Fakulteten för naturvetenskap, teknik och medier ANSÖKAN OM ANTAGNING Forskarutbildning 1 IFYLLS AV DEN SÖKANDE/FILLED OUT BY THE APPLICANT Personuppgifter/Personal data Efternamn, tilltalsnamn/Last name, first name Personnummer/Personal identity number Kön/Gender Man/Male Kvinna/Female Bostadsadress/Street Postadress, ortsnamn/Postcode,city E-postadress/Email Telefon (även riktnummer) och ev. mobiltelefon/Phone # incl.area code ☐ ☐ Utbildning som ansökan avser/Application refers to Antagning görs mot/Admission for Examen/Degree ☐ Planerad examen/Degree expected Poäng/Credits ☐ Licentiatexamen/Licentiate degree Annat (Intyg bifogas)/Other (Include certificate) ☐ Doktorsexamen/PhD Förled till examen/Type of Swedish degree ☐ ☐ Teknologie/Technology Filosofie//Philosophy ☐ ☐ Uppgift om behörighetsgivande högskoleexamen/Degree details Svensk högskolexamen (Fylls i om svensk examen)/Swedish academic qualification Examensdatum/ Graduation date Lärosäte/University Utländsk högskolexamen (Fylls i om utländsk examen)/International academic qualification Examensdatum/ Graduation date Lärosäte, Land/University, country Sökandes underskrift/Applicant’s signature Ort och datum/Place and date Namnteckning/Signature 2 IFYLLS AV AVDELNINGEN/FILLED OUT BY THE DEPARTMENT ANTAGNINGSBEVIS Uppgifter om handledare Huvudhandledare (titel och avdelning) Handledarutbildning Ja ☐ Forskarutbildningsämne (Ev. inriktning anges ej) Nej ☐ Underskrift huvudhandledare Biträdande handledare (titel och avdelning) Handledarutbildning Ort och datum Förslag på mentor (se riktlinjer gällande mentorer inom utb. på fo-nivå) Ja ☐ Nej ☐ Uppgifter om forskarutbildningen och anställningen Den planerade forskningen kräver etisk prövning Startdatum för forskarutbildning Ja ☐ Planerad anställningsform vid MIUN under studietiden Doktorand ☐ Annan MIUN-anställning Nej ☐ Annan arbetsgivare (Fylls i om MIUN inte är arbetsgivare. Avtal krävs.) ☐ Annan arbetsgivare ☐ Planerad aktivitetsgrad inom forskarutbildningen för hela studietiden 100% ☐ 80% ☐ 50% ☐ Annat (minst 50%) ☐ ______________% Redovisning av forskarstudiernas finansiering År Avdelningens interna Medel (kkr) Externa medel (kkr) Finansiär År År År År År År År Underskrifter Ansökan tillstyrkes Ja ☐ Nej ☐ Underskrift av ekonomiskt ansvarig avdelningschef Namnförtydligande ekonomiskt ansvarig avdelningschef Ort och Datum Underskrift av vicedekan Namnförtydligande vicedekan Ort och Datum Underskrift övriga berörda avdelningschefer Namnförtydligande berörda avdelningschefer Ort och Datum Underskrift övriga berörda vicedekaner Namnförtydligande övriga berörda vicedekaner Ort och Datum Avdelningen ska: Kontrollera att anställningen annonserats och annonsen bifogas ansökan tillsammans med information om hur annonseringen skett. Kontrollera att den studerande lämnat fullständiga uppgifter i ansökan. Kontrollera att behörighetsvillkoren är uppfyllda. Garantera att finansiering finns för 4 års heltidsstudier vid antagning till doktorsexamen eller för 2 års heltidsstudier vid antagning till licentiatexamen. Om doktoranden anställs av annan än MIUN ska ett avtal gällande finansieringen bifogas. http://www.miun.se/sv/universitetet/Organisation/Fakulteter/nmt/Verksamhet/Utbildning-pa-forskarniva/Anvisningar-for-ansokan/ 3 IFYLLS AV RÅDET FÖR UTBILDNING PÅ FORSKARNIVÅ Sökanden antas till utbildning på forskarnivå i ovanstående ämne med ovan nämnda handledare. Underskrift av ordförande i rådet för utbildning på forskarnivå (FUR) Ort och datum