Analcancer - Om RCC i samverkan

Remissrunda 1 – Nationellt vårdprogram för analcancer
Den nationella vårdprogramgruppen för analcancer har arbetat fram ett nationellt
vårdprogram. Detta är det första nationella vårdprogrammet för analcancer. Vi emotser nu
tacksamt synpunkter på innehåll och rekommendationer från professionen.
Remissvar skickas senast 2016-12-15
Skicka svaret till Katja Vuollet Carlsson regionalt cancercentrum norr, [email protected]
Syftet med denna första remissrunda är att ge profession och patienter tillfälle att kommentera
och ge synpunkter på det medicinska innehållet i vårdprogrammet. Vi vill gärna ha konkreta
förslag på ändringar och tillägg, t.ex. om det saknas relevanta behandlingsalternativ, om en
rekommendation är svårtolkad eller om vi har värderat den vetenskapliga bakgrunden
felaktigt. Vi ställer inga formella krav på remissvaren utan tar tacksamt emot även mycket
kortfattade kommentarer. Även ”inga synpunkter” är ett värdefullt remissvar.
Målsättningen med vårdprogrammet är att belysa den diagnostik, behandling, omvårdnad och
uppföljning som är specifik och central för cancerformen, vilket innebär att vi inte belyser
mer generella åtgärder, t.ex. rehabiliteringsåtgärder som tas upp i vårdprogrammet för
rehabilitering.
Efter sammanställningen av de medicinska synpunkterna och en eventuell revidering som
följd av dem kommer vårdprogrammet att skickas på ytterligare en remissrunda till
landstingens linjeorganisationer för kommentarer kring organisatoriska och ekonomiska
konsekvenser av vårdprogrammet. Efter den andra remissrundan kommer vårdprogrammet att
fastställas och publiceras.
Det återstår ett visst arbete med layout. Vi ber er därför att ha överseende med dokumentets
utseende.
På vårdprogramgruppens vägnar,
Anders Johnsson
Ordförande, vårdprogramgruppen för analcancer
Landstingens och regionernas
nationella samverkansgrupp
inom cancervården
Analcancer
Nationellt vårdprogram
November 2016
Versionshantering
Datum
Beskrivning av förändring
2016-11-07
Remissversion för remissrunda 1
Rekommendationer utarbetade av nationell arbetsgrupp och fastställda av
Regionala cancercentrum i samverkan ÅÅÅÅ-MM-DD.
Beslut om implementering tas i respektive region/landsting i enlighet med
överenskomna rutiner.
Ansvarigt Regionalt cancercentrum: Regionalt cancercentrum Norr.
Vårdprogrammet publiceras enbart som pdf-dokument och finns att ladda ner på
www.cancercentrum.se.
Nationellt vårdprogram Analcancer
ISBN: 978-91-87587-55-9
November 2016
2
Innehållsförteckning
1.
Sammanfattning ..................................................................................... 6
2.
Inledning ..............................................................................................10
2.1
Vårdprogrammets giltighetsområde ............................................10
2.2
Standardiserat vårdförlopp ........................................................10
2.3
Vårdprogrammets förankring .....................................................10
2.4
Evidensgradering .....................................................................11
3.
Mål med vårdprogrammet .......................................................................12
4.
Bakgrund orsaker och livsstilsfaktorer .......................................................13
5.
Primär prevention ..................................................................................15
6.
Screening ..............................................................................................16
7.
Symtom och tidig utredning.....................................................................17
8.
9.
7.1
Symtom och kliniska fynd .........................................................17
7.2
Initial utredning av misstänkt analcancer ....................................17
Diagnostik .............................................................................................18
8.1
Bedömning på kirurg- eller onkologklinik.....................................18
8.2
Radiologisk diagnostik ..............................................................19
8.2.1
Vid nedsatt allmäntillstånd ........................................................21
8.2.2
Vid metastatisk sjukdom ...........................................................21
8.2.3
Bedömning av terapisvar/påvisande av residual tumör .................21
8.2.4
Uppföljning/påvisande av recidiv ................................................21
8.3
Anatomi ..................................................................................21
8.4
TNM-klassifikation ....................................................................23
8.4.1
Stadiefördelning vid insjuknande ................................................25
Kategorisering av tumören ......................................................................26
9.1
Patologins roll i den diagnosiska processen ..................................26
9.2
Anvisningar för provtagarens hantering av provet ........................26
9.3
Anamnestisk remissinformation .................................................26
9.4
Utskärningsanvisningar .............................................................27
9.5
Analyser .................................................................................27
9.6
Information i remissens svarsdel ................................................27
9.7
Klassificering av tumören ..........................................................28
9.8
Administrativt ..........................................................................29
9.8.1
SNOMED-koder ........................................................................29
9.9
Övrigt .....................................................................................30
3
10. Multidisciplinär konferens ........................................................................31
11. Primär behandling ..................................................................................32
11.1
Bakgrund ................................................................................32
11.2
Val av behandling.....................................................................33
11.3
Radiokemoterapi ......................................................................34
11.3.1
Strålbehandlingens doser ..........................................................35
11.3.2
Behandlingsteknik ....................................................................35
11.3.3
Kemoterapi .............................................................................35
11.3.4
Behandlingsschema radiokemoterapi ..........................................36
11.3.5
Strålbehandlingens volymer – targetritning .................................38
11.3.6
Riskorgan ................................................................................39
11.3.7
Information till patienten ..........................................................40
11.3.8
Vid nedsatt AT eller hög komorbiditet .........................................40
11.3.9
Lokoregional behandling vid metastaserad sjukdom .....................40
11.3.10
Akuta biverkningar under radiokemoterapi ..................................41
11.3.11
Specifik omvårdnad vid akuta biverkningar relaterat till
radioterapi ..............................................................................41
11.3.12
Specifik omvårdnad vid akuta biverkningar relaterat till
kemoterapi ..............................................................................43
11.4
Kirurgi som primärbehandling ....................................................43
11.4.1
Lokal excision ..........................................................................43
11.4.2
Abdominoperineal rektumexcision (APE) i primärbehandlingen .......44
11.4.3
Avlastande stomi .....................................................................44
11.5
Behandling av anal intraepitelial neoplasi (AIN) ...........................44
12. Uppföljning efter onkologisk behandling ....................................................46
13. Behandling av kvarvarande tumör och återfall ...........................................48
13.1
Salvagekirurgi .........................................................................48
13.2
Metastaskirurgi ........................................................................50
13.3
Palliativ onkologisk behandling av metastaserad analcancer ..........51
14. Uppföljning efter kirurgi ..........................................................................53
15. Grundläggande omvårdnadsbegrepp .........................................................54
15.1
Lagstöd...................................................................................54
15.2
Kontaktsjuksköterska ...............................................................54
15.3
Min vårdplan ...........................................................................54
15.4
Aktiva överlämningar................................................................54
16. Understödjande vård, omvårdnad och rehabilitering ...................................55
4
16.1
Understödjande vård före och under behandling av analcancer ......55
16.1.1
Symtomkontroll vid diagnos ......................................................55
16.1.2
Fertilitet ..................................................................................56
16.1.3
Symtomkontroll vid behandling ..................................................56
16.2
Omvårdnad vid senbiverkningar efter radiokemoterapi .................57
16.2.1
Tarmbiverkan ..........................................................................57
16.2.2
Vaginala biverkningar ...............................................................58
16.2.3
Hormonella biverkningar ...........................................................58
16.2.4
Biverkningar i mannens könsorgan .............................................59
16.2.5
Biverkningar från urinvägarna ...................................................59
16.2.6
Biverkningar i bäckenskelettet ...................................................59
16.2.7
Lymfödem i bäckenområde och nedre extremiteter ......................60
17. Psykosocialt omhändertagande ................................................................61
18. Palliativ vård och insatser ........................................................................62
19. Underlag för nivåstrukturering .................................................................63
19.1
Sammanfattning ......................................................................63
20. Kvalitetsregister och målnivåer ................................................................64
20.1
Kvalitetsregister .......................................................................64
20.2
Målnivåer ................................................................................64
21. Referenser ............................................................................................65
22. Vårdprogramgruppen ..............................................................................72
22.1
Vårdprogramgruppens sammansättning ......................................72
22.2
Vårdprogramgruppens medlemmar ............................................72
22.3
Jäv och andra bindningar ..........................................................72
5
1. SAMMANFATTNING
Kapitel
Huvudbudskap
Evidensgrad
(om applicerbart)
Bakgrund
Ovanlig malignitet men stigande incidens
++++
HPV-infektion viktig etiologisk faktor
++++
Primär
prevention
HPV-vaccination kommer sannolikt att
reducera incidensen av analcancer på sikt
+++
Screening
Screening av riskpopulationer kan
övervägas
Symtom och
tidig utredning
Vid anala symtom: klinisk undersökning
(inspektion, rektalpalpation och palpation
av ljumskar)
Vid misstänkt analcancer: proktorektoskopi med px
Diagnostik
Klinisk bedömning av tumörens storlek
och lokalisation är mycket viktig
Vid nyupptäckt analcancer
rekommenderas MR av lilla bäckenet och
PET/DT av thorax och buk
Utredningen ska utmynna i en
stadieindelning enl. TNM
Patologi
Skivepitelcancer är den vanligaste typen av
analcancer
Indelning i olika subtyper har dålig
reproducerbarhet och rekommenderas ej
Immunohistokemisk färgning för p16
rekommenderas
Multidisciplinär
konferens
(MDK)
Alla fall av nydiagnostiserad eller
recidiverande analcancer bör diskuteras på
MDK
6
+++
Kapitel
Huvudbudskap
Evidensgrad
(om applicerbart)
Primär
behandling
Vid lokaliserad analcancer är
strålbehandling i kombination med
cytostatika (5-F och Mitomycin C)
förstahandsvalet
++++
Slutdosen till primärtumör styrs av
stadium; 54 Gy till tumörer < 4 cm och 58
Gy till tumörer > 4 cm eller vid
lymfkörtelmetastasering
+++
Elektiv lymfkörtelbestrålning bör ges
Strålbehandlingen bör ges med IMRTeller VMAT-teknik för att reducera
stråldos till normalvävnad
+++
Strålbehandlingen ges med 1,8–2,0 Gy per
fraktion, alternativt med simultant
integrerad boost
Paus under strålbehandlingen bör
undvikas
Akuta biverkningar är ofta uttalade och
behöver kontrolleras varje vecka under
behandlingen
Primär kirurgi kan vara acceptabelt vid
små perianala tumörer, men vid tveksam
radikalitet bör adjuvant (radio)kemoterapi
ges under behandlingen
++
Vid residualtumör efter radiokemoterapi
bör salvagekirurgi övervägas
+++
7
Kapitel
Huvudbudskap
Evidensgrad
(om applicerbart)
Uppföljning
efter onkologisk
primärbehandling
Responsbedömning efter radiokemoterapi
görs 3–6 månader efter avslutad
behandling
+++
PET-DT kan vara av värde vid
responsbedömningen
++
För patienter som gått i komplett
remission rekommenderas uppföljning i 5
år, för att upptäcka recidiv och registrera
seneffekter
Vid T3–4/N+ rekommenderas DT bukthorax efter 1 år, vid mindre tumörer
endast kliniska kontroller
Behandling av
kvarvarande
sjukdom eller
recidiv
Vid residualtumör eller lokalrecidiv bör
salvagekirurgi övervägas, efter diskussion
på dedicerad MDK
+++
Salvagekirurgi av analcancer efter
strålbehandling är ofta tekniskt
komplicerad vilket kräver ett erfaret team
med kompetens att utföra
bäckenexentration och plastikkirurgisk
rekonstruktion
Vid begränsad metastasering till lever eller
lungor bör metastaskirurgi övervägas
Som palliativ behandling av metastaserad
analcancer rekommenderas i första hand
cisplatin/5-FU alternativt karboplatin/5FU
Uppföljning
efter kirurgi
Efter salvagekirurgi för residualtumör eller
lokalrecidiv rekommenderas DT av thorax
och buk vid 6, 12, 24 och 36 månader
8
++
Kapitel
Huvudbudskap
Evidensgrad
(om applicerbart)
Understödjande
vård och
seneffekter
Seneffekter efter behandling är vanliga
och kan påverka livskvaliteten negativt
Vid analinkontinens eller kroniska
diarrér rekommenderas tarmreglerande
medel såsom fiberpreparat och
loperamid
För att förebygga sammanväxningar i
vagina rekommenderas vaginaldilatator
Premenopausala kvinnor bör erbjudas
hormonsubstitution vid strålinducerad
menopaus
Strålbehandling av bäckenskelett kan leda
till insufficiensfrakturer
9
2. INLEDNING
Detta är det första nationella vårdprogrammet för analcancer i Sverige.
2.1
Vårdprogrammets giltighetsområde
Vårdprogrammet riktar sig framför allt till personal inom hälso- och sjukvård
som möter patienter med analcancer – före, under eller efter behandling.
Med analcancer avses skivepitelcancer i analregionen, innefattande
analkanalen, distala rektum och perianalt (definierat som området inom 5 cm
radie runt analöppningen). Vårdprogrammet innefattar både invasiv
skivepitelcancer och anal intraepitelial neoplasi (AIN).
C21.0–21.9, invasiv skivepitelcancer (M80703)
D01.3, låggradig AIN (M74007) och höggradig AIN (M80702)
Detta vårdprogram omfattar inte tumörer i analregionen med annan histologi,
såsom melanom, småcellig cancer, adenokarcinom eller Mb Paget. För dessa
diagnoser hänvisas till andra vårdprogram
2.2
Standardiserat vårdförlopp
Exempeltext: För analcancer finns ett standardiserat vårdförlopp framtaget,
gällande från och med år 2017.
Det finns ingen konflikt mellan innehållet i vårdprogrammet och det
standardiserade vårdförloppet. Vårdförloppet beskriver vad som ska göras
medan vårdprogrammet utvecklar hur, samt vilken evidensgrund som finns
för åtgärderna i det standardiserade vårdförloppet.
Det standardiserade vårdförloppet finns delvis integrerat med texten i
vårdprogrammet men kan också laddas ned i sin helhet från RCC:s webbplats
http://www.cancercentrum.se/samverkan/varauppdrag/kunskapsstyrning/kortare-vantetider/vardforlopp/vardforloppremiss/.
2.3
Vårdprogrammets förankring
Exempeltext Vårdprogrammet har utarbetats på uppdrag av RCC:s
samverkansgrupp, vilken utsett [namn] till vårdprogramgruppens ordförande.
I en första remissrunda har nedanstående organisationer lämnat synpunkter
på vårdprogrammets innehåll:
[organisation]
[organisation]
Efter sammanställning av de inkomna synpunkterna och revidering som följd
av den första remissrundan, har vårdprogrammet skickats på ytterligare en
remissrunda. Denna har gått till landstingens linjeorganisationer för
10
kommentarer kring organisatoriska och ekonomiska konsekvenser av
vårdprogrammet. Efter den andra remissrundan har vårdprogrammet
bearbetats och godkänts av vårdprogramgruppen samt fastställts av RCC:s
samverkansnämnd.
2.4
Evidensgradering
Vårdprogrammet använder evidensgraderingssystemet GRADE. För en
komplett gradering ska alla ingående studier tabelleras och värderas. Detta har
endast gjorts för ett urval av rekommendationerna, men principerna för
GRADE-gradering har tillämpats i hela vårdprogrammet.
GRADE innebär att styrkan i rekommendationerna graderas enligt följande:
Starkt vetenskapligt underlag (++++)
Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet utan försvagande faktorer
vid en samlad bedömning.
Måttligt starkt vetenskapligt underlag (+++)
Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med förekomst av enstaka
försvagande faktorer vid en samlad bedömning.
Begränsat vetenskapligt underlag (++)
Bygger på studier med hög eller medelhög kvalitet med försvagande faktorer
vid en samlad bedömning.
Otillräckligt vetenskapligt underlag (+)
När vetenskapligt underlag saknas, tillgängliga studier har låg kvalitet eller
studier av likartad kvalitet är motsägande anges det vetenskapliga underlaget
som otillräckligt.
Läs mer om systemet här:
http://www.sbu.se/upload/ebm/metodbok/SBUsHandbok_Kapitel10.pdf
11
3. MÅL MED VÅRDPROGRAMMET
Det övergripande målet med vårdprogrammet är att patienter som insjuknar i
analcancer ska få bästa möjliga omhändertagande, oavsett bostadsort eller
socioekonomiska förutsättningar. Det innefattar behandling med största
möjliga chans till bot när sådan är möjlig, bästa möjliga lindring när bot inte
är möjlig och högsta möjliga livskvalitet före, under och efter behandling.
Vår målsättning är att vårdprogrammet ska vara ett användbart hjälpmedel
för all sjukvårdspersonal i kontakt med patienter som har misstänkt eller
konstaterad analcancer.
12
4. BAKGRUND ORSAKER OCH
LIVSSTILSFAKTORER
Sammanfattning

Sjukdomen är ovanlig men incidensen stiger.
(Evidensgrad ++++)

HPV-infektion är en viktig etiologisk faktor.
(Evidensgrad ++++)
Analcancer är en ovanlig sjukdom som utgör cirka 1–2 % av alla tumörer i
mag-tarmkanalen. Incidensen är dock i stigande i bl.a. USA, Storbritannien
och Skandinavien. I Sverige insjuknar nu uppemot 150 nya patienter årligen i
analcancer (figur 1 och 2).
Figur 1. Antal nya fall med analcancer 1990–2012 i Sverige.
Figur 2. Åldersstandardiserad incidens av analcancer 1990-2012 i Sverige.
13
Den vanligaste typen av analcancer är av skivepiteltyp och utgår då från celler
i analkanalen eller omedelbart runt anus (till skillnad från ändtarmscancer
som utgår från körtelepitel). Liksom vid livmoderhalscancer har humant
papillomvirus (HPV), i synnerhet subtyperna HPV 16 och 18, en central roll i
utvecklingsprocessen från normal skivepitelcell till manifest analcancer.
Värdrespons efter HPV-infektion med integration av virus-DNA är
nödvändigt men inte tillräckligt för att få en malign transformation av
skivepitelcellerna. Utvecklingsprocessen mot cancer kan gå via premaligna
förändringar vilka benämns anal intraepitelial neoplasi (AIN) som graderas
som låg- eller höggradiga beroende på växtdjupet. Det är ytterst svårt att
bedöma risken för utveckling från AIN till manifest cancer.
Sannolikt finns flera samverkande faktorer bakom den observerade
incidensökningen. Epidemiologiska studier har visat att kvinnligt kön,
rökning, multipla sexuella partner, immunosuppression, inklusive recipienter
av solida transplantat, och vissa autoimmuna sjukdomstillstånd är associerade
med ökad risk för att utveckla analcancer. Påtagligt förhöjd risk har
observerats hos hivpositiva individer; bland dem som ådragit sig infektionen
genom intravenöst missbruk ses en liten till måttlig riskökning medan
riskökningen är mycket stor i gruppen män som har sex med män (MSM) och
som fått infektionen på så sätt. Data indikerar också att risken för progression
från AIN till manifest cancer är både högre och snabbare hos hivpositiva
individer. Sannolikt leder aktiv hiv-behandling (Highly Active Anti-Retroviral
Therapy - HAART) till reduktion av denna ökade risk. Medianåldern i hela
gruppen patienter som diagnostiseras med analcancer är 65 år, medan den är
betydligt lägre bland hivpositiva.
Traditionellt behandlades analcancer med kirurgi men studier från 1970- och
1980-talet visade att en stor andel av patienterna kan bli tumörfria genom en
kombination av strålbehandling och cytostatika. Kirurgi innebär som regel en
stor operation och resulterar i permanent stomi, och det görs i dag endast vid
uteblivet terapisvar eller lokalt återfall av tumören. Omkring 25–30 % av
patienterna behöver dock opereras någon gång under behandlingsförloppet.
Överlevnaden vid analcancer kan betraktas som god: 5-årsöverlevnaden är
drygt 70 %. Många får dock både kort- och långsiktiga biverkningar av
behandlingen, såsom nedsatt tarm-, urin- och sexualfunktion.
14
5. PRIMÄR PREVENTION
Sammanfattning
HPV-vaccin kommer sannolikt att reducera incidensen av analcancer på sikt.
Evidensgrad +++
Ett vaccinationsprogram mot HPV initierades för flickor och kvinnor i
Sverige för några år sedan. Syftet är i första hand att minska risken för
cervixcancer, men man kan även förvänta sig en gynnsam effekt på
incidensen av andra HPV-associerade cancerformer, såsom analcancer (1).
Eftersom medianåldern för insjuknande i analcancer är 65 år kommer det
rimligen att dröja flera decennier innan en sådan effekt kan observeras.
15
6. SCREENING
Sammanfattning
 Screening kan övervägas i högriskpopulationer.
Någon organiserad eller strukturerad screening för analcancer pågår inte i
Sverige i dag. Eftersom sjukdomen är ovanlig är det knappast aktuellt med
screeningaktiviteter som omfattar hela populationen men det finns
delpopulationer där screening kan övervägas.
AIN graderas som låg- eller höggradig beroende på hur stor del av epitellagret
som är engagerat av neoplasin. Förekomst av AIN tycks vara ovanligt i
normalpopulationen men diagnostiseras oftare i vissa riskpopulationer.
Hivpositiva MSM är en klar riskgrupp men även hivnegativa MSM och
hivpositiva icke-MSM; i synnerhet kvinnor med anamnes på tidigare HPVassocierad genital neoplasi har en ökad risk. Även andra immunsupprimerade
patienter kan ha ökad risk, till exempel recipienter av solida transplantat. Det
är ofullständigt känt hur stor risken för malign transformation är vid
höggradig AIN men uppskattningsvis är risken ungefär densamma som att
intraepitelial neopalsi grad III i cervix skall utvecklas till cervixcancer.
Sannolikt är risken för malign transformation också relaterad till vilken
population man tillhör, där personer med hiv eller annan immunsuppression
har en ökad risk att utveckla invasiv cancer.
Screeningprogram för olika riskpopulationer har föreslagits och vid en
internationell utblick noteras att screeningverksamhet finns etablerad på vissa
platser (2). Screening kan ske genom anal borstcytologi och, vid positivt fynd,
anoskopi med riktade biopsier. Ingen randomiserad kontrollerad studie har
visat fördelar med screening av riskpopulationer, men introduktion kan ändå
övervägas i Sverige. I väntan på detta är det dock av största vikt att personer i
riskpopulationer erbjuds tidig remiss till utredande enhet vid minsta
misstanke. Vid anala symtom hos riskpopulationer är det särskilt viktigt att
vara observant.
16
7. SYMTOM OCH TIDIG UTREDNING
Sammanfattning

Vid anala symtom: genomför klinisk undersökning (inspektion,
rektalpalpation och palpation av ljumskar).

Vid misstänkt analcancer: genomför proktorektoskopi med px.
7.1
Symtom och kliniska fynd
Vissa vanliga symtom vid analcancer bör leda till en noggrann
bedömning av analkanalen. Det gäller






nytillkommen knöl/förändring analt
anal smärta
anala sår och fissurer
atypiska eller tätt återkommande perianala abscesser
blod i avföringen
nytillkomna trängningar till avföring och/eller läckage.
Symtomatologin vid analcancer är svårvärderad på grund av diffusa symtom
som ofta liknar vanliga anala tillstånd, såsom hemorrojder, fissurer och
inkontinens.
Det förekommer att analcancer är ett överraskningsfynd vid patologisk analys
av borttagen polyp eller skinnflik perianalt.
7.2
Initial utredning av misstänkt analcancer
Vid nytillkomna anala besvär bör en anorektal undersökning alltid utföras.
Denna undersökning bör innefatta noggrann palpation, rektoskopi och
proktoskopi samt anamnes avseende riskfaktorer för analcancer. Analkanalen
bör bedömas avseende slemhinneförändringar såsom sår, fissurer och
tumörer. Eventuella resistenser som palperas submuköst bör även bedömas
och beaktas.
Vid rimlig misstanke om benigt symtomgivande tillstånd bör en lämplig
behandling initieras och patienten följas upp inom 4 veckor för utvärdering.
Vid kvarstående oförändrade besvär, trots adekvat behandling, bör patienten
remitteras till kirurg.
17
8. DIAGNOSTIK
8.1
Bedömning på kirurg- eller onkologklinik
Sammanfattning

Klinisk bedömning av tumörens storlek och lokalisation är mycket
viktig.
Följande kliniska undersökningar bör göras och observationer noteras i
journalen:
 Perianal inspektion
o Tumörförändring inom 5 cm från anus
o Sår
 Rektalpalpation
o Palpabel tumör i analkanalen
o Tumörens storlek (ange längsta diameter)
o Tumörens lokalisation (framåt, bakåt, höger, vänster)
o Andel av omkretsen som är engagerad
o Tumörens relation till omgivande vävnad eller organ (fixation)
 Palpation av lymfkörtlar i ljumskar
 Proktoskopi
o Kompletterande bedömning av palpationsfynd
 Rektoskopi
o Utesluta genes till symtom högre upp i rektum
Klinisk primärundersökning på en kirurg- eller onkologklinik kan med fördel
göras multidisciplinärt (kirurg och onkolog) för att fastställa den kliniska
grunden för behandlingsbeslutet. Denna primärundersökning bör innefatta
en bedömning av analkanalen och hos kvinnor en gynekologisk
undersökning. Det är viktigt att tumörstatus beskrivs noggrant, beträffande
storlek, lokalisation och förhållande till linea dentata. Vid targetritningen inför
strålbehandling kan det vara bra med en schablon med tumören inritad samt
fotografi av perianala tumörer.
Figur 3. Schablon där primärtumör kan ritas in.
18
Om smärtan gör att en klinisk undersökning inte går att genomföra i vaket
tillstånd ska undersökningen utföras i narkos med beredskap för biopsi.
Vid biopsiverifierad analcancer bör patienten erbjudas hivtest samt utredas
med magnetkameraundersökning (MRT) och PET/CT. Därefter diskuteras
patienten på en multidisciplinär konferens (MDK), där man kommer fram till
en behandlingsrekommendation.
8.2
Radiologisk diagnostik
Sammanfattning

Vid nyupptäckt analcancer rekommenderas MR av lilla bäckenet och
PET/DT av thorax och buk (evidensgrad +++)

En uppföljande PET/DT av thorax och buk 3–6 månader efter
avslutad behandling är av värde för att bedöma remissionsstatus
(evidensgrad ++)
Vid biopsiverifierad analcancer görs en MRT av lilla bäckenet för att kartlägga
lokal tumörutbredning. Principerna för innehållet i MR-undersökningen vad
avser pulssekvensinnehåll är desamma som vid rektalcancer (figur 2). Viktigt
är att hela analkanalen inkluderas med god marginal, både transversella,
sagitella och vinklade sekvenser. MR-undersökningen för kartläggning av
lokal tumörutbredning bör beskrivas med utgångspunkt i TNMklassifikationen av anal (eller perianal) cancer (tabell 1), vilken skiljer sig från
TNM-klassifikationen vid rektalcancer. Om MRT inte kan utföras, till
exempel på grund av kontraindicerande inopererade implantat, kan endoanalt
ultraljud övervägas.
Figur 4. MRT vid analcancer. Vinklingar och sekvenser.
19
Redan tidigt i utredningsförloppet bör man, utöver MRT, även utföra 18FFDG PET/DT av thorax och buk. I samband med PET utförs diagnostisk
DT med intravenöst kontrastmedel för att bedöma förekomst av
fjärrmetastaser till lever, till lungor och till lymfkörtlar längs iliacakärl och i
retroperitoneum. PET/DT ersätter då separat DT-undersökning.
I majoriteten av fallen med analcancer (98 %) ses en förhöjd metabolism av
18F-FDG (3, 4)]. PET/DT har högre känslighet än DT för upptäckt av
levermetastaser av analcancer (4-8) och i ca 30 % av fallen ändras
tumörstadium efter PET/DT jämfört med konventionell utredning med DT
(5). En korrekt stadieindelning är av yttersta vikt för att optimera
strålbehandlingen, för att alla tumörmanifestationer ska få tillräcklig stråldos
och för att reducera dosen till normalvävnad, vilket minskar risken för
biverkningar (5, 6, 9, 10).
Såväl European Society for Medical Oncology (ESMO) som National
Comprehensive Cancer Network (NCCN) rekommenderar PET/DT vid
primär utredning av analcancer (4, 11). Om diagnostisk PET/DT inte kan
utföras inom rimlig tid görs DT av thorax och buk i primärutredningen. PET
med lågdos DT bör då utföras inför dosplanering.
20
8.2.1
Vid nedsatt allmäntillstånd
Patienter med nedsatt allmäntillstånd utreds lämpligen med DT av thorax och
buk. Detta gäller också vid utredning om patienten söker för akuta
buksmärtor eller symtom på tarmhinder.
8.2.2
Vid metastatisk sjukdom
Om PET/DT visar levermetastaser som ser ut att potentiellt vara resektabla,
bör utredningen kompletteras med MRT av levern med leverspecifikt
kontrastmedel. MRT är bättre än PET/DT på att detektera levermetastaser
som är < 1 cm.
8.2.3
Bedömning av terapisvar/påvisande av residual tumör
Analcancer klassificeras som residual tumör om den inte svarar med komplett
respons på radiokemoterapi och/eller har tumörpositiva biopsier inom sex
månader efter behandling. Studier har visat att 18F-FDG-PET/DT redan 12
dagar efter radiokemoterapi kan skilja mellan gott, måttligt eller uteblivet svar
på behandling. Om patienter som svarar dåligt på behandling identifieras
tidigt går det att ändra behandlingsstrategin (12, 13). Dock finns en risk att
tidig PET/DT kan ge såväl falskt negativa (pga. kemoterapin undertryckt
metabolism) som falskt positiva (pga. inflammation till följd av biopsi) fynd.
Uppföljning efter 3 månader har ett högre prediktivt värde (14). På många
håll görs rutinmässigt en uppföljande PET/DT efter ca 3 månader, som
hjälpmedel vid responsvärderingen. Det är dock oklart huruvida denna
undersökning påverkar handläggningen eller förbättrar överlevnaden (15),
och detta behöver studeras ytterligare. Samtidigt menar vårdprogramgruppen
att det är rimligt med en uppföljande PET/DT 3–6 månader efter
behandling, framför allt på patienter som hade en stor tumör eller
lymfkörtelmetastaser initialt.
8.2.4
Uppföljning/påvisande av recidiv
Det är oklart om patienter vars tumör gått i komplett remission på
primärbehandling gagnas av rutinmässig radiologisk uppföljning. Vid
misstanke om lokalrecidiv bör man utföra MRT av lilla bäckenet samt
PET/DT. Patienter som initialt haft en lokalt avancerad analcancer har ca
15 % risk att utveckla fjärrmetastaser inom 3 år. På dessa patienter kan det
vara rimligt med en DT av thorax och buk efter ca 1 år, med syfte att
detektera potentiellt resektabla fjärrmetastaser. Om detta bidrar till att
förbättra överlevnaden är dock oklart.
8.3
Anatomi
Analkanalen kan definieras på en rad olika sätt men en användbar klinisk
definition är mellan anorektala ringen och intersfinkteriska fåran (16-18).
Båda dessa landmärken är palpabla och identifierbara. Analkanalens längd
varierar men brukar anges som 4–5 cm. Histologin är inte enhetlig. Mest
proximalt finner man ett körtelepitel som är närmast identiskt med det som
finns i rektum. Linea dentata går att se endoskopiskt och markerar
övergången från körtel- till skivepitel. Ett område som sträcker sig 1,0–1,5 cm
proximalt om linea dentata byggs upp av ett övergångsepitel där såväl körtelsom skivepitelceller kan påträffas, liksom celler med ett mer
21
urotelcellsliknande utseende. Detta område kallas ofta anala transitionszonen
och i det kan också andra celltyper såsom melanocyter och neuroendokrina
celler påträffas. Distalt om linea dentata består epitelet huvudsakligen av
oförhornat skivepitel, vilket ungefär i höjd med intersfinkteriska fåran övergår
till ett keratiniserat skivepitel. Där finns också behåring och apokrina körtlar.
Analkanalen omsluts av sfinkterapparaten som byggs upp av två lager –
interna respektive externa analsfinktern (figur 5). Blodförsörjningen till
analkanalen kommer huvudsakligen från grenar till a. iliaca interna och a.
pudendalis interna med motsvarande venösa avflöde. Lymfdränage från
analkanalen kan löpa i olika riktningar, men oftast anges att den perianala
regionen och den mest distala delen av analkanalen dräneras till ljumskarna.
Området mellan linea dentata och intersfinkteriska fåran dräneras både mot
ljumskarna, mot körtlar kring iliaca interna och mot obturatoriuslogen.
Analkanalens övre del och rektum dräneras huvudsakligen till körtlar längs a.
rectalis superior och vidare upp mot a. mesenterica inferior. Viktigt att notera
är att intramurala lymfkärl i såväl rektum som analkanal kan dräneras till
körtlar i mesorektum.
Figur 5. Analkanalens anatomi.
22
8.4
TNM-klassifikation
Sammanfattning
 Utredningen ska utmynna i en stadieindelning enligt TNM.
Den kliniska och radiologiska utredningen ska utmynna i att tumören
stadieindelas enligt TNM (tabell 1 och figur 6).
Tabell 1. Stadieindelning av analcancer enligt TNM (UICC), version 7 (2009).
Primärtumör (T)
Tx
Primärtumör kan inte bedömas
T0
Ingen påvisbar primärtumör
Tis
Karcinom in situ
T1
Tumör mindre än eller lika med 2 cm
T2
Tumör större än 2 cm men mindre än eller lika med 5 cm
T3
Tumör större än 5 cm
T4
Tumör oavsett storlek som engagerar angränsande organ
Regionala lymfkörtlar (N)
Nx
Regionala lymfkörtlar kan inte bedömas
N0
Inga regionala lymfkörtelmetastaser
N1
Metastaser i perirektala lymfkörtlar
N2
Metastaser i lymfkörtlar längs iliaca interna eller ljumskar unilateralt
N3
Metastaser i lymfkörtlar perirektalt och inguinalt och/eller längs iliaca interna
bilateralt och/eller inguinalt
Fjärrmetastaser (M)
M0
Inga fjärrmetastaser
M1
Fjärrmetastaser
Kommentarer: Med T4 avses inväxt i exempelvis vagina, uretra, urinblåsa
eller prostata. Inväxt i sfinktermuskulatur klassas inte som T4. När det gäller
inväxt i annan muskulatur, såsom m. levator ani, saknas tydlig vägledning i
litteraturen men vårdprogramsgruppen anser att en sådan tumör bör klassas
som T4. För perianala tumörer finns en separat TNM-klassifikation, vilken
skiljer sig något från TNM för analcancer. Denna klassifikation för perianala
tumörer är dock mindre känd och används sällan i Sverige. För att minska
risken för missförstånd och för att få en enhetlig stadieindelning anser
vårdprogramsgruppens att TNM-klassifikationen för analcancer bör användas
även för perianala tumörer.
23
Figur 6. Schematisk bild av T- och N-stadium.
24
8.4.1
Stadiefördelning vid insjuknande
Det finns en stor oselekterad nordisk kohort med 1 266 patienter som
diagnostiserades 2000–2007. I den var fördelningen per stadium vid
insjuknandet det följande: T1: 13 %, T2: 41 %, T3: 25 %, T4: 18 %, NX/N0:
69 %, N1: 9 %, N2: 13 %, N3: 10 %, M1: 5 % (19). Denna studie utfördes
dock innan PET/DT var infört, varför den ”verkliga” andelen med
lymfkörtel- och fjärrmetastaser sannolikt är något högre.
25
9. KATEGORISERING AV TUMÖREN
Sammanfattning

Skivepitelcancer är den vanligaste typen av analcancer.

Indelning i olika subtyper har dålig reproducerbarhet och
rekommenderas inte.

Immunohistokemisk färgning för p16 rekommenderas.
9.1
Patologins roll i den diagnosiska processen
Diagnostik baserad på ljusmikroskopisk vävnadsanalys av anala tumörer är
avgörande för beslut om behandling.
Patologen ska grunda sin bedömning på WHO Classification of Tumours of
the Digestive System 2010 (20) och 7:e utgåvan av UICC TNM Classification
of Malignant Tumours (21). För att säkra nationell enhetlighet och kvalitet
bör preparat hanteras enligt riktlinjerna i detta vårdprogram.
9.2
Anvisningar för provtagarens hantering av
provet
Biopsier fixeras omedelbart i 10 % neutral buffrad formalin (4 %
formaldehyd).
Vid operationspreparat av analcancer är det en fördel om rektum klipps upp
fram till ca 1 cm proximalt om tumörområdet men inte igenom detta. Det är
också viktigt att orienteringen av preparatet framgår tydligt eftersom det efter
fixering och uppklippning kan det vara svårt att orientera sig i ett resektat.
9.3
Anamnestisk remissinformation
Insändaren anger indikation för provtagning (anamnes inklusive symtom och
sjukdomsduration, diagnos, typ av behandling och frågeställning).
Endoskopiska fynd anges, liksom andra kliniska fynd och en bedömning. Om
biopsier tas från olika delar av analkanalen ska tagställena noggrant anges.
I remissen till resektatet anges förklaringen till eventuella markeringar som
gjorts i operationspreparatet, gärna i form av en ritad bild. Eventuell
preoperativ tumörbehandling anges i förekommande fall.
26
9.4
Utskärningsanvisningar
Polyper bäddas i sin helhet vid polypektomi. Mått anges och fokala
förändringar beskrivs.
Operationspreparat vid analcancer är sällsynta men färska operationspreparat
kan med fördel klippas upp. Själva tumörområdet bör lämnas ouppklippt,
och lumenfyllande material bör läggas in för att säkerställa bra luminal
fixering. Kirurgiska resektionsytor i närheten av tumören tuschas. Tumören
skivas lämpligen transversellt och minst ett storsnitt rekommenderas.
När strålbehandling har givits kan eventuell kvarvarande tumör vara mycket
svår att identifiera, såväl makro- som mikroskopiskt. För att fastställa
komplett respons (ypT0) måste hela det tumörsuspekta området bäddas. För
en säker bedömning av lymfkörtelstatus ska minst 12 perirektala lymfkörtlar
identifieras. Tumörens stadium bestäms enligt gällande TNM-klassifikation
(21).
9.5
Analyser
Antalet inkomna biopsier antecknas som laboratorieanteckning. Biopsierna
orienteras. Materialet paraffininbäddas och färgas med H&E.
Vid nydiagnostiserad skivepitelcancer ska en immunfärgning för p16 utföras.
Vid skivepiteldysplasi, också kallad anal intraepitelial neoplasi (AIN), kan en
immunfärgning för p16 övervägas i samråd med remitterande klinker. En
färgning mot ki67 kan vara av till hjälp för att bestämma dysplasigraden (22).
För immunhistokemisk reaktivitetsprofil i anala tumörer hänvisas till tabell i
aktuell WHO-klassifikation gastrointestinala tumörer (20).
9.6
Information i remissens svarsdel
Följande förändringar i anal och perianal vävnad blir oftast föremål för
histopatologisk undersökning:
 Fissurer och fistlar
 Fibroepiteliala polyper
 Haemorrojder
 Solitärt ulcus/kloakogen polyp
Följande neoplasier blir oftast föremål för histopatologisk undersökning:
 AIN (anal intraepitelial neoplasi)
 Skivepitelcancer
 Adenokarcinom
 Pagets sjukdom
27
9.7
Klassificering av tumören
Anal intraepitelial neoplasi (AIN) kan kliniskt presentera sig som en flack
förändring i form av leukoplaki eller eksem men också som en anal
fibroepitelial polyp eller klassisk vårta. Mb Bowen (perianal hud) och Pagets
sjukdom beskrivs ofta som rodnader.
Varianter av AIN är:
 Bowenoid AIN  AIN med erytroplaki-utseende
 AIN med leukopaki-utseende
 verrukös AIN.
Dysplasi graderas enligt aktuell WHO-klassifikation som låggradig AIN eller
höggradig AIN. Lätt, måttlig och grav dysplasi rekommenderas inte längre
pga. låg reproducerbarhet. Mer än två tredjedelar av förändringarna är mycket
tydligt kopplade till humant papillomvirus (HPV). När det finns en
genomväxt genom skivepitelets basalmembran är kriteriet för invasivt
växande skivepitelcancer uppfyllt.
Skivepitelcancer är den vanligaste tumörtypen i detta område. Många olika
subtyper har beskrivits, men reproducerbarheten av dessa har varit dålig och
den prognostiska betydelsen begränsad. Därför rekommenderar WHO att
endast diagnosen skivepitelcancer används och att man ger
tilläggsinformation avseende:
 differentieringsgrad
 grad av hornbildning
 ev. basaloid strukturering
 ev. förekomst av AIN i anslutning till tumören
 ev. verruköst växtsätt
 ev. förekomst av mikrocystor med PAS-positivt innehåll
 ev. komponent av småcellig, anaplastisk cancer.
Två subtyper anses vara av värde att urskilja: småcellig anaplastisk cancer och
verrukös cancer (jättekondylom eller Buschke-Löwenstein-tumör). Dessa
tumörer är ofta heterogena och för diagnostik tar man som regel bara en liten
biopsi. Därför rekommenderas inte gradering på biopsimaterial.
Omkring 70–80 % av alla skivepitelcancer visar en positiv immunfärgning för
p16, vilket enligt de flesta studier korrelerar mycket bra med positivitet för
28
HPV. HPV-protein E7 leder indirekt via en permanent frikoppling av
transkriptionsfaktorn E2F från retinoblatomaproteinet till en ohämmad
transkription och translation av p16. En positiv p16-immunfärgning betraktas
således som en surrogatmarkör för en HPV-relaterad cancer.
Färgningsresultat med p16 har en prognostisk betydelse och ska utföras på
alla nydiagnostiserade fall av skivepitelcancer. Som negativ p16-färgning
räknas en helt negativ samt en svag nukleär eller cytoplasmatisk färgning
liksom en enbart fokal positivitet (< 5 % av tumörceller). Enligt majoriteten
av publikationer är prognosen mycket sämre vid bortfall av p16, dvs. ett
negativ färgningsresultat (23-25). Huruvida p16-status även utgör
behandlingsprediktiv information är inte klarlagt. Det är också oklart om
intensifierad behandling, såsom högre stråldoser eller tyngre kemoterapi, är av
värde för patienter med p16-negativ tumör. Dessa fall bör diskuteras på en
nationell MDK.
Adenokarcinom som är primära på platsen är sällsynta och utgår antingen
från anala körtlar eller från kroniska fistlar. Merparten av adenokarcinom som
förekommer här utgörs dock av nedväxande kolorektala adenokarcinom.
Pagets sjukdom utgörs av adenokarcinomceller som sprider sig i det anala
skivepitelet. Förändringen kan utgöras av en spridning av en synkron
kolorektal cancer (”sekundär Paget”) men kan också härröra från en på
platsen primär tumör som utgår från lokala apokrina körtlar (”primär Paget”).
Tumören kan bli lokalt invasiv.
9.8
Administrativt
9.8.1
SNOMED-koder
T 69000 anus.
D 6216
mb Crohn.
M 41000 akut inflammation.
M 43000 kronisk inflammation.
M 42100 akut och kronisk inflammation.
M 74007 låggradig skivepiteldysplasi.
M 80702 höggradig skivepiteldysplasi/skivepitelcancer in situ.
M 80703 skivepitelcancer.
M 81403 adenokarcinom.
29
9.9
Övrigt
För förändringar som är uteslutet lokaliserade i den perianala regionen och
perineum hänvisas till KVAST-dokumenten för hudpatologi och
gynekologisk patologi.
30
10. MULTIDISCIPLINÄR KONFERENS
Sammanfattning

Alla fall av nydiagnostiserad eller recidiverande analcancer bör
diskuteras på en MDK.
Den multidisciplinära konferensen (MDK) är numera ett naturligt och viktigt
nav inom all cancervård. MDK-verksamhet för analcancer skiljer sig i
dagsläget åt i olika delar av landet. På vissa ställen har man en separat MDK
för enbart analcancer, medan man på andra håll diskuterar
analcancerpatienter på kolorektal-MDK. Det finns nu planer på att inrätta en
nationell MDK för analcancer, där mer avancerade fall diskuteras, medan
regional MDK kommer att finnas kvar för enklare fall. Exakt hur detta ska
organiseras är ännu inte klart. Vid både nationell och regional MDK bör det
finnas kirurg, onkolog, radiolog, koordinator och kontaktsköterska samt vid
behov även patolog. Inför en MDK ska det finnas ett noggrant kliniskt status,
PAD, MR och PET/DT, vilket ligger till grund för stadieindelning enligt
TNM. Detta utmynnar i en behandlingsrekommendation. Enklare rutinfall
kan handläggas klart på regional MDK, medan mer komplicerade fall bör
diskuteras på en nationell MDK. Det gäller exempelvis:

kurativt syftande behandling med mer komplicerad frågeställning

recidiv (lokalt, regionalt eller systemiskt)

svårbehandlade sena komplikationer till behandlingen

karcinom in situ (AIN III).
31
11. PRIMÄR BEHANDLING
Sammanfattning

Vid lokaliserad analcancer är strålbehandling i kombination med
cytostatika (5-FU/Mitomycin C) förstahandsvalet.
(Evidensgrad ++++)

Slutdosen till primärtumör styrs av stadium; 54 Gy till tumörer
< 4 cm och 58 Gy till tumörer > 4 cm eller vid
lymfkörtelmetastasering.
(Evidensgrad +++)

Elektiv lymfkörtelbestrålning bör ges.
(Evidensgrad +++)

Strålbehandlingen bör ges med IMRT- eller VMAT-teknik för att
reducera stråldosen till normalvävnad.
(Evidensgrad +++)

Strålbehandlingen ges med 1,8–2,0 Gy per fraktion, alternativt med
simultant integrerad boost.

Paus under strålbehandlingen bör undvikas.

Akuta biverkningar är ofta uttalade och behöver kontrolleras varje
vecka under behandlingen.

Primär kirurgi kan vara acceptabelt vid små perianala tumörer, men
vid tveksam radikalitet bör adjuvant (radio)kemoterapi ges under
behandlingen.
(Evidensgrad ++)

Vid residualtumör efter radiokemoterapi bör salvagekirurgi
övervägas.
(Evidensgrad +++)
11.1 Bakgrund
Länge var kirurgi den enda behandlingen för analcancer. På 1970-talet
introducerade Nigro et al (26, 27) strålbehandling kombinerat med 5fluorouracil (5-FU) och mitomycin C (MMC) som preoperativ behandling i
syfte att förbättra det kirurgiska resultatet. Snart visade det sig att de flesta av
patienterna var tumörfria vid operation. Långtidsresultat visade också att
sjukdomsfri överlevnad med detta koncept var bättre än med den tidigare
standardbehandlingen rektumamputation och permanent stomi. Det finns
inga randomiserade studier som jämför kirurgi med radiokemoterapi.
32
Sedan dess har randomiserade studier visat att radiokemoterapi är bättre än
enbart strålning (28), att 5-FU/MMC är bättre än enbart 5-FU (29, 30), att
cisplatin inte är bättre än MMC (31, 32) och att neoadjuvant (31, 33) eller
adjuvant (32) kemoterapi inte förbättrar resultaten. Därför är radiokemoterapi
med 5-FU/MMC allmänt betraktat som standardbehandling av analcancer.
Prognosen är relativt god för patienter med lokaliserad analcancer som får
adekvat behandling med radiokemoterapi, med en recidivfri 3-årsöverlevnad
på 65–75 % och en totalöverlevnad efter 3 år på 75–85 % (19, 31, 32). Stor
primärtumör, lymfkörtelmetastasering, fjärrmetastasering, manligt kön och
nedsatt allmäntillstånd är alla oberoende faktorer som är associerade med
sämre prognos (19, 34-37).
Cytostatika givet samtidigt med strålbehandling förstärker alltså den
antitumorala effekten men gör samtidigt att de akuta biverkningarna ökar.
Risken för oönskade seneffekter efter strålbehandling är relaterade till den
givna dosen. Det är oklart om tillägget av cytostatika till strålning ökar risken
för seneffekter.
Kirurgi är fortfarande ett behandlingsalternativ i vissa situationer, se 12.2.
11.2 Val av behandling
Stadieindelning sker på MDK, vilket utmynnar i en övergripande
behandlingsrekommendation (tabell 2). Behandlingsbeslutet fattas av
behandlande läkare (onkolog eller kirurg) tillsammans med patienten, med
beaktande av personens allmäntillstånd, komorbiditet och preferenser.
De flesta patienter är aktuella för kurativt syftande radiokemoterapi.
Radiokemoterapi bör också erbjudas alla patienter, även de i hög ålder,
förutsatt att komorbiditeten är begränsad. Individuell handläggning
rekommenderas för mycket sköra patienter med kort förväntad överlevnad
och för patienter med samtidig fjärrmetastasering, se avsnitt 13.3.
Lokal tumörkontroll bör vara ett syfte i sig eftersom okontrollerad tumörväxt
i analregionen är förenad med svåra symtom såsom smärtor, blödningar,
sekretion och avföringsobstruktion.
Kirurgi kan vara aktuellt vid olika situationer;
1) vid primär resektion av liten perianal tumör (avsnitt 11.4.1),
2) vid residualtumör eller lokalrecidiv efter radiokemoterapi (avsnitt 13.1),
3) när strålbehandling till kurativa doser inte är möjlig pga. tidigare
bestrålning (avsnitt 11.4.2).
Behandling av AIN avhandlas separat (avsnitt 11.5).
Följande tabell med specificerade behandlingsscheman för radiokemoterapi
kan användas som en lathund. Detaljer avseende strålbehandling, kemoterapi
och kirurgi redovisas under respektive behandlingsmodalitet.
33
Tabell 2. Översiktliga behandlingsrekommendationer.
Tumörstadium
Behandlingsrekommendation
Anpassning av
behandling
T1N0M0
Lokal excision om
radikalt ingrepp möjligt
Vid återfall eller
kvarvarande tumör
enbart perianalt
Efter R0-resektion:
Överväg
radiokemoterapi enl.
Behandlingsschema A
alternativt expektans
Vid kontraindikation
mot cytostatika:
Enbart
strålbehandling
Efter R1/R2-resektion:
Om lokoregionalt:
Salvagekirurgi
Radiokemoterapi enl.
Behandlingsschema B
T1–T2 (< 4 cm) N0
M0
Radiokemoterapi
Behandlingsschema B
T2 (> 4 cm) –T4 N03 M0
Endast vid absolut
kontraindikation mot
cytostatika:
Enbart
strålbehandling
Radiokemoterapi
Behandlingsschema C
T1-4N0-3M1
Radiokemoterapi för
lokal kontroll
Vid begränsad leverlungmetastasering:
Behandlingsschema D
Överväg
metastaskirurgi
alt. individualiserad
behandling
Vid mer omfattande
spridning:
Palliativ cytostatika
11.3 Radiokemoterapi
Radiokemoterapi innebär att strålbehandling och cytostatika ges samtidigt.
Syftet är att eliminera primärtumören och lymfkörtelmetastaser samt
eventuell mikroskopisk sjukdom i angränsande lymfkörtlar. Behandlingen ges
5 dagar/vecka i 4–6 veckor beroende på behandlingsschema. Man bör
eftersträva så få avbrott som möjligt eftersom behandlingsuppehåll har visat
sig försämra resultaten.
34
11.3.1
Strålbehandlingens doser
Internationellt råder ingen absolut konsensus kring dosnivåer men några
generella drag kan ses i riktlinjer och vårdprogram. Vid T1N0-sjukdom
rekommenderas slutdoser kring 45–50 Gy, även om vissa studier tyder på att
doser kring 30 Gy med samtidig kemoterapi kan räcka vid små tumörer (26,
38). Vid stadium T2-T3N0 rekommenderas doser kring 50–55 Gy och mot
T4N0/alla N+ rekommenderas 55–60 Gy mot primärtumör. I allmänhet
anses lymfkörtelmetastaser vara mer strålkänsliga än primärtumören och
behandlas med något lägre doser.
Stråldoserna mot adjuvanta lymfkörtlar varierar mellan 30 och 46 Gy i olika
studier och protokoll, men är generellt högre i Norden än i exempelvis USA
och Storbritannien (11, 39).
I de nordiska riktlinjerna från 2000 (NOAC) rekommenderades 42 Gy vid
stadium T1-2N0 (i kombination med en cykel FUMI) och 46 Gy vid mer
avancerat tumörstadium eller om man inte samtidigt gav cytostatika.
I RTOG 98-11 gavs 30,6 Gy och 36 Gy adjuvant mot bäckenkörtlar
respektive ljumskar med en rapporterad regional recidivfrekvens på 6 % efter
medianuppföljning på 2,5 år (31). I ACT II-studien gavs 30,6 Gy till både
bäcken och ljumskar adjuvant. Lokoregionalt recidivmönster är ännu inte
redovisat (32). Flera andra retrospektiva studier har visat låg recidivrisk efter
30–36 Gy adjuvant lymfkörteldos (32, 40-43). I de nuvarande brittiska
riktlinjerna rekommenderas en totaldos till adjuvanta volymer på 40 Gy på 28
fraktioner, dvs. 1,43 Gy per fraktion (39).
I flertalet studier har man gett strålbehandlingen med 1,8–2,0 Gy per fraktion
och ”shrinking field”-teknik, dvs. först behandling av hela targetvolymen
inkluderande adjuvanta lymfkörtlar och därefter boost mot primärtumör och
eventuella körtelmetastaser. Ett annat sätt att fraktionera sin behandling är att
använda s.k. simultan integrerad boost (SIB), där alla target-volymer får
samma antal fraktioner, men man ger olika fraktionsdos i primärtumör,
körtelmetastaser respektive adjuvanta lymfkörtlar. Det finns inga
kontrollerade studier som jämför olika fraktioneringsmetoder.
11.3.2
Behandlingsteknik
Strålbehandlingen av analcancer bör ges med intensitetsmodulerad teknik
(IMRT). Man kan därmed minska volymerna av normalvävnad som får höga
stråldoser, med syfte att reducera de akuta biverkningarna. Detta ökar
möjligheterna att genomföra den ordinerade behandlingen utan onödiga
uppehåll. Reduktionen av stråldos till riskorganen i bäckenet ger sannolikt
också färre senbiverkningar.
11.3.3
Kemoterapi
I dag är 5-FU och MMC, givet samtidigt med strålning, en allmänt accepterad
standardbehandling av analcancer. Olika doseringsscheman används dock på
olika ställen i världen. I Nigros initiala schema gavs MMC 15 mg/m2 dag 1
(27).
35
I de brittiska ACT-studierna användes en MMC-dos på 12 mg/m2 dag 1 (29,
32). På grund av den höga frekvensen av neutropena infektioner gavs
profylaktiskt ciprofloxacin i dosen 250 mg x 2 under större delen av ACT IIstudien där de flesta patienterna behandlades med konventionell 3D-teknik
(32). I Nordamerika har två MMC-doser om 10 mg/m2 dag 1 och 29
tillämpats, liksom i Norden.
5-Fu som infusion har allmänt givits i dosen 1 000 mg/m2 och dygn dag 1–4
och dag 29–32.
Internationellt har man alltså standardmässigt gett två cykler cytostatika,
under strålbehandlingsvecka 1 respektive 5. Så har vi gjort även i Norden till
de mer avancerade tumörerna (T2 > 4 cm-T4/N+), medan vi till mindre
tumörer endast gett en cykel 5-FU och MMC, under den första strålveckan.
Detta är alltså ett avsteg från internationella riktlinjer, men resultaten med
detta nordiska protokoll är fullt jämförbara med de senaste publicerade
internationella studierna (19). Därför rekommenderar vi fortsatt en cykel 5FU och MMC till tidiga tumörer och två cykler till de mer avancerade
(tabell 3).
Att ge två cykler i stället för bara en cykel 5-FU/MMC ökar biverkningarna,
framför allt om den andra cykeln innehåller MMC. Strålenterit i kombination
med neutropeni kan leda till svåra akuta komplikationer under de avslutande
veckornas behandling. Därför rekommenderas profylaktiskt G-CSF och/eller
antibiotikaprofylax efter 5-FU och MMC cykel 2, alternativt dosreduktion av
MMC.
Ett alternativ till att ge 5-FU-infusion är att använda peroralt kapecitabin i
kombination med MMC, där en fas II-studie och några kohortstudier har
visat likvärdiga effekter som 5-FU och MMC (44-46). Erfarenheterna av
denna kombination är ännu begränsade i Sverige, men den finns med som ett
rekommenderat alternativ i flera internationella riktlinjer. Man ger då
kapecitabin 825 mg/m2 x 2, samtliga stråldagar.
11.3.4
Behandlingsschema radiokemoterapi
Nedan (tabell 3) ges de rekommenderade doserna vid adjuvant indikation (A),
tidig tumör (B), mer avancerad sjukdom (C) och palliativ situation (D). De
rekommenderade dosnivåerna innebär en praxisändring med lägre adjuvanta
stråldoser än vad som vanligen använts i Sverige. Detta är baserat på
internationella studier och riktlinjer, se avsnitt 11.3.1.
I tabell 3 anges slutdoser i olika targetvolymer, givet med en fraktionsdos på 2
Gy. Alternativt kan man ge strålbehandlingen med 1,8 Gy-fraktioner eller
använda SIB-teknik. I båda dessa alternativ blir det lägre fraktionsdos till
riskorganen, medan slutdosen blir något högre än med 2 Gy-fraktioner. Det
är oklart om detta påverkar risken för akuta respektive sena biverkningar och
vårdprogramsgruppen tar inte ställning till vilket fraktioneringsschema man
använder. I tabell 4 ges doseringsförslag vid olika fraktioneringar.
36
Tabell 3. Föreslagna stråldoser i de olika behandlingsschemata, vid konventionell
fraktionering, dvs. 2,0 Gy/fraktion.
Behandlingsschema A
38 Gy till lymfkörtelstationer i ljumskar bilateralt
44 Gy till analkanal och eventuellt operationsområde perianalt
1 FUMI
Behandlingsschema B
38 Gy till lymfkörtelstationer i ljumskar och lilla bäcken
54 Gy till primärtumör
1 FUMI
Behandlingsschema C
38 Gy till lymfkörtelstationer i ljumskar och lilla bäcken
50 Gy till lymfkörtelmetastaser mindre än 2 cm i diameter
58 Gy till lymfkörtelmetastaser större än 2 cm 
58 Gy till primärtumör
2 FUMI
Behandlingsschema D
Minst 50 Gy till makroskopisk tumör analt, i lilla bäckenet och/eller ljumskar
1 FUMI alt annan regim
37
Tabell 4. Konverteringstabell vid alternativa fraktioneringsscheman, 1,8 Gy/fraktion, respektive
simultan integrerad boost (SIB).
Stadium
Behandlings- Behandlingsschema B
schema A
Behandlingsschema C
Behandlingsschema D
T1N0M0
T1–2 (< 4 cm) N0 M0
T2 (> 4 cm)-T4/N+M0
M1
postop
Fraktionering
2 Gy/fr
2 Gy/fr
1,8 Gy/fr SIB
2 Gy/fr
1,8 Gy/fr SIB
2 Gy/fr
Primärtumör
44/22
54/27
54/30
58/29
59,4/33
50/25
54/27
(2Gy/fr)
Lgl-met
(2Gy/fr)
50/25
50,4/28
< 2 cm
52.2/29
50/25
1,8Gy/fr)
Lgl-met
58/29
59,4/33
> 2 cm
58/29
50/25
(2Gy/fr)
Adj lgl
38/19
38/19
39,6/22
Ljumskar
42/27
38/19
39,6/22
(1,5Gy/fr)
Adj lgl
38/19
39,6/22
Bäcken
Kemo
58/29
42/27
FUMIx1 FUMIx1
FUMIx1
38/19
(1,5Gy/fr)
38/19
39,6/22
(1,5Gy/fr)
FUMIx1
43,5/29
43,5/29
38/19
(1,5Gy/fr)
FUMIx2 FUMIx2
FUMIx2
FUMI
Alt.
Pt/5-FU
11.3.5
Strålbehandlingens volymer – targetritning
Strålningen riktas mot primärtumör, lymfkörtelmetastaser och elektiva
lymfkörtelstationer som ligger i riskzonen för att innehålla mikroskopiska
tumörhärdar. Vilka körtelstationer som inkluderas i strålområdet beror på
primärtumörens storlek och lokalisation, där man tar hänsyn till lymfdränaget
från olika delar av analregionen.
Det finns flera olika riktlinjer med förslag på targetritning av analcancer (47).
Vårdprogramgruppens rekommendation är att i huvudsak följa den atlas som
publicerats av Ng et al. ”Australasian Gastrointestinal Trial Group (AGITG)
Contouring Atlas and Planning Guidelines for Intensity-Modulated Radiotherapy in
Anorectal Cancer” (47), vilken ligger till grund för flera internationella riktlinjer.
Se även GOF:s riktlinjer för strålbehandling av analcancer (www.gof.se)
Vid targetritning används begreppet Gross Tumor Volume (GTV) för
makroskopisk tumör, både prmärtumör och lymfkörtelmetastaser. Clinical
38
Target Volume (CTV) innefattar GTV samt riskområdet för subklinisk
spridning. Planning Target Volume (PTV) är en geometrisk volym som ska
säkerställa att CTV med rimlig sannolikhet får den ordinerade dosen, med
hänsyn tagen till patient- och organrörelser, anatomiska förändringar under
behandlingen och osäkerheter vid patientuppläggning och fältinställning.
Nedan följer ett förslag till targetritningsschema:
GTV-t: Primärtumör perianalt, i analkanal och/eller rektum, baserat på
klinisk undersökning och bilddiagnostik
GTV-lm: Lymfkörtelmetastaser, enligt en sammanlagd bedömning av MR
och PET/DT. Storlek större/mindre än 2 cm noteras
CTV-t: GTV-t + 10–15 mm isotrop expansion (tillägg runt hela volymen).
Kring perianala tumörer kan en större expansion (2 cm) övervägas.
CTV-lm: GTV-lm + 7–10 mm isotrop expansion, beroende på storlek och
utseende
CTV-el: elektiva lymfkörtlar, där man ritar 7–10 mm runt aktuella blodkärl,
enligt följande principer:





Presakrala, perirektala, obturatorius och iliaca interna lymfkörtlar:
inkluderas förutom vid perianal tumör som inte engagerar analkanal
Iliaca externa lymfkörtlar: inkluderas vid T4-tumör som engagerar
vagina, uterus, prostata eller urinblåsa, samt vid förekomst av
lymfkörtelmetastaser i ljumskar
Inguinala lymfkörtlar: inkluderas i alla fall förutom vid tumör som
enbart är lokaliserad i rektum
Fossa ischiorectalis: inkluderas om tumören växer in i extern sfinkter
eller levatormuskel
Analöppningen: inkluderas alltid, med 2 cm marginal cirkumferentiellt
och distalt
Vid avsaknad av inväxt bör CTV inte ritas mer än 1 cm in i urinblåsa eller
mer än 1 mm in i ben och muskler.
11.3.6
Riskorgan
Risken för bieffekter från de organ eller strukturer som exponeras för
strålning är relaterad till absorberad dos och exponerad volym. Riskökningen
påverkas av patientspecifika faktorer såsom rökning, komorbiditet eller
genetisk känslighet. Det finns omfattande litteratur inom modellering av
sambandet mellan dos, volym och akuta och sena biverkningar, men de
framtagna modellerna, så kallade Normal Tissue Complication Probability
diagram (NTCP) har visat sig ha lågt prediktivt värde (48). Det är oklart i vad
mån den samtidiga kemoterapin bidrar till ökade seneffekter av
strålbehandlingen.
39
I dosoptimeringsprocessen kan det vara bra att ha vissa målnivåer att sikta
mot för stråldoser i olika riskorgan:
1. Tarmar kan ritas på olika sätt. Enklast är att rita in ”intestinal cavity”
som innehåller tjocktarm och tunntarm, men inte uterus, urinblåsa
eller prostata. Rekommenderade dosrestriktioner är V30 < 310 cc
(dvs. volymen som får > 30 Gy ska inte överstiga 310 cc) och
V40 < 70 cc (49).
2. För att minimera risken för caputnekros rekommenderas D2 < 52 Gy
(dvs. 52 Gy eller högre till högst 2 % av volymen) i caput femoris
3. Medeldosen i urinblåsa bör vara <45 Gy
4. Dos till genitalia och benmärg ska hållas så låg som möjligt.
Ibland kan det vara svårt eller omöjligt att uppfylla dessa önskemål och
samtidigt få acceptabel dos i PTV. Prioriteringen bör då vara att man i första
hand säkrar en adekvat dos i PTV, i andra hand håller nere tarmdoser och i
tredje hand minimerar doserna till övriga riskorgan.
11.3.7
Information till patienten
Patienten ska informeras om bakgrunden till den givna
behandlingsrekommendationen. Inför behandlingsbeslutet bör patienten
också ha fått muntlig och skriftlig information om risken för oönskade
effekter av den föreslagna behandlingen, inklusive risken för
långtidsbiverkningar. I vissa fall bör en avlastande stomi erbjudas innan
radiokemoterapin börjar: om den anala tumören inkräktar på sfinkterns
funktion i hög grad, har gett upphov till fistulering eller hotar passage av
avföring. Patienten ska då också få information om att avlastning med stomi
ökar chansen att genomföra hela den planerade behandlingen. Hen bör även
upplysas om den relativt höga andel av preterapeutiska stomier som inte
reverseras efter genomgången behandling, dvs. som blir permanenta.
11.3.8
Vid nedsatt AT eller hög komorbiditet
Enbart hög kronologisk ålder är ingen kontraindikation mot att ge
radiokemoterapi. Däremot är hög biologisk ålder och annan sjuklighet
faktorer som kan motivera reducerade doser av cytostatika och reducerade
målvolymer vid strålbehandlingen. Hos patienter där cytostatika är
kontraindicerat (exempelvis pga. nyligen genomgången hjärtinfarkt eller svår
njursvikt) men där allmäntillståndet i övrigt är acceptabelt, bör enbart
strålning erbjudas med kurativ intention, till en totaldos av ca 64 Gy mot
primärtumören. Vid kort förväntad överlevnad eller komorbiditet som
omöjliggör 4–6 veckors radiokemoterapi kan man överväga en kortare
palliativ strålbehandlingsserie för lokal kontroll (3 Gy x 10 eller 5 Gy x 5).
11.3.9
Lokoregional behandling vid metastaserad sjukdom
Lokal kontroll är av yttersta vikt vid analcancer, även hos patienter med
fjärrmetastasering (eller annan synkron cancer). Eftersom spridning utanför
bäckenet av analcancer är relativt ovanligt finns inga kontrollerade studier att
stödja sig emot när det gäller behandlingssekvenser. Därför får det bli
individuella bedömningar, baserat på tumörbördan lokalt respektive
utbredningen av fjärrmetastaserna samt allmäntillståndet. Det är viktigt att
behandlingsintentionen beslutas på MDK. Patienter som har potentiellt
40
resektabla fjärrmetastaser bör få radiokemoterapi enligt schema B eller C.
Möjligen kan man då välja att byta ut 5-FU/MMC mot 5-FU/cisplatin, vilket
sannolikt är effektivare mot metastatisk sjukdom och samtidigt väl beprövat i
kombination med strålbehandling av analcancer. Patienter med inoperabla
fjärrmetastaser inleder förslagsvis med cytostatika (se avsnitt 14.3) och
därefter radiokemoterapi enligt schema D, med syfte att uppnå en god lokal
kontroll även om det inte är möjligt att bota cancern.
11.3.10 Akuta biverkningar under radiokemoterapi
Under de första 1–2 veckorna med radiokemoterapi domineras
biverkningarna av den reaktion patienten har på den inledande kemoterapin.
Ofta ses mukosit av 5-Fu i varierande grad. FUMI ger benmärgspåverkan
med nadir kring dag 14–21, framför allt i form av leuko- men även
trombocytopeni. Patienten kan känna en tydlig respons på förekommande
tumörsymtom redan under de första veckorna. Från och med vecka 3 och till
och med 2–4 veckor efter avslutad strålbehandling domineras biverkningarna
av dermatit och enterit där symtomen accentueras vid avföring och miktion.
Risken är också hög för bakteriell infektion, febril neutropeni och sepsis som
kan bli livshotande, framför allt efter FUMI cykel 2. Vid leukopeni och
epitelit grad 3 eller mer rekommenderas profylaktisk antibiotikabehandling
och på vida indikationer peroral behandling mot svampinfektion. Det
rekommenderas att allmäntillstånd, vikt, blodstatus och hudbiverkningar
bedöms av läkare minst en gång/vecka.
Hög ålder, ensamboende och strålbehandling mot bäckenet är generellt tre
oberoende riskfaktorer för akut och oplanerad inläggning inom slutenvård i
samband med strålbehandling. Biverkningarna under och direkt efter
radiokemoterapin vid analcancerbehandling är till stor del förutsägbara, och
rätt åtgärder vid rätt tillfälle kan i hög grad skydda patienten från akuta eller
allvarligare komplikationer. Ett profylaktiskt agerande från det medicinska
teamet ökar chanserna till att hela den ordinerade radiokemoterapin kan ges
enligt planen och därmed ges bästa förutsättningar till bot.
11.3.11 Specifik omvårdnad vid akuta biverkningar relaterat till
radioterapi
Vanligast förekommande akuta biverkningar i samband med radioterapi mot
bäckenområdet är olika grader av trötthet, diaréer, illamående och
hudbiverkningar.
Hudreaktionens intensitet och lokalisation är till viss del specifik för patienter
som genomgår strålbehandling för analcancer. De områden som påverkas vid
radioterapi mot bäckenområdet omfattar huden i ljumskarna, mellan
skinkorna, i anus, perianalt och i underlivet. Kliniska symtom uppstår
vanligtvis ca 2–3 veckor in i behandlingen och ökar gradvis med ökande
ackumulerad stråldos. Hur kraftig hudreaktion som patienten utvecklar är
individuellt. Patienten bör få information om riskfaktorer för kraftigare
hudreaktioner och försämrad läkningsförmåga. Kända riskfaktorer är
rökning, bristfälligt näringsintag, viktminskning före och under behandling
och infektioner (50-54).
41
Patientens hudreaktion graderas enligt Radiation Therapy Oncology Group
(RTOG) med skalan 0–4, och omvårdnadsåtgärder utförs i förhållande till
reaktionsgraden (55).
Tabell 5. Gradering och behandling av hudreaktion vid strålbehandling av analcancer.
Omvårdnadsåtgärder i förhållande till reaktionsgrad (5,6)
RTOGskala
Hudreaktion
Åtgärd
0
Ingen förändring
Daglig rengöring av huden i
behandlingsområdet med ljummet
vatten och intimolja. Undvik skav
av kläder.
1
Lätt rodnad, lindrig
värmeökning, stramande
känsla i huden
Daglig skötsel enligt grad 0.
2a
Måttlig till kraftig rodnad
med eller utan torr fjällning,
klåda
Daglig skötsel enligt grad 0. Vid
behov silikonförband såsom
Mepitel One alt. Mepitel Lite för
att skydda huden.
2b
Fläckvis med fuktig
hudlossning < 3 cm med
eller utan svullnad
Daglig skötsel enligt grad 0.
Sårytan behandlas med
silikonförband såsom Mepitel
One alt Mepitel Lite i ljumskar
och mellan skinkor närmast
huden. Täck med sårdyna, t.ex.
Solvaline med nätbyxor som
fixation. Eventuellt kan tejp, t.ex.
Mepitac, användas för
komplettering av fixation. Byt inte
förbandet oftare än nödvändigt.
3
Kraftig hudrodnad, utbredd
vätskande hudlossning
Daglig skötsel enligt grad 0.
Omläggning enligt 2 b. Huden
kan vätska mycket; använd
absorptionsdyna i stället för
sårdyna.
4
Ulcererande, blödande hud
och nekros
Daglig skötsel enligt grad 0.
Omläggning enligt 2 b. Huden
kan vätska mycket; använd
absorptionsdyna i stället för
sårdyna. Läkarkonsultation.
Alla patienter bör inför strålbehandlingsstarten få råd om att hålla god
personlig hygien och lufta det strålbehandlade området. Vidare bör man
undvika täta kläder och parfymerade produkter. Omläggningsrutinerna vid
akut stråldermatit varierar på våra onkologiska kliniker och olika förband,
krämer, barriärsalvor, bedövningssalvor m.m. används för att lindra
42
patientens akuta hudbesvär. Dessa rutiner grundar sig på erfarenhetsbaserad
kunskap och dessvärre saknas i dagsläget entydig evidens för åtgärder som
kan förebygga och/eller läka den stråldermatit som uppstår (50-53). Behovet
av mer forskning påtalas i samtliga nämnda artiklar.
I takt med ökad grad av hudreaktion ökar smärtan från strålområdet, och den
intensifieras ytterligare vid miktion och avföring. Patienten bör tidigt i
förloppet förses med adekvat smärtlindring. Både peroral och lokal
opiatbehandling kan behövas. Opiatbehandlingen kombineras vanligen med
paracetamol och/eller NSAID-preparat. Lokalbedövning med Xylocaingel
kan komplettera smärtlindringen (56).
Vid stråldermatit grad 2–4 bör patienten informeras om att vara uppmärksam
på feber över 38 °C och/eller frossa. Huden inspekteras för att bedöma
tecken på eventuell sekundärinfektion i strålområdet. Profylaktisk antibiotika
kan vara aktuell om patienten bedöms ha hög risk för infektion. De kraftiga
hudbiverkningarna under behandlingens avslutande veckor, i kombination
med biverkningar av given cytostatika, medför ofta behov av slutenvård på
avdelning med speciell kompetens inom omvårdnad och medicin. Trots
dygnetruntvård kan vissa patienter uppleva att de akuta biverkningarna är så
tuffa och svåra att uthärda att behandlingen behöver avbrytas i förtid. Genom
adekvata och förutseende omvårdnadsåtgärder under hela patientens
radiokemoterapibehandling minskar risken för att patienten tvingas avbryta
sin behandling i förtid (53).
11.3.12 Specifik omvårdnad vid akuta biverkningar relaterat till
kemoterapi
Vissa akuta biverkningar är vanliga i samband med kemoterapi vid primär
behandling av analcancer med Mitomycin, 5-Fu som infusion eller peroralt
kapecitabin: illamående, diarréer, mukosit, benmärgspåverkan och trötthet
(57). Se även www.vardhandboken.se (58) för allmänna omvårdnadsåtgärder
vid ovan nämnda akuta biverkningar samt nationella vårdprogrammet för
kolorektal cancer,
http://www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/tjock--ochandtarm/vardprogram/ (59).
11.4 Kirurgi som primärbehandling
11.4.1
Lokal excision
Små tumörer (< 2 cm) som är lokaliserade perianalt, dvs. inte växer in i
analkanalen, och som inte är lågt differentierade, kan behandlas med lokal
excision förutsatt att man kan uppnå adekvata resektionsmarginaler (> 5 mm)
(60). Sfinkterfunktionen måste nogsamt beaktas. Lokal excision anses vara
kontraindicerad vid växt in i analkanalen. När lokal excision övervägs måste
man först utesluta spridning till lokala lymfkörtlar, och därför bör CT PET
göras. Ibland kommer diagnosen analcancer som ett överraskningsfynd efter
excision av marisker eller liknande och marginalerna kan då vara otillräckliga.
I de fallen kan kompletterande lokal excision övervägas. Dessa patienter bör
diskuteras på MDK. Piecemeal-resektion bör undvikas eftersom den
försvårar bedömningen av excisionsmarginalerna. Patienter behandlade med
43
piecemeal-resektion, liksom de fall där resektionsmarginalerna är otillräckliga
efter lokal excision ska diskuteras på MDK med frågeställningen om det är
aktuellt med kompletterande kirurgi eller radiokemoterapi.
11.4.2
Abdominoperineal rektumexcision (APE) i
primärbehandlingen
APE som primär behandling utan radiokemoterapi rekommenderas för
patienter som tidigare fått strålbehandling mot lilla bäckenet. En mycket liten
grupp patienter kan välja APE i stället för radiokemoterapi med hänsyn till
komplikationspanoramat. I enstaka fall bedöms komplett revision osannolik
och radiokemoterapi betraktas som neoadjuvant, och då kan individualiserad
strålplanering övervägas. Detta resonemang kan även gälla vid tumörorsakad
rektovaginal fistel.
11.4.3
Avlastande stomi
Uppläggning av stomi före radiokemoterapi behövs hos cirka 5–10 % av
patienterna, pga. obstruktion eller uttalade lokala symtom av tumören. En
ändkolostomi bör väljas och anläggas laparoskopiskt. De patienter som
behöver kolostomi före behandling är de patienter som också har högre
recidivrisk och därmed behov av salvagekirurgi och anläggande av
muskulokutan lambå. Portarna bör därför anläggas så att rektus
abdominismuskulaturen på höger sida inte penetreras (61).
11.5 Behandling av anal intraepitelial neoplasi
(AIN)
AIN kan ge kliniska symtom såsom klåda och irritation men kan också finnas
utan nämnvärda symtom. Vid perianal lokalisation ses ofta en lätt rodnad
med antytt upphöjd yta och ibland förekommer hyperkeratos/fjällning. När
AIN är lokaliserat i analkanalen är det som regel svårdetekterat, men med
hjälp av anoskopi och ättikssyrepensling kan misstänkta förändringar
framträda mer tydligt.
Suspekta områden ska biopseras, i synnerhet om patienten tillhör en
riskpopulation. Lämpliga metoder är stansbiopsi, knivbiopsi eller
provexcision med tång via proktoskop. Den histopatologiska bedömningen
ska ange graden av AIN.
I litteraturen (62, 63) finns rapporter om ett antal olika terapialternativ såsom
laserevaporisering, fotodynamisk terapi och behandling med
immunomodulerande salva (imikvimod). Dessutom rapporteras mer
traditionella metoder såsom diatermi och kirurgisk excision. Generellt sett är
publikationerna av låg vetenskaplig kvalitet och närmast att betrakta som
fallserier. Samtliga terapimetoder tycks också vara behäftade med hög
recidivfrekvens, och invasiva metoder innebär naturligtvis risk för
kontinensstörning eller analstriktur. Konsensus saknas i litteraturen rörande
optimal terapialgoritm men olika förslag har publicerats. Hivpositiva patienter
som diagnostiseras med AIN ska erbjudas kontakt med hivspecialist i syfte att
optimera hivbehandlingen. Rekommenderad algoritm vid konstaterad AIN
finns i figur (figur 7).
44
Det finns mycket begränsade erfarenheter av strålbehandling eller
radiokemoterapi av AIN. Fallrapporter finns dock i litteraturen, där man
beskriver kompletta remissioner med radiokemoterapi. Med tanke på
bristande evidens och risken för seneffekter är radiokemoterapi definitivt inte
förstahandsbehandling, men behandlingen kan eventuellt övervägas vid
höggradig AIN där man inte längre kan hålla sjukdomen i schack med
kirurgiska excisioner, laser eller imikvimod. Vilka stråldoser man behöver ge
är oklart, men behandlingsschema A eller B (tabell 3) förefaller rimliga.
Figur 7. Behandlingsalgoritm vid AIN.
Låggradig AIN
HIV -
Höggradig AIN
HIV +/
Immunosupp
HIV +/
Immunosupp
HIV -
Symtom?
Kontroll
6 månad
Nej
Avsluta
Ja
Omfattar < 1/3
omkrets
Omfattar > 1/3
omkrets/
multifokal
Omfattar < 1/3
omkrets
Omfattar > 1/3
omkrets/
multifokal
Excision
Imikvimod
Excision
Imikvimod
Kontroll var
6:e-12:e
månad
Kontroll var
6:e-12:e
månad
Vid kontrolltillfällena bör suspekta lesioner biopseras. Om status är
oförändrat i 2 år kan man överväga att glesa ut eller avsluta de regelbundna
kontrollerna.
Vid utebliviet svar på imikvimodbehandling, recidiv eller i övrigt
komplicerande faktorer bör man kontakta en specialiserad enhet
45
Kontroll var
6:e-12:e
månad
12. UPPFÖLJNING EFTER ONKOLOGISK
BEHANDLING
Sammanfattning

Responsbedömning efter radiokemoterapi görs 3–6 månader efter
avslutad behandling.
(Evidensgrad +++)

PET-DT kan vara av värde vid responsbedömningen.
(Evidensgrad ++)

För patienter som gått i komplett remission rekommenderas
uppföljning i 5 år, för att upptäcka recidiv och registrera seneffekter.

Vid T3-4/N+ rekommenderas DT av buk och thorax efter 1 år, och
vid mindre tumörer endast kliniska kontroller.
Uppföljningen efter onkologisk behandling av analcancer har två syften: dels
att detektera residualtumörer eller recidiv och dels att hantera de sena
bieffekterna efter behandlingen.
Monitorering av sjukdomen bygger till stor del på palpation av analkanal och
lymfkörtlar i ljumskregionen, och därför är det viktigt med kontinuitet och
vana hos den undersökande läkaren samt att utgångsstatus är noggrant
dokumenterat i journalen (se avsnitt 8.1).
Det finns inga studier med fokus på uppföljningsrutiner. Däremot finns
riktlinjer från olika organisationer såsom ESMO (4), NCCN och PEBC
Cancer Care Ontario.
Fokus ska vara på lokoregionalt tumörstatus (anal/rektal palpation, eventuell
proktorektoskopi samt lymfkörtelpalpation av ljumskar). Omkring 70–80 %
av tumörrecidiven återfinns här och dessa kan bli föremål för salvagekirurgi.
Majoriteten av recidiven uppträder inom 18 månader efter behandling (29)
och efter 3 år är det mycket ovanligt med återfall.
Kliniska kontroller bör utföras med 2–3 månaders intervall under första året
efter avslutad behandling och med 3–4 månaders intervall under andra året.
Därefter kan uppföljningen glesas ut till var 6:e månad t.o.m. 5 år efter
avslutad behandling. Det är viktigt att kontrollerna sköts av en onkolog eller
kirurg med vana att följa strålbehandlade analcancerpatienter. Vissa tumörer
kan kräva lång tid (> 6 månader) innan komplett remission har uppnåtts. Vid
minsta tecken på progress av residualvävnad bör biopsi utföras för att ta
ställning till kirurgisk resektion. Biopsi bör i övriga fall undvikas för att inte
inducera en radionekros.
46
En FDG PET-DT efter 3–6 månader rekommenderas som ett stöd i beslutet
vid förekomst av residual vävnad och för att värdera behandlad N+-sjukdom
(15).
En DT av thorax och buk rekommenderas efter 12 månader på patienter
med initialt lokalt avancerad tumör (T3–4 och/eller N+). Dessa har ca 15 %
risk att utveckla metakron fjärrmetastasering (19, 36).
Efter kurativt syftande radiokemoterapi får nästan alla patienter någon grad
av sena biverkningar efter behandlingen (64, 65). Dessa ska följas upp vid
återbesöken, där kontaktsjuksköterskan har en viktig roll. Beroende på
problemens art kan man sätta in rehabiliterande åtgärder och eventuell
remittera till olika specialistkliniker, se avsnitt 16.2.
47
13. BEHANDLING AV KVARVARANDE TUMÖR
OCH ÅTERFALL
Sammanfattning

Vid residualtumör eller lokalrecidiv bör salvagekirurgi övervägas,
efter diskussion på dedicerad MDK.
(Evidensgrad +++)

Salvagekirurgi av analcancer efter strålbehandling är ofta tekniskt
komplicerad, vilket kräver ett erfaret team med kompetens att utföra
bäckenexentration och plastikkirurgisk rekonstruktion.
13.1 Salvagekirurgi
Totalt 25–30 % av de patienter som planeras för kurativt syftande ickekirurgisk behandling drabbas av en residualtumör (diagnostiserad inom 6
månader efter avslutad radiokemoterapi) eller lokalt recidiv (diagnostiserat
mer än 6 månader efter avslutad radiokemoterapi) (66). Det finns evidens för
att samtliga dessa patienter bör värderas för kirurgi på en dedicerad MDK
(61). Inför denna bedömning ska man göra en klinisk bedömning
inkluderande komorbiditet samt PET/DT och MRT för att utesluta
generaliserad sjukdom och för att kartlägga tumörens lokoregionala
utbredning. Syftet är att planera kirurgins omfattning för att kunna uppnå en
R0-situation.
Endast vid sällsynta undantag kan salvageoperationen bestå av en lokal
excision, och som regel måste åtminstone en abdominoperineal excision
(APE) utföras. I många fall går det att använda minimalinvasiv teknik
avseende den abdominella delen av ingreppet. Den kirurgiska strategin vid
analcancer är inte densamma som vid rektalcancer. Omfattningen på
excisionen i hudplanet och vid tuberositas ischii är avgörande och överstiger
den vid rektumexcision vid rektalcancer. I syfte att uppnå adekvata marginaler
krävs bakre eller total exenteration hos vissa patienter, och därför ska
analcancerkirurgi bedrivas vid enheter som har denna kompetens. Upp till
70 % av kvinnliga patienter behöver genomgå bakre vaginalresektion (67).
Exstirpation av lymfkörtlar iliakalt, i obtoraturielogerna eller inguinalt är
också vanligt förekommande. Samtidig hysterektomi bör utföras på kvinnor
som tidigare haft cervixdysplasi, och det kan övervägas även i andra fall av
operationstekniska skäl.
Salvagekirurgi innebär att stor kirurgi med omfattande vävnadsexcision utförs
i ett tidigare strålat område, och därmed är komplikationsfrekvensen hög, i
synnerhet kring det perineala såret. Perineal (och vid behov vaginal)
rekonstruktion med muskulokutan lambåteknik rekommenderas (67, 68).
Olika lambåtekniker finns beskrivna men det finns ingen säker evidens kring
vilken av dessa tekniker som är att föredra. De vanligaste är vertical rectus
48
abdominis myokutan lambå (VRAM), bilateral gracilis myokutan lambå och
(bilateral) gluteus maximus myokutan lambå. VRAM-lambån ger bäst
utfyllnad i bäckenet men ökar komplikationsrisken från bukväggen. Samtidig
rekonstruktion av bukväggen hindrar utveckling av bukväggshernia men ökar
i sig också komplikationsrisken. Gluteus maximuslambån liksom VRAMlambån kan användas för att rekonstruera bakre vaginalväggen. Valet av
lambå görs utifrån patientens behov och önskemål om rekonstruktion samt
hens individuella förutsättningar (tidigare buksnitt, BMI etc.).
Patienter med lolokoregional lymfkörtelmetastasering eller residualtumör i
inguinala lymfkörtlar efter radiokemoterapi bör också erbjudas kirurgi i form
av lymfkörtelexstirpation (69). Kompletterande radioterapi pre- eller
postoperativt får värderas utifrån preoperativt givna doser. Plastikkirurgisk
rekonstruktion i ljumsken kan behövas för att få optimal sårläkning (70, 71).
Salvagekirurgi är således att betrakta som stor kirurgi med hög risk för
komplikationer. Ändå finns enstaka tillfällen då denna typ av ingrepp kan
utföras på palliativ indikation. Dessutom finns patienter med så omfattande
livskvalitetsnedsättande tillstånd efter till synes kurativ radiokemoterapi att de
kan rekommenderas kirurgi trots att det inte rör sig om någon tumör. Inför
beslut om en sådan åtgärd bör man alltid göra en individuell bedömning i en
dedicerad MDK.
En rad fallserier avseende utfallet efter salvagekirurgi har publicerats (tabell
6). Resultaten beror naturligtvis på patientkaraktäristika och tumöregenskaper
men även på selektionsmekanismer och det kirurgiska teamets kompetens.
Tabell 6. Litteratursammanställning av resultaten efter salvagekirurgi.
Author
Year
RT dose
(Gy)
N:o of
APE
Follow-up
(months)
5-year
overall
survival
(%)
Ellenhorn
1994
30-60
38
47
44
Pocard
1998
40-65
21
40
33
Allal
1999
N.S
23
22
45
Smith
2001
>45
22
30
23
Van der
Wal
2001
34-60
17
53
47
Nilsson
2002
>60
35
33
52
Akbari
2004
30-61
57
24
33
Ghouti
2005
N.S
36
67
69
Renehan
2005
35-60
73
45
40
Schiller
2007
54-63
38
18
39
Sunesen
2009
54-64
49
26
61
Lefèvre
2012
0-72
105
33
60
Hallemeier
2014
40-63
32
19
23
49
13.2 Metastaskirurgi
Sammanfattning

Vid begränsad metastasering till lever eller lungor bör metastaskirurgi
övervägas.
De vanligaste lokalerna för fjärrmetastasering av analcancer är lever, lungor
och lymfkörtlar. De patienter som drabbas erbjuds ofta
cytostatikabehandling. I vissa fall är metastaseringen begränsad och tillgänglig
för kirurgi, men det finns mycket svaga evidens för effekten av kirurgi pga.
tillståndets ovanlighet och bristen på studier. Det finns dock en retrospektiv
multicenterstudie (72) med 27 patienter som opererats för levermetastaser av
analcancer, och i den sågs en 5-årsöverlevnad på 23 %. Synkron
metastasering, > 5 cm stor tumör och icke-radikal resektion var kopplade till
högre recidivrisk efter metastaskirurgi. En 5-årsöverlevnad på 23 % efter
levermetastaskirurgi är i paritet med resultaten efter operation av
levermetastaser från kolorektal cancer. Det förefaller därför rimligt att
erbjuda metastaskirurgi till selekterade patienter med begränsad metastasering
till lever eller lungor från analcancer, med liknande kriterier som vid
kolorektal cancer. Några randomiserade studier kommer sannolikt aldrig att
utföras på denna smala patientkategori. Därför är det angeläget att dessa
patienter registreras i kvalitetsregistret för att öka kunskapen.
50
13.3 Palliativ onkologisk behandling av
metastaserad analcancer
Sammanfattning

Som palliativ behandling av metastaserad analcancer rekommenderas
i första hand cisplatin/5-FU alternativt karboplatin/5-FU.
(Evidensgrad ++)
Mindre än 10 % av analcancerpatienterna har metastaser utanför bäckenet vid
diagnosen. Under sjukdomsförloppet är det ytterligare minst 10 % som
utvecklar metastaser. Spridning till lever, lungor och lymfkörtlar paraaortalt är
vanligast (60). Om patienten endast har fått spridning till lever eller lungor,
förutom lokoregional sjukdom, bör man diskutera fallet på en MDK för att
värdera möjligheten till kirurgi (72, 73).
Eftersom fjärrmetastaserad analcancer är ett ovanligt tillstånd, är det
vetenskapliga underlaget för val av behandling mycket begränsat. I
litteraturen finner man inga randomiserade fas III-studier, utan enbart
enstaka fas II-studier och i övrigt retrospektiva sammanställningar och
fallrapporter (74).
Cisplatin i kombination med 5-Fluorouracil (5-FU) kan ha god effekt och
rekommenderas ofta som förstahandsbehandling (74, 75). NCCN Guidelines
i USA rekommenderar cisplatin 100 mg/m2 och 5-FU 1 000 mg/m2 under 5
dagar (75). Detta baseras på en studie med 19 patienter med en responserate
på 66 %. Medianöverlevnaden var 34 månader (74).
En annan kombination som visat effekt är paklitaxel och karboplatin, där en
studie visade 53 % objektiva responser med komplett remission hos 3 av 18
patienter och medianöverlevnad på drygt 12 månader (76). Mitomycin och 5FU (FUMI) utgör standardbehandling tillsammans med strålbehandling av
lokaliserad sjukdom, och det kan ha effekt även på metastaserad sjukdom
(74). I en fallrapport med tre patienter sågs goda responser med
trippelkombinationen paklitaxel, ifosfamid och cisplatin (74, 77).
Analcancer har oftast överuttryck av EGFR och KRAS-mutationer är
ovanliga (74, 78, 79). I några fallrapporter har man rapporterat responser med
cetuximab, antingen som singelbehandling eller i kombination med irinotekan
(74, 80) alternativt kombinerat med cisplatin/5-FU (78).
Om möjligt bör man inkludera patienter i kliniska studier. Det pågår sedan
2013 en multicenter-fas II-studie av inoperabel lokalt avancerad eller
metastaserad analcancer, ”InterAACT”. Man jämför cisplatin och 5-FU med
karboplatin och veckovis paklitaxel (Royal Marsden, UK). Genom studien vill
man värdera vilken behandling som är bäst som första linjens behandling och
etablera en optimal behandling som kan kombineras med ”targeted drugs”.
51
Prognosen för spridd analcancer är generellt sett dålig, dock med stor
variation mellan olika sammanställningar och studier. Medianöverlevnad på
8–34 månader har rapporterats. En sammanställning från den amerikanska
SEER-databasen för tidsperioden 1973–2000 visade en 5-årsöverlevnad på
10 % för män och 20 % för kvinnor (74). En liten andel patienter med
mycket bra respons på kemoterapi och/eller genomgången metastaskirurgi
blir långtidsöverlevande.
52
14. UPPFÖLJNING EFTER KIRURGI
Sammanfattning

Efter salvagekirurgi för residualtumör eller lokalrecidiv
rekommenderas DT av thorax och buk vid 6, 12, 24 och 36 månader.
Patienter som genomgått salvagekirurgi med abdominoperineal excision
(APE) eller annat större ingrepp på grund av residualtumör eller recidiv med
R0-resektion ska följas upp av flera anledningar. Stor kirurgi i tidigare strålad
vävnad innebär risk för läkningsstörningar postoperativt men också
senbiverkningar efter såväl radioterapi som kirurgi. Många patienter behöver
kontakt med urolog, gynekolog, sjukgymnast och andra specialister. Dessa
patienter har åtminstone en, ibland två, permanenta stomier som behöver
tillsyn av stomisköterska eller kirurg.
De stora randomiserade studierna innehåller inga tydliga utfallsdata avseende
patienter som genomgått kirurgi. Det finns dock ett antal publicerade
fallserier där 5-årsöverlevnaden anges till 30–60 %. Resultaten efter stor
kirurgi som redovisas i dessa fallserier visar att lokala eller lokoregionala
recidiv detekteras hos åtminstone 30–60 % av patienterna och fjärrmetastaser
hos 10–50 % under uppföljningstiden, trots till synes radikal kirurgi. I en
rapport från Memorial Sloan-Kettering anges att 79 % av recidiven
detekterades inom två år efter kirurgi (81). Prognosen vid lokoregionalt rerecidiv är som regel mycket dålig.
Den magra evidensen gör det svårt att ge starka rekommendationer kring ett
lämpligt uppföljningsschema efter kirurgi. Aktiv uppföljning kan dock vara
motiverat för patienter som bedöms klara reintervention. Lokalrecidiv i
bäckenet är sällan tillgängligt för ytterligare kirurgi eller strålbehandling.
Däremot kan begränsade fjärrmetastaser eller enstaka lymfkörtelmetastaser
ibland bli föremål för kirurgi och/eller strålbehandling med kurativ intention.
Vårdprogramsgruppen föreslår därför DT av thorax och buk efter 6 månader
och 12 månader, och därefter årligen tills det har gått 3 år efter det kirurgiska
ingreppet. Vid avvikande fynd på en sådan undersökning eller alarmerande
symtom bör man överväga riktade undersökningar (MR, PET/CT m.m.).
53
15. GRUNDLÄGGANDE
OMVÅRDNADSBEGREPP
15.1 Lagstöd
Den som har i uppdrag att säkerställa patientens delaktighet i vården bör
känna till innehållet i patientlagen. Där anges t.ex. att patienten ska få
information om biverkningar och att patienten har rätt att få förnyad
medicinsk bedömning.
15.2 Kontaktsjuksköterska
Den nationella cancerstrategin styrker att varje patient ska erbjudas en
kontaktperson på den cancervårdande kliniken med syfte att förbättra
informationen och kommunikationen mellan patienten och vårdenheten och
att stärka patientens möjligheter till delaktighet i vården (SOU 2009:11) (82).
Sedan 2010 finns en lagstadgad rätt till fast vårdkontakt (Hälso- och
sjukvårdslagen 1982:763) (83).
Staten och Sveriges Kommuner och Landsting har enats om en gemensam
generell beskrivning av kontaktsjuksköterskans roll och funktion. Enligt den
är kontaktsjuksköterskan en tydlig kontaktperson i sjukvården, med ett
övergripande ansvar för patienten och de närstående. Beskrivningen togs
fram inom projektet Ännu bättre cancervård och finns i projektets rapport
(2012) (84).
15.3 Min vårdplan
En individuell skriftlig vårdplan, benämnd Min vårdplan, ska tas fram för
varje patient med cancer. Det framgår i den nationella cancerstrategin för
framtiden (SOU 2009:11) (82) och i de patientcentrerade kriterierna som ska
utmärka ett regionalt cancercentrum (Socialdepartementet: 2011) (85).
15.4 Aktiva överlämningar
Under patientens tid i cancervården förekommer ofta överlämningar mellan
olika vårdgivare. För att skapa en sammanhållen vårdkedja för patient och
närstående ska alla överlämningar vara ”aktiva”.
Aktiv överlämning innebär att den som har ansvaret för patienten tar kontakt,
muntligt och skriftligt, med nästa instans. Den som aktivt överlämnat har
fortsatt ansvar till dess att mottagande instans bekräftat att kontakt tagits med
patienten. Uppstartade åtgärder och insatser inom omvårdnad, palliation och
cancerrehabilitering ska följas upp, utvärderas och dokumenteras av aktuell
patientens Min vårdplan.
54
16. UNDERSTÖDJANDE VÅRD, OMVÅRDNAD
OCH REHABILITERING
Sammanfattning

Seneffekter efter behandling är vanliga och kan försämra
livskvaliteten.

Vid analinkontinens eller kroniska diarrér rekommenderas
tarmreglerande medel såsom fiberpreparat och loperamid.

För att förebygga sammanväxningar i vagina rekommenderas
vaginaldilatator.

Premenopausala kvinnor bör erbjudas hormonsubstitution vid
strålinducerad menopaus.

Strålbehandling av bäckenskelett kan leda till insufficiensfrakturer.
16.1 Understödjande vård före och under
behandling av analcancer
16.1.1
Symtomkontroll vid diagnos
Patienter som söker vård för analcancer har symtom i varierande grad
beroende på tumörens storlek, lokalisation och växtsätt samt hur lång tid det
tagit för patienten att få rätt diagnos.
För att kunna erbjuda bästa möjliga onkologiska behandling behövs optimal
symtomkontroll. Detta uppnås i dialog med patienten genom att
kontaktsjuksköterskan i teamet kontinuerligt följer upp och justerar
symtombehandlingen. Patienten ska erbjudas en namngiven
kontaktsjuksköterska genom hela vårdprocessen och kontaktsjuksköterskans
roll bör vara tydlig för patienten (82, 86).
Smärta från anus är vanligt förekommande. Denna smärta kan komma vid
aktiviteter såsom promenader, vid tryck när tumören belastas, exempelvis när
patienten sitter ner, eller när patienten får trängning till avföring och när det
kommer avföring. Smärtan är ofta opiatkrävande. Både peroral och lokal
opiatbehandling kan behövas (som lokal opiat kan morfingel förskrivas ex
tempore i koncentrationen 1 mg/ml, 2–4 ml vid behov 3–6 ggr/dygn).
Opiatbehandlingen kombineras vanligen med paracetamol och/eller NSAIDpreparat. Lokalbedövning med Xylocaingel kan komplettera smärtlindringen
tillfälligt. Patienten bör förses med en avlastande sittkudde från en
arbetsterapeut om tumören gör det svårt för patienten att sitta.
Graden av svårigheter från ändtarmen vid avföring är till stor del beroende på
tumörens storlek och växtsätt och på hur mycket den inkräktar på sfinkterns
förmåga att töja sig på ett normalt sätt. Ökade trängningar är vanligt
55
förekommande och inte alltid sammankopplat med att det kommer avföring.
Trängningarna kan vara smärtsamma och ge en krampliknande känsla ner i
lilla bäckenet. Rent mekaniskt kan tumören påverka avföringens förmåga att
passera om avföringen är av fastare karaktär. Eventuell opiatbehandling
minskar också tarmmotoriken. Patienten bör förses med någon form av
tarmreglerande medel, exempelvis makrogol (Movicol) som gör avföringen
lösare och som stimulerar tarmmotoriken. Laktulos bör helst undvikas då
detta är mer gasbildande och kan ge upphov till ökade krampsmärtor. En
avlastande preterapeutisk stomi bör övervägas om tumören inkräktar på
sfinkterns funktion i hög grad eller hotar att hindra passage. Smärtan från
tumören kan avta i takt med att den onkologiska behandlingen får effekt,
men den brukar därefter ersättas av smärta som är relaterad till biverkningar
från radiokemoterapin. De kan vara minst lika besvärliga som de ursprungliga
tumörsymtomen, se även avsnitt 11.1.10.
Cirka 2–3 veckor efter avslutad kurativ behandling börjar strålreaktionen läka
ut, och då bör man ta fram en plan för en säker uttrappning av insatt peroral
opiatdos och eventuella tilläggsmediciner. Uttrappningen är individuell då
olika patienter är olika känsliga för abstinens och illabefinnande vid
opiatnedtrappning.
Anemi kan uppstå hos patienter som har en lättblödande tumör. Patienten
bör erbjudas transfusion med erytrocytkoncentrat för att lindra eventuella
anemisymtom. När det gäller analcancer är det inte säkerställt om
radioterapins effekt optimeras av att transfundera upp hemoglobinvärdet
över en viss nivå.
16.1.2
Fertilitet
Både kvinnan och mannens fertilitet kan minska vid radiokemoterapi. Därför
bör man ta upp frågan om fertilitetsbevarande åtgärder såsom nedfrysning av
spermier och nedfrysning av ägg. Eventuell remiss till fertilitetsenhet utfärdas
skyndsamt (87).
16.1.3
Symtomkontroll vid behandling
Inför den onkologiska behandlingen med radiokemoterapi bör patienten få
både muntlig och skriftlig information om tillvägagångssätt och biverkningar.
Hen bör kunna följa stegen i behandlingsprocessen genom sin individuella
vårdplan. Patienten bör initialt förses med Xylocaingel, peroralt kortverkande
morfin, makrogol och metoklopramid. I övrigt se avsnitt 11.3.10 till 11.3.12.
56
16.2 Omvårdnad vid senbiverkningar efter
radiokemoterapi
Strålbehandling i kurativt syfte vid analcancer ger ofrånkomligt biverkningar
som i olika grad blir permanenta. Med sena biverkningar eller kroniska
biverkningar menas biverkningar som finns kvar tre månader efter
genomgången behandling. Biverkningarna kan också övergå i en
asymtomatisk fas för att sedan återkomma och bli kliniskt märkbara i ett
senare skede.
Patienten kan drabbas av senbiverkningar flera månader och år efter
behandlingen, och dessa kan vara av kronisk eller intermittent karaktär. Mer
fibrotiska och degenererade vävnader i bäckenområdet kan också ge upphov
till en rad olika symtom med en hög grad av individuell variation(64).
16.2.1
Tarmbiverkan
Studier har visat att en majoritet av patienterna drabbas av tarmbiverkan efter
radioterapi mot bäckenområdet. Vid radioterapi vid analcancer exponeras
sfinkterkomplexet, rektum, nervstrukturer, delar av sigmoideum och
tunntarm för strålning i varierande dos (88). Analsfinktern kan bli antingen
mer stel och spänd eller slappare med en försämrad förmåga att hålla tätt.
Vanliga tarmbiverkningar är lös avföring, hastiga avföringsträngningar och
avföringsläckage. Det kan vara svårt för patienten att skilja på gas och
avföring och en osäkerhet kan infinna sig. Patienten får ofta kort tid på sig
från trängning tills att det kommer avföring. Det är också vanligt
förekommande att patienten har en mer aktiv tarm under morgon och
förmiddag. Den försämrade tarmfunktionen kan försämra livskvaliteten och
begränsa patientens sociala liv (64).
Tarmens funktion bör följas upp kontinuerligt och patienten bör erbjudas att
prova de läkemedel som har potential att påverka avföringskonsistensen
och/eller tarmfunktionen positivt (89).
Tabell 7. Läkemedel vid tarmbiverkan.
Indikation
Läkemedel
Substans
Doseringsstart
Lös avföring
Inolaxol
Sterkuliagummi
1 dospåse x 1
Snabb tarmpassage
alternativt täta
trängningar
Dimor, Imodium,
Loperamid
Loperamid
1 x 1 förbyggande,
alternativt 2 v.b.
efter diarré,
maxdos 8
Utebliven eller
otillräcklig effekt av
Inolaxol och Dimor
Opiumtinktur
0,2–0,4 ml 1–3 ggr
per dag
Många patienter rapporterar att kostvanorna påverkar tarmfunktionen. Ofta
förvärras tarmsymtomen av kryddstark och fiberrik mat medan kokt mat kan
minska symtomen. Det är dock högst individuellt hur patientens magtarmkanal reagerar på olika kostinnehåll efter strålbehandling.
57
Kronisk påverkan på mukosa och submukosa i rektum kan ge ökad risk för
blödningar, ofta i samband med avföring. Termen proktit bör undvikas då det
inte finns något inslag av inflammation och antiinflammatoriska läkemedel
inte har effekt på detta tillstånd. Om en kronisk blödningstendens påverkar
patientens livskvalitet kan remiss till tryckkammarbehandling vara indicerad
(89).
En biverkan är att huden i anus blir skörare och tunnare. Vid lös eller tät
avföring kan patienten uppleva att det blir som skavsår, och det kan svida och
klia. Patienten bör då få råd om att tvätta med intimolja och skydda
huden/slemhinnan runt och på anus med täcksalva, t.ex. inotyolsalva.
Patienten bör få rådet att undvika lokalbehandling med kortisoninnehåll då
detta kan göra huden ännu tunnare.
Patienter med avföringsläckage bör erbjudas hjälpmedel. Remiss skrivs så till
distriktsjuksköterska i primärvården för att prova ut och förskriva
inkontinenshjälpmedel. Vid avföringsläckage och dålig effekt av läkemedel
bör patienten få möjligheten att diskutera stomi med stomiterapeut och
kirurg.
16.2.2
Vaginala biverkningar
Strålningsorsakad fibros gör vagina mindre elastisk. Det är också vanligt med
sammanväxningar mellan vaginas väggar, i form av fibrotiska bryggor. Vidare
är torra och sköra slemhinnor mycket vanligt. Vid samlag kan kvinnan
uppleva att vaginan har blivit både kortare och trängre samt att lubrikationen
är nedsatt. Det kan vara smärtsamt och helt olikt mot hur det var innan
behandlingen (64, 90). Följden kan bli att kvinnan och hennes partner
undviker samlag då det är för smärtsamt, och relationen kan då bli lidande.
Det är inte ovanligt att kvinnor upplever att underlivet har förändrats helt. En
patient beskriver det så här: ”Det känns som om jag lånat ut underlivet till
sjukvården och när jag fick tillbaks det var det helt dött, det var som om det
tillhörde någon annan, jag kände ingenting.”
I samband med radioterapi bör kvinnor få en dilatator för att förebygga
sammanväxningar. Samtidigt bör patienten få information om hur och när
dilatatorn ska användas samt en tid för uppföljning (91). Östrogentillskott i
form av crème, salva eller slidpiller kan ha god effekt mot torrheten i
slemhinnorna.
Det kan vara viktigt för kvinnan att få möjlighet att genomgå en gynekologisk
undersökning hos en gynekolog med stor erfarenhet av strålbiverkningar i
bäckenområdet. Kvinnan kan behöva få information om hur underlivet har
förändrats för att kunna få ihop sin föreställning med verkligheten samt få
veta vilka hjälpmedel och läkemedel som kan provas för att uppnå en viss
förbättring.
16.2.3
Hormonella biverkningar
I samband med onkologisk behandling försätts den premenopausala kvinnan
i ett för tidigt klimakterium. Cytostatika kan ge reversibel påverkan på
ovariefunktionen men framför allt strålbehandling ger ofta en permanent
utsläckning av ovariernas bidrag till hormonproduktionen (90). Sedvanliga
58
klimakteriebesvär kan bli ytterst påtagliga och besvärande.
Östrogensubstitution bör övervägas.
16.2.4
Biverkningar i mannens könsorgan
Strålningsbehandlingen kan påverka blodkärl och nerver i bäckenområdet
som är viktiga för den erektila funktionen. Efter strålbehandling mot
analcancer är risken hög för erektil dysfunktion (64, 90) som kan ge fysiska
och psykiska följder för både sexualitet, självbild och självkänsla, lust och
intimitet. Män som har kvar en viss erektionsförmåga, exempelvis på
morgonen eller natten, kan erbjudas läkemedelsbehandling. Vid total
avsaknad av erektil funktion har erektionsstärkande perorala läkemedel ingen
effekt. I dessa fall kan patienten erbjudas behandling med injektionsläkemedel
som på kemisk väg aktiverar svällkroppar i penis för att uppnå erektion.
Andra hjälpmedel som kan erbjudas är erektionsring eller vakumpump.
Vid skador på nerver i bäckenområdet kan även ejakulationsförmågan
påverkas. Mannen kan få retrograd ejakulation där ejakulationen passerar
bakåt till urinblåsan. En sådan retrograd ejakulation kan påverka fertiliteten
och förändra mannens upplevelse av utlösningen. Vid behov bör patienten få
remiss till androlog eller urolog.
En sammanlagd stråldos mot testiklarna överskridande ca 2 Gy innebär hög
risk för bestående sterilitet. Testikelbestrålning kan också leda till
testosteronbrist, vilket kan orsaka trötthet, kraftlöshet, svettningar och
nedsatt libido. Testosteronnivåerna i blodet bör i så fall kontrolleras och vid
brist bör patienten erbjudas en remiss till androlog eller endokrinolog, för att
ta ställning till testosteronsubstitution.
16.2.5
Biverkningar från urinvägarna
Liksom tarm och vagina exponeras urinblåsan för stråldosen, i varierande
grad beroende på stråltekniken och tumörens storlek och lokalisation. Detta
kan leda till urininkontinens och/eller täta och smärtsamma urinträngningar
(90, 92). Symtomen kan påverka både livskvaliteten och nattsömnen.
Återkommande urinvägsinfektioner kan förekomma. Om urinvägsbesvären
kvarstår bör patienten få en remiss till uroterapeut och/eller urolog.
16.2.6
Biverkningar i bäckenskelettet
Efter strålbehandling mot bäckenområdet finns risk för mikrofrakturer i
bäckenskelettet. Risken tros öka med doser till bäckenskelett som överstiger
45 Gy. Mikrofrakturerna uppstår vanligen 1–2 år efter genomgången
strålbehandling, oftast i form av insufficiensfrakturer i sakrum eller os pubis.
Kvinnligt kön, postmenopausalt status, lägre BMI och tidigare
förekommande osteopeni/-poros är riskfaktorer för insufficiensfrakturer
(90). Frakturerna är oftast smärtsamma och påverkar rörelseförmågan, dagliga
aktiviteter och livskvaliteten. Patienter med den här typen av frakturer bör
erbjudas behandling med D-vitamin, kalcium och bisfosfonater. Patienten
bör uppmuntras till fortsatt aktivitet och få möjlighet till individuellt anpassad
träning.
59
16.2.7
Lymfödem i bäckenområde och nedre extremiteter
Strålbehandling mot lymfkörtlar i bäckenområdet kan påverka deras funktion
och de får svårare att transportera lymfvätska i den takt de behöver. Ödem
kan förekomma i benen men också i underlivets mjukdelar och ovanför
blygdbenet. De dominerande symtomen vid lymfödem är tyngdkänsla,
svullnad och värk. Lymfmassage kan vara effektivt i kombination med
kompression. Patienten bör få en remiss till sjukgymnast som har kunskap
om lymfödem.
Vid lymfödem ökar risken för erysipelas i området, och besvären kan vara
återkommande. Erysipelas kan också i sig försämra lymfödem, vilket riskerar
att leda till en ond cirkel. Antibiotikaprofylax har visat sig kunna minska
antalet episoder med erysipelas hos patienter med lymfödem (90, 93).
60
17. PSYKOSOCIALT OMHÄNDERTAGANDE
För personer som drabbas av cancersjukdom förändras livssituationen ofta på
ett genomgripande sätt. För att upprätthålla god livskvalitet bör patienten så
tidigt som möjligt i sjukdomsförloppet få adekvat information, psykosocialt
stöd och symtomlindring. Cancerbehandlingen sträcker sig ofta över lång tid,
vilket innebär att psykosociala behov behöver bedömas initialt men även
fortlöpande. Patienter med analcancer löper också stor risk att drabbas av
senbiverkningar, vilket innebär att psykosocial påverkan kan uppstå långt
efter det att behandling är genomförd (64). Det professionella teamet kring
patienten är därför viktigt och kontaktsjuksköterskan har en nyckelroll genom
att följa upp och identifiera patientens psykosociala behov över tid (94, 95).
Patienter med analcancer som har behandlats med strålbehandling löper risk
att få försämrad funktion i analsfinktern. Avföringsinkontinens kan medföra
stora problem med social isolering men det kan även förändra patientens
socioekonomiska situation eftersom patienten kan ha svårt att förvärvsarbeta
(64). Biverkningar från bäckenskelettet med mikrofrakturer och lymfödem i
underextremiteter kan försämra rörelseförmågan, vilket också kan påverka
patientens arbetssituation. Patienter bör under sådana omständigheter få hjälp
med att kontakta en kurator eller socionom för vidare insatser.
Många patienter får biverkningar som påverkar sexuell funktion, se kapitel 16,
och utöver fysiska problem kan det leda till en förändrad kroppsuppfattning
som i sin tur kan få psykologiska konsekvenser. Patienten kan då behöva
stödinsatser från exempelvis sexolog, psykolog eller psykoterapeut för att
hantera sin situation (57, 94, 95).
När det gäller psykosocialt omhändertagande hänvisas läsaren i övrigt vidare
till Nationellt vårdprogram för cancerrehabilitering.
61
18. PALLIATIV VÅRD OCH INSATSER
För palliativ vård hänvisas till separat vårdprogram
(http://www.cancercentrum.se/samverkan/vara-uppdrag/rehabilitering-ochpalliativ-vard/palliativ-vard/).
62
19. UNDERLAG FÖR NIVÅSTRUKTURERING
19.1 Sammanfattning
Sedan 2013 pågår i Sverige en nivåstrukturering med nationell koncentrering
av vissa behandlingar vid ovanliga cancerformer. RCC föreslog 2016 att
kurativt syftande radiokemoterapi skulle koncentreras till fyra nationella
vårdenheter (Akademiska Sjukhuset, Norrlands Universitetssjukhus,
Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Skånes Universitetssjukhus), baserat på
en expertgruppsutredning och efter en ansökningsprocedur. RCC föreslog
också att så kallad salvagekirurgi koncentreras till två nationella vårdenheter
(Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Skånes Universitetssjukhus). Detta
kommer att implementeras under 2017.
63
20. KVALITETSREGISTER OCH MÅLNIVÅER
20.1 Kvalitetsregister
Ett nationellt kvalitetsregister för analcancer har nyligen startats. Alla
patienter som diagnostiseras med analcancer efter 2015-01-01 ska registreras.
Organisatoriskt ligger detta som en separat modul under kolorektalcancerregistret.
20.2 Målnivåer
1) Tid från MDK till start av behandling
Mål: 80 % inom 17 dagar
2) Andel patienter som får radiokemoterapi av de som genomgår
kurativt syftande onkologisk primärbehandling
Mål: 90 %
3) Andel R0-kirurgi vid salvagekirurgi
Mål: 90 %
4) Andel opererade av patienter med residualtumör eller lokalrecidiv
(utan samtidig fjärrmetastasering)
Mål: 70 %
5) Täckningsgrad i nationellt kvalitetsregister
Mål: 100 %
6) Tillgång till namngiven kontaktsjuksköterska på onkologklinik
Mål: 100 %
7) 5-årsöverlevnad bland patienter som fått kurativt syftande behandling
Mål: > 70 %
8) Lokalrecidiv inom 3 år efter kurativt syftande behandling
Mål: < 15 %
64
21. REFERENSER
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Franceschi S, De Vuyst H. Human papillomavirus vaccines and anal
carcinoma. Current opinion in HIV and AIDS. 2009;4(1):57-63.
Salit IE, Lytwyn A, Raboud J, Sano M, Chong S, Diong C, et al. The
role of cytology (Pap tests) and human papillomavirus testing in anal
cancer screening. AIDS (London, England). 2010;24(9):1307-13.
Saboo SS, Zukotynski K, Shinagare AB, Krajewski KM, Ramaiya N.
Anal carcinoma: FDG PET/CT in staging, response evaluation, and
follow-up. Abdominal imaging. 2013;38(4):728-35.
Glynne-Jones R, Northover JM, Cervantes A. Anal cancer: ESMO
Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up.
Ann Oncol. 2010;21 Suppl 5:v87-92.
Jones M, Hruby G, Solomon M, Rutherford N, Martin J. The Role of
FDG-PET in the Initial Staging and Response Assessment of Anal
Cancer: A Systematic Review and Meta-analysis. Annals of surgical
oncology. 2015;22(11):3574-81.
Agarwal A, Marcus C, Xiao J, Nene P, Kachnic LA, Subramaniam RM.
FDG PET/CT in the management of colorectal and anal cancers. AJR
American journal of roentgenology. 2014;203(5):1109-19.
Bhuva NJ, Glynne-Jones R, Sonoda L, Wong WL, Harrison MK. To
PET or not to PET? That is the question. Staging in anal cancer. Ann
Oncol. 2012;23(8):2078-82.
Caldarella C, Annunziata S, Treglia G, Sadeghi R, Ayati N, Giovanella
L. Diagnostic performance of positron emission
tomography/computed tomography using fluorine-18
fluorodeoxyglucose in detecting locoregional nodal involvement in
patients with anal canal cancer: a systematic review and meta-analysis.
TheScientificWorldJournal. 2014;2014:196068.
Braendengen M, Hansson K, Radu C, Siegbahn A, Jacobsson H,
Glimelius B. Delineation of gross tumor volume (GTV) for radiation
treatment planning of locally advanced rectal cancer using information
from MRI or FDG-PET/CT: a prospective study. Int J Radiat Oncol
Biol Phys. 2011;81(4):e439-45.
Anderson C, Koshy M, Staley C, Esiashvili N, Ghavidel S, Fowler Z, et
al. PET-CT fusion in radiation management of patients with anorectal
tumors. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;69(1):155-62.
Engstrom PF, Arnoletti JP, Benson AB, 3rd, Berlin JD, Berry JM,
Chen YJ, et al. NCCN clinical practice guidelines in oncology. Anal
carcinoma. Journal of the National Comprehensive Cancer Network :
JNCCN. 2010;8(1):106-20.
Avallone A, Aloj L, Caraco C, Delrio P, Pecori B, Tatangelo F, et al.
Early FDG PET response assessment of preoperative
radiochemotherapy in locally advanced rectal cancer: correlation with
long-term outcome. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2012;39(12):184857.
Cascini GL, Avallone A, Delrio P, Guida C, Tatangelo F, Marone P, et
al. 18F-FDG PET is an early predictor of pathologic tumor response to
preoperative radiochemotherapy in locally advanced rectal cancer. J
Nucl Med. 2006;47(8):1241-8.
65
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Mistrangelo M, Pelosi E, Bello M, Ricardi U, Milanesi E, Cassoni P, et
al. Role of positron emission tomography-computed tomography in the
management of anal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2012;84(1):66-72.
Vercellino L, Montravers F, de Parades V, Huchet V, Kerrou K, Bauer
P, et al. Impact of FDG PET/CT in the staging and the follow-up of
anal carcinoma. International journal of colorectal disease.
2011;26(2):201-10.
Wendell-Smith CP. Anorectal nomenclature: fundamental terminology.
Diseases of the colon and rectum. 2000;43(10):1349-58.
Fenger C. The anal transitional zone. Acta pathologica, microbiologica,
et immunologica Scandinavica Supplement. 1987;289:1-42.
Dujovny N, Quiros RM, Saclarides TJ. Anorectal anatomy and
embryology. Surgical oncology clinics of North America.
2004;13(2):277-93.
Leon O, Guren M, Hagberg O, Glimelius B, Dahl O, Havsteen H, et
al. Anal carcinoma - Survival and recurrence in a large cohort of
patients treated according to Nordic guidelines. Radiother Oncol.
2014;113(3):352-8.
Bosman FT, Carneiro, F., Hruban, R.H., Theise, N.D. WHO
Classification of Tumours of the Digestive System, Fourth Edition
2010.
Brierley JD, Gospodarowicz, M.K., Wittekind, C. TNM Classification
of Malignant Tumours, 7th Edition: November 2009, Wiley-Blackwell
2009.
22. Walts AE, Lechago J, Bose S. P16 and Ki67 immunostaining is a useful
adjunct in the assessment of biopsies for HPV-associated anal
intraepithelial neoplasia. The American journal of surgical pathology.
2006;30(7):795-801.
23. Gilbert DC, Williams A, Allan K, Stokoe J, Jackson T, Linsdall S, et al.
p16INK4A, p53, EGFR expression and KRAS mutation status in
squamous cell cancers of the anus: correlation with outcomes following
chemo-radiotherapy. Radiother Oncol. 2013;109(1):146-51.
24. Mai S, Welzel G, Ottstadt M, Lohr F, Severa S, Prigge ES, et al.
Prognostic Relevance of HPV Infection and p16 Overexpression in
Squamous Cell Anal Cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2015;93(4):819-27.
25. Serup-Hansen E, Linnemann D, Skovrider-Ruminski W, Hogdall E,
Geertsen PF, Havsteen H. Human papillomavirus genotyping and p16
expression as prognostic factors for patients with American Joint
Committee on Cancer stages I to III carcinoma of the anal canal. J Clin
Oncol. 2014;32(17):1812-7.
26. Nigro ND, Seydel HG, Considine B, Vaitkevicius VK, Leichman L,
Kinzie JJ. Combined preoperative radiation and chemotherapy for
squamous cell carcinoma of the anal canal. Cancer. 1983;51(10):1826-9.
27. Nigro ND, Vaitkevicius VK, Considine B, Jr. Combined therapy for
cancer of the anal canal: a preliminary report. Diseases of the colon and
rectum. 1974;17(3):354-6.
28. Bartelink H, Roelofsen F, Eschwege F, Rougier P, Bosset JF, Gonzalez
DG, et al. Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to
radiotherapy alone in the treatment of locally advanced anal cancer:
66
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
39.
40.
41.
results of a phase III randomized trial of the European Organization
for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and
Gastrointestinal Cooperative Groups. J Clin Oncol. 1997;15(5):2040-9.
Epidermoid anal cancer: results from the UKCCCR randomised trial of
radiotherapy alone versus radiotherapy, 5-fluorouracil, and mitomycin.
UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party. UK Co-ordinating
Committee on Cancer Research. Lancet. 1996;348(9034):1049-54.
Flam M, John M, Pajak TF, Petrelli N, Myerson R, Doggett S, et al.
Role of mitomycin in combination with fluorouracil and radiotherapy,
and of salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment
of epidermoid carcinoma of the anal canal: results of a phase III
randomized intergroup study. J Clin Oncol. 1996;14(9):2527-39.
Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL, Pedersen J, Benson AB, 3rd,
Thomas CR, Jr., et al. Fluorouracil, mitomycin, and radiotherapy vs
fluorouracil, cisplatin, and radiotherapy for carcinoma of the anal canal:
a randomized controlled trial. Jama. 2008;299(16):1914-21.
James RD, Glynne-Jones R, Meadows HM, Cunningham D, Myint AS,
Saunders MP, et al. Mitomycin or cisplatin chemoradiation with or
without maintenance chemotherapy for treatment of squamous-cell
carcinoma of the anus (ACT II): a randomised, phase 3, open-label, 2 x
2 factorial trial. Lancet Oncol. 2013;14(6):516-24.
Peiffert D, Tournier-Rangeard L, Gerard JP, Lemanski C, Francois E,
Giovannini M, et al. Induction chemotherapy and dose intensification
of the radiation boost in locally advanced anal canal carcinoma: final
analysis of the randomized UNICANCER ACCORD 03 trial. J Clin
Oncol. 2012;30(16):1941-8.
Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL, Pedersen J, Benson AB, 3rd,
Thomas CR, Jr., et al. Prognostic factors derived from a prospective
database dictate clinical biology of anal cancer: the intergroup trial
(RTOG 98-11). Cancer. 2010;116(17):4007-13.
Ajani JA, Winter KA, Gunderson LL, Pedersen J, Benson AB, 3rd,
Thomas CR, Jr., et al. US intergroup anal carcinoma trial: tumor
diameter predicts for colostomy. J Clin Oncol. 2009;27(7):1116-21.
Bentzen AG, Guren MG, Wanderas EH, Frykholm G, Tveit KM,
Wilsgaard T, et al. Chemoradiotherapy of anal carcinoma: survival and
recurrence in an unselected national cohort. Int J Radiat Oncol Biol
Phys. 2012;83(2):e173-80.
Lund JA, Wibe A, Sundstrom SH, Haaverstad R, Kaasa S, Myrvold
HE. Anal carcinoma in mid-Norway 1970-2000. Acta Oncol.
2007;46(7):1019-26.
Hatfield P, Cooper R, Sebag-Montefiore D. Involved-field, low-dose
chemoradiotherapy for early-stage anal carcinoma. Int J Radiat Oncol
Biol Phys. 2008;70(2):419-24.
Muirhead ea. National guidance for IMRT in Anal Cancer 2016
[updated 18/04/2016]. 3:[Available from:
http://analimrtguidance.co.uk/national-anal-imrt-guidance-v3.pdf.
Das P, Bhatia S, Eng C, Ajani JA, Skibber JM, Rodriguez-Bigas MA, et
al. Predictors and patterns of recurrence after definitive chemoradiation
for anal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2007;68(3):794-800.
Wright JL, Patil SM, Temple LK, Minsky BD, Saltz LB, Goodman KA.
Squamous cell carcinoma of the anal canal: patterns and predictors of
67
42.
43.
44.
45.
46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.
53.
54.
55.
failure and implications for intensity-modulated radiation treatment
planning. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2010;78(4):1064-72.
Lepinoy A, Lescut N, Puyraveau M, Caubet M, Boustani J, Lakkis Z, et
al. Evaluation of a 36 Gy elective node irradiation dose in anal cancer.
Radiother Oncol. 2015;116(2):197-201.
Henkenberens C, Meinecke D, Michael S, Bremer M, Christiansen H.
Reduced radiation dose for elective nodal irradiation in node-negative
anal cancer: back to the roots? Strahlentherapie und Onkologie : Organ
der Deutschen Rontgengesellschaft [et al]. 2015;191(11):845-54.
Glynne-Jones R, Meadows H, Wan S, Gollins S, Leslie M, Levine E, et
al. EXTRA--a multicenter phase II study of chemoradiation using a 5
day per week oral regimen of capecitabine and intravenous mitomycin
C in anal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2008;72(1):119-26.
Meulendijks D, Dewit L, Tomasoa NB, van Tinteren H, Beijnen JH,
Schellens JH, et al. Chemoradiotherapy with capecitabine for locally
advanced anal carcinoma: an alternative treatment option. Br J Cancer.
2014;111(9):1726-33.
Peixoto RD, Wan DD, Schellenberg D, Lim HJ. A comparison
between 5-fluorouracil/mitomycin and capecitabine/mitomycin in
combination with radiation for anal cancer. Journal of gastrointestinal
oncology. 2016;7(4):665-72.
Ng M, Leong T, Chander S, Chu J, Kneebone A, Carroll S, et al.
Australasian Gastrointestinal Trials Group (AGITG) contouring atlas
and planning guidelines for intensity-modulated radiotherapy in anal
cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;83(5):1455-62.
Bentzen SM, Constine LS, Deasy JO, Eisbruch A, Jackson A, Marks
LB, et al. Quantitative Analyses of Normal Tissue Effects in the Clinic
(QUANTEC): an introduction to the scientific issues. Int J Radiat
Oncol Biol Phys. 2010;76(3 Suppl):S3-9.
DeFoe SG, Kabolizadeh P, Heron DE, Beriwal S. Dosimetric
parameters predictive of acute gastrointestinal toxicity in patients with
anal carcinoma treated with concurrent chemotherapy and intensitymodulated radiation therapy. Oncology. 2013;85(1):1-7.
Chan RJ, Larsen E, Chan P. Re-examining the evidence in radiation
dermatitis management literature: an overview and a critical appraisal of
systematic reviews. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;84(3):e357-62.
Feight D, Baney T, Bruce S, McQuestion M. Putting evidence into
practice. Clinical journal of oncology nursing. 2011;15(5):481-92.
Hollinworth H, Mann L. Managing acute skin reactions to radiotherapy
treatment. Nursing standard (Royal College of Nursing (Great Britain) :
1987). 2010;24(24):53-4, 6, 8 passim.
Kumar S, Juresic E, Barton M, Shafiq J. Management of skin toxicity
during radiation therapy: a review of the evidence. Journal of medical
imaging and radiation oncology. 2010;54(3):264-79.
MacBride SK, Wells ME, Hornsby C, Sharp L, Finnila K, Downie L. A
case study to evaluate a new soft silicone dressing, Mepilex Lite, for
patients with radiation skin reactions. Cancer Nurs. 2008;31(1):E8-14.
Cox JD, Stetz J, Pajak TF. Toxicity criteria of the Radiation Therapy
Oncology Group (RTOG) and the European Organization for
Research and Treatment of Cancer (EORTC). Int J Radiat Oncol Biol
Phys. 1995;31(5):1341-6.
68
56.
57.
58.
59.
60.
61.
62.
63.
64.
65.
66.
67.
68.
69.
70.
71.
72.
Läkemedelsboken. Available from:
http://lakemedelsboken.se/kapitel/smarta/smarta_och_smartbehandli
ng.html.
Kreftsykepleie/under redaktion av Anne Marie Reitan och Tore Kr.
Schölberg. Oslo: Akribe; 2010.
Vårdhandboken. Available from: http://www.vardhandboken.se/.
Nationellt vårdprogram tjock- och ändtarmscancer: Regionala
cancercentrum i Samverkan. Available from:
http://www.cancercentrum.se/samverkan/cancerdiagnoser/tjock-och-andtarm/vardprogram/.
Glynne-Jones R, Nilsson PJ, Aschele C, Goh V, Peiffert D, Cervantes
A, et al. Anal cancer: ESMO-ESSO-ESTRO clinical practice guidelines
for diagnosis, treatment and follow-up. European journal of surgical
oncology : the journal of the European Society of Surgical Oncology
and the British Association of Surgical Oncology. 2014;40(10):1165-76.
Renehan AG, O'Dwyer ST. Management of local disease relapse.
Colorectal Dis. 2011;13 Suppl 1:44-52.
Simpson JA, Scholefield JH. Diagnosis and management of anal
intraepithelial neoplasia and anal cancer. BMJ (Clinical research ed).
2011;343:d6818.
Abbasakoor F, Boulos PB. Anal intraepithelial neoplasia. The British
journal of surgery. 2005;92(3):277-90.
Bentzen AG, Balteskard L, Wanderas EH, Frykholm G, Wilsgaard T,
Dahl O, et al. Impaired health-related quality of life after
chemoradiotherapy for anal cancer: late effects in a national cohort of
128 survivors. Acta Oncol. 2013;52(4):736-44.
Bentzen AG, Guren MG, Vonen B, Wanderas EH, Frykholm G,
Wilsgaard T, et al. Faecal incontinence after chemoradiotherapy in anal
cancer survivors: long-term results of a national cohort. Radiother
Oncol. 2013;108(1):55-60.
Clark MA, Hartley A, Geh JI. Cancer of the anal canal. Lancet Oncol.
2004;5(3):149-57.
Lefevre JH, Parc Y, Kerneis S, Shields C, Touboul E, Chaouat M, et al.
Abdomino-perineal resection for anal cancer: impact of a vertical rectus
abdominis myocutaneus flap on survival, recurrence, morbidity, and
wound healing. Annals of surgery. 2009;250(5):707-11.
Sunesen KG, Buntzen S, Tei T, Lindegaard JC, Norgaard M, Laurberg
S. Perineal healing and survival after anal cancer salvage surgery: 10year experience with primary perineal reconstruction using the vertical
rectus abdominis myocutaneous (VRAM) flap. Annals of surgical
oncology. 2009;16(1):68-77.
Branagan G. Staging and management of inguinal nodes. Colorectal
Dis. 2011;13 Suppl 1:29-32.
Murthy V, Gopinath KS. Reconstruction of groin defects following
radical inguinal lymphadenectomy: an evidence based review. Indian
journal of surgical oncology. 2012;3(2):130-8.
Swan MC, Furniss D, Cassell OC. Surgical management of metastatic
inguinal lymphadenopathy. BMJ (Clinical research ed).
2004;329(7477):1272-6.
Pawlik TM, Gleisner AL, Bauer TW, Adams RB, Reddy SK, Clary BM,
et al. Liver-directed surgery for metastatic squamous cell carcinoma to
69
73.
74.
75.
76.
77.
78.
79.
80.
81.
82.
83.
84.
85.
86.
87.
the liver: results of a multi-center analysis. Annals of surgical oncology.
2007;14(10):2807-16.
Eng C, Chang GJ, You YN, Das P, Rodriguez-Bigas M, Xing Y, et al.
The role of systemic chemotherapy and multidisciplinary management
in improving the overall survival of patients with metastatic squamous
cell carcinoma of the anal canal. Oncotarget. 2014;5(22):11133-42.
Dewdney A, Rao S. Metastatic squamous cell carcinoma of the anus:
time for a shift in the treatment paradigm? ISRN oncology.
2012;2012:756591.
NCCN Guidelines Anal Carcinoma version 2 2015. Available from:
http://www.tri-kobe.org/nccn/guideline/colorectal/english/anal.pdf.
Kim R, Byer J, Fulp WJ, Mahipal A, Dinwoodie W, Shibata D.
Carboplatin and paclitaxel treatment is effective in advanced anal
cancer. Oncology. 2014;87(2):125-32.
Golub DV, Civelek AC, Sharma VR. A regimen of taxol, Ifosfamide,
and platinum for recurrent advanced squamous cell cancer of the anal
canal. Chemotherapy research and practice. 2011;2011:163736.
Rogers JE, Silva NN, Eng C. Cetuximab in combination with cisplatin
and 5-Fluorouracil induces dramatic response in metastatic refractory
squamous cell carcinoma of the anal canal. Journal of gastrointestinal
oncology. 2015;6(5):E82-5.
Lukan N, Strobel P, Willer A, Kripp M, Dinter D, Mai S, et al.
Cetuximab-based treatment of metastatic anal cancer: correlation of
response with KRAS mutational status. Oncology. 2009;77(5):293-9.
Klimant E, Markman M. Management of two cases of recurrent anal
carcinoma. Case reports in oncology. 2013;6(3):456-61.
Hallemeier CL, You YN, Larson DW, Dozois EJ, Nelson H, Klein
KA, et al. Multimodality therapy including salvage surgical resection
and intraoperative radiotherapy for patients with squamous-cell
carcinoma of the anus with residual or recurrent disease after primary
chemoradiotherapy. Diseases of the colon and rectum. 2014;57(4):4428.
Socialdepartementet. SOU 2009:11, En nationell cancerstrategi för
framtiden. 2009.
Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). In: Socialdepartementet, editor.
Insatser för fler kontaktsjuksköterskor inom cancervården. Ännu bättre
cancervård - delrapport 8 2012. Available from:
https://www.cancercentrum.se/globalassets/patient-ochnarstaende/samverkan/delrapport8_kontaktsjukskoterskor_1310131.pdf.
Kriterier som ska utmärka ett regionalt cancercent-rum (RCC). In:
Socialdepartementet, editor. 2011.
Kontaktsjukksköterskor i cancervård, en delrapport 2011. Available
from:
http://www.ilco.nu/Global/Nyheter%202012/April/Alla%20ska%20
ha%20r%c3%a4tt%20till%20kontaktsjuksk%c3%b6terska.pdf.
Loren AW, Mangu PB, Beck LN, Brennan L, Magdalinski AJ, Partridge
AH, et al. Fertility preservation for patients with cancer: American
Society of Clinical Oncology clinical practice guideline update. J Clin
Oncol. 2013;31(19):2500-10.
70
88.
89.
90.
91.
92.
93.
94.
95.
Andreyev J. Gastrointestinal symptoms after pelvic radiotherapy: a new
understanding to improve management of symptomatic patients.
Lancet Oncol. 2007;8(11):1007-17.
Andreyev HJ, Muls AC, Norton C, Ralph C, Watson L, Shaw C, et al.
Guidance: The practical management of the gastrointestinal symptoms
of pelvic radiation disease. Frontline gastroenterology. 2015;6(1):53-72.
Ehrenpreis ED, Marsh, R de W, Small Jr., W. . Radiation Therapy for
Pelvic Malignancy and its Consequences. New York: Springer; 2015.
Miles T, Johnson N. Vaginal dilator therapy for women receiving pelvic
radiotherapy. The Cochrane database of systematic reviews.
2014(9):Cd007291.
Adams E, Boulton MG, Horne A, Rose PW, Durrant L, Collingwood
M, et al. The effects of pelvic radiotherapy on cancer survivors:
symptom profile, psychological morbidity and quality of life. Clinical
oncology (Royal College of Radiologists (Great Britain)). 2014;26(1):107.
Oh CC, Ko HC, Lee HY, Safdar N, Maki DG, Chlebicki MP.
Antibiotic prophylaxis for preventing recurrent cellulitis: a systematic
review and meta-analysis. The Journal of infection. 2014;69(1):26-34.
Dunberger G, Bergmark K. Nurse-led care for the management of side
effects of pelvic radiotherapy: what does it achieve? Current opinion in
supportive and palliative care. 2012;6(1):60-8.
Thomé B. HM. Perspektiv på onkologisk vård: Studentlitteratur; 2011.
71
22. VÅRDPROGRAMGRUPPEN
22.1 Vårdprogramgruppens sammansättning
Den nationella arbetsgruppen består av en representant per regionalt
cancercentrum samt en ordförande som utsetts av RCC i samverkan.
Gruppen har eftersträvat multiprofessionalitet med representanter för de
olika vårdnivåer som är engagerade i patientens vårdflöde. Utöver detta har
patientföreträdare deltagit.
22.2 Vårdprogramgruppens medlemmar
Anders Johnsson, ordförande, docent, onkolog, Skånes universitetssjukhus,
Lund
Anna Axelsson, specialistsjuksköterska onkologi, Sahlgrenska
Universitetssjukhuset, Göteborg
Lennart Blomqvist, professor, radiolog, Karolinska Universitetssjukhuset,
Karolinska Institutet, Stockholm
Carin Cronberg, radiolog, Skånes universitetssjukhus, Malmö
Britta Holm, patientrepresentant, Örebro
Anna Hultqvist, sjuksköterska onkologi, Skånes universitetssjukhus, Lund
Bengt Johansson, med. dr, överläkare, Onkologiska kliniken
Universitetssjukhuset Örebro
Bärbel Jung, med.dr, kirurg, Universitetssjukhuset Linköping, RCC Sydöst
Birgitta Lindh, onkolog, Norrlands universitetssjukhus, Umeå
Marie-Louise Lydrup, docent, kirurg, Skånes universitetssjukhus, Malmö
IngMarie Meyer, radiolog, Ersta sjukhus, Stockholm
Per J Nilsson, docent, kirurg, Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm
Mats Perman, onkolog, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg
Caroline Staff, med. dr, onkolog, Onkologiska kliniken, Karolinska
Universitetssjukhuset, Solna
Alkwin Wanders, docent, patolog, Norrlands universitetssjukhus, Umeå
22.3 Jäv och andra bindningar
NN har varit huvudprövare för kliniska studier av [läkemedel]. NN, NN och
NN har arvoderade uppdrag i [expertråd 1]. NN har ett arvoderat uppdrag i
[expertråd 2]. Övriga medlemmar i den nationella vårdprogramgruppen har
inga pågående uppdrag som skulle kunna innebära jäv. Kopior av hela
gruppens jävsdeklarationer, inklusive föreläsaruppdrag, kan erhållas från
Regionalt cancercentrum i Norr.
72
Rekommendationer utarbetade av nationell arbetsgrupp och fastställda av
Regionala cancercentrum i samverkan ÅÅÅÅ-MM-DD.
73