen kan vid sjukdom vara förändrad från den
normala. Människors normaltillstånd skiljer sig från varandra (a a). Förmåga att
kontrollera sin sinnesstämning, särskilt att ha en positiv attityd och undvika stress,
har visat sig vara en viktig resurs vid hanteringen av svår sjukdom (Ashing-Giwa
et al, 2004). Vikten av information och mental förberedelse inför behandling betonas och kan antas minska oron. Carnevali (1999) menar att överdriven oro komplicerar det postoperativa förloppet. Resultatet visar att många kvinnor upplever
oro och rädsla kopplat till den sexuella funktionen efter cancer (Ashing-Giwa et
al, 2004; Bergmark et al, 1999; Burns et al, 2007; Juraskova et al, 2003; Fasching
et al, 2007). Lewin (2002) menar att människors förhållningssätt till den egna
sexualiteten utgör en central del av identiteten och således ej är direkt kopplad till
en partner. Detta styrker resultatet att den stressande upplevelsen av sexuell dysfunktion ej endast berör kvinnor som har en sexualpartner (Maughan & Clarkes,
2001).
Många kvinnor är mycket fokuserade på behandlingens inverkan på fertiliteten,
och sätter den samman med den sexuella dysfunktionen (Ashing-Giwa et al, 2004;
Bergmark et al, 1999; Burns et al, 2007; Juraskova, 2003). Detta styrks av Jacobson-Widding (2002) som påpekar att fertilitet för många kvinnor är likställt med
den kvinnliga identiteten. Att bli infertil kan enligt Hulter (2004) jämföras med
den förlust en man upplever som mist sin förmåga till erektion.
Carnevali (1999) menar att kunskap inte bara handlar om vad individen kan om t
ex sjukdom och behandling, utan även innefattar hur kunskapen utnyttjas. Oro
inför sexuell dysfunktion (Ashing-Giwa et al, 2004) och upplevelsen av förlorad
24
kvinnlighet (Juraskova et al, 2003) kan härledas till förändringen av kvinnans
samhälleligt konstruerade ”idealkropp” (Hulter, 2004). Sjukdomen kan enligt Helström (2002) medföra att kvinnan känner sig befläckad och har en ogrundad känsla av att vara smittsam. Denna känsla kan tänkas kunna härledas till okunskap om
sjukdomen och den egna kroppen. En patient som är oförberedd på behandlingens
bieffekter upplever större besvär, förlorad kontroll och värdighet (Juraskova,
2003; Hulter, 2004).
Att kvinnor upplever att de har otillräcklig kunskap om könsorganens funktion
(Juraskova et al, 2003; Stead et al, 2003) bekräftas av Brattberg & Hulter (2002).
De beskriver att många kvinnor har svårigheter att avgränsa könsorganens olika
delar och funktioner från varandra vilket försvårar möjligheten att förstå den sexuella funktionen. Bristande information ökar förväntningarna på smärta och obehag och ökar rädsla och oro (Ashing-Giwa et al, 2004). Detta verifieras även av
Almås et al (2002) som beskriver att förväntningarna på smärtan avgör hur individen upplever den. Almås et al (a a) bekräftar vidare att patienten upplever lindring
när hon blir bekräftad och får information. Den totala bördan kan därför antas
komma att minska om en diskussion förs om den sexuella funktionen. Smärtan
och oron som i resultatet beskrivs inverka på den sexuella funktionen (Bergmark
et al, 1999; Burns et al, 2007; Clemmens et al, 2008; Juraskova et al, 2003) styrks
också av Hulter (2004) som menar att psykologiska orsaker (stress, smärta etc)
effektivt kan blockera de normala skeendena i underlivet vid upphetsning. Vidare
menar Hulter (a a) att överträdande av de egna gränserna kan göra sexuell beröring smärtsam och icke njutbar. Detta kan tänkas styrka resultatet att en del kvinnor för att uppfylla sin roll som sexualpartner genomför samlag trots smärta (Juraskova et al, 2004).
Graden av motivation till att själv söka information varierar mellan individer och
kulturer (Ashing-Giwa et al, 2004) och är enligt Carnevali (1999) inte beroende
av bristande kunskap. Kvinnor söker kontroll på olika sätt och deras motivation
yttrar sig således olika. En del kvinnor i resultatet upplever sig hjälpta av komplementära metoder och alternativmedicin och söker vård utanför den traditionella
sjukvården (Ferrell et al, 2003). Dessa kvinnor upplever det som svårt att diskutera alternativa metoder med vårdpersonal p g a att erfarenheter av detta inte värderas och tas på allvar (a a). Detta trots att icke farmakologiska metoder för t ex
smärtbehandling, såsom akupunktur, TENS och massage, är erkända och beskrivs
i litteratur (Almås et al, 2002).
Vissa kulturella grupper satte gynekologisk cancer i samband med orenlighet. Att
känna sig smutsig antas kunna leda till att samlag helt undviks och att den sexuella dysfunktionen därför inte upplevs som något direkt problem vilket sänker motivationen till att söka vård. Den kontroll över sin kropp och sjukdom som kvinnor
ansåg sig själva få genom ökad renlighet och spolning inuti vagina (”douching”)
(Ashing-Giwa et al, 2004) kan trots att det kan upplevas som stärkande och kontrollgivande för individen, anses vara ett icke gynnsamt beteende, eftersom en
överdriven renlighet i sig kan leda till infektioner (Morner, 2008). Underlivsinfektioner kan öka smärta vid samlag och ska behandlas (Hulter, 2004) Överdriven
renlighet kan ändå ses som motivation till egenvård vilket bör uppmuntras i kombination med adekvat information. Även andra, mer positiva, sätt att bedriva
egenvård såsom anammande av hälsofrämjande beteenden har visat sig i resultatet
(Ashing-Giwa et al, 2004), och effekten av dessa styrks även av Hulter (2004).
25
Somliga kvinnor upplever stora besvär av blås- och tarmdysfunktion (Burns et al,
2007; Clemmens et al, 2008). Då sjukdomen berör en öppning in i kroppen med
risk för samtidig anal- och urininkontinens till följd av behandlingen, kan motivationen att uppnå en känsla av kontroll antas vara extra viktig för patienter med gynekologisk cancer. Jacobson-Widding (2002) menar att möjligheten att själv kontrollera kroppsliga in- och utgångar är absolut centralt i individens identifiering
med sitt kroppsliga jag.
Det är inte ovanligt att kvinnor prioriterar övriga familjmedlemmars hälsa framför
sin egen. Kvinnans hälsa nedprioriteras ofta i grupper med låg socioekonomisk
status och möjligheten att söka vård vid icke livshotande tillstånd är begränsad
(Ashing-Giwa et al, 2004). Detta kan bero kvinnans dubbla arbetsbörda i hushållet
och i arbetslivet (Blomqvist, 1998). Motivationen att söka information antas även
kunna påverkas av sexuallivets betydelse för individen.
Krisreaktionen som en cancerdiagnos kan innebära består av fyra faser; chockfas,
reaktionsfas, bearbetningsfas och nyorienteringsfas (Ottosson & Ottosson, 2007).
Vissa kvinnor i resultatet beskriver att de inte upplever sig vara mottagliga för information om sexuell dysfunktion i början av behandlingen (Juraskova et al,
2003). Insatser i den tidiga chockfasen rekommenderas ej heller av Ottosson &
Ottosson (a a) eller av Fugl-Meyer & Fugl-Meyer (2002). Under krisbearbetning
har vårdpersonalen främst en lyssnande roll som sedan övergår till en mer aktiv
och informerande roll (Björvell & Insulander, 2008). Det har visat sig vara av vikt
att information om sexualhälsa ges av vårdpersonal vid upprepade tillfällen
(Bergmark et al, 1999; Burns et al 2007; Fasching et al, 2007; Juraskova et al,
2003; Stead et al, 2003). Detta stämmer överrens med Carnevalis (1999) beskrivning av sinnesförnimmelser som berör hjärnans förmåga att tolka den givna informationen. Förmågan kan påverkas av patologiska tillstånd och behandling (a
a).
Vid försämrat hälsotillstånd kan patientens förmåga att kommunicera sina behov
påverkas (Carnevali, 1999). Detta kan styrka det resultat som visar att kvinnor har
erfarenheter av missförstånd i mötet med vårdpersonalen. Kvinnans förmåga att
kommunicera med sin partner kan också vara nedsatt. Det är vanligt att kvinnan
känner sig bortstött och tolkar partnerns reaktion som undvikande (Juraskova et
al, 2003). Kommunikationen med partnern kan försvåras då kvinnan istället för att
uttrycka sin eventuella rädsla eller smärta tar avstånd eller skyller på sin partner.
Hulter (2004) menar att syftet med att ta avstånd är att skydda partnern från stor
påfrestning. Carnevali (1999) beskriver detta fenomen som förklädd kommunikation, som tros kunna leda till felaktiga antaganden om partners önskningar och
reaktioner.
Carnevali menar att det är viktigt för patienten att göra sig förstådd vilket kan
kompliceras av att patienter och vårdare använder olika vokabulär (Carnevali,
1999). Detta tas även upp som ett problem av kvinnor i resultatet (Ashing-Giwa et
al, 2004). Brattberg & Hulter (2002) menar att gemensamma acceptabla uttryck i
samtalet om sexualitet möjliggör kommunikationen. En annan aspekt som kan
vara problematisk i kommunikationen är då vårdare och patienter inte har samma
modersmål (Hulter, 2004). Den eventuella tolken ska vara en länk men kan också
bli en barriär (Ashing-Giwa et al, 2004), då patienten kan antas misstänka att
översättningen inte blir helt korrekt. Dessutom kan möjligen områdets privata natur göra att patienter tvekar inför att diskutera detta med vårdpersonal när tolk är
26
närvarande. Hulter (2004) anser dock att kommunikationshinder må vara en svårighet men ingen legitim anledning till att inte diskutera frågan (Hulter, 2004).
Yttre resurser
Människor i omgivningen är enligt Carnevali (1999) de viktigaste yttre resurserna.
De som finns tillgängliga för individen när problem uppstår har en betydande roll
för kvinnans återanpassning och kvinnor önskar att dessa ska involveras i kontakten med sjukvården (a a). Carnevali (1999) påpekar även att sjukvårdspersonalen
kan vara en sådan resurs, vilket styrker resultatet om patienternas upplevelser av
att bättre få sina individuella behov tillgodosedda när relationen mellan patient
och vårdare är god (Clemmens et al, 2008; Ferrell et al, 2003). Att kvinnor efterfrågar mer än medicinsk kompetens hos vårdpersonalen och antyder att sjuksköterskor kan stötta och ge konkreta praktiska råd samt vara en viktig länk mellan
patient och läkare (Maughan & Clarke, 2001) kan också styrkas av Carnevali
(1999).
Partnern tillskrivs en särskilt viktig roll för många kvinnor (Ashing-Giwa et al,
2004; Burns et al, 2007; Donovan et al, 2006; Fasching et al, 2007; Juraskova et
al, 2003; Maughan & Clark, 2001; Stead et al, 2003). Partnern kan reagera med
skuldkänslor på sjukdomsbeskedet (Hulter, 2004) och relationen mellan kvinnan
och partnern försvåras troligen av bådas reaktion på sjukdomen, den försämrade
självbilden och kvinnans förlust av känslan av kvinnlighet. Återanpassningen till
sexuallivet tros främjas av ett bra stöd hos partnern vilket kan styrkas av Helström
(2002). Med resultatet som bakgrund kan det antas att den försämrade relationen
gör att kvinnan förlorar den viktiga yttre resursen som en partner utgör. Till skillnad från partnern är vänner och familj yttre resurser som är frikopplade från den
sexuella funktionen och antas därför inte påverkas negativt i samma utsträckning.
Carnevali (1999) beskriver material och tekniska hjälpmedel som något som har
betydelse för att klara av och få tillfredsställelse med det dagliga livet. Resultatet
visade på att användning av vaginaldilator som sexualhjälpmedel var vanligt förekommande i andra länder, och trots rekommendationer om användning i ett
svenskt vårdprogram (Onkologiskt centrum Västra sjukvårdsregionen, 2005) ter
sig utbredningen i Sverige vara begränsad. Nordqvist (2002) menar att det är ett
problem att det inte konstrueras flera olika hjälpmedel för kvinnor med sexuell
funktionsnedsättning. Trots existerande rekommendationer angående lokal smärtlindrande kräm och glidmedel som kan underlätta användandet (Owen Mumford,
2009), visade det sig att ingen av kvinnorna använt detta vid dilatorbehandling
(Juraskova et al, 2003). Kvinnor känner ofta motvilja till användande av dilatorer
(a a). Detta tros kunna härleds till bristande information om nyttan av behandlingen samt teknik. Kulturella traditioner där det är tabu att beröra sig själv, faktiskt
eller förväntad smärta, olustkänslor eller genans inverkar på viljan att använda
dilatorn (Juraskova et al, 2003). Begränsad litteratur på området gör det svårt att
vidare diskutera och eventuellt bekräfta detta resultat.
Helström (2002) skriver att kvinnor som varit mer sexuellt aktiva före operationen
har större chans att få ett förbättrat sexualliv efter operationen, vilket kan antas
styrka resultatet om att kvinnor som även ägnar sig åt icke penetrerande sex kan
uppleva mindre besvär av sexuell dysfunktion (Juraskova et al, 2003). Användande av tekniska hjälpmedel såsom vibratorer, klitorisstimulerare, glidmedel (Hulter, 2004; Nordqvist, 2002) och slidpiller eller kräm med östrogen (Leander,
27
2003) kan vara till hjälp för att minska de sexuella besvären. Enligt Carnevali
(1999) ska sjuksköterskan ha kunskap om tekniska medel som kan vara till hjälp
för patienten samt hur dessa kan införskaffas.
Det dagliga livets krav
Hur kvinnan upplever och reagerar på förändring i den sexuella funktionen är beroende av vilken betydelse hon tillskriver sexualiteten (Carnevali, 1999). Resultatet har visat att sexualitetens betydelse förändras genom sjukdomsförloppet och
den sexuella dysfunktionen upplevs som viktigare och mer besvärande när den
medicinska behandlingen är avslutad (Bergmark et al, 1999; Burns et al, 2007;
Juraskova et al, 2003; Stead et al, 2003). Den upplevda betydelsen kan antas vara
grundläggande för alla reaktioner på den sexuella dysfunktionen.
Förväntningar och förpliktelser påverkar individens dagliga liv (Carnevali, 1999).
Carnevali (a a) menar att det dagliga livet kan försvåras om patientens egna önskningar och funktionella förmåga är oförenliga med omgivningens. Att leva upp till
rollen som sexualpartner har visat sig bli svårt och partnerns förväntningar upplevs som stressande (Juraskova et al, 2003), vilket kan styrkas av Lewin (2002)
som menar att samhällsnormen om kvinnans sexuella lust och förmåga kan öka
kraven på henne. Kvinnan kan uppleva omgivningens förväntningar och förpliktelser som överväldigande och detta kan möjligen vara en anledning till att sätta
sina egna krav åt sidan. Resultatet visar att kvinnor enligt kulturella förväntningar
inte skulle påvisa sexuell njutning (Jongpipan & Charoenkwan, 2007). Detta verkar vara en anledning till att dessa kvinnor fortsätter att ha regelbundna, otillfredsställande samlag utan att uppleva stort besvär av den sexuella dysfunktionen. Detta visar på komplexiteten i frågan; när är det etiskt riktigt av sjuksköterskan att ta
upp den sexuella funktionen till diskussion?
Spiritualitet upplevdes för en del kvinnor som ett långt större stöd än sjukvården.
För dessa kvinnor var tron ett medel för att hantera smärta och existentiell oro
(Ashing-Giwa et al, 2004 ). Carnevali (1999) beskriver att individens värderingar,
övertygelser, seder och bruk kan ligga till grund för både positiva reaktioner och
svårigheter. Carnevali (a a) ger som exempel att när individen kopplar smärta och
lidande till Gud, kan detta leda till konsekvenser för hur individen tar till sig vården. Tron på en högre makt visade sig påverkade val av copingstrategier. Starkt
troende kvinnor avvaktade ibland behandling och försökte istället lindra sina besvär med böner och tilltro till Guds vilja (Ashing-Giwa et al, 2004). Detta kan ses
som något av ett bifynd i studien men tas upp av den anledningen att sjuksköterskan bör göra sig medveten om patientens trosuppfattning för att korrekt kunna
kartlägga resurserna.
Carnevali (1999) menar att kulturella värderingar ofta förblir outtalade och odefinierbara. Kvinnans syn på sin kropp och självbild påverkas av den kontext hon
lever i (Lewin, 2002; Brattberg & Hulter, 2002). Detta bekräftar resultatet, där det
visat sig att en del kvinnor betraktades som ”ofullständiga” och ”utan sexuell lust”
efter att de genomgått hysterektomi (Ashing-Giwa et al, 2004). Den överdrivna
renlighet som beskrivs av kvinnor (Juraskova et al, 2003; Ashing-Giwa et al,
2004) antas kunna ha samband med kulturella värderingar om det kvinnliga könet
som orent samt kopplas till den skuldkänsla som hör samman med att ha tillskansat sig en sjukdom som kan ha spridits via sexuella kontakter. Sambandet kan
28
styrkas av Aral & Holmes (2008) som menar att sexuellt överförbara sjukdomar
generellt förknippas med orenhet och skam.
Sjuksköterskans funktion
Trots att det finns modeller för hur sjuksköterskor ska ta sig an sexualrådgivning
(bl a Mick, 2007) har det visat sig att detta inte görs i tillräcklig utsträckning (Stead et al, 2003). Hulter (2004) skriver att sjuksköterskor generellt är angelägna om
att patienter får information och stöd i sexualfrågor, men att det är ovanligt att något aktivt görs. Denna studies resultat pekar även på att initiativet bör komma från
personalen men det är enligt Stead et al (2003) oklart för personalen vem i vårdkedjan som bär ansvaret. För patienten kan detta innebära att information helt uteblir och att deras frågor lämnas obesvarade (Stead et al, 2003). Eftersom att frågan
uppfattas som känslig (Juraskova et al, 2003) krävs ett respektfullt och empatiskt
bemötande (Stevensen & Elliot, 2007; Hulter, 2004). För att få ett konstruktivt
samtal bör informationen ligga på patientens nivå vad gäller tidigare kunskap, motivation och sociala situation. Detta beskrivs av Arborelius (2008) som att arbeta
efter ett patientcentrerade förhållningssätt.
Samtidigt som patientens förhållningssätt ska respekteras, bör sjuksköterskan
uppmuntra aktiva copingstrategier, såsom deltagande, då det visat sig att sådana är
gynnsamma för återhämtningen (Björnvell & Insulander, 2008; Hulter, 2004).
Ofta är det inte mängden information som är viktig för patienten utan att vårdpersonalen skapar utrymme för frågan (Stead et al, 2003). Hulter (2004) beskriver en
osäkerhet och olust hos vårdpersonalen vid handhavande av sexualfrågor. Det kan
antas att detta ligger till grund för vårdpersonalens bristande information, snarare
än okunskap.
Att kvinnan har förtroende för sin vårdare är en förutsättning för att ett bra samarbete (Helström, 2002). De egenskaper som kvinnor önskar hos personalen
(Clemmens et al, 2008; Ferrell et al, 2003) styrks av tidigare forskning i Hulter
(2004). För patientens integritet är det viktigt att hon själv får avgöra när och på
vilket sätt samtal förs. Att prata om sexualitet är att beträda ett privat område och
Carnevali (1999) betonar att sjuksköterskan måste ha klart för sig i vilken grad
patienten önskar att delta. Det är viktigt att sjuksköterskan är medveten om de kulturella skillnader som finns i sätt att förhålla sig till närstående och patienten måste även själv få avgöra graden av anhörigas delaktighet i vården. Noteras bör att
närstående kan innefatta vänner likväl som familj och partner.
Carnevali (1999) anser att det är av vikt att sjuksköterskan är öppen och överväger
alla situationer i det dagliga livet som kan påverkas av hälsotillståndet. Äldres
sexualitet har länge varit ett känsligt ämne (Skoog, 2002). Betydelsen av sexualitet har visat sig vara viktig även hos äldre (Bergmark, 1999). Skoog (2002) menar
att sexualiteten kan vara en viktig del av livskvaliteten hos gamla såväl som unga
(a a) och denna kan utvecklas under livets gång (Hulter, 2004). Vårdpersonalens
attityder till den åldrande kvinnan påverkar deras motivation att diskutera sexualitet med äldre patienter (a a) vilket kan bekräfta resultatet om att kvinnor i vissa
fall går miste om information för att vårdgivare anser äldre patienter vara ”för
gamla” (Stead et al, 2003). Attityderna kan vara medvetna eller omedvetna (Skoog, 2002). Hulter (2004) menar att en ”sexofob” karaktär hos vissa vårdare kan
förklara varför de inte engagerar sig i patienternas sexualfrågor.
29
Carnevali (1999) betonar att sjuksköterskan behöver identifiera vilka resurser som
behövs med tanke på individens förmåga och vilka resurser patienten själv kan
acceptera. Detta understryker vikten av att vårdpersonal ser till de individuella
behoven och utgår ifrån patientens förutsättningar (Carnevali, 1999). Som litteraturstudiens resultat visat, har sexuallivet betydelse även för ensamstående kvinnor
utan fast sexualpartner (Maughan & Clarke, 2001). Sexuell funktion och tillfredsställelse är viktigt för alla och frågan ska därför lyftas även för dem som inte är i
en fast relation.
KONKLUSION
Denna litteraturstudie har i enlighet med tidigare forskning visat att kvarstående
sexuell dysfunktion efter gynekologisk cancer är vanligt förekommande (Hulter,
2004 m fl). Den sexuella funktionen påverkar i hög grad hälsa och välbefinnande.
Studien har visat att inverkan på den upplevda hälsan till stor del kan påverkas
genom tillvaratagande av patienters inre och yttre resurser. Sjuksköterskan har
framträtt som en viktig länk mellan patient och läkare.
Huvudfynden tyder på att sjuksköterskan måste göra sig medveten om vilken betydelse sexualiteten har för den individuella patienten och hur dysfunktionen påverkar hennes dagliga liv. För att möjliggöra detta ställs krav på sjuksköterskans
medvetenhet om sina egna föreställningar om sexualitet. Kulturell kompetens
samt kunskap om hur genus formar vår tolkning av sexuella uttryck är nödvändigt
för ett professionellt bemötande. Kvinnor med sexuell dysfunktion efter gynekologisk cancer har stor hjälp av stöd från sina närstående, vilket indikerar att de anhöriga bör involveras i behandling och rådgivning i den grad patienten själv önskar och finner nödvändigt. En god relation mellan sjuksköterska och patient gynnar kvinnans sexuella återanpassning. Det är därför önskvärt med en kontinuerlig
kontakt med en och samma sjuksköterska och att rådgivande samtal kan föras på
en avskild plats samt att samtal planeras så att utrymme lämnas för frågor om sexualitet.
Förhoppningsvis kan litteraturstudiens resultat leda till ökad insikt om hur även
sjuksköterskor utan specialistutbildning kan bedriva sexualrådgivning och därmed
förbättra kvinnors sexuella funktion samt upplevda hälsa. Samtal om sexualitet
kräver professionalitet och mod och kan underlättas av användande av utarbetade
samtalsmodeller, såsom PLISSIT-modellen (Mick, 2007; Westgren, 1998; Onkologiskt centrum Västra sjukvårdsregionen, 2005). Sexologisk kunskap är nödvändig för att säkra kvaliteten på vården. Det är en förhoppning att litteraturstudiens
resultat kan komma att uppmuntra till att dessa frågor får större utrymme i grundutbildning för sjuksköterskor än vad de har idag.
Genans och tabubeläggning komplicerar forskning om sexuellt beteende (Hulter,
2004). Forskning om kvinnors sexualitet har länge varit fokuserad på reproduktion. Sexologisk funktion samt upplevelser och erfarenheter har underprioriterats
(Lundberg, 2002 c). Det är önskvärt att framtida forskning uppmärksammar den
sexuella funktionens inverkan på kvinnors upplevda hälsa samt vilka interventioner som kan påverka funktionen positivt. Öppenhet för den nya kunskap som patienter själva kan komma att förmedla är också av stor vikt för utvecklingen.
30
REFERENSER
Almås, H et al (2002) Smärta. I: Almås, H (red) Klinisk omvårdnad 1, Stockholm:
Liber AB, 65-114.
Anderberg, E & Åberg, A (2005) Genitalorganens anatomi. I: Weström, L et al
Obstetrik och gynekologi: Klinik och vård (tredje upplagan), Lund, Studentlitteratur AB, 15-18.
Andersson, U & Weström, L (2005 a) Sexologi. I: Weström, L et al Obstetrik och
gynekologi: Klinik och vård (tredje upplagan), Lund: Studentlitteratur AB, 341347.
Andersson, U & Weström, L (2005 b) Vård vid gynekologisk kirurgi. I: Weström,
L et al Obstetrik och gynekologi: Klinik och vård (tredje upplagan), Lund: Studentlitteratur AB, 319-334.
Aral, S O & Holmes, K K (2008) The Epidemiology of STI and their social and
behavioral determinants: Industrialized and developing countries. I: Holmes, K K
et al (edts) Sexually transmitted diseases (4th edition). Kina: The McGraw-Hill
Companies, Inc., 53-92.
Arborelius, E (2008) Att tala med patienter om levnadsvanor. I: Klang Söderkvist,
B (red) Patientundervisning (andra upplagan), Lund: Studentlitteratur, s 133-152.
Ashing-Giwa, K T et al (2004) The impact of cervical cancer and dysplasia: a qualitative, multiethnic study. Psychooncology, 13(10), 709-728.
Bergmark, K et al (1999) Vaginal changes and sexuality in women with a history
of cervical cancer. The New England Journal of Medicine, 340(18), 1383- 1388.
Björvell, H & Insulander, L (2008) Patient empowerment – ett förhållningssätt i
mötet med patienten. I: Klang Söderkvist, B (red) Patientundervisning (andra
upplagan), Lund: Studentlitteratur, 89-111.
Blomqvist, G (1998) Vem gör jobbet och vad är det värt? Stockholm: Federativs
förlag.
Brattberg, A & Hulter, B (2002) Anamnesupptagning vid sexuella problem. I:
Lundberg, P O (red) Sexologi, Stockholm: Liber AB, 277-286.
Burns, M et al (2007) Assessing the impact of late treatment effects in cervical
cancer: an exploratory study of women's sexuality, European Journal of Cancer
Care, 16, 364-372.
Cancerfonden (2009 a) Livmoderhalscancer
>http://www.cancerfonden.se/sv/Omcancer/Cancersjukdomar/Livmoderhalsscanc
er/< (2009-09-25).
31
Cancerfonden (2009 b) Livmoderkroppscancer
>http://www.cancerfonden.se/sv/Omcancer/Cancersjukdomar/Livmoderkroppscan
cer/#om_gynekologisk_cancer < (2009-09-25).
Cancerfonden (2009 c) Sex och cancer
>http://www.cancerfonden.se/sv/Om-cancer/Vardagen-forandras/Sex-ochcancer/#underlivscancer< (2009-09-25).
Cancerfonden (2009 d) Sex och cancer
>http://www.cancerfonden.se/sv/Om-cancer/Vardagen-forandras/Sex-ochcancer/< (2009-09-25).
Cancerfonden (2009 e) Äggstockscancer
>http://www.cancerfonden.se/sv/Om-cancer/Cancersjukdomar/Aggstockscancer/<
(2009-09-25).
Carlsson, S & Eiman, M (2003) Evidensbaserad omvårdnad - Studiematerial för
undervisning inom projektet ”Evidensbaserad omvårdnad – ett samarbete mellan
Universitetssjukhuset MAS och Malmö högskola”. Malmö: Malmö högskola,
Hälsa och samhälle, Evidensbaserad omvårdnad, Rapport nr 1.
Carnevali, D (1999) Handbok i omvårdnadsdiagnostik. Stockholm: Liber.
Clemmens, D A et al (2008) Cervical cancer: patterns of long-term survival, Oncology Nursing Forum, 35(6), 897-902.
Donovan, K A et al (2006) Sexual health in women treated for cervical cancer:
characteristics and correlates, Gynecologic oncology, 104, 428-424.
Fasching, P A et al (2007) Changes in satisfaction in patients with gynaecological
and breast malignancies: an analysis with Socio-Economic Satisfaction and Quality of Life questionnaire. European Journal of Cancer Care, 16, 508-516.
Ferrell, B et al (2003) Symptom concerns of women with ovarian cancer. Journal
of pain and symptom management, 25(6), 528-538.
Fugl-Meyer, K S & Fugl-Meyer, A R (2002) Sexologiskt omhändertagande vid
kronisk somatisk sjukdom. I: Lundberg, P O (red) Sexologi, Stockholm: Liber
AB, 345-351.
Greenwald, H P & McCorkle, R (2008) Sexuality and sexual function in longterm survivors of cervical cancer. Journal of Women's Health, 17(6), 955-963.
Hanson, U C (2006) Vad är en vetenskaplig artikel? Kort introduktion, Karolinska Institutet, Universitetsbiblioteket.
Heiman, J (2007) Orgasmic disorders in Women: Leiblum, S R Principles and
Practice of Sex Therapy, New York, USA: Guilford Publications.
Helmius, G (2002) Psykosexuell utveckling i barna- och ungdomsåren. I: Lundberg, P O (red) Sexologi, Stockholm: Liber AB, 85-94.
32
Helström, L (2002) Gynekologiska tillstånd och sexuell funktion. I: Lundberg, P
O (red) Sexologi, Stockholm: Liber AB, 329-344.
Hulter, B (2004) Sexualitet och hälsa: begränsningar och möjligheter Lund: Studentlitteratur AB.
Hälso- och sjukvårdslagen 1998:1660.
Hälso- och sjukvårdslagen 2000:356.
Jacobson-Widding, A (2002) Kultur, samhälle och sexualitet. I: Lundberg, P O
(red) Sexologi, Stockholm: Liber AB, 145-160.
Johnson & Johnson (2009) Underlivsproblem
> http://www.gynekologi.info/underlivsproblem.html< (2009-09-30).
Jongpipan, J & Charoenkwan, K (2007) Sexual function after radical hysterectomy for early-stage cervical cancer. J Sex Med, 4, 1659-1665.
Juraskova, I et al (2003) Post-treatment sexual adjustment following cervical and
endometrial cancer: a qualitative insight. Psycho-Oncology, 12, 267-279.
Leander, G (2003) Ska jag ta östrogen? - SBU
>http://www.sbu.se/sv/Publicerat/Ovrig/Ska-jag-ta-ostrogen/< (2009-12-27).
Lewin, B (2002) Sexualiteten som social konstruktion. I: Lundberg, P O (red)
Sexologi, Stockholm: Liber AB, 123-135.
Lundberg, P O (2002 a) Förändrad sexuell lust och förmåga. I: Lundberg, P O
(red) Sexologi, Stockholm: Liber AB, 273-276.
Lundberg, P O (2002 b) Läkemedel och sexualitet. I: Lundberg, P O (red) Sexologi, Stockholm: Liber AB, 361-368.
Lundberg, P O (2002 c) Sexualorganens anatomi och fysiologi I: Lundberg, P O
(red) Sexologi, Stockholm: Liber AB, 59-77.
Lundberg, P O (2002 d) Vad är sexologi? I: Lundberg, P O (red) Sexologi, Stockholm: Liber AB, 13-14.
Maughan, K & Clarke, C (2001) The effect of a clinical nurse specialist in gynaecological oncology on quality of life and sexuality. Journal of Clinical Nursing,
10, 221-229.
Meyerson, B (2002) Neuroendokrin reglering av sexuellt beteende. I: Lundberg, P
O (red) Sexologi, Stockholm: Liber AB, 37-49.
Mick, J A M (2007) Sexual Assessment: 10 Strategies for Improvement, Clinical
Journal of Oncology Nursing 11(5), 671-675.
33
Morner, M (2008) När man smittar sig själv - Smittskyddsinstitutet
>http://www.smittskyddsinstitutet.se/smittskydd/arkiv/myter-och-folktro/myter-nar-man-smittar-sig-sjalv/< (2009-12-19).
Nordqvist, I (2002) Sexualhjälpmedel. I: Lundberg, P O (red) Sexologi, Stockholm: Liber AB, 406-414.
Onkologiskt centrum Västra sjukvårdsregionen (2005) Regionala vårdprogram/riktlinjer 2005, Gynekologiska tumörsjukdomar; Omvårdnad.
Ottosson, H & Ottoson, J-O (2007) Psykiatriboken, Stockholm: Liber.
Owen Mumford (2009) Ameille Care Vaginal Dilators Set – Owen Mumford Ltd
>http://www.owenmumford.com/en/range/20/amielle-care.html< (2009-12-16).
Polit, D F & Beck, C T (2006) Essentials of nursing research: methods, appraisal, and utilization (Sjätte upplagan) Philadelphia, USA: Lippincott, cop.
Skoog, I (2002) Sexualitet hos äldre. I: Lundberg, P O (red) Sexologi, Stockholm:
Liber AB, 109-119.
Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.
Statens Folkhälsoinstitut (2003) Sveriges elva folkhälsomål Stockholm: Pangea
design.
Stead, ML et al (2003) Lack of communication between healthcare professionals
and women with ovarian cancer about sexual issues. British Journal of Cancer,
88(5), 666-671.
Stevenson, R & Elliott, S (2007) Sexuality and Illness. I: Leiblum, S R (edt) Principles and Practice of Sex Therapy, New York, USA: Guilford Publications, s
313-349.
Svedberg, L (2007) Gruppsykologi, Lund: Studentlitteratur.
WAS (2009) Declaration of sexual rights
>http://www.worldsexology.org/about_sexualrights.asp< (2009-09-30).
Westgren, N (1998) Att möta kvinnor med handikapp i sexologisk och gynekologisk rådgivning, RFSU, Alloffset.
WHO (2009) Gender and human rights
>http://www.who.int/reproductivehealth/topics/gender_rights/sexual_health/en/<
(2009-09-30).
Willman, A & Stoltz, P (2006) Evidensbaserad omvårdnad (andra upplagan)
Lund: Studentlitteratur AB.
Wincze, J & Carey, M (2001) Sexual Dysfunction, Second Edition: A Guide for
Assessment and Treatment, New York: Guilford Publications.
34
BILAGOR
Bilaga 1: PLISSIT-modellen
Bilaga 2: Matriser
Bilaga 3: Granskningsmall för kvalitativa artiklar
Bilaga 4: Granskningsmall för kvantitativa artiklar
35
Bilaga 1
PLISSIT
PLISSIT är en samtalsmodell som kan användas som stöd till sexualrådgivning
och för att göra en bedömning av patientens sexuella beteende (Mick, 2007).
Modellen består av fyra steg (Onkologisk Centrum Västra sjukvårdsregionen,
2005).
P= Permission – Tillåtelse för patienten att uttrycka känslor och funderingar kring
sexuella problem.
LI= Limited Information - Begränsad information om specifika sexuella problemen ges av personal.
SS= Specific Suggestion - Specifika förslag om vad som kan förbättra situationen
ges av personal.
IT= Intensive Therapy – Intensiv terapi ges av specialistutbildad, t ex sexolog, om
behov finns (a a).
De första tre stegen kräver inte sexologisk specialistutbildning och kan användas
av olika professioner inom hälso- och sjukvård utifrån deras kompetens och nivå
(Westgren, 1998; Onkologisk Centrum Västra sjukvårdsregionen, 2005).
36
Bilaga 2
MATRISER
FÖRFATTARE SYFTE
/TITEL/ÅR
/LAND
Ashing-Giwa, K Att undersöka hälT et al
sorelaterad livskvalitet utifrån ett kulThe impact of
turellt perspektiv.
cervical cancer
and dysplasia:
A qualitative,
multiethnic
study
(2004)
USA
URVAL/METOD
RESULTAT
KOMMENTAR
KVALITETSBEDÖMNING
Urval: Till intervjuerna kontaktades sjukvårdspersonal från
lokala sjukhus eller vårdcentraler via telefon och samtliga accepterade att delta i intervjuer.
Till fokusgrupperna kontaktade
sjukvårdspersonal patienter
från olika etniska grupper via
telefon. Om intresse fanns från
patienternas sida, skickades en
skriftlig inbjudan. Bortfallet
räknades inte av vårdpersonalen, men samtliga som visade
intresse var med i grupperna.
Resultat visar att kulturella
faktorer och familjeförhållanden kan främja patienters
copingstrategier och välbefinnande, men även göra att
vissa etniska grupper känner
självunderskattning och inte
söker vård. Även tron på
gud hjälper många grupper.
Språkproblem gör att patienter har dålig kunskap om
sin sjukdom, då de inte får
tillräcklig information från
sjukvårdspersonalen och
därför inte kan få hjälp med
t ex arbetsproblem, familjeproblem och sexualitet.
Intressant studie
som tar upp många
aspekter, framförallt från ett multikulturellt perspektiv. Kulturella
skillnader kan vara
stora och är viktiga
att tänka på i sjuksköterskans arbete,
inte minst då det
gäller sexualfrågor,
som är mycket
känsligt i en del
kulturer, vilket
också omnämns i
studien. Intressant
att få med både
personalen och patienternas syn på
vården.
59 %
Grad 4
Metod: Semistrukturerade intervjuer med öppna frågor med
vårdgivare (n=23), samt 7 fokusgrupper med patienter
(n=51). Intervjuerna och diskussionerna spelades in och
transkriberades. Innehållsanalys med tematisering användes.
37
FÖRFATTARE
/TITEL/ÅR/
LAND
Bergmark, K et
al
SYFTE
Fastställa förekomsten av vaginala förändringar hos
Vaginal chances kvinnor som geand sexuality in nomgått behandwomen with a
ling för cervixcanhistory of cercer och till vilken
vical cancer
grad dessa förändringar påverkade
(1999)
kvinnornas sexualliv samt föranledde
Sverige
bekymmer.
URVAL/METOD
RESULTAT
KOMMENTAR
KVALITETSBEDÖMNING
Urval: Från 7 olika sjukhus
valde man ut 332 kvinnor med
behandlad cervixcancer. Ytterligare 489 tidigare friska kvinnor valdes därefter ut som en
kontrollgrupp. De 821 kvinnorna kontaktades med ett brev
där studien beskrevs samt en
inbjudan att delta i studien. De
kvinnor som inte svarat efter
två veckor kontaktades per telefon. 708 kvinnor accepterade
att delta i studien. 606 kvinnor
svarade på det frågeformulär
som sedan skickades ut. 256
kvinnor med tidigare gynekologisk cancer samt 350 kvinnor
i kontrollgruppen deltog i studien. Metod: Frågeformulär
besvarades i hemmen. Data
bearbetades med statistisk analys.
26 % av de tidigare cancerpatienterna ansåg sig ha
otillräcklig lubrikation vid
samlag, jämfört med 11%
av de i kontrollgruppen. Likaså upplevde 26 % av de
tidigare behandlade en kort
vagina, jämfört med 3 % av
de i kontrollgruppen. 23%
av kvinnorna med genomgången cervixcancer upplevde en mindre elastisk vagina, jämfört med 4% av de
i kontrollgruppen. 26 % av
de behandlade kvinnorna
jämfört med 8 % i kontrollgruppen rapporterade medelstora till stora besvär på
grund av vaginala förändringar. Dyspareuni var också vanligare hos kvinnorna
som haft cervixcancer, dock
var förmågan till orgasm
den samma hos båda grupperna.
En kvantitativ studie med många
kvalitativa resultat.
Frågeformulären
som kvinnorna fick
svara på verkade
vara av så god kvalitet att en bild av
kvinnornas upplevelse kunde ges,
trots att en kvantitativ ansats valts.
Studiens författare
motiverar även detta val med att det
ger ett ärligare
svar, då det kan
vara stötande att
svara på frågor av
en sådan känslig
natur i intervjuer,
och därför är anonyma frågeformulär bättre.
72 %
Grad 2
38
FÖRFATTARE
/TITEL/ÅR/
LAND
Burns, M et al
Assessing the
impact of late
treatment effects
in cervical cancer: an exploratory study of
women’s sexuality
(2007)
England
SYFTE
URVAL/METOD
RESULTAT
KOMMENTAR
KVALITETSBEDÖMNING
Att utforska kvinnors sexualitet 2-3
år efter behandling
av cervixcancer.
Urval: Studien gjordes på ett
sjukhus i England. Stickprovsurval användes för att
välja ut patienter. Urvalet gjordes från en redan existerande
databas från tidigare forskning
med klara inklusions- och exklusionskriterier.
Metod: Semistrukturerade
djupintervjuer gjordes antingen
hemma hos informanterna eller
på sjukhuset. Man använde sig
av öppna frågor som leddes av
informanterna. Intervjuerna
spelades in och transkriberades. Fenomenologisk ansats
med tematisering användes för
analysen.
Resultatet visade på tre huvudteman:
1. Fysiska effekter efter behandling, även urininkontinens och tarmproblem. Detta uppgavs av majoriteten av
kvinnorna.
2. Behandlingens inflytande
på sexualiteten. Framförallt
sexuell upphetsning, men
även psykologiska aspekter
gjorde det svårt för majoriteten av kvinnorna att upprätthålla en sexuell relation.
Under detta tema ingick
även oro över sexuell aktivitet, nedsatt lust och förändrad kroppsbild.
3. Bristfällig information.
Flera kvinnor upplevde att
informationen de fick om
behandlingens bieffekter var
otillräckliga, och reagerade
på den uteblivna informationen.
Mycket intressant
studie, som belyser
det stora behovet
av information om
behandlingens effekter efter cervixcancer. Studien
uppmanar att lyfta
frågan om vems
ansvar det är att ta
upp informationen
med patienterna.
66 %
Grad 3
39
FÖRFATTARE
/TITEL/ÅR/
LAND
Clemmens, D A
et al
Cervical cancer: Patterns of
long time survival
(2008)
USA
SYFTE
URVAL/METOD
RESULTAT
KOMMENTAR
KVALITETSBEDÖMNING
Att beskriva den
upplevda livskvaliteten (QOL) hos
personer med cervixcancer med lång
överlevnad (long
time survivors) och
de faktorer som
påverkar anpassningen (adaption/coping).
Urval: Urvalet bestod av 19
kvinnor diagnostiserade med
cervixcancer 1975-1995. Deltagarna var kaukasier, 29-64 år
gamla och diagnostiserades 728 år innan studien. Kirurgi,
strålning och cytostatika var
representerade behandlingar.
Metod: Semistrukturerade intervjuer med öppna frågor utfördes. Deltagarna uppmuntrades till att prata om sin upplevelse av cancer, hur långdragna
komplikationer påverkade livet
och om sin självuppfattning.
Intervjuguide användes.
Data bearbetades genom kvalitativ innehållsanalys. Meningsbärande enheter och teman identifierades. Därefter
summerades varje intervju och
variationer inom teman eftersöktes. Credibilty, auditability
och fittingness följdes för att
försäkras genom processen.
Tre grupper av copingstrategier för att hantera komplikationer kunde urskiljas.
1. Gå vidare (moving on);
cancern ses som en svår period i det förgångna,
2. Uppskatta livet (renewed
appreciation of life); fokus
på positiva följder,
3. Fortsatt kamp (ongoing
struggle); betonar kontinuerligt negativa följder.
Gemensamt för alla var
chocken vid diagnosen,
vårdpersonalens nyckelroll
och vikten av stöd från närstående.
De flesta deltagare hade
långdragna komplikationer
men påverkan på QOL var
beroende av förmågan/valet
att betrakta upplevelsen av
cancern.
Resultatet visar på
att det är just sjuksköterskor som
kan/bör ha en
nyckelroll när det
gäller bemötande
och hanteringen av
patienters unika
upplevelser av
sjukdom och rehabilitering efter cervixcancer.
66 %
Grad 3
40
FÖRFATTARE
/TITEL/ÅR/
LAND
Donovan, K et
al
SYFTE
Att utforska hur
skillnader i den
sexuella hälsan
Sexual health in mellan kvinnor
women treated
som överlevt cerfor cervical
vixcancer och
cancer: Charac- kvinnor som inte
teristics and
haft cervixcancer
correlates
kunde förklaras och
indelas utifrån de(2006)
mografiska, kliniska, psykosociala
USA
och fysiska faktorer.
URVAL/METOD
RESULTAT
KOMMENTAR
Urval: I studien ingick en
grupp som tidigare blivit behandlad för cervixcancer och
en kontrollgrupp som inte tidigare haft cancer. Tydliga inklusionskriterier angavs. Kvinnorna som haft cervixcancer
valdes ut från ett cancerregister, och kontrollgruppen identifierades då de kom för screening. De cancerdrabbade kvinnorna kontaktades via brev och
inbjöds att ingå i studien. 166
cancerdrabbade kvinnor och
139 kvinnor i kontrollgruppen
valdes ut för deltagandet. P g a
inklusionskriterierna fullföljde
50 cancerdrabbade kvinnor och
79 från kontrollgruppen studien.
Metod: Ett frågeformulär som
informanterna själva fick svara
på användes. Statistisk multivariatanalys (ANOVA) användes för bearbetning av data.
Kvinnorna som genomgått
cervixcancer rapporterade
att de hade mindre intresse
för sex, mer sexuell dysfunktion och lägre sexuell
tillfredställelse. Vad som
hade betydelse för den sexuella hälsan efter behandling var hur lång tid det gått
sedan behandlingen, om
strålbehandling givits, relationen med partner samt vaginala förändringar. Resultaten föreslår att satsningar
för kvinnors sexuella hälsa
bör göras, då det inte endast
handlar om effekter på cancerbehandlingen med vaginas förändringar och fysiologi. Interventioner borde
även beakta förhållanden,
hur kvinnan förstår sitt utseende samt kvinnornas attityd till sig själva som sexuella trots förändringar.
Studien tar upp
74 %
mycket om vad
Grad 2
som är viktigt att ta
upp i arbetet med
sexuell hälsa hos
kvinnor som drabbats av gynekologisk cancer. Att
sexuell hälsa inte
bara handlar om
det fysiska belyses
i studien. Dessutom
visas signifikanta
skillnader mellan
de två grupperna,
vilket än en gång
påvisar behovet av
sexuell rehabilitering hos kvinnorna
som behandlats för
gynekologisk cancer.
41
KVALITETSBEDÖMNING
FÖRFATTARE SYFTE
/TITEL/ÅR/
LAND
Fasching, P A et Att med hjälp av
al
SES-QOL undersöka specifika coChanges in sapingfaktorer såsom
tisfaction in pa- hälsa, fritid, sexualtients with gyliv, arbete, privatneacological
ekonomi, partnerreand breast ma- lation, familj, bolignancies: an
ende och vänner
analysis with
med fokus på förthe Socioändringar i känslan
Economic Satis- av tillfredsställelse
faction and
under sjukdomsförQuality of Life
loppet vid gynekoquestionnaire
logisk cancer eller
bröstcancer.
(2007)
Tyskland
URVAL/METOD
RESULTAT
KOMMENTAR
Urval: 1030 kvinnor (785 inneliggande och 245 hemmavarande) diagnostiserade med
bröstcancer eller cancer i endometeriet, cervix eller ovarierna, oavsett sjukdomsstadie
cancer deltog (mediantid sedan
diagnos 2,1 år). Bortfall 31 st p
g a längden på formuläret, personliga skäl eller inget angivet
skäl.
Inklusionskriterier angivna.
Metod: Retrospektiv design
med fokus på förändring över
tid. SES-QOL-formuläret användes som del av intervju.
Multinominal stegvis regressionsanalys och ”Wilcoxon's
signed-rank test” i analysen.
Tillfredsställelsen kunde
relateras till sjukdomsstadiet. Negativa inverkan på
sexuallivet var en följd av
otillfredsställande hälsa med
mest försämring hos dem
med metastaser. Grupper
med risk för positiv eller
negativ förändring i tillfredsställelse identifierades.
I diskussionen lyfts 80 %
behovet av ökad
Grad 1
kommunikation om
sexualfrågor fram.
Vårdpersonal måste bli bättre på att
se problemen och
diskutera dem med
patienterna.
OBS! 77% av deltagarna hade bröstcancer.
42
KVALITETSBEDÖMNING
FÖRFATTARE
/TITEL/ÅR/
LAND
Ferrell, B et al
Symptom Concerns of Women
with Ovarian
cancer
(2003)
USA
SYFTE
URVAL/METOD
RESULTAT
KOMMENTAR
Att beskriva upplevelser av symtom
hos kvinnor med
ovarialcancer.
Urval: Etnografisk data i form
av 21806 brev, vykort och mail
som donerats till forskarteamet
av Conversation: The International Newsletter for Those
Fighting Ovarian Cancer.
Metod: Data analyserades genom innehållsanalys. Materialet kodades inom fysiska, psykiska, sociala och spirituella
domäner. 677 kommentarer
identifierades som pre- eller
postdiagnos/behandlingssymtom.
Att ej ha blivit tagen på allvar när man sökt vård har,
förutom fysiska besvär, lett
till känsla av maktlöshet och
misstro till behandlaren. Besvär efter behandling som
angavs var smärta, neuropati, fatigue, gastrointestinala
besvär ändrat menstruationsmönster samt infertilitet. Särskilt infertilitet påverkar självbilden negativt
och kan bidra till stor sorg.
Studien visade att de drabbade kvinnorna delade olika
sätt att hantera problemen
med varandra. Många upplevde sig hjälpta av komplementärmedicin, men
kände att detta bemöttes
med misstro från sjukvården. Resultatet visar på behov av förbättrad diagnostik, symtomlindring och patientutbildning.
Neuropati som ger 66 %
nedsatt känsel
Grad 3
och/eller obehag i
bäckenet, påverkar
sannolikt den sexuella funktionen.
Sexualitet är komplexa samband av
fysiskt och psykiskt
välmående. Upplevelsen av kontroll
över den egna hälsan verkar också
öka vid användande av patienten
valda komplementära metoder. Studien visade att en
god relation med
vårdgivaren vid
diagnostillfället
påverkade möjligheterna till gott
samarbete under
behandlingen.
43
KVALITETSBEDÖMNING
FÖRFATTARE
/TITEL/ÅR/
LAND
Greenwald, H P
& McCorkle, R
Sexuality and
sexual function
in Long-term
survivors of
cervical cancer
(2008)
USA
SYFTE
URVAL/METOD
RESULTAT
KOMMENTAR
KVALITETSBEDÖMNING
Att bedöma sexualitet och sexuell
funktion hos kvinnor som behandlats
för cervixcancer
under stora delar av
livet.
Urval: Kvinnorna hittades via
ett register och kontaktades via
brev. 793 kvinnor kontaktades,
256 svarade varav 229 accepterade ett deltagande. Av dessa
avbröt dock 21 st, vilket resulterade i 208 deltagare i studien.
Då inklusionskriterier för studien var 30-69 år, ingick endast
179 kvinnor. Dessa hade för 629 år sedan haft diagnosen invasiv cervixcancer.
Metod: Semistrukturerade intervjuer efter ett protokoll
(Sexual Adjustment Scale) och
en depressionsskala användes
för att undersöka sexualitet,
sexuell funktion och korrelater.
Logistisk regressionsanalys
användes för att justera för ålder, socioekonomisk bakgrund
och tid sedan diagnos.
>90% upplevde hälsan som
god till mycket god, men
47,1% hade tecken på depression enligt använd depressionsskala. 80 % var
sexuellt aktiva. 19 % upplevde spänning eller frustration efter sex. 33 % av de
sexuellt aktiva upplevde att
cancern påverkade förhållandet negativ. Kvinnor som
hysterektomerats uppgav
minskad lust mer sällan än
de som än de som inte gjort
det. Kvinnor som oorforektomerats upplevde minskad
lust och njutning oftare än
de som inte gjort det. Konklusionen är att endast en
liten procent av de som haft
cervixcancer upplever försämring av sexuallivet. Varken hysterektomi eller oorforektomi har inverkan på
sexuell funktion.
”Hysterektomi och
oorforektomi har
potentiellt viktiga
effekter på kvinnan
självbild och sexualitet”.
Resultatet säger
dock att överlevare
generellt har en
positiv attityd till
sexualitet och har
tillfredsställande
sex.
Den låga svarsfrekvensen anges bero
på felaktiga adresser. Endast 37 faktiska nekanden.
85 %
Grad 1
44
FÖRFATTARE
/TITEL/ÅR/
LAND
Jongpipan, J &
Charoenkwan,
K
Sexual function
after radical
hysterectomy
for early-stage
cervical cancer
(2007)
Thailand
SYFTE
URVAL/METOD
RESULTAT
KOMMENTAR
Att granska effekten av total hysterektomi på den
postoperativa sexuella funktionen hos
kvinnor med cervixcancer på tidigt
stadium.
Urval: Under 6 månade värvades 62 kvinnor som på ett thailändskt sjukhus planerades för
operation som behandling för
cervixcancer. Tydliga exklusionskriterier angavs, vilket
resulterade i 30 informanter
mellan 28-56 år. Varje informant intervjuades om sin sexuella funktion utifrån ett frågeformulär under dagen före deras operation. Intervjuerna
skedde i ett privat rum på sjukhuset, preoperativt samt 3 och
6 månader postoperativt.
Metod: Frågeformulär i tre delar, varav en berörde den sexuella funktionen. Alla frågor i
delarna var graderade från 0
(=dålig) till 10 (=utmärkt). Förekomsten av samlag, samlagssmärtor samt blödning vid
samlag fanns också med bland
frågorna. Statistisk multivariatanalys användes.
Trots att informanterna blivit informerade om fördelarna med att använda glidmedel vid varje besök på
sjukhuset hade ingen av informanterna använt detta
vid återbesöken. Efter 6
månader hade 93% återupptagit samlag. En övergripande sexuell tillfredsställelse kunde ses. Ingen signifikant skillnad fanns på den
sexuella funktionen före och
efter operationen. Dock var
graden av tillfredsställelse
låg från början. Hysterektomi som är gjord med senaste teknik visar sig ha en
kortsiktig påverkan på den
sexuella funktionen. En
längre uppföljningsstudie
skulle dock ge information
om permanenta skador och
dess effekt på den sexuella
funktionen.
De kulturella skill- 95 %
naderna som finns
Grad 1
mellan västerländsk kultur och
den thailändska
kulturen belyses i
studien. Thailändska kvinnor beskrivs
som mindre öppna
för att prata om sin
sexualitet och anses
inte skola tycka att
sexualitet är en viktig del av deras liv.
Mycket viktig studie med tanke på
vad sjuksköterskan
bör tänka på i sitt
arbete med exempelvis thailändska
kvinnor.
45
KVALITETSBEDÖMNING
FÖRFATTARE
/TITEL/ÅR/
LAND
Juraskova, I et
al
Post-treatment
sexual adjustment following
cervical cancer
and endometrial
cancer: A qualitative insight
(2003)
Australien
SYFTE
URVAL/METOD
RESULTAT
KOMMENTAR
KVALITETSBEDÖMNING
Att utforska vad
som ingår i sexuell
återanpassning efter behandling och
dess påverkan på
livskvalitet.
Urval: Kvinnor som behandlats
för cervixcancer på två stora
universitetssjukhus var berättigade att delta i studien. Tydliga
inklusionskriterier fanns. Informanterna identifierades av
sin onkolog, och en inbjudan
skickades genom ett brev, där
det tillfrågades om patientens
identitet fick röjas för att forskarteamet kunde ta kontakt
med kvinnan. Kvinnorna som
gav tillåtelse till detta kontaktades, gavs vidare information
och gav muntligt samtycke. 25
kvinnor fanns med i urvalet,
och 20 kvinnor mellan 19-64 år
deltog i studien.
Metod: En semistrukturerad
intervjumetod användes. Intervjuerna skedde face-to-face
eller via telefon. Intervjuerna
spelades in och transkriberades. En fenomenologisk analys
gjordes.
Två huvudteman uppdagades i resultatet:
1. Patient-partner
2. Patient-läkare, där t ex
läkarens användande av
medicinska termer diskuterades.
I resultatet visar det sig också att de kvinnor som fått
kombinerad behandling
hade störst upplevelse av
sexuell dysfunktion.
Trots att studiens
författare inte ställer sig kritiskt till
sin valda metod, är
studien intressant
då den tar upp vad
som är viktigt i
återanpassningen.
Intressant och viktig synvinkel att
partner bjöds in att
delta i studien,
dock nekade flertalet och därav kunde
inte någon studie
göras på dessa.
79 %
Grad 2
46
FÖRFATTARE
/TITEL/ÅR/
LAND
Maughan, K &
Clarke, C
The effect of a
clinical nurse
specialist in gynaecological
oncology on
quality of life
and sexuality
(2001)
Storbritannien
SYFTE
URVAL/METOD
RESULTAT
KOMMENTAR
KVALITETSBEDÖMNING
1. Att mäta den
psykologiska-, sociala- och sexuella
omställningen efter
stor bäckenoperation
2. Att undersöka
inflytandet av en
specialistsjuksköterskas
psykologiska, sociala och sexuella
intervention efter
gynekologisk cancer
3. Att utforska
kvinnors erfarenhet
av gynekologisk
cancer.
Urval: 36 kvinnor som var diagnostiserade med gynekologisk
cancer valdes ut att delta i en
kvantitativ studie. Ingen av
dessa avböjde. Med randomisering valdes 19 deltagare till en
aktiv grupp som fick hjälp av
en specialistsjuksköterska, och
17 till en kontrollgrupp. Av
dessa kvinnor valdes sedan 20
ut till en kvalitativ studie, 7
från den aktiva gruppen och 13
kontroller.
Metod: Öppen intervju användes för att samla in data. Intervjuerna gjordes 6 månader efter operation och efter att allt
material från den kvantitativa
studien samlats in, för att
minska kontaminering från den
andra studien. Kvinnorna intervjuades ensamma i sina
hem. Intervjuerna spelades in
och transkriberades där efter.
Analysen visade att gynekologisk cancer har en inverkan på kvinnornas sociala
nätverk och förhållanden.
Alla kvinnorna ansåg att
deras sociala värld hade
splittrats.
Subkategorier som skapades
var:
1. Dela cancerdiagnosen
med någon
2. Infertilitet som en konsekvens till behandlingen
3. Sjukdomens effekt på
familjelivet
4. Återskapa en framtid och
överlevnad
5. Sexualitet och förhållande, att hantera ”den andra
hälften”.
Studien uppmärksammar kvinnors
upplevelse efter
gynekologisk cancer, både med en
kvalitativ och
kvantitativ ansats.
Sjuksköterskans
roll belyses och
uppmärksammas
genom att kvinnorna själv berättar
och ger sjuksköterskan möjlighet
att förstå vilken
inverkan sjukdomen har även efter
behandlingen. Studien bedöms ha
hög kvalitet trots
ett litet kvantitativt
urval.
73 %
Grad 2
47
FÖRFATTARE
/TITEL/ÅR/
LAND
Stead, M L et al
Lack of communication between healthcare professionals and
women with
ovarian cancer
about sexual
issues
(2003)
Storbritannien
SYFTE
URVAL/METOD
RESULTAT
KOMMENTAR
KVALITETSBEDÖMNING
Att undersöka attityder och beteenden till att diskutera sexualfrågor hos
de läkare och sjuksköterskor som behandlar kvinnor
med ovarialcancer
på tre sjukhus i
Leeds, Storbritannien, samt att undersöka kvinnors
upplevelser av sådan kommunikation.
Urval: Samtliga läkare och
sjuksköterskor som deltog i
behandling av kvinnor med
ovarialcancer på de aktuella
sjukhusen tillfrågades om deltagande i studien. Kvinnor
som behandlades på sjukhusen
deltog samtidigt i en parallell
studie som undersökte påverkan av ovarialcancer på sexuell
funktion. Tydliga inklusionskriterier fanns. Inget bortfall
fanns i någon av grupperna.
Metod: Semistrukturerade intervjuer med intervjuschema
utfördes med båda grupperna.
Svarens förekomst kvantifierades och kvalitativa kommentarer sammanställdes. SPSS och
”Fisher's exact test” användes
för att bedöma kopplingen mellan vårdgivarens ålder och
kommunikation med kvinnor.
Trots att de flesta vårdgivare
trodde att kvinnor med ovarialcancer skulle få sexuella
problem, diskuterade endast
¼ av läkarna och 1/5 av
sjuksköterskorna detta med
patienterna. Genans, kunskapsbrist och resursbrist
var anledningar liksom uppfattningen om att det är ”någon annans” ansvar. Även
kvinnorna upplevde vissa av
dessa barriärer men resultatet visar att det hos kvinnorna finns ett behov av att förbättra kommunikationen.
Kvinnornas behov
av information
möts inte av vårdgivarna. Förutom
fysiska problem
skapar detta ökad
oro och sänker
livskvaliteten. Stöd
och tillåtelse behövs för att diskutera och ställa frågor.
66 %
Grad 3
48
Bilaga 3
BEDÖMNINGSMALL FÖR KVALITATIVA
ARTIKLAR
Efter Willman & Stoltz (2006)
Beskrivning av studien
Tydlig avgränsning/problemformulering? Ja
Nej
Vet ej
Patientkarakteristika
Antal ……………………...
Ålder ……………………..
Man/kvinna …………….
Är kontexten presenterad?
Etiskt resonemang?
Ja
Ja
Nej
Nej
Vet ej
Vet ej
Urval
–Relevant?
– Strategiskt?
Ja
Ja
Nej
Nej
Vet ej
Vet ej
Metod för
– urvalsförfarande tydligt beskrivet?
– datainsamling tydligt beskriven?
– analys tydligt beskriven?
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Giltighet
– Är resultatet logiskt, begripligt?
– Råder datamättnad?
– Råder analysmättnad?
Ja
Ja
Ja
Nej
Nej
Nej
Vet ej
Vet ej
Vet ej
Nej
Vet ej
Nej
Vet ej
Kommunicerbarhet
– Redovisas resultatet klart och tydligt? Ja
– Redovisas resultatet i förhållande
till en teoretisk referensram?
Ja
Genereras teori?
Ja
Nej
Vet ej
K
Huvudfynd
Vilket/-n fenomen/upplevelse/mening beskrivs? Är beskrivning/
analys adekvat?
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Sammanfattande bedömning
av kvalitet
Bra
Medel
Dålig
Kommentar ……………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
49
Bilaga 4
BEDÖMNINGSMALL FÖR KVANTITATIVA
ARTIKLAR
Efter Carlsson & Eiman (2003)
Poängsättning
0
1
2
3
Abstrakt (syfte, metod, resultat=
3p)
Introduktion
Saknas
1/3
2/3
Samtliga
Saknas
Medel
Välskriven
Syfte
Metod
Metodval adekvat till frågan
Ej angivet
Knapphändig
Otydligt
Medel
Tydligt
Relevant
Metodbeskrivning
(repeterbarhet möjlig)
Urval (antal, beskrivning,
representativitet)
Patienter med gynekologisk cancerdiagnos
Bortfall
Ej angiven
Ej relevant
Knapphändig
Låg
Liten
andel
> 20 %
Bortfall med betydelse för resultatet
Etiska aspekter
Resultat
Frågeställning besvarad
Analys saknas
/Ja
Ej angivna
Nej
Nej
Ja
Resultatbeskrivning
(redovisning, tabeller etc)
Statistisk analys
(beräkningar, metoder, signifikans)
Confounders
Saknas
Tolkning av resultatet
Diskussion
Problemanknytning
Diskussion av
egenkritik och felkällor
Anknytning till tidigare forskning
Slutsatser
Överensstämmelse med resultat
(resultatets huvudpunkter belyses)
Ogrundade slutsatser
Ej angiven
Medel
Utförlig
Medel
God
Hälften
Samtliga
5-20 %
<5%
Otydlig
Medel
Tydlig
Saknas
Mindre
bra
Bra
Ej kontrollerat
Ej acceptabel
Kontrollerat
Låg
Medel
God
Saknas
Otydlig
Medel
Tydlig
Saknas
Låg
God
Saknas
Låg
Medel
God
Slutsats saknas
Låg
Medel
God
Finns
Saknas
Ej acceptabel
Ej undersökt
Ej angivet
Total poäng (max 47 p)
Grad I: 80%, Grad II: 70%, Grad III: 60%
50
Angivna